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RELATO DE CASO/CASE REPORT
1 . Departamento de Pato lo gia e Medic ina Legal da Fac uldade de Medic ina da Universidade Federal do Ceará, Fo rtaleza, CE.
En de r e ço par a cor r e spon dê n ci a: Pro f. Marc us Davis Mac hado B raga. DPML/FM/UFC. Alexandre B araúna s/n, Po rangabuç u, 6 0 4 3 0 -1 6 0 Fo rtaleza, CE. Fo ne: 8 5 2 6 5 -5 5 1 5 , Fax: 8 5 2 4 3 -9 3 1 6
e-mail: bragamarc us@ ho tmail.c o m Rec ebido para public aç ão em 1 1 /1 1 /2 0 0 3 Ac eito em 1 /1 1 /2 0 0 4
Primeira descrição de um caso autopsiado de melioidose
no Estado do Ceará
First description of an autopsied case of Melioidosis in Ceará State
Marcus Davis Machado Braga
1e Paulo Roberto Carvalho de Almeida
1RESUMO
Re la ta - se u m c a so a u to p si a d o d e p a c i e n te a c o m e ti d a p o r se p se f u lm i n a n te c o m le sõ e s p re d o m i n a n te m e n te p u lm o n a re s, c a u sa d a p e la Bur kho lder ia pseudo mallei, a ge n te e ti o ló gi c o d a m e li o i d o se , p ro ve n i e n te d e m u n i c í p i o d o i n te ri o r d o Ce a rá , e sta d o d o n o rd e ste d o Bra si l o n d e a i n d a n ã o ti n h a m si d o d e sc ri to s c a so s d a d o e n ç a . Sã o d i sc u ti d o s o s a c h a d o s d a a u tó p si a e o s d i a gn ó sti c o s d i f e re n c i a i s.
Pal avr as-chave s: Me li o i d o se . Se p se f u lm i n a n te . Bro n c o p n e u m o n i a . Ce a rá . Bra si l.
ABSTRACT
An a u to p si e d c a se i s re p o rte d c o n c e rn i n g f u lm i n a n t se p si s w i th p re d o m i n a n tly p u lm o n a ry le si o n s, c a u se d b y
Bur kho lder ia pseudo mallei, e ti o lo gi c a ge n t o f m e li o i d o si s, o ri gi n a ti n g f ro m i n te ri o r o f Ce a rá Sta te , No rth e a ste rn Bra zi l wh e re th e re h a d b e e n n o p re vi o u s c a se s re p o rte d . Au to p sy f i n d i n gs a n d d i f f e re n ti a l d i a gn o si s a re d i sc u sse d .
Ke y-words: Me li o i d o si s. Fu lm i n a n t se p si s. Bro n c o p n e u m o n i a . Ce a rá . Bra zi l.
A m e lio ido s e , c a us a da pe la b a c té r ia B u r k h o ld e r i a pse udo m a lle i, é uma doença geograficamente limitada a algumas regiões da Ásia e Oceania, incluindo a Índia e a Austrália1 0 1 1,
não tendo sido descrita no Brasil até o momento, nenhum relato de c a so fa ta l a uto psia do . Em b o r a a Bu r k h o ld e r i a s e j a c o nsiderada de o c o rrênc ia universal5, apenas as espéc ies B u r k h o ld e r i a c e p a c e a e e B u r k o ld e r i a m a lle i fo r a m diagnosticadas no Ceará4. A apresentação da doença varia de
um acometimento fulminante a casos protraídos que podem persistir por anos. Seu aparecimento em áreas inusitadas, como o Ceará, desperta a nec essidade de profissionais de saúde tomarem c onhec imento desta possibilidade diagnóstic a que, embora rara, pode ter uma evolução rapidamente fatal.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 1 4 anos, sadia até seis dias antes do óbito, quando, após banho de açude, passou a apresentar febre, calafrios, cefaléia holocraniana, vômitos pós-prandiais, e, dois dias depois, tosse seca persistente e dor no abdome superior. Evoluiu rapidamente com hipotensão, insuficiência
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Br aga MDM e t al
As c o lo r aç õ es espec ífic as par a fungo s e Myc o b a c te ri u m tu b e rc u lo si s, em tec idos, foram negativas. A c oloraç ão de tecidos, pelo Gram, revelou a presença de bacilos gram negativos n o s a b s c e s s o s . No ir m ã o da pa c ie n te , a B u r k h o ld e r i a p se u d o m a lle i fo i ide ntific ada no Lab o r ató r io Ce ntr al da Se c r e ta r ia Es ta dua l de Sa úde - LACEN, pe lo m é to do de identificação automatizada VITEK® , posteriormente confirmada pela Fundação Oswaldo Cruz ( IS Miralles: comunicação pessoal, 2 0 0 3 ) e foi reconhecida oficialmente pelas autoridades sanitárias do estadocomo sendo a responsável pela infecção que levou os irmãos ao óbito1.
DISCUSSÃO
O acometimento pulmonar extenso bilateral e a presença de mic roabsc essos hepátic os e esplênic os indic am, de forma inequívoca, um quadro infeccioso fulminante, preponderantemente pulmonar, configurando uma sepse. A inflamação necrotizante, aspecto histológico fundamental da melioidose aguda, ficou evidente neste caso, em concordância com relatosanteriores7 12. A porta de
entrada do agente infeccioso pode não ter sido, necessariamente, pulmonar, visto que a sintomatologia inicial foi infecciosa inespecifica ( febre, náuseas) , as queixas respiratórias surgindo apenas cerca de dois dias após início dos sintomas.
Caso s de b r o nc o pne um o nia c o m se pse de e vo luç ão fulminante são desc ritos na literatura, c om vários tipos de bactérias e mesmo fungos implicados como agentes etiológicos2 6.
Dentre o s bac ilo s gram negativo s, po demo s c o nsiderar a
Ye rsi n i a sp , a Pse u d o m o n a s sp p , e membro s do gênero
Bu rk ho lde ria 2 7.
A paciente era proveniente do interior do estado, em zona que foi endêmica de Ye rsinia pe stis, no município de Tejuçuoca. Ainda que não se registrem casos humanos recentes, o Ceará, até 1 9 8 5 , foi recordista nacional de casos de peste bubônica3.
Além da forma bubônica, que se manifesta com linfadenomegalia, advinda da picada de pulgas infectadas, parasitas de roedores, podem ocorrer a forma séptica, com disseminação rápida sem sinais de localização, e a forma pulmonar, de alta infecciosidade homem-a-homem através de perdigotos ou pelo manuseio humano de carcaças de animais mortos pela doença, sendo que esta última se manifesta como uma broncopneumonia piogênica hemorrágica confluente, que evolui para sepse3. Todas as formas
têm período de incubação muito curto, de poucos dias5. As
bactérias podem persistir no solo e serem isoladas de roedores meses após períodos de epizootias3. Apesar da epidemiologia
favorável e mesmo a Ye rsinia pe stis sendo um bacilo gram negativo com coloração bipolar, este microrganismo não utiliza a via fer mentativa, e é imó vel, o que não c o r r espo nde à classificação da bactéria encontrada.
O resultado da hemocultura do bacilo isolado restringe as possibilidades para os gêneros Pse udo m o na s e Burk ho lde ria .
A Pse udo m o na s a e rugino sa, bacilo não fermentador, móvel, está relacionada em especial a infecções hospitalares2 e pode
ser encontrada como um contaminante na água ou no solo25.
A Bu r k h o ld e r i a p s e u d o m a lle i, de signa ç ã o a tua l da anteriormente denominada Pse udo m o na s pse udo m a lle i1 3, é
causadora da melioidose, uma doença sistêmica com formas clínicas que variam da soroconversão assintomática ( 2 0 % dos habitantes de zonas endêmicas) à sepse fulminante, podendo apresentar uma pneumonia de c arac terístic as agudas c om infiltrado neutrofílico formando abscessos nos pulmões, fígado e b aç o, alé m de fo r m as c r ô nic as o nde se de se nvo lve m granulomas que simulam os caseosos, de modo localizado, em ossos, linfonodos ( granulomas estrelados) , e pulmões7 9. A
doença foi descrita em 1 9 1 0 por Whitmore, um patologista inglês de Rangoon, quando estudava uma doença que afetava pôneis de carruagens, ficando conhecida como doença de Whitmore ou doença dos mendigos de Rangoon, pois afetava mendigos e usuários de morfina. Foi mais bem estudada pelos americanos durante a guerra do Vietnã, quando foi chamada de b o m b a do te m po do Vie tnã devido ao período de incubação prolongado da forma c rônic a, que alc anç ava até um ano. Os soldados adquir iam a infec ç ão ao c o ntac to c o m a água o u o so lo contaminados, através da pele, por inalação ou ingestão, durante as marchas em terrenos pantanosos7. É hoje reconhecida como
uma zoonose que afeta animais domésticos ou selvagens, havendo r e gistr o inc lusive de c o ntaminaç ão de c o ntac tante s c o m macacos7. Na forma crônica, que pode se seguir a formas agudas
b r andas, a lo c alizaç ão pulmo nar da do e nç a mime tiza a tuberculose7 9. A forma aguda se apresenta geralmente c omo
Fi gu r a 1 - Ex su dato f i b r i n ogr an u l oci tár i o e he m or r agi a i n tr a-al ve ol ar e s. HE x 1 0 0 .
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uma infecção pulmonar de início súbito, com febre elevada, adinamia, mialgia e tosse seca, com severidade variando de uma traqueobronquite a pneumonia cavitária, podendo os sintomas pulmonares estar ausentes, havendo em alguns pacientes um quadro diarréico semelhante ao da cólera7 9. Quando ocorre a
sepse a morte sobrevém na maioria dos casos, mesmo com a antibioticoterapia, sendo o comprometimento pulmonar o que geralmente leva ao óbito8.
AGRADECIMENTOS
Aos Doutores Irac ema Sampaio Miralles, Vaulic e Sales Café e José Júlio Costa Sidrim pelas informaç ões téc nic as.
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