R e v i s t a d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 3 ( 4 ): 2 0 1 - 2 0 3 , o u t-d e z , 1 9 9 0
LEISHM ANIO SE T E G U M EN T A R N O OESTE D O ESTADO
D E SA N TA CATARINA, BRASIL.
Paulo de Tarso São Thiago e Ubiracy Guida
O s a u to r e s p r o c e d e r a m à in v e s tig a ç ã o c lín ic o - e p id e m io ló g ic a e m 2 2 p a c i e n t e s s u s p e ito s d e l e is h m a n io s e te g u m e n ta r n o s m u n ic íp io s d e Q u ilo m b o e C o r o n e l F r e ita s , O e s te d e S a n ta C a ta r in a . E m 5 d e s s e s p a c ie n te s , f o i r e a liz a d a a p e n a s a r e a ç ã o in tr a d é r m ic a d e M o n te n e g r o ; e m 5, s o m e n te o r a s p a d o o u p u n ç ã o d a s le s õ e s e, e m 8, a m b o s o s e x a m e s . N ã o f o i f e i t o n e n h u m e x a m e la b o r a to r ia l e m 4 c a s o s . C o n s id e r a r a m c o n f ir m a d o o c a s o s u s p e ito q u e s e e n q u a d r a s s e e m u m o u m a is d o s s e g u in te s ite n s : 1. r a s p a d o o u p u n ç ã o p o s i t i v a ; 2 . r e a ç ã o in tr a d é r m ic a p o s i t i v a + le s õ e s c lin ic a m e n te c o m p a tív e is ; 3. le s õ e s c lin ic a m e n te c o m p a tív e is + r e s p o s ta f a v o r á v e l a o tr a ta m e n to e s p e c ífic o , c o m c i c a tr iz a ç ã o d a s le s õ e s . Q u a to r z e , d o s 2 2 p a c i e n t e s s u s p e ito s , f o r a m c o n s id e r a d o s c a s o s c o n f ir m a d o s , 11 d o s q u a is a u tó c to n e s d a á r e a , e s ta b e le c e n d o -s e a s s im a e x is tê n c ia d e um f o c o d a d o e n ç a n o E s ta d o . E n tr e o s c a s o s a u tó c to n e s , 5 tiv e r a m o r a s p a d o /p u n ç ã o p o s itiv o . T o d o s
o s c a s o s tin h a m i d a d e a c im a d e 1 5 a n o s e h a v ia u m n ítid o p r e d o m ín i o d o s e x o m a s c u lin o .
P a la v r a s - c h a v e s : L e is h m a n io s e te g u m e n ta r . S a n ta C a ta r in a . B r a s i l A única informação anterior sobre a existência
de leishmaniose tegumentar em Santa Catarina é a de Pessôa e Martins9, segundo a qual Terra e Crissiuma teriam confirmado em 1913, pelo encontro do para sita, a doença em to d o s o s E s ta d o s do Brasil.
Nos últimos anos, entretanto, os postos de saúde do Oeste catarinense passaram a solicitar à Diretoria Regional da Superintendência de Campa nhas de Saúde Pública (SUCAM ) medicação especí fica para leishmaniose.
Em julho de 1987, estivemos na região e pudemos observar, nos municípios de Quilombo e Coronel Freitas, algumas pessoas com lesões típicas da parasitose. Desde então, temos realizado investi gação clínico-epidemiológica e exames laboratoriais de casos suspeitos. Muitos desses casos eram autócto nes da área e foram considerados como positivos para leishmaniose tegumentar, confirmando-se assim a existência de um foco de transmissão no Estado.
D e sc riç ã o d a Á r e a
Os municípios de Quilombo e Coronel Freitas, contíguos entre si, cujas áreas urbanas distam 674 km e 643 km de Florianópolis, respectivamente, situam- se numa área do Oeste catarinense onde o relevo é ondulado e os solos são férteis, originários de rochas básicas. O clima é superúmido, mesotérmico brando, sujeito a geadas no inverno, com máximo de precipi tação na primavera e mínimo no verão®.
Esses municípios são ocupados por pequenos proprietários, a maioria descendentes de colonos
Superintendência de C am panhas de Saúde Pública (S U C A M ).
E n d ereço para correspondência: D r. P aulo de T arso S ão T hiago. CP: 1 9 6 ,8 8 0 9 5 F lorianópolis, SC , Brasil.
R eceb id o para pu blicação em 0 4 /0 6 /9 0 .
italianos, e neles predominam lavouras de milho, feijão e mandioca. O forte da economia regional é, entre tanto, a criação intensiva de aves e suínos, patrocinada pelos grandes frigoríficos do Estado. A criação de gado leiteiro é encontrada em menor escala. A ativi dade madeireira, baseada nos restos de mata, ainda existentes, está chegando ao fim.
As casas são, em sua maioria, de madeira, mas muito bem acabadas e com todo o conforto possível em zona rural.
M ATERIAL E M ÉTODOS
N a investigação clínico-epidemiológica foram coletados dados relativos a: idade, sexo, residência, naturalidade, ocupação, movimentação, características e época de início das lesões. Registraram-se também exames complementares, tratamentos realizados e evo lução clínica após tratamento.
Vinte e dois casos suspeitos e residentes na área foram submetidos a essa investigação e acompa nhados através contatos periódicos.
A reação intradérmica de Montenegro7 foi realizada em 5 desses casos suspeitos, o raspado ou punção das lesões em outros 5 e em 8 casos foram realizados ambos os exames.
Em 4 casos, não foi feito nenhum exame laboratorial.
A reação intradérmica de Montenegro, reali zada em 13 dos 2 2 pacientes, consistiu na inoculação de 0,1 ml do antígeno na face ventral do antebraço esquerdo. N a mesma região do outro antebraço, inoculou-se 0,1 ml de solução salina, para servir de controle. A leitura foi feita 48 horas depois da inoculação. A reação foi considerada positiva quando, no local da inoculação, surgiu um halo de enduração de 5 mm ou mais de diâmetro, com ou sem a ocorrência de halo de eritema. A técnica e o critério de positi- vidade descritos basearam-se nos trabalhos de diver sos autores1 2 3 6 10 o antígeno, fornecido pelo Sr. Luiz Alberto Alves Molina, da Diretoria Regional de
S ã o T h ia g o P T , G u id a U. L e is h m a n io s e te g u m e n ta r n o O e ste d o E s t a d o d e S a n t a C a ta r in a , B r a s il. R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p ic a l 2 3 : 2 0 1 - 2 0 3 , o u t-d e z , 1 9 9 0 .
Goiás da SUCAM, e preparada pelo Prof. William Barbosa, da Universidade Federal de Goiás, era constituído de material elaborado a partir de formas promastigotas de L e is h m a n ia b ra silien sis, cultivadas em meio de RQ* e diluído em solução fluoretada fenolada. A cepa é identificada como A lc e u A c á cia ,
proveniente de São Paulo, e m t-Ll, Goiás, Goiânia. Concentração do antígeno- 5? escala de Mac Farland.
Dos 13 pacientes submetidos ao raspado ou punção das lesões, em 9 este exame foi feito por nós. Para tal, procedemos à preparação de esfregaço do material em lâmina, fixado em álcool metílico e corado com Giemsa, durante 30 minutos, conforme técnica utilizada por Bonfante-Garrido e Barreto2.
Quatro pacientes haviam sido submetidos a este exame por parte de terceiros.
Dezesseis, dos 22 casos suspeitos, foram tra tados com antimoniato de Meglumina (glucantime), ampolas de 5 ml, com quantidades totais que variavam de 25 a 75 ampolas. Alguns tratamentos ficaram sob nossa responsabilidade e outros sob a responsabi lidade de médicos ou farmacêuticos locais.
Com referência a critérios de positividade, con sideramos como caso de leishmaniose tegumentar confirmado aquele que tenha se enquadrado em um ou mais dos seguintes itens: 1. raspado ou punção posi tiva; 2. reação intradérmica positiva 4- lesões clini camente compatíveis; 3. lesões clinicamente compa
tíveis + resposta favorável ao tratamento específico, com cicatrização da lesão.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Dos 22 pacientes suspeitos, 14 foram conside rados positivos para leishmaniose, 11 dos quais au tóctones da área
A confirmação diagnostica destes 11 casos baseou-se nos seguintes resultados:
- Três casos pela positividade da reação intradérmica e por critérios cllnico-terapêuticos. Em dois desses casos, a punção/raspado não foi realizada e, em um, este exame resultou negativo.
- Três casos pelo encontro de parasitos nas lesões e por critérios clínico-terapêuticos. Em dois desses ca sos, a reação intradérmica não foi realizada e, em um, esta reação resultou negativa.
- Dois casos pelo encontro de parasitos, pela positi vidade da reação intradérmica e por critérios clíni- co-terapêuticos.
- Três casos confirmados apenas pela presença de lesões compatíveis e pela resposta favorável à terapêutica específica. Em um desses casos, a reação intradérmica e a punção/raspado foram negativas; em outro caso, a intradérmica não foi realizada e a punção/raspado resultou negativa; no terceiro caso, estes exames não foram realizados. (Tabela 1).
T a b ela 1 - D a d o s r e fe r e n te s à id e n tific a ç ã o , in v e s tig a ç ã o e p id e m io ló g ic a , e x a m e c lin ic o - la b o r a to r ia l e e v o lu ç ã o d e c a s o s c o n f ir m a d o s d e le is h m a n io s e te g u m e n ta r - S a n ta C a ta r in a , B r a s il, 1 9 8 7 - 1 9 8 8 .
Tempo de * Resultado Raspado ou Resposta
Caso Idade/Sexo Município de Origem evolução do exame I.R. de punção ao
n.° residência em meses clínico Montenegro das lesões tratamento
01 61 M Quilombo Importado 2 Compatível Pos. (12 mm) Negativo Favorável
02 60 M Quilombo Autóctone 7 Compatível N ão realizado Pós-P/outros Favorável
04 44 M Quilombo Autóctone 1,5 Compatível N ão realizado Não realizado Favorável
05 29 M Quilombo Autóctone 8 Compatível N ão realizado Neg-P/outros Favorável
06 48 M Quilombo Autóctone 0,5 Compatível Pos. (15 mm) Não realizado Favorável
09 23 F Quilombo Autóctone 10 Compatível N ão realizado Pos-P/outros Favorável
10 18 F Coronel Freitas Autóctone 5 Compatível Pos. (10 mm) Pos-P/outros Favorável
13 43 F Coronel Freitas Autóctone 12 Compatível Pos. (20 mm) N ão realizado Favorável
15 31 M Quilombo Importado 9 Compatível Não realizado Negativo Favorável
16 42 F Quilombo Importado 3 Compatível N ão realizado N ão realizado Favorável
17 15 M Quilombo Autóctone 3 Compatível Negativo Negativo Favorável
18 21 M Quilombo Autóctone 3 Co 2 /el Pos. (13 mm) Positivo Favorável
19 68 M Quilombo Autóctone 6 Compatível Negativo Positivo Favorável
24 25 M Quilombo Autóctone 7 Compatível Pos. (17 mm) Negativo Favorável
Obs. Pos-P/outros = Positivo. Exame realizado por terceiros. * = Do início da doença até o início do tratamento.
Verifica-se assim que, dos oito casos autóctones submetidos à punção/raspado, cinco foram positivos.
O diâmetro da pápula de enduração na reação intradérmica variou de 10 a 17 mm, com média aritmética de 15 mm, considerando exclusivamente os casos confirmados e autóctones.
Todos os casos submetidos ao teste de Monte negro ou apresentaram pápula de enduração com
* N o v o m eio de cultura elaborado pelo Prof. W illiam Barbosa.
diâmetro igual ou superior a 10 mm ou não apresenta ram pápula alguma.
Dos 11 casos autóctones,. oito eram do sexo masculino, sendo que as idades variavam de 15 a 68 anos, com média aritmética de 35,8 anos. Esta distribuição sugere transmissão preferencial no ex- tradomicílio.
Semelhante composição por idade e sexo foi encontrada em trabalhos de outros autores^ 2, os quais igualmente apresentaram a hipótese de predomínio da transmissão extradomiciliar.
S ã o T h ia g o P T , G u id a U. L e is h m a n io s e te g u m e n ta r n o O e s te d o E s t a d o d e S a n ta C a ta r in a , B r a s il. R e v i s t a d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d i c i n a T r o p ic a l 2 3 : 2 0 1 - 2 0 3 , o u t-d e z , 1 9 9 0 .
Uma característica comum a todas as proprie dades, onde ocorreram casos de leishmaniose, é terem abrigos de suínos ou de bovinos próximos à moradia.
A espécie de flebótomo predominante, nesses abrigos de animais, é a L u tz o m y ia in ter m ed ia (JA Ferreira Neto: comunicação pessoal, 1987). É uma situação semelhante à encontrada no Rio de Janeiro e no litoral de São Paulo‘S.
As lesões consideradas compatíveis constituí ram-se em feridas ulceradas, com diâmetros que variavam de 1 a 5 cm, circulares ou elípticas, limites nítidos e bordos elevados, fundos crostosos ou sero- purulentos. Essas características se assemelham às lesões abertas descritas por outros autores2 5.
Quando cicatrizadas, apresentavam aspecto de mácula de bordos escuros e parte central clara.
Conforme informação dos pacientes, em geral as lesões iniciavam por uma “ pequena espinha” ou por algo “ como uma picada de mosquito”, pruriginosa e que evoluía lentamente para uma ferida ulcerada.
Lesões mucosas estiveram ausentes da nossa casuística.
S U M M A R Y
A s u r v e y w a s p e r f o r m e d a m o n g 2 2 p a t i e n t s w ith u lc e r s s u s p e c te d o f l e is h m a n ia l o r ig in in th e m u n ic ip a litie s o f Q u ilo m b o a n d C o r o n e l F r e ita s , w e s t o f S a n t a C a ta r in a S ta te . F r o m 5 p a t i e n t s o n ly s m e a r s f r o m th e u lc e r s w e re e x a m in e d , 5 o th e r s w e r e s u b m i t t e d to M o n te n e g r o ’s in tr a -d e r m a l te s t a n -d in 8 b o th m e th o -d s w e r e u se -d . C a s e s w e re r e g a r d e d a s c o n f ir m e d w h en : 1. p a r a s i t e s w e re f o u n d in th e u lc e r s m e a r s ; 2. th e le s io n s w e re c l i n ic a lly c h a r a c te r is tic a n d th e s k in te s t w a s p o s i t i v e a n d 3. th e c lin ic a lly c h a r a c te r is tic le s io n s h e a le d a f te r s p e c ific tr e a tm e n t. F o u r te e n p a t i e n t s w e re r e g a r d e d a s c o n fir m e d cases, 11 b e in g a u to c h th o n o u s , s h o w in g t h a t tr a n s m is s io n o f c u ta n e o u s le is h m a n ia s is o c c u r s in th e S ta te . O f th e a u to c h th o n o u s c a s e s 5 s h o w e d p a r a s i t e s in th e s k in s m e a r s . M o s t p a t i e n t s w e re m a le s a n d a l l w e re o l d e r th a n 1 5 y e a r s o f a g e.
K e y - w o r d s : C u ta n e o u s le is h m a n ia s is . S a n ta C a t a rin a . B r a z il.
AGRADECIM ENTOS
Somos gratos aos colegas Joaquim Alves Fer reira Neto e Mário B. Aragão, pelas orientações e críticas construtivas.
Agradecemos também a Dra. Helena Keiko Toma, bolsista do Departamento de Microbiologia e Parasitologia da Universidade Federal de Santa Cata rina, pela efetiva colaboração a nível de campo e de laboratório, e ao Prof. Mário Steindel, daquele Depar tamento, pela orientação e ajuda a nível de laboratório.
R E F E R Ê N C IA S B IB L IO G R Á F IC A S
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