R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 5 ( 3 ) : 1 7 1 - 1 7 5 , j u l - s e t , 1 9 9 2
PARÂMETROS CLÍNICOS RELEVANTES PARA O
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE LEISHMANIOSE
CUTÂNEO-M UCOSA E PARACOCCIDIOIDOMICOSE
A rn a ld o L o p e s C o lo m b o , L u ís F e rn a n d o A r a n h a C a m a rg o , O lg a G o m p e rtz F is c h m a n e A d a u to C a ste lo
F o r a m e s t u d a d o s r e t r o s p e c tiv a m e n te o s p r o n t u á r io s d e 1 5 p a c i e n t e s p o r t a d o r e s d e le is h m a n io s e e 2 8 p a c i e n t e s d e p a r a c o c c i d io i d o m i c o s e , n a s f o r m a s d e a c o m e tim e n to d e m u c o s a o r o n a s o f a r in g o la r in g e a n a , a te n d id o s n a E s c o la P a u lis ta d e M e d ic in a d e 1 9 8 6 a 1 9 9 0 . E s te s p a c i e n t e s f o r a m c o m p a r a d o s c o m r e l a ç ã o à s s e g u in te s v a r i á v e is : s e x o , id a d e , te m p o d e e v o lu ç ã o d a d o e n ç a , to p o g r a f ia d a le s ã o e q u e ix a s c lín ic a s . S e x o , te m p o d e e v o lu ç ã o d a d o e n ç a , to p o g r a f ia d e le s ã o em s e p t o n a s a l, p a la t o s , lín g u a e lá b io s , e q u e ix a c lín ic a c o m r e l a ç ã o a d o r e m c a v id a d e o r a l , d is fa g ia ! o d in o fa g ia e o b s tr u ç ã o n a s a l a p r e s e n ta r a m d if e r e n ç a e s ta tis tic a m e n te s ig n if ic a n te e m s u a o c o r r ê n c ia n o s d o is g r u p o s d e p a c ie n t e s . O s a u to r e s c o n s id e r a m e s te s a c h a d o s r e l e v a n te s n a d if e r e n c ia ç ã o c lín ic a e n tr e a s d u a s m o lé s tia s .
P a la v r a s - c h a v e s : P a r a c o c c id io d o m ic o s e . L e is h m a n io s e .
O B rasil é o p a ís d a A m érica L atin a que r e g i s t r a a m a i o r c a s u í s t i c a d e paracoccidioidom icose, particularm en te nas regiões C en tro -o este, Sul e S udeste2 3. T rata-se de m icose s i s tê m ic a c a u s a d a p e lo P a r a c o c c i d i o i d e s b r a s i l i e n s i s , co m pred ileção p o r h abitantes e /o u trab a lh ad o res d e zo n a ru ral, e q u e acarreta lesões te g u m e n ta re s co m o u m a d e su as p rin c ip a is m a n i f e s t a ç õ e s c l í n i c a s . E s te s p a c ie n te s freq ü en tem en te ap resen tam ulceraçõ es em m ucosa o ro n a so farin g o larin g e an a2 8 9.
D a m esm a fo rm a, a leishm aniose cutânea é en d êm ica em n o sso p aís co m m aio r oco rrên cia na A m azô n ia, reg ião N o rd e ste e alguns estad o s do S udeste, p rin cip a lm en te M in as G erais e E sp írito Santo7. A s leish m an ias dos co m plexos b r a s i l i e n s i s e m e x ic a n a são resp o n sáv eis p ela m aio ria dos casos. E sta m o léstica p o d e cau sar envolvim ento de m u co sa o ro n aso farin g o larin g ean a em 3% a 6% dos p acien tes tratad o s p a ra as form as cutâneas (estim an d o -se q u e tal p o rcen tag em chegue a 20 % d o s caso s n ão tratad o s), o q u e é m ais com um q u an d o o ag en te é L . b . b r a z i l i e n s i s 6, em bora recen tem en te agentes dos com plexos m e x ic a n a e d o n o v a n i ten h am sid o im p licad o s1. A s lesões de
Trabalho da Escola Paulista de Medicina, Sao Paulo, SP.
E n d e r e ç o p a r a c o r r e s p o n d ê n c ia : Prof. Adauto Castelo Filho,
A v. Jandira 610/32, 04080-004 São Paulo, SP. Fax: (011) 549 2127, Fone: (011) 549 0158.
Recebido para publicação em 11/05/92.
m uco sas destes p acientes en v o lv em láb io s, pálato s, sep to cartilag in o so e até larin g e5.
C onsiderando-se afreq u e n te sobreposição clínica e e p i d e m i o l ó g i c a e n t r e o s p o r t a d o r e s d e paraco ccid io id o m ico se e leish m an io se tegum entar, realizou-se este trab alh o com o o b jetiv o d e id en tificar características clínicas e dem ográficas q u e contribuam para a diferenciação diagnostica entre as duas doenças.
M A T E R IA L E M É T O D O S
P ro ced eu -se avaliação re tro sp ectiv a d e tod o s os pro n tu ário s dos p acientes aten d id o s co m d iag n ó stico d e p araco ccid io id o m ico se o u leish m an io se m u co sa du ran te o p erío d o de ja n e iro de 1986 a d ezem b ro de 1990, n a D is c ip lin a d e D o e n ç a s In fe c c io a s e P arasitárias da E sco la P a u lista de M ed icin a.
O s critério s de in clusão n este estu d o foram : 1. leishm aniose m ucosa: p re sen ça d e d o is o u m ais
dos seguintes itens: clín ico , ep id em io ló g ico , reação de M o n ten eg ro p o sitiv a (5 o u m ais m m d e induração ap ó s 7 2 h o ra s ), an a to m o p ato ló g ico co m patível (com o u sem id en ti ficação do agente) e cu ltu ra da lesão.
2. p aracoccidioid om icose: p re sen ça d e lesão de m uco sas cujo d iag n ó stico fo i co n firm ad o p ela id en tificação do P . b r a s i l i e n s i s p o r ex am e m icro scó p ico d ireto o u c u ltu ra d e m aterial bioló g ico da lesão.
C o lo m b o A L , C a m a r g o L F A , F is c h m a n O G , C a s te lo A . P a r â m e tr o s c lín ic o s r e l e v a n te s p a r a o d i a g n ó s ti c o d if e r e n c ia l e n tr e le is h m a n io s e c u tâ n e o - m u c o s a e p a r a c o c c i d io i d o m i c o s e . R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s i le i r a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 5 : 1 7 1 - 1 7 5 , j u l - s e t , 1 9 9 2 .
p a ra c o c c id io id o m ic o se fo ra m co m p arad o s co m relação ao s seguintes parâm etros: sex o , idade, queixa clín ica q u e m o tiv o u b u sca d e au x ílio m édico, tem po d e ev o lu ção d a d oença, e to p o g rafia d a lesão de m ucosa.
U tiliz ara m -se o s testes d e M an n -W h itn ey e F ish e r p ara com paração en tre os d o is g ru p o s. As análises estatísticas fo ram realizadas co m o pacote E P IS T A T . T o d o s o s v alo re s de P fo ram bicaudais. A s d if e r e n ç a s e n tr e o s d o is g r u p o s fo ra m co n sid erad as estatistic am en te sig n ifican tes para v alo re s d e p < 0 ,0 5 .
A seg u ir, são en u m erad o s alguns dos co nceitos u tiliza d o s p a ra d e fin ir as variáv eis estudadas bem co m o o s crité rio s diagnósticos:
1. T em p o d e ev o lu ção da lesão: tem po en tre o in íc io d o s sin to m a s da lesão m u co sa e o d iag n ó stico da d oença, d iagnóstico este não n ecessariam en te re alizad o em nosso serviço. 2. Is o la m e n to d o a g e n te : c o n sid e ra d o co m o
v i s u a liz a ç ã o d e f o r m a s a m a s tig o ta s d e leish m an ias p e la co lo ra ção d e G iem sa em m aterial de b ió p sia e fo rm as típicas d e P . b r a z i l i e n s i s visu alizad as à m icroscopia óptica em m aterial d e secreção de lesão m ucosa co m K O H o u em m aterial d e b ió p sia p o r co loração co m p ra ta m eten am in a ou hem atoxilinaeosina. N ão fo ram re alizad as bióp sias de todas as lesões de u m m esm o paciente.
3. T o p o g ra fia d a lesão: d efin id a p o r visualização d ireta d e lesão m u co sa su gestiva das doenças em estu d o p o r exam e o to rrin o larin g o ló g ico do pacien te. A p e sa r da com provação etiológica n ã o te r sido re p etid a em to d as as lesões, estas só fo ra m co n sid erad as m anifestação da m oléstia d iag n o sticad a q u an d o ap resen taram re sposta satisfató ria à terap êu tica específica.
4. T ra ta m e n to re a liz a d o : p a ra le ish m a n io se , G lu can tim eR n a do se d e 60 m g /k g do sal de an tim ô n io p o r u m p erío d o q u e v ario u de 25 a 45 dias, o u an fo tericin a B co m do se to tal de 1,0 g. P a ra p aracoccidioid om icose, o s pacientes foram trata d o s in icialm en te co m an fo tericin a B (1 a 2 g /d o se acu m u lad a in d iv id u a l), sulfam etoxazol- trim eto p rim a (1 6 0 0 -3 2 0 m g /d ia p o r 6 m eses) o u k eto co n azo l (4 0 0 m g /d ia p o r 2 m eses e 200 m g /d ia p o r m ais 4 m eses). T o d o s o s portad o res d esta m ico se receb eram ain d a su lfad o x in a (1 g / sem ana) o u su lfam eto x azo l-trim eto p rim a
(800-160 m g /d ia ria m e n te ) co m o te ra p ê u tic a d e m anutenção, d u ran te o p erío d o de seguim ento.
R E S U L T A D O S
F o ra m id en tificados 28 p acien tes p o rtad o res de paraco ccid io id o m ico se, co m id ad e e n tre 25 e 80 an os, m ediana d e 5 0 an o s, tod o s d o sexo m asculino com tem po de evolução d e lesão v arian d o d e 2 a 72 m eses, m ediana de 6 m eses. O s locais m ais frequentes de lesão m ucosa assim com o as p rin c ip a is q ueixas clínicas acham -se re su m id o s n a T ab ela 1. •
O s 15 pacientes com leish m an io se apresen taram id ad e v arian d o d e 3 0 a 7 2 an o s, com m ed ian a de 62 anos. E m b o ra a m aio ria fosse d o sexo m ascu lin o , 27 % da am o stra eram co m p o sto s p o r m u lh eres. O tem po de evolução d a d o en ça v a rio u d e 5 a 64 8 m eses, m ediana d e 36 m eses, sen d o im p o rtan te ressaltar q u e tal dado p o d e se r o b tid o em apenas 10 dos 15 pacientes.
O septo nasal foi o local m ais co m u m en te en v o lv id o , com to d o s os p acientes apresen tan d o lesão de septo cartilag in o so , p e rfu ra tiv a o u n ão . E m tais lesões, foi possív el id en tificar o ag en te em apenas 26% dos casos. A s dem ais lesões m uco sas b e m co m o as p rin c ip a is q u eix as c lín ic a s dos po rtad o res d e leish m an io se acham -se re su m id as n a T abela 1.
A T ab ela 1 ilu stra as características clín icas e dem ográficas estudadas n o s dois grupos d e pacientes, assim co m o a c o m p araçã o e n tre as m esm as. O b serv o u -se diferen ça estatisticam en te sig n ifican te n o com portam ento das seg u in tes v ariáv eis: sexo, tem po de evolução da do en ça, to p o g rafia d e lesão em septo n asal, p álato s, lín g u a, e lá b io s, e queixas clínicas com o o b stru ção n a sa l, d o r em cav id ad e oral e d isfag ia/o d in o fag ia.
D IS C U S S Ã O
A s características d em o g ráficas ap resen tad as p e lo s p a c ie n te s c o m p a r a c o c c id io id o m ic o s e estudados so b rep õ em -se àq u elas j á estab elecid as n a literatu ra: p red o m ín io d o sexo m ascu lin o e m aio r pre v alên cia de p acien tes co m 3 0 a 6 0 anos. O tem po d e evolução das lesões m u co sas é co m p atív el co m o curso crô n ico d esta m o léstia g ran u lo m ato sa.
D e sp e rta in teresse en tretan to , p e la escassez d e dados pub licad o s n a lite ra tu ra , a ilu straçã o da
C o lo m b o A L , C a m a r g o L F A , F is c h m a n O G , C a s te lo A . P a r â m e tr o s c lín ic o s r e l e v a n te s p a r a o d i a g n ó s ti c o d if e r e n c ia l e n tr e le is h m a n io s e c u tâ n e o - m u c o s a e p a r a c o c c id io id o m ic o s e . R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s i le i r a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 5 : 1 7 1 - 1 7 5 , ju l - s e t , 1 9 9 2 .
T a b e la 1 - P r in c i p a is c a r a c t e r ís ti c a s d a s d u a s p o p u la ç õ e s e s tu d a d a s c o m o s v a lo r e s d e s ig n if ic â n c ia e s t a tí s ti c a d a c o m p a r a ç ã o e n tr e a s v a r iá v e is .
V ariável Leishm aniose
(n = l5 )
Paracoccidioidom icose
(n = 2 8 ) P
Sexo fem inino (%) 27% 0% 0,01
Idade (anos)
M édia 55 50
M ediana 62 50 > 0 ,0 5
Variação 30-72 25-80
Tem po de evolução (m eses)
M édia 7 6* 11
M ediana 3 6* 6 0,01
Variação 5-684 2-72
Topografia
Septo nasal 100% 0% < 0 ,0 1
Pálatos 20% 46% 0 ,0 5
Língua 0% 32% 0,01
Gengiva 20% 18% 0 ,5 8
Lábios 7% 3 9 % 0 ,0 2
Faringe 27% 14% 0 ,2 7
Laringe 20% 39% 0 ,1 7
M ucosa nasal 13% 14% 0 ,6 5
Queixa
D or em cavidade oral 7% 57% < 0 ,0 1
D isfagia/odino 7% 43% 0,01
Rouquidão 13% 39% 0 ,0 7
Obstrução nasal 100% 0% < 0 ,0 1
* Som ente dez dos 15 pacientes foram analisados
freq ü ên c ia o b serv ad a em n o sso s p acientes dos p rin cip a is sítio s aco m etid o s p o r lesões m uco sas e suas q u eix as clín icas co rresp o n d en te s. A m ucosa de pálatos (duro ou m ole) foi o sítio m ais freqüentem ente lesad o n estes pacien tes. C ham a atenção ain d a o en v o lv im en to freq ü en te d o larin g e, reg istrad o em 39 % d esta casu ística, co n stitu in d o ju n tam en te com os láb io s, os sítio s d e seg u n d a m aio r freq ü ên cia de a c o m e tim e n to d e m u c o sa s. N e n h u m p a c ie n te ap resen to u lesão em septo nasal o u q u eix a clínica de o b stru çã o n asal. A s lesõ es m ucosas eram sem pre s in to m á tic a s , le v a n d o to d o s os p a c ie n te s a qu eix arem -se d e d esco n fo rto em trato digestivo s u p e rio r. D a m esm a fo rm a , o b se rv o u -se alta in cid ên c ia d e d is fo n ia n o g ru p o estudado (39 % dos caso s). N esta avaliação re trospectiva não foi possível d etalh a r o aspecto das lesões m uco sas p ois os p r o n tu á r io s n ã o c o n tin h a m a s in fo rm a ç õ e s necessárias.
O s caso s d e leish m an io se ap resen taram padrão
clínico clássico, com aco m etim en to d e sep to nasal e referên cia de o b stru ção nasal co m o p rin cip a l q u eix a clín ica e m 100% d o s casos, além d e b aix a p o rcen tag em d e iso lam en to do ag e n te d a lesão . A gran d e m aio ria d e casos o co rreu e m h o m en s, o que certam en te tem relação co m o cu p ação p ro fissio n al, em b o ra sej a re lev an te o n ú m ero d e m u lh eres (27 % ), re fletin d o p ro v av elm en te con d içõ es de m o rad ia. O longo tem po d eco rrid o (m ed ian a d e 36 m eses) e n tre o início dos sintom as e o d iag n ó stico etio ló g ico parece refletir a incapacidade d iagnostica d e serviços não-especializados e tam b ém a d em o ra do p acien te em p ro c u rar assistência m édica.
C o lo m b o A L , C a m a r g o L F A , F is c h m a n O G , C a s te lo A . P a r â m e tr o s c lín ic o s r e l e v a n te s p a r a o d ia g n ó s ti c o d if e r e n c ia l e n tr e le is h m a n io s e c u tâ n e o - m u c o s a e p a r a c o c c i d io i d o m i c o s e . R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 5 : 1 7 1 - 1 7 5 , j u l - s e t , 1 9 9 2 .
relacio n ad as ao tra to d ig estiv o su p erio r, tais com o d o r n a lesão em cavidade o ral, disfàgia ou odinofagia. E m co n traste, apenas u m pacien te co m leishm aniose re fe riu q u eix as em tra to d ig estiv o su p erio r, apesar d a o c o rrê n c ia d e lesão m u co sa em p álato s (20% ), g en g iv a (2 0 % ), láb io s (7 % ), e faringe (2 7 % ). O b stru ção n asa l crô n ic a fo i a q u eix a q u e levou to d o s os p o rtad o res d e leish m an io se a p ro c u rar assistên cia m édica. P ro v av elm en te, isto c o n trib u iu p a ra q u e o tem p o e n tre o in ício d a doença e o d iag n ó stico d a m o léstia fosse m aio r n esta doença. O s p acientes co m leishm aniose referiram tratam ento p ré v io p ara rin ite crô n ic a d u ran te longos p erío dos, sem d iag n ó stico e tio ló g ico . Isto p o d e ser atribuído à in esp ecificid ad e das queixas e à d ificuldade de visu alização d a lesão . J á n a paracoccidioid om icose, a p re sen ça d e lesão oral sintom ática, além d e m ais fa cilm en te v isu alizáv e l, d en u n cia m anifestam ente a au sên cia de resp o sta à terap êu tica inespecífíca. O bstru ção nasal n ão foi referid a p o r nen hum paciente c o m p araco ccid io id o m ico se. O en v o lv im en to do larin g e , ap e sar d e p resen te em am bos os gru p o s de p acien tes, ac arreto u ro u q u id ão e n tre os p ortadores d e p a r a c o c c i d i o i d o m i c o s e m u ito m a is fre q ü e n te m e n te (3 9 % ) q u e e n tre o s casos de leish m an io se (1 3 % ) (p = 0 ,0 7 ).
In teressan te o b serv ar q u e o d iag nóstico de p araco c cid io id o m ico se a p a rtir d e lesão m u co sa é fa cilm en te realizáv el através da identificação do fu n g o em ex am e m icro scó p ico d ireto de m aterial co letad o d a m esm a. J á n a leishm aniose o encontro d o ag e n te n a lesão m u co sa é m enos com um e m ais lab o rio so . P a ra o b ter-se m aio r êxito n o encontro d este p arasita , é n ecessária a feitu ra ro tin eira de c u ltu ra , p esq u isa d ire ta d e L e i s h m a n ia da b o rd a da lesão , e b ió p sia. E v id en tem en te, tais diferen ças tam b ém c o n trib u e m p a ra o d iag nóstico m ais tardio dos casos d e leishm aniose.
A o c o rrê n c ia d e re cid iv a ap ó s terap êu tica esp ecífica é u m fe n ô m en o conhecido nas duas
m oléstias, e certam en te co n seq ü ên cia de fato res b e m d is tin to s . V a le a p e n a re s s a lta r a a lta p o rc e n ta g e m (4 0 % ) d e re c id iv a a n te r io r ao aten d im en to em n o sso serv iç o v e rific a d a p a ra leishm aniose em com paração co m os resu ltad o s o b tidos p ara p araco ccio id o m ico se (7 % ). E sta alta tax a d e recid iv a o b serv ad a n o s p ac ie n tes co m le is h m a n io s e p r o v a v e l m e n t e fo i d e v id o à autom edicação re ferid a p o r v ário s p acien tes e ao tratam ento inadequado co m relação à dosagem diária e acum ulada de glu can tim e, ad m in istrad o em centros n ão especializados.
N este estu d o , u m seg uim ento m ed ian o d e 13 e 10 m eses d o s g ru p o s p araco c cid io id o m ico se e le ish m a n io se re sp e c tiv a m e n te a p ó s tra ta m e n to específico e m n osso serv iço , re v e lo u so m en te u m caso de re cid iv a, sen do este u m p acien te co m p a ra c o c c id io id o m ic o s e . E n tre ta n to , os c u rto s tem pos d e seguim ento ap ó s tratam en to em n osso serviço acarretam re striçõ es n a in terp retação dos b aix o s índices de recid iv a observ ad o s.
S U M M A R Y
We r e tr o s p e c tiv e ly e v a lu a t e d th e m e d i c a l r e c o r d s o f 1 5 p a ti e n ts d ia g n o s e d w ith le is h m a n ia s is a n d o f 2 8 p a tie n ts d ia g n o s e d w ith p a ra c o c c id io d o r r c y c o s is p r e s e n tin g w ith in v o lv e m e n t o f th e o r a l- n a s a l- p h a r y n g e a l m u c o s a s e e n a t E s c o la P a u lis ta d e M e d ic in a f r o m 1 9 8 6 th r o u g h 1 9 9 0 . T h e se p a ti e n ts w e r e c o m p a r e d in r e g a r d to th e f o l lo w in g v a r ia b le s : s e x , a g e , tim e s i n c e d i s e a s e o n s e t, lo c a tio n o f le s io n , a n d c lin ic a l c o m p la in ts . S e x , tim e s in c e d i s e a s e o n s e t, le s io n a t th e n a s a l s e p tu m , p a l a t e , to n g u e , a n d lip s , a n d h is to r y o f o r a l p a i n , d y s p h a g i a/ o d in o p h a g ia , a n d n a s a l o b s tr u c tio n w e r e s ig n if ic a n tly d if fe r e n t in th e tw o g r o u p s o f p a ti e n ts . T h e a u th o r s p o i n t o u t to th e r e le v a n c e o f th e s e f i n d i n g s in th e d if f e r e n tia l c l i n i c a l d i a g n o s i s o f l e i s h m a n i a s i s a n d p a r a c o c c i d io d o m y c o s is .
K e y - w o r d s : P a r a c o c c id io d o m y c o s is . L e is h m a n ia s is .
R E F E R Ê N C IA S B IB L IO G R Á F IC A S
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