CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
SELEÇÃO DE CATEGORIAS DA CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE, INCAPACIDADE E SAÚDE PARA AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL EM REABILITAÇÃO
DIANA LÍDICE ARAÚJO DA SILVA
i
SELEÇÃO DE CATEGORIAS DA CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE, INCAPACIDADE E SAÚDE PARA AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL EM REABILITAÇÃO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do título de mestre em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof(a). Dra. Vera Maria da Rocha.
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde para avaliação do paciente com acidente vascular cerebral em reabilitação – Natal, RN, 2007.
69 f.
Orientador: Vera Maria da Rocha.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
1. Acidente cerebrovascular – Reabilitação - Dissertação. 2. Avaliação da deficiência – Dissertação. 3. Classificação Internacional de Funcionalidade – Dissertação. 4. Fisioterapia – Dissertação. I. Rocha, Vera Maria da.
ii
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Professor Dr. Aldo da Cunha Medeiros
iii
SELEÇÃO DE CATEGORIAS DA CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE, INCAPACIDADE E SAÚDE PARA AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL EM REABILITAÇÃO
Presidente da banca: Prof(a). Dr. Vera Maria da Rocha
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Ricardo Oliveira Guerra (UFRN)
_______________________________________________________________ Profa. Dra. Veralice Meireles Sales de Bruin (UFCE)
_______________________________________________________________ Profa. Dra. Vera Maria da Rocha (UFRGS)
_______________________________________________________________ Prof. Dra. Áurea Nogueira de Melo (UFRN) - suplente
iv
Dedico esta dissertação
v
A Deus, ser onipresente e onisciente em toda minha vida.
A Professora Dra. Vera Maria da Rocha, minha orientadora, pela orientação neste trabalho, por me transformar em pesquisadora, pela atenção, paciência e amizade construídas.
A Professora Msc. Fabrícia Azevedo da Costa, minha orientadora na graduação, pelo apoio em minha vida acadêmica e pela amizade em todas as horas.
Ao professor Paulo Roberto, pelos seus ensinamentos estatísticos.
Aos meus pais, por toda estrutura que me foi dada, pelos ensinamentos na vida, me mostrando a lutar por meus sonhos e incentivando a querer e fazer sempre mais.
Aos meus irmãos, mesmo sendo uma presença distante, pelo apoio a continuação na vida acadêmica.
A Gustavo, meu esposo, que me acompanha desde a graduação, pelos dias ao meu lado, pelo apoio incondicional, pela paciência sem limites ...
vi
Lista de Tabelas ... vii
Lista de Figuras ... viii
Lista de Gráficos ... ix
Lista de Quadros ... x
Lista de Abreviaturas ... xi
Resumo ... xii
1 INTRODUÇÃO ... 01
2 REVISÃO DE LITERATURA ... 07
3 MÉTODOS ... 24
4 RESULTADOS ... 31
5 DISCUSSÃO ... 39
6 CONCLUSÕES... 54
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 55
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 56
9 ANEXOS ... 69 Apêndice
vii
viii
Figura 1 Estrutura da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). Adaptação Finger et al12 ... 14
Figura 2 Parte do questionário utilizado na primeira etapa – Q1 ... 29
ix
x
Quadro 1 Categorias do componente Funções do Corpo selecionadas para avaliação do paciente com AVC -resultado final ... 34 Quadro 2 Categorias do componente Estruturas do Corpo
selecionadas para avaliação do paciente com AVC -resultado final ... 35 Quadro 3 Categorias do componente Atividades e Participação
selecionadas para avaliação do paciente com AVC -resultado final ... 36 Quadro 4 Categorias do componente Fatores Ambientais
xi AVC Acidente Vascular Cerebral
OMS Organização Mundial de Saúde AVCI Acidente Vascular Cerebral Isquêmico AVCH Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico AIT Ataque Isquêmico Transitório
FIM+FAM Functional Independence Measure + Funcional Assessment Measure
CIF Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
CIDID Classificação Internacional de Deficiências, Incapacidades e Desvantagens
xii
O acidente vascular cerebral representa a primeira causa de incapacidade entre adultos. Embora diferentes profissões trabalhem juntas no tratamento dos pacientes com AVC, todas elas usam terminologias diferentes para a descrição dos problemas dos pacientes, constituindo uma barreira na comunicação entre os membros da equipe. Sendo assim, o trabalho multidisciplinar e interdisciplinar seria facilitado pelo uso de uma ferramenta comum, como a nova Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). A CIF, extensa e complexa, requer que suas categorias sejam selecionadas para torná-la mais prática e objetiva. O presente estudo teve por objetivo investigar as categorias da CIF mais adequadas para avaliar e descrever o paciente acometido por AVC, na perspectiva de docentes e de profissionais de rede pública municipal de saúde. Realizou-se uma pesquisa descritiva, na qual participaram 5 docentes universitários e 11 profissionais de Fisioterapia atuantes na rede pública municipal no município de Natal/RN. Utilizou-se a Técnica Delphi em 3 rounds e a Escala de Opiniões de Likert, com seleção das categorias entre os componentes da CIF. Como resultado, das 362 categorias totais da CIF, 94 foram selecionadas. As categorias selecionadas correspondem às características reabilitativas de pacientes com AVC inscritas no universo de atuação da Fisioterapia. Destaca-se a necessidade de estudos futuros para validação das categorias escolhidas.
1 INTRODUÇÃO
O acidente vascular cerebral, comumente conhecido como AVC, representa a terceira causa de morte em países industrializados e a primeira causa de incapacidade entre adultos1,2. O acidente vascular cerebral é definido como uma alteração da circulação cerebral que ocasiona um déficit transitório ou definitivo no funcionamento de uma ou mais partes do cérebro, podendo ser do tipo isquêmico ou hemorrágico3. O AVC lidera as causas de morte e
incapacidade em países ocidentais, com taxas de mortalidade de 17 a 34% nos primeiros 30 dias após o acidente e de 25 a 40% no primeiro ano após o AVC4. No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde de 2006, das doenças do aparelho circulatório, as doenças cerebrovasculares são responsáveis por 50,08% dos óbitos5.
O tratamento de pacientes acometidos por AVC corresponde a um processo lento e complexo, pois além das condições clínicas envolve aspectos funcionais. Muitos pacientes apresentarão seqüelas e ficarão com comprometimento sensório-motor e incapacidade significantes, o que implicará num significativo impacto em seus níveis de independência funcional6,7. Após
A reabilitação pode ser definida como uma intervenção multi e interdisciplinar sobre a funcionalidade e saúde de pessoas, com o objetivo de minimizar os sintomas e a incapacidade decorrentes de processos patológicos. É um processo contínuo e envolve a identificação dos problemas e necessidades, a relação dos problemas com as deficiências das funções e estruturas do corpo e os fatores pessoais e ambientais e as intervenções da reabilitação11.
A Fisioterapia há muito tempo tem sido estabelecida como uma parte da reabilitação do paciente com AVC, e é uma das muitas profissões de saúde que fazem parte da equipe multidisciplinar de reabilitação. Tradicionalmente, a função física e o movimento são considerados os maiores objetivos de toda Fisioterapia, porém, com a visão da reabilitação baseada em aspectos bio-psico-sociais, muitas outras ações serão adicionadas à prática tradicional da Fisioterapia9,12.
Essa visão bio-psico-social não é novidade em muitos campos da saúde, como a reabilitação, mas o que é novo é a existência de uma ferramenta global e neutra que classifica ambos os níveis individual e populacional13.
Essa ferramenta global é a nova Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), aprovada em 2001 pela Organização Mundial de Saúde (OMS), pertencendo à “família” de classificações internacionais que têm por objetivo uniformizar as informações sobre saúde, como diagnóstico, incapacidade e possui a finalidade de registrar e organizar uma ampla gama de informações relacionadas a diferentes estados de saúde14,15. Com a aprovação da CIF, a funcionalidade do paciente tornou-se
condição de saúde e não meramente uma consequência da condição de saúde, além de ser relacionada com fatores ambientais e pessoais. Todos os aspectos que o paciente experimenta passaram a ser categorizados, incluindo as atividades e participação e também as estruturas e funções do corpo, bem como os fatores pessoais e ambientais15.
A nova versão da CIF divide o sistema de classificação em cinco componentes: função corporal, estrutura do corpo, atividade social, participação social e ambiente. A função corporal e a estrutura do corpo relacionam-se com a deficiência ou com a doença. A atividade e participação social retratam a incapacidade. Já os fatores ambientais registram o impacto sobre a incapacidade, quantificando os fatores positivos e negativos14,16,17.
O tratamento clínico do AVC e também a pesquisa epidemiológica e clínica dependem de uma cuidadosa avaliação da funcionalidade de pacientes acometidos18. A informação sobre diagnóstico, associada à informação sobre
funcionalidade, nos permite uma visão ampla e significativa do estado de saúde da pessoa, facilitando a decisão sobre o tipo de intervenção17,19. Os pesquisadores em saúde e profissionais da reabilitação são os primeiros a reconhecer o potencial da CIF de melhorar a prática clínica e os serviços de saúde, visando melhor disseminar as políticas e administrações em saúde e estimular a pesquisa com o objetivo comum de otimizar a participação da perspectiva do paciente e da sociedade11.
e diferentes pontos de vista podem constituir uma barreira para otimizar a comunicação entre os membros de uma equipe. O trabalho multidisciplinar e interdisciplinar seria facilitado pelo uso de uma ferramenta comum de referência12. Em particular para o fisioterapeuta, nota-se a necessidade de um
modelo teórico que guie sua prática e sua pesquisa, demarcando seu papel na sociedade12,20. A adoção do modelo de funcionalidade e incapacidade da CIF possibilita ao fisioterapeuta analisar o perfil funcional específico de cada indivíduo em seus procedimentos de avaliação e intervenção20.
A relevância desse estudo está estruturada, primeiramente, no fato que o acidente vascular cerebral é uma realidade constante na prática neurológica da Fisioterapia, tendo em vista a alta incidência de casos no município de Natal / RN21.
Neste contexto, observa-se que há necessidade de documentação do impacto do estado de saúde na funcionalidade do paciente com AVC e que a CIF é reconhecidamente um instrumento com potencial para classificar todos os aspectos ao qual o paciente experimenta. Porém nem todas as deficiências das funções e estruturas do corpo e os fatores contextuais são relevantes ou de igual importância para o problema alvo. Quando se planeja a intervenção na reabilitação é necessário que se identifique e se direcione os fatores com o maior potencial para melhora11,13.
limitações na funcionalidade e saúde encontradas em uma condição específica22.
Embora diferentes profissões trabalhem juntas administrando as limitações na funcionalidade dos pacientes, todas essas diferentes profissões usam terminologias e classificações diferentes para a descrição dos problemas dos pacientes e, conseqüentemente, dos objetivos da intervenção, fato que torna necessária a seleção de categorias da CIF de acordo com as características de cada profissão de saúde23.
Desse modo questiona-se: Quais as categorias da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde que se apresentam essenciais para uma avaliação fisioterapêutica de pacientes com AVC orientada pelas potencialidades, comprometimentos e funções apresentados por esses pacientes?
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo Geral
1.3.2 Objetivos Específicos
• Identificar, na CIF, os componentes mais citados pelos participantes,
baseando-se nos comprometimentos apresentados pelos pacientes com AVC e na utilização prática da avaliação fisioterapêutica;
• Elaborar uma matriz que sintetize as categorias selecionadas e oriente a
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
2.1.1 Introdução e Histórico da CIF
No começo da década de 80 a Organização Mundial de Saúde (OMS) publicou a classificação das conseqüências de uma enfermidade, fixando os conceitos de deficiência, incapacidade e invalidez, assim como a relação entre eles, na denominada Classificação Internacional de Deficiências, Incapacidades e Desvantagens (CIDID)15,17,24. A deficiência era definida como perda ou anormalidade de uma estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica e representava os transtornos em nível de órgãos; a incapacidade era vista como uma restrição ou ausência da capacidade de realizar uma atividade na forma ou dentro da margem do que se considerava normal para um ser humano. Era resultante de uma deficiência e representava um transtorno ao nível da pessoa. Já a invalidez era definida como a situação de desvantagem para um indivíduo, consequência de uma deficiência ou uma incapacidade, que limita ou impede o desempenho de um papel que se considerava normal em seu caso, refletindo uma interação e adaptação do indivíduo ao meio15,16,25. Com respeito a esse modelo, Buñuales26 et al (2002)
Em 1997 iniciou-se um processo de revisão desta classificação, em virtude da evolução da seqüência de conceitos da Classificação de 1980 e da interação desses conceitos. Em 1999 foi publicada uma nova versão da Classificação Internacional do Funcionamento e da Incapacidade (Borrador Beta 2) e, então, em maio de 2001 foi aprovada a nova Classificação de Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) na 24ª Assembléia Mundial de Saúde14,19. A CIF pertence à “família” de classificações internacionais desenvolvidas pela OMS que têm por objetivo uniformizar as informações sobre saúde, como diagnóstico, incapacidade, razões para contactar o serviço de saúde, análise da prevalência de doenças e cuidados oferecidos à população e foi elaborada com a finalidade de registrar e organizar uma ampla gama de informações relacionadas a diferentes estados de saúde14-17.
A classificação define os componentes da saúde e alguns componentes do bem-estar relacionados com a saúde, como a educação e o trabalho. Os domínios contidos na CIF podem, portanto, ser considerados como domínios da saúde e domínios relacionados com a saúde. Estes domínios são descritos com base na perspectiva do corpo, do indivíduo e da sociedade em duas listas básicas: (1) Funções e Estruturas do Corpo e (2) Atividades e Participação14.
experiências positivas registrando a potencialidade da pessoa portadora de deficiência, medindo sua capacidade em superar diferentes níveis de dificuldades relacionadas às tarefas do cotidiano17.
2.1.2 Conceitos e objetivos da CIF
Como classificação, a CIF agrupa sistematicamente diferentes domínios de uma pessoa com uma determinada condição de saúde, ou seja, o que uma pessoa com uma doença ou perturbação faz ou pode fazer. A funcionalidade, aspecto positivo, é o termo que engloba todas as funções do corpo, atividades e participação; de maneira similar, a incapacidade, que se refere a aspectos negativos, é o termo que inclui deficiências, limitação de atividades ou restrição na participação. Segundo esse modelo, a incapacidade é resultante da interação entre a disfunção apresentada pelo indivíduo, a limitação de suas atividades e a restrição na participação social, e dos fatores ambientais que podem atuar como facilitadores ou barreiras para o desempenho dessas atividades e da participação15.
A CIF também relaciona os fatores ambientais que interagem no processo saúde-doença. Neste sentido, a classificação permite ao utilizador registrar perfis úteis da funcionalidade, incapacidade e saúde dos indivíduos em vários domínios. Porém, a classificação é circunscrita ao amplo contexto da saúde e não cobre circunstâncias que teoricamente não estão relacionadas à saúde, tais como, as que resultam de fatores socioeconômicos14,27.
serviços, setores de atenção à saúde, bem como o acompanhamento da sua evolução no tempo15,19. Os objetivos específicos da CIF podem ser resumidos como: proporcionar uma base científica para a compreensão e estudo da saúde; estabelecer uma linguagem comum mundialmente; melhorar a comunicação entre os diferentes usuários, permitindo a comparação dos dados entre países, entre disciplinas de saúde e entre os serviços; proporcionar um esquema de codificação de forma a ser aplicado nos sistemas de informação de saúde14,24,28,29.
Com esses objetivos, a CIF aplica-se como ferramenta estatística, ferramenta de pesquisa, ferramenta clínica, ferramenta de política social e ferramenta educativa. Como uma ferramenta estatística, atua na coleta e registro de dados, formando os estudos e inquéritos na população ou em sistemas de informação para a gestão; como uma ferramenta de pesquisa, para medir resultados, a qualidade de vida ou os fatores ambientais; como uma ferramenta clínica, atua na avaliação de necessidades, compatibilizar os tratamentos com as condições específicas, avaliar as aptidões profissionais, a reabilitação e os resultados; como uma ferramenta de política social, atuando no planejamento de sistemas de segurança social, de sistemas de compensação e nos projetos e no desenvolvimento de políticas públicas; e como uma ferramenta educativa, na elaboração de programas educacionais, para aumentar a conscientização e realizar ações sociais14,23,29.
2.1.3 Componentes da CIF
composta de duas grandes partes: (1) Funcionalidade e Incapacidade e (2) Fatores Contextuais. Os componentes funções e estruturas do corpo, que envolvem os aspectos anátomo-fisiológicos, e as atividades e participação, que envolvem tarefas e áreas da vida, estão incluídos na Funcionalidade e Incapacidade. Os Fatores Contextuais compreendem os fatores ambientais e fatores pessoais13,14,30.
As funções e estruturas do corpo classificam-se em duas seções diferentes: as “Funções do Corpo” são funções fisiológicas dos sistemas corporais, que incluem as funções psicológicas; as “Estruturas do Corpo” são as partes anatômicas do corpo, representadas pelos órgãos, membros e seus componentes. Problemas nas funções e estruturas corporais constituem as deficiências, as quais são definidas como um significante desvio ou perda das estruturas e/ou funções do corpo, como uma deformidade em uma articulação que acarreta a diminuição da amplitude de movimento13,15,19,25.
uma diferenciação entre o que os indivíduos podem ou não podem fazer, chamado de capacidade, e o que acontece quando eles estão em seus ambientes, chamado de desempenho. O desempenho de um indivíduo em seu ambiente descreve os problemas ou custos vivenciados dentro de domínios como interação, mobilidade, socialização, etc. Esta avaliação leva em conta ambos os fatores ambientais e pessoais, que interagem com a saúde do indivíduo, resultando em um desempenho bom ou fraco16.
Os fatores contextuais incluem os “Fatores Ambientais” e os “Fatores Pessoais”. Os “Fatores Ambientais” constituem o ambiente físico, social e de atitudes nas quais as pessoas vivem e conduzem a vida, são fatores externos aos indivíduos e podem ter uma influência positiva ou negativa sobre seu desempenho enquanto membro da sociedade13,14,19; e são organizados como ambiente imediato, por exemplo, uma cadeira de rodas, e ambiente geral, por exemplo, a educação inclusiva, as políticas nacionais16. Os “Fatores Pessoais”
são o histórico particular da vida e do estilo de vida de um indivíduo e englobam as características do indivíduo que não são parte de uma condição de saúde ou de um estado de saúde. Esses fatores podem incluir o sexo, raça, idade, outros estados de saúde, condição física, estilo de vida, hábitos, criação, antecedentes sociais, nível de instrução, profissão, experiência prévia e atual, padrão geral de comportamento, caráter, características psicológicas individuais e outras características, todas ou algumas das quais podem desempenhar um papel na incapacidade em qualquer nível. Embora os fatores pessoais ainda não sejam classificados na CIF, eles constituem um componente13,14,16,19,31. Schneidert et al32 (2003) relatam que com a CIF, o
problema no indivíduo para o meio ambiente ao qual ele vive, então, a incapacidade não é mais entendida como uma característica do indivíduo, mas preferencialmente como um resultado da interação da pessoa com uma condição de saúde com os fatores ambientais.
Para se avaliar com a nova classificação, todos os componentes da CIF (Funções e Estruturas Corporais, Atividades e Participação e Fatores Ambientais) se subdividem em domínios ou capítulos, e estes em categorias e estas, por sua vez, em subcategorias30. A CIF utiliza um sistema alfanumérico em que as letras “b”, “s”, “d” e “e” são utilizadas para indicar os componentes, sendo “b” para Funções do Corpo, “s” para Estruturas do Corpo, “d” para Atividades e Participação e “e” para Fatores Ambientais. Estas letras vêm seguidas de um código numérico de longitude variável. Em primeiro lugar aparece o número do domínio ou capítulo (um dígito), seguido do segundo nível (dois dígitos) e do terceiro e/ou quarto níveis (um dígito para cada um), conforme a necessidade de maior especificação da classificação. Normalmente, para descrever um caso somente é necessária a precisão de dois níveis12,14,30. A FIGURA 1 representa as divisões e estruturas da CIF e um exemplo do componente “Atividades e Participação”.
Figura 1: Estrutura da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). Adaptação Finger et al12.
Para descrever a extensão dos problemas no componente “Atividades e Participação” utilizam-se qualificadores para desempenho e para capacidade. O qualificador de desempenho descreve o que um indivíduo faz no seu ambiente habitual. Como o ambiente habitual inclui um contexto social, o desempenho registrado por este qualificador pode ser entendido como o envolvimento em uma situação de vida ou a experiência vivida das pessoas no contexto real em que vivem. O qualificador de capacidade descreve a habilidade de um indivíduo de executar uma tarefa ou ação, visando indicar o nível provável de funcionalidade que uma pessoa pode atingir em um dado domínio em um dado momento. Para avaliar a capacidade total de um indivíduo é necessário ter um ambiente padronizado para neutralizar o impacto variável dos diferentes ambientes sobre sua capacidade. O qualificador de desempenho ocupa o primeiro dígito depois do ponto, e o qualificador de capacidade sem ajuda ocupa o segundo dígito14,16,24, 26.
2.1.4 Usos atuais da CIF
A CIF trata-se de uma classificação ampla, em fase de adaptação para a inserção no contexto da prática clínica, que permitirá um registro fiel da condição funcional da pessoa portadora de deficiência. Este sistema de classificação é útil não só para profissionais da saúde, mas também para aqueles envolvidos com as áreas: recursos humanos das empresas, peritos da Previdência Social, epidemiologistas, educadores e políticos, entre outros profissionais17.
paciente, na fixação de metas, na intervenção, na administração. A CIF também pode melhorar a comunicação entre os pacientes e profissionais de saúde. Será mais fácil para os pacientes entenderem sua funcionalidade e saúde, metas de intervenção e reabilitação baseados em uma linguagem possível de ser entendida13,15. A utilização da CIF pelos profissionais
envolvidos no processo de reabilitação aumenta a qualidade e a individualidade dos dados relativos aos pacientes, pois duas pessoas com a mesma doença podem apresentar diferentes manifestações funcionais e duas pessoas com capacidade funcional equivalente não necessariamente apresentam a mesma condição de saúde14,20. Particularmente para a Fisioterapia, a indicação
terapêutica em muitos países, inclusive o Brasil, ainda é baseada no diagnóstico das condições de saúde pela Classificação Internacional de Doenças – 10ª revisão (CID-10). Esta classificação, contudo, não satisfaz as necessidades dos fisioterapeutas, que necessitam de uma ferramenta mais orientada para funcionalidade como ponto de partida para o seu trabalho12.
Muitos países estão utilizando a CIF como instrumento de classificação e codificação de seus sistemas de saúde. Rentsch23et al (2003) utilizaram a CIF na equipe multiprofissional de neuro-reabilitação em um hospital na Suíça, repercutindo em uma melhora da qualidade do processo de trabalho interdisciplinar. Na França, Roussel e Barral33 (2003) relatam que a CIDID
Alemanha os códigos e guias de condutas são baseados na CIF, reforçando também a necessidade de treino por parte dos profissionais no uso da CIF.
Na Saúde Pública, tradicionalmente pouca atenção tem sido dada às pessoas com deficiência. No entanto, ao lado de recentes engajamentos por parte de organizações e de alguns governos, a publicação do modelo da CIF fornece as bases para as políticas e disciplinas da Saúde Pública em relação à população que apresenta deficiências. Assim, uma das possibilidades de usos da CIF pode ser a contribuição para responder a importantes questões de Saúde Pública, tais como: qual é o estado de saúde das pessoas com deficiência comparadas às demais; que necessidades e que tipos de intervenções são mais adequadas para reduzir condições secundárias e promover a saúde das pessoas com deficiências, entre outras15. Segundo Üstün24 et al (2003), na perspectiva da Saúde Pública, a CIF, além de ser útil na avaliação da saúde da população e da efetividade de programas de intervenção, como programas para AIDS, tuberculose e malária, pode ser útil para identificar fatores sociais como educação, transporte e habitação, como fatores determinantes da saúde e influenciadores em sua melhora.
Por fim, muitos trabalhos vêm utilizando as codificações da CIF em comparação com escalas de avaliação já utilizadas, que passaram pelo processo de validação, confiabilidade. Grill36 et al (2006) associaram as
nessas escalas é do componente “Atividades e Participação” e 27% são do componente “Funções do Corpo”. Os autores ainda afirmam que a CIF é um instrumento útil para examinar o paciente com AVC e deve ser utilizada por clínicos e pesquisadores. Salter38-40 et al (2005) realizaram vários estudos
comparando as escalas de avaliação do paciente com AVC e os aspectos das “Funções do Corpo” e das “Atividades e Participação”.
2.2 O acidente vascular cerebral
O acidente vascular cerebral é definido como uma alteração da circulação cerebral que ocasiona um déficit transitório ou definitivo no funcionamento de uma ou mais partes do cérebro, podendo ser por meio isquêmico ou hemorrágico e resultando em perda da função neurológica41. A Organização Mundial de Saúde42 define o AVC como o início rápido de sinais clínicos de
disfunção cerebral focal ou global, que tenham duração maior que 24 horas ou que conduzam à morte, sem outra causa aparente que uma lesão vascular.
O AVC representa a terceira causa de morte em vários países do mundo e a principal causa de incapacitação física e mental1,2,43. A incidência global do AVC é a única em crescimento, visto que o número de pessoas com idade superior a 65 anos passarão dos atuais 390 milhões para 800 milhões no ano de 202544. O AVC lidera as causas de morte e incapacidade em países
ocidentais, com taxas de mortalidade de 17 a 34% nos primeiros 30 dias após o acidente e de 25 a 40% no primeiro ano após o AVC4.
ocorrência está em mais de 700.000 pessoas todo ano, e mais de 80% delas provavelmente sobrevivem, embora muitos com dificuldades neurológicas residuais. Atualmente, cerca de 4.400.000 pessoas com AVC estão vivas nos Estados Unidos45,46. A perda econômica esperada nos Estados Unidos para o
ano de 2007 foi estimada em 62,7 bilhões de dólares, indicando que os custos indiretos do AVC são tão altos quanto os custos médico-hospitalares diretos43. Projeções para a região da Europa sugerem um aumento da ocorrência do AVC, haja vista o aumento da proporção da população com mais de 65 Na Europa, que crescerá dos 20% em 2000 para 35% em 205046.
Em muitos países da América Latina e Caribe, o AVC é o líder ou o segundo lugar das causas de morte. Alguns estudos mostram que há variações geográficas da incidência total do AVC, dos tipos de AVC e do prognóstico, mas que não há diferença significante em comparação com outras populações48. Nos países da América do Sul a prevalência de AVC é menor
que em países desenvolvidos, provavelmente por causa de algum fator étnico protetor desconhecido ou por causa das diferenças nos hábitos alimentares e no estilo de vida. Estudos indicam que há uma maior percentagem, cerca de 2 a 3 vezes maior, de pacientes com AVC do tipo hemorrágico em países da América do Sul que em países desenvolvidos, provavelmente pela maior prevalência de hipertensão arterial não-controlada, pelos hábitos alimentares, pelo costume difundido de se vender medicamentos sem receita que causam sangramento e pelo abuso de álcool49.
aparece como líder de causas de morte no Brasil50. Dados sobre a cidade de Natal51 indicam que taxas de mortalidade por doenças cerebrovasculares representam uma de 42,94% do total de patologias circulatórias.
Aproximadamente 70 a 80% dos AVC’s são causados por um baixo fluxo sanguíneo cerebral (isquemia), os demais são causados por hemorragias tanto parenquimatosas como subaracnóideas44,45. O AVC Isquêmico (AVCI) ocorre quando não há passagem de sangue para determinada área, por obstrução no vaso ou redução no fluxo sanguíneo do corpo. Pode ser definido como definitivo, que se divide em trombose arterial e embolia cerebral, e temporário, conhecido também como Ataque Isquêmico Transitório (AIT). No AVC Hemorrágico (AVCH) observamos o extravasamento de sangue para dentro do cérebro, que corresponde à hemorragia intracerebral, ou exteriormente, entre o cérebro e a aracnóide, definida como hemorragia subaracnóidea45.
Dada a dramaticidade do quadro de AVC, seja pela mortalidade ou pela gravidade de suas sequelas, há concordância absoluta de que o melhor tratamento para o AVC é a sua prevenção sendo, para tanto, necessário o conhecimento de seus fatores de risco52. Entre os fatores de risco para o AVC não modificáveis inclui-se a idade, a raça, o gênero, o grupo étnico e a hereditariedade. O AVC ocorre mais em negros que em brancos, chegando a ter 2 a 3 vezes mais chances de ocorrência. A incidência é 19% maior entre homens que entre mulheres de todas as raças e 28% acometem pessoas mais velhas que 65 anos. O AVC ocorre em todas as idades, mas a incidência dobra a cada década após os 55 anos de idade46,52.
estilo de vida, incluindo os hábitos de fumar, beber álcool, obesidade e inatividade física46. Ingall52 (2004) relata que a prevenção do AVC deveria ser focada no controle dos fatores de risco cardiovasculares tradicionais, especialmente da pressão sanguínea e da cessação do hábito de fumar.
Comparando-se o AVC Isquêmico com o Hemorrágico, observamos que o AVCH está associado com prejuízos neurológicos mais severos e uma maior taxa de mortalidade na fase aguda. Entretanto, quando comparado sobre os efeitos da reabilitação, encontramos que o paciente com AVCH apresenta maior ganho funcional durante a reabilitação que o paciente com AVCI, mesmo possuindo o mesmo quadro inicial severo44.
Após a ocorrência de um AVC, observa-se a perda total dos movimentos voluntários nas extremidades, com perda ou diminuição dos reflexos musculares de estiramento. Com aproximadamente 48 horas esses reflexos estão mais ativos no lado envolvido. Dentro de um curto período, o tônus aparece no punho e nos flexores dedos, bem como no flexor plantar de tornozelos. Como resultado, a extremidade superior fica em pronação, demonstrando um padrão flexor/adutor e a extremidade inferior fica com um padrão extensor/adutor53.
como em forma de déficits neuropsicológicos (atenção, memória, linguagem). Além disso, distúrbios neuropsiquiátricos são frequentes, como a depressão2.
Após uma lesão cerebral, além dos distúrbios motores, alguns pacientes evoluem também com dificuldades na utilização de habilidades cognitivas já adquiridas, bem como na aquisição de novos conhecimentos, variando sua incidência entre 11,6 a 56,3%8. Alterações da memória, atenção, raciocínio lógico matemático e leitura são alguns dos déficits cognitivos mais comuns. Estas alterações estarão presentes conforme a localização e a gravidade da lesão e, por este motivo, variam significativamente de uma pessoa para outra54.
Estudos relatam serem comuns, em casos de AVC, a ansiedade, a depressão, os distúrbios do sono e da função sexual, distúrbios motores, sensoriais, cognitivos e de comunicação, e alterações fisiológicas durante atividades físicas, como dispnéia, angina e hipertensão, que causam limitações para o retorno ao trabalho produtivo55.
Cerca de 45% das pessoas que sofrem um AVC recuperam sua capacidade funcional e ficam funcionalmente independentes após seis meses, estando um grande número de variáveis independentes associadas com os resultados da reabilitação, incluindo neste contexto, o retorno precoce para a casa e a realização de atividades da vida diária56.
com maior ou menor independência, mas também por comprometerem suas possibilidades de administrar a vida pessoal e familiar55.
Dentro dessas possibilidades, o ambiente vai atuar como facilitador ou barreira da funcionalidade da pessoa com AVC. A família é a fonte mais comum de apoio e cuidados tanto para o suporte formal como para as tarefas mais específicas de ajuda, porém a necessidade de redefinição de papéis entre os membros da família, a “escolha” de alguém para assumir a responsabilidade dos cuidados e, em muitas vezes, a adequação do ambiente visando atender as demandas do familiar doente que retorna ao lar podem causar um impacto econômico e social que alteram a estrutura familiar55.
Alem disso, é importante para os governos implantarem políticas de prevenção ao AVC, como o controle da pressão sanguínea e políticas de educação em saúde, e transportar essas políticas para dentro da prática clínica57. Estudos relatam que a prevenção e a administração introduzidos
3 MÉTODOS
3.1 Caracterização da pesquisa
A pesquisa caracterizou-se como um estudo do tipo descritivo e aplicado. É uma pesquisa que aborda aspectos como descrição, registro, análise e interpretação de fenômenos atuais, objetivando o seu funcionamento no presente, tendo interesse prático, ou seja, que os resultados sejam aplicados ou utilizados, imediatamente, na solução de problemas que ocorrem na realidade59,60.
3.2 Amostra
A população-alvo identificada foi composta por 10 profissionais fisioterapeutas docentes, em exercício, da área de neurologia adulto da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) e da Universidade Potiguar (UnP). Além destes, fizeram parte do grupo amostral 12 profissionais fisioterapeutas servidores públicos municipais que trabalham na área de neurologia adulto.
3.3 Critérios de amostragem
3.3.1 Critérios de inclusão
Universidade local; (3) possuir experiência de no mínimo 2 anos de docência e (4) aceitar participar voluntariamente da pesquisa.
Os critérios de inclusão para o grupo dos profissionais fisioterapeutas servidores públicos municipais foram: (1) ter a Fisioterapia como sua maior ocupação; (2) trabalhar como servidor público na rede de atenção municipal a saúde; (3) trabalhar na área de Neurologia Adulto; (4) possuir experiência de no mínimo 2 anos de serviço público e (5) aceitar participar voluntariamente da pesquisa.
3.3.2 Critérios de exclusão
Para ambos os grupos os critérios de exclusão foram: (1) participar da equipe pesquisadora e (2) estar afastado do exercício de suas atividades.
3.3.3 Seleção de participantes
Para recrutamento dos fisioterapeutas participantes da pesquisa foi enviado um ofício junto às coordenações dos cursos de graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte e Universidade Potiguar para obtenção do quadro de fisioterapeutas docentes da disciplina de Fisioterapia Aplicada a Neurologia e junto à Secretaria Municipal de Saúde para obtenção do quadro de fisioterapeutas funcionários (com nome e lotação) que atendem na área de neurologia adulto.
3.4 Instrumentos
de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) contendo todas categorias de segundo nível da CIF, em um total de 362 categorias, por serem as mais indicadas para utilização em pesquisas e avaliação de tratamentos clínicos14.
Para mensuração do grau de aceitação das categorias por parte dos respondentes, utilizou-se a Escala de cinco pontos de Likert. Essa escala apresenta as seguintes graduações de aceitação: 1 - Discordo Totalmente; 2 - Discordo; 3 - Indiferente; 4 - Concordo; e 5 - Concordo Totalmente61.
3.5 Procedimentos
Inicialmente foi realizado o recrutamento dos participantes, conforme procedimento explicitado anteriormente. Em seguida, o projeto de pesquisa foi encaminhado para apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos – UFRN (CEP-UFRN) e aprovado sob parecer 041/05.
Foi desenvolvido o processo de coleta de dados, através da utilização da Técnica Delphi, técnica de pesquisa segundo o qual se obtém a opinião de especialistas através de questionários, para se chegar a um consenso sobre determinado assunto62. A Técnica Delphi é um processo de comunicação estruturado com quatro características chaves: anonimato, interação com
feedback controlado, resposta estatística de um grupo e contribuição da informação62. Nesta técnica os especialistas são os profissionais especialistas,
também chamados respondentes, que tenham interesse no tema. Estes são submetidos a três sucessivos questionários escritos e os resultados são analisados e sintetizados pelo grupo diretor do estudo.
esta técnica. Ao final deste processo foi construído um consenso entre os participantes, o que gerou uma matriz sugestiva para utilização na avaliação de pacientes acometidos de AVC.
3.5.1 Coleta de dados
Ao estabelecer contato com o participante, foi entregue um envelope contendo: o primeiro questionário (Q1), o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE 2); uma apostila sobre a CIF; as normas e orientações da pesquisa (APÊNDICE 3); e uma ficha de identificação dos participantes.
O problema a ser tratado foi apresentado aos respondentes, como sendo a seleção das categorias de segundo nível da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (362 categorias), as quais considerassem importantes para avaliação fisioterapêutica do paciente com Acidente Vascular Cerebral, baseando-se nas complicações e seqüelas presentes nos mesmos. A partir daí, os profissionais da amostra selecionaram, individualmente, as categorias consideradas relevantes. Utilizou-se, para inclusão ou não do item indicado, a Escala de Likert para mensuração do grau de aceitação das categorias. Para ilustrar este instrumento, parte do questionário enviado na 1ª etapa é demonstrada na FIGURA 2.
consentimento da pesquisa, assim como as fichas de identificação dos participantes. De acordo com o estudo de Weigl64 et al (2004), a análise foi realizada através do cálculo de freqüência simples, mediante um critério de aceitação de 80%, estabelecido pela equipe coordenadora da pesquisa. Essa porcentagem de aceitação foi relativa a cada categoria que recebeu graduação “4” ou “5” na Escala de Likert61.
Figura 2: Parte do questionário utilizado na primeira etapa – Q1. CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE,
INCAPACIDADE E SAÚDE – CATEGORIAS DE 2º NÍVEL
QUESTIONÁRIO 1
FUNÇÕES DO CORPO
Definição: As funções do corpo são as funções fisiológicas dos sistemas corporais (incluindo as funções psicológicas). As deficiências são problemas na função ou estrutura do corpo, tais como um desvio ou uma perda significativa.
Capítulo 1: Funções Mentais
Este capítulo trata das funções do cérebro, que incluem funções mentais globais e as funções mentais específicas.
Funções mentais globais (b110-b139)
b110 Funções da consciência: Funções mentais gerais do estado de alerta e de consciência, incluindo a clareza e a continuidade do estado de vigília.
Inclui: funções do estado, continuidade e qualidade da consciência, perda da consciência, coma, estados vegetativos, fugas, estados de transe, estados de possessão, alteração da consciência induzida por medicamentos, delírios, estupor.
Exclui: funções da orientação (b114), funções da energia e de impulsos (b130), funções do sono (b134)
( ) 1. Discordo totalmente ( ) 2. Discordo
Em seguida à análise, foi elaborado o segundo questionário (Q2), contendo as categorias do Q1 selecionadas pelos participantes. O Q2 foi entregue aos participantes de cada grupo, com tempo de 15 dias para a seleção e tolerância de 5 dias. Os questionários devolvidos foram analisados seguindo o mesmo critério utilizado no Q1.
Após avaliação do grau de aceitação das categorias do Q2, um terceiro questionário - Q3 - foi elaborado, contendo as categorias selecionadas do Q2. Cada participante pode escolher, individualmente, quantas categorias achou necessárias para realizar a classificação da funcionalidade de um paciente com acidente vascular cerebral. Para isto, tiveram um prazo de 10 dias com tolerância de 5 dias para selecionarem as categorias.
Os Q3 recebidos foram analisados seguindo o mesmo critério utilizado nos questionários precedentes, e seguiu-se a identificação, por parte da equipe coordenadora da pesquisa, das categorias selecionadas pelos participantes.
Após essa etapa, procedeu-se a elaboração de uma síntese para obtenção do consenso. Nesta etapa realizou-se uma análise de todas as categorias da CIF selecionadas pelos dois grupos e elaborou-se o documento final – Q4.
Esse documento final foi entregue aos participantes, que tiveram um prazo de 10 dias, com tolerância de 5 dias, para selecionarem as categorias que permitiram configurar o consenso.
3.6 Análise dos Dados
A estatística descritiva foi utilizada para analisar as respostas dadas depois de cada etapa da Técnica Delphi. As análises das categorias indicadas foram realizadas pelos pesquisadores, levando-se em conta a graduação da aceitação (4 ou 5 na Escala de Likert) e a freqüência mínima de 80% de aceitação para cada categoria com relação a pacientes com AVC, seguindo critérios de estudos sobre seleção de categorias da CIF64.
0 1 2 3 4 5
Ortopedia
Acupuntura
Saúde Pública
Avaliação Fisioterapeutica
F. Pneumofuncional
Recursos cinesioterapêuticos
F. Neurológica
Gerontologia social
Psicobiologia
Ciências da Saúde
Atividade Física e esporte
Psicobiologia
4 RESULTADOS
A pesquisa contou com a participação de dezesseis profissionais, sendo 5 profissionais de Fisioterapia, professores da disciplina de Fisioterapia Aplicada à Neurologia e 11 profissionais de Fisioterapia da rede pública municipal de saúde. Os participantes foram analisados em conjunto e no final do processo da pesquisa de seleção de categorias foi realizado um consenso de opiniões para formular o resultado final.
Gráfico 1: Distribuição dos participantes do processo de seleção de categorias da CIF, segundo a qualificação na pós-graduação: Especialização, Mestrado e Doutorado.
O perfil dos participantes mostra que 50% eram do sexo masculino, com
tinham 9,6 (± 5,94) anos de docência em instituição de ensino superior e os
fisioterapeutas clínicos tinham 9,1 (±7,69) anos de serviço público. O
GRÁFICO 1 mostra a distribuição dos participantes quanto à qualificação profissional na pós-graduação, fato determinante, pois a qualidade do estudo depende da qualificação profissional dos respondentes (experts), responsáveis pelo processo de seleção das categorias da CIF18.
O processo de seleção de categorias da CIF resultou em um total de 94 categorias, representando uma redução para 25,97% do total inicial. As 94 categorias da CIF foram compostas de 23 (24,47%) categorias do componente “Funções do Corpo”, 18 (19,14%) categorias do componente “Estruturas do Corpo”, 38 (40,43%) do componente “Atividades e Participação” e 15 (15,96%) do componente “Fatores Ambientais”. A TABELA 1 evidencia a seleção das categorias em cada etapa da Técnica Delphi, bem como a etapa de obtenção do consenso final e suas percentagens em relação ao total de cada componente da CIF .
Tabela 1 – Distribuição da seleção de categorias por componente da CIF, de acordo com cada etapa da Técnica Delphi.
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Consenso
Componente da CIF
n % n % n % n %
Funções do Corpo (114) 53 46,49 34 29,82 27 23,68 23 20,18
Estruturas do Corpo (56) 34 60,71 23 41,07 18 32,14 18 32,14
Atividade e Participação
(118)
72 61,02 48 40,68 44 37,29 38 32,20
Fatores Ambientais (74) 20 27,03 18 24,32 15 20,27 15 20,27
TOTAL (362) 179 49,45 123 33,98 104 28,73 94 25,97
As 23 categorias do componente “Funções do Corpo” (QUADRO 1) representam 20,18% do total de categorias de 2º nível deste componente. As categorias se concentraram exclusivamente no Capítulo 1: Funções mentais (6 categorias), Capítulo 2: Funções sensoriais e dor (5 categorias), Capítulo 4: Funções dos sistemas circulatório, hematológico, imunológico e respiratório (2 categorias) e Capítulo 7: Funções neuromusculoesqueléticas e relacionadas ao movimento (10 categorias). Nos Capítulo 3: Funções da voz e da fala, Capítulo 5: Funções dos sistemas digestório, metabólico e endócrino, Capítulo 6:
Funções geniturinárias e reprodutivas e Capítulo 8: Funções da pele e estruturas relacionadas não foram selecionadas nenhuma categoria da CIF. No QUADRO 1 também podemos ver a porcentagem de adesão à seleção de cada categoria no resultado final.
No componente “Estruturas do Corpo”, as 18 categorias representam 32,14% do seu total de categorias do 2º nível (QUADRO 2). Foram selecionadas principalmente categorias do Capítulo 1: Estruturas do sistema nervoso (6 categorias) e do Capítulo 7: Estruturas relacionadas ao movimento
(8 categorias). Também foram escolhidas categorias no Capítulo 4: Estruturas dos sistemas circulatório, imunológico e respiratório e no Capítulo 6: Estruturas relacionadas aos sistemas geniturinário e reprodutivo com 2 categorias em cada capítulo.
QUADRO 1 - Categorias do componente Funções do Corpo selecionadas para avaliação do paciente com AVC - resultado final.
Funções do Corpo – categorias %
b110 Funções da consciência 81
b114 Funções de orientação 94
b144 Funções de memória 81
b147 Funções psicomotoras 88
b156 Funções de percepção 81
b180 Funções de experiência pessoal e do tempo 100
b229 Visão e funções relacionadas, outras especificadas e não especificadas 81
b249 Funções auditivas e vestibulares, outras especificadas e não
especificadas
88
b260 Função proprioceptiva 88
b265 Função tátil 88
b280 Sensação de dor 100
b445 Funções dos músculos respiratórios 81
b450 Funções respiratórias adicionais 81
b715 Funções relacionadas à estabilidade das articulações 81
b730 Funções relacionadas ao tônus muscular 88
b735 Funções de resistência muscular 88
b749 Funções musculares, outras especificadas e não especificadas 81
b750 Funções relacionadas ao reflexo motor 94
b755 Funções relacionadas aos reflexos de movimentos involuntários 94
b760 Funções relacionadas ao controle dos movimentos voluntários 88
b765 Funções relacionadas aos movimentos involuntários 94
b770 Funções relacionadas ao padrão da marcha 81
b780 Sensações relacionadas aos músculos e funções de movimento 81
QUADRO 2 - Categorias do componente Estruturas do Corpo selecionadas para avaliação do paciente com AVC - resultado final.
Estruturas do Corpo - categorias %
s110 Estrutura do cérebro 94
s120 Medula espinal e estruturas relacionadas 88
s130 Estrutura das meninges 81
s140 Estrutura do sistema nervoso simpático 88
s150 Estrutura do sistema nervoso parassimpático 81
s198 Estruturas do sistema nervoso, outras especificadas 81
s410 Estruturas do sistema circulatório 88
s430 Estruturas do sistema respiratório 94
s610 Estrutura do sistema urinário 88
s620 Estrutura do assoalho pélvico 81
s710 Estrutura da região da cabeça e do pescoço 100
s720 Estrutura da região do ombro 100
s730 Estrutura da extremidade superior 100
s740 Estrutura da região pélvica 88
s750 Estrutura da extremidade inferior 100
s760 Estrutura do tronco 100
s770 Estruturas musculoesqueléticas adicionais relacionadas ao movimento 100
s798 Estruturas relacionadas ao movimento, outras especificadas 88
Fonte: dados coletados
foram o Capítulo 5: Cuidados pessoais (4 categorias), Capítulo 6: Vida doméstica (1 categoria – d649 Tarefas domésticas, outras especificadas e não especificadas), Capítulo 8: Áreas principais da vida (1 categoria – d860 transações econômicas básicas) e Capítulo 9: Vida comunitária, social e cívica
(1 categoria – d998 vida comunitária, social e cívica, outra especificada).
QUADRO 3 - Categorias do componente Atividades e Participação selecionadas para avaliação do paciente com AVC - resultado final.
Atividades e Participação - categorias %
d110 Observar 88
d115 Ouvir 94
d130 Imitar 88
d135 Ensaiar 88
d145 Aprender a escrever 88
d155 Aquisição de habilidades 100
d160 Centrar a atenção 88
d310 Comunicação - recepção de mensagens orais 88
d315 Comunicação - recepção de mensagens não verbais 88
d320 Comunicação - recepção de mensagens na linguagem de sinais
convencionais
88
d330 Fala 88
d335 Produção de mensagens não verbais 94
d340 Produção de mensagens na linguagem formal dos sinais 81
d345 Escrever mensagens 81
QUADRO 3 - Categorias do componente Atividades e Participação selecionadas para avaliação do paciente com AVC - resultado final (continuação).
Atividades e Participação - categorias %
d355 Discussão 81
d410 Mudar a posição básica do corpo 88
d415 Manter a posição do corpo 94
d420 Transferir a própria posição 88
d429 Mudar e manter a posição do corpo, outras especificadas e não
especificadas
81
d430 Levantar e carregar objetos 94
d435 Mover objetos com as extremidades inferiores 94
d445 Uso da mão e do braço 88
d450 Andar 81
d460 Deslocar-se por diferentes locais 100
d540 Vestir-se 94
d550 Comer 94
d560 Beber 88
d570 Cuidar da própria saúde 94
d649 Tarefas domésticas, outras especificadas e não especificadas 81
d710 Interações interpessoais básicas 88
d720 Interações interpessoais complexas 81
d730 Relacionamentos com estranhos 81
d750 Relacionamentos sociais informais 81
d760 Relacionamentos familiares 100
d770 Relacionamentos íntimos 100
d860 Transações econômicas básicas 81
d998 Vida comunitária, social e cívica, outra especificada 81
As 15 categorias selecionadas no componente “Fatores Ambientais” representaram 20,27% do seu total de categorias de 2º nível (QUADRO 4). Foram selecionadas categorias do Capítulo 1: Produtos e tecnologia (7 categorias), do Capítulo 3: Apoio e relacionamentos (3 categorias) e do
Capítulo 4: Atitudes (5 categorias). Do Capítulo 2: Ambiente natural e mudanças ambientais feitas pelo ser humano e do Capitulo 5: Serviços, sistemas e políticas não houve seleção de categorias.
QUADRO 4 - Categorias do componente Fatores Ambientais selecionadas para avaliação do paciente com AVC - resultado final.
Fatores Ambientais - categorias %
e120 Produtos e tecnologias para mobilidade e transporte pessoal em ambientes internos externos
81
e125 Produtos e tecnologias para comunicação 88
e130 Produtos e tecnologias para educação 81
e135 Produtos e tecnologias para o trabalho 94
e140 Produtos e tecnologias para atividades culturais, recreativas e esportivas 88 e150 Produtos e tecnologias usados em projeto, arquitetura e construção de
prédios para uso público
88
e155 Produtos e tecnologias usados em projeto, arquitetura e construção de edifícios para uso privado
88
e310 Família imediata 81
e320 Amigos 88
e355 Profissionais de saúde 88
e410 Atitudes individuais de membros familiares imediatos 88
e415 Atitudes individuais dos outros membros familiares 81
e440 Atitudes individuais dos cuidadores e assistentes pessoais 88
e450 Atitudes individuais dos profissionais da saúde 81
e455 Atitudes individuais dos profissionais relacionados à saúde 88
5 DISCUSSÃO
O processo de obtenção do consenso para seleção de categorias da CIF que melhor descrevem o paciente com acidente vascular cerebral se mostrou eficiente com a utilização da Técnica Delphi. Essa técnica também se mostrou eficaz em outras pesquisas para seleção de categorias da CIF, nas quais os pesquisadores aplicaram questionários em profissionais experientes para selecionarem categorias em patologias como a esclerose múltipla, o transtorno bipolar63-66. Estes resultados mostram as áreas da funcionalidade e
incapacidade que os fisioterapeutas objetivam em suas intervenções e que geralmente estão associadas com suas experiências clínicas e com a literatura12.
Um instrumento de avaliação comum entre pesquisadores e fisioterapeutas clínicos é um modo simples para fortalecer a ligação entre pesquisa e prática. Os pesquisadores precisam estar atentos às formas de avaliação realizadas na prática clínica e tentar incorporar em estudos de pesquisa a utilização destes instrumentos. Além disso, ao relacionar o componente da CIF do instrumento de avaliação com o componente da CIF que é objetivo de intervenção, por exemplo, ao avaliar a mobilidade articular objetivando tratar déficits de amplitude de movimento, os pesquisadores e os fisioterapeutas clínicos estão assegurando que eles estão avaliando o que estão tratando67.
categorias do componente “Funções do Corpo”, nota-se a preferência de seleção para o Capítulo 1: Funções mentais, Capítulo 2: Funções sensoriais e dor e o Capítulo 7: Funções neuromusculoesqueléticas e relacionadas aos movimentos.
Ao se analisar o as funções mentais de um paciente deve-se identificar aspectos sutis dos déficits cognitivos e ao mesmo tempo deve-se levar em conta seu impacto na atividade do indivíduo e na participação. Isso permite ao profissional reconhecer o potencial da pessoa para a reabilitação e com isso traçar metas mais objetivas e realísticas. Muitas desses aspectos realísticos necessários para avaliação são encontrados na CIF68.
Estudos justificam a seleção de categorias do Capítulo1: Funções mentais, uma vez que a informação precoce sobre a funcionalidade cognitiva em pacientes com AVC pode melhorar as decisões para alta e as estratégias do programa de reabilitação69. Entre os aspectos que devem ser avaliados no
domínio cognitivo destacam-se a função intelectual, a linguagem, a memória, a percepção, a construção espacial, a atenção e a função psicomotora69,70. Ao se analisar as categorias secionadas observa-se que a maioria desses aspectos foi contemplada, como a memória (b144 - Funções de memória), a percepção (b156 - Funções de percepção), a construção espacial (b180 - Funções de experiência pessoal e do tempo) e a função psicomotora (b147 - Funções psicomotoras). Geyh2 et al (2004) ao realizar a seleção de categorias da CIF
afirmam que o fisioterapeuta necessita avaliar a função cognitiva do paciente com AVC, uma vez que a melhora na função motora depende da função cognitiva e da função de percepção intactas. Além disto, destaca-se a seleção da categoria b180 - Funções de experiência pessoal e do tempo, que trata das funções mentais relacionadas à consciência do próprio corpo14, visto que a
Síndrome da heminegligência espacial é uma sequela funcional muito comum após o acidente vascular cerebral72.
Em caso de lesão cerebral, a discriminação e compreensão auditiva podem estar comprometidas73, levando-se a crer que a seleção da categoria b229 – Visão e funções relacionadas, outras específicas e não especificadas e
b249 – Funções auditivas e vestibulares, outras especificadas e não
especificadas referentes ao Capítulo 2: Funções sensoriais e dor foi devida, não a intervenção da Fisioterapia para tratar esses distúrbios, e sim a adequação do tratamento às condições apresentadas pelo paciente, facilitando, desse modo, o desenvolvimento de suas potencialidades. Falcão55 et al (2004)
descreve os distúrbios sensoriais a serem esperados em pacientes com AVC e relata que os problemas visuais e perda auditiva influenciam na deterioração do estado funcional e no convívio social. Além disto, relata-se a melhora em pacientes com AVC que apresentam disfunções vestibulares após realização de tratamento fisioterapêutico, demonstrando a necessidade de avaliação funcional deste quadro74.
Ainda sobre a dor, observa-se que a seleção da categoria b280 – Sensação de dor deste capítulo está de acordo com a literatura, uma vez que a pesquisa de Horn75et al (2003) cita uma alta incidência (75%) de dor no ombro
fisioterapêuticos que agem diretamente no controle desses processos dolorosos.
Destaca-se a preocupação de seleção de categorias referentes ao
Capítulo 4: Funções dos sistemas circulatório, hematológico, imunológico e
respiratório, que trata das funções respiratórias, da tolerância ao exercício e das funções cardiovasculares14 (categorias b445 – Funções dos músculos respiratórios e b450 – Funções respiratórias adicionais), indicando o reconhecimento e valoração das deficiências que o AVC acarreta nos sistemas cardiovascular e respiratório. Autores citam que entre outros comprometimentos: dispnéia, angina e hipertensão, esta última podendo até ser fator de risco para o desencadeamento de outros episódios de AVC55.
Acredita-se que pela Fisioterapia ter a função física e o movimento como elementos centrais em suas avaliações e os problemas musculoesqueléticos como elementos principais de sua atenção9 se justifique a grande seleção de
categorias referentes ao Capítulo 7 – Funções neuromusculoesqueléticas e relacionadas aos movimentos
O AVC causa níveis variados de incapacidade física, dependendo da magnitude do evento. Observa-se uma grande variedade de aspectos das funções relacionadas ao movimento que foram selecionadas.
Quando Aras76 et al (2004) relatam sobre a dor no ombro hemiplégico,
posicionamento inadequado do braço acometido. Esses achados justificam a escolha da categorias b715 – Funções relacionadas à estabilidade das articulações, b730 – Funções relacionadas à força muscular e b735 – Funções relacionadas ao tônus muscular, por estas serem importantes dados na determinação da programação terapêutica a ser estabelecida. Reforçando a seleção destas categorias da CIF, estudos discorrem que a espasticidade é a responsável por limitações que interferem nas atividades da vida diária e na qualidade de vida, e age negativamente na função muscular voluntária em pacientes com AVC que apresentem alguma força muscular residual, de modo até a causar dor, em casos de espasticidade severa. Estes mesmos autores também dissertam sobre a fraqueza muscular e perda da habilidade motora, afirmando que estas são importantes fatores nas deficiências funcionais desses pacientes77. A avaliação do tônus muscular é de grande importância para o fisioterapeuta, uma vez que estudos comprovam que o tratamento fisioterapêutico possui o mesmo efeito na melhora do quadro espástico em pacientes após um AVC se comparado com o uso de medicações específicas78.
A Fisioterapia pode melhorar o quadro de discinesias depois do AVC e a avaliação das atividades funcionais aumenta o controle de intervenção sobre essas desordens de movimento involuntário79. Esse fato justifica a seleção de
categorias das funções dos movimentos como a b750 – Funções relacionadas ao reflexo motor, b 755 – Funções relacionadas aos reflexos de movimentos
marcha, visto que a marcha de pacientes com AVC possui características assimétricas e uma das metas da reabilitação funcional de hemiplégicos tem sido baseada na redução dos padrões de movimentos assimétricos observados nesses indivíduos80.
No componente “Estruturas do Corpo” também se notou o direcionamento da seleção para as Estruturas do sistema nervoso e as Estruturas relacionadas ao movimento. Essa seleção parece estar relacionada às categorias selecionadas no componente “Funções do Corpo”. Um estudo12 realizado em fisioterapeutas aplicando-se a Técnica Delphi para seleção de categorias da CIF na prática da reabilitação neurológica também encontrou categorias selecionadas no Capítulo 1: Estruturas do sistema nervoso, Capítulo 4: Estruturas dos sistemas circulatório, imunológico e respiratório e Capítulo7: Estruturas relacionadas ao movimento.
A seleção de categorias referentes ao Capítulo 1: Estruturas do sistema nervoso está relacionada ao estudo de Gillen81 et al (2005) que relata a
necessidade de se identificar lesões do sistema nervoso, principalmente as estruturas cerebrais, na avaliação de pacientes com AVC como forma de desenvolver intervenções objetivando essas áreas específicas e cita o caso da lesão no lado direito do cérebro como promotor da negligência espacial do hemicorpo de pessoas com AVC. O acidente cerebrovascular pode causar déficits cognitivos e seu comprometimento irá depender das diferentes estruturas neuro-anatômicas afetadas no cérebro e do envolvimento das artérias cerebrais68.
do conceito de que a prática da Fisioterapia é voltada para reabilitação do movimento9. Geyh2 et al (2003) acreditam que essas categorias apontam os efeitos em longo prazo dos típicos prejuízos sensórios e motores nos movimentos musculares, de articulação e outros, relacionados às estruturas do corpo, como por exemplo, na síndrome ombro-mão da hemiplegia. Além disto, é importante na avaliação do paciente com AVC se analisar a presença de deficiências estruturais que possam trazer déficits na funcionalidade adicionais ao quadro comumente apresentado pelo paciente com AVC, como amputações e malformações em membros82.
O componente “Atividades e Participação” foi o que apresentou maior número de categorias selecionadas (38) e contemplou quase todos os seus capítulos, não existindo seleção de categorias do Capítulo2: Tarefas e demandas gerais. Este fato se justifica uma vez que em um estudo relacionando este componente da CIF com instrumentos avaliação disponíveis e utilizados, foi encontrado que estes são associados com a avaliação das atividades de vida diárias (AVD’s), balanço estático e dinâmico, independência funcional e mobilidade39,40. Além disto, um outro estudo também identificou que o aprendizado básico, a aplicação de conhecimento, as tarefas e demandas gerais, a comunicação, a manutenção da posição do corpo e os cuidados pessoais estão relacionados ao AVC e destacou a importância de se avaliar a limitação da atividade e as restrições na participação dos pacientes para determinar o tratamento na reabilitação83.
aprendizado motor e da aquisição de habilidades para facilitar o emprego de todas as atividades84,85. Este fato explica a seleção feita pelos participantes de categorias do Capítulo1: Aprendizagem e aplicação do conhecimento, principalmente a categoria d155 – Aquisição de habilidades.
Uma das sequelas pós-AVC é a afasia de compreensão, presente em 50% dos homens e 66,67% das mulheres, sendo referidas dificuldades de articulação das palavras e lentidão para falar, o que vem a dificultar as relações sociais e familiares55, desta forma, acredita-se que por isso houve seleção de categorias no Capítulo 3: Comunicação. Porém, foi selecionado um grande número de categorias (9 categorias), fato este que não concorda com o estudo de Finger12 et al (2006), que ao realizar a seleção de categorias da CIF na pratica da Fisioterapia, encontrou no grupo de neuro-reabilitação somente uma categoria (d310 – Comunicação – recepção de mensagens orais) selecionada. Acredita-se que este fato foi devido aos grupos participantes de nossa pesquisa conhecerem o quadro sintomatológico do paciente com AVC e entenderem a afasia como limitação para o tratamento, evidenciando a necessidade de uma equipe multiprofissional no cuidado com o paciente com AVC, uma vez que o tratamento de desordens da fala e comunicação são domínios da Fonoaudiologia86.
