O BRINQUEDO TERAPÊUTICO NA ASSISTÊNCIA À CRIANÇA
HOSPITALIZADA: SIGNIFICADO DA EXPERIÊNCIA
PARA O ALUNO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM*
THE THERAPEUTIC PLAY USED FOR CARING A HOSPITALIZED CHILD:
MEANING OF THE EXPERIENCE OF A
NURSING UNDER GRADUATED STUDENT*
Circéa Amalia Ribeiro
RIBEIRO, C. A. 0 brinquedo terapêutico na assistência à criança hospitalizada: significado da experiência para o aluno de graduação em enfermagem. Rev.Esc.Enf.USP, v.32, n . l , p.73-9, abril. 1998.
RESUMO:
Este estudo consiste na análise fenomenológica do discurso de uma aluna do curso de graduação em Enfermagem, que utilizou o brinquedo terapêutico para assistir a uma criança hospitalizada. O objetivo do estudo é compreender o significado da experiência para esta estudante.
UNITERMOS: Brinquedo terapêutico, Criança hospitalizada, Enfermagem pediátrica, Análise fenomenológica.
ABSTRACT:
This study describes a phenomenological analysis of a nursing under graduated student's discourse, who used the therapeutic play for caring a hospitalized child. The goal of the study was to understand the meaning of the experience for this student.
UNITERMS: Therapeutic play, Hospitalized child, Paediatric nursing, Phenomenological analysis.
INTRODUÇÃO
D o e n ç a e h o s p i t a l i z a ç ã o , g e r a l m e n t e a c o m p a n h a d a s de p r o c e d i m e n t o s i n t r u s i v o s e d o l o r o s o s , c o n s t i t u e m e x p e r i ê n c i a s a l t a m e n t e e s t r e s s a n t e s p a r a a c r i a n ç a . P a r a a s s i s t i - l a a d e q u a d a m e n t e é n e c e s s á r i o que a enfermeira compreenda o que estas situações significam para a criança, r e c o n h e ç a o que a c r i a n ç a p o d e estar comunicando através do seu comportamento, o que em geral representa um pedido de ajuda, e utilize t é c n i c a s a d e q u a d a s de c o m u n i c a ç ã o e relacionamento.
D e n t r e os r e c u r s o s d i s p o n í v e i s p a r a a intervenção de enfermagem na assistência à criança, em n í v e l e m o c i o n a l , e n c o n t r a - s e um v a l i o s o instrumento, o brinquedo, ou seja, a situação de brincar.
De acordo com F R E U D (1975), brincar é a primeira atividade normal da mente que a criança a p r e s e n t a e, s e g u n d o A B E R A S T U R Y (1992), a inibição constante para brincar, durante a infância, pode ser o único sintoma de neurose grave que uma criança apresenta.
Para M O R A I S (1980), o brinquedo é de tal importância na vida da criança que se constitui em necessidade cuja satisfação tem precedência sobre o u t r a s c o n s i d e r a d a s b á s i c a s , a n ã o ser que o organismo esteja em elevado estado de tensão, medo ou privação.
Brincar é primordial para a criança, esteja ela sadia ou doente, inclusive se, por uma circunstância de maior gravidade, precisar ser hospitalizada.
Trabalho a p r e s e n t a d o à Disciplina P r o b l e m á t i c a de E n f e r m a g e m do P r o g r a m a de D o u t o r a d o I n t e r u n i d a d e s da Escola de Enfermagem da Universidade de Silo Paulo, ministrada pela Profa. Dra. Victoria Secaf.
W H A L L E Y ; W O N G (1989) enfatizam que brincar é o trabalho da criança; é uma atividade essencial ao seu bem-estar mental, emocional e social e, da mesma forma que as demais necessidades de desenvolvimento, não pára quando a criança adoece ou é hospitalizada.
Assim, no hospital, o b r i n q u e d o d e v e ser utilizado para r e c r e a r , e s t i m u l a r , s o c i a l i z a r e também para cumprir sua função terapêutica, ou c a t á r t i c a . E s t a f u n ç ã o c o n s t i t u i a b a s e da l u d o t e r a p i a ( t é c n i c a p s i q u i á t r i c a i n f a n t i l conduzida por médicos, enfermeiras psiquiatras ou psicólogos) e também do brinquedo terapêutico ( técnica que segue os princípios da ludoterapia ) . Este deve ser utilizado pela enfermeira que assiste a crianças hospitalizadas (GREEN, 1974).
S e g u n d o S T E E L E ( 1 9 8 1 ) , o b r i n q u e d o terapêutico constitui-se num brinquedo estruturado para a criança aliviar a a n s i e d a d e g e r a d a p o r experiências atípicas para sua idade, que costumam ser ameaçadoras e requerem mais do que recreação para resolver a ansiedade associada, devendo ser u s a d o s e m p r e q u e ela t i v e r d i f i c u l d a d e em compreender ou lidar com a experiência. De acordo com GREEN (1974), seu objetivo é dar ao observador a melhor compreensão das necessidades da criança. Para BARTON (1969) e CLATWORTH (1978), tem também a função de auxiliar no preparo da criança para procedimentos terapêuticos, assim como para que ela descarregue sua tensão após vivenciá-los.
Considerando o brinquedo terapêutico um i m p o r t a n t e i n s t r u m e n t o de i n t e r v e n ç ã o da enfermagem, na disciplina Enfermagem Pediátrica, os alunos de graduação são orientados sobre os benefícios de sua utilização para a criança. Durante essa o r i e n t a ç ã o , são ressaltados os p r i n c í p i o s teóricos que o norteam, a técnica de utilização e é oferecida bibliografia p e r t i n e n t e . Na atividade prática, os alunos são estimulados a utilizá-lo e auxiliados durante sua aplicação.
Trabalhos como os de M O R A E S et al.(1979), M A R T I N S ; O H K I ; F E L L I (1979) e M A R T I N S ; T R E N C H ; H E C K M A I E R ( 1 9 7 9 ) d e s c r e v e m a utilização do brinquedo terapêutico por estudantes de enfermagem em nosso meio. Entretanto, esses estudos referem-se muito mais ao significado da experiência para a criança do que para o estudante.
A c r i a n ç a , p o r é m , n ã o é o ú n i c o sujeito envolvido na situação. O adulto também tem uma p a r t i c i p a ç ã o i m p o r t a n t e d u r a n t e o b r i n q u e d o terapêutico pois, conforme explica BARTON (1969), é essencial que a criança perceba a presença de um adulto aceitador que a encoraje a expressar seus sentimentos.
A vivência de utilizar o brinquedo terapêutico para assistir à criança hospitalizada teve grande
s i g n i f i c a d o em m i n h a v i d a p r o f i s s i o n a l , como enfermeira e docente de Enfermagem Pediátrica, conforme relatado em estudo anterior RIBEIRO (1983).
E i m p o r t a n t e a c o m p r e e n s ã o desta e x p e r i ê n c i a , p a r a o a l u n o de g r a d u a ç ã o em Enfermagem, especialmente considerando o fato de que a utilização da técnica é pouco comum em nossas unidades pediátricas.
N e s t a p e r s p e c t i v a , é de m e u i n t e r e s s e descrever a vivência de uma aluna de graduação em Enfermagem, compreendendo sua singularidade a partir do significado atribuído a essa vivência. Para tanto, o objetivo deste estudo é conhecer e compreender o significado da experiência de utilizar o brinquedo terapêutico na assistência à criança hospitalizada, para o aluno de graduação em enfermagem.
TRAJETÓRIA METODOLÓGICA
Este estudo fundamenta-se na abordagem qualitativa que tem c o m o princípios teóricos e metodológicos a fenomenologia
• F e n o m e n o l o g i a , s e g u n d o M A R T I N S ( 1 9 9 2 ) , é o estudo das essências. Esclarece ainda o autor que fenomenologia é, neste século XX, o nome que se dá a um movimento cujo objetivo é a investigação direta e a descrição de fenômenos que são experienciados pela consciência, sem teorias sobre a sua explicação causal e tão livre quanto possível de pressupostos e preconceitos.
A escolha dessa abordagem, para este estudo, deu-se pelo fato de a fenomenologia estar dirigida à b u s c a dos s i g n i f i c a d o s que u m a d e t e r m i n a d a experiência tem para os sujeitos que a vivenciam. Ela permite estudar o ser que se revela à consciência, n u m a a t i t u d e de a c o l h i m e n t o às p e r c e p ç õ e s , p e n s a m e n t o s e s e n t i m e n t o s , p r o c u r a n d o o pesquisador colocar-se na perspectiva do fenômeno estudado, para compreender como o outro a percebe, pensa e vive (MARTINS; BICUDO 1994).
De acordo com os autores ora mencionados, sendo uma modalidade de pesquisa qualitativa, não há p r e o c u p a ç ã o c o m a g e n e r a l i z a ç ã o ou a c o m p r o v a ç ã o dos fatos. Seu foco de atenção e interesse é centralizado no específico, no individual, p r o c u r a n d o - s e não a s i m p l e s e x p l i c a ç ã o , mas, sobretudo, a compreensão dos fenômenos estudados.
O caminhar da pesquisa
graduação em Enfermagem, de uma instituição de ensino federal da cidade de São Paulo, que utilizou o brinquedo terapêutico, para assistir a uma criança hospitalizada, durante o estágio de enfermagem pediátrica.
Obtive esse discurso através de uma entrevista gravada com a permissão da aluna e posteriormente 0 transcrevi na íntegra.
Como forma de desvelar o fenômeno, fiz à aluna a seguinte pergunta orientadora: "Como foi, para. você, utilizar o brinquedo terapêutico na assistência de enfermagem à criança, hospitalizada?'
A s e g u i r r e a l i z e i a n á l i s e do t i p o fenomenológica, segundo a modalidade de estrutura do fenômeno situado. Segundo esta modalidade de análise, esclarecem MARTIS;BICUDO(1994), só há fenômeno enquanto houver um sujeito no qual ele se situa. Assim, o pesquisador está interessado no sujeito que está aprendendo, no sujeito que está com medo, no sujeito que está ansioso, ou seja, há sempre um sujeito, em uma situação, v i v e n c i a n d o um f e n ô m e n o . E e s t a v i v ê n c i a é t a m b é m u m a experiência,mas uma experiência percebida de modo c o n s c i e n t e p o r a q u e l e que a e x e c u t a . M i n h a preocupação, neste estudo, é compreender como o sujeito, aluna de g r a d u a ç ã o em E n f e r m a g e m , vivenciou a experiência de utilizar o brinquedo terapêutico ao assistir uma criança hospitalizada.
As etapas de análise seguiram as orientações de M A R T I N S ; B I C U D O ( 1 9 9 4 ) e são t a m b é m descritas em pesquisa realizada p o r M E R I G H I (1993), G A R A N H A N I (1993)e A D E G A S (1996), conforme descreverei a seguir.
Inicialmente, com objetivo de apreender o sentido global do discurso, realizei várias leituras do mesmo e, depois, identifiquei e extraí dele as u n i d a d e s de s i g n i f i c a d o , t r a n s c r e v e n d o - a s na linguagem própria da entrevistada.
C o m o p a s s o s e g u i n t e , fiz a r e d u ç ã o fenomenológica das u n i d a d e s de s i g n i f i c a d o , reescrevendo-as de acordo com a minha visão, enquanto pesquisadora, para buscar a clareza de seu discurso.
R e a l i z a d a a s í n t e s e d e s s a s u n i d a d e s , e reunindo-as com a finalidade de o r g a n i z a r as articulações do discurso, formei seis núcleos de p e n s a m e n t o , q u e s e r ã o a q u i a p r e s e n t a d o s , interpretados e i l u s t r a d o s com a l g u m a s falas extraídas do referido discurso.
1 A d i f i c u l d a d e p a r a p r e s t a r c u i d a d o s à criança
A aluna mencionou que sentia dificuldade para prestar cuidados de enfermagem à criança, que não aceitava a realização dos procedimentos: reagia, chorava, ficava irritada e precisava ser contida.
"... eu estava cuidando de uma criança que não aceitava nenhum tipo de cuidado de enfermagem... ela chorava muito quando a gente ia fazer curativo... ela. não deixava de jeito nenhum; precisava segurar e ficava muito irritada... ela também não aceitava a inalação... quando eu fui dar a primeira inalação, eu senti muita dificuldade: ela jogou tudo fora, não consegui fazer nada, nada, nada..."
2 Aplicando o brinquedo terapêutico
Ao utilizar o brinquedo terapêutico como um recurso para conseguir realizar os procedimentos, ofereceu à criança os mesmos materiais utilizados nos procedimentos, auxiliando-a a manuseá-los e s e m p r e r e s p e i t a n d o a sua disponibilidade para brincar. A criança dramatizou os procedimentos em um coelhinho. A aluna considerou que a falta de m a t e r i a l d i s p o n í v e l e a i n e x i s t ê n c i a de espaço a p r o p r i a d o f o r a m f a t o r e s q u e d i f i c u l t a r a m a realização do brinquedo terapêutico.
"... como agente tinha tido uma aula de brinquedo terapia, então eu resolvi aplicar para poder fazer a inalação. Então eu peguei todo o material de inalação, inclusive coloquei água dentro do potinho e liquei o oxigênio e coloquei no berço para ver como era a reação da criança ... eeu coloquei um coelhinho lá perto, ela pegou o coelhinho e começou a fazer inalação no coelhinho ..."
"... depois que terminou o curativo eu peguei e lavei as pinças e ofereci para ela... ela pegou e começou e não sabia ainda como mexer... ela foi pegando a gase e colocando na barriga do coelhinho, no mesmo lugar aonde ela tinha, que eu fazia o curativo."
3 O efeito do brinquedo terapêutico sobre o comportamento da criança
"A partir daí ela começou a fazer inalação todos os dias, ela. ficava até feliz quando eu chegava com o potinho."
"... ela não deixava ninguém nem tocar .. se ia levantar a blusa dela, já chorava, não deixava. Então, a partir desse período de brinquedo terapia você chegava, perguntava para ela, ela mesma levantava, a blusinha..."
"E aconteceu uma coisa engraçada da inalação, apliquei na sexta -feira, que ela conseguiu sentar, fazer sozinha; daí veio sábado, domingo, e a gente teve dois dias seguidos de feriado Então, quando eu voltei na quarta-feira, ela não estava aceitando mais e eu tive que recomeçar tudo de novo...."
4 O b r i n q u e d o t e r a p ê u t i c o e a v a l o r i z a ç ã o d a a s s i s t ê n c i a p r e s t a d a
Percebeu que não só a enfermeira aprovou a assistência prestada com a utilização do brinquedo terapêutico, mas também os outros profissionais da unidade: auxiliar de enfermagem, médico, demais alunas de e n f e r m a g e m , assim c o m o a mãe da criança, reconheceram os efeitos dessa intervenção s o b r e o s e u c o m p o r t a m e n t o . A a u x i l i a r de enfermagem, inclusive, lamentou o fato de não ter tempo de realizar este tipo de trabalho com as crianças
"A mãe achou muito bom ; ela também notou diferença na criança. Os médicos notaram, reconheceram. Teve até uma médica que foi conversar depois com a professora e falou que tinha ajudado muito esse trabalho que eu fiz com a criança..."
5 A v a l i a n d o o r e s u l t a d o o b t i d o c o m o u m i n c e n t i v o
Gostou muito da experiência, considerou-a v á l i d a . A p l i c o u o b r i n q u e d o , e s p e r a n d o uma mudança no comportamento da criança e avaliou que obter resultado positivo na p r i m e i r a intervenção foi um incentivo para voltar a utilizá-lo. Reconheceu que a assistência emocional é sempre esquecida ou relegada ao último plano e acredita ser este o motivo pelo qual o brinquedo
terapêutico é pouco utilizado, assim como a falta de tempo do pessoal.
" Eu gostei muito... a primeira vez que eu apliquei, logo em seguida veio o resultado... Você quer ver a criança menos traumatizada, chorar menos, ficar com menos medo."
"...A gente sempre esquece o psicológico, sempre, não tem jeito... essas coisas acabam ficando para último plano... por isso que eu acho que não é aplicado por aí; o pessoal sabe que é bom, já viu resultado e você não vê muita aplicação."
6 P r e v e n d o d i f i c u l d a d e s p a r a a u t i l i z a ç ã o d o b r i n q u e d o t e r a p ê u t i c o n a v i d a p r o f i s s i o n a l
f u t u r a
Referiu que em sua vida profissional futura p r e t e n d e u t i l i z a r o b r i n q u e d o t e r a p ê u t i c o na assistência à criança, assim como favorecer sua utilização por toda a equipe. Prevê, entretanto, que terá dificuldades devido ao excesso de atividades desenvolvidas na assistência de enfermagem, afirmando que não tendo tempo suficiente, não deixará de fazer uma medicação ou um curativo para realizar uma sessão de brinquedo terapêutico.
" Depende do lugar aonde eu for trabalhar... se for numa unidade muito grande e tiver pouco funcionário e tiver um monte de coisa para fazer, eu acho que é um pouco difícil fazer isso mesmo que a gente queira. Você vai deixar de fazer um curativo? De dar uma medicação?"
R E F L E T I N D O S O B R E O F E N Ô M E N O DESVELADO
O discurso da aluna revelou que ter utilizado o brinquedo terapêutico na assistência à criança foi, para ela, uma experiência gratificante, uma vez que constatou o efeito positivo dessa intervenção sobre o comportamento da criança, favorecendo a aceitação de procedimentos aos quais a paciente estava sendo submetida.
C L A T W O R T H ( 1 9 7 8 ) , R I B E I R O ( 1 9 8 3 , 1991), A N G E L O ( 1 9 8 5 ) , P I N H E I R O ; L O P E S ( 1 9 9 3 ) , ANGLIN; SAWYER (1993) e MARTINS (1995).
Explicações para este fato são ciadas por importantes autores. FREUD (1975) enfatiza que a criança repete em seu brinquedo tudo o que lhe causou impressão, no sentido de tornar-se senhora da situação.
P a r a P i a g e t a p u d E R I C K S O N ( 1 9 5 8 ) a r e p e t i ç ã o de uma s i t u a ç ã o d i f í c i l , d u r a n t e o brinquedo da criança, não ocorre no sentido de preservar a dor decorrente da situação, mas sim para que ela possa ser dominada e se torne até produtora de prazer, através de uma assimilação total da atividade pelo ego da criança.
Segundo BETTELHEIN (1988), o brinquedo permite à criança liberdade para transformar um acontecimento do qual foi sujeito passivo em outro em que ela é o provocador e o controlador ativo.
ALTMAN (1993) ressalta que ao brincar, a criança enferma, que em geral tem um retrocesso em seu desenvolvimento, é estimulada e retoma o impacto vital, recuperando-se mental e fisicamente; readquire a auto-confiança, consegue comunicar-se e cria coragem para ultrapassar a adversidade.
De acordo com ERIKSON (1971), expressar-se através do brinquedo é a forma mais natural de autoterapia que a criança dispõe e, portanto, diz ele, "através do brinquedo podemos ajudar a criança a ajudar-se a si mesma".
Outro comentário que considero importante fazer é o fato de a criança ter voltado a recusar-se a realizar um procedimento após ter ocorrido uma interrupção das sessões de brinquedo terapêutico, nos dias em que a aluna esteve ausente da unidade p e d i á t r i c a . I s t o , a m e u v e r , d e m o n s t r a u m a desvinculação entre o que é ensinado e praticado pelos alunos e a assistência de enfermagem prestada de rotina à criança e reflete a necessidade de uma melhor integração docente assistencial, para que o e n s i n o e a a s s i s t ê n c i a de e n f e r m a g e m sejam favorecidos.
S e g u n d o o d i s c u r s o , a a l u n a p e r c e b e u o r e c o n h e c i m e n t o de sua a t u a ç ã o p e l o s d e m a i s profissionais da equipe de saúde, assim como pela mãe da criança, fato bem evidenciado em uma de suas falas:
"Os médicos notaram, reconheceram. Teve até uma médica que foi conversar depois com a professora e falou que tinha ajudado muito esse trabalho que eu fiz com a criança".
Fato similar, narrado por MARTINS; OHKI; FELLI (1979), sugere que prestar este tipo de assistência pode inclusive favorecer o prestígio e o
r e c o n h e c i m e n t o d o e n f e r m e i r o p e l o s d e m a i s m e m b r o s da equipe de saúde, assim como pelo cliente, no caso a criança e seus pais.
De acordo com PETRILLO; SANGER (1972), é importante que os vários profissionais de saúde brinquem com a criança para que, entre outras coisas, ela perceba que estes profissionais não estão sempre relacionados à dor. Além do mais, conforme c o n s i d e r a D ' A N T O N I O ( 1 9 8 4 ) , o b r i n q u e d o terapêutico é benéfico tanto para a criança como para a enfermeira, pois conhecer o que está sendo m a n i f e s t a d o p e l a c r i a n ç a e r e s p o n d e r adequadamente a tais manifestaçãoes é prazeiroso e promove sentimentos positivos e relaxamento de tensão, também da enfermeira.
A experiência levou-a também a refletir sobre sua futura atuação profissional como enfermeira, r e f e r i n d o q u e p r o c u r a r á u t i l i z a r o b r i n q u e d o terapêutico na assistência à criança hospitalizada e facilitar sua utilização por toda a equipe. Prevê, entretanto, que o excesso de atividades que terá que d e s e m p e n h a r p o d e r á d i f i c u l t a r ou i m p e d i r a utilização da técnica.
Permitiu, ainda, o r e c o n h e c i m e n t o de que apesar de ser importante, a assistência emocional ao paciente é geralmente esquecida ou deixada para último plano; acredita ser este o motivo pelo qual o brinquedo terapêutico é pouco utilizado em nosso meio.
E s t e s c o m e n t á r i o s c o i n c i d e m c o m as d e c l a r a ç õ e s de M A N Z O L L I ; C A R V A L H O ; R O D R I G U E S (1981) as quais c o n s i d e r a m que, e m b o r a o c u i d a d o e m o c i o n a l do p a c i e n t e seja responsabilidade de toda a equipe de saúde, quem pode mais ativamente desempenhá-lo é o enfermeiro por ser quem p e r m a n e c e mais tempo j u n t o ao paciente; só que isto não vem acontecendo porque, por despreparo, os enfermeiros têm demonstrado grande deficiência de atuação nesta área.
Apesar do discurso holistico, a enfermagem continua prestando uma assistência fragmentada que privilegia o físico, o biológico, em detrimento do emocional. Assim, segundo o discurso, parece que a e s t u d a n t e n ã o a p r e e n d e u q u e o b r i n q u e d o t e r a p ê u t i c o d e v e c o m p o r a r e a l i z a ç ã o de um procedimento tanto quanto a técnica em si.
Por fim, o discurso revela que o conflito entre o pensar, o fazer e o sentir, presente no cotidiano do enfermeiro, descrito por PADREDI (1993), já começa a ocorrer durante o próprio curso de Enfermagem, pois temos a seguinte fala da aluna entrevistada:
"Sempre que tiver tempo, que der, se der para aplicar aonde eu estiver trabalhando ... depende do lugar aonde eu for trabalhar ...Se for numa unidade muito grande, tiver pouco funcionário e um monte de coisa para fazer, eu acho que é um pouco difícil de fazer isso, mesmo que a gente queira. Não que não seja importante, é muito importante isso ..."
Através da descrição do comportamento da c r i a n ç a , feita pela a l u n a e n t r e v i s t a d a , f i c a m d e m o n s t r a d o s , mais u m a v e z , os b e n e f í c i o s da utilização do brinquedo terapêutico para assistir à criança hospitalizada.
Para mim, que tenho estudado esse tema, fica reiterada a necessidade de manter o compromisso de divulgá-lo e realizar trabalho integrado com os enfermeiros assistenciais, no sentido de contribuir para que o b r i n q u e d o t e r a p ê u t i c o passe a ser efetivamente utilizado na assistência à criança.
Quanto ao ensino dessa forma de intervenção de enfermagem, acredito que deva ser reavaliado a fim de que o aluno perceba o brinquedo terapêutico não só como importante, mas sim como essencial e indispensável à assistência de enfermagem à criança hospitalizada
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