Terapêutica hormonal na coréia de Sydenham.

TERAPÊUTICA HORMONAL NA CORÉIA DE SYDENHAM

J O S É G E R A L D O A L B E R N A Z * R O M U A L D O J O S É D O C A R M O * *

A coréia de Sydenham é geralmente considerada como parte da

síndro-me da febre reumática. Na sistematização clássica de Jones

, ao lado da

cardite, da poliartrite, dos nódulos subcutâneos e do eritema, a coréia

cons-titui uma das manifestações principais de febre reumática. Bland e Jones

anotaram a presença de sintomas corêicos em 51% de 709 casos de febre

reu-mática.

Desde a publicação, em 1949, dos trabalhos de Hench e colA

, a

corti-sona e o A C T H têm sido empregados no tratamento da febre reumática em

suas várias formas. Já em 1950, Massel e col.

relataram resultados

favo-ráveis com o uso de A C T H no tratamento de coréia em um paciente de 7

anos; logo em seguida, Bunim

e Kreidberg e col.

referiram bons

resulta-dos com o emprego do ACTH, enquanto Cutler

relatava os mesmos

resul-tados com o uso da cortisona. Entretanto, os vários estudos referentes ao

valor terapêutico desses hormônios em casos de coréia não têm chegado a

conclusões uniformes. Aronson e col.

, assim como Glasser e M e r r i t

, estão

entre os primeiros a relatar resultados negativos com essa modalidade de

tratamento.

Segundo Ainger e col.

, anormalidades semelhantes, de ordem bioquímica

e fisiológica, ocorrem em pacientes com reumatismo poliarticular agudo e

co-réia de Sydenham, parecendo-lhes ser lógica a eficácia terapêutica do A C T H

e da cortisona na coréia de Sydenham, uma vez que esses medicamentos são

considerados eficientes para o reumatismo poliarticular agudo. Dordick e

Gluck

, empregando a prednisona, considerou-a como substância

anti-reumá-tica e anti-inflamatória eficiente; de manejo mais fácil que a cortisona,

per-mitindo emprego de doses menores e sem grandes preocupações de dieta, a

prednisona, e também a prednisolona, naturalmente obtiveram imediata

con-sideração para o tratamento da coréia.

T r a b a l h o da C l í n i c a N e u r o l ó g i c a da F a c u l d a d e de M e d i c i n a da U n i v e r s i d a d e d e M i n a s G e r a i s , a p r e s e n t a d o a o I C o n g r e s s o L a t i n o - A m e r i c a n o de N e u r o l o g i a , 25 a 28 a b r i l 1957, B u e n o s A i r e s , A r g e n t i n a .

* L i v r e D o c e n t e de C l i n i c a N e u r o l ó g i c a da F a c u l d a d e de M e d i c i n a da U n i v e r s i -d a -d e -d e M i n a s G e r a i s , e m e x e r c í c i o -da C á t e -d r a ; -d i p l o m a -d o p e l o A m e r i c a n B o a r -d o f N e u r o l o g i c a l S u r g e r y ; C h e f e do S e r v i ç o de N e u r o l o g i a e N e u r o c i r u r g i a d o H o s p i t a l

" F e l i c i o R o x o " ( B e l o H o r i z o n t e , M i n a s G e r a i s ) .

Como contribuição às publicações anteriores sobre o assunto,

propomo-nos a relatar 5 casos por nós observados.

M A T E R I A L

Foram observados 5 pacientes (2 meninos e 3 meninas), com idade entre

8 e 15 anos. O critério da escolha dos mesmos baseou-se principalmente na

evidência clínica de coréia, pela presença de movimentos involuntários de

tipo corêico, com ou sem outras manifestações maiores de febre reumática.

Foram usados esquemas de tratamento à base de cortisona em dois

casos e de prednisona nos outros três, sem prejuízo da terapêutica

sintomá-tica usual.

O B S E R V A Ç Õ E S

C A S O 1 — J. G. S., s e x o m a s c u l i n o , 1 1 a n o s de i d a d e , b r a n c o , i n t e r n a d o e m 2 5 5 1 9 5 6 . H á 2 m e s e s t e v e i n c h a ç ã o e d o r nas a r t i c u l a ç õ e s do t o r n o z e l o , j o e l h o e c o -t o v e l o , c o m c a r á -t e r m i g r a -t ó r i o . O a c o m e -t i m e n -t o a r -t i c u l a r persis-tiu por 8 d i a s m a i s ou m e n o s . H á 1 0 d i a s s u r g i r a m m o v i m e n t o s i n v o l u n t á r i o s d o t i p o c o r ê i c o . E m 1 9 5 4 j á t i v e r a r e u m a t i s m o e h e m i c o r é i a . E x a m e físico n o r m a l . Hemossedimentação: 2 3 m m na 1 « h o r a e 4 4 m m na 2 * h o r a ( W e s t e r g r e e n ) .

Terapêutica e evolução — N a p r i m e i r a s e m a n a , f o r a m usados 1 0 0 m g de C o r t i

-sona d u r a n t e 3 dias, 7 5 m g d u r a n t e 2 d i a s e 5 0 m g nos 2 d i a s r e s t a n t e s ; a resposta n ã o f o i a d e s e j a d a . N o v a p r o v a de h e m o s s e d i m e n t a ç ã o r e v e l o u 1 6 m m na 1* h o r a e 6 0 m m na 2L

h o r a . F o i a u m e n t a d a a d o s e d i á r i a de C o r t i s o n a p a r a 2 C 0 m g , du-r a n t e 2 7 d i a s . A m e l h o du-r a foi p du-r o g du-r e s s i v a , t e n d o sido d i m i n u í d a a doce d i á du-r i a p a du-r a 2 5 m g , d u r a n t e 3 0 d i a s . N o s ú l t i m o s 2 0 d i a s o p a c i e n t e j á n ã o a p r e s e n t a v a s i n t o -m a s da d o e n ç a e, a o r e c e b e r a l t a , a v e l o c i d a d e de s e d i -m e n t a ç ã o das h e -m á c i a s e r a de 5 m m na 1* h o r a e 1 0 m m na 2» h o r a . L u m i n a l e C l o r p r o m a z i n a f o r a m usados c o m o m e d i c a ç ã o s i n t o m á t i c a a u x i l i a r . P r e s c r e v e u - s e t a m b é m P e n i c i l i n a - B e n z o t i n a .

C A S O 2 — J. H . S., s e x o m a s c u l i n o , 9 a n o s d e i d a d e , m u l a t o , i n t e r n a d o e m 1 8 -6 - 1 9 5 -6 . H á 2 meses c o m e ç o u a r e p u x a r t o d o o c o r p o . I n i c i a l m e n t e , u m ou o u t r o r e p u x ã o n u m b r a ç o ou n u m a p e r n a ; a o s p o u c o s , estes m o v i m e n t o s se f o r a m a c e n t u a n d o , s e n d o q u e há 8 d i a s p i o r a r a m b a s t a n t e . Seus p a r e n t e s i n f o r m a m q u e os m o -v i m e n t o s d e s a p a r e c e m d u r a n t e o s o n o e o p a c i e n t e d o r m e t r a n q ü i l o . A t u a l m e n t e , r e p u x a os c a n t o s da b o c a , m e x e c o m a c a b e ç a , o b r a ç o , u m a ou o u t r a perna, e m sucessão i n d e f i n i d a . R e f e r e ter, t a m b é m , s e n s a ç ã o de p i c a d a s e d o r e s nas pernas. H á 4 d i a s v e m t e n d o d i f i c u l d a d e s p a r a f a l a r . Q u e i x a - s e de d o r d e c a b e ç a de v e z e m q u a n d o . D i s p n é i a q u a n d o a n d a ou c o r r e . P a l p i t a ç õ e s , às v e z e s . H á 2 a n o s sen-tiu p o n t a d a s no c o r a ç ã o . Q u e i x a - s e de crises de a f l i ç ã o , c o m o se h o u v e s s e a l g u m a coisa a s u f o c á - l o , m a s n ã o r e l a t a d i s p n é i a p a r o x í s t i c a n o t u r n a . Antecedentes pessoais — C o m 1 a n o de i d a d e , t e v e f e b r e a l t a d u r a n t e v á r i o s dias, d i a g n o s t i c a d a c o m o t i f o ; t e v e e s q u i s t o s s o m o s e , t e n d o sido t r a t a d o c o m F u a d i n a , h á 1 a n o ; a l é m disso, c o q u e -l u c h e e s a r a m p o , sem g r a v i d a d e . Exame físico — M o v i m e n t o s i n v o -l u n t á r i o s do t i p o c o r ê i c o , b i l a t e r a i s . A p a r e l h o c i r c u l a t ó r i o : I c t u s v i s í v e l n o 4<" e s p a ç o i n t e r c o s t a l ; pela p a l p a ç ã o , f r ê m i t o de m é d i a i n t e n s i d a d e , s i s t ó l i c o , na p o n t a ; ictus intenso, c o b e r t o p o r 3 p o l p a s d i g i t a i s ; p e l a a u s c u l t a : s o p r o s i s t ó l i c o rude, c o m i r r a d i a ç ã o p a r a a a x i l a e s q u e r d a . P u l s o r a d i a l d u r o , r i t m a d o , cheio, c o m 6 8 b a t i m e n t o s p o r m i n u t o . T e n s ã o a r t e r i a l : M x 1 1 0 , M n 6 5 . D o r e s à p a l p a ç ã o , no h i p o c ô n d r i o d i r e i t o , l o g o a b a i x o da r e b o r d a c o s t a l . F í g a d o p a l p á v e l a u m d e d o da r e b o r d a . B a ç o n ã o p a l p á v e l .

Terapêutica e evolução — F o r a m a d m i n i s t r a d a s 1 5 0 m g de C o r t i s o n a d u r a n t e 4

-p o i s do i n í c i o da a d m i n i s t r a ç ã o da C o r t i s o n a ; a s s i n t o m á t i c o a -p ó s m a i s 28 dias. A l t a a p ó s m a i s 20 d i a s d e o b s e r v a ç ã o . F o r a m e m p r e g a d o s t a m b é m o L u m i n a l c o m o m e -d i c a ç ã o s i n t o m á t i c a a u x i l i a r , e a P e n i c i l i n a - B e n z a t i n a . N e s t e caso, a n t e s -d e ser ini-c i a d o o uso de C o r t i s o n a , f o r a a d m i n i s t r a d a B u t a z o l i d i n a , s e m r e s u l t a d o , d u r a n t e 20 dias.

C A S O 3 - - M . G. P . S., s e x o f e m i n i n o , 8 a n o s de i d a d e , b r a n c a , e x a m i n a d a n o a m b u l a t ó r i o e m 881956. M o v i m e n t o s i n v o l u n t á r i o s b i l a t e r a i s há 20 dias, m a i s a c e n t u a d o s nos b r a ç o s e d i s c r e t o s na b o c a . I n í c i o insidioso, c o m p i o r a p r o g r e s s i v a , e s t a -b i l i z a n d o - s e nos ú l t i m o s 10 dias. N a d a de i m p o r t a n t e nos a n t e c e d e n t e s pessoais.

Exame — E x c e t o q u a n t o aos m o v i m e n t o s i n v o l u n t á r i o s do t i p o c o r ê i c o , os e x a m e s

físico e n e u r o l ó g i c o f o r a m n o r m a i s . Hemossedimentação: 5 m m da 1» h o r a e 16 m m na 2"> h o r a ( W e s t e r g r e e n ) .

Terapêutica e evolução — P r e s c r e v e u - s e P r e d n i s o n a , na dose de 7,5 m g p o r dia.

C o m o t r a t a m e n t o s i n t o m á t i c o , deuse L u m i n a l (0,04 g p o r d i a ) . A p a c i e n t e foi r e e x a -m i n a d a 15 d i a s a p ó s ; t i n h a -m e l h o r a d o b a s t a n t e ; n o t a v a - s e a i n d a a l g u -m -m o v i -m e n t o nas m ã o s . C o n t i n u o u c o m a m e s m a m e d i c a ç ã o e, e m m a i s 5 dias, f i c o u a s s i n t o m á tica. A p ó s m a i s 10 dias suspendeuse a P r e d n i s o n a e p r e s c r e v e u s e P e n i c i l i n a B e n -z a t i n a .

C A S O 4 — A . L . C , s e x o f e m i n i n o , 15 a n o s de i d a d e , b r a n c a , e x a m i n a d a no a m b u l a t ó r i o e m 2091955. H á 15 d i a s f o i n o t a d o q u e a p a c i e n t e e s t a v a m u i t o i n q u i e ta, c o m m o v i m e n t o s d e s o r d e n a d o s , d e r r u b a n d o o b j e t o s , e s b a r r a n d o a q u i e a l i , b e l i s c a n d o a si p r ó p r i a . P e r d e u a v o n t a d e de e s t u d a r . F i c o u m a i s n e r v o s a . T e m d o r m i d o b e m , m a s c u s t a c o n c i l i a r o sono. Antecedentes pessoais: A o s 10 a n o s t e v e p r o cesso de t u b e r c u l o s e p u l m o n a r . D i f t e r i a a o s 6 a n o s . C o q u e l u c h e , s a r a m p o , c a c h u m ba e c a t a p o r a ( b r a n d a s ) . N ã o há h i s t ó r i a de r e u m a t i s m o . H á 3 m e s e s f ê z t r a t a -m e n t o a n t i - r á b i c o , a p ó s -m o r d i d a de c ã o d e s c o n h e c i d o . M e n a r c a aos 14 anos, c o -m a t r a s o nos ú l t i m o s 2 meses. Exame — A l é m dos m o v i m e n t o s c o r e i í o r m e s c o n t í n u o s , os e x a m e s físico e n e u r o l ó g i c o f o r a m n e g a t i v o s . Hemossedimentação: 12 m m na 1« h o r a e 48 m m na 2* h o r a ( W e s t e r g r e e n ) .

Terapêutica e evolução — P r e s c r e v e u - s e P r e d n i s o n a , na dose de 2,5 m g 3 v e z e s

ao d i a e, c o m o m e d i c a ç ã o a u x i l i a r , L u m i n a l 0,05 g 2 v e z e s a o dia. D e s a p a r e c e u a s i n t o m a t o l o g i a a p ó s 25 dias. A p a c i e n t e c o n t i n u o u e m uso de P r e d n i s o n a d u r a n t e m a i s 15 d i a s . P e n i c i l i n a - B e n z a t i n a t a m b é m f o i usada.

C A S O 5 — M . C. G., s e x o f e m i n i n o , 13 a n o s de i d a d e , b r a n c a , e x a m i n a d a no a m b u l a t ó r i o e m 2791956. A o s 10 a n o s d e i d a d e , c o m e ç o u a a p r e s e n t a r sinais de c o -r é i a : -r e p u x a v a o -r o s t o , as m ã o s e as p e -r n a s . A p -r i m e i -r a c-rise f o -r t e d u -r o u uns 15 dias. A s e g u i r , f i c a r a m m a i s f r a c o s os s i n t o m a s , m a s n ã o d e s a p a r e c e r a m c o m p l e t a -m e n t e . Dessa é p o c a p a r a cá, a p a c i e n t e sofreu -m a i s t r ê s crises f o r t e s , d u r a n t e as q u a i s t e v e q u e f i c a r a c a m a d a . A ú l t i m a dessas crises i n i c i o u s e há 10 d i a s . G e r a l -m e n t e , passa -m e l h o r q u a n d o t o -m a s a l i c i l a t o s , -m a s , d e s t a v e z , c o -m o n ã o h o u v e s s e m e l h o r a , d e i x o u de t o m a r e s t e m e d i c a m e n t o . A t u a l m e n t e , m e s m o d u r a n t e o sono, a p a c i e n t e n ã o f i c a q u i e t a . Antecedentes pessoais — A m i g d a l e c t o m i a há 3 a n o s e a p e n d i c e c t o m i a h á 2 m e s e s . Já t e v e , h á anos, d o r e s r e u m a t ó i d e s , p o r é m s e m o u t r o s i n -d í c i o s -de r e u m a t i s m o p o l i a r t i c u l a r a g u -d o . Exame — M o v i m e n t o s i n v o l u n t á r i o s -d o t i p o c o r ê i c o , m a i s a c e n t u a d o s na b o c a . E x a m e s f í s i c o e n e u r o l ó g i c o , no m a i s , n e g a -t i v o s . D i s c r e -t a h i p e r -t r o f i a d o v e n -t r í c u l o e s q u e r d o , s u g e r i d a p e l o e l e -t r o c a r d i o g r a m a . T e l e r r a d i o g r a f i a d o c o r a ç ã o r e v e l a n d o a u m e n t o da á r e a c a r d í a c a , p r i n c i p a l m e n t e do v e n t r í c u l o e s q u e r d o e d i â m e t r o c á r d i o - t o r á c i c o d e 2,2. Hemossedimentação: 12 m m na 1» h o r a e 31 m m na 2* h o r a ( W e s t e r g r e e n ) .

Terapêutica e evolução — P r e s c r e v e u - s e P r e d n i s o n a , na dose de 2,5 m g 4 v e z e s

m ã o s e pés q u e n ã o o b s e r v a m o s d u r a n t e a c o n s u l t a . P r e s c r e v e u - s e P r e d n i s o l o n a , na dose de 7,5 m g d i á r i o s , P e n i c i l i n a - B e n z a t i n a na dose de 2.400.000 U . , u m a v e z por mês, e 0,05 g de L u m i n a l duas v e z e s a o dia. E m m a i s 20 dias a p a c i e n t e e s t a v a ass i n t o m á t i c a ; neassassa o c a ass i ã o assuasspendeuasse o L u m i n a l , c o n t i n u a n d o ass e o uasso de P r e d -n i s o l o -n a p o r m a i s 40 d i a s .

C O M E N T Á R I O S

Em todos os casos houve desaparecimento completo dos sintomas corêi¬

cos, em períodos que variaram de 20 a 48 dias. Nos dois pacientes em que

foi usada a cortisona, as doses totais empregadas foram altas,

respectiva-mente, 6.675 mg e 4.600 mg; se tivéssemos suspendido a medicação ao

alcan-çarmos doses eqüivalentes às usadas por Aronson, Douglas e Lewis

ou Glas¬

ser e M e r r i t

, certamente teríamos obtido resultados insatisfatórios nesses

dois casos. Com o uso da prednisona e da prednisolona, alcançamos

resulta-dos bons com resulta-doses bem reduzidas e períoresulta-dos de tratamento menos

prolon-gados.

Schwartzman e col.

ocorreu, em sua experiência, em períodos de 7 a 32 dias; êsses autores

con-sideram essa forma de tratamento superior à terapêutica com apenas uma

das drogas ou durante prazos limitados. Kroop

chama a atenção para as

vantagens de doses elevadas, sugerindo, em média, de 200 a 400 mg diários

de cortisona por períodos de 2 a 3 semanas, seguidos de 150 a 200 mg

diá-rios por uma ou duas semanas e, depois, por 100 mg diádiá-rios durante uma

semana e mais 50 mg diários por outra semana; o tratamento deve durar

em média de 6 a 12 semanas, com doses individualizadas de acôrdo com a

gravidade e a evolução da moléstia; com essas dosagens, de 5 casos de

co-réia, 3 apresentaram melhoras em uma semana.

K e l l y

, em 18 casos de febre reumática aguda, dentre os quais 3 com

coréia, obteve resultados dramáticos com a Corticotropina, estabelecendo,

co-mo dose diária inicial ótima, a de 1 a 2 unidades internacionais por libra de

pêso corporal; êste autor analisa as possíveis causas de insucesso da

tera-pêutica hormonal nas moléstias reumáticas. É óbvio que essas mesmas

cau-sas devem prevalecer para a coréia de Sydenham: a) variabilidade da

doen-ça no que diz respeito à gravidade e duração de cada uma de suas várias

manifestações; b) variação no critério empregado para estabelecer o

diag-nóstico da doença; c) variação na dosagem das drogas empregadas; d)

seleção dos casos, incluindo primariamente pacientes que exibem

predomi-nância de determinada manifestação da doença; e) falta de seleção de

pa-cientes no que diz respeito a ataques iniciais agudos, recidivantes agudos e

fase crônica ativa da doença.

É sabido que um episódio de coréia de Sydenham pode desaparecer

es-pontaneamente em prazo variável entre 6 a 10 semanas. Entretanto, as re¬

cidivas são freqüentes, possivelmente acima de 70%, segundo Ainger e col.

.

Nossos casos ficaram assintomáticos em menos de 6 semanas e em

ne-nhum registrou-se recidiva após a terapêutica hormonal, pelo menos até

agora. Com o fim de afastar as recidivas, valemo-nos da antibioticoterapia

profilática, como sugeriram Bland e Jones

, em forma semelhante à

preco-nizada recentemente por Stollerman

, que sugere, entre outras alternativas,

uma injeção mensal de 1.200.000 U. de Penicilina-Benzatina.

Com a intenção de observar os resultados da terapêutica hormonal na

coréia, abstivemo-nos do uso de salicilatos, embora Holt e col.

relatem

mag-níficos resultados na febre reumática com o uso da Cortisona associada aos

salicilatos.

R E S U M O Ε C O N C L U S Õ E S

nisclona apresenta resultados satisfatórios; 2) a Prednisona e a Predniso¬

lona são os hormônios mais úteis no tratamento da coréia de Sydenham,

sendo possível que sua associação aos salicilatos permita obter resultados

ainda melhores; 3) o tratamento deve prolongar-se até o completo

desapa-recimento dos sintomas, as doses variando de acôrdo com a gravidade e a

evolução da moléstia; 4) a terapêutica hormonal deve ser usada sem

pre-juízo de medicação sintomática (sedativa) e profilática (antibiótica).

S U M M A R Y A N D C O N C L U S I O N S

Hormonal therapy of Sydenham's chorea.

Five cases of Sydenham's chorea were treated with Cortisone,

Pred-nisone and/or Prednisolone; Phenobarbital and Chlorpromazine were used as

symptomatic and Benzathine-Penicillin as prophylatic medications. Reports

of other workers were analyzed and their results compared. It is believed

that the following conclusions are justified: 1) hormonal therapy of

Syden-ham's chorea with ACTH, Cortisone, Prednisone or Prednisolone brings

sa-tisfactory results; 2) Prednisone and Prednisolone are the most useful

hor-mones for treatment of Sydenham's chorea, their association with salicylates

possibly promising even better results; 3) treatment should be continued

until symptoms disappear and the dosage should be individualized according

to the severity and progression of the disease; 4) hormonal therapy should

be done together with symptomatic (sedatives) and prophylatic (antibiotics)

medications.

R E F E R Ê N C I A S

t r o p i n ( A C T H ) t h e r a p y o f i n i t i a l a t t a c k s o f a c u t e r h e u m a t i c f e v e r in c h i l d r e n . A m . J. D i s . Child., 84:151, 1952. 13. K R E I D B E R G , M . B . ; C L E R O U X , A . P . ; R O S E N B E R G , I . N . — C l i n i c a l e v a l u a t i o n o f c o r t i c o t r o p i n t h e r a p y in c h i l d r e n . J. P e d i a t . , 39:392, 1951. 14. K R O O P , I . X . A . — T r e a t m e n t o f r h e u m a t i c f e v e r w i t h l a r g e doses of C o r t i s o n e . N e w Y o r k J. M e d . , 54:2699, 1954. 15. M A S S E L , B . F . ; W A R R E N , J. E.; S T U R G I S , A . P . ; H A L L , B . ; C R A I G E , E. — T h e c l i n i c a l response o f r h e u m a t i c f e v e r and a c u t e c a r d i t i s t o A C T H . N e w E n g l a n d J. M e d . , 242:641, 1950. 16. S C H W A R T Z ¬ M A N , J.; Z A O N T Z , J. B . ; L U B O W , H . — C h o r e a m i n o r . P r e l i m i n a r y r e p o r t in six p a t i e n t s t r e a t e d w i t h c o m b i n e d A C T H and C o r t i s o n e . J. P e d i a t . , 43:278, 1953. 17. S T O L L E R M A N , G. H . — T h e P r e v e n t i o n o f R h e u m a t i c F e v e r . W . B . S a u n d e r s Co., F i l a d é l f i a e L o n d r e s , 1957, p á g . 133.