Observações clínicas e eletrencefalográficas em 16 pacientes com panencefalite esclerosante subaguda.

OBSERVAÇÕES CLÍNICAS E ELETRENCEFALOGRÁFICAS EM 16

PACIENTES COM PANENCEFALITE ESCLEROSANTE SUBAGUDA

JOSÉ LEONARDO C . TEIXEIRA*; FREDERICO A . DAHNE K L I E M A N N * *

A etiología da panencefalite esclerosante subaguda ( P E E S ) parece estar perfeitamente estabelecida desde que estudos feitos com microscopía eletrô-nica, imunofluorescência e cultura de tecidos demonstraram ser esta doença

produzida pelo vírus do sarampo ou outros vírus imunologicamente afins x

> 9 . É possível que se trate de uma variedade neurotrópica do vírus do sarampo

agindo como vírus lento 1

.

O quadro clínico da P E E S é caracterizado pela associação de

perturba-ções psíquicas, motoras e sensoriais polimorfas, associadas à deterioração in-telectual e abalos periódicos que são constantes nesta doença. A l g u n s

auto-res 8 . 9

distinguem três fases na evolução do quadro clínico. N a primeira fase

observar-se-ia inicialmente parada na evolução do desenvolvimento intelectual

e perda de capacidades j á adquiridas. Esta deterioração pode se acompanhar seja de u m bradipsiquismo, seja de hipercinesia com agressividade, distúrbios

de linguagem e da marcha. A segunda fase se caracteriza pela associação dos

abalos periódicos à deterioração psíquica progressiva. Os abalos são caracte-rizados por movimentos mioclônicos lentos, repetitivos, estereotipados,

asso-ciados em relação estrita com os complexos polifásicos que ocorrem no

E E G 3 >5

. C o b b3

criticou o termo mioclono para descrevê-los. Esses abalos

são muitas vezes tão leves que podem passar desapercebidos ou serem iden-tificados apenas quando o registro eletrencefalográfico chama a atenção p a r a

eles. Eles podem consistir de u m tic, movimento atetóide ou u m a flexão súbita

dos membros i n f e r i o r e s5

. N u m de nossos pacientes, eles consistiam

exclusi-vamente em movimentos conjugados dos olhos. À medida que a doença pro-gride o paciente perde o controle dos esfincteres, torna-se amaurótico e

des-ligado de seu ambiente, ao mesmo tempo em que surge hipertonía de

descor-ticação. Após alguns meses, j á na terceira fase, os pacientes permanecem

em rigidez de descorticação, apresentando reações vegetativas aos estímulos externos, com acentuação da hipertonía. Finalmente tornam-se caquéticos e falecem de complicações pulmonares ou renais.

A s alterações eletrencefalográficas são b e m conhecidas e suficientemente ca-racterísticas p a r a serem consideradas, quando associadas ao quadro clínico e psíquico descrito, como p a t o g n o m ô n i c a s7

ou suficientes p a r a estabelecer o d i a g n ó s t i c o2

-3

. Estas alterações eletrencefalográficas podem desaparecer durante longos períodos na evolução da doença. D o ponto de vista evolutivo, algumas tentativas f o r a m feitas p a r a correlacionar as características eletren-cefalográficas às fases de evolução da doença 3

>7

. Isto poderia ser de im-portância fundamental pois o E E G seria o exame adequado p a r a avaliação dos resultados de tentativas terapêuticas.

O líquido cefalorraqueano m o s t r a desde as fases iniciais u m a precipita-ção nos tubos da esquerda na reaprecipita-ção do benjoim coloidal e aumento das glo-bulinas g a m a .

M A T E R I A L E M É T O D O S

O presente t r a b a l h o é u m a a n á l i s e d a s manifestações clinicas e eletrencefalo-g r á f i c a s e m 16 pacientes c o m P E E S , entre 10.000 pacientes cujo E E G foi r e a l i z a d o entre agosto de 1966 e f e v e r e i r o de 1972, nos serviços de e l e t r e n c e f a l o g r a f i a d a F a -c u l d a d e Católi-ca d e M e d i -c i n a d e P o r t o A l e g r e e do Instituto de N e u r o -c i r u r g i a de P o r t o A l e g r e . O diagnóstico foi feito e m todos os casos pelos achados clínicos e eletrencefalográficos complementados pelo e x a m e do líquido c e f a l o r r a q u e a n o . P a r t e dos t r a ç a d o s foi r e a l i z a d a com a p a r e l h o G r a s s d e 8 canais, c o m eletrodos colocados segundo o sistema d e G i b b s e G i b b s e, parte, com a p a r e l h o M e d i c o r de 8 canais, com colocação de eletrodos p e l o sistema 10-20, sempre c o m derivações bipolares. D e todos os pacientes f o r a m obtidos u m o u mais traçados de v i g í l i a e m u m a ou mais e t a p a s d a e v o l u ç ã o d a doença. E m a l g u n s pacientes f o r a m obtidos traçados em sono espontâneo ou, eventualmente, e m sono induzido p o r Seconal ou T i o n e m -b u t a l . Todos os t r a ç a d o s f o r a m a n a l i s a d o s so-b os seguintes aspectos: o ) a t i v i d a d e d o m i n a n t e e m c a d á hemisfério e r e g i ã o ; b ) q u a n t i d a d e g l o b a l de atividades lentas presentes; c ) presença d e atividades « d e l t a rítmicas bifrontais o u localizadas; d) presença d e p a d r õ e s irritativos corticais, focais o u generalizados; e ) características dos complexos periódicos, o u seja, i n t e r v a l o médio entre os mesmos, d u r a ç ã o , f r e -qüência d o m i n a n t e e simetria. A s características diversas dos t r a ç a d o s f o r a m estu-d a estu-d a s em r e l a ç ã o à f a s e estu-d e e v o l u ç ã o estu-d a estu-doença e às iestu-daestu-des estu-dos pacientes.

R E S U T A D O S

A idade dos 16 pacientes oscilou entre 5 e 14 anos, sendo a idade m é d i a de 10,6 anos. N ã o h o u v e predomínio do sexo, sendo 8 d o sexo m a s c u l i n o e 8 d o feminino. Todos os pacientes e r a m d a r a ç a b r a n c a . T r e z e pacientes p r o c e d i a m de zonas r u r a i s do E s t a d o do R i o G r a n d e do Sul, sendo os 3 restantes d e P o r t o A l e g r e , verifican-do-se q u e a m a i o r p a r t e dos pacientes p r o v i e r a m de zonas mais quentes do E s t a d o .

Todos os pacientes f o r a m hospitalizados d u r a n t e a 2 .a

fase de e v o l u ç ã o d a doença, a p r e s e n t a n d o os disturbios psíquicos associados às mioclonias com p e r d a do tono m u s c u l a r . Os outros sintomas e a c h a d o s neurológicos f o r a m , por o r d e m de freqüência, hipertonia com h i p e r r e f l e x i a e m 6 casos, hipotonia e m 6 casos, reflexos p l a n t a r e s extensores em 6 casos, crises c o n v u l s i v a s em 5 casos, dificuldade n a m a r c h a em 4 casos, vômitos em 4 casos e incoordenação m o t o r a em 4 casos.

O líquido c e f a l o r r a q u e a n o foi e x a m i n a d o e m todos os pacientes, encontrando-se, e m 15 deles, f r a c a positividade das reações globulínicas associada a precipitação nos tubos d a e s q u e r d a n a r e a ç ã o d o b e n j o i m coloidal. N u m dos pacientes o e x a m e foi n o r m a l . O p r o t e i n o g r a m a liquórico foi e f e t u a d o em 4 pacientes, encontrando-se e m todos u m a e l e v a ç ã o d a g a m a - g l o b u l i n a .

Estudo eletrence)'alográfico — P r o c u r a m o s classificar os t r a ç a d o s em 4 g r u p o s segundo as freqüências predominantes e o g r a u de d e s o r g a n i z a ç ã o . N o s t r a ç a d o s do g r u p o 1 o ritmo a l f a é d o m i n a n t e n a s á r e a s posteriores, com r e a t i v i d a d e nor-m a l , sendo as atividades lentas de 4 a 8 ç/s nor-m a i s ou nor-menos a b u n d a n t e s nas á r e a s centrais e temporais. N o g r u p o 2 p r e d o m i n a m atividades de 4 a 8 c/s lentas, b e m ou m a l o r g a n i z a d a s , e n q u a n t o o ritmo a l f a é escasso e n ã o d o m i n a n t e nas á r e a s posteriores. N o g r u p o 3 são predominantes^ as atividades lentas e i r r e g u l a r e s de menos de 4 Q / S , e m b o r a atividades de freqüências teta e a l f a estejam a i n d a repre-sentadas. N o g r u p o 4 n ã o se o b s e r v a m ritmos a l f a e o t r a ç a d o consiste, q u a s e exclusivamente, de atividades delta i r r e g u l a r e s de g r a n d e amplitude, assíncronas e g e r a l m e n t e com g r a u s v a r i á v e i s de assimetria.

Os t r a ç a d o s menos a n o r m a i s f o r a m o b s e r v a d o s mais freqüentemente nos p r i -meiros meses d a doença ( F i g . 1 ) . E m r e g r a g e r a l , os traçados t e n d e r a m a se tor-n a r m a i s a tor-n o r m a i s em tortor-no do 4.» e 6.» mês de evolução. Q u a s e sempre esta ocasião correspondeu a certo tempo de p r o g r e s s ã o dentro d a 2.» fase de e v o l u ç ã o clínica.

N a p r i m e i r a fase, vários pacientes a p r e s e n t a r a m t r a ç a d o s normais, i n t e r r o m pidos a p e n a s pelos complexos periódicos. D u r a n t e o sono os fusos e r a m a i n d a p r e -sentes, amplos, dominantes n a s á r e a s anteriores, e os complexos K p o d i a m estar presentes; os estímulos a p e n a s a l t e r a r a m a periodicidade de repetição dos complexos. Somente em u m paciente as alterações m a r e a d a s dos ritmos d e b a s e e s t a v a m p r e sentes u m mês após o início a p a r e n t e d a doença; é possível, porém, que m a n i f e s t a -ções psíquicas menos e x u b e r a n t e s estivessem presentes h á mais tempo neste caso.

a n o r m a l i d a d e s m a i s a c e n t u a d a s s u r g i r a m inicialmente n a r e g i ã o têmporo-occipital esquerda, l o g o s e g u i d a d a d e s o r g a n i z a ç ã o completa no hemisfério esquerdo, e depois, em r á p i d a progressão, de d e s o r g a n i z a ç ã o no hemisfério direito. E m outro paciente, esta m e s m a seqüência de fatos ocorreu com g r a n d e rapidez; as a n o r m a l i d a d e s len-tas i r r e g u l a r e s s u r g i r a m inicialmente nas á r e a s posteriores de u m hemisfério, e q u a t r o traçados r e a l i z a d o s em cinco dias m o s t r a r a m a d e s o r g a n i z a ç ã o p r o g r e s s i v a e d i f u s a do t r a ç a d o neste curto período de tempo ( F i g . 2 ) . E m n e n h u m a ocasião o b s e r v a m o s r e g r e s s ã o d a s a n o r m a l i d a d e s dos ritmos de base. Ritmos a l f a f o r a m verificados em p e q u e n a s q u a n t i d a d e s e i r r e g u l a r e s , nas á r e a s posteriores, em fase a d i a n t a d a d a evolução, m a s sempre associados às atividades lentas i r r e g u l a r e s e não como ritmos dominantes. N o t r a ç a d o de sono, nas fases a v a n ç a d a s da doença, em n e n h u m paciente o c o r r e r a m fusos nem complexos K .

A f o r m a dos complexos periódicos mostrou t a m b é m c o r r e l a ç ã o com a fase de e v o l u ç ã o d a doença. E m u m caso n a fase inicial o complexo consistia a p e n a s em a l g u m a s ondas de f r e q ü ê n c i a a l f a ( F i g . 3 A ) ; em outros casos, nesta m e s m a fase, eles se c a r a c t e r i z a v a m por grupos de ondas de g r a n d e ampliture, simétricas ou assimétricas ( F i g . 3 B ) . E m q u a t r o casos, os complexos e r a m iniciados ou pre-cedidos por o n d a a g u d a focal, com as características descritas por R a d e r m e c k e r e P o s e r ( F i g . 4 A ) . D u r a n t e o sono, a i n d a nesta m e s m a fase, eles e r a m seguidos por u m g r u p o de fusos ou ritmo s i g m a ( F i g . 4 B ) . N a s fases mais a d i a n t a d a s , os complexos se t o r n a m p r o g r e s s i v a m e n t e mais lentos, desorganizados, de d u r a ç ã o m a i o r e d e identificação mais difícil. E m dois casos, os complexos periódicos con-sistiam p r i n c i p a l m e n t e e m dessincronização g e n e r a l i z a d a dos traçados ( F i g . 5 A ) . E m a l g u n s traçados, n a fase final, eles e r a m dificilmente identificáveis ( F i g . 5 B ) . N ã o foi o b s e r v a d a tendência à r e d u ç ã o dos intervalos entre os complexos que p e r m a n e c e r a m constantes p a r a c a d a paciente, modificando pouco com a evolução. E m n e n h u m paciente foi o b s e r v a d o o desaparecimento t e m p o r á r i o dos complexos, a n ã o ser nas fases finais d a doença. E m u m caso em q u e eles o c o r r i a m a c a d a q u a t r o segundos, h a v i a nítida c o r r e l a ç ã o dos mesmos com o fim dos movimentos expiratórios do paciente. A o l a d o d a s alterações periódicas e d a d e s o r g a n i z a ç ã o p r o g r e s s i v a d a s atividades de base, vários outros p a d r õ e s eletrencefalográficos a n o r m a i s p o d e m ocorrer d u r a n t e a e v o l u ç ã o desta doença. O n d a s a g u d a s , g e r a l -mente lentas e d e l a r g a distribuição são r a r a s em t r a ç a d o s dos g r u p o s 1 e 2; elas ocorrem com m a i o r f r e q ü ê n c i a nas fases de d e t e r i o r a ç ã o mais m a r c a d a do t r a ç a d o , o q u e s u g e r e que a s alterações i r r i t a t i v a s corticais se desenvolvem, de m a n e i r a g e r a l , ulteriormente a o a p a r e c i m e n t o dos complexos.

E m u m dos • pacientes, as alterações focais n a r e g i ã o temporal e s q u e r d a per-m a n e c e r a per-m l o c a l i z a d a s e x c l u s i v a per-m e n t e n a q u e l a r e g i ã o d u r a n t e per-muitos per-meses de

e v o l u ç ã o d a doença. E m fases menos a d i a n t a d a s , nos traçados do g r u p o 2, a l t e r a -ções focais m a i s c o m p l e x a s p a r e c e m existir, como g r u p o s de ondas rítmicas tem-porais, ou surtos de o n d a s trifásicas localizadas. E m doze pacientes o b s e r v a m o s atividades lentas r í t m i c a s bifrontais intermitentes; oito deles se e n c o n t r a v a m em f a s e a d i a n t a d a d a doença. E m u m paciente o c o r r e r a m surtos de p o n t a - o n d a lenta bifrontal, repetidas a 2 c/s.

C O M E N T A R I O S

A deterioração progressiva do traçado de base na P E E S , referida por

R a d e r m e c k e r

, foi discutida por C o b b

, que afirmou que ela poderia não

existir, ou mesmo regredir durante a evolução da doença.

N o traçado de sono, os fusos persistem nas fases iniciais da doença e

podem mesmo ser ativados pelos complexos periódicos. N a s fases mais

avançadas observa-se o desaparecimento dos fusos e dos complexos K

.

Os complexos periódicos surgem precocemente na evolução da doença,

destacando-se do traçado de base como grupos de ondas a l f a ou teta, às vezes

de pequena duração, podendo estar relacionados com uma fase do ciclo

res-p i r a t ó r i o

A s ondas agudas precedendo os complexos foram consideradas por R a -dermecker e P o s e r7

como características essenciais dos traçados da P E E S , porém C o b b3

não as considera elemento constante dos complexos. Elas ocorrem apenas em alguns pacientes e durante algumas fases da evolução

da doença.

A decorrência dos complexos periódicos a intervalos regulares e a mor-fología dos grafoelementos, constante em cada derivação, porém diferente de u m a para outra derivação, são as características típicas da P E E S , N a s fases avançadas da doença eles podem se tornar dificilmente identificáveis e devem ser buscados cuidadosamente.

R E S U M O

Os autores estudam 16 casos de P E E S , diagnosticados e n t r e 10.000 pa-cientes cujo E E G f o i r e a l i z a d o e n t r e a g o s t o de 1966 e f e v e r e i r o de 1972, nos serviços de E E G da F a c u l d a d e C a t ó l i c a de M e d i c i n a de P o r t o A l e g r e e do I n s t i t u t o de N e u r o c i r u r g i a de P o r t o A l e g r e . O diagnóstico f o i f e i t o pela presença, durante longos períodos de e v o l u ç ã o da doença, de mioclonias pe-riódicas associadas aos c o m p l e x o s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o s e d e t e r i o r a ç ã o psí-quica e m o t o r a . Os casos f o r a m estudados sob os pontos d e v i s t a clínico, li¬ q u ó r i c o e e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o . N o s traçados f o r a m analisadas as c a r a c t e -rísticas dos c o m p l e x o s , das atividades de base e a l t e r a ç õ e s focais independen-tes dos c o m p l e x o s durante a e v o l u ç ã o da m o l é s t i a .

S U M M A R Y

Clinical and electroencephalographic observations in 16 cases of subacute

sclerosing panencephalitis

S i x t e e n cases of S S P E w e r e diagnosed a m o n g ten thousand patients w h o s e E E G w a s done b e t w e e n August-1966 and February-1972 in t h e E E G S e r v i c e of the I n s t i t u t e of N e u r o s u r g e r y and of the C a t h o l i c S c h o o l of M e d i c i n e , P o r t o A l e g r e , B r a s i l . I n a l l cases the diagnosis of S S P E w a s m a d e b y the presence, during l o n g periods of t i m e , of periodic j e r k s and p s y c h o m o t o r d e t e r i o r a t i o n , associated t o periodic c o m p l e x i s in the E E G , and a b n o r m a l cerebrospinal fluid. T h e authors study the e v o l u t i o n of s e v e r a l E E G aspects during the progression of the disease.

R E F E R Ê N C I A S

1. A L E N C A R , A . & M O N T E I R O , E . — P a n e n c e f a l i t e s u b a g u d a e s c l e r o s a n t e : t r a n s -m i s s ã o d o a g e n t e e n c e f a l i t o g ê n i c o h u -m a n o a o -m a c a c o R h e s u s . A r q . N e u r o ¬ P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 29:387, 1971.

a n d b i o c h e m i c a l s t u d y o f 31 cases. A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 25:255, 1967.

3 . C O B B , W . A . — T h e p e r i o d i c e v e n t s o f s u b a c u t e s c l e r o s i n g l e u c o e n c e p h a l i t i s . E l e c t r o e n c e p h . C l i n . N e u r o p h y s i o l . ( A m s t e r d a m ) 21:278, 1966.

4 . F E N Y O , E . & H A S Z N O S , T . — P e r i o d i c E E G c o m p l e x e s in s u b a c u t e p a n e n c e p h a -l i t i s : r e a c t i v i t y r e s p o n s e t o d r u g s a n d r e s p i r a t o r y r e -l a t i o n s h i p s . E -l e c t r o e n c e p h . C l i n . N e u r o p h y s i o l . ( A m s t e r d a m ) 16:446, 1964.

5 . H A L L I D A Y , A . M . — T h e c l i n i c a l i n c i d e n c e o f m y o c l o n u s . In W I L L I A M S , D . — M o d e r n T r e n d s i n N e u r o l o g y , B u t t e r w o r t h s Ed., L o n d o n , 1967.

6 . P E T R E - Q U A D E N S , O . ; S F A E L L O , Z . ; V A N B O G A E R T , L . & M O Y A , G. — S l e e p s t u d y i n s u b a c u t e s c l e r o s i n g p a n e n c e p h a l i t i s ( f i r s t r e s u l t s ) . N e u r o l o g y ( M i n n e a -p o l i s ) 18:60, 1968.

7 . R A D E R M E C K E R , J. & P O S E R , Ch. — T h e s i g n i f i c a n c e o f r e p e t i t i v e p a r o x y s m a l e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c p a t t e r n s . W o r l d N e u r o l o g y 1:422, 1960.

8. T I L B E R Y , C. P . ; G A G L I A R D I - F E R R E I R A , L . C. & A R A U J O , M . F . — P a n e n c e ¬ f a l i t e e s c l e r o s a n t e s u b a g u d a . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 28:297, 1970. 9 . Z E M A N , W . & K O L A R , O . — R e f l e c t i o n s o n t h e e t i o l o g y a n p a t h o g e n e s i s o f

s u b a c u t e s c l e r o s i n g p a n e n c e p h a l i t i s . N e u r o l o g y . ( M i n n e a p o l i s ) 1 8 : 1 , p a r t 2, 1968.