ESTUDO HISTOQUÍMICO DO MÚSCULO ESQUELÉTICO
N A ESCLEROSE MÚLTIPLA
CHARLES P. TILBERY * — MAURO ATRA ** — ACARY S. BULLE OLIVEIRA *** LEANDRO A. C A L I A **** — BENY SCHMIDT *****
R E S U M O — O estudo h i s t o q u í m i c o d o músculo esquelético e m 10 pacientes c o m esclerose múltipla e a t r o f i a muscular r e v e l o u c o m p r o m e t i m e n t o e m t o d o s eles. A s alterações h i s t o l ó g i c a s o b s e r v a d a s m o s t r a r a m p a d r ã o h i s t o l ó g i c o h o m o g ê n e o , não se o b s e r v a n d o d i f e r e n ç a s entre as formas clássica e p r o g r e s s i v a . F o r a m o b s e r v a d a s : v a s c u l i t e d o t i p o l i n f o p l a s m o c i t á r i o , aumento da p o r c e n t a g e m d e fibras d o t i p o U B , alterações i n f l a m a t ó r i a s ao nível d o s r a m o s nervosos p e r i f é r i c o s terminais, acúmulo l i p í d i c o intrassarcoplasmático e presença d e f i b r a s 'moth-eaten'. A s características d o i n f i l t r a d o p e r i v a s c u l a r o b s e r v a d o em nossos casos é fato q u e contribui para a hipótese e t i o p a t o g ê n i c a d e u m a lesão autoimune na esclerose m ú l t i p l a .
Histochemistry study of the muscle in multiple sclerosis.
S U M M A R Y — T h e authors p r e s e n t muscle h i s t o c h e m i s t r y of t e n p a t i e n t s of m u l t i p l e sclerosis. T h e clinical d i a g n o s i s w a s based on c r i t e r i a established b y P o s e r et al. (1983). T h e main p a t h o l o g i c a l f i n d i n g s o b s e r v e d w e r e : l y m p h o p l a s m o c i t a r y vasculitis, i n c r e a s e i n t h e n u m b e r of 2B t y p e f i b e r s , i n f l a m m a t o r y cells ( m a c r o p h a g e s ) i n the i n t r a m u s c u l a r ends o f t h e m o t o r nerves, amounts of lipids and 'moth-eaten' f i b e r s . T h e presence o f v a s c u l i t i s o b s e r v e d i n our cases c o n t r i b u t e s w i t h the e t i o p a t h o g e n i c h y p o t h e s i s o f an a u t o i m u n e lesion i n m u l t i p l e sclerosis. T h e r e i s no c o r r e l a t i o n b e t w e e n the clinical a n d h i s t o l o g i c a l a t r o p h y o b s e r v e d .
A esclerose múltipla ( E M ) é doença caracterizada por desmielinização do sistema nervoso central ( S N C ) , preservando o sistema nervoso periférico 8,18,21. A presença de atrofia muscular na E M é rara 6,7 e foi atribuída a placas de desmielinização compro-metendo as células anteriores da coluna ventral da medula, neuropatia por desmieli-nização ou caquexia generalizada 10,12.
O exame neurológico em pacientes com E M , por nós efetuado, mostrou a pre-sença de atrofia muscular relevante em 10 pacientes, motivando-nos a estudar este aspecto.
P A C I E N T E S E M É T O D O S
P a c i e n t e s c o m a t r o f i a muscular nos m e m b r o s superiores e / o u i n f e r i o r e s f o r a m seleciona-dos e n t r e 100 casos d e E M , p o r n ó s e x a m i n a d o s , no p e r í o d o d e 1982 a 1987. ( T a b e l a 1 ) . O » pacientes f o r a m e x a m i n a d o s p o r dois n e u r o l o g i s t a s i n d e p e n d e n t e m e n t e e estudados n o s e n t i d o d e d e t e c t a r a presença d e outras doenças n e u r o l ó g i c a s associadas q u e j u s t i f i c a s s e m a atrofia muscular. O e s t a d o nutricional t a m b é m f o i a v a l i a d o e nenhum paciente apresentava m e n o s que 10% d o peso i d e a l p a r a a idade. E m t o d o s f o i e s t a b e l e c i d o o d i a g n ó s t i c o d e c e r t e z a d a doença, s e g u n d o c r i t é r i o s estabelecidos r e c e n t e m e n t e p o r P o s e r e c o l . (J«). Os pacientes f o r a m classificados clinicamente d e acordo c o m as n o r m a s p r e c o n i z a d a s i n i c i a l m e n t e p o r H a l l p i k e tii) e W e i n e r e c o l . ( 2 3 ) e, u l t i m a m e n t e , p o r M a r t i n - M o n d i è r e e c o l . ( I - í ) ( T a b e l a 1 ) .
T r a b a l h o r e a l i z a d o na D i s c i p l i n a de N e u r o l o g i a d a F a c u l d a d e de Ciências M é d i c a s ( D N F C M ) d a Santa Casa d e São P a u l o e no S e t o r d e P a t o l o g i a N e u r o - M u s c u l a r ( S P N M ) da E s c o l a P a u l i s t a d e M e d i c i n a ( E P N ) : * P r o f e s s o r A s s o c i a d o D o u t o r d a D N F C M ; ** E x R e s i -d e n t e -d a D N F C M : *** P ó s - G r a -d u a n -d o -d o S P N M ; *** Sextanista -da E P M ; ***** Chefe -do S P N M .
A biópsia muscular foi o b t i d a a o nível do músculo d e l t ó i d e superficial, s e g u n d o a n o v a m e t o d o l o g i a d e S c h m i d t e col. (20). A s técnicas h i s t o q u í m i c a s de c o l o r a ç ã o f o r a m realizadas s e g u n d o D u b o w i t z e B r o o k e ( 7 ) .
Caso I n i c i a i s S e x o I d a d e Cor F o r m a clínica
1 N . B . M 34 B P . L .
2 P . S . S . C . M 31 B P . L .
3 J . p . M 55 B P . A .
4 D . F . M 40 B P . A .
5 A . E . G . I . F 29 B P . A .
6 W . M . B . N . F 35 B P . A .
7 A . G . G . F 45 B P . L .
8 E . L . L . F 39 B C.
9 S. G . F . C . F 21 B C.
10 C . X . F . F 31 B e
Tabela 1 — Identificação (sexo, idade e cor) e classificação dos pacientes com esclerose múltipla segundo a forma clínica: P.L., progressiva lenta; P.A., progressiva ativa; C, clássica. Forma progressiva lenta — o estado neurológico do paciente não se modifica durante 6 meses, de acordo com a escala de incapacidade de Kurtze; forma progressiva ativa — o estado neurológico do paciente se modifica em, pelo menos um percentil durante os últimos 6 meses, de acordo com a escala de incapacidade de Kurtze(14).
R E S U L T A D O S
A s q u e i x a s i n i c i a i s r e l a t a d a s pelos pacientes e os achados n e u r o l ó g i c o s musculares estão sumariados na T a b e l a 2. O i n t e r v a l o entre o a p a r e c i m e n t o dos sintomas da doença e o início da atrofia muscular v a r i o u e r t r e 1 ano no caso 10 e 12 anos no caso 5. A t r o f i a d a muscula-tura nos m e m b r o s foi o b s e r v a d a em todos os pacientes, não se constatando, entretanto, c o m p r o m e t i m e n t o facial em q u a l q u e r dos casos. N ã o havia c o r r e l a ç ã o , em muitos, do grau desta a t r o f i a e n t r e os m e m b r o s superiores e i n f e r i o r e s . V a r i o u d e discreta, nos m e m b r o s superiores, p r i n c i p a l m e n t e na r e g i ã o tenar e h i p o t e n a r nos casos 6, 8 e 9, m o d e r a d a nos casos 2, 7 e 10 e, intensa nos casos 1, 3, 4 e 5. N o s m e m b r o s i n f e r i o r e s p r e d o m i n o u na musculatura p r o x i m a l . F o i d i s c r e t a nos casos 5, 8, 9 e 10, m o d e r a d a nos casos 1 e 6 e acentuada nos casos 2, 3, 4 e 7. H o u v e p r e d o m í n i o da a t r o f i a nos m e m b r o s s u p e r i o r e s nos casos 1, 5 e 10, p r e d o m í n i o nos i n f e r i o r e s s o b r e os s u p e r i o r e s nos casos 2, 6 e 7 e semelhante nos casos 3, 4, 8 e 9.
Os p a d r õ e s h i s t o l ó g i c o s o b s e r v a d o s nos 10 casos estão r e s u m i d o s na tabela 3. Observou-se em t o d o s c o m p r o m e t i m e n t o d o músculo e s q u e l é t i c o . A s p r i n c i p a i s alterações h i s t o l ó g i c a s obser-v a d a s f o r a m presença d e obser-vasculite e aumento da p o r c e n t a g e m de fibras do t i p o I I B .
Músculos
Caso Sintoma I n í c i o M M S S M M I I I n í c i o
1 1 e 2 1980 A D S - f + + A D F + + 1984
2 2 e 3 1974 A D S -j- + A D S + + + 1982
3 2 e 4 1985 A D F + + + A D F + + + 1986
4 4 e 5 1982 A D S + + + A D F + + + 1985
5 2 e 3 1972 A D S + + + A P + 1984
6 3 e 4 1975 A P + A P + + 1985
7 2 e 4 1982 A P + + A D S + + + 1985
8 4 1982 A D S + A D F + 1986
9 1 1981 A P + A P + 1985
10 1 e 5 1985 A D S 4- + A D F + 1986
Caso V a s c u l i t e A t r o f i a L i p í d e o s
N e r v o t e r m i n a l
D i f e r e n c i a ç ã o d e f i b r a s
A l t e r a ç õ e s arquitetura
1
+
+ + +
— C M P I I B2
+
+
+
N M P I I B —3
+
+ + +
— C M P I I B —4
+
+
— C M P I I B M . E .5
+
+
+
N M P I I B —ti
+
+ + +
— N M P I I B M . E .7
+
+
+
N M P I I B M . E .8
+
+
+
N M P I I B M . E .9
+
+
+
N M P I I B —10
+
+
+
N P . I . I I B —Tabela 3 — Estudo histoquimico do músculo esquelético na esclerose múltvpla. Vasculite: -\- presença; Atrofia: + leve (raras fibras esparsas), ++ moderada (50% de fibras atróficas), + + + grave (mais de 50% de fibras atróficas); Lipídeos: — ausente, + pre-sente; Nervo terminal: C comprometido, N não comprometido; Diferenciação de fibras: MP mosaico preservado, UB aumento do número de fibras do tipo IIB, P.I. predomínio de fibras I; Alterações arquitetura: •— ausente, M.E. fibras 'moth-eatten'.
V a s c u l i t e — E s t a v a p r e s e n t e e m t o d o s casos. O i n f i l t r a d o i n f l a m a t ó r i o p e r i v a s c u l a r e r a r e p r e -sentado p o r l i n f ó c i t o s e plasmócitos, n ã o h a v e n d o c o m p r o m e t i m e n t o d a p a r e d e vascular. E s t e i n f i l t r a d o n ã o t e n d i a a i n v a d i r as f i b r a s musculares adjacentes, n ã o se o b s e r v a n d o , p o r t a n t o , i m a g e m d e m i o s i t e ( F i g s . 1 e 3 ) .
A t r o f i a —• A s f i b r a s atróficas m a n t ê m sua f o r m a p o l i g o n a l . E m 7 pacientes (casos 2, 4, 5, 7, 8, 9 e 10) o b s e r v o u - s e a p e n a s p e q u e n o n ú m e r o d e f i b r a s a t r ó f i c a s dispostas isoladamente, e m m e l o a o s fascículos ( F i g . 2 ) . O b s e r v o u - s e q u e a a t r o f i a n ã o e r a s e l e t i v a p a r a d e t e r m i n a d o t i p o d e f i b r a ( F i g . 4 ) . N o s outros pacientes (casos 1, 3 e 6 ) a q u a n t i d a d e d e f i b r a s atróficas era m a i s i m p o r t a n t e , f o r m a n d o e m c e r t o s campos p e q u e n o s a g r u p a m e n t o s .
D i f e r e n c i a ç ã o d e f i b r a s — E m nenhum d o s casos e v i d e n c i o u - s e a l t e r a ç ã o d o p a d r ã o em mosaico, o b s e r v a d o h a b i t u a l m e n t e nas f i b r a s dos t i p o s I e I I . É d i g n o d e n o t a o g r a n d e n ú m e r o d e f i b r a s d o t i p o I 1 B , o b s e r v a d o e m t o d o s o s casos ( m a i o r d e 30% e m 400 fibras e x a m i n a d a s ) ( F i g s . 5 e 6 ) . N o caso 10 v e r i f i c a m o s p r e d o m i n â n c i a d e fibras d o t i p o I ; entretanto, as f i b r a s d o t i p o I I estão dispostas a l e a t o r i a m e n t e , não h a v e n d o f o r m a ç ã o d o q u e se d e n o m i n a ' t y p e g r o u p i n g ' .
A r q u i t e t u r a i n t e r n a — A l t e r a ç õ e s na a r q u i t e t u r a i n t e r n a f o r a m o b s e r v a d a s e m 5 pacientes (casos 4, 6, 7, 8 e 10) a consistiam na p e r d a i r r e g u l a r d o p o d e r o x i d a t i v o d o sarcoplasma c o n f i g u r a n d o as i m a g e n s classicamente d e n o m i n a d a s c o m o 'moth-eaten f i b e r s ' .
Conteúdo l i p í d i c o — F o i v e r i f i c a d o aumento d o c o n t e ú d o l i p í d i c o intrassarcoplasmático e m 6 pacientes (casos 2, 5, 7, 8, 9 e 1 0 ) .
N e r v o t e r m i n a l — E m t r ê s pacientes ( c a s o s 1, 3 e 4 ) o b s e r v o u - s e c o m p r o m e t i m e n t o dos vasos t e r m i n a i s d o n e r v o p e r i f é r i c o m o t o r às custas d e processo i n f l a m a t ó r i o c a r a c t e r i z a d o p o r i n f i l t r a d o m a c r o f á g i c o ( F i g . 7 ) . O b s e r v o u - s e ainda d i m i n u i ç ã o n o número de núcleos schwannianos e d e g e n e r a ç ã o a x o p l a s m á t i c a ( F i g s . 8 e 9 ) . P e l o t r i c r ô m i o d e G o m o r i m o d i f i c a d o , e v i d e n c i o u - s e p e r d a d o n ú m e r o d e m i t o c ô n d r i a s p e l a d i m i n u i ç ã o d a q u a n t i d a d e d e r e a ç ã o fucsinófila.
C O M E N T Á R I O S
Admite-se habitualmente que na E M não existe comprometimento do sistema nervoso periférico e do músculo esquelético. Entretanto, alguns autores referem a presença de atrofia muscular 3,6,8. Contrariando o conceito da E M , alguns j á demons-traram alterações do nerv o periférico 9,15,18,19,21,22, e m raízes motoras 13 e no músculo esquelético S-1
anterior da medula ou no nervo periférico; eles atribuem essa atrofia ao desuso que esses pacientes experimentam no curso da doença; os autores não realizaram biópsia muscular nesses casos. R i g g s e col.i? foram os únicos autores a realizarem biópsia muscular na E M descrevendo, num paciente com tetraparesia espástica, a presença de 'target fibers'; atribuem esse achado a lesão neurogênica, pois estas lesões predomi-navam nas fibras do tipo 1, não estando portanto relacionadas ao desuso.
Em nossos casos o músculo esquelético sempre mostrou-se alterado. A biópsia muscular nunca foi considerada normal. A presença de infiltrado linfoplasmocitário perivascular observado no tecido conjuntivo endomisial é semelhante àquele descrito no S N C1
e nas lesões inflamatórias perivasculares em doenças do colágeno 4
. A pre-sença desse infiltrado em todos os nossos casos é outro argumento que contribui para a hipótese etiopatogênica de um mecanismo autoimune na E M . A atrofia muscular também esteve presente em todos os casos e não foi seletiva para fibras do tipo I I , sugerindo que o desuso não é o único responsável pela perda de massa muscular. P o r outro lado, a biópsia muscular não se mostrou um exame fidedigno para corre-lação anátomo-clínica. Pacientes com atrofias musculares importantes observadas ao exame clínico, por exemplo, apresentavam poucas fibras atróficas esparsas. Assim sendo, a biópsia muscular não permite classificar a forma do comprometimento desses pacientes. Estes fatos são verdadeiros tanto para a forma progressiva, como para a forma clássica da doença. O acúmulo lipídico observado em 6 casos pode ser atri-buído à própria presença da vasculite com conseqüente discreta lesão isquémica mus-cular, como se observa habitualmente em outros tipos de vasculite 5.
A s alterações descritas na literatura, ao nível do nervo periférico, mostram prin-cipalmente uma neuropatía hipertrófica 18,19,21,22. Descreve-se presença de proliferação schwanniana, com formação de imagens em 'casca de cebola' 18. Os autores acreditam que em alguns casos de E M ocorra processo desmielinizante ao nível do sistema nervoso periférico 13
. A causa desta lesão no nervo periférico tem sido atribuída a processo
de compressão ou inflamatório 17. P e t a j a n i 5 encontrou em 29 pacientes, no exame eletromiográfico, alterações do traçado em apenas dois casos e estas não parecem estar relacionadas a compressão, motivo pelo qual não realizamos exame eletromiográfico em nossos pacientes. Em três pacientes observamos processo inflamatório ao nível dos ramos terminais motores. Essa lesão inflamatória ao nível dos nervos periféricos é, pela primeira vez, descrita na literatura e corrobora as alterações ultraestruturais descritas na E M ao nível do nervo periférico 18,19,21.
A presença de 'moth-eaten fibers', observada em 5 casos, é achado absolutamente inespecífico em biópsias musculares, podendo estar presente tanto em amiotrofias neu-rogênicas, miopatias inflamatórias e distrofias m u s c u l a r e s2
, parecendo-nos alteração secundária. M a i s difícil é explicar o aumento da porcentagem de fibras tipo 1IB em todos os casos. A s fibras do tipo I1B estão aumentadas raramente nas biópsias mus-culares na rotina de laboratórios especializados. P o r exemplo, a distrofia muscular progressiva de Becker é uma das raras enfermidades que cursa com porcentagem dis-cretamente aumentada dessas fibras 7.
Em conclusão: 1. pode haver comprometimento do músculo esquelético na escle-rose múltipla; 2. esse comprometimento é homogêneo, não se observando diferenças histológicas entre as formas clássica e progressiva; 3. o grau clínico da atrofia mus-cular náo se relaciona com a atrofia observada histológicamente; 4. as principais alterações histológicas observadas foram: vasculite do tipo linfoplasmocitário, aumento da porcentagem ae fibras do tipo I1B, alterações ao nível dos ramos nervosos perifé-ricos terminais, acúmulo lipídico intrassarcoplasmático e presença de fibras 'moth-eaten'.
R E F E R Ê N C I A S
1 A d a m s C W M — T h e g e n e r a l p a t h o l o g y of m u l t i p l e s c l e r o s i s : m o r p h o l o g i c a l and chemical aspects o f t h e lesions. I n H a l l p i k e J F , A d a m s C W M , T o u r t e l l o t t e W W ( e d s ) : M u l t i p l e Sclerosis. Chapmann and H a l l , L o n d o n , 1983, p g 203.
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