LIQUIDO CEFALORRAQUEANO N A SÍNDROME
D E IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
A N Á L I S E D E 50 C A S O S
A. SPINA-FRANÇA * J. A. LIVRAMENTO ** L. R. MACHADO *** L. A. BACHESCHI ** «/. .P. S. NÓBREGA ***
Comprometimento do sistema nervoso central ( S N C ) na síndrome de imu¬ deficiência adquirida ( A I D S ) tem motivado sucessivos estudos nos últimos anos sobre quadros atribuídos ao agente responsável ( H I V ) e sobre p a t o l o g i a s que secundariamente se assestam no S N C , como tumores e i n f e c ç õ e s1 , 4 , 5 , 8 , 1 3 , 1 7 , 2 1 . O líquido cefalorraqueano ( L C R ) tem-se mostrado material propício tanto para o reconhecimento da presença do H I V no S N C6 , 1 0 , 1 5
, como para o estabele-cimento do diagnóstico de infecções s e c u n d á r i a s8
. T o d a v i a , estudo da com-posição do L C R na A I D S não foi r e g i s t r a d o até o presente.
Constitui o propósito desta investigação avaliar sistematizadamente a com-posição do L C R em pacientes com A I D S apresentando sintomatologia passível de ser atribuída a comprometimento do S N C .
M A T E R I A L E M É T O D O S
L C R d e 50 pacientes c o m q u a d r o s m a n i f e s t o s d e A I D S , t o d o s c o m testes para H I V p o s i t i v o s no soro e nos quais a v i g ê n c i a d e s i n t o m a t o l o g i a d e c o m p r o m e t i m e n t o do S N C constituiu a indicação p a r a e x a m e d e L C R f o r a m e s t u d a d o s : e m 36 o L C R foi analisado e m u m a ocasião ( p r i m e i r a a m o s t r a ) e em m a i s d e u m a n o s r e s t a n t e s ( m á x i m o , 26 v e z e s ) . Os pacientes f o r a m assistidos consecutivamente d u r a n t e p e r í o d o d e cerca d e três anos ( s e g u n d o s e m e s t r e d e 1984 ao p r i m e i r o d e 1987); todos eram brancos e todos do s e x o masculino. Suas idades v a r i a r a m e n t r e 2 e 69 anos, dois t e n d o menos q u e 15 anos. D o i s e r a m h e m o f í l i c o s , s e n d o s u b m e t i d o s a transfusões r e p e t i d a s ; um e r a t o x i c ô m a n o , utilizando d r o g a v i a i n t r a v e n o s a ; nos demais, outro f a t o r q u e não h o m o s s e x u a l i d a d e p o d e s e r a p o n t a d o . A s amostras d e L C R f o r a m colhidas v i a l o m b a r e m 5 casos e da cisterna m a g n a nos r e s t a n t e s ; p o r ocasião d e sua colheita f o i d e t e r m i n a d a a pressão e m 46 casos. P a r a a f i n a l i d a d e desta i n v e s -t i g a ç ã o f o r a m consideradas as carac-terís-ticas d a p r i m e i r a a m o s -t r a d e L C R ; dados s o b r e amostras subseqüentes são r e f e r i d o s q u a n d o i n t r o d u z i r a m n o v o s e l e m e n t o s d e o r d e m d i a g n o s t i c a .
F o i f e i t o l e v a n t a m e n t o r e t r o s p e c t i v o de d o i s conjuntos d e dados s o b r e a c o m p o -sição d o L C R . O p r i m e i r o , daqueles q u e i n t e g r a m a sistematização básica d o e x a m e : aspecto e cor, c i t o l o g i a , concentrações d e p r o t e í n a s , cloretos e glicose, reações de f i x a ç ã o d o c o m p l e m e n t o ( R F C ) p a r a sífilis e cisticercose e r e a ç ã o d e floculação
T r a b a l h o d o C e n t r o d e I n v e s t i g a ç õ e s em N e u r o l o g i a ( C I N ) , D e p a r t a m e n t o d e N e u r o l o g i a , F a c u l d a d e d e M e d i c i n a da U n i v e r s i d a d e d e São P a u l o ( F M U S P ) : * P r o -fessor T i t u l a r ; ** D o c e n t e L i v r e , ; *** A s s i s t e n t e D o u t o r . P e s q u i s a financiada em
para sífilis ( V D R L ) . O s e g u n d o conjunto, quanto a outros e x a m e s e pesquisas. O p r i m e i r o f o i a v a l i a d o em todos o s casos e, d o s e g u n d o : índices de cor, b i l i r r u b i n a e h e m o g l o b i n a nos casos com x a n t o c r o m i a ; a t i v i d a d e s d e T G O e D H L e m 27; perfil c i t o m o r f o l ó g i c o em 45, das subpopulações linfocitárias em 14 e das frações proteicas em 34; reações de i m u n o f l u o r e s c ê n c i a ( I g G ) i n d i r e t a ( R I F ) para cisticercose em 49, p a r a t o x o p l a s m o s e e p a r a s í f i l i s ( F T A - A b s ) em 32; e x a m e b a c t e r i o l ó g i c o em 44 e m i c o l ó g i c o e m todos. Cada e x a m e foi r e a l i z a d o em todas as amostras pela mesma técnica e n o m e s m o l a b o r a t ó r i o , s e g u n d o os m é t o d o s a d o t a d o s no C I N e sendo i n t e r p r e t a d o s s e g u n d o os r e s p e c t i v o s c r i t é r i o s de n o r m a l i d a d e ( Í J , / 9 ) .
R E S U L T A D O S
A s alterações encontradas constam da tabela 1. Quanto à respectiva intensidade e tipo, v e r i f i c o u - s e p r e d o m í n i o d e : h i p e r t e n s ã o m e n o r que 40 cm de H ^ O (43 c a s o s ) ; hipercitose l i g e i r a ou discreta ( a t é 50 c é l u l a s / m m 3 ) em 13; h i p e r p r o t e i n o r r a q u i a d i s -creta ou m o d e r a d a ( a t é 200 m g / d l ) em 25; x a n t o c r o m i a dis-creta ( í n d i c e d e cor até 10) em 21; h i p o g l i c o r r a q u i a discreta (30-50 m g / d l ) , só em dois casos encontrando-se entre 20 e 30 m g / d l . E m todos a h i p o c l o r o r r a q u i a foi d i s c r e t a (600 a 680 m g / d l ) e o índice h e m o g l o b i n a / b i l i r r u b i n a foi m e n o r que 0,5. A t i v i d a d e aumentada d e T G O foi r e g i s t r a d a em casos c o m aumento de D H L ; os aumentos de ambas eram p r e d o m i n a n -temente discretos e as m a i o r e s a t i v i d a d e s ( u l ) o b s e r v a d a s f o r a m 22 para T G O e 170 p a r a D H L . A l é m de linfócitos e r e t i c u l o m o n ó c i t o s ( p e r f i l classe I ) outras células f o r a m observadas ( t a n t o em 17 dos 27 casos c o m número normal d e células nos quais a c i t o m o r f o l o g i a foi estudada, c o m o nos casos com h i p e r c i t o s e ) : m a c r ó f a g o s em todos, plasmócitos em 12, e o s i n ó f i l o s em 6, basófilos em 1 e n e u t r ó f i l o s em 26 ( p e r f i l c i t o m o r f o l ó g i c o classe I I ) . N e u t r ó f i l o s p r e d o m i n a v a m n o p e r f i l em dois casos. C i t o m o r f o l o g i a classe V , isto é, c a r a c t e r i z a d a p o r presença d e células neoplásicas o c o r r e u em um caso ( l i n f o m a d o S N C ) . Subpopulações l i n f o c i t á r i a s alteradas não
A l t e r a ç ã o N ú m e r o
de casos %
H i p e r t e n s ã o 12 26,1
H e m o r r a g i a 1 2,0
X a n t o c r o m i a 24 48,0
H i p e r c i t o s e 18 36,0
P r o t e í n a s t o t a i s : aumento 30 60,0 C l o r e t o s : d i m i n u i ç ã o 13 26,0 G l i c o s e : d i m i n u i ç ã o 14 28,0
T G O : aumento 9 33,3
D H L : aumento 16 59,3
C i t o m o r f o l ó g i c a 35 77,8 D e subpopulações l i n f o c i t á r i a s 5 35,7 D o p e r f i l e l e t r o f o r é t i c o 20 58,8
Células neoplásicas 1 2,2
P o s i t i v i d a d e d e reações p a r a :
s í f i l i s 3 6,0
t o x o p l a s m o s e 4 12,5
I d e n t i f i c a ç ã o d e :
b a c t é r i a (Klebsiella s p ) l e v e d u r a s :
1 2,3
Cryptococcus neoformans 10 20,0
Cândida sp 1 2,0
apresentavam a m e s m a e x p r e s s i v i d a d e nos 5 c a s o s : em dois havia d i m i n u i ç ã o de linfócitos B , T , T - a t i v o s , T - s e n s i b i l i z a d o s , T - á v i d o s de T e T - á v i d o s d e T - a t i v o s ; em um, d i m i n u i ç ã o d e T , T - a t i v o s e T - á v i d o s d e T ; em dois, d i m i n u i ç ã o de T - a t i v o s e a u m e n t o d e T s e n s i b i l i z a d o s . D i s t r i b u i ç ã o a l t e r a d a das frações p r o t e i c a s no r e s -p e c t i v o -p e r f i l e r a : t i -p o s é r i c o em um c a s o ; t i -p o m i s t o em 5; t i -p o a l b u m í n i c o em t r ê s ; t i p o g a m a e m 11 (destes, e m 8 o a u m e n t o era m e n o r que 2 0 % ) . D i s t r i b u i ç ã o o l i g o c l o n a l das g l o b u l i n a s g a m a f o i o b s e r v a d a em um dos casos com p e r f i l t i p o m i s t o e que apresentava a u m e n t o m o d e r a d o dessas g l o b u l i n a s ( 3 3 , 1 % ) . R F C e. R I F p a r a cisticercose f o r a m não r e a g e n t e s nos 50 casos. P a r a sífilis reações r e a g e n t e s o c o r r e -r a m em t -r ê s c a s o s : R F C em um, V D R L e m o u t -r o e F T A - A b s nos t-rês. R I F p a -r a t o x o p l a s m o s e f o i r e a g e n t e em 4 casos. B a c i l o G r a m - n e g a t i v o f o i i s o l a d o e i d e n t i f i c a d o (Klebsiella s p ) m e d i a n t e cultura em um caso de septicemia. Cryptococcus neoformans f o r a m i d e n t i f i c a d o s t a n t o no e x a m e d i r e t o c o m o em culturas em 10 casos e Condida sp em u m destes casos, 8 meses após o e x a m e i n i c i a l ; em um dos casos o c o r r i a asso-ciadamente t o x o p l a s m o s e e, um mês d e p o i s , sífilis.
C o n s i d e r a n d o o conjunto dos dados analisados, 5 pacientes a p r e s e n t a v a m L C R normal e nos d e m a i s o c o r r i a m alterações. C o n s i d e r a n d o o dual c i t o p r o t e i c o , os casos d i s t r i b u e m s e c o m o consta da tabela 2. D a t a b e l a 3 consta a d i s t r i b u i ç ã o das a l t e
-LiCR N ú m e r o
de casos
N o r m a l H e m o r r á g i c o H i p e r c i t o s e
H i p e r p r o t e i n o r r a q u i a
H i p e r c i t o s e + h i p e r p r o t e i n o r r a q u i a O u t r a s alterações
5 1 2 13 16 13
10 2 4 26 32 26
Tabela 2 — Comportamento do LCR na AIDS para os casos estudados: distribuição segundo o LCR fosse normal, apresentasse uma das síndromes básicas ou outras alterações.
Grupo *
A l t e r a ç ã o I I I I I I I V
( n = 1 3 ) ( n = 2 ) ( n = 1 3 ) < n = 1 6 )
H i p e r t e n s ã o 2 2 1 7
X a n t o c r o m i a 3 2 6 12
C l o r e t o s : d i m i n u i ç ã o 4 1 4 3 G l i c o s e : d i m i n u i ç ã o 2 1 5 6
T G O : aumento 0 1 2 6
D H L : aumento 3 1 3 8
C i t o m o r f o l o g i a classe I I 6 1 10 16
Citomorfologia. classe V 0 1 0 0
D e subpopulações l i n f o c i t á r i a s 1 0 1 3
D o p e r f i l p r o t e i c o 5 1 4 10
L e v e d u r a s 3 1 3 3
T o x o p l a s m o s e 1 0 0 3
Sífilis 0 0 0 3
B a c t é r i a 0 0 1 0
rações em relação ao c o m p o r t a m e n t o d o dual c i t o p r o t e i c o d o L C R , e x c e t o p a r a o único d o s casos c o m L C R h e m o r r á g i c o , c o m diagnóstico d e l i n f o m a d o S N C estabe-l e c i d o p o r outros m é t o d o s d e i n v e s t i g a ç ã o . N a tabeestabe-la 4 s ã o m o s t r a d o s d i a g n ó s t i c o s estabelecidos pelo e x a m e d o L C R . N a tabela 5, são apontadas características d o s casos d e neurocriptococose.
D i a g n ó s t i c o ( L C R ) N ú m e r o d e casos
H e m o r r a g i a 1
N e o p l a s i a 1
I n f e c ç ã o :
Bacteriana 1
T o x o p l a s m o s e 3
Sífilis 2
Criptococose 8
Criptococose + candidíase 1
Criptococose -4- t o x o p l a s m o s e + sífilis 1
Tabela 4 — Diagnósticos estabelecidos pelo exame de LCR em casos de AIDS.
Caso I d a d e Células P r o t e í n a s Glicose I n f e c ç ã o associada
Candidíase
1 30 n n n
2 48 n n li
3 18 a * n d
4 42 n a * d
5 11 n n n
6 22 n a * n
7 22 a * a d
8 32 a a n
9 36 n a * d
10 23 a a * n
T o x o p l a s m o s e e sífilis
bela 5 — Casos de AIDS com neurocriptococose: idade (em anos) e, no LCR: comportamento do número de células/mm3 (células) da concentração (mg/dl) de proteínas e de glicose, bem como ocorrência de infecção associada. Legenda: n, normal; a, aumentado; d, diminuído; (*) ligeiro ou discreto.
C O M E N T A R I O S
Sendo representativo o número de pacientes com A I D S nos quais ocorre
comprometimento do S N C , que pode preceder à instalação do quadro sistêmico 1 3
,
e tendo sido demonstrado que outras causas além da infecção pelo H I V podem
responder por esse comprometimento 8,16,17, compreende-se o motivo do
inte-resse pela ampliação dos conhecimentos sobre a composição do L C R na doença.
P o r outro lado, o encontro de alterações do L C R que permitam diagnosticar
complicações tratáveis, sobrepostas à p a t o l o g i a básica, pode contribuir para
melhorar a qualidade de sobrevida desses pacientes, como salientam os
resul-tados desta investigação.
Apenas 10% dos pacientes apresentavam L C R normal. N o s demais o c o r
-riam alterações da composição do L C R . Estas nem sempre se distribuíram
se-gundo parâmetros clássicos n . Dependendo de sua intensidade 19
concentração proteica, da atividade de enzimas, perfis proteicos tipo
albumí-nico, misto ou sérico, foram sugestivos quer do comprometimento da barreira
hêmato-encefálica ( B H E ) , quer de necrose e quer de processos que produzam
efeitos de massa, estes últimos especialmente na vigência de hipertensão, como
quando provocados por granulomas e tumores. Em um dos casos, esta última
causa foi comprovada pelo L C R (linfoma do S N C ) .
Ocorrendo associada ou isoladamente aos anteriores, quadros de tipo
in-flamatorio foram no entanto aqueles que predominaram. D e fato, alterações
inflamatorias do perfil citomorfológico, na vigência ou não de hipercitose, foram
o achado mais comum. A expressividade dessas alterações nem sempre ocorreu
dentro de parâmetros semelhantes tanto do ponto de vista quantitativo, como
do qualitativo. Isto pode estar relacionado à patologia de base — isto é, à
imunodeficiência a d q u i r i d a
1 8— e as alterações encontradas de atividade das
subpopulações linfocitárias são favoráveis a esta hipótese. Poderia estar
rela-cionada ao mesmo fator a expressividade dos perfis proteicos inflamatórios:
aumentos do teor de globulinas gama sugestivos de imunoprodução local f o
-ram poucos, só num deles apresentando essas globulinas distribuição oligoclonal.
Sífilis, toxoplasmose, candidíase e criptococose foram as principais etiologias
evidenciadas, que podem responder pela reação inflamatória encontrada. Em
seus aspectos quanto ao quadro inicial do L C R e quanto à respectiva evolução,
apresentam características já apontadas na literatura 4,5,7,20,22. Como em outras
séries de casos 5,16,
acriptococose mostrou-se a mais freqüente das infecções
por agentes oportunistas 9 no decurso da A I D S e a variabilidade dos quadros
do L C R que a acompanharam, como ilustra a tabela 5, lembra aquela
obser-vada em pacientes submetidos a transplante renal e mantidos em
imunossupres-s ã o
1 4, estando de acordo também com observações em animais em
imunossu-pressão experimental *
2.
P o r outro lado, o número de casos com quadro inflamatório do L C R nos
quais a infecção responsável não foi detectada é indicativo da necessidade de
procurar outros agentes, como outras leveduras e vírus oportunistas. Estes,
poderiam responder pela reação inflamatória observada, atuando isoladamente
ou em associação ao H I V . Estudos com essa finalidade não foram ainda
efe-tuados e não representaram o objeto desta investigação. T o d a v i a , resultados
de estudos sobre o H I V em outras afecções do S N C
2e para estabelecer o
prognóstico de encefalopatías da AIDS*"
4reforçam esse ponto de vista.
R E S U M O
Foi estudado sistematizadamente o L C R de 50 pacientes com A I D S que
apresentavam sintomatologia passível de ser atribuída a comprometimento do
S N C . Somente 5 apresentavam o quadro do L C R dentro dos limites normais.
Em um, ocorriam células neoplásicas ( l i n f o m a ) ; em 10, Cryptococcus neofor¬
mans; reações imunológicas foram positivas para sífilis em três e para t o x o
-plasmose em 4. U m dos casos de criptococose apresentava simultaneamente
toxoplasmose e desenvolveu sífilis, ulteriormente. Em outro dos casos de
cripto-cocose durante a evolução surgiram leveduras do gênero Candida. Considerando
os achados, são discutidos quanto ao L C R aspectos: da reação inflamatoria na
vigência de imunodeficiência; do comprometimento da B H E ; do
comprometi-mento do S N C ; de efeitos de massa que podem ocorrer, como aqueles
S U M M A R Y
Cerebrospinal fluid in the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS): analysis of 50 cases.
Cerebrospinal fluid ( C S F ) w a s analysed in 50 A I D S patients in this inves-tigation. C S F analysis included: pressure, aspect, colour, c y t o l o g y (cell number, c y t o m o r p h o l o g y , and lymphocyte subpopulations), proteins concentration and their electrophoretic distribution, chloride and glcosis concentration, G O T and L D H activity, immunology for cysticercosis, syphilis and toxoplasmosis, bacte-r i o l o g y , and m y c o l o g i c a l examinations ( d i bacte-r e c t , cultubacte-res, Cbacte-ryptococcus neofobacte-rmans antigen t e s t ) . D i a g n o s t i c changes w e r e : lymphoma cells in one patient, c r y p t o coccosis in 10, toxoplasmosis in 4, candidiasis in 1, and syphilis in 3. C r y p t o -coccosis occurred in association with toxoplasmosis in one patient w h o developed syphilis in the f o l l o w - u p ; oligoclonal distribution of gamma globulins ocurred in this case. In another case of cryptococcosis, candidiasis appeared during the course of the disease. Changes in the C S F composition o b s e r v e d are discussed in order to evaluate: aspects of C S F inflammatory response in report to im-munodeficiency; blood-brain barrier involvement; C N S d a m a g e ; intracranial mass effects.
R E F E R Ê N C I A S
1. B L A C K , P . H . — H T L V - I I I , A I D S , and t h e brain. N . E n g l . J. M e d . 313:1538, 1985 2. D e R O S S I , A . ; G A L L O , P . ; T A V O L A T O , B . ; C A L L E G A R O , L . & C H I E C O
-B I A N C H I , L . — Search f o r H T L V - I and L A V / H T L V - I I I a n t i b o d i e s in serum and C S F o f m u l t i p l e sclerosis patients. A c t a neurol. scand. 74:161, 1986.
3. E P S T E I N , L . G . ; G O U D S M I T , J.; P A U L , D . A . ; M O R R I S O N , S . H . ; C O N N O R , E . M . ; O L E S K E , J . M . & H O L L A N D , B . — E x p r e s s i o n o f human i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s in c e r e b r o s p i n a l fluid o f c h i l d r e n w i t h p r o g r e s s i v e encephalopathy. A n n . N e u r o l . 21:397, 1987.
4. F E N E L O N , G . ; B O L G E R T , F . & D E H E N , H . — L e s m a n i f e s t a t i o n s n e u r o l o g i q u e s du s y n d r o m e d ' i m m u n o - d e p r e s s i o n acquise ( S I D A ) . R e v . neurol. ( P a r i s ) 142:97, 1986.
5. H E L W E G - L A R S E N , S.; J A K O B S E N , J.; B O E S E N , F . & A R L 1 E N - S O B O R G , P . — N e u r o l o g i c a l c o m p l i c a t i o n s and concomitants of A I D S . A c t a neurol. scand. 74: 467, 1986.
6. H O , D . D . ; R O T A , T . R . ; S C H O O L E Y , R . T . ; K A P L A N , J . C . ; A L L A N , J . D . ; G R O O P M A N , J . E . ; R E S N I C K , L . ; F E L S E N S T E I N , D . ; A N D R E W S , C A . & H I R S C H , M . S . — I s o l a t i o n o f H T L V - I I I f r o m c e r e b r o s p i n a l fluid and neural tissues of p a t i e n t s w i t h n e u r o l o g i c s y n d r o m e s r e l a t e d t o the a c q u i r e d immuno-d e f i c i e n c y s y n immuno-d r o m e . N . E n g l . J. M e immuno-d . 313:1493, 1985.
7. J O H N S , D . R . : T I E R N E Y , M . & F E L S E N S T E I N , D . — A l t e r a t i o n in t h e natural h i s t o r y o f n e u r o s y p h i l i s b y concurrent i n f e c t i o n w i t h the human i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s . N . E n g l . J. M e d . 316:1569, 1987.
8. K O P P E L , B . S . ; W O R M S E R , G . P . ; T U C H M A N , A . J.; M A A Y A N , S.; H E W L E T T Jr., D . & D A R A S , M . — Central n e r v o u s s y s t e m i n v o l v e m e n t i n p a t i e n t s w i t h a c q u i r e d i m m u n e d e f i c i e n c y s y n d r o m e ( A I D S ) . A c t a neurol. scand. 71:337, 1985. 9. L A C A Z , C S . — A I D S - S I D A : D o u t r i n a , A s p e c t o s I a t r o f i l o s ó f i c o s , I n f e c ç õ e s O p o r t u ¬
nísticas A s s o c i a d a s . Sarvier, São P a u l o , 1985.
10. L E V Y , J . A . ; S H I M A B U K U R O , J.; H O L L A N D E R , H . ; M I L L S , J.; K A M I N S K Y , L . — I s o l a t i o n o f A I D S - a s s o c i a t e d r e t r o v i r u s f r o m c e r e b r o s p i n a l fluid and brain of p a t i e n t s w i t h n e u r o l o g i c a l s y m p t o m s . L a n c e t 2:586, 1985.
11. L I V R A M E N T O , J . A . ; M A C H A D O , L . R . & S P I N A - F R A N Ç A , A . — Sinalização d o l i q ü i d o c e f a l o r r a q u e a n o e m doenças i n f l a m a t ó r i a s crônicas d o sistema nervoso central. A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 44:351, 1986.
13. N A V I A , B . A . & P R I C E , R . W . — T h e acquired i m m u n o d e f i c i e n c y s y n d r o m e d e m e n t i a c o m p l e x as the p r e s e n t i n g o r sole m a n i f e s t a t i o n of human i m m u n o -d e f i c i e n c y v i r u s infection. A r c h . N e u r o l . 44:65, 1987.
14. N Ó B R E G A , J . P . S . — C o n t r i b u i ç ã o p a r a o estudo do e m p r e g o d a a n f o t e r i c i n a - B no t r a t a m e n t o da neurocriptococose em pacientes s u b m e t i d o s a t r a n s p l a n t e renal, l e s e . F a c . M e d . U n i v . São P a u l o . São P a u l o , 1987.
15. R E ' S N I C K , L . ; D I M A R Z O - V E R O N E S E , F . ; S C H Ü P B A C H , J.; T O U R T E L L O T T E , W . W . ; H O , D . D . ; M U L L E R , F . ; S H A P S H A K , P . ; V O G T , M . ; G R O O P M A N , J . E . ;
M A R K H A M , P . D . & G A L L O , R . C . — I n t r a b l o o d b r a i n b a r r i e r synthesis of H T L V -I -I -I - s p e c i f i c -I g G in patients w i t h n e u r o l o g i c s y m p t o m s associated w i t h A -I D S or A I D S - r e l a t e d c o m p l e x . N . E n g l . J. M e d . 313:1498, 1985.
16. R O S E M B E R G , S.; L O P E S , M . B . S . & T S A N A C L I S , A . M . — N e u r o p a t h o l o g y of a c q u i r e d i m m u n o d e f i c i e n c y s y n d r o m e ( A I D S ) . J. neurol. Sci. 76:187, 1986. 17. R Y D E R , J . W . ; C R O E N , K . ; K L E I N S C H M I D T - D e M A S T E R S , B . K . ; O S T R O V E ,
J . M . ; S T R A U S , S.E. & C O H N , D . L . — P r o g r e s s i v e encephalitis t h r e e m o n t h s after resolution of cutaneous z o s t e r in a p a t i e n t w i t h A I D S . A n n . N e u r o l . 19:182, 1986.
18. S E L I G M A N N , M . ; C H E S S , L . ; F A H E Y , J . L . ; F A U C I , A . S . ; L A C H M A N N , P . J . ; L ' A G E - S T E H R , J.; N G U , J.; P I N C H I N G , A . J.; R O S E N , F . S . ; S P I R A , T . J . & W Y B R A N , J. — A I D S : an i m m u n o l o g i c r e v a l u a t i o n . N . E n g l . J. M e d . 311:1286, 1984.
19. S P I N A - F R A N Ç A , A . ; L I V R A M E N T O , J . A . ; M A C H A D O , L . R . ; N Ó B R E G A , J . P . S . & B A C H E S C H I , L . A . — L i q ü i d o c e f a l o r r a q u e a n o em acidentes vasculares c e r e b r a i s . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 45:168, 1987.
20. T R A M O N T , E . C . — S y p h i l i s in t h e A I D S era. N . E n g l . J. M e d . 316:1600, 1987. 21. V E R G A R A , T . R . C . ; C A R V A L H O , J. J . F . ; O L I V E I R A , C . A . B . & G O N Ç A L V E S ,
A . J . R . — M a n i f e s t a ç õ e s n e u r o l ó g i c a s da s í n d r o m e de i m u n o d e f i c i ê n c i a a d q u i r i d a . A r q . bras. M e d . 60:173, 1986.
22. W A L S H , T . J . ; H I E R , D . B . & C A P L A N , L . R . — F u n g a l i n f e c t i o n s o f the central nervous s y s t e m : c o m p a r a t i v e analysis o f risk factors and clinical s i g n s in 57 patients. N e u r o l o g y 35:1654, 1985.
