Malignant brain astrocytomas: The outcome of surgical treatment

6poj 2

STRUCNI CLANCI

BOJHOCAHHTETCKHnPErJlEA CrpaHa 147

UDC; 616.831-006.4-4l89

Ishod hirurskog lecenja malignih astrocitoma

mozga

Garan Pavliccvic, Zoran Roganovic

Vojnomedicinska akadcmija, Klinikazaneurohirurgiju, Beograd

Cilj. Analizirali ishod operat;vnog lecellja bolesf/ika sa malignim astrocitom;ma "'ozga ,-10k/ore ko}; na njegawitll. Relrospektiwla sludUa obulll'atilaje J45 operisanih bolesllika (102 sa multi/omm;m glioblastomam ,. 43 sa Gnaplasticnim aSlrocitomom). Me/ode. Klinicki staflisje kvamijikovGn premo Yasmgilu (gradusi I-IV)ipremo Kama/ski skorti, a ishod operncije je dejillison kao dobar (poboljJaniiilIepromenjenｫＯｩｦＯｩＨｾｫｩ staws)

iii

llzrastom bolesnikll, kao isalokalizacijom, ek.we/lzivlloscu i slepellom resekcijeIWI/ora. Rezullali. Bo/esnici su preoperativJ1o llaj6esi:e biliIt klini6kom gradusli1/-111(75.9%). Radikolna ekstirpacUa je postignuta kod48.3%, subtotal"a kod 15,2%. parcijalntl kad 30.3%. a kod 6,2%je uCilljenQ soma biopsijal/z IIkupni operatilllli marbiditel ad 9,7%. 11lortalitet od 16,5%i dobar ishod operacije kod 73.8% bolesllika. Ul-reslalost dobrog ishada lie :.avisi znacajno ad lokalizacije tU/1/0ra (42.6-78.3%), kartikallleｰｲ･ｾ･ｬｬＡ｡｣ｩｪ･Ｌ

stepella resekcije (68.2-75.7%), koo IIi od preoperativnog klinickog Slolllsa (67.8-8J.5%). Dohar isllod;111082.7%bolesniko sa zahvaranjcmjetlllog;53,8%bolesllika sa

zahValaty'em Iri iii vise re:1y'eva (p<O.OI). Bolesl1ici sa 10.5;111 ishodom Sll II proseku znocojno stariji od onih sa dobrim islwe/om (58.9:t12,1 premo 50.9:1:13,4 godillo: p<O.05). Operal;vll; morlalilel je 7.4% ; 27.3%za klill;cke gradllse1/;IV (p<O.05). od-IIOSIIO 11%j 23.8%za bolesnike sa Kamolski skorom mtuy'jm i \'eCim ad 50 (p<O.05). Zakljucak. [shod operativflog tretm01l0 malignih ostrocitoma l1Iozga zflocajno zt1vi:n' ad starosne dobi bolesnika i ･ｫｳｴ･ｴｬｾｩｶｬｬｯｳｴｩ t/(lllOro. No operativfli mortalitet ovol....1'ill bolesnika vwcajllo Illiteikli"icki preoperalivlli slatus.

K 1j u f ne r ef i: mozak, ncoplazmc; aslrocilom; Ilcoplazmc, invazivnost; ncurohirurgij:l; ncuroloskcmanifcstacijc; Icccnjc; ishod.

Uvod

Maligni astrocitomi mozga (glioblastoma muhifomlc i anaplasticni astrocitomi) cine 24-29% svih imrakranijalnih [Umora i 60% primamih mo:zdanih tumora. Savremene dijag-nostickc procedure (kompjuterizovana tomografija, nukleama magnclna rezonanca) omogucavaju njihovo otkrivanje u m-nom klinickom stadijuillu (1,2).

Ve6ina novijih studija pokazujc da je optimalan trctman malignih astrocitoma (MA) radikalna resckcija, praccn3 radio-i hemradio-imcrapradio-ijom(3,4). Cilj operJlivnog leccllja je redukcija lUmorske masc (Cilorcdukcija). posw.vljanje patahistoloske di-jagnoze, smanjenjc inlrakranijalnog pritiska i dekompresija okolnog mozdanog tkiva (5, 6). Cak i ako koristc standardna tchnicka pomagala (operativni mikroskop, ultrazvucni aspira-tor, intraoperativni ultrazvuk), hirurgu je cesto veoma tcsko da

zadri:i Irodimenzionalnu intraoperativnu orijemaciju. kao i da tacno odredi granieu izmedu tumorske ivice i edematoznog, potencijalno funkcionalnag, moidanog tkiva. Zato operJlivna s\rategija (biopsija iE resekcija)ｾ｣ｳｴｯ zavisioddostupnih teh-nickih mogucllosti. DuOOke lezije se najceSce bioptirajujazra· ee, a testa se i povrSne lezije u blizini difercnlovanog korteksa sarno parcijalno odslrane zOOg nernogucnosti hirurga da defini-se granicu izmedu tumoraikorteksa(7,8).

Prikazujemo nasa iskustva sa izborom nacina lecenja bolcsnika sa malignim astrocitomima.

Metode

RClrospektivno je analizovano 145 bolesllika sa MA, operisanih nn Klinici za neurohirurgiju VMA (102 sa gliobla-stomima multifonnei43 sa anaplasticnim asrrocitomom). Kli·

CTpalla 148 BOJHOCAHI1TETCKI1 nPErJlE.ll bpoj 2

51. I - Preope:rativni simptomiiznaci kod bolcsnika saｭ｡ｾ lignim aSlrocitomom mozga(%)

51.2- Preoperativni i postoperativni klinifki status bolesnika sa malignim aSlrocitomima

Dijagnoza je utvrdivana proseeno 56.1±35,8 dana na-kon pojave prvih simptoma. Taj inlerval je bio do 30 dana kod 51 %, 30-60 dana kod 23%. 60-90 dana kod 14%, a du-fi od tri meseca kod 12% bolesnika. Tumor jc､ｩｪ｡ｧｮｯｳｴｩｾ

kovan KT pregledom u 95,2%. NMR pregledom u 13.8%. a angiografskiu2.1%ｳｬｵｾ｡ｪ･ｶ｡Ｎ

Preoperalivno je bila ｮ｡ｪｶｩｾ･ bolesnika sa KGY=II (37.2%) i KGY=lll (38,6%) (slika 2). Kamofski skor je kod 20% bolesnika bio manji od 50. kod 55.9% je bio 50-70. a kod 24, I% je bio veti od 70.

E!J

EJ

ｾ

ｾ Edem papllc vldnog nerva

I

j

I

I

I

I

1

I

I

I

I

KGY

o

oPoslopcralivno

IV exilUS

fh

III

'.1&

II

40 %

35

30

25

20 15 F

10

5

Rezullati

nieki status je kvantifikovan Kamofski skorom (KS) (9) i defi-nisanjem kliniekog gradusa po Yasargilu (KGY=I-IV) (10):

I - blagi simptomi (glavobolja, epilepsija), neuroloski nalaz uredan bez funkcionalnihｯｧｲ｡ｮｩｾ･ｮｪ｡［

II- blagi deficit kranijalnih neravalsenzomolomog

si-stema. ali jc bolesnik nezavisan ad tude pomoci;

III - umeren deficil kranijalnih neravalsenzomolomog sistema, koji ｯｧｲ｡ｮｩｾ｡ｶ｡ funkciju iii povecanjc intrakrani-jalnog pritiska sa poremecajem svesti iii prlnje; zavisanod

tude pomoci:

IV - teiak deficit kranijalnih neravalsenzomotornog

sistema; bolcsnik jc kvadriplegican, vezan za postclju,ziVOl mu je ugroien.

Konatni ishod operativnog tretmana je procenjivan na

dan OtpUS13 iz Klinike idefinisan je kao dobar

(ncpromc-njen iii poboljsan KGY i KS) iii los (smnni ishod iii pogor-san KGYi KS).

Ovako dobijen ishod lretmana je korelisan sa sledecih 5 faklora:

l. starost bolesnika;

2. stepeo resekcije tumora, definisan na osnovu

intrao-pcrativne makroskopskc procenc kao(I1): radikalna･ｫｳｴｩｲｾ paeija (RE). subtolalna ekstirpacija (SE) (ostatak tUlllora do 10%), parcijalna ekstirpaeija (PE) (oslalak tumora 10-50%). biopsija (ostatak veti od 50%);

3. lokalizacija (umara. kvalifikovana kao: teoni, slcpo-otni, tcmeni iii potiljatni rei.anj, centralni reianj (pre· centralna i postcenlralna vijuga), limbitki refanj i regija srednje linije (bazaine ganglije, korpus kalozum, moMano stablo, dieneefalon) (10);

4. ｰｲｯｾｩｲ･ｮｯｳｴ tumora (infillracija jednog iii vire ref· njeva);

5. preoperativni klinieki status (KGY i KS).

Analiziran je i operativni monalilct. posebno za boles· nike sa razlititirn preoperativnim klinitkim slatusom.

Stalistieka znaeajnost dobijenih razlik. u ishodu je te-stirana izratunavanjem standardne ｧｲ･ｾｫ･ i standardne de-vijacije razlika dveju aritmetitkih sredina,

i

Od 145 bolesnika 110 (75.9%) su bili muskog, a 35 (24,1%) tenskog pola.

Najtdci preoperalivniｫｬｩｉｬｩｾｫｩ sirnplomi su bili glavo· bolj. (78%) i motomi deficit (70%) (slika I). Epileptieke napade je imalo20% bolesnika,ｮ｡ｪｾ･ｓ｣･ kod tumora u lim-biekom re,nju (28%), korpu, kalozumu (23,8%) i frontal-nom rcznju (23,3%), a rede u slueaju lemporalne (18,6%), parijelalne (16,6%), cenlr.lne (14,3%) i okcipilalne lok.li-zacije (8%). Razlika uｵｾ･ｳｴ｡ｬｯｳｴｩ napada jcｳｴ｡ｴｩｳｴｩｾｫｩ zna-tajna sarno zaｉｩｭ｢ｩｾｫｩ retanj, u odnosu na centralnu i okci-pitalnu lokalizaeiju (x'=6,13 p<0,025 ｃｾＰＬＲＶＩＮ UeeslaloSI epi nap3da kod lumora sa supkonikalnom i konikalnom ｬｯｾ kalizacijom je sliena (19% i 32%; / ; 1,16; p>0,05).

Postoper.tivni KGY je kod 28.3% bolesnik. poboljsan u odnosu na preoperativni. kod 45.5% je ostao neprorne· njen, kod 9.7% je pogorsan, a 16.5% bolesnika je umrlo (slika 3). Tako je dobar ishod operacije imalo 73,8%. a los ishod 26.2% svih operisanih bolesnika.

Spoj 2 _{BOJHOCAHHTETCKI1 nPErllEl\ Crpalla 149}

Nt!promenjen

45,5%

I)oboljbnje

28,3%

8

6

•

(42.6%) ＨｸＧｾＳＮＳＷ［ p>0.05) (slika 5). Statislicki znacajna za-visnost ishoda od lokaliz.acije lumora poslojala je sarno u grupi bolcsnika sa PE. gdc je dobar ishod ill1alo 14.3% bo-lesnika sa tumoram lemenog rei.nja. a 70% bobo-lesnika sa

SlcpoOCnJ rc!:mj

Potlljalni'lemcni rdanj

ｃｾｮｬｲ｡ｬｏｬ rd..anj

ｒ｡､ｩｾ｡ｬｮＺｬ SublOI:lIna ｐｾｩｪ｡ｬｮＳ

SI. 3 - Ishod operalivnog lecenja bolcsnika sa

malignim astrocilOmom mozga (%)

81.6-ｕｾ･ｳｬ｡ｬｯｳｴ dobrag ishoda nakan ekstirpacijctUl110rarazlicite

lokaliz3cije

51.5 - Uccstalost dobrog poslopcrativnog ishoda kod matignih aSlrocilomaｲ｡ｺｬｩｾｩｴ･

loknlizacije

O+---_ _

20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

StaroSIＨｾｯ､ＮＩ

51.-l-SlaroSl bolesnika oper\sanih zbog malignog astrociloma

ｰｯｬｩｬｪ｡ｾｮｩ

rctllnj

77.8

lemcni

re1anj

slepooenim tumorom (x2=6.42

p<O.OI C=0.28) (slika 6).

U grupi sa RE dobar ishod

jc imillo 50% bolcsnikaSa (umo·

rom u predelu srednje linije i 73.3% sa 'Ull1oroll1 slcpoocnog re1nja(x'=1.56; p>0.05). a u gru-pi sa SE dobar ishod je ill1alo

44.4% bolesnika sa (umorom sre·

dnjc linije l 75% sa tumorom po-tiljacnog i slepooenog reznja (p=O.29 p >0.05).

Supkortikalna prezentacija lumora je postojala u 68.8% bolesnika. Dobar ishod je ill1alo 80% bolesnika sa kortikalnoll1 i 56.1 % bolesnika sa supkonikalnoll1 lokaliza-eijoll1(x'=2,4 p>O.05).

Prosirenost (umora ; ;shod operacije. Maksimalni di-jamcwr tumora je u66,9%slufajeva bio veci od5em. Sa-rno jcdan moidani reianj jc bio zahvacen tumorom kod 35.9% bolesnik•• dva rdnja kod 43.4%. Iri reinja kod 14.5%. vile od Iri kod 3.4% bolesnika. a kod 2.8% je 'umor bio smcslenusrednjoj liniji. UcestaloSl dobrog pO.!.lopcrali-vnog ishoda je manja ako je lUmorom zahvaccno tri iii vise refnjcva (53,9%), nego ako tumor zalwata sarno jcdal1 (82.7%) iii dva rcinja (77.8%). a ova mzlika je stalisticki ｺｮ｡ｾ｡ｪｮ｡ (x'=7.81 p<O.O I C=O.22).

Ako se amtliziraju sarno bo-lesniei sa RE. dobar is hod po,toji u 85,2% i 80.7% innltmcij. jed-nog idva rcznja iu 51.7% inlil-traeija tri iii ｶｩｾ･ Jobusa (x2=9.J2: p<0.01 C=O.34) (,Iika 7). Kod bolesnika sa SE uceslaloSl dob-rog ishoda je 75% i 92.3%. ako je infiltrisan jcdan iii dva retnja. a sarno 25% ako je intiltrisano lri iii vile reznjevaＨｰｾＰＮＰＲ p<0,05). Kod bolesnik. s. PE uceswlosl 75,7

".7

62.7

ｬｩｭ｢ｩｾｫｬ ｾ｣ｯｬｬｩ rctanj ｳｬ･ｰｯｯｾｮｩ

rclanj relunj

..

ccnlralni

rcianj

42.6

Broj

｢ｯｬ｣ｳｮｩｾ｡

srcdnja

Iinija

50

30

20

1Oj... ｾＭ

..

100

..

_..

,.

,.

•ＫＭｌＭＭｊＮＮｾＮＮＮｬＭＭｌＮＮＬＭＮＮｬ｟ＮＮＮｬＭｾｌＭＭＮＮｬｾＮＮＮｬＭ｟ｌＮＮＬＭｊＮＮ｟ＮＮＮｬＭｾｌＭＭＧＭｾ

Slepen resekcije lumora i ishod operacije. Tumor jc radik.lno ekslirpiran kod 48.3% bolesnik•. subtol.lno kod 15.2%. parcijalno kod 30.3%. a kod 6.2% bolesnika je uci-njena sarno biopsija lumora. Dobar postopcralivni ishodjc imalo 75,7% bolesnika sa RE. 72,7% bolesnika sa SE i 68.2% bolesnika sa PE (/=0.08 izmedu mdikalno i subto-lalno opcrisaniha/=0.68izmedu radikalnolsubtotalnoｯｰ｣ｾ risanih. i parcijalno operisanihp>O,05).

Lolwliulcija lumora i ishod operacije. Lokalizaeija lurner ra n.lcvoj slmni bilaje kod 40.7%. na desnoj kod 49%. a bila-ler.llno kod 10.3% bolesnika. Najce!':c je bio zahva':en slcpoo-cni rezanj (48,3%). zmim ceoni I tcmeni (po 31%), centralni

(24.1'I.).limbicki (18.6%) iｰｯｴｩｬｪ｡ｾｮｩ reianj (15.9"10).

Dobar ishod je bio najceW kod tumom potiljacnog reznj. (78,3%), • najredi kod tumora u srednjoj \iniji

CTpaHa 150 BOJHOCAHHTETCKHnPErJlE.!l lipoj 2

81. 7 - UcestaloSl dobrog ishoda nakonekstirpacije lumara razlicilcekslenzivnosti

potvrduju tvrdnje iz literature 0 ｣･ｾＶＺｩｭ epilepticnim

napa-dima kad lUmora sa kortikalnoJ11.Uodnosu na tumore sa

su-pkortikaillom prezemacijom (20, 21), ali su u sup-rotnosli sa misljenjem da tumori cenlroparijctalne regije imaju veei epileptogeni potencijal (22-25).

Prosccan interval izmedu prvih simptoma i post8vljanja dijagnoze je uｮ｡ｾｯｪ seriji znatno

kra-oi (56 dana) nego kod veeine drugih autora (do 300 dana) (26-28). Osim toga. kod 51 % nasih bo-lesnika dijagnoza je postavljena u prvih mesee da-na odｰｯｾ･ｴｫ｡ simptoma, dokje, na primer, u seriji Rotha (29) takvu dijagnozu imalo samo 20% bole-snika sa MA.

U dijagnostici MA dan as se najcesce koristi NMR, kojom se. preciznije nego KT·om, definisu velitina i lokalizacija lezije, kao i njen odnos pre-ma susednim strukturapre-ma. Kelly (30) je kod bole-snika sa MA stercotaksnom biopsijom potvrdio postojanjc tumorske infiltraeije uｰｯ､ｲｵｾｪｵ vide nom NMR prcglcdom (T2 sekvenca). koje se nije prikazivalo KT pregledom. I kad Ilas se u dijagnostiei MA u poslednjc vreme sveｾ｣ｳ｣･ koristi MRI. posebno zn lumorc lokalizovane u diferentovu-nim zonama. kao i za MA koji se｡ｴｩｰｩｾｮｯ prikazuju naKT. Angiografski preglcd danas ncma veciｺｮ｡ｾ｡ｪ u dijagnostici. Staresna struktura nasih bolesnika odgovara uglavnom podacima iz literature (I. 14, 31-35). Jedino odstupanje po-stoji za bolesnike starijeod70godina. koji su u nasoj senji redi, sup rot no iskustvima drugih (32, 34-37). Vcestalost MA mcdu stanovnicima SAD, starijim od75 godina, udvos-trucenaje u periodu 1968-1985, sto americki autori objasnjavaju boljom dijagnostikom (35). V nasim uslovima je sigumo jedan brej starijih bolcsnika sa MA izmakao detaljnoj dijagnostici i pogrdno shvaccn kao mozdana ishemija. senilna dClllencija iii drugi neuroloski porcmecaj, tim pre sto je glav-nina prikazane serije nastala tokolll ratnih desavn-nja nn ovim prostorima. kada su uslovi za dijagnos-tikovanje ovakvih oboljenja bili tcski.

Vee inaautora je saglasoa da starosna dob bit-no utice na ishod operativbit-nog lecenja MA (38-42), a(0potvrduju i nasi rezultati.

Maligni astrocitomi su kod 95% bolesnika 10-kalizovani supratentorijalno. ｮ｡ｪｾ､｣｣ frontotcillporaino. zbogvel ikemase ovih reznjcva i velikag broja asacijativnih vlakana izmedu njih (15-17). V nasoj serijije slepoocni re-zanj bio zahvacen kodｾ｡ｫ 66,9% balcsnika,ｾｴｯ je dvostru-ko ｾ･ｓ｣･ u odnosu oa cconi i temeni refanj. Yasargil (10) smatra da je i limbicki sistem predilekciono mesta za MA, ali ｮ｡ｾｩ rczultali ne patvrduju avakav stay s obzirom na to daje limbicki relanj bio lOhvaeen tumorom kod 18,6% bo-Icsnika, SlO je srazmerno njegovaj velicini.

U nasaj seriji su najveci operativni rizik imali bolesni-ci sa tumorom u srednjaj liniji i u ccntralnom reznju. Vcbolesni-cina autora jc saglasna da duboka lokalizacija tumora ｺｮ｡ｾ｡ｪｮｯ

pavecava aperativni rizik, te kod tumora u predelu srednje linije preporucuju samo biopsiju(I, 10,43).Medutim. ovaj

I reZanj 2 rei-nja

3reinja

23

Parcijalna Subtotalna

Radikalna

Diskusija

gradus I gradus II gradus III gradus IV

81.8 - Operativni mortalitctIIbolesnika sa razlicitim preoperativnim ｫｬｩｮｩｾｫｩｬｬｬ statusam(%)

Anaplasticni astrocitomi cine oko 9%. a glioblastomi 15-20% svih intrakranijalnih tumora, Ie su incidence ovih tumora u odllosu od I: I,7 do 1:2,2 (I). U nasoj seriji su gli-ablastami ｮ･ｾｴｯ ccSci ad anaplastiCnih astracitollla (1:2,4). Definilivno razlikov:mje ovih tumara je u dOlllenu patologi-je i lemclji se na endavaskularnoj prolifcraciji. povecanoj ceJuJarnoj a1jpiji i nekrozi(J. 12).

Muskarci ｾ･ｳ･･ obolevaju od MA (1:1,4 do 1:1,6) (13, 14), a izrazilija predominacija muskog pala u nasoj seriji (1:3,1) je verovatno posledica veeeg broja vojnih osigma-nika muskog pola.

Tipicni ｫｬｩｮｩｾｫｩ zoad malignih astrocitoma (MA) su glavobolja. kognitivni poremecaji, poremecaj licnosti, epi napadi i fokalni ｮ･ｵｲｯｬｯｾｫｩ deficit (15-19). Nasi rezultali 100

80

60

40 20

o

.j4il!!I.--dobrog ishoda u pomenute tri podgrupe je bila 76,5%; 56,4% i 72,2% (p=0,37 p>O,05).

Preoperar;vni klinickistaWs ,.ishodoperacije. Razlikc u ucestalosti dobrag ishoda ugrupam8bolesnika sa razlici-tim KGY nisu bile statisticki zilacajne (67,8-81,5%; /=1,69: p>0,05). Dobar ishod je imalo 68,3% bolesnika sa KS<50 i 78.1% bolesnika sa KS>50 <x'=1,76; DF=I; p>0,05).

6poj 2 BOJHOCAHHTETCKH nPErJIE.L\ Crpana 151 stav se postepeno menja, narotito u poslednjih nekoliko

go-dina nakan uvodenja novih operativnih tehnika. Primenom kompjuterom asistirane stereotaksne resekcije laserom ek-slirpira se masakojanaKT-uprima kontroslikoja sadrfi gus-to pakovane tumorske cclije, dok se okolna hipodenzna regija, sa infiltrativnllU tumorsklm cehjarna unutar nonnalnog rnof-danog parenhima, ne resecira(7, 39). ｈｩｲｵｾｫｩ prislup lakvim dubokim lumorima podrazumeva prolazak kroz nediferenlo-vane moidane regijc,paralelno saglavnim putevim3(7, 39). Pri rcsckciji tumora centralnog reznja veoma je korisno mapi-ranje korteksa i supkorteksne bele ma50(44).

Dobra prcopermivna priprcma: lrctman hidrocefalusa, antikonvulzivna ternpija i,narotito, anticdemska tcrapija

kor-nja mozdanog mapirakor-nja, otvorenog NMR sistema i neuro-navigacije(41, 53). U ｮ｡ｾｯｪ seriji je radikalno i sublotalno ckslirpirano 63.5% tumora. SIO je znatno vise negoudrugim objavljenim serijama (27, 37, 54, 55). Na ialost, pri tome nisu mogla biti koristena pomcnuta tehnicka dostignuta.

Preoperutivno kHnitko stanje nasih bolesnika nije utica-10 na ishod operaeije, ali je smrtni ishod bio znacajno cesci kod bolesnika sa teiim preoperativnim klinickim stanjem.

Opcrativni mortalitet za MA ne bi trebalo da bude veti od 5%, a morbiditel veei od 10% (9) (tabela I).Srazmemo vi-sok mortalitet u naWj seriji je verovatno posledica insistiranja na radikalnoj iii subtotalnoj resekciji. uprkos nepovoljnoj 10-kalizaciji tUl1lorainedovoljnoj tehnickoj opremljenosli.

Tabcl.l Postopcrativni mortalitct i morbiditct kod malignih glioma mozga Scrija

Cushing 1932 (36) Davidsisar. 1949 (35) Granl 1956 (55)

Frankel i German 1958 (58) Leyisar. 1962 (59) Hitchcock i Salo 1964 (46) Jel,ma i Buey 1967 (47) Salernan i sar. 1982 (48) Ammiralijsar. 1987 (3) Hollcrhage i sar.1991 (42) Saleman 1994 (49) VMA2001

Brojbolcsllika 1173

187 350 183 399 222 122 74 31 118 509 145

Morbiditcl 17,2 41,1 38 18,5 21,S 19 27,9

0,7

o

17 2,7 16.5

Mortalitet

16

8 9,6

tikosteroidim3 je znatajno smanjila operativni morbiditct i monaEtel(45, 1).Sam operativni poslupak podrazumeva bio-psiju. redukciju iii radikalllU ckslirpaciju lUmora.Uｮ｡ｾｯｪ seri-ji je cesce primenseri-jivana radikailla ekstirpacija, dokje biopsija rndena u svega 6,2% slucajeva. znatno rede nego u drugim eentrima(15-85%) (3, 42, 46-49).

Biopsija moze biti otvorena, nakon kraniotomije. iii zatvorena- biopsijskom iglom vodenom endoskopski. stere-olaksno iii slobodnom rukom (I). Mi smo radili otvorenu biopsiju, koja jeunajveccm brojuｳｬｵｾ｡ｪ･ｶ｡ podrazumevala i pratnjenje tumorske ciste. Vecina hirurga smatra da je bi-opsija indikovana kod l11ulticcntricnih tumora, difuzne pro-tetosti mozga anaplasticnim astrocitomom(gliomatosis ce-rebri). bilalcralnih tumora i tumora korpus kalozuma i cen-lralnezone(I,IO).

Biopsiju treba raditi i karla lokalizllcija iｲ｡､ｩｯｬｯｾｫｩ iz-gled tumora snatno ukazuJu na konkretan histoloSki lip, jer se dijagnoza drugacija od ocekivane dobija u 10-26% slu-cajeva (50). Operativni rizik nakon biopsije MA jc veoma mali (40), a samo jedanｮ｡ｾ bolesnik (tumor moidanog slabla) je nakon biopsije imao pogodanjcｮ･ｵｲｯｬｯｾｫｯｧ stalUsa.

Prema vecini autora preiivljavanje je duze kod radi-kalno opcrisallih bolesnika nego nakon purcijalne resekcijei biopsije MA (3, 51, 52). Najveei broj radikalnih resekcija MA je ucinjen u poslednjih nekoliko godina, nakon

uvode-Morbiditet i mortalitet su Yeti nakon parcijalne nego na-kon radikalnc Hisubtota\ne rcsckcije zbog ｾ･ｳ｣･ｧ poslopera-tivnog krvarenja i｣･ｾ･･ moidane hemijaeije (38,56).To pot-vrdujuiｮ｡ｾｩ rezultati, mada razlika u ishodu nakon razlicitog obima resekcije tumora nije bila statisticki znacajna.

Uｮ｡ｾｯｪ scriji konikalna iii supkortikalna prezcntacija nisu znacajno uticaIi na ishod opei"acije. Vecina tumora sa kortikalnom prezentacijom se moze bezbedno ekstirpirati. Ako se (okom resekcije tumora hirurg zadrZi unutar makro-skopskih tumorskih granica. Yasargil smatra da nema rizika od poslopermivnog dodatnog ｮ･ｵｲｯｬｯｾｫｯｧ defici:a (10), mada imai suprotnih tvrdnji koje sc tcmclje na poslojanju funkcionalnog mozdanog tkiva Ullutar patohistoloski doka-zanog malignog glioma(57).

Zakljucak

Na osnovu dobijenih rerultata mofemoｺ｡ｫｬｪｵｾｩｴｩ sledeec: - Slarost bolesnika preko 50 godina iｲ｡ｾｩｲ･ｮｵｳｴ tumora na lri iii vise mozdanih reznjeva znacajno smanjuju verova-tnoc:u dobrog ishoda operacije malignog astrociloma;

CTpaHa 152 BOJHOCAHHTETCKI1 nPErJlEIl bPOj 2

- ishod operacije je SI,1biji kod lokalizacije ucentra!· nom reinju iuregiji srednjelinije. alije ovarazlikau isho-di statisticki znacajna sarno kod bolesnika kod kojih je uci-njena parcijalna ekstirpacijalumara;

- operativni lfIortalitet je znacajno vec':i kad bolesnika so. tezim preoperativnim klinickim stanjem.

U skladu so. sadasnjirn ｴ｣ｨｮｩｾｫｩｭ mogucnosti0l3 U VMA biopsija malignog aStrociloma mozga jc indikovana ked starijih bolesnika, kod bolesnika sa losim prcoperativ-nim klinickim stanjem, tumara koji su zahvmili Iri iii vise mozdanih reznjeva isupkorteksne lokalizacijclumara u di-fercmovanim regijama mozga iu strukturama srednje Iinije.

LITERATURA

I. Berger MS, Wilsoll CB. Tex.Lbook of Gliomas. Phila·

dclphia: W.B. Saundners Co. 1999.

2. Burger PC, Scheil/Wller BW, Vogel FS. Surgical Pa4

thology of the Nervous System and Its Coverings. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 1991.

3. AmmiratiM, VickN, Uaa Y, CiricJ, MikhaclM. Effect oftheextent of surgical resection on survival and qual-ity of life in patients with supratentorial glioblastoma and anaplastic astrocytomas. Neurosurgery 1987; 21(2): 201-6.

4. Prognostic factors for high gmde malignant glioma: development of a prognostic index. A Report of (he Medical Reasearch Council Brain Tumor Working Party [editorial].J Neurooncol 1990; 9(1): 47-55.

5. Shapiro WR. Treatmcnt of neuroectodermal brain tu-1110rs. Ann Neurol 1982; 12(3): 231-7.

6. Dall/1ws-Duport C, Scheir/uwer OW. Kelly PJ. A his-tologic and cytologic method for spatial definition of gliomas. Mayo Clin Proe 1987: 62(6): 435-49.

7. Kelly PJ. Kall BA, GoerssS, Eamest F 4th. Computer-assisted stercotaxic laser resection of intra-axiat brain neoplasms.J Neurosurg 1986: 64(3): 427-39.

8. Kelly PJ, Kall B, GoerssS,Alker GJ, Jr. Precision re-section of intra-axial eNS lesions by Cf-based stereo-tactic craniotomy and computer moniliored C02 laser. Acta Neurochir (Wicn) 1983; 68(1-2); 1-9.

9. Kamofst...y DA. Abe/mallll WH, CraverLF. The use of the nitrogen mustards in the palliative treullnent of car-cinoma. Cancer 1948; I: 634-56.

10. Yasclrgil MG.Intrinsic tumors. In: Yasargil MG.editor. Microneurosurgery. Vol IVB. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 1994. p. 245-360.

II. Scerrari M, Roselli R, /acoangeli M. PompllcciA, Rossi GF. Prognosie factors in low grade (WHO grade If) gliomas of cerebral hemispheres: the role of surgery. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 61 (3): 291-6.

12. Davis R. Grading of gliomas. In: Ficlds WS, editor. Primary Brain Tumors: A Review of Histological Clas-sific3l;oll. New York: Springcr-Verlag: 1989. p. lSD-S. 13. Kaba SE, KyritsisliP. Recognition and managamem

of gliomas. Drugs 1997; 53(2): 253-44.

14. VeJema JP. Walker AM.The age curve of nervous sys-tem tumour incindencc in adults: common shape but

chullging levels by sex, race and geographical locmion. IntJEpidcmiol 1987; 16(2): 177-83.

15. Harsh CR, WiI.wll CB. Neuroepithelial tumors of !he adult brain. In: Youmans JR. editor. Neurological sur· gery. 3rd cd. Philadelphia: W.B. Saunders Co. 1990. p. 3040-136.

16. Puchner MJ, Herrmalln HD. Berger J. Cristame L. Surgery. lanloxifen, carboplarin and rudiOthcrapy in the treatment of newly diagnosed gliob13stoma patients. J NcurooncoI2000; 49(2): 147-55.

17. Ushio Y. Kochi M. Prognostic factors in mulignant gliomas. Gan To Kagaku Ryoho 1996; 23(5): 643-8.

18. Black PM, Wen PY.Clinical, Jaboralory, and rndiologic diugnosis.In: KayeA.unvsE.editors. Encyclopediaof Bruin Tumors. Edinburgh: Churchill Living!o.tolle: 1995. p. 191-214.

19. Well PY, Shiff D.Clinical evaluation of patients withaS4

trocytomas.In: Black P, Schoelle W, LampsonL.editors. Astrocytomas. Oxford: Blackwell: 1993. p. 26-35.

20. Cascillo G. Booll P, Fish D. Surgically remediable le-sional syndromes. In: Engel J Jr. editor. Surgical Treatment of the Epilepsies. 2nd cd. New York: Lip-pincou-Raven; 1993. p. 77-85.

21. Penfield W. EricksollTe. Tarlov I. Relation of intrac-ranial tumors and symplOmatil.: epilepsy. Arch Neurol Psychiatry 1940; 44: 300-12.

22. Kerz. E. Brain tumours and epilepsy. In: Villkell PJ.

Bm)'11 CW, editors. Handbook of Clinical Neurology

Vol 16. Amsterdam: Elsevicr; 1974. p. 254-69.

23. ａＺＺＮｩＧｾｩ A. Black P. Miyamoto C. CrolllSf. Treatment of malignant astrocytomas with repetitive resections: a longitudinal study. Isr Med AssocJ2001; 3(4): 254-7.

24. Tel/eill/lAE, PhilipsMF, CrilJo PB. Judy KD. Postop-erative epilepsy in patients undergoing craniotomy for glioblastoma multi forme. JExp Clin Cancer Res 2001; 20(1): 5-10.

25. Rasmussen T.Surgery of epilepsy ass(){.i.:Hed with brain tumours. In: Purpura DP, PellryJK, NJalrer RD. edi-tors. Advances in Neurology: neurosurgical manugc-ment of the epilepsies. Vol 8. New York: Raven Press;

1975. p. 227-39.

26. Loiseau H. KamarG. The role of surgery in the trcat-mem of glial tumors. Cancer RadiOlher 2000: 4 Suppl

Epoj 2 BOJHOCAHI1TETCKI1TIPErnEn CTpalla153

27. A:dzi A, Black P. M(vam01o C. Croul SE.Treatment of malignant astrocytomas with repetitive resection: a longitudinal S1udy.lsr Med Assoc J2001; 3(4): 254-7.

28. Russell DS. Rubinstein U. Pathology of tumors of the

nervous system.4th ed. Baltimore: Williams nnd

Wil-kins; 1977.p. 191-5.

29. Strickler R. Phillips ML. Astrocytomas: the clinical

picture. Clin J Oneol Nurs2000; 4(4): 153-8.

30. Kelly Pl. DOll1llos-Duport C. Scheir/wller BW, Kall BA. Kisperr 013. Stereotactic histologic correlations of

computed tomography - and magnetic resonance imag-ing - defined abnormalities in ptlticmswith glial

neo-plasms. Mayo Clin Proc 1987: 62(6): 450--9.

31. ｐ｡ｳｾ｡ｲ L. ulperriereN, Groome P. Schulze K,

Macki/-101' NJ. Holowary E. A populalion-based study of glioblastoma Illulliforme. liltJRadial Oneol Bioi Phys 2001; 51(1): 100-7.

32. Creig NH. Rei,\' LC. Yancik R, Rapoport SI. Increasing

annual incidence of primary malignant brain tumors in

the elderly. J NaIl Cancer Inst 1990; 82(20): 1621-4.

33. Boring Cc. Squires TS, TOllg T. Cancer stastislics, 1992.CA Cancer J Clin 1992; 42(1): 19-38.

34. Fernandez' PM, Brelll S. Malignant brain tumors in the elderly. Clin Ceriatr Med 1997: 13(2): 327-38.

35. Davis DL, Schwanz1. Trends in cancer mortality: US

whitc males and females. 1968-83. Lancet 1988; 1(8586): 633-6.

36. Cushing H. Intracranial tumors - Notes upon a series

of two thousand verified cases with surgical- mortality. percentages pertaining thereto. Springfield. Illinois:

CharlesC.Thomas; 1932.

37. Davis L, Martin J. Goldstein SL. Ashkellazy M. A

study of 211 patients with verified glioblaslOma

multi-forme. J Neurosurg 1949; 6: 33-44.

38. Fad,,1

e.

Jr, Posner JB. Morbidity and mortality of craniotomy for excision of supratentorial gliomas. Neurology 1988; 38(9): 1374-9.

39. Kelly PJ. Hwu C. The limited v,i1ue of eyrore-ductivc surgery in elderly palicnls with

malig-nant gliomas. Neurosurgery 1994; 34(I);62-6. 40. Hwallg SL, Yallg YH. Lie" AS. Ch"allS Me. Challg SJ.

Chang YY, et 0.1.The conditional survival slalislics for survivors with primary supratcnlOrial aSlrocytic tumors.

JNeurooncol2000; 50(3): 257-64.

41. Sawaya R, Halllmolld M, Schoppa D, Hess KR, Wu S2.

ShiWM.et al. Neurosurgical outcomes in a modern se-ries of 400 craniOlomies for trearmenl of parenchymal

tumors. Ncurosurgcry 1998; 42(5): 1044--55.

42. Hollerlwge HG, ZUlIlkeller M, Becker M, DietzH.

In-nucnce of type and extent of surgery on early results and survival time in glioblastoma multiforme. Acta

Neurochir (Wien) 1991; 113(1-2): 31-7.

43. Albright AL, Packer Ri, Zimmerman R, Rorke LB, Boyeff i, Hammond CD. Magnetic resonance scans should replace biopsies for the diagnosis of diffuse brain stem gliomas: a report from the Children's Cancer

Group. Neurosurgery 1993; 33(6); 1026-9.

44. Pilcher WH, Rllsylliak WC. Complications of epilepsy

surgery. NeulOsurg Clin N Am 1993; 4(2); 31 1-25.

45, Papadopoulos Me. Saado/lll S, Davies DC, Bell BA.

Emerging molecular mechi.lni:-.ms of brain tumour

oc-dema. Sr J Neurosurg2001; 15(2): 101-8.

46. Hitchcock ER, Sara F.Treatmenl of malignant glioma.

J Neurosurg 1964; 21: 497-505.

47, iehillla R, B,ICY Pc. The treatment of glioblaslOma

multiforme of the brain. J Neuro,urg 1967; 27(5): : 388-400.

48. Salelllall M. Kaplan RS. Ducker TB, Abdo H.

MolIC-gomeryE. Effcct of age and reopenllion011survival in

Ihe combined modality lreUlment of maligllalH astrocy·

loma. Neurosurgery 1982; 10(4): 454--63.

49. Salcmall1'.1, ScholtzH, Kaplan RS, KulikS. Long-term survival in pUlients with malignalH aSlrocylOma. Neu·

rosurgery 1994: 34(2): 213-9.

50. Frank F, Felbri:.i AP, Celist G. Frank-Ricci R, Piau} M. Spagnolli F. Stereotaxy and lhalamic masses. Sur·

vey or 44 cases. Appl Neurophysiol 1987; 50(1-6): : 243-7.

51. Quigley MR. Flore,\' N, Maroa" Je. Sarge'" B. Ltlllg S.

Elrifai A. Value of surgical intcrvention in the treat-ment of glioma. Stcreotacl FUllct Neurosurg 1995;

65(1-4): 171-5.

52. CiricI,AmmiratiM. VickN, MiklwelM.Supratentorial gliomas: surgical considerations and immediate post-operative results. Gross total resection versus partial

resection. Neurosurgery 1987: 21(1): 21-6.

53. Black PM, Alexander E Jrd, Martin C, Moriarty T, NabaviA. Wong

n,

imagin-ing unit. Neurosurgery 1999: 45(3): 423-34.

54. Chamberlaill MC, Korma"ik PA. Practical guidelines for the treatment of malignant gliomas. West J Med

1998; 168(2): I 14-20.

55. Gram F. A study of the results of surgical treatmenl in 2326 consecutive patients with brain tumors.J

Neuro-surg1956; 13: 479-88.

56, KaderA, SistiMD.Surgical complications of suprmen· torial astrocitomas. In: Post DK, Friedman ED, McCormick P, editors. Postoperntive complications in intracranial neurosurgery. Stuugan: Georg Thieme

Verlag; 1992. p.28-33.

57. Skirboll SS, OjemwlIl CA. Berger MS, Lettieh E, Win"

HR. Functional cortex and subcortical white matter Icr

Cll'alla 154 BOJHOCAHHTETCKH nPErJ1En bpoj 2

58. FrankelSA. German Wi. Glioblastoma muhiforme: re-view of 219 cases with regard to natural history, pa-thology, diagnostic mcthods and treatmcnt J Neuro-surg 1958; 15: 489-503.

59. LeyA, LeyAJr, Guitar! JM, OliverasC.Surgical man-agement of intracranial gliomas. J Neurosurg 1962:

19(5): 365-74.

Rad jc primljen 29. V 2002. god.

A b s t r a c t

Pavlicevic G, RoganovicZ.Vojnosanit Preg12003; 60(2): 147-154.

MALIGNANT BRAIN ASTROCYTOMAS - THE OUTCOME OF SURGICAL TREATMENT

Background. The aim of this study was to analyze the outcome afler the surgical treatment of patients with malignant brain astrocytomas, as well as the factors influencing the outcome. Retrospective study was performed on 145 operated patients (102 with glioblastoma multiforme, and 43 with anaplastic astrocytomas). Methods. Clinical state was graded according to the Yasargil scale (grades HV) and the Karnofski score, and the outcome was defined eifher as good (better or

unchanged clinical state) or as poor (deteriorated state or death). The outcome was correlated with patients age and preoperative clinical condition, as well as with the Iccalization, extensiveness and the extent of resection of the tumor. Results. Preoperative clinical state of patients most frequently corresponded to grades II-III (75.9%). Radical resection was done in 48.3%, subtotal in 15.2%, partial in 30.3%, and biopsy was performed in 6.2% of patients, with the total operative mortality of 16.5%, morbidity of 9.7%, and good postoperative outcome in 73.8% of the patients. The incidence of good postoperative outcome did not significantly depend on the tumor location (42.6-78.3%). cortical presentation, the extent of resection (68.2-75.7%). and preoperative clinical state (67.8-81.5%). Good outcome was seen in 82.7% of patients with one, and in 53.8% of patients with three or more infiltrated lobes (p<0.01). Patients with poor outcome were significantly older in average than the patients with good outcome (58.9±12.1 and 50.9±13.4 years of age, respectively; p<0.05). Operative mortality was 7.4%, and 27.3% for clinical grades II and IV (p<0.05), namely 11 % and 23.8% for the patients with the Karnofski score above and under 50 (p<0.05). respectively. Conclusion. The outcome after the operative treatment of malignant cerebral astrocytomas significantly depended on patient's age and the extensity of the tumor. For such patients operative mortality was also significantly influenced by clinical preoperative state.

Key w0 r d s: brain neoplasms; astrocytoma; neoplasm Invasiveness; neurosurgery; neurologic manifestations; treatment outcome.