A epidemiologia na avaliação da qualidade:
uma propost a
1Ep id e mio lo g ical stand ard s fo r asse ssing q uality:
a p ro p o sal
11 Trabalh o baseado em d issertação d e m estrad o ap resen tad a à Facu ld ad e d e Saú d e Pú blica, Un iversid ad e d e São Pau lo. 2 N ú cleo de In vestigação em Saú d e d a Mu lh er e d a Crian ça, In stitu to d e Saú d e. Ru a San to An ton io 590, 2oan d ar, São Pau lo, SP 01314-000, Brasil. Fax: (011) 605 2772
Dap h n e Rattn er 2
Abstract Th is p ap er p rop oses a strategy for d efin in g in d icators to assess th e qu ality of th e p rocess of h ealth care, based on th e id en tification of th e objectives of th e care bein g d elivered an d on th e verification of w h eth er th e tech n ical gu id elin es for th e p roced u res are bein g en forced . Th e article goes on to ap p ly th e p rop osed m eth od ology to th e p rocess of h ealth care d u rin g ch ild birth , based on a p ersp ective of com p reh en sive care an d ad op tin g both an in d ivid u al an d collective risk ap -p roach . It u ses a d ata ban k of 4,558 Sim -p lified Perin atal Clin ical Histories (CLAP/PAHO/W HO) from 12 h osp itals.Th e in d icators selected w ere: V.D.R.L., Rh blood typ in g, an titetan u s vaccin a-tion , rate of cesarean seca-tion s, recep a-tion of th e baby by a p ed iatrician at birth , Ap gar score, eval-u at ion of t h e gest at ion al age b y p h ysical ex am , room in g-in , ex cleval-u siv e breast feed in g eval-u p on d is-ch arge, an d referral for a p u erp eral con su ltation . Meth od s for classification of h osp itals w ere th e su m of th eir scores for each in d icator, gold stan d ard , an d ran k in g. Th is m eth od ology w arran ted id en t ifica t ion of on e h osp it a l w it h ex cellen t qu a lit y of ca re, fiv e w it h good ca re, t w o w it h fa ir care, an d fou r w h ose p erform an ces w ere com p letely u n satisfactory. Fin ally, som e rem ark s on th e assessm en t of qu ality of h ealth care are m ad e an d fu tu re d evelop m en ts are p rop osed .
Key words Ep id em iology; Health Services; Perin atal Care; Qu ality of Health Care; Evalu ation Stu d ies
Resumo Este artigo p rop õe u m a estratégia d e d efin ição d e in d icad ores p ara avaliar a qu alid a-d e a-d o p rocesso a-d e assistên cia, baseaa-d a n a ia-d en tificação a-d os objetivos a-d essa assistên cia e n a veri-ficação d a existên cia d e n orm as técn icas qu e a n orteiem . Sim u ltan eam en te, ap lica esta m etod o-logia ao p rocesso d e assistên cia ao n ascim en to e p arto, ad otan d o en foqu e d e risco, tan to p ara a saú d e in d ivid u al, com o p ara a coletiva. Utiliz a p ara tal u m ban co d e d ad os d e 4.558 Histórias Clín icas Perin atais Sim p lificad as d e 12 h osp itais. Os in d icad ores selecion ad os foram : sorologia p ara sífilis, tip agem san gu ín ea Rh , vacin ação an titetân ica, tax a d e cesáreas, recep ção d o bebê p or p ed iatra n a sala d e p artos, boletim d e Ap gar, avaliação d e id ad e gestacion al p or exam e físi-co, alojam en to con ju n to, aleitam en to m atern o exclu sivo n a alta, en cam in h am en to p ara con su l-ta d e p u erp ério. Para classificação d os h osp il-tais, foram u tiliz ad as a som a sim p les, p ad rão-ou ro, e h ierarqu ização. A m etod ologia p rop osta p erm itiu id en tificar u m h osp ital com qu alid ad e exce-len te, cin co com qu alid ad e boa, d ois com qu alid ad e regu lar e qu atro com d esem p en h o com p le-tam en te in satisfatório.
Int rodução
Um a p rim eira d ificu ld a d e q u e se a p resen ta q u an d o se d eseja avaliar a q u alid ad e é su a d e-fin ição con ceitu al. De acordo com Vu ori (1991), “o term o q u a lid a d e gera lm en te d en o ta u m gra n d e esp ectro d e ca ra cterística s d esejá veis d e cu id a d o s q u e in clu em a efetivid a d e, eficá -cia, eficiên -cia, eq ü id ad e, aceitab ilid ad e, acessib ilid a d e, a d eq u a çã o e q u a lid a d e técn ico -cien tífica”. Portan to, avaliar a q u alid ad e d a as-sistên cia é u m p ro ced im en to co m p lexo, q u e d em an d a, p or vezes, con h ecim en tos ain d a n ão d isp on íveis e qu e p recisam ser d esen volvid os.
Para estim ar a q u alid ad e d os serviços, Do-n a b ed ia Do-n (1988) id eDo-n tifico u três a b o rd a geDo-n s: estru tu ra, p rocesso e resu ltad o. As m ed id as d e
estru tu ra en vo lvem in fo rm a çõ es so b re recu r-sos físicos, h u m an os, m ateriais, form as d e or-ga n iza çã o e fu n cion a m en to (n orm a s e p roced im en to s), tip o e esp ecia liza çã o roced e eq u ip a -m en to etc. Pa ra a a va lia çã o d a estr u tu ra d o s serviços d e assistên cia ao n ascim en to e p arto, h á u m d o cu m en to d a OMS/ OPAS (1987) d e avaliação d os serviços d e assistên cia à p op u laçã o m a tern o in fa n til, q u e a b ra n ge d esd e a m -b u latório em u n id ad es -b ásicas até h osp itais d e referên cia ; h á ta m b ém u m d o cu m en to a n te -rio r, d a Secreta ria d e Esta d o d a Sa ú d e d e Sã o Pau lo (s/ d ata), com as n orm as d e acred itação d os serviços d e b erçá rio. O resu ltad o se refere a o efeito q u e a çõ es e p ro ced im en to s tivera m sob re o esta d o d e sa ú d e d os p a cien tes, ou , n o ca so, o b in ôm io m ã e-filh o. Tra d icion a lm en te, segu n d o Elin so n (ap u d Lewis, 1974), ó b ito s, p atologias, in cap acid ad es, d escon forto e in sa-tisfa çã o têm sid o a d o ta d o s co m o in d ica d o res d e resu ltad os. Na avaliação d a assistên cia p eri-n a ta l, o ieri-n d ica d o r m a is u tiliza d o tem sid o o coeficien te d e m ortalid ad e p erin atal (Bob ad il-la , 1989; Ho lth o f & Prin s, 1993; Th o m p so n et al., 1968; Toku h ata et al., 1973; William s, 1979). Já a avaliação d a q u alid ad e d o p rocesso, ou se-ja, as ativid ad es realizad as p elos p roved ores d e assistên cia, tan to d iagn ósticas, com o terap êu ticas e d e reab ilitação, ap resen ta algu m as com -p lexid ad es, u m a vez q u e -p od e referir-se tan to ao com p on en te técn ico, com o ao de relação in -terp essoal, este com d ificu ld ad es ain d a m aio-res d e m en su ração. No caso d os serviços p eri-n a ta is, o q u e p o d eria ser m ed id o ? Bo b a d illa (1989), ap esar d e p rop or vários in d icad ores d e qu alid ad e, p ara p rocesso u sou ap en as a taxa d e cesáreas d o h osp ital. Ou tros au tores n em ch egaram a exp licitar q u ais in d icad ores rep resen -ta ria m o p ro cesso (Ho lth o f & Prin s, 1993; Th o m p so n et a l., 1968; To ku h a ta et a l., 1973; Willia m s, 1979), tra b a lh a n d o p rin cip a lm en te
com d ad os d e estru tu ra e características d a d e-m an d a. Ue-m a ie-m p ortan te con statação d a litera-tu ra sob re p rocesso é q u e a m a ioria d os a u to-res ad ota u m a p ersp ectiva red u cion ista d o p rocesso d e assistên cia, p rim eiro in d ivid u alizan d o ca d a p ro ced im en to, e em segu id a d eco m -p on d o-o n as su as várias -p artes.
Este trab alh o se p rop õe a su gerir in d icad o-res p ara esta avaliação ad otan d o u m ou tro p a-rad igm a d e p rocesso d e assistên cia, qu e in cor-p ora u m a cor-p erscor-p ectiva h olística e a visão de cor-p ro-cesso com o u m a con tin u id ad e. Parte, ain d a, d e u m a n ecessid a d e d e ta m b ém in corp ora r a d i-m en são coletiva, ad icion an d o u i-m a ab ord agei-m d e risco coletivo à assistên cia in d ivid u al. O en -foq u e d e risco tem sid o m u ito u tiliza d o n essa d im en sã o in d ivid u a l, p r in cip a lm en te p a ra a d escrição d a etiologia (Plau t, 1984). É n ecessá-rio resgatá-lo p ara a d im en são d o coletivo. Car-valh eiro (1984) su sten ta q u e “avaliar o p roces-so -sa ú d e-d o en ça em su a d im en sã o co letiva n ão p od e ser feito som en te com a d im en são d a ep id em io lo gia tra d icio n a l (tem p o -lu ga r-p es-so a ) se n ã o se b u sca a essên cia d o p ro ceses-so”. Em b ora n ão se trate aq u i d e u m a in stân cia d o p rocesso saú d ed oen ça, foise b u scar a essên -cia d a a ssistên -cia a o n a scim en to e p a r to n o s ob jetivos d o Program a d e Assistên cia Matern o-In fan til e n as m ú ltip las n orm as q u e o com p lem en talem n a orien tação d o q u e é u lem a assistên -cia d esejável. Afin al, as n orm as técn icas rep re-sen tam u m con h ecim en to cien tífico acu m u la-d o, u m sa b er reco n h ecila-d o e a ceito n o s m eio s cien tíficos, ain d a qu e n em sem p re sejam atu a-lizad as n a velocid ad e em qu e p rogrid e esse co-n h ecim eco-n to. Ta m b ém id eco-n tifico u -se u m a co-n e-cessid ad e d e in d icad ores qu e fossem ap licáveis a tod as as m atern id ad es, in d ep en d en tem en te d e seu p o rte, m ovim en to, o u co m p lexid a d e. Ten d o em m en te to d a s essa s co n sid era çõ es, este trab alh o foi realizad o com os ob jetivos d e a ) testa r in d ica d o res d eriva d o s d e n o rm a s e vin cu lad os aos ob jetivos d o p rogram a d e assitên cia m a tern o -in fa n til co m o p o ten cia is in stru m en to s d e a va lia çã o d a q u a lid a d e d o p ro -cesso d e assistên cia ao n ascim en to e p arto, p a-ra b ) verifica r o q u a n to esta m eto d o lo gia se a d eq u a à ela b ora çã o d e in d ica d ores d e q u a li-d ali-d e li-d e p rocesso.
M at erial e mét odos
M at erial
Perin atal Sim p lificad a: É viável em São Pau lo?”, realizad a p or Rattn er & Segre (1990). Esta ob je-tivo u id en tifica r o s fa to res d e risco d e m o rb i-d a i-d e e m o rta lii-d a i-d e p erin a ta is n a p o p u la çã o d esses h osp itais e testar a viab ilid ad e d e u so d o form u lário “História Clín ica Perin atal Sim p lifi-ca d a” (H CPS), p ro p o sto p o r Beliza n et a l. (1976) e d ep o is exp licita d o p o r D ia z et a l. (1990). Tam b ém p rop u n h a testar a viab ilid ad e d e su a u tilização a p artir d e seu p reen ch im en -to p or p rofission ais n ão-m éd icos. Os d ad os referem se a 4.558 n ascim en tos e altas d e recém -n a scid o s o co rrid o s e-n tre 1od e d ezem b ro d e 1988 e 15 d e fevereiro d e 1989. A estratégia d e cap tação foi u m con vite p ara in tegrar o p rojeto a 12 h o sp ita is p ú b lico s o u fila n tró p ico s. Do is d eclin aram , p or estarem u tilizan d o ou tro siste-m a d e in fo rsiste-m a çã o ; esiste-m co n seq ü ên cia , fo ra siste-m co n vid a d o s d o is h o sp ita is d e co n vên io, q u e aced eram . In d icad as p ela d ireção, d u as p rofis-sio n a is d e ca d a h o sp ita l fo ra m su b m etid a s a u m trein a m en to d e 16 h ora s sob re a coleta d e d a d o s, co m u m a a va lia çã o fin a l. Ta m b ém fo i elab orad o e d istrib u íd o u m m an u al d e p reen -ch im en to d a H CPS. Os fo rm u lá rio s p reen -ch i-d os fora m su p ervision a i-d os p or q u a tro p rofis-sio n a is d e n ível u n iversitá rio. Em reu n iõ es q u in zen ais, a coord en ação esclarecia as d ú vi-d as vi-d as su p ervisoras e orien tava qu an to a p ro-b lem as d e p reen ch im en to. Qu an d o estes eram m u ito freq ü en tes, a co o rd en a çã o visita va o h o sp ita l p a ra co n su lta d ireta a o s p ro n tu á rio s m éd icos. A d igitação u tilizou o p rogram a SIP-Sistem a In fo rm á tico Perin a ta l d e Sim in i et a l. (1989), versões 2.4 e 5.5, elab orad o p elo Cen tro Latin o-Am erican o d e Perin atologia-CLAP.
Seleção dos indicadores
De a co rd o co m Reis (1971), o s o b jetivo s d o Program a d e Aten ção Matern o-In fan til são: a) a ten çã o p ré-n a ta l p reco ce e a d eq u a d a a ssis-tên cia a o p a rto e p u erp ério, em co n d içõ es d e evita r os riscos e o ch oq u e em ocion a l; b ) exa m e p ósp arto; c) exam e e assistên cia ao recém -n ascid o; d ) estím u lo ao aleitam e-n to -n atu ral e à m a is ín tim a co n vivên cia d o la cten te co m su a m ãe. In clu em -se tod as as ativid ad es d e p rom o-çã o e recu p era o-çã o d a sa ú d e m a tern o-in fa n til. Pa ra a tin gir esses o b jetivo s, o Min istério d a Saú d e (1984a, 1984b, 1991a, 1991b ) elab orou o Pro gra m a d e Assistên cia In tegra l à Sa ú d e d a Mu lh er (PAISM) e o Pro gra m a d e Assistên cia In tegral à Saú d e d a Crian ça (PAISC), q u e tive-ram a su a con trap artid a p elo Govern o d o Esta-d o Esta-d e São Pau lo (SES/ SP, 1975, 1985).
Segu n d o Cooke (1988), a alta p rob ab ilid ad e d e m o rte q u e existe a o red o r d o m o m en to d o
n a scim en to n ã o se a ssem elh a à d e n en h u m a ou tra etap a d a vid a. Deve-se à vu ln erab ilid ad e d o feto, ao stress físico e ao trau m a d erivad o d o n ascim en to. O h osp ital q u e p resta assistên cia ao n ascim en to e p arto p od e ser con sid erad o o “locu s” p rivilegiad o p ara a avaliação d a assis-tên cia, já q u e é on d e se realiza o clím ax d e n o-ve m eses d e exp ectativa. Seu d esem p en h o será d eterm in a d o p elo co n h ecim en to d o s fa to s, p ro b lem a s e d a a ssistên cia q u e p reced eu seu a ten d im en to. Ta m b ém será fu n d a m en ta l n a d eterm in a çã o d a s co n d içõ es d e vid a e sa ú d e d o b in ôm io m ãe-filh o ap ós a alta. Daí resu lta a n ecessid ad e d e u m a visão d e in tegralid ad e d o p rocesso, q u e tom e em con sid eração asp ectos p révios à ad m issão d a gestan te (o p eríod o p ré-n atal), asp ectos d a p róp ria p restação d e servi-ços in tra-h osp italares e asp ectos referen tes ao m an ejo d o b in ôm io m ãefilh o ap ós a alta. Con -vém q u e o h o sp ita l q u e p resta a ssistên cia a o n a scim en to e p a r to m a n ifeste su a p reo cu p a -çã o co m to d o s esses a sp ecto s e é p o r m eio d a p rop orção com q u e essa p reocu p ação ap arece em seu s registros qu e se p od erá in ferir a qu ali-d aali-d e ali-d e seu s serviços.
Em d ecorrên cia d essa p ersp ectiva e con si-d eran si-d o os ob jetivos já citasi-d os p ara o Progra-m a d e Aten çã o Ma tern o -In fa n til (Reis, 1971), foram id en tificad os os segu in tes p oten ciais in -d ica-d ores -d a qu ali-d a-d e -d a assistên cia h osp italar ao n ascim en to e p arto, cu jos d ad os en con -travam -se d isp on íveis n o form u lário d a HCPS:
Aten ção p ré-n atal p recoce:1) sorologia p ara sífilis; 2) tip agem san gu ín ea Rh ; 3) vacin ação an -ti-tetân ica.
Adequ ada assistên cia ao parto:4) taxa d e cesá-reas d o h osp ital.
Exam e e assistên cia ao recém -n ascido:5) recep -çã o d o recém -n a scid o p o r m éd ico, n a sa la d e p artos; 6) b oletim d e Ap gar n o p rim eiro m in u -to; 7) avaliação d a id ad e gestacion al p or exam e físico.
Estím u lo ao aleitam en to n atu ral e à m ais ín ti-m a con vivên cia d o lacten te coti-m su a ti-m ãe:8) existên cia d e alojam en to con ju n to; 9) p rop or-ção d e altas com aleitam en to m atern o exclu si-vo.
Exam e p ós-p arto:10) p rop orção d e m ães com en cam in h am en to p ara con su lta d e p u erp ério.
Con sid erações sob re cad a u m d esses in d i-ca d o res sã o tecid a s d e fo r m a m a is ela b o ra d a em Ra ttn er (1991). Ca b e ressa lta r, en treta n to, q u e estes foram selecion ad os com o in d icad o-res d e qu alid ad e, p ois:
-m io -m ã e-filh o, q u a n to n o n ível d o co letivo, afetan d o coeficien tes d e m orb id ad e e m ortali-d aortali-d e p op u lacion ais;
• sã o tecn o lo gia s a cessíveis, q u e d everia m estar d isp on íveis em tod os os h osp itais; • im p lica m p ro ced im en to s d e b a ixo cu sto, com alta relação cu sto/ b en efício;
• rep resen tam u m a visão d e in tegralid ad e d o ciclo gravíd ico-p u erp eral;
• em su a m aior p arte, rep resen tam p roced i-m en tos n ori-m alizad os, seja p elo Min istério d a Saú d e (1984a, 1984b, 1986, 1991a, 1991b ), p elo Min istério d a Previd ên cia e Assistên cia Social (1983), seja p ela Secretaria d e Saú d e d o Estad o d e Sã o Pa u lo (s/ d a ta , 1975, 1984, 1985, 1989, 1994);
• sã o em n ú m ero red u zid o, a ssim sim p lifi-can d o os p roced im en tos d e avaliação d e qu ali-d aali-d e ali-d o p rocesso ali-d e assistên cia ao n ascim en to e p arto.
M et odologia de análise
Trat ament o dos dados e int erpret ação dos indicadores
Os in d icad ores 1, 2 e 3 (RSS, Rh e VAT) referem -se à an am n e-se em relação à assistên cia p ré-n a-ta l, e fo ra m m en su ra d o s co n sid era n d o -se a p ro p o rçã o d o s p ro n tu á rio s em q u e co n sta va essa in form ação, sign ifican d o terem sid o p es-q u isa d o s e registra d o s. No s in d ica d o res 6 e 7 (Ap ga r e a va lia çã o d e id a d e gesta cio n a l), en -ten d eu -se q u e, se o p roced im en to foi execu ta-d o, ocorreu o resp ectivo registro. Os in ta-d icata-d o-res 4, 5, 9 e 10 d em an d aram o cálcu lo d essa ati-vid ad e ou p roced im en to d en tre as altern ativas p ossíveis registra d a s. Para o Aloja m en to Con -ju n to, em vista d o form u lário u tilizad o n ão es-p ecifica r se é in tegra l (24 h o ra s) o u sistem a m isto (alojam en to con ju n to d u ran te o d ia, b er-çá rio d u ra n te a n o ite), a verifica çã o fo i feita d u ran te a visita. Se era in tegral, foram atrib u í-d o s cem p o n to s; se u tiliza va o sistem a m isto, cin q ü en ta p on tos; e n en h u m foi atrib u íd o aos
h o sp ita is q u e a p en a s d isp u n h a m d e b erçá rio trad icion al. Qu an to ao in d icad or 4 – taxa d e ce-sá rea s –, p a ra q u e se p u d esse leva r em co n ta su a variação segu n d o as características d a d em a n d a , fo ra em co n su lta d o s to d o s o s fo rem u lá -rios em qu e a ciru rgia foi realizad a e id en tifica-d a a su a in tifica-d ica çã o. Qu a n tifica-d o n ã o co n sta va tifica-d a H CPS, b u sco u se a in fo r m a çã o n o s p ro n tu á -rio s. No s ca so s co m d u a s o u m a is in d ica çõ es, foi selecion ad a a qu e m ais fortem en te d eterm i-n ou o p roced im ei-n to. Saliei-n te-se q u e a ii-n d ica-ção “u m a cesárea an terior” foi con sid erad a co-m o “seco-m in d ica çã o”. Atra vés d estes p ro ced i-m en tos, a taxa d e cesáreas foi tran sfori-m ad a ei-m “p rop orção d e cesáreas exp licad as p elos regis-tro s”. Esta estra tégia ser viu n ã o a p en a s p a ra co n verter este in d ica d o r em u m q u e va ria sse en tre 0 e 100, co m o ta m b ém p a ra in co rp o ra r ou tras in form ações qu e red u zissem a p ossib ili-d aili-d e ili-d e ju lgam en to su b jetivo (taxa alta, m éili-d ia, in ad equ ad a etc). A Tab ela 1 su m ariza a estraté-gia d e con stru ção d esse in d icad or. Fin alm en te, fo i rea liza d a a a d eq u a çã o d e d en o m in a d o res d os in d icad ores: p ara a avaliação d a id ad e ges-tacion al, d eixaram d e ser com p u tad os os n ati-m ortos, e p ara as altas coati-m aleitaati-m en to ati-m ater-n o exclu sivo, além d os ater-n atim ortos, tam b ém os ób itos p erin atais e m atern o.
M ét odos de avaliação
Os d a d o s fo ra m tra b a lh a d o s em vá r io s está -gio s, n a ten ta tiva d e va lid a r-se esta fo rm a d e avaliação:
a) Som a: In icialm en te, p ara cad a h osp ital fo-ram som ad as as p rop orções ob tid as em tod os os in d icad ores. Esta som a resu ltou n u m a clas-sificação in icial, qu e orien tou a ord em d e ap re-sen ta çã o d o s h o sp ita is p a ra to d o s a s o u tra s avaliações.
b ) Cla ssifica çã o d os h osp ita is d e a cord o com n ú m ero d e in d ica d o res co m va lo r su p erio r a 80%: Vu o ri (1980) a firm a q u e m u ita s vezes o b om n ão se ad eq u a ao ótim o e su gere q u e, n o n ível d e u m a ten d im en to in d ivid u a l, este seja con sid erad o “b om” se 80% d os critérios exp
li-Tab e la 1
Sumário d a e straté g ia d e co nstrução d o ind icad o r Taxa d e Ce sáre as Exp licad a, 12 ho sp itais d a Grand e São Paulo , 01/ 12/ 1988 a 15/ 02/ 1989.
A B C D E F G H I J K L Tot al
citad os forem satisfeitos. Nu m a ad ap tação d esta a firm a tiva , n este tra b a lh o fo ra m co m p u esta -d os em n ú m eros ab solu tos os in -d ica-d ores q u e a p resen ta ra m va lo res su p erio res a essa p o r-cen tagem .
c) Va lid a çã o a tra vés d e u m p a d rã o: Lem b cke (1967), a o d isco rrer so b re a u d ito ria s, p ro p ô s, p a ra o esta b elecim en to d e p a d rõ es, o gra u e p ercen tagem d e cu m p rim en to d os critérios es-tab elecid os em h osp itais d ocen tes. Refere q u e assim “se con stitu i u m p ad rão gen u ín o, qu e re-p resen ta o q u e re-p od e fazer-se b em , a q u alq u er m om en to, sem u m in cen tivo esp ecial”. Prop õe o cá lcu lo d o cu m p r im en to d o s cr itério s p a ra ca d a h o sp ita l, u sa n d o -se o h o sp ita l d o cen te com o referên cia. Refere q u e, já q u e raram en te se alcan ça a p erfeição, d evem ser feitas con ces-sõ es, sistem á tica e o b jetiva m en te, p a ra a d e-qu ar a falta d e exatid ão n os critérios e n o exer-cício d o ju lga m en to, e su gere a a d eq u a çã o d o p a d rã o d e 100%, p o r exem p lo, p a ra 80%, n o q u e é referen d a d o p o r Vu o ri ( WH O, 1982). Na m ed id a em qu e in tegra ao con ju n to d os h osp i-ta is estu d a d o s u m h o sp ii-ta l u n iversitá rio, este p assou a ser o p ad rão d este p rocesso d e valid a-ção. Na p rática, isto sign ificou qu e tod os os va-lores alcan çad os p or esse h osp ital em tod os os in d icad ores foram con sid erad os equ ivalen tes a 100%, e os d os ou tros h osp itais foram recalcu -lad os u tilizan d o-se este h osp ital A com o refe-rên cia.
d ) Valid ação através d e h ierarq u ização (“ran kin g”): Neste p rocesso, ten tase levar em con -sid eração as con d ições ou circu n stân cias reais d e execu çã o d a s a tivid a d es. Assim , p a ra ca d a in d icad or foi id en tificad o o h osp ital q u e ap re-sen ta va o va lo r m a is eleva d o, a o q u a l fo i a tri-b u íd o o valor 100. Ao d e valor m en os ad eq u ad o, foi atrib u íad o zero p on to, e os h osp itais fo ram red istrib u íd os n essa n ova escala, a exem -p lo d o -p ro ced im en to u tiliza d o -p o r Gu ed es (1972).
e) Cla ssifica çã o : Em ca d a u m d o s p ro cesso s d e avaliação ad otad os, os h osp itais foram classificad os em ord em d ecrescen te. A Tab ela 3 su -m ariza os resu ltad os d os vários -m étod os, assi-m co m o p ro p õ e u m a cla ssifica çã o e p o n to s d e corte.
Result ados
Os in d icad ores p rop ostos p erm itiram d etectar vários p rob lem as. Por exem p lo, p atologias qu e se co n stitu em em risco ta n to co letivo q u a n to in dividu al, com o o tétan o e a sífilis, de u m a m a-n eira geral a-n ão são p reocu p ação p resea-n te ea-n tre os q u e p restam assistên cia m éd ica in d ivid u al.
A sífilis foi p esq u isad a em m en os d a m etad e etad as p acien tes (45,7%), com a alta p revalên -cia d e 3,3% d e resu lta d os p ositivos (Ra ttn er & Segre, 1990), sen d o q u e a p en a s q u a tro h o sp itais p esq u isaram m ais d e 80% d e su as p acien -tes. Sífilis é u m a d oen ça d e tran sm issão sexu al, cu ja ca d eia p o d er ia ser in terro m p id a ca so se ap roveitasse a ocasião do con tato da p artu rien -te com o sis-tem a d e saú d e p ara a realização d e seu d iagn óstico e tratam en to (p raticam en te to-d o s o s p a rto s sã o in stitu cio n a is n o Esta to-d o ), co m va n ta gen s ó bvia s p a ra o ca sa l e seu b eb ê (Garlan d & Kelly, 1989).
Em ap en as 5% d os p ron tu ários h ou ve regis-tro d e vacin ação an titetân ica. No m om en to d a in tern a çã o, já n ã o teria o co rrid o a p reven çã o d o tétan o m atern o e/ ou n eon atal; en tretan to, p od er-se-ia u sar a op ortu n id ad e p ara in iciar o esqu em a vacin al ou ap licar u m reforço n a m ãe. Willia m s et a l. (1988) a ler ta m p a ra o risco d e op ortu n id ad es p erd id as n a ocasião d o con -tato d e clien tes com os serviços d e saú d e, e es-tes d ois in d ica d ores ilu stra m b em com o esta s p o d em se d a r. Mesm o n a s in ter n a çõ es p o r ab orto ou n atim orto, as p acien tes d everiam ser in vestigad as e ter su a p rofilaxia en cam in h ad a, já q u e a sífilis p od e d eterm in a r a m b a s a s p er-d as. Vale lem b rar qu e estas er-d u as p atologias es-tã o rela cio n a d a s n a versã o p relim in a r d e u m d ocu m en to d a OPAS sob re qu alid ad e em servi-ços d e saú d e rep rod u tiva (Mora et al., 1993). A p reocu p ação com o risco d e isoim u n ização Rh , en tretan to, p arece estar p resen te, p ois cerca d e 80% d e tod as as p acien tes foram p esq u isad as, e p rop orções su p eriores a 80% d e p acien tes fo-ram en con trad as em d ez d os 12 h osp itais.
A presen ça de pediatra n o m om en to do n as-cim en toficou en tre zero e p raticam en te 100%, m ostran do a gran de variação existen te. A m aior p arte d os 24,5% d e au sên cia d e qu alqu er regis-tro n o p ron tu ário era p roven ien te d e h osp itais em qu e o recém n ato era recep cion ado p or au -xilia r d e en ferm a gem . Ca b e sa lien ta r q u e este estu do é an terior às determ in ações oficiais qu e p revêem a rem u n era çã o d o p ro fissio n a l (MS, 1993), e qu e é p ossível qu e h oje este qu adro es-teja alterado. Com o n ão h á m edidas de resu lta-d o, seja lta-d e m orta lilta-d a lta-d e p erin a ta l ou n eon a ta l n os p ron tu ários, d etectou -se u m a gran d e p
ro-p orção d e in d icações d e sofrim en to fetal, toxe-m ias e d istócias, fato certatoxe-m en te “ep id êtoxe-m ico” em n o ssa s m a ter n id a d es, e q u e m a is d e 10% d a s m u lh eres su b m etid a s a cesá rea rep o rta -vam d u as ou três ciru rgias an teriores. Bob ad il-la (1989), a o a va lia r a q u a lid a d e d e h o sp ita is m exican os, u tilizou taxa d e cesáreas com o seu ú n ico in d icad or d e p rocesso, su gerin d o qu e es-te p od e ser u m excelen es-te in d icad or d e qu alid a-d e, ain a-d a q u an a-d o n ão se in vestigam as in a-d ica-ções d a ciru rgia.
Tab e la 2
Re sultad o s d o s ind icad o re s no s ho sp itais (%) e re sp e ctiva classificação , 12 ho sp itais d a Grand e São Paulo , 01/ 12/ 88 a 15/ 02/ 89.
Variáveis A B C D E F G H I J K L Tot al
RSS 87,2 64,0 90,8 42,4 80,6 33,3 98,8 2,5 50,5 11,2 17,6 2,5 45,7
3º 5º 2º 7º 4º 8º 1º 11 6º 10º 9º 11º
Rh 99,2 96,4 94,6 90,7 97,4 91,3 99,0 91,6 78,3 80,3 89,8 31,6 78,8
1º 4º 5º 8º 3º 7º 2º 6º 11º 10º 9º 12º
Vac. antite tânica 47,5 2,1 – 6,9 1,3 2,8 0,5 – 1,3 25,0 1,6 1,4 5,1
1º 5º 11º 3º 8º 4º 10º 11º 8º 2º 6º 7º
Tx d e ce s. 96,5 83,3 72,1 98,3 89,4 89,9 86,0 66,4 71,1 41,5 63,1 90,7 79,9
e xp licad a 2º 7º 8º 1º 5º 4º 6º 10º 9º 12º 11º 3º
Mé d ico 98,1 97,9 78,6 94,9 92,5 95,8 1,5 97,9 1,0 19,7 1,2 0,3 48,6
na sala1 1º 2º 7º 5º 6º 4º 9º 2º 11º 8º 10º 12º
Ap g ar 100,0 99,7 99,6 99,1 96,5 93,9 94,6 99,6 88,9 77,0 81,2 97,8 95,1
1º 2º 3º 5º 7º 9º 8º 3º 10º 12º 11º 6º
Id . g e st. p o r 99,6 100,0 96,7 66,8 98,4 57,8 17,0 99,1 13,1 4,7 19,9 1,2 49,0
e x. físico2 2º 1º 5º 6º 4º 7º 9º 3º 10º 11º 8º 12º
Alo jame nto 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 – – 50,0 80,0
co njunto 1º 1º 1º 1º 1º 1º 1º 1º 1º 11º 11º 10º
Altas co m 92,6 64,2 83,6 87,8 33,3 94,0 66,9 97,0 94,9 95,2 0,4 89,7 78,8
ale it. mat.3 5º 10º 8º 7º 11º 4º 9º 1º 3º 2º 12º 6º
Enc. p / co ns. 72,8 93,5 63,7 87,8 70,9 94,6 98,0 – 1,0 90,8 93,4 – 55,4
no p ue rp é rio 7º 3º 9º 6º 8º 2º 1º 11º 10º 5º 4º 11º
To tal d e p o nto s 893,5 801,1 779,7 774,7 760,0 753,4 662,3 654,1 500,1 445,4 368,2 365,2 616,4
1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º
To tal d e 265 336 523 335 227 427 405 238 396 152 256 998 4558 p ro ntuário s
1 – 24,5 % d o s p ro ntuário s se m ne nhum re g istro . 2 – re tirad o s d o d e no minad o r o s nascid o s mo rto s.
p u erp era l seja u m “co n tin u u m” q u e se in icia com a con cep ção e term in a ao fin al d o p u erp é-rio, a b ra n gen d o o s even to s in term ed iá rio s d e n a scim en to e p a r to, a p a ren tem en te a lgu m a s in stitu ições o tratam com o se fossem ep isód ios en vo lven d o a ssistên cia n ã o in tegra d a : o p ré-n atal, o p arto com o ré-n ascim eré-n to e o p u erp ério. É ra ro to d o s esses p erío d o s receb erem a ssistên cia d e u m a m esm a in stitu içã o, e o s m eca -n ism o s d e referê-n cia e co -n tra -referê-n cia sã o n egligen cia d o s. Este in d ica d o r tra d u z ta n to a p reocu p ação d os p rofission ais com a con tin u i-d ai-d e i-d a assistên cia ap ós a in tern ação, com o a con sciên cia d a in stitu ição d e seu p ap el n o sis-tem a d e saú d e.
A Tabela 3 su m ariza os resu ltados dos vários m étod os u tilizad os, atrib u i u m a avaliação aos h osp itais, e p rop õe valores d e corte arb itrários, m a s q u e to m a m em co n sid era çã o a m a n eira com qu e os p on tos d os h osp itais se agru p aram (ta b ela s p a ra ca d a u m d o s p ro ced im en to s d e a va lia cã o cita d o s p o d em ser en co n tra d a s em Rattn er, 1991). Utilizan d o com o b ase a classifi-cação obtida n a som a sim p les de p on tos, p ode-se verifica r q u e h o u ve p eq u en a s in versõ es a o adotar o p adrão-ou ro ou a h ierarqu ização, m as q u e, em gera l, h o u ve co n sistên cia su ficien te p ara qu e se p u d essem d efin ir gru p os d e h osp i-ta is. Atra vés d o s vá rio s m éto d o s, fo i p o ssível id en tifica r u m h o sp ita l d e excelên cia , cin co h osp ita is com q u a lid a d e b oa , d ois com q u a li-d a li-d e regu la r e q u a tro cu jo p ro cesso, m eli-d ili-d o através d os in d icad ores p rop ostos, m ostrou -se in satisfatório.
Discussão
Este trab alh o p rop õe critérios p ara a avaliação d a q u a lid a d e d o p ro cesso d e a ssistên cia a o n ascim en to e p arto. É u m a p rop osta d e u tilizção d a Ep id em iologia n a avaliatilizção d a qu alid a-d e a-d o p ro cesso a-d o s serviço s a-d e a ssistên cia a o n ascim en to e p arto, valorizan d o o en foq u e d e risco ta n to in d ivid u a l, à m ã e e seu co n cep to, com o coletivo. Sífilis, isoim u n ização Rh e su s-cetib ilid ad e ao tétan o são riscos p oten ciais qu e a gestan te p od e trazer con sigo ao ser in tern a-d a. A cesárea, se p rocea-d im en to a-d esn ecessário, ou in ú til, com o d efin id o p or Leap e (1989), traz, p or si só, riscos a am b os. A p resen ça d o p ed ia-tra n a sa la d e p a r to s, p a ra a recep çã o d o recém n ascid o, visa a d im in u ir os riscos in eren -tes a o m o m en to d o n a scim en to. A a va lia çã o im ed ia ta d a vita lid a d e, a tra vés d o Bo letim d e Ap gar, e, n o p rim eiro d ia d e vid a, a d a m atu ri-d ari-d e, ou seja, a avaliação ri-d a iri-d ari-d e gestacion al p o r exa m e físico, visa m a o d im en sio n a m en to p reco ce, n ã o fo i verifica d a a a sso cia çã o en tre
estas e a p resen ça ou au sên cia d o p rofission al n o m om en to do n ascim en to. Mesm o assim , da-do qu e h á rem u n eração p revista p elo SUS, h oje em d ia este in d icad or torn ase ain d a m ais im -p ortan te, já q u e -p erm ite verificar q u an to a d e-term in ação oficial está sen do cu m p rida.
O boletim d e Ap gar en con trava-se registra-d o em 95% registra-d os p ron tu ários, e ap en as u m h osp ital o registrava ab aixo d e 80% (h ososp ital J), su -gerin d o qu e essa avaliação já foi in corp orad a à p rática cotid ian a d a m aior p arte d as m atern i-d ai-d es, h aven i-d o recon h ecim en to i-d e su a im p or-tân cia e d e seu valor p rogn óstico. Cab e in vesti-gar se esse ach ad o é gen eralizável, visto qu e es-te fo i a p en a s u m estu d o p ilo to. Já a avaliação d a id ad e gestacion al p or exam e físico foi reali-za d a em m en os d a m eta d e d e tod os os b eb ês, va ria n d o en tre 1,2% e 100% (h o sp ita is L e B), m o stra n d o q u e este tip o d e p rá tica a in d a n ã o era corren te à ép oca. É p ossível q u e, com o reco n h ecim en to d a im p o rtâ n cia d o n eo n a to lo -gista e p a ga m en to d e seu s serviço s, este q u a-d ro ten h a se a ltera a-d o, e q u e este im p o r ta n te exa m e p ro gn ó stico ten h a sid o in co rp o ra d o à rotin a d os serviços.
Do s h o sp ita is estu d a d o s, n ove o ferecem o
Alojam en to Con ju n to in tegral e u m ad ota o sis-tem a m isto, segu in d o as recom en d ações d e or-gan ism os in tern acion ais (WHO, 1986) e órgãos oficiais (SES-SP, 1984; MPAS, 1983; MS, 1991b ). Por ou tro lad o, as altas em aleitam en to m ater-n o exclu sivo fo ra m su p erio res a 80% em o ito h o sp ita is, p o rém a p en a s 78,8% n a to ta lid a d e, sen d o qu e em u m d eles (Hosp ital K) p arece ser rotin a a p rescrição d a m am ad eira n a alta. É sa-b id o qu e o alojam en to con ju n to facilita o esta-b elecim en to p reco ce d o vín cu lo m ã e-filh o. Am am en tar é u m p asso n a p reven ção d a m ortalid ad e p ósh osp italar, e p rofission ais d e saú -d e têm u m p a p el fu n -d a m en ta l n o in cen tivo a esta p rática, em b ora n em tod os ten h am con s-ciên cia d isso (Hu ll et al., 1989). Na m ed id a em q u e estas p ráticas ain d a n ão estão gen eraliza-d as, os eraliza-d aeraliza-d os eraliza-d este estu eraliza-d o su p ortam a aeraliza-d oção d estes in d ica d o res co m o refletin d o a p reo cu -p ação com o b em -estar d o b in ôm io.
-çã o, seja n a gro sseira sele-çã o p o r n ú m ero d e variáveis em qu e ap resen tavam p rop orções su -p erio res a 80%, seja q u a n d o fo i a d o ta d o u m p a d rã o o u ro, seja q u a n d o o s in d ica d o res fo -ram h ierarq u izad os. Salien te-se q u e cin co d os h osp itais cu m p riram 80% d o realizad o p elo p a-drão-ou ro, e qu e seu p rocesso de assistên cia foi classificad o com o b om p or p raticam en te tod os os m étod os.
Com o já foi d ito, a avaliação d e p rocesso d e a ssistên cia é p ro ced im en to co m p lexo e p o d e m u ita s vezes ser co n ta m in a d a p ela su b jetivi-d a jetivi-d e. Pa ra evita r esta ú ltim a , o u rejetivi-d u zi-la a o m ín im o, é n ecessá rio esta b elecer p a d rõ es d e q u a lid a d e (Ch a ssin , 1988), co m o p a râ m etr o s p ara estim ar a ad eq u ação d os p roced im en tos. Segu n d o Do n a b ed ia n (1982), cr itério s o u p a -d rões varia m em va li-d a -d e, a u tori-d a -d e e vigor, p od em ser im p lícitos ou exp lícitos e d evem d eriva r d e fu n d a m en to s cien tifica m en te va lid a -d os p elo con h ecim en to. Critérios im p lícitos ou tá citos sã o a d ota d os q u a n d o, p or exem p lo, se exp õ e u m ca so a u m esp ecia lista , q u e u tiliza seu con h ecim en to e exp eriên cia p essoais p ara ju lgar o p rocesso d e assistên cia. Já critérios ou p ad rões exp lícitos p ara cad a categoria d e casos sã o esp ecifica d o s co m a n ter io rid a d e, gera l-m en te co l-m b a sta n te d eta lh e e p o r u l-m a ju n ta d e esp ecia lista s, a n tes d o in ício d a a va lia çã o in d ivid u a l d e ca so s. Sã o, p o rta n to, m a is reco -m en d áveis (Ch assin , 1988). Visan d o a red u zir a m argem d e su b jetivid ad e, Lem b cke (1967) p ro-p ôs algu n s ro-p on tos card eais ro-p ara a form u lação d e critérios exp lícitos qu e foram ap rofu n d ad os d os p roced im en tos n ecessários p ara garan tir a
sob revid a d o con cep to. O alojam en to con ju n to e o in cen tivo ao aleitam en to exclu sivo, além d e seu im p acto em ocion al, com o estab elecim en -to p recoce d o vín cu lo m ãe-filh o, p rop õem -se a ser fa to res d e p ro teçã o p a ra o recém -n a to em seu p rim eiro an o d e vid a. E a con su lta d e p u er-p ério é a a va lia çã o d o d esfech o, se o er-p rocesso se en cerrou con form e o esp erad o.
Estes critérios foram p rop ostos n u m a ten -ta tiva d e su m a riza r o q u e seria a a va lia çã o d o p rocesso d e assistên cia ao n ascim en to e p arto. Ain d a qu e n ão o avaliem exau stivam en te, acdita-se qu e, p rovavelm en te, h osp itais qu e ap re-sen ta ra m d esem p en h o in a d eq u a d o n estes o terão com q u aisq u er ou tros gru p os d e in d ica-d ores. Algu n s con stam ica-d e ica-d ocu m en to ica-d a OPAS (Mora et al., 1993), ou tros foram p rop ostos p or o u tro s a u to res (Bo b a d illa , 1989) e o u tro s sã o p ro p o siçõ es o rigin a is. En treta n to, esta é u m a p rim eira ten ta tiva d e o rga n iza r u m co n ju n to d e in d icad ores vin cu lad os aos objetivos d a as-sistên cia, e b u scaram se aqu eles qu e rep resen tavam tecn ologias d e b aixo cu sto e am p lo im -p acto, adequ an do a seleção ao m om en to h istórico da organ ização dos serviços de saú de. Tem -se co n sciên cia q u e, n a m ed id a em q u e certo s p rob lem as forem sen d o resolvid os, com o, p or exem p lo, a gen era liza çã o d o a lo ja m en to co n -ju n to, será n ecessário su b stitu í-los p or ou tros in d icad ores qu e tam b ém d êem con ta d essa vi-sã o d e in tegra lid a d e e seja m d iscr im in a n tes. To d a via , n esta in vestiga çã o, estes m o stra ra m co n sistên cia em to d o s o s m éto d o s d e va lid a
-Tab e la 3
Classificação d o s ho sp itais se g und o o s d ife re nte s mé to d o s e atrib uição d e avaliação , 12 ho sp itais d a Grand e São Paulo , 01/ 12/ 88 a 15/ 02/ 89.
A B C D E F G H I J K L
So ma d o s p o nto s 893,5 801,1 779,7 774,7 760,0 753,4 662,3 654,1 500,1 445,4 368,2 365,2
1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º
Nº d e ind icad o re s 8 7 6 7 7 7 6 6 3 3 3 3
sup e rio r a 80%
Pad rão -o uro 1000,0 858,9 828,8 834,7 808,6 810,2 723,3 667,7 520,2 518,6 410,6 377,9
1º 2º 4º 3º 6º 5º 7º 8º 9º 10º 11º 12º
Hie raq uização 954,1 797,7 765,0 782,6 749,0 733,2 641,6 629,8 436,9 347,7 276,5 322,3
1º 2º 4º 3º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 12º 11º
Classificação Exce le nte Q ualid ad e b o a Q ualid ad e re g ular Insatisfató ria
in form ações, e o Sistem a In form ático Perin atal u tiliza d o a p resen ta a lgu m a s va n ta gen s n esse sen tid o, co m o : a ) a a d o çã o d e u m fo r m u lá rio p reviam en te sistem atizad o, com o a HCPS, p o-d e servir o-d e lem b rete p ara os p rofission ais qu e vã o p reen ch ê-lo, p a ra q u e n ã o o m ita m o u es-q u eça m in fo rm a çõ es; b ) a ela b o ra çã o d o fo r-m u lário p elo Cen tro Latin o-Ar-m erican o d e Pe-rin atologia – CLAP/ OPAS/ OMS – con tou com a colab oração d e in ú m eros esp ecialistas d e ob s-tetrícia, n eon atologia, p erin atologia, sistem as d e in form ação etc., trad u zin d o, p ortan to, esse con h ecim en to acu m u lad o; c) o p rogram a p ara en trad a e m an u seio d os d ad os em com p u tad or já está elab orad o e é con stan tem en te ap rim o-ra d o, sen d o d e d istrib u içã o go-ra tu ita ; d ) co m o foi con statad o p or este trab alh o, a m en su ração d o grau d e com p letu d e d e algu n s d ad os, e, p or-tan to, u m a avaliação d a qu alid ad e d o p rocesso torn a-se p ossível.
Cab em algu n s com en tários sob re as lim ita-ções d o p resen te estu d o. Em vista d e os h osp i-tais terem in tegrad o o p rojeto d e p esqu isa atra-vés d e co n vite, n ã o se tra ta d e u m a a m o stra p ro b a b ilística , n ã o sen d o o s resu lta d o s, p o rta n to, gen era lizá veis. En trerta n to, sã o 12 estu -d os -d e caso q u e p erm itiram u m a série -d e in fe-rên cias qu an to à qu alid ad e d a assistên cia p res-tad a. Tam b ém são im p ortan tes algu m as con si-d erações sob re o registro si-d e si-d asi-d os. Nos m elh o-res h osp itais, os p roced im en tos são realizad os e registrad os. Pod e-se su p or q u e a au sên cia d e registro d e, p o r exem p lo, so ro lo gia p a ra lu es, tip a gem sa n gu ín ea , b o letim d e Ap ga r, a va lia -ção d e id ad e gestacion al p or exam e físico, sig-n ifica a sig-n ão-realização dos p rocedim esig-n tos, se a coleta d e d ad os foi correta e a su p ervisão d essa co leta fo i rigo ro sa , co m o o fo i n este tra b a lh o. Assim , con sid erou -se q u e d a d os in scritos n os p ron tu ários rep resen tam a realização e registro d os p roced im en tos, e, em b ora aceite-se a críti-ca d e Vu o ri (1991) d e “d esen vo lver critério s e p a d rõ es so m en te p a ra o s a sp ecto s d o a ten d im en to q u e sã o sa b id a im en te registra d o s”, o b -ser vo u -se q u e n em m esm o esses d a d o s estã o sem p re p resen tes.
Este trab alh o, lon ge d e ap en as resp on d er às n ecessid ad es d e avaliações, p erm itiu con statar q u e h á m u ita s p ersp ectiva s d e estu d os q u e se a b rem p a ra o fu tu ro. Em n ível d a teoria , é n ecessário ap rofu n d ar a reflexão sob re o referen -cial teórico e as várias u n id ad es d e an álise p os-síveis, in corp oran d o a ab ord agem ep istem oló-gica p ro p o sta p o r Sa m a ja (1994). Ta m b ém é im p ortan te tecer con sid erações sob re o sign ifi-cad o d os resu ltad os, e id en tificar q u ais os q u e m elh o r tra d u ziria m o im p a cto d e u m a ten d i-m en to coi-m q u alid ad e. Ui-m a ou tra p ossib ilid a-p or Don ab ed ian (1982), q u ais sejam : a) ob
jeti-vid ad e, isto é, d efin ição p or escrito, com p reci-sã o e d eta lh e, p a ra to rn á -lo s rela tiva m en te im u n es a d iferen ças en tre avaliad ores; b ) su s-cetib ilid ad e d e verificação, seja p or exam es d e la b o ra tó rio, co n su lta s, o u d o cu m en ta çã o ; c) u n iform id ad e, ou seja, d evem ser ap licáveis in -d ep en -d en tem en te -d e fatores com o tam an h o e localização d o h osp ital, q u alificações d os m é -d icos e statu s sócio-econ ôm ico -d o p acien te; -d ) esp ecificid ad e, em term os d e ap licação esp ecí-fica a u m a d o en ça o u p ro ced im en to ; e) p erti-n êerti-n cia em relação aos ob jetivos fierti-n ais d a assis-tên cia m éd ica a ser avaliad a; f) aceitab ilid ad e, ou seja , d everã o esta r d e a cord o com p a d rões geralm en te aceitos d e b oa q u alid ad e, com o os estip u la d o s em livro s o u a rtigo s cien tífico s. A p resen te p rop osta p ara avaliação d a qu alid ad e d e p rocesso acom p an h ou as segu in tes etap as: 1) rela cion ou os ob jetivos d o p rogra m a d e a s-sistên cia m a ter n o -in fa n til; 2) esta b eleceu , a p a rtir d e n orm a s existen tes, con sid era d a s co-m o “fu n d a co-m en to s cien tifica co-m en te va lid a d o s p elo con h ecim en to” (Don ab ed ian , 1982), u m a lista d e d ez p oten ciais in d icad ores p ara q u ali-d aali-d e ali-d o p rocesso, ali-d en tro ali-d e u m a visão ali-d e in te-gralid ad e d a assistên cia e com u m a p reocu p a-ção d e id en tificar ativid ad es qu e exp ressassem aten ção tan to ao risco in d ivid u al com o ao co-letivo; 3) com esse p rocesso id en tificou in d ica-d o res o rien ta ica-d o s p elo s p o n to s ca rica-d ea is ica-d e Lem b cke, ou seja, in d icad ores: a) ob jetivos, já q u e p o r serem exp licita d o s a fa sta m o “a ch is-m o”, a su b jetivid ad e; b ) su scetíveis d e verifica-ção, p ois b aseiam -se em d ad os p assíveis d e ser verifica d o s p o r a u d ito r ia d e p ro n tu á rio s; c) u n ifo rm es, p o is p o d em ser a p lica d o s a to d o s os h osp itais, in d ep en d en tem en te d e seu p orte, d em an d a ou com p lexid ad e; d ) esp ecíficos p ara a a ssistên cia a o n a scim en to e p a r to ; e) p ertin eertin tes aos ob jetivos d o Program a d e Assistêertin -cia Matern o-In fan til; f) aceitáveis, já qu e se b a-seiam em n orm as técn icas, aqu ilo qu e é p reco-n izad o ou recom ereco-n d ad o.
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d e é a realização d e p esqu isa visan d o a relacio-n ar estru tu ra, p rocesso e resu ltad o, m as qu e le-ve em con ta o con texto.
Em n ível da p rática, tam bém h á várias p ers-p ectivas. Por exem ers-p lo, n a m ed id a em q u e n or-m as rep resen taor-m o sab er cien tífico recon h eci-do n o atu al avan ço da ciên cia e tecn ologia, e es-te con h ecim en to é d in âm ico, é n ecessário q u e as n orm as técn icas sejam p eriodicam en te atu a-lizad as. Em con seqü ên cia, in d icad ores qu e são d erivad os d e n orm as tam b ém d everão ser ap ri-m orados p eriodicari-m en te. Ou tra derivação p os-sível é a in corp oração d essa p reocu p ação com qu alid ad e d a assistên cia n a rotin a d os serviços,
Agradeciment os
A Maria Lú cia Leb rão, orien tad ora d a d issertação qu e d eu o rigem a este tra b a lh o. E à s b o a s co la b o ra çõ es d e Isa b el Cristin a M. d e Freita s, Ma rcello Di Pietro, Con ceição Segre, Solu m Don as, Bru ce Du n can , César Victora, Marin a F. Réa, Nelson Rod rigu es d os San tos, Son ia Nu ssen zweig Hotim sky, San d ra Mu sa e d as b i-b liotecárias d a Facu ld ad e d e Saú d e Pú i-b lica-USP, re-ceb id as n os vários m om en tos d e su a elab oração.
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