RevBrasAnestesiol.2015;65(6):466---469
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Avaliac
¸ão
do
efeito
de
dexmedetomidina
na
prevenc
¸ão
da
dor
relacionada
à
injec
¸ão
de
propofol
e
comparac
¸ão
com
o
efeito
da
injec
¸ão
de
lidocaína
Manisha
Sapate
∗,
Ujjwala
Andurkar,
Mugdha
Markandeya,
Rajesh
Gore
e
Widya
Thatte
DepartamentodeAnestesiologia,YCMHospital,Pimpri,Pune,Índia
Recebidoem10dejulhode2013;aceitoem17deoutubrode2013 DisponívelnaInternetem1denovembrode2014
PALAVRAS-CHAVE
Dor; Fenol; Propofol;
Dexmedetomidina; Lidocaína
Resumo
Justificativaeobjetivo:Adorrelacionadaàinjec¸ãodepropofoléumproblemacomum. Méto-dosdiferentessãousadosparadiminuí-la,mascomsucessolimitado.Oobjetivodesteestudofoi avaliaroefeitodadexmedetomidina(0,2mcgkg−1)naprevenc¸ãodadorrelacionadaàinjec¸ão
depropofolecompará-locomlidocaína(0,2mgkg−1).
Método: DepoisdapermissãodoComitêdeÉticaInstitucional,aassinaturadotermode consen-timentoinformadofoiobtidadetodososparticipantesdesteestudoprospectivoerandomizado. Sessentapacientescomestadofísico ASAI-II,idadesentre20-60 anos,deambosos sexose
programadosparacirurgiaseletivassobanestesiageralforamrandomicamentealocados em doisgrupos:GrupoI(dexmedetomidina)recebeuinjec¸ãodedexmedetomidina(0,2mcgkg−1)
diluídaem5mLdesoluc¸ãosalinanormaleGrupoII(lidocaína)recebeuinjec¸ãodelidocaína
(0,2mgkg−1)diluídaem5mLdesoluc¸ãosalinanormal.OacessoIVfoiobtidocomumacânula
decalibre20Geaoclusão venosaaplicadanoantebrac¸ocomousodeum torniquete pneu-máticoeinfladoa70mmHgduranteumminuto.Osmedicamentosemestudoforaminjetados, otorniquetefoiliberadoe,em seguida,25%dadosecalculadadepropofolfoiadministrada porviaintravenosadurante10segundos.Após10segundosdeinjec¸ão,aintensidadedadorfoi avaliadacomousodaescaladeMcCrirrickeHuntere,emseguida,orestantedopropofoleum agentebloqueadorneuromuscularforamadministrados.Aintubac¸ãoendotraquealfoifeitaea anestesiamantidacomO2,N2Oeisofluranoemventilac¸ãocompressãopositivaintermitente,
comocircuitodeBaineusodevecurôniocomorelaxantemuscular.
Resultados: Osdadosdemográficosmostraramquenãohouvediferenc¸aestatisticamente sig-nificanteentreosdoisgrupos.Nãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificanteentreosdois gruposemrelac¸ãoàdorrelacionadaàinjec¸ãodepropofol.Nãohouveefeitosadversos,como edema,dorepápulanolocaldainjec¸ãonosdoisgrupos.
©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:manisha.sapate@gmail.com(M.Sapate).
0034-7094/$–seefrontmatter©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.
Comparac¸ãodedexmedetomidinaelidocaínaparaadorrelacionadaàinjec¸ãodepropofol 467
KEYWORDS
Pain; Phenol; Propofol;
Dexmedetomidine; Lignocaine
Tostudytheeffectofinjectiondexmedetomidineforpreventionofpaindueto propofolinjectionandtocompareitwithinjectionlignocaine
Abstract
Background: Painduetoinjectionpropofolisacommonproblem.Differentmethodsareusedto decreasethepainbutwithlimitedsuccess.Theobjectiveofthisstudywastoassesstheeffect ofinjectiondexmedetomidine0.2mcg/kgforpreventionofpainduetopropofolinjectionand compareitwithinjectionlignocaine0.2mg/kg.
Method: AftertakingpermissionoftheInstitutionalEthicalCommittee,writteninformed con-sentwasobtainedfromallpatients,inarandomizedprospectivestudy.60AmericanSociety ofAnesthesiologyIandIIpatientsofagerange20---60yearsofeither sexpostedfor elective
surgeriesundergeneralanaesthesiawererandomlyallocatedintotwogroups.GroupI
(dexme-detomidinegroup):Inj.dexmedetomidine0.2mcg/kgdilutedin5mLnormalsalineandGroup
II(lignocainegroup):Inj.lignocaine0.2mg/kgdilutedin5mLnormalsaline.IVlinewassecured
with20Gcannulaandvenousocclusionwasappliedtoforearmusingapneumatictourniquet andinflatedto70mmHgfor1min.Studydrugwasinjected,tourniquetreleasedandthen25% ofthecalculateddoseofpropofolwasgivenintravenouslyover10s.After10sofinjection, severityofpainwasevaluatedusingMcCrirrickandHunterscaleandthenremainingpropofol andneuromuscularblockingagentwasgiven.Endotrachealintubationwasdoneand anaesthe-siawasmaintainedonO2,N2Oandisofluraneonintermittentpositivepressureventilationwith
Bain’scircuitandinj.vecuroniumwasusedasmusclerelaxant.
Results:Demographic data showed that there was no statistically significant difference between the2groups. Therewasnostatisticallysignificantdifferencebetween 2groups in respecttoinj.propofolpain.Noadverseeffectslikeoedema,pain,whealresponseatthesite ofinjectionwereobservedinthetwogroups.
© 2013SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights reserved.
Introduc
¸ão
Adoréumasensac¸ãosubjetivadesagradável,muito
angus-tiante para o paciente. A dor relacionada à injec¸ão de
propofol é um problemacomum.1,2 É causada pelo grupo
dosfenóispresentenopropofol.Ogrupodosfenóisé
irri-tante para pele, membrana mucosa e íntima venosa. Na
ausênciade regimesdetratamento, 28-90%dos pacientes
sentemdormoderadaaintensaquandopropofoléinjetado
emveiaperiférica.1Váriosmétodossãousadospara
redu-ziraintensidadedador,comopomadadenitroglicerinano
localdainjec¸ão,diluic¸ãodepropofolcom5%dedextroseou
Intralipid,injec¸ãodeondansetronaouopiáceoscomoo
fen-tanileanti-inflamatórios nãoesteroides(Aines).Lidocaína
administrada por via intravenosa (IV) é o pré-tratamento
usadocommaisfrequênciaparareduziradorrelacionada
àinjec¸ãodepropofol.Essemétodoéeficaz,mastemuma
taxadeinsucessode13-32%.3,4
Dexmedetomidinaéumagonistadoreceptoralfa-2
adre-nérgico, altamente seletivo, específico e potente. É um
potenteanalgésicoesedativo,alémdeterefeitos
simpato-líticoseac¸ãoemnívelperiférico,medularesupraespinhal.
Osreceptoresalfa-2adrenérgicoslocalizadosemvasos
san-guíneosinibemalibertac¸ãodenorepinefrina,resultanteda
libertac¸ãodeprostaglandinas,ecausamavasodilatac¸ãoque
antagoniza arespostavenoconstritora.5 Dexmedetomidina
mostrouinduzirantinocicepc¸ãoperiférica.6 Portanto,
dex-medetomidinatambémpodeserusadaparaoalíviodador
relacionadaàinjec¸ãodepropofol.Lidocaína,cujotempode
latênciafoitestado,éumanestésicolocalquepertenceao
grupodosésteres.
Nopresenteestudo, nossoobjetivo foiavaliaro efeito
da injec¸ão de dexmedetomidina para prevenir a dor
relacionadaà injec¸ão depropofole compará-locom o da
injec¸ãodelidocaína.
Métodos
Oestudofoiconduzidoapósaaprovac¸ãodoComitêdeÉtica
Institucional.Todososparticipantes assinaramotermode
consentimentoinformado.Sessentapacientesforam
incluí-dosemnossoestudo.TodosapresentavamestadofísicoASA
I-II,deacordocomaclassificac¸ãodaSociedadeAmericana
deAnestesiologistas(ASA),eforamprogramadospara
cirur-gia eletiva sob anestesia geral. Avaliac¸ão pré-operatória
completafoifeita.Ospacientesforammantidosemjejum
porseishoras.Ospacientesforamrandomicamente
aloca-dos em dois grupos, com o uso do método duplo-cego: o
Grupo I(dexmedetomidina)recebeu injec¸ão de
dedexme-detomidina(0,2mcg.kg----)diluídaem5mLdesoluc¸ãosalina
normaleoGrupoII(lidocaína)recebeuinjec¸ãodelidocaína
(0,2mg.kg-1)diluídaem5mLdesoluc¸ãosalinanormal.
Os critérios de exclusão foram: recusa dos pacientes
em participar,pacientes queexigiaminduc¸ão em
sequên-ciarápidaeaquelescomdificuldadeprevistaparaobtenc¸ão
deacessovenoso.
Aodarementradanocentrocirúrgico,umacânulaIVde
calibre20G foiinseridaem veiaproeminente nodorsoda
mãonãodominantedospacientes.Todososmonitores,como
eletrocardiograma,pressãoarterialnãoinvasivaeoxímetro
468 M.Sapateetal.
Tabela1 EscaladeMcCrirrickeHunterparaavaliac¸ãoda dor
Intensidade dador
Resposta
Semdor(0) Semrespostaàpergunta
Leve(1) Queixadedorsomentequandoperguntado, semcomportamentoousinais
Moderada(2) Queixadedorquandoperguntadoe comportamentoesinaisdedorouqueixa espontâneadedorsemserperguntado Intensa(3) Respostavocalforteouresposta
acompanhadadecontrac¸ãofacial, retraimentodobrac¸ooulágrimas
colocadonomesmobrac¸oeinfladocompressãoa70mmHg
paraproduziroclusãovenosa.
Osmedicamentos doestudo nãocontinham
conservan-tes e foram mantidos em temperatura ambiente. Cada
medicamentofoipreparadoporanestesiologistas
indepen-dentes em volume de 5mL. O torniquete foi inflado por
umminuto, osmedicamentosdoestudo foram
administra-dosporviaintravenosadurantecincosegundoseemseguida
o torniquete foi liberado. Da dose calculada de
propo-fol, 25% foramadministrados por via intravenosa durante
10segundos. Em seguida, a intensidade da dor foi
avali-adacom aescalade McCrirrick e Hunter (tabela 1),cujo
usofoianteriormenteexplicadoaospacientes.Orestante
dopropofolfoientãoaplicadocomumagentebloqueador
neuromuscular (0,08mg.kg-1 de vecurônio) e a intubac¸ão
endotraquealfoifeitacomtubodetamanhoapropriado.A
anestesiafoimantidacomO2,N2Oeisoflurano,empressão
positivaintermitentecomocircuitodeBain,evecurôniofoi
usadocomorelaxantemuscular.
Análiseestatística
A análise foi feitacom o programa SPSS (Statistical
Pac-kageForSocialSciences),versão paraWindows.Osdados
0 10 20 30 40 50 60 70
Grupo I Grupo II
Idade Gênero Peso
Figura1 Dadosdemográficos.Atabela2mostraaincidência eaintensidadeglobal dadorapósainjec¸ão depropofolnos doisgrupos.
foramexpressoscomomédia±DP,medianaenúmeros(%),
quandoadequado.Asrelac¸õesentreasvariáveiscategóricas
foramavaliadascomotestedoqui-quadrado.Otestetde
Studentparamédiasdeduasamostrasfoiusadopara
com-pararasvariáveiscontínuascomdistribuic¸ãonormalentre
osdoisgrupos.Umvalorpsuperiora0,05foiconsiderado
estatisticamentesignificante(fig.1,tabela2).
Resultados
Quinze pacientes (50%) doGrupo Ie 18 (60%) doGrupo II
não apresentaram dor relacionada à injec¸ão de propofol.
Nove(30%)dogrupodexmedetomidinaeoito(27%)dogrupo
lidocaínaapresentaramdorleve.Seis(20%)doGrupoIe
qua-tro(13%)doGrupoIIapresentaramdormoderada(tabela3,
fig.2).Oestudomostrouquenãohouvediferenc¸a
estatis-ticamente significantenoescorededor.Nenhumpaciente
nesteestudoapresentoudorintensa.Efeitosadversos,como
edema,dorepápulanolocaldainjec¸ão,nãoforam
obser-vadosnoestudo.
Tabela2 Comparac¸ãodosdadosdemográficosentreosdoisgrupos
Dadosdemográficos GrupoI(dexmedetomidina) GrupoII(lidocaína) pa
Idade(anos) 45,4±16,11 40,72±13,96 <0,05
SexoMasculino/feminino 16/14 15/15 <0,05
Peso 57,92±8,41 61,88±5,91 <0,05
Nãohouvediferenc¸aestatísticasignificanteentreosdoisgruposemrelac¸ãoaopesoeaogênero,excetonoparâmetroidade,quefoi clinicamenteinsignificante(fig.1).
aValorp:testedesignificância/probabilidade.
Tabela3 Escoredeintensidadedador
Escorededor GrupoI(dexmedetomidina) GrupoII(lidocaína) pa
Nenhuma(0) 15(50%) 18(60%) <0,005
Leve(1) 9(30%) 8(27%) <0,005
Moderada(2) 6(20%) 4(13%) <0,005
Intensa(3) 0 0
Comparac¸ãodedexmedetomidinaelidocaínaparaadorrelacionadaàinjec¸ãodepropofol 469
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Número de pacientes
Sem dor Leve Moderada Intensa
Escore da Dor Distribuição da intensidade da dor
Gr-I Gr-II
Figura2 Escoredeintensidadedador.
Discussão
Adorinduzidaporpropofoléconsideradaumdosproblemas
maisimportantesdapráticaclínicaatual.Essadorfoi
clas-sificadaporumgrupodeperitoscomoasétimaexperiência
maisestressanteparaopacientenapráticadaanestesia.7
Anaturezadadorvascularérelatadapelospacientescomo
sensac¸ãodequeimaduraeesmagamento.Propofolinjetável
temumgrupodefenóisqueéirritanteparapele,membrana
mucosaeíntimavenosa.8Omecanismo dadorimediataé
causadoporirritac¸ãodasterminac¸õesnervosasaferentesno
interiordaveia.Scottetal.3especularamqueomecanismo
dadortardiaécausadopelaativac¸ãodosistema
calicreína--cinina por propofol que, por conseguinte, gera cinina e
provavelmente bradicinina e produz vasodilatac¸ão locale
hiperpermeabilidade. Esse mecanismo aumentao contato
entre propofole asterminac¸ões nervosas livres e resulta
em dor ocasionada pelainjec¸ão.9 O uso de medicamento
adjuvanteantesdepropofolparareduziradordainjec¸ão
tornou-seumapráticacomum.
Adosede0,2mcg.kg-1dedexmedetomidinafoiescolhida
deacordocomumestudoconduzidoporMemisetal.,10no
qualosautorescompararam0,1mcg.kg-1e0,2mcg.kg-1de
dexmedetomidinaparadiminuiradorrelacionadaàinjec¸ão
derocurônioeconcluíramqueaúltimadosefoimaiseficaz.
Ayoglu etal.,11 em estudo comparativodos efeitos de
dexmedetomidina e lidocaína na reduc¸ão da dor
relacio-nadaàsinjec¸ões depropofole rocurônio, concluíramque
dexmedetomidinanãodiminuiuadorcausadapelainjec¸ão
depropofol,masreduziuomovimentoderetiradaàinjec¸ão
derocurônio.
Acomparac¸ãode0,2mcg.kg-1dedexmedetomidinacom
placebo para a dor relacionada à injec¸ão de propofol foi
feitaemestudo conduzidoporUzunetal.,12 que
concluí-ramque ainjec¸ãodedexmedetomidinaantesdepropofol
mostrouser maiseficaz doque ainjec¸ão de umasoluc¸ão
salinanormalparaaliviarador.
A estimulac¸ão de alfa-1 e alfa-2 pode ser um
possí-vel mecanismo envolvido na reduc¸ão da dor relacionada
à injec¸ão de propofol e na promoc¸ão da liberac¸ão
de prostaglandinas vasodilatadoras que antagonizam a
resposta vasoconstritora. Isso modula a resposta
simpá-tica do músculo liso venoso e pode ser importante na
disfunc¸ão endotelial causada por propofol.13 Esse pode
ser o mecanismo básico de ac¸ão com dexmedetomidina,
poiséumagonistadoreceptoralfa-2adrenérgicoaltamente
potente.Outromecanismopodeseracondutânciaativada
por hiperpolarizac¸ão em antinocicepc¸ão perifericamente
mediada.
O mecanismo de ac¸ão da lidocaína para aliviar a dor
relacionadaàinjec¸ãodepropofolécausadopeloefeitodo
anestésicolocal que provoca umefeito inibitório sobre a
cascataenzimáticaelevaàliberac¸ãodecinina.
Conclusão
Dexmedetomidinainjetáveléigualmenteeficazepodeser
usada como uma opc¸ão ao agente lidocaína injetável de
latênciatestadaparaoalíviodadorrelacionadaàinjec¸ão
depropofol,semqualquerefeitocolateralsignificativo.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.TanCH,OnsiongMK.Painoninjectionpropofol.Anaesthesia. 1998;53:468---76.
2.McCrirrickA,HunterS.Painoninjectionofpropofol:theeffect ofinjectatetemperature.Anaesthesia.1990;45:443---4.
3.Scott RP, Saunders DA, Norman J. Propofol: clinical stra-tegies for preventing the pain of injection. Anaesthesia. 1988;43:492---4.
4.KingSY,DavisFM,WellsJE,MurchisonDJ,PryorPJ.Lidocaine forthepreventionofpainduetoinjectionofpropofol.Anesth Analg.1992;74:246---9.
5.KamibayashiT,MazeM.Clinicalusesofalpha2-adrenergic ago-nists.Anesthesiology.2000;93:1345---9.
6.DaleC,SchneiderM,ClerqueF,BrettonC,JirounekP.Inhibition oftheI(h)currentinisolatedperipheralnerve:anovelmode ofperipheralnociception?Musclenerve.2001;24:254---61.
7.MacarioA,WeingerM,TruongP,LeeM.Whichclinicalanesthesia outcomesarebothcommonandimportanttoavoid?The pers-pectiveofapanelofexpertanesthesiologists.AnesthAnalg. 1999;88:1085---91.
8.AmbeshSP,DubeyPK,SinhaPK.Ondansetronpretreatmentto alleviatepainonpropofolinjection.Arandomized,controlled, doubleblindstudy.Anesthanalg.1999;89:197---9.
9.CoderreTJ,KatzJ,Vaccarino AL,MelzackR.Contributionof centralneuroplastytopathologicalpain:reviewofclinicaland experimentalevidence.Pain.1993;52:259---85.
10.MemisD,TuranA,KayaG,KaramanliogluB,SekerS.Preventing painoninjectionofrocuronium: twodosesof dexmedetomi-dine.CanJAnesth.2005;52:437---8.
11.Ayoglu H,Altunkaya H,Ozer Y, YapakcyO, Cukdar G, Ozko-cakI.Doesdexmedetomidinereducetheinjectionpaindueto propofolandrouronium.EurJAnaesthesiol.2007;24:541---5.
12.UzuinS,KaragozH,KoseEA,CanbayO,OzgenS. Dexmedetomi-dineforpreventionofpropofolpain.JAnaesthClinPharmacol. 2008;24:406---8.