Utilização do Documento Norteador pelos Enfermeiros
nas Ações do Agente Comunitário de Saúde
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências.
Utilização do Documento Norteador pelos Enfermeiros
nas Ações do Agente Comunitário de Saúde
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências.
Orientadora:
Profa.Dra. Laís Helena Ramos Coorientadora:
Profa.Dra. Elisabeth Niglio de Figueiredo
Souza, Ana Liria de
Utilização do Documento Norteador pelos Enfermeiros nas ações do Agente Comunitário de Saúde. / Ana Liria de Souza – São Paulo, 2009.
XV, 112f.
Dissertação (Mestrado) Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós- Graduação em Ciências.
Título em Inglês: The use of the guideline by nurses to supervise community's health agent actions.
1. Programa Saúde da Família 2. Supervisão de Enfermagem 3. Agente Comunitário de Saúde.
Tese de mestrado vinculada à linha de pesquisa Cuidado de
Enfermagem em Saúde na dimensão coletiva, do Programa de
Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de São
“Cada um de nós tem na vida um ponto distante: é com ele que
sonhamos, é por ele que lutamos, é por ele que devemos nos
aproximar, dia a dia, hora a hora, até o final de nossa existência.”
Luiz Gama Filho
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA AGRADECIMENTOS
LISTA DE ABREVIAÇÕES E SIGLAS LISTA DE TABELAS
LISTA DE GRÁFICOS
RESUMO SUMMARY
1. INTRODUÇÃO
1.1 Revendo Aspectos Históricos 1.1.1 O Sistema de Saúde no Brasil 1.1.2 Atenção Primária à Saúde
1.1.3 O Programa Saúde da Família no Brasil 1.1.4 O Programa Saúde da Família em São Paulo
1.1.5 O Processo de Trabalho do Enfermeiro no Programa Saúde da Família
1.1.6 O Agente Comunitário de Saúde
2. OBJETIVOS
3. MÉTODO
3.1 Tipo de Estudo 3.2 Local do Estudo
3.4 Variáveis do Estudo
3.5 Instrumento de Coleta de Dados 3.6 Considerações Éticas
3.7 Coleta de Dados 3.8 Análise dos Dados
4. RESULTADOS
4.1 Caracterização Sociodemográfica
4.2 Caracterização das Variáveis Nominais e Ordinais 4.3 Avaliação das Frequências
5. DISCUSSÃO
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
8. ANEXOS
DEDICATÓRIA
Dedico este estudo, com todo carinho,
Aos meus pais — Mauro Lúcio Sampaio de Souza e Maria Aparecida Silva de Souza —, casal temente a Deus e fiel às suas convicções, responsáveis pela minha formação cristã, que me ensinaram, com humildade e respeito ao próximo, a vencer os obstáculos desta vida com esperança de dias melhores. Agradeço, do fundo do meu coração, os esforços para tornar realidade as minhas utopias.
Ao homem da minha vida, Marcelo Talasso Salim, exemplo de luta, companheirismo e amor. Obrigada pela paciência, incentivo e preciosas sugestões.
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora, Profa. Dra. Laís Helena Ramos, por todos os seus
ensinamentos, suas orientações, respeito e carinho.
À prezada Profa.Dra. Elisabeth Niglio de Figueiredo, por ter acreditado em
meu potencial, minha gratidão pelos ensinamentos transmitidos.
À Profa. Dra. Rosely ErlachGoldman, por ter me incentivado a ingressar na
carreira acadêmica, pelo seu acolhimento, suas orientações, envolvimento, atenção, dedicação e incentivo constantes.
À Maria Cristina Horta, por ter acreditado e investido em meu desenvolvimento profissional e acadêmico.
Às Enfermeiras e amigas de todos os momentos: Dociana Érica Formigosa, Gislaine Ferreira da Silva, Rosângela Kátia de Carvalho e Elizabete Mitsue Pereira, obrigada pela convivência, incentivo e sugestões.
À Equipe Saúde da Família “Equipe Verde”, da Unidade Básica de Saúde Professor Milton Santos, pelo companheirismo no convívio diário, pelo carinho, cuidado e compreensão em todos os momentos.
Aos meus colegas da Sociedade Paulista para Desenvolvimento da Medicina (SPDM), Atenção Básica à Saúde/Santa Marcelina e Associação Saúde da Família, por terem auxiliado na coleta de dados.
À funcionária Rita de Cássia Franzé de Oliveira, da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo, por toda atenção dedicada às minhas causas.
LISTA DE ABREVIAÇÕES E SIGLAS
ABRASCO Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
ACS Agente Comunitário de Saúde
ACD Auxiliar de Consultório Dentário
APS Atenção Primária à Saúde
CE Consulta de Enfermagem
CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
CNS Conferência Nacional de Saúde
DPT Vacina Tríplice Viral
DST Doenças Sexualmente Transmissíveis
FESP Fundação Serviço Especial de Saúde Pública
FUNASA Fundação Nacional de Saúde
IAPs Institutos de Aposentadorias e Pensões
IAS Plano de Ações Integradas
INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
INPS Instituto Nacional de Previdência Social
MS Ministério da Saúde
NOAS Norma Operacional de Assistência à Saúde
NOB Norma Operacional Básica
OMS Organização Mundial da Saúde
ONU Organização das Nações Unidas
OPAS Organização Pan-Americana da Saúde
PACS Programa dos Agentes Comunitários da Saúde
PAS Plano de Assistência à Saúde
PIASS Programa de Interiorização de Ações de Saúde e Saneamento
PNAS Programa Nacional de Agentes Comunitários de Saúde
PPI Programação Pactuada Integrada
PSF Programa Saúde da Família
QUALIS Projeto Qualidade Integral em Saúde
SESP Serviço Especial de Saúde Pública
SPS Secretaria de Políticas de Saúde
SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica
Silos Sistemas Locais de Saúde
SMS Secretaria Municipal da Saúde
SMS/SP Secretaria Municipal da Saúde do Município de São Paulo
SUS Sistema Único de Saúde
Tb Tuberculose
THD Técnico de Higiene Dental
UBS Unidade Básica de Saúde
UNICEF Fundo das Nações Unidas para Infância
USF Unidade Saúde da Família
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Total de enfermeiros da Coordenadoria Regional de Saúde/Sudeste, distribuídos segundo Supervisão Técnica de Saúde.
Tabela 2. Caracterização sociodemográfica dos enfermeiros que atuam no Programa Saúde da Família segundo faixa etária. Coordenadoria Regional de Saúde/Sudeste, município de São Paulo, 2008.
Tabela 3. Caracterização dos enfermeiros que atuam no Programa Saúde da Família segundo tempo de conclusão do curso de graduação em enfermagem. Coordenadoria de Saúde/Sudeste, município de São Paulo, 2008.
Tabela 4. Caracterização dos enfermeiros que atuam no Programa Saúde da Família segundo tempo de atuação no município. Coordenadoria de Saúde/Sudeste, município de São Paulo, 2008.
Tabela 5. Caracterização dos enfermeiros que atuam no Programa Saúde
da Família segundo área em que possuem pós-graduação (lato
sensu). Coordenadoria de Saúde/Sudeste, município de São
Paulo, 2008.
Tabela 6. Caracterização dos enfermeiros que atuam no Programa Saúde
da Família segundo área em que possuem pós-graduação (stricto
sensu). Coordenadoria de Saúde/Sudeste, município de São
Paulo, 2008.
Tabela 7. Atividades desenvolvidas pelos enfermeiros segundo utilização do Documento Norteador/2005. Coordenadoria de Saúde/Sudeste,
município de São Paulo, 2008.
Tabela 8. Motivos alegados pelos enfermeiros que atuam no Programa Saúde da Família para não utilização do Documento Norteador/2005.
Coordenadoria de Saúde/Sudeste, município de São Paulo, 2008.
Tabela 9. Frequência das atividades de acompanhamento dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) pelos enfermeiros que atuam no Programa Saúde da Família (PSF). Coordenadoria de Saúde/
Sudeste, município de São Paulo, 2008.
Tabela 10. Atividades desenvolvidas pelos Agentes Comunitários de Saúde segundo sexo. Coordenadoria de Saúde/Sudeste, município de São Paulo, 2008.
Tabela 12. Atividades desenvolvidas pelos Agentes Comunitários de Saúde segundo tempo de conclusão do curso de graduação em enfermagem dos enfermeiros. Coordenadoria de Saúde/Sudeste, município de São Paulo, 2008.
Tabela 13. Atividades desenvolvidas pelos Agentes Comunitários de Saúde segundo tempo de atuação dos enfermeiros no Programa de Saúde da Família. Coordenadoria de Saúde/Sudeste, município de São Paulo, 2008.
Tabela 14. Atividades desenvolvidas pelos Agentes Comunitários de Saúde
segundo curso de pós-graduação (lato sensu) dos enfermeiros.
Coordenadoria de Saúde/Sudeste, município de São Paulo, 2008.
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Caracterização sociodemográfica dos enfermeiros que atuam no Programa Saúde da Família segundo sexo. Coordenadoria de Saúde/Sudeste, município de São Paulo, 2008.
Gráfico 2. Caracterização dos enfermeiros que atuam no Programa Saúde da
Família segundo curso de pós-graduação (lato sensu). Coordenadoria de
Saúde/Sudeste, município de São Paulo, 2008.
Gráfico 3. Caracterização dos enfermeiros que atuam no Programa Saúde da
Família segundo curso de pós-graduação (stricto sensu). Coordenadoria de
Saúde/Sudeste, município de São Paulo, 2008.
Gráfico 4. Caracterização dos enfermeiros que atuam no Programa Saúde da Família segundo modelo de Unidade Básica de Saúde. Coordenadoria de Saúde/Sudeste, município de São Paulo, 2008.
1. INTRODUÇÃO
O interesse por este estudo teve sua origem na experiência construída ao longo dos últimos seis anos como enfermeira de equipe de saúde da família na Unidade Básica de Saúde (UBS) Professor Milton Santos — Programa Saúde da Família (PSF). O desafio inicial foi coordenar as atividades desenvolvidas pelos profissionais na equipe, para atingir esse objetivo, foi importante apreender o novo, as incertezas, as imprecisões das atribuições confrontando as teorias às práticas no dia a dia.
A busca por alternativas para supervisionar o trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) surgiu desde o início, com a preocupação de integrar e inovar a prática, estimular o “aprender com o outro”, as trocas, a interação e abandonar o modelo funcionalista de organização do trabalho em enfermagem.
Porém, a dificuldade de acompanhamento entre as equipes em relação às competências e às metas atingidas pelos ACS foi observada desde a implantação da estratégia, mesmo existindo um documento que norteasse as ações da equipe.
O diálogo permanente não assegurava qualidade nos processos organizativos e assistenciais, além disso, não respaldava as impressões quanto ao desempenho dos mesmos.
A Constituição Federal (1988) e a Lei nº 8.080/1990 lançaram bases para criação do Sistema Único de Saúde (SUS), o qual reuniu todos os serviços de saúde públicos (federal, estadual e municipal) e privados (conveniados/contratados), em defesa da universalidade e equidade de acesso, ações de promoção de saúde, prevenção, tratamento e reabilitação
de doenças 1.
Esse conjunto de ações de caráter individual e coletivo, realizado no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, é conhecido como atenção básica e volta-se à promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento e
reabilitação 2.
Desta forma, o processo saúde-doença deve ser observado desde uma alteração celular, um sofrimento ou problema de saúde, tanto no individual quanto no coletivo. No primeiro caso, pode ser a expressão de uma alteração fisiopatológica, sofrimento e representação (condensado por valores culturais). No coletivo, possui uma expressão populacional (demográfica, ecológica), cultural (conjunto de regras) e espacial (organização e disposição). Na sociedade, esse processo aparece como problema de saúde pública, na
interface entre o público e o privado e entre o individual e o coletivo 3.
A expansão e a qualificação da atenção básica por meio do PSF4 são parte do conjunto de prioridades políticas apresentadas pelo Ministério da Saúde (MS) e aprovadas pelo Conselho Nacional de Saúde. Essa concepção supera o caráter centrado na doença ao desenvolver-se com o trabalho em equipe e ao utilizar práticas gerenciais, sanitárias, democráticas e participativas dirigidas às populações de territórios delimitados pelos quais assume essas responsabilidades.
O PSF decorre das dificuldades e dos sucessos de outros modelos na tentativa de organizar a atenção básica. Dentre eles, destacam-se os Distritos Sanitários, os Sistemas Locais de Saúde (Silos), o modelo em Defesa da Vida, a Ação Programática em Saúde e, no plano internacional,
O PSF foi idealizado em 1993 e oficializado em 1994, mas a expansão nacional efetiva desse programa ocorreu a partir de 1995. Desde o início, a concepção dessa estratégia era de fazê-lo um instrumento de reorganização do Sistema Único de Saúde (SUS) e da municipalização, com tal objetivo, definiu-se a sua implantação: esta deveria privilegiar áreas de maior risco social. A partir de 1995, foram estabelecidos e institucionalizados mecanismos e patamares de financiamento, e muitos municípios começaram a interessar-se pelo programa, particularmente, aqueles com uma estrutura
de atenção básica pouco desenvolvida 6
.
O PSF representou uma estratégia de reorganização da atenção básica à saúde trabalhando com adscrição da clientela e permitindo vínculo entre as Unidades Básicas de Saúde (UBS) e a população, desta forma, estimulando a relação de compromisso e de corresponsabilidade entre os
profissionais de saúde e os clientes dos serviços 7.
Em 1995, o Ministério da Saúde introduziu a estratégia do PSF na cidade de São Paulo, formalizando uma parceria com a Casa de Saúde Santa Marcelina e o Governo de São Paulo. Essa parceria,nomeada de Projeto Qualidade Integral em Saúde (QUALIS), foi implantada na zona
leste, durante o período de abril de 1996 a junho de 1999. Na gestão
2001-2002, o deputado Eduardo Jorge assumiu a Secretaria Municipal da Saúde (SMS) e estabeleceu a reconstrução, a municipalização, a distritalização e modernização gerencial desse departamento como prioridades para que as diretrizes do SUS fossem cumpridas.
No processo de municipalização houve transferência das UBS da Secretaria Estadual de Saúde (incluindo as unidades de PSF/Qualis) para gestão direta da SMS que incorporou 141 unidades e 12 Ambulatórios de
Saúde Mental em seis meses 8.
ambulatórios de especialidades e hospitais de forma integrada, contínua,
resolutiva e humana 9.
Desta forma, o PSF é inovador na oferta de serviços, para além da consulta médica individual, ao destacar ações de promoção à saúde e
prevenção de doenças 10.
Esse modelo de atenção à saúde fundamenta-se nos princípios do SUS de saúde como direito e propõe uma nova estruturação dos serviços de saúde: aproximar a relação destes com a comunidade e com os diversos níveis de assistência, com o compromisso de assistir integralmente a população no domicílio e na unidade de saúde conforme as necessidades, identificando fatores de risco e intervindo apropriadamente; além de humanizar as práticas de saúde e a satisfação dos usuários por meio do relacionamento estreito dos profissionais com a comunidade ¹¹.
A proposta do PSF é de trabalho em equipe: esta é composta por um médico generalista, quatro a seis agentes comunitários de saúde (ACS), trabalhadores de saúde bucal (um conjunto para cada duas equipes), dois auxiliares de enfermagem e um enfermeiro, todos esses profissionais são responsáveis pelo cuidado de 800 a 1000 famílias adscritas a uma determinada área de abrangência ¹².
É responsabilidade da equipe desenvolver ações de promoção à saúde, prevenção de doenças e prestação de cuidados específicos à família. Paralelamente, deve elaborar diagnóstico da área de atuação, articulação de ações intersetoriais, promoção da mobilização e organização dos moradores e o desenvolvimento de cidadania ¹¹.
A equipe deve atender à situação de doença existente na
comunidade (demanda espontânea), visitar as famílias com periodicidade necessária ao fornecimento de orientação de várias naturezas para detectar precocemente as diversas afecções e assistir os que não podem deslocar-se até a unidade, além de acompanhar as internações domiciliares em estreita
O trabalho desse agente merece destaque, pois é considerado o elo entre a equipe de saúde e a comunidade, facilitando o acesso dos usuários aos serviços de saúde. Deste modo, deslocam-se até o domicílio para auxiliar na nova lógica de cuidado à saúde e, dentre suas funções, destacam-se: realizar mapeamento da área de atuação; cadastrar e acompanhar as famílias de seu território; identificar situações de risco; desenvolver ações básicas de saúde de prevenção e promoção; promover educação em saúde e mobilizar a comunidade para melhoria do meio ambiente; incentivar formação dos Conselhos Locais de Saúde; informar os profissionais da equipe sobre a dinâmica social da comunidade e participar
do planejamento local das ações para superar os problemas14.
A responsabilidade do profissional enfermeiro, neste modelo, é desenvolver suas atividades em dois campos de atuação de forma integrada: no processo de organização das UBS e nos processos de formação, capacitação, educação permanente, planejamento e acompanhamento do ACS e equipe de
enfermagem juntamente com os demais membros da equipe nuclear do PSF 9.
Em 2005, a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS-SP) apresentou o Documento Norteador “Compromisso das Unidades Básicas de Saúde com a População”, para subsidiar e orientar o trabalho na UBS, o gerente, os profissionais e a população, com vistas em organizar o serviço para prestação de atividades assistenciais e administrativas. Esse documento discute a ação do profissional enfermeiro no acompanhamento das ações dos ACS.
Tal pesquisa propõe-se a conhecer o desempenho dos enfermeiros quanto às suas competências e habilidades no acompanhamento das ações desenvolvidas pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), tendo como base o Documento Norteador, que possibilitou avaliar a frequência e
1.1 REVENDO ASPECTOS HISTÓRICOS
1.1.1 O Sistema de Saúde no Brasil
O histórico dos serviços de saúde no País começou de maneira heterogênea, com sua trajetória inicial no modelo curativo-autônomo das Santas Casas de Misericórdia, seguido do asilar estatizado (hospitais de tuberculose, psiquiatria e hanseníase); do previdenciário, com os hospitais dos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs) e do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS); e do sanitarista, com a antiga Fundação SESP (Serviço Especial de Saúde Pública). Somam-se a esses os hospitais privados nas décadas de 1970-1980, os quais integraram a rede do antigo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS)
que não era regulado pelo Estado 15.
Na década de 1950 e 1960, o modelo do sanitarismo campanhista tinha como objetivos: sanear as cidades e garantir as exportações de uma economia predominantemente agrícola. Em 1964, ocorreu a primeira manifestação dos movimentos sociais de saúde: a 3ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) propôs a participação social e a descentralização do
sistema de saúde 16.
Ao mesmo tempo, a década de 1960 acentuou a dicotomia entre saúde pública e assistência médica: a primeira ficou no âmbito de atuação do MS, cabendo a este departamento executar os programas sanitários e o controle de endemias; e a segunda, centralizada no INPS, que foi criado em
1966 com objetivo de cuidar do tratamento individual dos doentes17.
em ação política, destacaram-se o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) e a criação da Associação Brasileira de pós-graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO). Em 1990, ocorreu a aprovação pelo Congresso das
Leis Orgânicas do SUS (8.080 e 8.142) 18.
A Conferência Internacional de Cuidados Primários em Saúde, realizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef), em setembro de 1978, em Alma-Ata, teve grande repercussão para a implantação, em inúmeros países, de programas de Atenção Primária para populações específicas. No relatório final de Alma-Ata, os participantes afirmavam que os cuidados primários de saúde seriam os meios principais para que todas as populações do mundo
pudessem alcançar um padrão aceitável de saúde em um futuro próximo 6.
A expansão da atenção básica de saúde foi marcada no período pós-1995, e recebeu incentivo do MS e das secretarias estaduais. Paralelamente, ocorreu o processo de municipalização e surgiram novas formas para o financiamento das ações e serviços de saúde na atenção básica 19.
Com a Constituição Federal de 1988, o SUS foi instituído e definiu-se a saúde como direito de todos e dever do Estado. Igualmente, instituiu-definiu-se o caráter público, federativo, descentralizado, gratuito, participativo e de atenção integral dessa organização. A partir de então, os princípios do SUS: universalidade de acesso, integralidade de assistência e equidade de distribuição dos serviços com qualidade e quantidade passaram a ser metas
para um sistema de saúde melhor para a população brasileira 20.
É dever do Estado garantir a saúde da população por meio de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de agravos, assegurando o acesso universal e igualitário às ações e aos
serviços para a sua promoção, proteção e recuperação 21.
político-administrativa, na qual as ações e serviços públicos de saúde integrem uma rede hierarquizada e regionalizada e constituam um sistema único pautado na descentralização, na atenção integral e na participação da comunidade e 4) a complementaridade dos prestadores de serviços privados nesse sistema. Logo, no seu processo de implementação, o SUS exige mudanças na concepção do modelo de atenção à saúde, além das políticas
institucionais, organizacionais, culturais e financeiras 22.
A garantia de formulação e controle das políticas com a participação da população é conhecida como participação ou controle social, prevista nos
princípios do SUS 23.
As Leis Orgânicas da Saúde auxiliaram o desenvolvimento do SUS por meio das Normas Operacionais Básicas (NOBs): na NOB/1991, os estados e municípios ainda eram tratados como prestadores; na NOB/1993, o município assumiu o papel de gestor do sistema local de saúde, beneficiando as populações abrangidas; com a NOB/1996, a regionalização foi ampliada e mais detalhada, a NOAS (Norma Operacional de Assistência à Saúde) surgiu com o objetivo de complementar o processo de regionalização que pouco avançou com as NOBs. Em 2003, mudanças ministeriais na área da saúde retomaram a discussão do SUS, pós-NOBs, e criaram o Pacto pela Saúde em 2006, o qual permitiu maior flexibilidade nos modelos de regionalização dessas normas com o objetivo de adaptá-las às
diferentes regiões do País e definir suas responsabilidades 24.
As ações e os serviços de saúde que integram o SUS formam uma rede regionalizada e hierarquizada organizando-se em sistema único, estabelecido em um espaço geográfico (distrito, município, estado), e devem atender a população dessa área (postos e centros de saúde, laboratórios, hospitais gerais e de especialidade) assegurando o acesso a todos os níveis
de atenção 25.
por agentes comunitários de saúde em 95% dos municípios do Brasil e 87
milhões foram atendidas por 27 mil equipes de saúde da família 26.
No Brasil, a história das políticas mostra que houve a independência dos municípios com a descentralização administrativa, maior responsabilidade e autonomia, consequência do processo de construção do SUS, instituído pela Constituição de 1988, regulamentado pelas Leis 8080 e 8142, ambas de 1990. Além de proporcionar o controle social, o SUS viabilizou políticas
locais mais próximas das necessidades da população e dos usuários 27.
Mesmo com os avanços obtidos com a implantação do SUS, garantir a qualidade e resolubilidade dos serviços oferecidos, os princípios e diretrizes de universalidade, equidade, integralidade, descentralização e controle social com a participação social constitui-se em um grande desafio28.
A OMS considera o serviço como porta de entrada do sistema de
saúde quando resolve pelo menos 80% dos problemas de saúde 29.
Apesar de propiciar a ampliação de acesso aos serviços, cobertura e atenção à saúde, o sistema de saúde brasileiro foi acompanhado até a década de 1990 pelo desfinanciamento setorial, que ocasionou oscilações
no volume dos recursos e irregularidades na execução do orçamento anual 30.
Dentre as heranças recebidas pelo SUS, destacam-se: a cultura organizacional, os diferentes interesses financeiros e comerciais incompatíveis com interesse público, além de uma prática médica fragmentada e descontextualizada da realidade dos cidadãos. Tais padrões institucionais e valores contribuem para a lentidão das mudanças exigidas
por esse sistema diante das urgências da população por saúde 31.
Por outro lado, o SUS carrega, em seus princípios e diretrizes, bases que poderiam ser uma grande política de humanização da assistência no Brasil, com garantia do acesso universal, gratuito e integral, mas as filas enormes, inúmeras e cotidianas mostram o distanciamento da política de
A realidade tem mostrado que ainda existem vários modelos de atenção à saúde no País, isolados, concorrentes e com as aquisições de serviços privados na tentativa de suprir as necessidades das gestões locais. Em alguns municípios e estados, também se nota a desigualdade na capacidade de gestão, fragmentação e parcialidade na organização das redes de serviços de saúde e no planejamento das ações de saúde, que resultam, apesar da expansão observada nos últimos anos, em barreiras
físicas e burocráticas ao acesso da população às ações e aos serviços 33.
Contudo, os programas, na sua maioria, focalizam o atendimento individualizado voltado às práticas curativas e procedimentos de alto custo, verticalizado, excludente, desconsiderando o universo familiar e comunitário das pessoas, assim como as dimensões socioeconômico-culturais do
processo saúde-doença 34.
O SUS enfrenta, desde sua implantação, o distanciamento entre uma política pública de saúde de cunho universalista e as pressões por reforma do Estado que minimize custos desse sistema, além das dificuldades com a descentralização, na qual o serviço precisa ser
complementar e não contraposto, como tem ocorrido 35.
Além disso, a implementação do SUS, na forma que foi idealizado, sofre influência das crises contemporâneas (financeiras e institucionais), faz com que o modelo hegemônico de assistência presente nos serviços de saúde brasileiros predomine, sendo necessárias mudanças para atender os
princípios institucionais 36.
O modelo do PSF direciona para melhoria das condições de saúde promovendo a integralidade, universalidade e equidade, elege a família a partir do espaço em que vive (domicílio), contempla fatos relativos ao processo saúde-doença (renda, saneamento, nutrição, habitação, hábitos e costumes, cultura, conflitos e outros). Desde o início, foi apresentado como estratégia capaz de promover mudanças no modelo assistencial estimulando
As políticas públicas de saúde devem ser construídas no próprio cotidiano das práticas que passam a nortear o trabalho no nível básico de
assistência seguindo os princípios formais e as diretrizes operacionais 38.
No estado de São Paulo, nos municípios com mais de 100 mil habitantes, os entraves na expansão e consolidação da atenção básica e do PSF decorrem das dificuldades do setor saúde e das modernizações inerentes à dinâmica da urbanização brasileira e desigualdade no atendimento em contraponto à melhoria na infra estrutura, dos altos índices
de riqueza e ocasionando impossibilidade de acesso a muitos cidadãos 39.
Desta forma, destaca-se a expansão do PSF como estratégia para superar os desafios de consolidação do SUS, na tentativa de minimizar as desigualdades com a universalização da saúde, diante da diversidade e complexidade do território brasileiro. Esse modelo apresenta condições de resolver mais de 85% dos problemas de saúde da população atendida ao constituir uma estratégia para viabilizar os princípios do SUS, sua abrangência, seu impacto e resolutividade, ao auxiliar na organização geral dos serviços e reorganização da prática assistencial em novas bases e critérios 40.
1.1.2 Atenção Primária à Saúde
As terminologias “atenção primária” e “atenção básica”, para
Santos,41 são utilizadas de forma diversa e confusa, às vezes como
sinônimos, porém ambas como primeiro nível de atenção e “porta de entrada” do sistema de saúde, podem ser entendidas como: cuidados primários à saúde; integração de sistemas de saúde; um espaço tático operacional de reorientação de sistemas de saúde e de organização de serviços.
saúde como um direito humano fundamental, com proposta de “Saúde para Todos no ano 2000”. Em 1986, a Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde destacou a estratégia de Atenção Primária com a
promulgação da Carta de Ottawa 42.
Fundamentados na Carta de Lubliana, os princípios para atenção primária à saúde são: valores de dignidade humana, equidade, solidariedade e ética profissional; ações de proteção e promoção da saúde; participação dos cidadãos nos serviços; corresponsabilidade pela sua saúde; qualidade nos serviços (relação custo-efetividade) e financiamento sustentável que permita uma cobertura universal e acesso equitativo, e também direcionado para atenção primária. Desta forma, a saúde de um indivíduo ou de uma população é determinada por sua combinação genética, mas modificada pelo ambiente social e físico, por comportamentos que são cultural ou
socialmente determinados e pela natureza da atenção à saúde oferecida 43.
A Atenção Primária à Saúde (APS), para Andrade et al 44, é
considerada porta de entrada do sistema de saúde, responsável pela organização do cuidado à saúde do paciente/população ao longo do tempo respondendo às necessidades de saúde da população e realizando ações
de promoção, de prevenção, curativas e de reabilitação 44.
Esta atenção é também entendida como:
“Forma de organização dos serviços de saúde, uma estratégia de integração em todos os aspectos desses serviços, a partir da perspectiva da população. Perspectiva esta em consonância com as diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS). No Brasil é a busca por um sistema de saúde voltado a enfatizar a equidade social, a corresponsabilidade entre a população e o
setor privado, a solidariedade e um conceito amplo de saúde.”45
No Brasil, as Ações Integradas de Saúde e a Reforma Sanitária iniciaram o processo de reorganização do sistema de saúde, reforma esta que na 8ª CNS discutiu princípios e diretrizes que, mais tarde, foram
A ação governamental e produção do conhecimento encontram-se atualmente com foco na descentralização das ações de saúde e programas seletivos inseridos na atenção primária, destacando-se o PSF para
reorientar o modelo de atenção do SUS e enfatizar a atenção primária46.
Com o processo de descentralização das ações e dos serviços, é essencial a adequação quantitativa e qualitativa de recursos humanos para prevenção e gerenciamento das condições crônicas. Desta forma, a resolutividade, competências e responsabilidades da atenção básica à saúde dependem da alocação dos recursos humanos e de referências técnica e gerencial, para que as UBS e o PSF organizem seus serviços de
acordo com os princípios e atributos da atenção primária 47.
A atenção básica procura aumentar a abrangência das ações de saúde na população, ofertada pelas unidades básicas, que atuam como porta de entrada do usuário ao sistema, destinadas a grupo populacional
que vive e trabalha em uma área geográfica de sua abrangência 48.
Por sua vez, a promoção da saúde no Brasil é retomada com o SUS, como possibilidade de salientar aspectos que determinam o processo saúde-adoecimento articulado às políticas e tecnologias desenvolvidas no sistema de saúde, na construção de ações que respondam às necessidades sociais nesta área. Estabelece estreita relação com a vigilância à saúde, que possibilita intervenções além dos muros das unidades e dos sistemas de saúde, favorece escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e da coletividade
no território onde vivem e trabalham 49.
A política para a reforma do setor saúde, com vistas na equidade, deve garantir suporte social e direito universal às ações focais. O PSF, neste contexto, encontra-se juntamente com outras medidas, como estratégia que
viabilize o SUS 50.
atenção à saúde, na integralidade e hierarquização das ações, no direito à
informação e no controle social 51.
Diversos serviços de saúde buscam prevenir e tratar as doenças, manter a saúde e investigar o processo saúde-doença destacando seu papel na promoção da saúde e da vida saudável, na humanização do tratamento de doentes e na inovação diagnóstica e terapêutica como resultado da
investigação 52.
A Programação Pactuada Integrada (PPI) é um processo instituído no âmbito do SUS, a qual efetiva os pactos intergestores e acompanha as ações de saúde ao atendimento às populações residentes nos territórios
para a garantia do acesso aos serviços de saúde 53.
O pacto destaca que o processo de institucionalização, implantação e implementação do SUS evoluiu com a descentralização e municipalização das ações e serviços de saúde; esse fato possibilitou o contato do sistema com a realidade social, política e administrativa do País e suas especificidades regionais, buscando superar a fragmentação das políticas e programas de saúde por meio de uma rede regionalizada e hierarquizada de
ações e serviços, além da qualificação da gestão. Reforça que o
fortalecimento da atenção básica no Brasil é uma das prioridades decididas pelo Pacto pela Vida (Portaria/GM nº 399 de 22 de fevereiro de 2006) — compromisso entre os gestores do SUS sobre situações que ameaçam a saúde da população brasileira.
Refere, ainda, que cabe aos estados/regiões/municípios pactuar as ações necessárias para que as metas e os objetivos propostos sejam alcançados. Destacam-se dentre as prioridades pactuadas: saúde do idoso; controle de câncer do colo do útero e de mama; redução da mortalidade infantil e materna; fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias (enfatizando a dengue, hanseníase, tuberculose,
malária e influenza); promoção da saúde 54.
responsável pela rede de atenção básica e por direcionar o funcionamento do serviço, divide-se administrativamente em cinco Coordenadorias Regionais de Saúde (Leste, Sudeste, Centro-Oeste, Sul e Norte) que
vinculam 384 unidades de saúde, sendo 173 (45%) com PSF 55.
1.1.3 O Programa Saúde da Família no Brasil
O PSF é considerado pelo Ministério da Saúde (MS) como uma estratégia de reorientação da atenção básica no País e, desde 1994, vem sendo implantado nos municípios brasileiros com a responsabilidade de atenção integral por uma população e território definidos, para atingir tal
objetivo, atua de forma inter e multidisciplinar 56.
Em meados da década de 1990, o MS definiu como estratégia central a organização da Atenção Básica de Saúde estruturada pelo PSF, com a missão de qualificá-la e buscar reconversão do modelo assistencial vigente, mediante a reorganização das unidades básicas de saúde para que, além de tornarem-se resolutivas, estabeleçam vínculos de compromisso entre profissionais e a população numa prática de saúde integral e participativa 7.
Para Saito57, a Unidade de Saúde da Família (USF) deve
configurar-se em primeiro contato do usuário com o sistema de saúde; organizar-se de modo a atender aos princípios e diretrizes do SUS relacionados a:
1. Universalidade e igualdade de acesso: com a definição dos espaços geográficos (territorialização) e população adscrita. O critério de área de abrangência deve considerar os indicadores epidemiológicos, de risco, vulnerabilidade e exclusão social.
em Alma-Ata (1978) e na Carta de Ottawa de 1986 que estabelecem as ações de promoção da saúde.
O PSF, no Brasil, é considerado pela primeira vez como porta de entrada do sistema de saúde. Cabe ao PSF reestruturar os níveis de atenção à saúde, além de proporcionar uma reforma humanitária, pois nesse programa, o cidadão volta a conhecer o seu médico, a sua enfermeira e vice-versa 58.
O gerenciamento local (técnicas sanitárias) do PSF, concebido como estratégia para a organização da atenção básica no SUS, baseia-se na universalidade, integralidade, prevenção com foco na família, na população adscrita, na participação comunitária e no controle social. Desta forma, a família é a unidade de ação programática, sendo considerada o objeto de
intervenção 59.
É evidente a importância de um modelo assistencial que implique a utilização de serviços de saúde na redução das desigualdades sociais. Esse programa é caracterizado como uma “estratégia” com intervenção vertical e paralela às atividades dos serviços de saúde, com o objetivo de contribuir para a reorientação a partir da Atenção Básica e dos princípios do SUS, no qual as UBS atuam com definição de responsabilidades entre os serviços de
saúde e a população 50.
O PSF deve ser entendido também como uma estratégia política para promover a organização das ações de atenção básica à saúde nos sistemas municipais de saúde, inserido em um contexto de decisão política e institucional de fortalecimento da Atenção Básica no âmbito do SUS; fundamentando-se em uma nova ética social e cultural com vistas na promoção da saúde e qualidade de vida dos indivíduos, famílias e
comunidades 37.
Desde a década de 1990, o PSF vem sendo assumido pelo MS como estratégia principal de organização da atenção básica à saúde no País, apesar de emergir em 1994. Em 2004, o PSF abrangia 80,5% dos
Em 1991, o MS formulou o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) com objetivo de reduzir a mortalidade infantil e materna nas áreas mais pobres das Regiões Norte e Nordeste do país. Com os resultados dessa experiência, o ministério percebeu a importância dos agentes nos serviços de saúde e iniciou o enfoque à família como ação programática de saúde; ainda nessa década, a necessidade de incorporar
novos profissionais foi discutida e alicerçou a criação do PSF 60.
O sucesso do modelo de saúde cubano fundamentado no modelo de
APS com ênfase no médico de família, as discussões das políticas públicas e reforma do SUS impulsionaram a implementação do PACS e,
posteriormente, do PSF 61.
A diferença entre o PSF e a atenção básica “tradicional” são: três pilares: o grupo (família), o território e a responsabilização respaldada pelo “time” ou “equipe” constituída por um médico, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários de saúde com carga horária de trabalho de 40 horas semanais, responsáveis pelo atendimento de aproximadamente 4.500 habitantes; o processo de trabalho dos profissionais com base no vínculo equipe-comunidade: a adscrição da clientela e visitas mensais dos ACS; atendimento domiciliar quando há impossibilidade de deslocamento e 4) reuniões semanais da equipe para planejamento e discussão de casos, reuniões sistemáticas com as
comunidades 62.
A eficácia das ações de saúde é ampliada com o vínculo estabelecido, uma vez que, ao aproximá-los, favorece sua participação na prestação dos serviços. Para que esta relação concretize-se, é preciso reconhecê-los como sujeitos, desenvolvendo uma relação humanizada na
assistência entre estes e o profissional de saúde 63.
Arantes et al23 pressupõem em seu estudo que a construção do
prática, tanto do enfermeiro e de outros profissionais que contribuem para esta situação.
A Organização das Nações Unidas (ONU) definiu 1994 como o “Ano Internacional da Família”, data que coincide com o momento brasileiro de oficialização da família como foco do cuidado profissional de saúde na
atenção básica por meio do PSF 64. Mais tarde, com a Portaria 1886/1997 do
MS, o meio ambiente e a promoção da saúde entraram no campo de
intervenção desse programa 65.
Em uma abordagem socioambiental, estudo com enfermeiros e médicos da atenção básica à saúde afirma que as ações intersetoriais ligadas a problemas ambientais recebem pouca atenção dos médicos e enfermeiros, o que remete à necessidade de incorporar esta problemática às comunidades e sua relação com a saúde no cotidiano dos profissionais que
atuam tanto em UBS como no PSF 38.
Alguns fatores prejudicam o PSF, entre eles, o ato médico que caminha na contramão por desconsiderar as ações multidisciplinares na assistência à saúde, além da mudança, a cada quatro anos, de prefeitos com a consequente troca de equipes, fato que impossibilita o estabelecimento de vínculos e dificulta
a relação equipe/família/comunidade e o avanço das ações 60.
1.1.4 O Programa Saúde da Família em São Paulo
Os primeiros passos para chegada do SUS em São Paulo foram dados na gestão 1989-1992 pela prefeita Luiza Erundina, bruscamente interrompidos pelas práticas derivadas das improdutivas políticas de saúde desencadeadas entre 1993-2000, período este sob controle malufista, no qual a opção por projetos políticos não contemplava a conquista de direitos sociais na saúde. Viveu-se a experiência do Plano de Assistência à Saúde (PAS), que provocou um retrocesso no processo de instalação do SUS no município 66.
programa este que, no começo, confrontou-se com as políticas desencadeadas nas duas gestões anteriores. O mesmo autor ainda menciona fatores que demonstraram o acerto da escolha política e orçamentária na gestão da prefeita Marta Suplicy: queda da mortalidade infantil nos distritos com maior cobertura de PSF; adesão dos usuários; capacidade de humanizar as relações profissionais saúde/cidadão; força racionalizadora na articulação da rede hospitalar e especializada com a rede básica; adesão das grandes universidades por meio dos distritos de
saúde-escola criados 67.
No município de São Paulo (10,7 milhões de habitantes), o PSF foi denominado Qualidade Integral em Saúde (QUALIS) e implantado em 1996, durante a administração estadual de Mário Covas, sob a cooperação da Secretaria Estadual de Saúde, Ministério da Saúde e duas organizações sociais sem fins lucrativos: a Casa de Saúde Santa Marcelina e a Fundação Zerbini. Desta forma, com o diferencial na forma de gestão do programa nacional, o Programa QUALIS teve início em Itaquera em 1996, e Parque São Lucas, Sapopemba e Vila Nova Cachoeirinha em 1997. A gestão com convênios e organizações sociais previa equipes de saúde bucal e mental e ambulatórios de especialidades para apoiar as equipes de saúde da família68.
Em 1998, sob coordenação da Fundação Zerbini em parceria com a Secretaria Estadual de Saúde, o PSF instalou-se no município de São Paulo e foi conhecido como projeto QUALIS, cujo objetivo era de reorganizar o modelo tecnoassistencial ao basear-se na promoção, proteção, diagnóstico precoce, tratamento e recuperação de saúde em consonância com as diretrizes do SUS. Porém, críticas a esse modelo são apontadas — principalmente sobre a capacidade de atendimento integral, oportuno, contínuo, de qualidade e humanizado — por entender que a estratégia do PSF implica modificar não só o modelo assistencial, como também a
maneira de produzir o cuidado em saúde 69.
estruturante do SUS aliado ao processo de municipalização e distritalização. A implantação do PSF priorizava distritos administrativos com maior número
de famílias com renda de até cinco salários mínimos 70.
Esse programa propunha ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde integrando as unidades de saúde da família à rede de serviços, pois como porta de entrada do SUS, deve hierarquizar a
assistência e integralmente as famílias 71.
Entretanto, estudo realizado em 2005 sobre a avaliação do desempenho da atenção básica no estado de São Paulo destacou que, em relação à acessibilidade e porta de entrada, não houve diferença significativa
entre o PSF e a UBS 46.
Para Capucci 72, o PSF vem como uma das cinco frentes da
Secretaria Municipal da Saúde (SMS) na gestão 2001-2002 para cumprir as diretrizes do SUS juntamente com a reconstrução da SMS, a municipalização, a distritalização e a modernização gerencial.
Na busca de uma racionalidade estruturante para o novo Sistema Municipal de Saúde, elegeu-se, com base em proposição formulada pelo secretário Eduardo Jorge, três eixos fundamentais:
1. A descentralização na forma de instalação dos Distritos de Saúde como âmbito político e administrativo prioritário de organização do Sistema Municipal de Saúde.
2. A instalação do Programa de Saúde da Família como estratégia de reorganização da atenção básica no sistema.
3. A inovação das modalidades de Gestão dos serviços de saúde. A partir de janeiro de 2002, o relacionamento entre OPAS e a SMS-SP intensificou-se, visando a apoiar a reorganização do modelo assistencial em três focos principais: o novo modelo de gerência da rede básica, a operacionalização
de medidas de promoção da saúde e a expansão do PSF 73.
O princípio operacional do PSF de adscrição da clientela estabelece um vínculo das unidades básicas de saúde com a população, o que tem possibilitado um resgate da relação de compromisso e de corresponsabilidade
Inicialmente, priorizou-se a instalação do PSF nas regiões de exclusão social seguindo os critérios de escolha dos Distritos de Saúde orientados pelo mapa de exclusão social do município de São Paulo, e também a elaboração de um documento orientador “Conversando com os Distritos” para abrir o debate em torno de estratégias de instalação do PSF. Descrevem que, para a contratação e capacitação dos ACS como base para formação das equipes das UBS com PSF, os Distritos e Instituições Parceiras eram orientados por um documento abordando dinâmicas e método do processo de seleção para os ACS em corresponsabilidade com a SMS. Ressaltam, ainda, que a atenção básica não significa atenção simplificada, mas uma nova forma tão complexa de olhar o cidadão quanto dos especialistas, pois, nesse tipo de atenção, a pessoa é vista como um
todo e integrada ao seu meio social e ambiental 74.
A implantação do PSF nos grandes municípios assume ampla complexidade diante da diversidade das situações de pobreza e
desigualdades sociais nas quais a maioria da população encontra-se e
convive com a exclusão do acesso aos serviços, sendo estes desarticulados,
mal distribuídos, mal equipados, entre outros aspectos 39.
Desta forma, o PSF pode ser considerado um alargamento da atenção primária à saúde em direção às práticas preventivas, educativas e
curativas próximas ao cotidiano da população e dos grupos vulneráveis 75.
Cruz 62, em seu estudo comparativo dos indicadores segundo a
implantação da saúde da família, ressalta a importância do PSF sobre os indicadores estudados (mortalidade infantil, cobertura vacinal básica/taxa de abandono da vacina tríplice viral – DPT e hospitalização em menores de 5 anos) nas ações de cunho coletivo, mas aponta a ausência de indícios nas ações que dependam do cuidado médico individual.
O processo de trabalho é a transformação realizada pelo ser humano de forma intencional e consciente, que produz algum produto/ serviço de valor para o próprio ser humano. Seus componentes são: objeto (o que se trabalha); agentes (seres capazes de alterar e produzir um artefato/ serviço); instrumentos (que auxiliam na transformação, podendo ser tangíveis ou não); finalidade (razão pela qual é feito); métodos (ações organizadas para atender à finalidade) e produtos (elementos materiais que podem ser apreciados por órgãos dos sentidos, no caso do serviço, são percebidos pelo efeito que causam). Na Enfermagem, há mais de um processo de trabalho: Assistir ou Cuidar; Administrar ou Gerenciar; Ensinar, Pesquisar e o Participar Politicamente, que podem ou não ser executados
simultaneamente 76.
A constante evolução das ciências da saúde exige dos enfermeiros, além da sua formação básica, permanente atualização e especialização para atuar em diversos campos desenvolvendo atividades de assistência, administração, ensino, pesquisa e integração nos níveis primário, secundário e terciário 77.
Dentro desta proposta, a partir da década de 1970, os enfermeiros foram inseridos nos serviços de atenção básica, e coube a esses profissionais as atividades de supervisão, treinamento, controle e coordenação do pessoal de enfermagem, além da atuação na vigilância epidemiológica, reuniões com grupos da comunidade, na supervisão da visita domiciliária e nas atividades educativas. Entretanto, na década de 1980, houve um retrocesso e o trabalho do enfermeiro em Saúde Pública passou a auxiliar o atendimento médico individual no pronto atendimento, tornando as ações
coletivas cada vez mais raras 78 .
Além das tarefas realizadas para o paciente, cabe ao enfermeiro liderar a equipe de enfermagem, gerenciar os recursos físicos, materiais e humanos, financeiros, políticos e informação para prestação da assistência de enfermagem. É exigido, ainda, conhecimento (conhecer o que faz), habilidades (fazer corretamente) e atitudes adequadas para bom
Com isso, destaca-se que o trabalho do enfermeiro no PSF ultrapassa a relação processo de trabalho e o modo como é realizado o cuidado específico de enfermagem, agrega intervenções técnicas e interação entre os outros profissionais da equipe de Saúde da Família, e consiste-se: no monitoramento das condições de saúde, como núcleo da atenção de enfermagem, no atendimento individual ou grupal; no levantamento e monitoramento de problemas de saúde (enfoque de risco ou de vulnerabilidade) articulados à intervenção nos agravos patológicos (saber da clínica) e no exercício da prática de enfermagem comunicativa que otimize o dialógico na busca da autonomia dos sujeitos.
Em relação ao processo de trabalho dos enfermeiros no PSF, cuja finalidade é o cuidado de enfermagem, esses profissionais devem detectar os nós críticos que evidenciam os problemas e as necessidades de saúde
da população sob sua responsabilidade 78.
Portanto, o trabalho caminha pela assistência integral no desenvolvimento de ações preventivas, curativas e de promoção da saúde, em busca da qualidade de vida e da cidadania do usuário durante a assistência da equipe interdisciplinar, que conta com um trabalho de base realizado pelo ACS, o qual é monitorado e supervisionado continuamente
pelo enfermeiro 80.
Experiências nos serviços de atenção básica de saúde mostram que a elaboração de protocolos “locais” garante maior resolutividade e participação em atividades preventivas, curativas, educativas, diagnósticas,
terapêuticas e de reabilitação 81.
A implantação do PSF trouxe um aumento no número de contratação para o profissional enfermeiro, que passou a realizar atividades específicas ao programa, entre elas, a implantação da Consulta de Enfermagem (CE) nas unidades básicas de saúde, que passou a ser realizada de forma contínua e com caráter generalista, centrada no ciclo de
vida e na assistência à família 82.
de cuidado à saúde de indivíduos, famílias e grupos sociais ao considerar os determinantes sociais do processo saúde-doença e ao estimular a participação dos sujeitos no enfrentamento de suas necessidades e seus
problemas de saúde 83.
Nessa perspectiva, o grande desafio dos profissionais de saúde ainda está em encontrar possibilidades de capacitar e motivar a comunidade para transformar seus integrantes em sujeitos conscientes, capazes de enfrentar e superar seus medos por meio da participação social. A educação em saúde apresenta-se como principal maneira, capaz de despertar consciência crítica emergente do conhecimento adquirido, para o confronto
com a realidade respeitando as condições de vida 34.
Referente às competências para ação educativa do profissional enfermeiro na atenção básica, revelou-se similaridades nas descobertas entre o conhecimento, habilidades e atitudes, que resultaram em dez competências relacionadas a seguir.
Quadro: Competências para ação educativa do profissional enfermeiro. 1. Promover a integralidade do cuidado à saúde.
2. Articular teoria e prática.
3. Promover o acolhimento e construir vínculo com os sujeitos assistidos. 4. Reconhecer-se e atuar como agente de transformação da realidade em saúde.
5. Reconhecer e respeitar a autonomia dos sujeitos em relação a sua vida. 6. Respeitar o saber de senso comum reconhecendo a incompletude do saber profissional.
7. Utilizar o diálogo como estratégia para a transformação da realidade em saúde.
8. Operacionalizar técnicas pedagógicas que viabilizem o diálogo com os sujeitos.
9. Instrumentalizar os sujeitos com informação adequada.
O trabalho em equipe é um dos pilares para alcançar a finalidade do PSF como estratégia para a mudança do modelo e do trabalho em saúde. Constitui-se também em um desafio, pois, além de construir uma equipe, é necessário lidar e compreender os saberes e as disciplinas dos profissionais
que atuam na saúde da família 84.
As UBS e as equipes de saúde da família devem organizar a prática em saúde de forma multiprofissional e interdisciplinar, em território delimitado, estimulando a participação e controle social na comunidade, atendimento integral e garantia de encaminhamento, quando necessário, para níveis de maior complexidade. Quanto à atuação dos enfermeiros no PSF, estão previstas ações voltadas para vigilância em saúde como o acolhimento, atividades de sala de espera e extramuros, monitorar o sistema de informação, realizar reuniões com a comunidade e planejamento; mas esses profissionais perceberam que as ações programáticas são o que
norteiam seu processo de trabalho com práticas assistenciais 85.
Desta maneira, o processo de trabalho interdisciplinar permite produção do conhecimento entre as área da saúde e da enfermagem, que possibilita desenvolver ações cooperativas, com enfoque socioambiental e
mudanças no nível da consciência comunitária e nas políticas do Estado 38.
A equipe de PSF deve ser identificada pelo usuário como mais uma possibilidade de apoio, cabe a esta equipe explicar aos usuários o seu processo de trabalho, a importância do vínculo, sua responsabilidade para com as famílias cadastradas e o propósito das discussões de casos, para
que se estabeleça uma relação de confiança mútua 86.
se aproprie de práticas e instrumentos de atuação conjunta sobre o objeto
“convisão”, que significa colaboração ou construção conjunta 75.
Um dos instrumentos utilizados para o monitoramento e avaliação das ações e serviços é conhecido como Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), implantado desde 1998 pelo MS para subsidiar as três esferas administrativas do SUS e para consolidação dos dados. Porém, a utilização desse sistema de informação está distorcida ao mostrar que existe preocupação maior da equipe no preenchimento das fichas do que na análise das informações (situação de saúde, acompanhar, executar e avaliar
as ações) 42.
É oportuno ressaltar que o trabalho da equipe saúde da família e da gerência deve alcançar as metas estabelecidas pela gestão sanitária no município, previstas no Plano Municipal de Saúde (Lei nº 8.080/1990) e
efetivar os princípios do SUS 87.
Enquanto realizam suas funções gerenciais, educativas e de cuidados nas unidades básicas de saúde, os enfermeiros exercem um papel importante para construção e o fortalecimento do controle social, pois estão em contato direto com a população e articulam as atividades realizadas aos
processos de produção das ações de saúde 23.
Os problemas vivenciados por médicos e enfermeiros que atuam no PSF estão relacionados às diferentes dimensões dos relacionamentos no trabalho, aos problemas éticos nas relações: entre os usuários e a família,
com as equipes, com a organização e, por último, com o sistema de saúde 2.
As atribuições do profissional enfermeiro que atua no PSF, descritas na Política Nacional de Atenção Básica, são:
associações etc) em todas as fases do desenvolvimento humano (infância, adolescência, idade adulta e terceira idade).
2. Conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidos pelo gestor municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão, realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações.
3. Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS.
4. Supervisionar, coordenar e realizar atividades de educação permanente dos ACS e da equipe de enfermagem.
5. Contribuir e participar das atividades de Educação Permanente do Auxiliar de Enfermagem, ACD e THD.
6. Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o
adequado funcionamento da USF 88.
Em 2002, a SMS publicou o Documento Norteador “Responsabilidades da rede de apoio à implantação do PSF” com objetivo de organizar e desenvolver a atenção básica perante a reorientação do modelo desse tipo de atenção para a integralidade das ações e serviços de saúde. Este documento apresenta os princípios norteadores à organização das Unidades Básicas de Saúde, responsabilidades na atenção à saúde das famílias e responsabilidades dos profissionais. Aos enfermeiros, cabe desenvolver suas atividades nas unidades e nos processos de formação, capacitação e educação permanente em conjunto com os demais profissionais da equipe e das comunidades, e também ressaltar o apoio à organização do processo de
trabalho dos ACS no tratamento da saúde dos indivíduos/famílias/comunidades9.
“A missão da Unidade Básica de Saúde (UBS), independente da estratégia de sua organização, é fomentar e intervir no processo de saúde-doença da população, ampliando a participação e o controle social, com vistas na Vigilância à Saúde na defesa da qualidade de vida.” (SMS-SP, 2005).
1.1.6 O Agente Comunitário de Saúde
No Brasil e na América Latina, os programas de ação comunitária e o movimento da medicina comunitária foram trazidos pela Organização Pan--Americana de Saúde (OPAS) e por fundações privadas norte-americanas (Kellogg e Rockefeller) intensificados com projetos junto às universidades, entre elas, a Medicina Comunitária de Paulínia, Unicamp/SP, Vale do Ribeira/USP, Universidade Estadual de Londrina e outras. Entre 1976-1979, o Programa de Interiorização de Ações de Saúde e Saneamento (PIASS) foi criado para implantar a estrutura básica de saúde pública (nas comunidades de até 20 mil habitantes) e contribuir para melhoria do nível de saúde da
população 89.
No período de 1980-1985, o PIASS possuía as seguintes diretrizes básicas: a operação e manutenção da rede básica existentes; ampliação da rede com cobertura total dos municípios das áreas de abrangência do programa; fortalecimento e reestruturação das secretarias estaduais de saúde, e a extensão do programa para âmbito nacional. Em 1981, o programa incluía as regiões de Sorocaba e Vale do Ribeira, no estado de
São Paulo, mais tarde conhecido como Projeto Devale 6.
enfrenta dualidade quanto a sua profissão, por fazer parte das atividades assistenciais de saúde e da própria comunidade, sofrendo pressões de
ambas as partes 90.
É histórica a integração do agente comunitário como força de trabalho em saúde colaborando com o aumento da cobertura dos serviços de atenção básica desde a implantação do Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), da Fundação Serviço Especial de Saúde Pública (FESP), do Programa de Interiorização de Ações de Saúde e Saneamento (PIASS), entre outras experiências nacionais que se mostram capazes de ampliar o
cuidado à saúde de populações de risco 14.
O PACS foi implantado no Ceará em 1987 e, em 1991, passou a ter visibilidade por ganhar o prêmio Maurice Pape da Unicef, em razão da redução do índice de mortalidade infantil no estado em 32%,
consolidando-se como solução alternativa no Brasil, antes do surgimento de PSF 91.
Em 1991, o Ministério da Saúde implantou o Programa Nacional de Agentes Comunitários de Saúde (PNAS) que, em 1992, passou a chamar-se Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). O objetivo do PACS é contribuir para melhor qualidade de vida investindo nas ações de educação em saúde, principalmente nos problemas da saúde materno-infantis, cujas relações construídas no cotidiano do território vão delineando o programa numa construção coletiva, concepção esta que vem de encontro
à do MS 92.
Em 1994, em razão do sucesso das ações básicas de saúde desse programa, surgiu o PSF, todos esses vinculados à Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), e passaram posteriormente para Coordenação da Atenção Básica da Secretaria de Políticas de Saúde (SPS). O governo federal, no mesmo ano, definiu as atribuições do ACS no Decreto nº 3.189: desenvolver atividades de prevenção de doenças e promoção da saúde, por meio de ações educativas individuais e coletivas, nos domicílios e na
O reforço da ação comunitária (uma das práticas do ACS), também
chamado de empowerment comunitário, refere-se ao “incremento do poder
das comunidades em identificar as prioridades, tomar decisões e criar estratégias para alcançar melhor nível de saúde, ou seja, aquisição de poder
técnico e consciência política para atuar em prol de sua saúde” 3.
No Brasil, o ACS é um trabalhador que atua nos dois importantes programas do MS, o PACS e o PSF, programas estes que consolidam a municipalização e a descentralização das ações de atenção básica. O PSF prevê a inclusão de moradores do território nas equipes de saúde com o objetivo de facilitar a relação entre a população e os serviços. Os moradores da comunidade que atuam no programa são denominados de Agentes Comunitários de Saúde (ACS), e constituem-se em experiências bem- sucedidas, como operadores das relações, funcionando como termômetros
capazes de medir a temperatura das redes que aí se formam 66.
Os ACS, fazendo parte da equipe de saúde e da comunidade onde moram, fortalecem a relação entre trabalho e vida social ao facilitar sua
orientação com as famílias e comunidade, bem como para o autocuidado 94.
Desta forma, esse agente é considerado um mediador social (uma ponte que liga os objetivos das políticas sociais do Estado com o modo de vida da comunidade) entre: as necessidades de saúde e das pessoas, o conhecimento sobre a saúde popular e o científico, a capacidade de auto
ajuda da comunidade e os direitos sociais garantidos pelo Estado 95.
