Comparação da eficácia das técnicas transforaminal e interlaminar de bloqueio radicular feito no tratamento de hérnia de disco lombar.

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Artigo

Original

Comparac¸ão

da

eficácia

das

técnicas

transforaminal

e

interlaminar

de

bloqueio

radicular

feito

no

tratamento

de

hérnia

de

disco

lombar

夽

Rodrigo

Rezende,

Charbel

Jacob

Júnior

∗

_,

_Camila

_Kill

_da

_Silva,

_Igor

_de

_Barcellos

_Zanon,

Igor

Machado

Cardoso

e

José

Lucas

Batista

Júnior

HospitaldaSantaCasadeMisericórdia,Vitória,ES,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem2deoutubrode2013 Aceitoem5dedezembrode2013

On-lineem8deagostode2014

Palavras-chave:

Bloqueionervoso Deslocamentododisco intervertebral

Dorlombar

r

e

s

u

m

o

Objetivo:compararatécnicadebloqueiointerlaminarcomadebloqueiotransforaminal,

quantoaoquadroálgicoeàpresenc¸aounãodecomplicac¸ões.

Método:estudoprospectivo,decaráterdescritivoecomparativo,duplo-cegoerandomizado,

emquesãosujeitos40pacientes,deambosossexos,portadores delombociatalgiapor hérniadedisco,dotipocentro-lateralouforaminal,semrespostaa20sessõesdefisioterapia eseminstabilidade,diagnosticadaemexamederadiografiadinâmica.Otipodebloqueio, transforaminal(grupo1)ouinterlaminar(grupo2),aserfeitofoideterminadopormeiode sorteioeconstituiu20pacientesdogrupo1e20dogrupo2.

Resultados:foramavaliados40pacientes,17dosexomasculino,médiade49anos,nosquais

houvemelhoriasignificativadoquadroálgicoemtodosossubmetidosaobloqueioradicular emambasastécnicas,emboraatécnicatransforaminalapresentassemelhoresresultados quandocomparadacomainterlaminar.

Conclusão:ambas astécnicas sãoeficazesno alívioda dore apresentambaixataxade

complicac¸ão,masatransforaminalfoimaiseficazdoqueainterlaminar.

Comparison

of

the

efficacy

of

transforaminal

and

interlaminar

radicular

block

techniques

for

treating

lumbar

disk

hernia

Keywords:

Nerveblock

Intervertebraldiskdisplacement Lumbarpain

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:tocomparetheinterlaminarandtransforaminalblocktechniqueswithregardto

thestateofpainandpresenceorabsenceofcomplications.

Method:thiswasa randomizeddouble-blind prospectivestudy ofdescriptive and

com-parativenature, on 40 patients of both sexes who presentedlumbar sciatic pain due to central-lateral or foraminal disk hernias. The patients had failed to respond to

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitaldaSantaCasadeMisericórdia,Vitória,ES,Brasil. ∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:jcharbel@gmail.com(C.JacobJúnior).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.12.007

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20physiotherapysession,butdidnotpresentinstability,asdiagnosedindynamic radio-graphicexaminations.Thetypeofblocktobeusedwasdeterminedbymeansofadraw: transforaminal(group1;20patients)orinterlaminar(group2;20patients).

Results: fortypatientswereevaluated(17males),withameanageof49years.Therewasa

significantimprovementinthestateofpaininallpatientswhounderwentradicularblock usingbothtechniques,althoughthetransforaminaltechniquepresentedbetterresultsthan theinterlaminartechnique.

Conclusion: bothtechniqueswereeffectiveforpainreliefandpresentedlowcomplication

Introduc¸ão

Ahérniadediscolombarconsistenodeslocamentodonúcleo pulposocontidonodiscointervertebralatravésdoanelfibroso. Essedeslocamento podelevaracompressãoeirritac¸ãodas raízesnervosaslombaresedosacodural,caracterizadas cli-nicamentepeladorconhecidacomociática.1

Aetiologia da dor ciática é multifatorial.Pode ser cau-sadapelacompressãomecânicadodiscointervertebralepela liberac¸ão de mediadores inflamatórios e nociceptivos pro-venientesdonúcleo pulposo.2–8 _Estima-se_que _2%_a_3%_da

populac¸ãotenhamhérniadediscolombar,comprevalência de4,8%emhomense2,5%emmulheres,acimade35anos. Alémdisso,representaodiagnósticomaiscomumdentreas alterac¸õesdegenerativasdacolunalombareaprincipalcausa decirurgia.1

Otratamento inicial da hérnia de discona maioria das vezeséconservador.Otratamentocirúrgico édeexcec¸ãoe reservadoapenasparaoscasosdeinsucessodotratamento conservadoradequado,déficitneurológicoprogressivoou sín-drome da cauda equina.1,9 _Das _diversas _técnicas _descritas

naliteratura,atualmentetem-sedadovaloraos procedimen-toscirúrgicos minimamenteinvasivos,porcausada menor agressãotecidual,domenortempodeinternac¸ão,dos meno-res riscos anestésicos e do retorno precoce às atividades laborais.1,8–10

Obloqueioderaizconsiste emumaboaopçãoentre as técnicasminimamenteinvasivasnotratamentodahérniade discolombar.Pormeiodeleépossívelreduziraresposta infla-matória,acarretarmelhorianoquadroálgico,possibilitar a reduçãodoconsumodeanalgésico,amanutençãodas ativi-dadeslaboraiseaeliminaçãodanecessidadedecirurgiasna maiorpartedosindivíduos.8,11–13

Nos pacientes que apresentam refratariedade ao trata-mentoconservadoradequadoenatentativadeprotelarouaté mesmoevitarcirurgia,pode-seindicarobloqueioradicular, quepodeserfeitopelastécnicasinterlaminare transforami-nalouporviacaudal(atravésdohiatosacral).1,14,15

Entretanto, poucos são os estudosencontrados na lite-ratura que comparam qual das técnicas de bloqueio, interlaminaroutransforaminal,éamaisseguraeeficaz. Fize-mos este estudo no intuitode esclarecer essas dúvidas e, assim,podercontribuirdemaneiraexpressivaparaoalívio dossintomascausadospelashérniasdiscais.

Método

Foramavaliados40pacientespormeiodeestudoprospectivo, randomizadoeduplo-cego.

Aseleçãodaamostracontemploucomocritériosde inclu-são os pacientes portadores de lombociatalgia secundária a hérnia de disco, de localização posterolateral, foraminal ouextraforaminal,quepoderiasercontida ounãocontida, semrespostaa20sessõesdefisioterapiaeseminstabilidade diagnosticadaemexamederadiografiadinâmicadecoluna lombar.Consideramosinstabilidadeaangulaçãodosplatôs vertebrais acimade18◦ _e_{excursionamento}_acima_de₃_mm nasradiografiasdinâmicaslombaresemperfil.16

Os critérios de exclusão foram pacientes com lombo-ciatalgia de causas diferentes de hérnia de disco ou que responderamaotratamentoconservadorcom20sessõesde fisioterapiaoucominstabilidadedinâmicaobservadana radi-ografia.

Foiaplicada aescalavisualanalógica(VAS)emtodos os pacientes pré epós-bloqueio.4,6,17 _A _decisão _da _técnica _de

bloqueioaserfeitafoipormeiodesorteio.Onúmero1 repre-sentavaatécnicatransforaminaleo2,ainterlaminar.

Obloqueiopelatécnicatransforaminalfoifeitocomo paci-enteposicionadoemdecúbitoventralcomumtravesseirosob oabdômen.Todosospacientesforamsubmetidos aapenas umníveldebloqueio.Usamosumaparelhodefluoroscopia para obter a imagem anteroposterior e poder identificar o níveldesejadodacoluna,seguidoporumângulooblíquo ipsi-lateral Scotty-Dog. A posiçãodas seis horasdo pedículo foi marcadaeinfiltradacomlidocaínaa1%comousodeuma agulha de calibre25 e 1,5polegada decomprimento. Uma agulhaTuohydecalibre22e3,5polegadasdecomprimento foi dirigida paracoluna vertebral soborientação fluoroscó-pica intermitente nosforames neurais, de tal modoque a ponta repousava no triângulo formado pela raiz donervo, medialmente,opedículoósseo,superiormente,eamargem lateraldoforame,lateralmente.Aposiçãodaagulhafoi con-firmadapelaobservaçãodofluxode2mLdomeiodecontraste loversol68%com320mg/mLdeiodoemconcentração, inje-tado em cada nível. Uma vez a colocação confirmada, foi injetada uma solução com volume total de 10mL, cons-tituída por 3mL de fosfato de betametasona a 40mg/mL, 2mL de neobupivacaína a 0,25% e 5mL de água destilada

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Figura1–Bloqueiotransforaminal.Imagemobtida porfluoroscopia.

Figura2–Bloqueiotransforaminal(emperfil–para visualizac¸ãoadequadadadistribuic¸ãodocontraste). Imagemobtidaporfluoroscopia.

Figura3–Bloqueiointerlaminar.Imagemobtida porfluoroscopia.

Nospacientes submetidosà técnicainterlaminar, segui-mosoposicionamentosemelhanteaodatécnica transforami-nal.Abordasuperiordalâminainferioripsilateralfoimarcada eapeleeotecidoquerecobreopontoalvoforaminfiltrados. Aperdaderesistênciaéoprincipalsinaldeentradanoespaço epidural.Uma vezinseridano espaçoperidural, umavisão lateralfluoroscópicafoiobtidaparagarantirqueapontada agulhadescansassenoespaçoepiduralposterior,foram inje-tadososmesmosvolumeseasmesmasmedicaçõesdescritos natécnicatransforaminal(figs.3e4).

Após o bloqueio, os pacientes fizeram uso da mesma medicaçãoanalgésicatantonohospitalquantonaalta hos-pitalar. Amedicaçãode escolhafoi dipirona 500mga cada seishorasemcasodedor.Somenteapós90diasdobloqueio ospacientes foramencaminhadosparafisioterapiamotora. A VAS foi aplicadaimediatamente antesdo bloqueio anal-gésico, após 24 horas e sete, 21 e 90 dias. Complicações como cefaleia, dor súbita, lombalgia, déficit motor tempo-rário,déficitmotorpermanenteeextravasamentodelíquor foram avaliadas clinicamente e descritas em prontuários específicos.19,20

Os avaliadores pré e pós-operatórios não obtiveram informac¸ão sobrequal técnica fora aplicada no paciente e atuaramnoacompanhamentopós-bloqueiodeforma inde-pendente.

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Figura4–Bloqueiointerlaminar(emperfil–para visualizac¸ãoadequadadadistribuic¸ãodocontraste). Imagemobtidaporfluoroscopia.

na análise dos resultados pela técnica interlaminar e ao compararmososresultadosentreasduastécnicas.Paraa esti-mativadamédiapós-bloqueio,foigeradonovoconjuntode dados,pormeiodasmédiasdosresultadosdecadaperíodo paracadapaciente.

Resultados

Dos40pacientesanalisados,17 eramdosexomasculino, a médiadeidadefoide49,45anos,20foramsubmetidosà téc-nicatransforaminale20àinterlaminar.Nogrupodobloqueio interlaminaramédiadeidadefoide50,05anos,dos20 paci-entes10eramdosexomasculino(50%)e10dofeminino(50%). Nogrupodobloqueiotransforaminalamédiadeidadefoide 48,85anos,comsetepacientesdosexomasculino(35%)e13 dofeminino(65%).

Ao compararmos os valores do VAS pré-bloqueio nos períodos de 24 horas, sete, 21 e 90 dias, nas duas técni-cas, encontramos resultados estatisticamente significantes (p<0,05)emtodooperíodoindependentedatécnicaaplicada, conformefigura5.

Aoanalisarecomparar amédiadoVASnosperíodosde tempoespecíficos,observamosqueatécnicatransforaminal

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Transforaminal Interlaminar Pré-b

loqueio

Após 24 h _{Após 7 dias}

Após 21 dias Após 90 dias

Médio pós-b loqueio

Figura5–Comparac¸ãodamédiadoVASnosdiferentes períodosdasduastécnicasusadas.

apresentoumelhoresresultadosemtodososperíodos anali-sados,conformetabela1.

QuandoanalisamosovalormédiodoVASpré-bloqueioeo valormédiofinalpós-bloqueioentreastécnicas,observamos diferenc¸aestatísticaemambas,conformetabela2.

Aocomparar amédiafinaldoVAS pós-bloqueioentrea técnica transforaminaleainterlaminar,observamosexistir maiormelhoriaálgicanatécnicatransforaminal, estatistica-mentesignificante,conformedemonstradonatabela3.

Emrelaçãoàsdiversascomplicaçõesexistentes, apresen-tamos apenas duas, uma lombalgia no grupo da técnica transforaminaleumacefaleianointerlaminar.Nopaciente com cefaleianão ocorreupunção da dura-máterdurante o procedimento.

Discussão

Osbloqueiosradicularespodemserumaboapropedêuticano alíviodossintomasenoreestabelecimentodaqualidadede vidadepacientesportadoresdehérniadedisco.

Dentre as diversas técnicas descritas, a interlaminar, a transforaminaleaporviacaudalsãoasmaisfrequentemente usadas. Emtermosdeeficácia, váriosestudosdemonstram semequívocoqueasinjec¸õesepiduraisdeesteroidessão efe-tivasparaoquesepropõem,emboraapresentembenefícios decurtaamédiadurac¸ão.6,11,12,21

Emnosso estudoencontramos melhoriasignificativado quadroálgico pós-bloqueio, independentementedotipo de técnicaadotada.Amaioriadosestudosapontacomo vanta-gens datécnica interlaminaramaiorseguranc¸aeomenor

Tabela1–Comparac¸ãodamédiadoresultadodoVASentreastécnicas,emcadaperíodo

Pré-bloqueio Após24horas Após7dias Após21dias Após90dias

Técnicatransforaminal 8,81 0,71 1,05 2,33 3,84

Técnicainterlaminar 8,89 0,89 1,53 3,65 4,88

Valorp 0,774 0,492 0,256 0,022 0,195

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Tabela2–MédiasdeVAS–globaispréepós

MédiaVASpré-bloqueio MédiaVASpós-bloqueio Valordep

8,85 2,32 0,000

p,significânciaestatística.

TestedeWilcoxon(comparac¸ãodeduasamostrasdependentes).

Tabela3–MédiasdeVAS–pós-bloqueioportécnica

Pré-bloqueio Pós-transforaminal Pós-interlaminar Valordep

8,85 1,97 2,71 0,027

p,significânciaestatística.

TesteMannWhitney(comparac¸ãodeduasamostrasnãonormais eindependentes).

desconfortolombar,22,23_ao_passo_que_a_técnica_{transforaminal}

émaiseficaznareduc¸ãodadoremlongoprazo.13–15,18,22–24

Emrelac¸ãoaoquadroálgico,observamosqueapesarde ocorrermelhoriaemambasastécnicasanalisadas,atécnica transforaminalsemostrou maiseficaznareduc¸ãodo qua-droálgico,principalmenteapós21diaspós-bloqueio,eessa melhoriapersisituatéofimdoestudo.

Quanto à seguranc¸a do procedimento, as duas técni-cas se mostraram seguras em nosso estudo e não houve complicac¸õesimportantes.

Julgamosqueosbloqueiosradicularesconsistememuma opc¸ãosegura,com bonsresultadosnoalíviodadorciática, causadapelashérniasdedisco,porperíododetempo mode-rado.

Conclusão

Atécnicadobloqueiotransforaminalsemostroumaissegura emaiseficaznotratamentodadorciáticasecundáriaahérnia dediscolombarquandocomparadacomainterlaminar.

Financiamento

FundodeAmparoàCiênciaeTecnologiadeVitória(Facitec).

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

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ê

n

c

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