Avaliação funcional do reparo de lesões labrais circunferenciais da glenoide - Série de casos.

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

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Artigo

original

Avaliac¸ão

funcional

do

reparo

de

lesões

labrais

circunferenciais

da

glenoide

–

Série

de

casos

夽

Alexandre

Tadeu

do

Nascimento

∗

_e

_Gustavo

_Kogake

_Claudio

HospitalOrthoservice,GrupodeOmbroeCotovelo,SãoJosédosCampos,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem15desetembrode2015 Aceitoem20deoutubrode2015 On-lineem28defevereirode2016

Palavras-chave: Cápsulaarticular Instabilidadearticular Articulac¸ãodoombro Artroscopia

Estudosretrospectivos

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliarosresultadosclínicosdospacientessubmetidosareparoartroscópicode lesãolabralcircunferencial.

Métodos:Estudoretrospectivode10pacientessubmetidosaoreparoartroscópicodelesão labralcircunferencial doombrodesetembrode 2012asetembrode2015.Ospacientes foramavaliadospeloescoredeCarter-Rowe,peloescoredeDash,peloescoredeUcla,pela classificaçãovisualanalógicadedor(EVA)epeloShort-Form36(SF36).Amédiadeidadena cirurgiafoide29,6anos.Oseguimentomédiofoide27,44(variaçãode12-41,3)meses. Resultados: Amédiadosescoresfoide16pontosnoDash;32pontosnoUcla,seis(60%) resultadosexcelentes,três(30%)bonseumruim(10%);1,8pontonaEVA,nove(90%)dores leveseum(10%)doresmoderadas;SF-36de79,47;enaescaladeRowe92,5pontos,nove(90%) resultadosexcelenteseum(10%)bom.Degeneraçãoarticularestevepresenteemum(10%) caso,degrau1.Nãoobservamoscomplicaçõessignificativas,anãoseraartroseglenoumeral grau1,desenvolvidanopós-operatóriodeumpaciente.

Conclusão:Oreparoartroscópicodalesão labralcircunferencial doombrocomousode âncorasabsorvíveiséeficaz,commelhoriadetodosescoresaplicados,eapresentabaixos índicesdecomplicac¸ão.Oscasosassociadosaluxac¸ãoglenoumeralapresentammenordor residualemlongoprazo.

Functional

evaluation

of

repairs

to

circumferential

labral

lesions

of

the

glenoid

–

Case

series

Keywords: Jointcapsule Jointinstability Shoulderjoint

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toevaluatetheclinicalresultsamongpatientsundergoingarthroscopicrepairof circumferentiallabrallesions.

Methods:This was a retrospective study on 10 patients who underwent arthroscopic repair to circumferential labral lesions of the shoulder, betweenSeptember 2012 and

夽

TrabalhodesenvolvidonoGrupodeOmbroeCotovelo,HospitalOrthoservice,SãoJosédosCampos,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:dr.nascimento@icloud.com(A.T.Nascimento).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.10.008

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Results: Themeanscorewas16pointsforDASH;32pointsforUCLA,amongwhichsix patients(60%)hadexcellentresults,three(30%)goodandone(10%)poor;1.8pointsforVAS, amongwhichninepatients(90%)hadminorpainandone(10%)moderatepain;79.47for SF-36;and92.5forCarter-Rowe,amongwhichninepatients(90%)hadexcellentresultsand one(10%)good.Jointdegenerationwaspresentinonecase(10%),ofgrade1.Wedidnot observeanysignificantcomplications,exceptforgrade1glenohumeralarthrosis,which onepatientdevelopedaftertheoperation.

Conclusion: Arthroscopicrepairofcircumferentiallabrallesionsoftheshoulderthroughuse ofabsorbableanchorsiseffective,withimprovementsinallscoresapplied,anditpresents lowcomplicationrates.Casesassociatedwithglenohumeraldislocationhavelower long--termresidualpain.

Introduc¸ão

As lesões labrais e a instabilidade glenoumeral são lesões comunsnapopulaçãodeatletasedetrabalhadoresbraçais. Aslesõeslabraisanteriores(Bankart)foramdescritaspela pri-meiravezporPerthes1_e_Bankart.2_As_lesões_labrais_superiores foramprimeiramentedescritasporAndrewsetal.3_em_uma populaçãodeatletasarremessadores.Snyderetal.4_mais_tarde classificaramaslesãotipoSLAPemquatrocategorias, classi-ficaram5%de2.375lesõescomocomplexas,ouseja,nãose enquadravamnostiposoucomnosquatrotiposassociados citados.Arelaçãoentrealesãode BankartelesõesSLAP é bemconhecidaeoreparoartroscópicotemsidoassociadocom bonsresultados,5–8_mas_o_tratamento_de_outras_{combinações} delesõeslabraistemsidoraramentedescrito.

Comoavanc¸odaartroscopia,reconheceu-seacombinac¸ão delesõeslabraisqueseapresentamcomoumdestacamento circunferencialdetodoolabrumglenoidal.Powelletal.9 clas-sificaramessalesãocomoumSLAPpan-labraloulesãotipo

IX.LoeBurkhartfizeramumadescric¸ãodelesãolabraltripla (anterior, posterior eSLAP tipo II) em umarevisão retros-pectiva de sete pacientes.Dois dossete pacientes tiveram descolamentocircunferencialdolabrum.Todasessaslesões foramreparadasporviaartroscópicacomfixac¸ãocom ânco-ras,semcasoderecorrênciadeinstabilidade.10

Opresenteestudovisa arelatarocasode10 pacientes, acompanhadoscomescores,paraavaliaroresultado funcio-naldotratamentodaslesõeslabraiscircunferenciais.

Material

e

métodos

Entresetembrode2012esetembrode2015,10pacientesforam submetidosaotratamentoartroscópicodalesãolabral circun-ferencialeoperadosnoHospitalOrthoserviceemSãoJosédos Campos(SP)porumúnicocirurgião.Adistribuic¸ãoquantoà faixaetáriaeaatividade exercidacomprovável associac¸ão com apatologia estão exibidasnatabela1. Todos os paci-enteseramdosexomasculino.Foramincluídosnesteestudo

Tabela1–Dadosdemográficos

Paciente Idade Atividade

1 52 Trabalhadorbrac¸al

2 26 Atleta

4 29 Atleta

5 18 Atleta

6 31 Atleta

8 20 Atleta

9 18 Atleta

Média 30,2

pacientescomumoumaisepisódiosdeluxaçãoanteriordo ombro ou sintomase examecompatível com instabilidade ocultaoulesãolabralsuperior,após ressonânciamagnética (fig.1).Otempomínimodeseguimentofoiestipuladocomo umano.Dentreoscritériosdeexclusãonaseleçãodos pacien-tes,temos:casosdeluxaçãotraumáticaassociadosàslesões vasculonervosas, casos traumáticosrelacionadosa fraturas

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Figura2–Lesãolabralcircunferencial.

emoutrossítiosdacinturaescapular,lesãodeHill-Sachsque envolviamaisdeumquartoda cabec¸adoúmeroeBankart ósseodemaisde25%daglenoide.

Pré-operatório

No pré-operatório todos os pacientes foram submetidos a avaliaçãoclínicaparaodiagnósticoeclassificaçãoda instabi-lidade,funçãoedordoombro,comosescoresdeRowe,Dash, Ucla,EVA eSF-36.Ospacientes foramsubmetidos a resso-nânciamagnéticapré-operatória,porémemapenastrêsdos 10casosalesãolabralfoievidenciadapré-operatoriamente. Nosoutroscasos,aindicaçãocirúrgicafoiparareparode ape-nasumsegmento dolabrum,porémno intraoperatóriofoi evidenciadaalesãolabralcircunferencial.

Técnicacirúrgica

Oprocedimentocirúrgicofoifeitocomopacientesob anes-tesia geral e bloqueio do plexo braquial, posicionado em decúbitolateraldoladoopostoaoombrolesado.

Namesacirúrgicasãoaplicadastraçãoverticale longitudi-nal,mantém-seomembroemabduçãodeaproximadamente 60grauseflexãode15graus,pormeiodetraçãolongitudinal fixaeverticalcompesosde5kg.

Usamosparaoreparoosportais,anterior,anterolaterale posterior,com aóticanoportal anterolateral.Emtodos os casosfoifeitainspec¸ãocompletadaarticulac¸ãoparaavaliar

lesõesassociadaseconfirmarsealesãoerarealmente circun-ferencial(fig.2).Apósodevidopreparodaglenoide,aslesões eramreparadasprimeiramentenaregiãoposteriorcomtrês âncoras. Após isso, a regiãosuperior com umaâncora ea regiãoanteriorcommaistrêsâncoras,totalizandosete ânco-ras(todasabsorvíveis)paraoreparocompletodalesão(fig.3). Quandohouvelesãoassociadademanguitorotador,essefoi devidamentereparadoparasanartodasaslesões(umcaso).

Pós-operatório

Os pacientes permaneceram emimobilizac¸ão contínuaem tipoiaporquatrosemanas,quandoéiniciadaareabilitac¸ão. Afisioterapia,inicialmente,foiindicada apenasparaganho deamplitudedemovimentoeapenasquandoessaestivesse completainiciava-seafasedefortalecimentomuscular.

Avaliac¸ãoclínica

Todos ospacientes doestudoapresentamseguimento pós--operatório mínimo de 12 meses. Todos eram do sexo masculino.Foramoperadosnoveombrosdireitoseumombro esquerdo.

Osescoresforamaplicadosaospacientesemseu acompa-nhamentoderotinapré-operatórioepós-operatório,comtrês meses,seismeses,umano,doisanosetrêsanos,noscasos emquecompletaramtodooperíodo.

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Pré-op 22,3±3,8(16a27) 40,2±25 (10,83a75,83)

43,5±22,5 (5a75)

6,8±2,6 (3a10)

Pós-op 32±4,9(19a35) 16±23

(0,83a75,5)

92,5±7,9 (75a100)

1,8±2,15 (0a7)

pvalue <0,000001 <0,009 <0,0001 <0,0001

a _Os_valores_são_da_média_e_o_{desvio-padrão,}_com_o_intervalo_entre_parênteses.

A quantificac¸ão dos resultados operatórios foi efetuada comosescoresdeCarter-Rowe,11_Dash,_Ucla,_EVA_e_SF-36.

Resultados

NaavaliaçãoclínicacomosescoresDash,Ucla,EVAe Carter--Rowe,obtivemosnestasériepontuaçãopós-operatóriamédia de16pontosnoDash,32pontosnoUcla(seis[60%] resulta-dosexcelentes,três [30%]bonseumruim[10%]),1,8ponto naEVA (nove[90%]doresleves,um[10%]dormoderada) e naescala deRowe 92,5pontos(nove[90%]resultados exce-lentes,um[10%]bom).OSF-36apresentoupontuaçãogeral de79,85.Na tabela2encontram-seocomparativoentreos resultados pré e pós-operatórios, analisadoscom o testet deStudent,enatabela3encontra-seoSF-36,separadonas oitoáreasdeabrangência,tambémanalisadocomotestet. Nenhumdospacientesapresentounovoepisódiodeluxação glenoumeral.Umpacientetevemauresultadoassociadoao desenvolvimentodeartroseglenoumeral.Comparando-seo resultado finalpormeio do testet deStudent,analisamos osresultadosseparadamenteapartirdapatologiaprimária, ouseja,comparamos oscasos relacionadosainstabilidade franca(atletas)comoscasosnosquais,apesardesinaisao examefísico,opacientenãoapresentavahistóriadeluxação glenoumeral(trabalhadoresbraçais).Osresultadosestão des-critosnastabelas4e5.Onúmerodeâncorasusadasparao reparolabralfoide7,sempreabsorvíveis,comtrêsâncoras parareparodelabrumposterior,umaparareparodelabrum superioretrêsparareparodelabrumanterior.Asequência dereparofoi sempredeposteriorparaanterior,reparou-se olabrum superiorentreessasduas. Parareparodolabrum posteriorusamossemprecânulademenordiâmetro,porém sempreausamos,apesardepequenoespaçoposterior.

Astabelas2e3mostramresultadoestatisticamente sig-nificativo,p<0,05,paratodososescoresfuncionaisededor

(tabela2)eparatodosaspectosfuncionaisededordoSF-36(as trêsprimeirascolunasdatabela4).OsaspectosdoSF-36que nãoapresentaramdiferençaestatisticamentesignificativasão osquesereferemaqualidadedevidaeaspectosemocionais. Astabelas4e5mostramresultadosnãoestatisticamente significativos,p>0,05paraasdiferençasdosprincipaisescores funcionaisededor(tabela4),enoSF-36(tabela5),dosquesitos queavaliamfunçãoedor,apenasoquesitodortevediferença estatística entreosgrupos. Houvediferença estatísticanos resultadosdequalidadedevidaesaúdemental.

Um pacienteapresentoulesão desubescapular e supra-espinhal,associado àlesãolabral. Esse pacienteteve, além do reparo da lesão labral, reparo dos tendõescitados. Sua evoluçãofoiigualmenteboa,comosseguintesresultadosnos escores.Dash:8,33,Ucla:34,Rowe:90,EVA:2eSF-36:82,4.Ao avaliaroscasosisoladamente,percebemosqueumdeles apre-sentouumaevoluçãoruim,combaixapontuaçãonosescores (Dash:77,5;Ucla:19;Rowe:75;EVA:7eSF-36: 47,24),oque associamosaodesenvolvimentodeartroseglenoumeral pós--operatória(fig.3).Umdospacienteséatletaprofissionalde rúgbi econseguiuretornar aomesmonívelde competitivi-dade,semsintomatologias.Osoutrosatletaseramamadores etodos conseguiramretornar aomesmonívelde atividade prévioàlesão.Dosquatrotrabalhadoresbraçais,umestá apo-sentado,umconseguiuretornaràsatividadesedoisestãoem trabalhos adaptados,não conseguiramretornarà atividade prévia(fig.4).

Discussão

Pouco tem sido escrito sobre as lesões circunferenciais de labrum daglenoide.4,7,8,12,13 _Powell_et_al.9 _descreveram_pela primeiravezumalesãolabralcircunferencialcomoumalesão SLAP-IXtipo.Numestudoretrospectivo,LoeBurkhart10 des-creverampacientescomBankartanterior,Bankartposterior

Tabela3–SF-36–Comparac¸ãopréepós-operatória.a

SF-36 Capacidade funcional

Limitac¸ãopor aspectos

físicos

Dor Estadogeral desaúde Vitalidade Aspectos sociais Limitac¸ões poraspectos emocionais Saúdemental

Pré-op 78±14,75 (55a100)

35+41,16 (0a100)

47,1±17,1 (20a72)

78,1±16,5 (55a97)

66±22,5 (25a100)

73,7±23,9 (37,5a100)

60±46,6 (0a100)

74,2±17,8 (48a96) Pós-op 88±16,9

(55a100)

80±42,1 (0a100)

75,1±14,6 (41a90)

75,8±14,7 (57a97)

75±18,5 (40a90)

87,5±14,4 (62,5a100)

80±42,1 (0a100)

77,4±13,6 (48a92)

pvalue <0,044 <0,0187 <0,0032 0,316 0,3434 0,091 0,313 0,519

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Tabela4–Comparaçãodosresultadosentreogrupodeatletas(comepisódiosdeluxação)comogrupodetrabalhadores braçais(semepisódiodeluxação).a

Ucla Dash Rowe EVA

Atletas 34,16±0,7

(33a35)

4,44±3,5 (0,83a10,83)

95±5,4 (90a100)

0,5±0,5(0a1)

Trabalhadoresbrac¸ais 28,75±6,8 (19a34)

31,14±32,8 (7,5a77,5)

88,75±10,3 (75a100)

3,7±2,2(2a7)

0,211 0,201 0,326217 0,058

Tabela5–ComparaçãodoresultadodoSF-36entreogrupodeatletas(comepisódiosdeluxação)comogrupo detrabalhadoresbraçais(semepisódiodeluxação).a

Capacidade funcional

Limitac¸ãopor aspectos

físicos

Dor Estadogeral desaúde

Vitalidade Aspectos sociais

Limitac¸ões poraspectos

emocionais

Saúdemental

Atletas 96,7±4,08 (90a100)

100±0 (100)

83,3±5,16 (74a90)

85±11,3 (67a97)

80±10,4 (60a90)

95,83±10,2 (75a100)

100±0(100) 85,6±4,45(80a92)

Trabalhadores brac¸ais

75±19,5 (55a100)

50±57,7 (0a100)

62,75±15,5 (41a74)

62±4,08 (57a67)

60±23,09 (40a80)

75±10,2 (62,5a87,5)

50±57,7 (0a100)

65±13,6(48a76)

pvalor 0,056 0,09 0,03 0,001 0,09 0,008 0,09 0,02

Figura4–Artroseglenoumeralgrau1deSamilson.

eSLAPtipoIIassociadas.Duasdaslesõesforam circunferen-ciais.Osautoresobservaramqueessaslesõesrepresentavam 2,4%detodasaslesõesdolabrumeacreditavamquealesãose iniciavacomumeventotraumático,comluxaçãoanteriorna posiçãodeabduçãoerotaçãoexterna.Ainstabilidade poste-riorealesãopan-labralseriamumaextensãodeinstabilidade anterior.4,8,14_Da_mesma_forma,_em_nossa_série,_seis_ombros tinhamhistóricodeumainstabilidadeanterior.Noentanto, noscasosnos quaisnãohaviahistória deinstabilidade,os pacientesreferiamtrabalharporhorascomequipamentosque geravamtrepidaçãoeassimmicrotraumas,comobraçoem posiçãodeabduçãoerotaçãoexterna.Aslesõeslabrais cir-cunferenciaiscostumamsermaissintomáticas,mesmoque nãotenha havidoum episódio de luxaçãorecente.Por ser difícildediagnosticaralesãolabralcircunferencialcombase somenteemhistóriaeexamefísico,oexaminadordeveter umasuspeitaelevadaaoavaliarumombrocomvários episó-diosdeluxação,dorsubstancialnaausênciadeumepisódio

recenteemanobrasprovocativasquereproduzem os sinto-mastantonaregiãoanteriorcomonaposterioresuperior.Em taissituações,umaartrorressonânciamagnéticapodeserútil parafazerumdiagnósticopreciso,vistoqueemnossasérie, apesardeusarmosressonânciamagnéticade1,5tesla,alesão labralsófoidiagnosticadacomocircunferencialemtrêsdos10 casos.Nossaabordagemcirúrgicaseguiuatécnicapublicada porTokishetal.,15_exceto_por_começarmos_pelo_reparo poste-rior,enãopeloreparodoSLAP,comodescritonestetrabalho. Alógicadereparartodasaspartesdalesãopan-labralé base-adanofatodequemesmoqueainstabilidadesejaanterior, porexemplo,alesãodasoutrasporçõesdolabrumpode con-tribuirparainstabilidade,doreacicatrizaçãodaregiãolabral reparada.10,15_Neer_et_al.16 _descreveram_a_{associação}_do tra-tamentocirúrgicodaluxaçãodoombrocomadegeneração dessaarticulação.Jáem1983,SamilsonePrieto17_criaram_o termo“artropatiadainstabilidade”eclassificaram radiografi-camenteessaentidade.

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são difíceisde ser diagnosticadaspelo exame físico, ficam maisevidentesossinaisdeinstabilidadeanterioroudelesão tipo SLAP. A ressonância magnética sem contrastenão foi muitoútilparaaidentificac¸ãodessas lesões.Devidoà difi-culdade de fazer o diagnóstico pré-operatório, o cirurgião, duranteoprocedimento,podesesurpreendercomessalesão eopacientepodeestarposicionadodeformanãoidealpara oreparocompletooupodenãohaverdisponívelumnúmero adequadodeâncorasparaoreparocompletodalesão.

Conclusão

O tratamento cirúrgico das lesões labrais circunferenciais apresentaexcelenteebonsresultadosnosescoresavaliados. Oscasosrelacionadosainstabilidadetiveramuma tendên-ciademelhoresresultadosdoqueosquenãoapresentavam históriadeinstabilidade,porémnãoestatisticamente signi-ficativa na maioria dos escores. Dos 10 casos, apenas um nãoteve resultado satisfatório, quepode estar relacionado aartroseglenoumeralpós-cirúrgicaouaganhostrabalhistas secundários.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverdeconflitosdeinteresse.

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