Insônia na infância e adolescência: aspectos clínicos, diagnóstico e abordagem terapêutica.

(1)

www.jped.com.br

ARTIGO

DE

REVISÃO

Insomnia

in

childhood

and

adolescence:

clinical

aspects,

diagnosis,

and

therapeutic

approach

夽

Magda

Lahorgue

Nunes

a,∗

e

Oliviero

Bruni

b

a_Faculty_of_Medicine,_Pontifícia_Universidade_Católica_do_Rio_Grande_do_Sul_(PUCRS),_Porto_Alegre,_RS,_Brasil b_Department_of_Social_Development_and_Psychology,_Universidade_La_Sapienza,_Roma,_Itália

Recebidoem7demaiode2015;aceitoem9dejunhode2015

KEYWORDS Insomnia; Sleepdisorders; Childhood; Adolescence

Abstract

Objectives: Toreviewtheclinicalcharacteristics,comorbidities,andmanagementofinsomnia inchildhoodandadolescence.

Sources: Thiswasanon-systematicliteraturereviewcarriedoutinthePubMeddatabase,from wherearticlespublishedinthelastfiveyearswereselected,usingthekeyword‘‘insomnia’’ andthe pediatric agegroup filter.Additionally, the study also includedarticles andclassic textbooksoftheliteratureonthesubject.

Datasynthesis: Duringchildhood,thereisapredominanceofbehavioralinsomniaasaformof sleep-onsetassociationdisorder(SOAD)and/orlimit-settingsleepdisorder.Adolescentinsomnia ismoreassociated withsleephygieneproblems anddelayedsleepphase. Psychiatric (anxi-ety,depression)orneurodevelopmentaldisorders(attentiondeficitdisorder,autism,epilepsy) frequentlyoccurinassociationwithorasacomorbidityofinsomnia.

Conclusions: Insomnia complaintsinchildren andadolescentsshouldbe takeninto account andappropriatelyinvestigatedby thepediatrician, consideringtheassociationwithseveral comorbidities,whichmustalsobediagnosed.Themaincausesofinsomniaandtriggeringfactors varyaccordingtoageanddevelopmentlevel. Thetherapeuticapproach mustincludesleep hygieneandbehavioraltechniquesand,inindividualcases,pharmacologicaltreatment. ©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.

PALAVRAS-CHAVE Insônia;

Distúrbiosdosono; Infância;

Adolescência

Insônianainfânciaeadolescência:aspectosclínicos,diagnósticoeabordagem

terapêutica

Resumo

Objetivos: Revisarascaracterísticasclínicas,ascomorbidadeseomanejodainsônianainfância eadolescência.

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.08.006

夽

Comocitaresteartigo:NunesML,BruniO.Insomniainchildhoodandadolescence:clinicalaspects,diagnosis,andtherapeuticapproach. JPediatr(RioJ).2015;91:S26---35.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:nunes@pucrs.br(M.L.Nunes).

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Fontedosdados: Revisãonão sistemáticadaliteraturafeitanabasedadosPubMed,naqual foram selecionados artigospublicados nos últimos cincoanos, com ouso da palavra-chave insôniaeofiltrofaixaetáriapediátrica.Adicionalmenteforamincluídosartigoselivros-texto clássicosdaliteraturasobreotema.

Síntesedosdados: Na infância existe predomínio da insônia comportamental na forma de distúrbiodeiníciodosonoporassociaçõesinadequadase/oudistúrbiopelafaltade estabeleci-mentodelimites.Naadolescênciaainsôniaestámaisassociadaaproblemasdehigienedosono eatrasodefase.Transtornospsiquiátricos(ansiedade,depressão)oudoneurodesenvolvimento (transtornododéficitdeatenção,autismo,epilepsias)ocorremcomfrequênciaemassociação oucomocomorbidadedoquadrodeinsônia.

Conclusões: A queixadeinsônianascriançasenosadolescentesdeveservalorizada e ade-quadamenteinvestigadapelopediatra,quelevaráemconsideraçãoaassociaçãocomdiversas comorbidades,quetambémdevemserdiagnosticas.Ascausasprincipaisdeinsôniaefatores desencadeantesvariamdeacordocomaidade eonível dedesenvolvimento.Aabordagem terapêuticadeveincluirmedidasdehigienedosonoetécnicascomportamentaiseemcasos individualizadostratamentofarmacológico.

Introduc

¸ão

Osdistúrbiosdosono(DS)constituemumaqueixafrequente nasconsultasmédicasderotinaecadavezmaisopediatra necessitaestarinstrumentalizadoparaoseucorreto diag-nósticoe manejoe evitar,assim, oencaminhamentopara consultasespecializadaseexames/intervenc¸õesexcessivos edesnecessários.

Os DS, em sua maioria, apresentam-se na forma de entidade primária, mas também podem estar associa-dos a doenças orgânicas diversas (ex: asma, obesidade, doenças neuromusculares, refluxo gastroesofágico, epi-lepsia, transtorno da atenção, transtorno do espectro autista)oucomorbidadespsiquiátricas(ansiedade, depres-são,bullying).

Aapresentac¸ãoclínicaévariávelemúltipla.Duranteos primeirosanos devida sãomaisfrequentes asqueixas de dificuldadesparainiciarosonoe/oudespertaresnoturnos frequentes.A seguirtemos asparassonias(despertar con-fusional)eosdistúrbiosrespiratóriosdosono(síndromeda apneiahipopneiaobstrutiva).Apartirdaidadepré-escolar ocorremosdistúrbiosrelacionadosaquestõesdehigienedo sonoinadequadaenaadolescênciaosdistúrbios relaciona-dosaquestõescircadianas(atrasodefase)ouamovimentos excessivosduranteosono(síndromedaspernasinquietas). Nestarevisão vamosfocar umDSfrequente,a insônia, que durante a infância pode se apresentar de forma clí-nicadiversa,commanejotambémdiverso.Iremosabordar aspectosclínicos,diagnóstico,comorbidadeseterapêutica, comoobjetivodedaraopediatraumavisãogeraldo pro-blemaeinstrumentosparaseudiagnósticoemanejo.

Características

do

sono

e

classificac

¸ão

dos

distúrbios

do

sono

Recomendações sobre a duração do sono em crianças e adolescentes variam de acordo com a fonte consultada. RecentementeaNationalSleepFoundationpublicouum con-sensobaseadoempaineldeespecialistasnoqualparacada

faixaetáriaseencontraarecomendac¸ãosobreashorasde sonoideaiseumafaixadevariabilidadequecontémashoras desonoaceitáveis1₍_tabela₁_).

Os despertares noturnos ocorrem com frequência na infânciaesuadistribuic¸ãovariacomaidade.Nosprimeiros seismesesde vidase concentram em 1-2 picosnoturnos, apóso 6o _mês_seguem _uma_distribuic_¸ão _que_acompanha _o

ciclodesono(quedura90-120minutos)eocorremmais fre-quentementenafaseREM.Nessescasosonaturaléacrianc¸a voltaradormirespontaneamente.2

A classificac¸ão dos DS é proposta pelaAcademia Ame-ricanadeMedicina doSono erecentemente foilanc¸ada a ICSD-3que éa versãoatualizadadaICSD-2, publicada em

Tabela1 Durac¸ãodosonoa

Faixaetária Horasde sonoideais

Horasdesono aceitáveis (máximo emínimo)

Recém-nascidos (0-3meses)

14-17 18-19e11-13

Lactentes (4-12meses)

12-15 16-18e10-11

Crianc¸as(1-2anos) 11-14 15-16e9-10 Pré-escolares(3

e5anos)

10-13 14e8-9

Escolares (6-13anos)

9-11 12e7-8

Adolescentes (14-17anos)

8-10 11e7

Jovens (18-25anos)

7-9 10-11e6

Adultos (26-64anos)

7-9 10e6

Idosos(>65anos) 7-8 9e5-6

a _Recomendac_¸ões_da_National_Sleep_Foundation,_2015,

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Tabela 2 Prevalência de distúrbios do sono na infância segundoaICSD-3

Distúrbio Prevalência

Insônia 20-30%

Distúrbiosrespiratórios dosono

2-3%

Hiperssonias 0,01-0,20%

Distúrbiosdoritmo circadiano

7%

Parassonias 25%

Distúrbiosdomovimento relacionadosaosono

1-2%

2005. Essa revisão da classificação manteve os princípios básicos da anterior e identificou sete categorias maiores deDS:insônia,distúrbiosrespiratóriosdosono, hipersono-lênciacentral,distúrbiosdoritmocircadiano,distúrbiosdo movimento durante o sono, parassonias e outros.2 _Houve umauniformização doscritérios diagnósticosparaadultos e crianças e foi mantido o reconhecimento de situações específicasidade-dependente.A tabela 2mostra a preva-lênciados diferentesDSna infância, segundoa Academia AmericanadeMedicinadoSono.3

Definic

¸ão

de

insônia

A insônia pode ser definida como a dificuldade de ini-ciar o sono (em crianças considera-se a dificuldade que ocorrepara iniciaro sono sem a intervenção de cuidado-res);oudemanterosono(despertaresfrequentesdurante anoiteedificuldade deretornarao sonosemintervenção decuidadores);oudespertarantesdohoráriohabitualcom incapacidade de retornar ao sono. A insônia podecausar sofrimentoeprejuízonofuncionamentosocial,profissional, educacional-acadêmicooucomportamental.2

Prevalência

da

insônia

OsDSquesemanifestamcomdificuldadedeconciliarosono e/oudificuldadedemanutençãodosono(devidoa desper-tares noturnos) atingemem torno de 30% dascrianças. O aumentodaprevalência,quefoiobservadonosúltimosanos, estáintimamente relacionado a hábitossociaisnoâmbito familiar,existe muitasvezes umadiferença entreoritmo sono-vigílianaturaldacriançaeasexigênciassociais.Esse distúrbio,quandocrônico,podetercomoconsequência efei-tosdeletériosnodesenvolvimentocognitivo,na regulação dohumor, na atenção, nocomportamentoe na qualidade devida, nãosomente da criança,mas de toda afamília, o que resultandoem privação desono nospais com con-sequênciasemsuasatividadeslaborais.4,5

Osdadosdaprevalênciadeinsôniavariamdeacordocom aidade.Nosprimeirosdoisanosdevida,astaxassãoaltas, em torno de30%, e após o terceiro ano devida a preva-lênciamantém-seestável,emtorno de15%.Éimportante ressaltarque como a definic¸ão e o diagnóstico deinsônia variambastanteentreosestudosdisponíveis,issoinfluencia diretamentenosdadosdeprevalência.4,5

Em estudo de base populacional, feito na Pensilvâ-nia, foi evidenciado que uma a cada cinco crianc¸as ou

pré-adolescentesapresentamsintomasdeinsônia.A preva-lênciamaisalta(emtornode30%)ocorreemmeninasentre 11-12anos,oquepareceestarmaisrelacionadoaalterac¸ões hormonaisdoqueaansiedade/depressão.6

NaChinafoifeitooutro grandeestudodebase popula-cional,emduasetapasdecoletadedadosecomintervalo decincoanosentreelas.Foievidenciadoaumentoda pre-valência deinsônia de 4,2% para6,6% e da incidência de 6,2%para14,9%.Oscasosiniciaisestavamassociadosa ques-tõesdesaúde(laringofaringite)eestilodevida(consumode cafeína,tabagismo)eosnovoscasosestavamassociadosa baixo nível educacionaldos pais,usode álcoole doenc¸as mentais.7

Estudodebase populacionalfeitona Noruegasomente com adolescentes evidenciou que em dias de semana a médiadehoras/sonofoide6h25m,oquelevouaum défi-cit de mais ou menos duas horas e que a maioria (65%) apresentavalonga latênciaparainiciarosono(>30 minu-tos).Aprevalênciadeinsônianessapopulac¸ãofoide23,8% peloscritériosdoDSM-IV,18,5%peloDSM-Ve13,6%quando usadoscritériosquantitativos.8

Tipos

de

insônia

de

acordo

com

a

faixa

etária

Emcrianc¸asainsôniatemcaracterísticasclaramente com-portamentaisepodeserdefinidaemdoistiposprincipais,o distúrbio deinício dosono porassociac¸õesinadequadase odistúrbioporfaltadeestabelecimentodelimites.9

1) Distúrbiodeiníciodosonoporassociaçõesinadequadas: Nessa condição o lactente aprende a dormir sob uma condição específica (objeto, circunstância) que geralmenterequerintervenção/presençadospais.Após um despertar fisiológico noturno, necessita da mesma intervençãoparavoltaradormir.Apesar donúmerode despertaressernormalparaaidade,oproblemaocorre pelaincapacidadedevoltaremadormirsozinhos,oque prolonga o períodoacordado. O diagnóstico é baseado na história de umalonga latênciapara iníciodo sono, requercondiçõesespecíficas epré-determinadas,além denecessidadede intervenção docuidador duranteos despertaresnoturnos.Pordefiniçãoocorrem2-3 desper-tares/noitecomduraçãoentre5-10minutosousuperior, cinco vezes na semana. Esse tipo de insônia tende a desaparecerem tornode3-4anos deidade.A polisso-nografiaénormalseasassociaçõesestiverempresentes parafacilitaroiníciodosono.Odiagnósticodiferencial comoutrostiposdeinsôniaocorrepelorápidoadormecer seassociadoàscondiçõesiniciais.Aabordagem terapêu-ticadeveserprogramadapormeiodaextinçãogradual doestímulodeassociação.2,5

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doleitoouchamandoospais.Apolissonografiaénormal, poisumavezqueacriançaadormece aarquiteturado sonoéadequada.Paraodiagnósticodiferencialé impor-tanteanalisararelaçãoeposturadospaiscomacriança. Omanejoenvolvebasicamenteospais,quedevemexpor os limites/regras e serem rígidos com o cumprimento deleseousodetécnicascomportamentais.Éaceitável ousodeindutordesonoanti-histamínicoou benzodiaze-pínicoportempolimitadoeenquanto seconsolidamas técnicascomportamentais.2,5_Em_algumas_crianc_¸as_pode ocorrerumacombinação entreosdoistiposde insônia comportamental.5

Estudos demonstram que o sono tem papel crucial nodesenvolvimento saudável dos adolescentes. Entre-tanto,duranteaadolescênciaémuitocomumocorrerem alteraçõesnopadrãodesonodevidoafatoresbiológicos eambientais,taiscomohoráriotardiodedormir,higiene dosonoinadequada,restriçãoefragmentaçãodosono. Ainsônianessafaixaetáriaestáassociadaaprognóstico desfavorávelem termosdesaúdemental,desempenho escolarecomportamentoderisco.2

Naadolescênciaainsôniapodeestarrelacionadaauma higieneinadequadadosono,aoatrasodefaseouterorigem psicofisiológica.

1) Insôniaporhigieneinadequada:

Durante a adolescência a insônia apresenta carac-terísticas relacionadas à mudança de hábitos sociais (tendênciaadormirmaistarde)eaproblemasde higi-ene do sono. São considerados hábitos de higiene do sono inadequados: dormir após as 23 horas e acordar após as8 horas; esquemairregular de sono entredias de semana e fim de semana; uso de substâncias exci-tantesoudrogas (lícitase ilícitas);excesso decafeína nofimdatarde ouà noitee/ou usodeaparelhos ele-trônicos no quarto antes de dormir (TV, computador, celular).Tambémteminfluêncianaqualidadedosonoa pressãosocialefamiliar;mudançashormonaisea neces-sidade do sentido de pertencimento a um grupo.10 _A insôniaporhigieneinadequadalevaaaumentoda latên-ciado sono e redução do tempo total de sono. Como consequência resulta em sonolência excessiva diurna e/ouhiperatividade,problemas escolaresede relacio-namento,inversãodociclosono-vigília.11,12_É_importante o diagnóstico diferencial com patologias psiquiátricas, taiscomodepressãoeesquizofrenia.Lembramosquea insônia pode ser o sintoma inicial dessas morbidades. Omanejoterapêuticoconsisteemseguirumarotina ade-quadadehigienedosono,terapiacomportamentaleem casosselecionadosousodemelatonina.5

2) Insôniaporatrasodefase:

Definido como atraso (retardamento) do horário de dormirquelevacomoconsequênciaaumdespertar tar-dio.Esseéumdistúrbioderitmocircadiano,queocorre emadolescentes emfunçãodealteraçõeshormonaise com desvio do horário de sono noturno em função de marcapassoendógeno.Éumacausafrequentedeinsônia epodeocorreremoutrasidades,alémdaadolescência. Osconflitosocorremporqueohoráriodedeitarnão coin-cide com ohorário de sono e o adolescentese recusa

a ir dormir e tem dificuldade de acordar de manhã. Geracomoconsequênciasintomasdeprivaçãodesono, hiperatividade,agressividadeeatéproblemasde apren-dizagememfunçãodasonolênciaexcessivadiurna.Após conseguiremdormir,osonoétranquilocomestruturae duraçãoadequada(senãotiveremdeseracordadosde manhã).Atentativadecompensarasonolênciacom ses-tasduranteodiaoucomhoráriolivredesononosfinsde semanalevaamaisatrasodefaseànoite.Omanejoideal consisteemreadequarohoráriodeiníciodosono.Ouso de melatoninaem dose baixa (1mg), nofim datarde, provousereficazemcorrigiroatrasodefaseemestudo duplo cego feito com população de adolescentes.13 Aassociaçãoentreatrasodefasecomocausadeinsônia emadolescentestemsidobastanteexploradana litera-tura.Emestudodebasepopulacional,feitonaNoruega, que incluiu 10.220 adolescentes entre 16-18 anos, foi observado atraso de fase em 3,3% da população. Mais dametadedessesadolescentes(54%dasmeninase57% dosmeninos)tambémtinhacritériosparainsônia. Adi-cionalmenteodiagnósticodeatrasodefaseacarretava risco três vezesmaior defaltas na escola parao sexo masculinoe1,8vezparaofeminino.14

3) Insôniapsicofisiológica:

Caracterizadaporumacombinaçãoentreassociações previamentevividasehipervigilância.Aqueixaconsiste emumapreocupaçãoexageradacomodormir,ou conse-guirdormir,ecomosefeitosadversosdo‘‘nãodormir’’ nodiaseguinte.Essetipodesituaçãoocorrepormeiode umacombinaçãoentrefatoresderisco(vulnerabilidade genética, comorbidades psiquiátricas), fatores gatilho (estresse)eoutrosfatores(máhigienedosono,usode cafeína,etc.).5

Características

clínicas

Entre osfatores que predispõem a insônia destacamos: a ordem de nascimento (mais prevalente nos primogênitos e/oufilho único);fatoresgenéticos(históriafamiliar posi-tiva);temperamento(variabilidadedohumor);presençade psicopatologiaoudepressãomaterna; comportamentodos cuidadores durante o despertar noturno (a tendência de fazeradormecernocolooupegarolactentenocolo ime-diatamenteapós o despertarnoturno tendea cronificara insônia);alimentaçãonoturna(osdespertaresnoturnossão maisfrequentes em lactentescomregimedealeitamento maternoentreseise12mesesepersistempormaistempo nascrianças quecontinuamapós12meses)ecoleito (fre-quentementeassociadoàinsônia).2

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Tabela3 Causase/oufatoresprecipitantesdeinsôniade acordocomafaixaetária

Faixaetária Causas

Lactente Distúrbiodeiníciodosono porassociac¸õesinadequadas Alergiasalimentares Refluxogastro-esofágico Cólicasdolactente Ingestãonoturnaexcessiva delíquidos

Otitemédiaagudaououtras doenc¸asinfecciosas

Doenc¸ascrônicas

2-3anos Distúrbiodeiníciodosono porassociac¸õesinadequadas Medo

Ansiedadedeseparac¸ãodospais Sestasprolongadasouemhorários inapropriados

Doenc¸asinfecciosasagudas Doenc¸ascrônicas

Pré-escolareescolar Distúrbiopelafaltade estabelecimentodelimites Medo

Pesadelos

Doenc¸asinfecciosasagudas Doenc¸ascrônicas

Adolescente Problemasdehigienedosono Atrasodefase

Comorbidadespsiquiátricas (anisedade,depressão,TDAH) Pressãofamiliar,escolar Distúrbiosrespiratóriosdosono Distúrbiosdomovimento Doenc¸asinfecciosasagudas Doenc¸ascrônicas

expectativa média para sua idade e nível de desenvolvi-mento) pode ocorrer. Nesses casos o sono tem qualidade (organizac¸ão)normal.15

Investigac

¸ão

clínica

Parao diagnósticodainsôniaé defundamental importân-ciaumaboa anamnese, na qual a rotina deadormecer e ascaracterísticasdosonoedodespertardevemser inves-tigadas.Deve-seavaliaroimpactoqueodistúrbiodosono causana vidadacrianc¸ae naestruturafamiliar.O exame físicocompletotambémauxiliaaexcluirpossíveiscausasde insôniasecundária.2,5,16

Adetecçãoprecocedosdistúrbiosdosonoéfundamental paraqueomanejoadequadosejaestabelecidoequeo prog-nósticosejafavorável.Naconsultapediátricaderotinaum instrumentoque podeauxiliar na triagemé o algorítmico Bears(Bedtimeroutines,Excessivedaytimesleep, Awake-ningsduringnight,Regularityofdurationofsleep,Snoring), compostodecinco questõesde fácil aplicação e que evi-denciaumbompoderdedetecçãodealteraçõesdosono.17

A tabela 4 mostra as perguntas-gatilho para uma correta avaliac¸ãodosono.

Outraopçãoque auxiliaaverificaradimensãodo qua-drodeinsôniaé ousodediáriosdosono.Essespermitem avaliaroritmocircadianoeotempo(quantidadedesono). Algumasperguntaspodemserdirigidasparaavaliaros hábi-tos e rotina do sono. O diário deve traçar o período de 24horaseconterinformaçõesrelativasaumperíodomédio deduassemanas.

Adicionalmente,questionários validados que avaliam a qualidadedosonotambémsãobastanteúteisedevemser associadosàentrevistaeaodiáriodosono.

Paracrianc¸asatétrêsanosrecomendamosousodoBrief Infant Sleep Questionnaire idealizado por Sadeh et al. e comversãovalidadaemlínguaportuguesa.18,19_Para_crianc_¸as acima de três anos indicamos a Sleep Disturbance Scale for Children,proposta porBrunietal.e tambémvalidada paraportuguês.20,21_A_versão_em_português_brasileiro_dessa escalaencontra-sedisponívelnaversãodigitaldesteartigo (AnexoA).

Aactigrafiaétambémumamaneirasimplesdeavaliaro ritmosono-vigília.Esseequipamentotemoformatodeum relógiode pulso emonitora osmovimentos corporais.Por meiodeumsoftwarepodemosanalisarossinaisobtidose correlacionarcomoestadodacrianc¸a.Podeserusadoem qualqueridade.22

A polissonografia (PSG) é o exame padrão-ouro para avaliação do sono. Consiste no registro de eletroence-falograma (EEG) associado a outras variáveis fisiológicas (movimentos oculares, eletromiograma submentoniano, canais respiratórios, eletrocardiograma, saturação de oxi-gênio, movimentos de perna, sensor de posição, sensor de ronco). Permite uma análise completa da arquitetura do sono, eventos respiratórios e movimentos corpo-rais. Auxilia na avaliação da organização do sono, do tempo dormindo, da latência do sono e no diagnós-tico diferencial entre eventos motores epilépticos e não epilépticos.23

Comorbidades

1) Depressão

Doenças psiquiátricas geralmente estão associadas a problemasnosono,taiscomohiperssonia,fadiga,padrão sono-vigíliairregular,pesadelos,entreoutros.Crianças com depressão maior apresentam alta prevalência de insônia(emtornode75%),30%insôniagrave.Ousode medicaçõespsicotrópicastambémpodeafetar negativa-menteosono.Poroutrolado,existemnovasevidências sugerindoqueainsônianainfânciasejaperseumfator deriscoparaodesenvolvimentodedistúrbios psiquiátri-cosnaadolescênciaeidadeadulta.5

(6)

Tabela4 AlgoritmoBearsa

Bears 2-5anos 6-12anos 13-18anos

Problemasao deitar/dormir

Seufilhotemalgum problemanahoradedormir ouparainiciaradormir?

Seufilhoapresentaalgum problemanahoradedormir? Vocêtemalgumproblemapara irdormir?

Vocêtemproblemaspara iniciaradormirquandoéhora dedeitar?

Sonolência excessivadiurna

Seufilhoaparentaestar cansadoousonolento duranteodia?Aindafaz sestas?

Seufilhotemdificuldadepara acordardemanhã,aparenta estarcansadoousonolento duranteodiaoufazsestas? Vocêsesentecansado?

Vocêtemsonoduranteodia? Naescola?Quandoestá dirigindo?

Despertares duranteanoite

Seufilhoacordamuito duranteanoite?

Seufilhoacordamuitodurante anoite?Tempesadelosou sonambulismo?

Vocêacordamuitodurantea noiteeapresentadificuldade paravoltaradormir?

Regularidadee durac¸ãodosono

Seufilhotemumarotina regularemrelac¸ãoahorário dedormireacordar? Quaissão?

Aquehorasseufilhovaidormir equehorasacordaemdias escolares?Enosfinsde semana?Vocêachaquea quantidadedosonoé suficiente?

Aquehorasvocêdeitaemdias deescola?Enosfinsde semana?Quantotempovocê dorme?

Ronco Seufilhoroncaoutem dificuldadepararespirar ànoite?

Seufilhoroncaoutem dificuldadepararespirar ànoite?

Seufilhoronca?

Fonte:ModificadodeMindell&Owens.17

Bears,Bedtimeroutines,Excessivedaytimesleep,Awakeningsduringnight,Regularityofdurationofsleep,Snoring.

a_As_perguntas_na_faixa_etária_2-5_anos_são_dirigidas_aos_{pais/cuidador,}_entre_6-12_anos_aos_{pais/cuidadores}_e_à_própria_crianc_¸a,_entre

13-18anosdiretamenteaoadolescenteeaúltima(ronco)tambémaoacompanhante.

2) Transtornodedéficitdeatençãoehiperatividade(TDAH) Estima-se que em torno de 25 a 50% das crianças comTDAHapresentemdistúrbiosdosono.Mianoetal. sugeremdiferentespadrões,entreeleshiperexcitação, atraso de latência, associação com distúrbios respira-tórios, associação com síndrome das pernas inquietas e associação com epilepsia.25 _Crianc_¸as _com _o sub-tipocombinado deTDAH(hiperatividadeedesatenção) tendematermaisproblemasdesono.Estratégias rela-tivas à melhor higiene do sono e rotinas positivas do sono são eficazes nessas crianças. Em casos selecio-nados pode ser necessário o uso de fármacos para tratamento dainsônia,taiscomo alfa-agonistas (cloni-dina), indutores não benzodiazepínicos (zolpidem) ou melatonina.26

3) Transtornodoespectroautista(TEA)

TEA é composto por distúrbios do neurodesenvolvi-mento(doençaspervasivas,Asperger)caracterizadospor significativadisfunçãonainteraçãosocialecomunicação (linguagem). Distúrbios do sono são comuns nessa população e têm efeitos graves na qualidade de vida dacriançaafetadae desuafamília. Restriçãodesono tem sido associada a maior frequência de estereoti-piasepioresescoresdegravidade.Aqueixadeinsônia caracterizada por longa latência para iniciar o sono, resistênciapara dormir, redução daeficiência dosono e despertares noturnos é de grande preocupação para

os pais. Nas crianc¸as menores, observa-se adicional-mente maior prevalência de insônia comportamental (problemasdeassociac¸ãoparainiciodosonoefaltade limites).27

4) Epilepsia

Pacientes com epilepsia apresentam diversas alterações na macro e microarquitetura do sono, tais como aumento da latência para início do sono, redução da eficiência do sono, redução do sono REM e fragmentação do sono (principalmente aqueles que apresentam crises noturnas ou epilepsias refratárias). Também é frequente a queixade sonolência excessiva diurnaemáqualidadedosono.28---30

5) SíndromedeTourette

PacientescomsíndromedeTouretteapresentam fre-quentementetranstornodeatenc¸ãoedistúrbiosdosono. AinsôniaéoDSmaisfrequenteegeralmenteéassociada adistúrbiocomportamentalduranteosono.31

Abordagem

terapêutica

O tratamento da insônia inicia com uma avaliac¸ão com-pletadascausasedosfatoresdesencadeantes.Aeducac¸ão dos pais sobrehigiene e rotinas adequadas de sono deve ser feita pelo pediatra nas consultas de puericultura. Na

(7)

Tabela5 Recomendac¸õesderotinasdesono

Recomendac¸õesgerais

Colocarobebê/acriançanoberço/camaaindaacordado Encorajarapraticadeadormecersozinhosemintervenção

dospais/cuidadores

Evitarfazeracrianc¸adormir,nocolo,nocarrinhoou emoutrolocalquenãosejaemseuquarto/suacama Usarumobjetodetransic¸ãoparaoadormecer

Evitarusaramamadeiraparaadormeceracrianc¸a Terhoráriosregularesparaatividadesdiurnasenoturnas Estabelecerrotinasdepreparodosonoconsistentesque excluamatividadescompotencialdeexcitaracrianc¸a Diferenciaratividadesdiurnasdasnoturnas

Estabelecerhoráriodedormireacordarquesejaadequado àidadeeàscaracterísticaspessoaisdacrianc¸aeassuas atividadesdiurnas,assimcomoàrotinanoturna dafamília

Ensinartécnicasderelaxamentoqueacrianc¸apossaseguir sozinha

Reforc¸opositivocompremiac¸ãoquandoatingirobjetivos denãoacordarduranteanoite

Nãovalorizarcomportamentosinadequadosoubarganhas dehoráriosnahoradedormir

Evitaralimentos/bebidascomcafeínaànoite

Asestratégiasparatratamentodainsôniaprimária envol-vemrotinasdehigienedosono,técnicascomportamentais e/outratamentofarmacológico.

1) Rotinasdehigienedosono

Aeducaçãodospaisparaoqueéumaadequada higi-ene dosonoé o iníciodotratamento. Lembramosque essesprocedimentosiniciamaindaduranteodia.Adieta é um fator importante e deve-se evitar alto consumo de cafeína durante o dia (chocolate, chás, refrigeran-tes)e especialmenteànoite.Outroaspectodiurnoéa atividadefísica,que,quandomoderada,promoveefeito benéficoaosono.Nomínimotrêshorasantesdohorário estabelecidoparadormiracriançadeveserenvolvidaem atividadesrelaxanteseevitarasuperestimulação. Ativi-dadesque envolvemmídia eletrônica(TV,computador,

tabletsecelulares)tambémdevemserrestritase evita-dasnomínimoumahoraantesdedormir.Oambientedo quartotambéméumfatordehigienedosono.Essedeve serarejado,comtemperaturaadequada,comcama con-fortável,silenciosoeescuro.Evitarousodoquartopara punic¸ões(castigos)aplicadasduranteodiaparanãoser feitaassociac¸ãonegativacomolocaldesono.26

Rotinaspositivastambémauxiliamacrianc¸aa apren-derumcomportamentoadequadoparaosonoereduzem oestresse.Alémdadefinic¸ãodohoráriodedormir, esta-belecer rotinas consistentes(atividadesque auxiliamo preparodosono)quedevemserrepetidastodasas noi-tes. Comoexemplo, avisar que já está quase na hora dormir, escovarosdentes, outroscuidadosde higiene, colocarpijamas,lerumahistóriaouficarumpoucocom ospais,apagarasluzes.Éimportantecertificar-sedeque otempoestabelecidoparaessasrotinasésuficientepara

queelaspossamserfeitascomcalmae nãoprejudicar (reduzir)otempototaldesono.26

Em resumo, umaadequada higiene dosono consiste em:1)horáriodedormirregular/consistenteeadequado paraafaixaetária;2)evitar altoconsumo decafeína; 3)ambiente noturnoacolhedor; 4) rotinas paraa hora de dormir e 5) horário de acordarconsistente e regu-lar,independentementedoquetiverocorridodurantea noite(paramanterasincronizac¸ãodorelógiointerno).17 2) Terapiacomportamental

Oobjetivoprincipaldaabordagemcomportamentalé arupturadasassociac¸õesnegativasquelevamàinsônia. Apósosextomêsdevidaépossíveliniciaressetipode terapia. Diversos estudosdemonstram a eficácia dessa abordagem na maioria dos casos e com claros benefí-ciosaofuncionamentodiurnodacrianc¸aedafamíliaem geral.32,33

Existem técnicas comportamentais desenvolvidas ou adaptadas para o manejo de crianças com insônia de origemcomportamental.Têmeficáciaesegurança com-provadasesãoamplamenteusadas,principalmenteem países de cultura anglo-saxônica. A escolha da téc-nicaaser usada cabeao pediatra,que,junto aospais podedefinir, deacordo com a idade da criança e das condições de adesãoao tratamento pelos pais, qual a maisadequada.34

A seguirdescreveremos resumidamente asmais usa-das. Casoo leitor tenha interesse em aprofundar esse conhecimentosugerimosrevisarasreferências.2,16,17,34 1 Extinção:colocaracriançaparadormircomsegurança

eignorarocomportamentonoturno(choro,birra, cha-marospais)atéapróximamanhã.Esseprocedimento tambémpode ser feitocom umdos pais dentro do quarto,quenãovaiinteragiratéohorário predeter-minado.

2 Extinçãogradual:colocara criançaparadormir com segurançaeignorarocomportamentonoturno(choro, birra, chamar os pais) por períodos de tempo que aumentamduranteanoite(iniciarcomcincominutos eiraumentandootempodeesperaemcincominutos acadachamada).Oobjetivodessatécnicaé estimu-laracriançaaaprenderaseautoconsolareretornar adormirsozinha.

3 Rotinaspositivas: desenvolver uma série de ativida-des/rotinas calmas, que a crianc¸a aprecie, para o preparodahoradedormir,tentandodesvincularoato deirparaacamadeumarotinaestressante.Também épossível estabelecerrecompensasque serãodadas nodiaseguinteparaaquelesqueconseguirem perma-necernoleitoatéamanhãseguintesemiraoquarto ouchamarospais.

4 Horadedormirplanejada:retirar acriançadacama seelanãoconseguedormirnotempopré-estabelecido (15-30 minutos) e deixá-la fazer alguma atividade tranquilizanteatéficar comsono. Deve-se atrasar o horáriodedeitar,deformaqueelaretorneparacama comsono.Apósoestabelecimentodohorárioemquea criançadormeespontaneamente,iradiantando15-30 minutos/diaacolocaçãonacamaatéatingirohorário adequado.

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geralmentetemoprimeirodespertarnoturno,como tempoirespac¸andoosepisódios.

6 Reestruturac¸ão cognitiva: usar técnicas cognitivas--comportamentais,comasquaisopacienteéensinado acontrolarseuspensamentosnegativossobreosono eahoradedormir.Comoexemplo,emvezdepensar ‘‘estanoitenãovoudormir’’pensar‘‘estanoitevou relaxaredescansaremminhacama’’.

7 Técnicas de relaxamento: meditac¸ão, relaxamento muscular, respirac¸ões profundas, visualizar imagens positivas.

8 Restriçãodesono:restringirotemponacamadeforma queacriançasomentedeitequandoestiverquase dor-mindo.Issoauxiliaadesvincularaideiadepermanecer noleitosemsonoeauxilianaconsolidaçãodele. 9 Controledeestímulos:evitarfazeratividadesquenão

sãoindutorasdesono quandoacrianc¸a/adolescente já estiver deitada(o) no leito (TV, mídias sociais, preocupac¸ões,etc.).

As técnicasde extinção e extinção gradual, em uso há várias décadas, aindageram discussões e polêmica além de dificuldade de adesão pelos pais, principal-menteempaísesdeculturalatina.Estudoscontrolados demonstramque o uso de intervenções comportamen-tais em crianças com problemas de insônia melhoram nãosomente ofuncionamento diurno dessas (sensação de bem estar e redução de choro), mas também o humor, o sono e a satisfação do matrimonial dos pais.34

Estudos mais recentes apoiam e confirmam esses achados e demonstram que na idade escolar crianças cominsôniaquereceberamintervençãocomportamental têmmelhordesempenhoemhabilidadessociaisquando comparadascomcriançasquenãoreceberam.35 Adicio-nalmente,outroestudotambémrelatamelhoriasnosono ehumormaterno.36

Na revisãodeliteratura feitapara elaboração deste artigonãoencontramosestudoqueassociasseousode intervençõescomportamentaisemcriançascominsônia aefeitoscolateraisdeletériosemsuasaúdementalouna ligaçãoafetivacom ospais.Aocontrário,encontramos diversosestudosquedemonstramdeformaconsistente osbenefícios dessaintervenção.37,38 _Também _é impor-tantecitardoisestudosnosquaiscriançasquereceberam precocementeintervençõescomportamentaispara insô-nia foram revisadas em seguimento vários após. Os autores não detectaram alterações no funcionamento emocional nem no comportamento internalizante ou externalizante.37,39

3) Terapiafarmacológica

A indicação de terapia farmacológica na insônia da infânciadeveocorrerquandoospaisnãoconseguemse adaptaràsterapêuticascomportamentaispor dificulda-des objetivas ou se essas não apresentaram resultado adequado. Aindicaçãodeveser feitaantesqueo pro-blemasetornecrônico,deveocorreremassociaçãocom aterapiacomportamentaleportempolimitado.É impor-tante ressaltar quenão existem fármacospara insônia aprovados para uso na infância com tal indicação, o quejá tornaessa estratégialimitada.2,17 _As _indicac_¸ões são empíricas, mais baseadas em experiência clínica do que em evidências. Na maioria das crianças é

possívelresolver osproblemas desonocomabordagem dehigienee técnicascomportamentais.Entretanto,se houverindicac¸ãodefármacossugere-seseguiras seguin-tesorientac¸õesdeescolha:

• Escolherofármaco queauxilienosintomaalvo(dor,

ansiedade).

• Distúrbios primários do sono (ex: apneias, síndrome

daspernasinquietas)devemsertratadosantesde indi-carmedicac¸ãoparainsônia.

• A escolhada medicac¸ão deve ser adequada à idade

eaoníveldeneurodesenvolvimento.Semprepesaro benefíciocontraosefeitoscolaterais.

3.1)Anti-histamínicos

São os fármacos mais frequentemente prescritos na terapia da insônia, em nível de cuidado primário (ex: hidroxizina,difenidramina,prometazina).Auxiliamnafase agudae levamaumareduçãodalatênciaedos desperta-res.Devemser usados em associação com o programade intervençãocomportamental.Comoefeitocolateralpodem ocorrersedaçãodiurna,vertigemouexcitaçãoparadoxal.40

3.2)Alfaagonistas(clonidina)

Sãousados no tratamento dainsônia em crianças pelo seuefeitosedativo.Aduraçãodesuaação éde3-5horas ea meia-vida de12-16 horas. Usado porvia oral na hora de deitar. Como efeito colateral estão descritos hipoten-sãoe perdadepeso. Podemocorrersintomasindesejados na retirada rápida, tais como falta de ar, hipertensão, taquicardia.26

3.3)Melatonina

Éumhormônio(N-acetyl-5-methoxytryptamina) sinteti-zadopelaglândulapinealcujasecreçãoé controladapelo núcleosupraquiasmáticodohipotálamocomumpicoentre 2-4horasdanoite.Reduzalatênciaparainíciodosono e osdespertares,assimcomomelhora ohumor eo compor-tamentodiurno. Suaeficácia em crianças com transtorno dodéficitdeatençãoetranstornodoespectroautistatem sidorelatadaemdiversosestudos.Adosagemaconselhada éde0,5-3mgnascrianças e 3-5mgnos adolescentes.Em doseshabituaisos efeitos colaterais sãoirrelevantes, não interferenasdrogasantiepilépticas,naproduçãode mela-toninaendógenaounodesenvolvimentopuberal.Nãocausa dependência.41

3.4)L-5-hidroxitriptofano

Èumprecursordaserotonina.Temsuaeficácia compro-vadanosepisódiosdeparassoniadotipoterrornoturnona dosagemde1-2mg/kg/diaaodeitar.Pareceterumafunc¸ão estabilizadoradosono,eficazemalgunspacientes.Podeser usadocomotratamentoopcional,jáquepraticamentenão apresentaefeitoscolaterais.40

3.5)Ferro

(9)

Tabela6 Farmacoterapiadainsôniadeacordocomotipo desintomanoturno

Sintoma Medicac¸ões

Dificuldadeparainiciara dormirsemdespertar noturno

Melatonina, anti-histamínico,

Dificuldadeparainiciara dormircommúltiplos despertaresnoturnos

Anti-histamínico, melatonina

Múltiplosdespertaresnoturnos, massemdificuldade

deiniciarosono

5-hidroxi-triptofano, anti-histamínico,

Despertanametadedanoite comdificuldadedevoltara dormir

5-hidroxi-triptofano, Anti-histamínicona metadedanoite Despertarparcialcomchoro

contínuo

5-hidroxi-triptofano

Despertarcomatividade motoraintensa(síndrome daspernasinquietas)

Ferro,gabapentina

Atrasodefaseeinsônia naadolescência

Melatonina,zolpidem

Fonte:ModificadodeBruni&Angriman.2

3.6)Benzodiazepínicos

São os fármacos psicotrópicos mais prescritos para crianças com problemas neurológicos e/ou psiquiátricos. Reduzemalatênciaparainíciodosonoemelhorama efici-ência.Osefeitoscolateraisvariamepodemocorrersedação diurna,alteraçãocomportamento,hiperatividadeparadoxal edéficit dememória.Sãocontraindicadosem suspeitade distúrbiosrespiratóriosdosono.41

3.7)Antidepressivostricíclicos

A imipramina na dosagem de 0,5mg/kg/dia ao deitar pareceteralgumaeficácianainsônia.Entretanto,épouco usadaemfunc¸ãodosriscosdeefeitoscolateraisgraves.41

3.8)Indutoresdosononãobenzodiazepínicos (imidazo-piridina)

Ousoemcrianc¸asabaixode12anosécontraindicado.O zolpidemeozaleplonsãoosmaisusadosecomotêmpoucos efeitos colaterais podemser administrados em crianc¸as a partirde12anosnadosede5-10mgaodeitar.41

Natabela6,resumimosasindicac¸õesdefármacospara insôniadeacordocomaqueixanoturna.

Concluindo, a queixa deinsônia em crianças e adoles-centes deve ser valorizada e adequadamente investigada pelopediatra.Deve-selevaremconsideraçãoaassociação comdiversas comorbidades,que tambémdevemser diag-nosticadas. As causas principais de insônia e fatores desencadeantes variam de acordo com a idade e o nível dedesenvolvimento.Aabordagemterapêuticadeveincluir medidasdehigienedosonoe técnicascomportamentaise emcasosindividualizadostratamentofarmacológico.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Apêndice.

Material

adicional

Pode consultar o material adicional para este artigo na sua versão eletrónica disponível em doi:10.1016/ j.jpedp.2015.08.008.

Referências

1.HirschkowitzM,WhitonK,AlbertSA,AlessiC,BruniO, Don-Carlos L, et al. The National Sleep Foundation’s sleep time durationrecommendations:methodologyandresultssummary. SleepHealth.2015;1:40---3.

2.BruniO,AngrimanM.L’insonniainetaevolutiva.Medico Bam-bino.2015;34:224---33.

3.American Academy of Sleep Medicine. International classifi-cation of sleep disorders (ICSD). 3 ed; 2014. Disponível em http://www.aasmnet.org/library/default.aspx?id=9

4.Mindell JA, Owens JA. A clinical guide to pediatric sleep--diagnosis and management of sleep problems. 2 ed. Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins;2010.

5.OwensJA,MindellJA.Pediatricinsomnia.PediatrClinNorth Am.2011;58:555---69.

6.CalhounSL,Fernandez-MendozaJ,VgontzasAN,LiaoD,Bixler EO.Prevalenceofinsomniasymptomsinageneralpopulation sampleofyoungchildrenandpreadolescents:gendereffects. SleepMed.2014;15:91---5.

7.ZhangJ,LamSP, LiSX,Li AM,LaiKY, WingYK.Longitudinal courseandoutcomeofchronicinsomniainHongKongChinese children:a5-yearfollow-upstudyofacommunity-basedcohort. Sleep.2011;34:1395---402.

8.HysingM,PallesenS,StormarkKM,LundervoldAJ,SivertsenB. Sleeppatternsandinsomniaamongadolescents:a population--basedstudy.JSleepRes.2013;22:549---56.

9.AmericanPsychiatric Association. Manualdiagnósticoe esta-tísticodetranstornosmentais(DSM-5).PortoAlegre:Artmed; 2014.

10.FossumIN,NordnesLT,StoremarkSS,BjorvatnB,PallesenS.The associationbetweenuseofelectronicmediainbedbeforegoing tosleepandinsomniasymptoms,daytimesleepiness, morning-ness,andchronotype.BehavSleepMed.2014;12:343---57. 11.Merikanto I, Lahti T, Puusniekka R, Partonen T. Late

bedti-mesweakenschoolperformanceandpredisposeadolescentsto healthhazards.SleepMed.2013;14:1105---11.

12.ShochatT,Cohen-ZionM,TzischinskyO.Functional consequen-cesofinadequatesleep inadolescents:a systematicreview. SleepMedRev.2014;18:75---87.

13.Eckerberg B, Lowden A, Nagai R, Akerstedt T. Melatonin treatmenteffectsonadolescentstudents’sleeptimingand sle-epinessinaplacebo-controlledcrossoverstudy.ChronobiolInt. 2012;29:1239---48.

14.SivertsenB, PallesenS, StormarkKM, BøeT, Lundervold AJ, HysingM.Delayedsleepphasesyndromeinadolescents: pre-valenceandcorrelatesinalargepopulationbasedstudy.BMC PublicHealth.2013;13:1163.

15.SheldonSH,SpireJP,LevyHB.Pediatricsleepmedicine. Phila-delphia:WBSauders;1992.

16.NunesML,CavalcanteV.Avaliac¸ãoclínicaemanejodainsônia empacientespediátricos.JPediatr(RioJ).2005;81:277---86. 17.MindellJA,OwensJA.Aclinicalguidetopediatricsleep:

diagno-sisandmanagementofsleepproblems.Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins;2003.

(10)

19.NunesML,KampffJP,SadehA.Briefquestionnairefor infant sleepassessment:translationintoBrazilianPortuguese.Sleep Sci.2012;5:89---91.

20.Bruni O, Ottaviano S, Guidetti V, Romoli M, Innocenzi M, Cortesi F, et al. The Sleep Disturbance Scale for Children (SDSC)constructionandvalidationofaninstrumentto evalu-atesleepdisturbancesinchildhoodandadolescence.JSleep Res.1996;5:251---61.

21.Ferreira VR, Carvalho LB, Ruotolo F, de Morais JF, Prado LB, Prado GF. Sleep disturbance scale for children: trans-lation, cultural adaptation, and validation. Sleep Med. 2009;10:457---63.

22.SungM,AdamsonTM,HorneRS.Validationof actigraphyfor determiningsleepandwakeinpreterminfants.ActaPaediatr. 2009;98:52---7.

23.NunesML.Sleepandepilepsyinchildren:clinicalaspectsand polysomnography.EpilepsyRes.2010;89:121---5.

24.SivertsenB, HarveyAG,Lundervold AJ,Hysing M.Sleep pro-blems and depression in adolescence: results from a large population-basedstudyofNorwegian adolescentsaged16-18 years.EurChildAdolescPsychiatry.2014;23:681---9.

25.Miano S, Parisi P, Villa MP. The sleep phenotypes of atten-tion deficit disorder, the role of arousal during sleep and implications for treatment. Med Hypotheses. 2012;79: 147---53.

26.Corkum P, Davidson F, MacPherson M. A Framework for the assessmentandtreatmentofsleepproblemsinchildrenwith attention-deficit/hyperactivitydisorder.PediatrClinNorthAm. 2011;58:667---83.

27.ReynoldsAM,MalowBA.Sleepandautismspectrumdisorders. PediatrClinNorthAm.2011;58:685---98.

28.NunesML,FerriR,ArzimanoglouA,CurziL,AppelCC,daCosta JC.Sleeporganizationinchildrenwithpartialrefractory epi-lepsy.JChildNeurol.2003;18:761---4.

29.PereiraAM,BruniO,FerriR,PalminiA,NunesML.Theimpact ofepilepsyonsleeparchitectureduringchildhood. Epilepsia. 2012;53:1519---25.

30.Pereira AM, Bruni O, Ferri R, Nunes ML. Sleep instability and cognitivestatus indrug-resistant epilepsies. Sleep Med. 2012;13:536---41.

31.GhoshD,RajanPV,DasD,DattaP,RothnerAD,ErenbergG.Sleep disordersinchildrenwithTourettesyndrome.PediatrNeurol. 2014;51:31---5.

32.HalalCS,NunesML.Educationinchildren’ssleephygiene:which approachesareeffective?Asystematicreview.JPediatr(RioJ). 2014;90:449---56.

33.MindellJA,MeltzerL,CarskadonMA,ChervinRD. Developmen-talaspectsofsleephygiene:findingsfrom the2004National SleepFoundationpoll.SleepMed.2009;10:771---9.

34.MindellJA,KuhnB,LewinDS,MeltzerLJ,SadehA.Behavioral treatmentofbedtimeproblemsandnightwakeningsininfants andyoungchildren.Sleep.2006;29:1263---76.

35.Quach J, Hiscock H, UkoumunneOC,Wake M. A briefsleep intervention improves outcomes in the school entry year: a randomizedcontrolledtrial.Pediatrics.2011;128:692---701. 36.HonakerSM,MeltzerLJ.Bedtimeproblemsandnightwakings

inyoungchildren:anupdateoftheevidence.PaediatrRespir Rev.2014;15:333---9.

37.PriceAM,WakeM,UkoumunneOC,HiscockH.Outcomesatsix yearsofageforchildrenwithinfantsleepproblems: longitudi-nalcommunity-basedstudy.SleepMed.2012;13:991---8. 38.MattheyS,CrncecR.Comparisonoftwostrategiestoimprove

infant sleep problems, and associated impacts on maternal experience,moodandinfantemotionalhealth: asinglecase replicationdesignstudy.EarlyHumDev.2012;88:437---42. 39.Hiscock H, Bayer JK, Hampton A, Ukoumunne OC, Wake

M. Long-term mother and child mental health effects of a population-based infant sleep intervention: cluster--randomized,controlledtrial.Pediatrics.2008;122:e621---7. 40.PelayoR,YuenK.Pediatricsleeppharmacology.ChildAdolesc

PsychiatrClinNAm.2012;21:861---83.

41.BruniO,Alonso-AlconadaD,BesagF,BiranV,BraamW,Cortese S,etal.Currentroleofmelatonininpediatricneurology: clini-calrecommendations.EurJPaediatrNeurol.2015;19:122---33. 42.Picchietti DL, Stevens HE. Early manifestations of restless