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ARTIGO
ORIGINAL
Costs
of
hospitalization
in
preterm
infants:
impact
of
antenatal
steroid
therapy
夽
,
夽夽
Joice
Fabiola
Meneguel
Ogata
a,∗,
Marcelo
Cunio
Machado
Fonseca
b,
Milton
Harumi
Miyoshi
a,
Maria
Fernanda
Branco
de
Almeida
ae
Ruth
Guinsburg
aaDisciplinadePediatriaNeonatal,EscolaPaulistadeMedicina(EPM),UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,
Brasil
bDisciplinadeGinecologia,EscolaPaulistadeMedicina(EPM),UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil
Recebidoem28dejaneirode2015;aceitoem13demarçode2015
KEYWORDS
Preterminfant;
Costsandcost
analysis; Hospitalization; Glucocorticoids
Abstract
Objective: Toestimate thecosts ofhospitalizationin prematureinfants exposed or notto
antenatalcorticosteroids(ACS).
Method: Retrospective cohort analysis ofpremature infants with gestational age of 26 to
32weekswithoutcongenitalmalformations,bornbetweenJanuaryof2006andDecemberof
2009inatertiary,publicuniversityhospital.Maternalandneonataldemographicdata,
neona-talmorbidities,andhospitalinpatientservicesduringthehospitalizationwerecollected.The
costswereanalyzedusingthemicrocostingtechnique.
Results: Of 220 patients that met the inclusion criteria, 211 (96%) charts were reviewed:
170newbornsreceivedatleastonedose ofantenatalcorticosteroidand41didnotreceive
theantenatalmedication.Therewasa14%to37%reductionofthedifferentcostcomponents
ininfantsexposed toACSwhen theentire populationwasanalyzed, withoutstatistical
sig-nificance.Regardingpremature infantswho were dischargedalive,there wasa24% to47%
reductionofthecomponentsofthehospitalservicescostsfortheACSgroup,withasignificant
decreaseinthelengthofstayintheneonatalintensivecareunit(NICU).Invery-lowbirthweight
infants,consideringonlythesurvivors,ACSpromoteda30%to50%reductionofallelements
ofthecosts,witha36%decreaseinthetotalcost(p=0.008).Thesurvivorswithgestational
age<30weeksshowedadecreaseinthetotalcostof38%(p=0.008)anda49%reductionof
NICUlengthofstay(p=0.011).
Conclusion: ACSreducesthecostsofhospitalizationofprematureinfantswhoaredischarged
alive,especiallythosewithverylowbirthweightand<30weeksofgestationalage.
©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.03.004
夽
Comocitaresteartigo:OgataJF,FonsecaMC,MiyoshiMH,AlmeidaMF,GuinsburgR.Costsofhospitalizationinpreterminfants:impact
ofantenatalsteroidtherapy.JPediatr(RioJ).2016;92:24---31.
夽夽DisciplinadePediatriaNeonatal,EscolaPaulistadeMedicina(EPM),UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:joicemeneguel@uol.com.br(J.F.M.Ogata).
PALAVRAS-CHAVE Prematuro;
Custoseanálise
decustos;
Hospitalizac¸ão; Glucocorticoides
Custosdahospitalizac¸ãoderecém-nascidospré-termo:impactodacorticoterapia antenatal
Resumo
Objetivo: Estimaroscustosdainternac¸ãohospitalardeprematuroscujasmãesreceberamou
nãocorticoideantenatal(CEA).
Método: Coorteretrospectivadeprematurossemmalformac¸õescongênitascomidade
gestaci-onalde26a32semanas,nascidosentrejaneiro/2006edezembro/2009,emhospitalpúblico,
terciárioeuniversitário brasileiro.Coletaram-sedadosdemográficosmaternosedos
recém--nascidos (RN), amorbidade neonatal e o uso de recursos de saúde durante a internac¸ão
hospitalar.Oscustosforamanalisadospelatécnicademicrocosting.
Resultados: Dos220nascidos queobedeciam acritérios de inclusão,211 (96%)prontuários
foramrevisados:170receberamCEAe41nãoreceberamamedicac¸ão.Analisando-setodaa
populac¸ão,houvereduc¸ãode14-37%entreosdiferentescomponentesdocustonospacientes
expostosaoCEA,semsignificânciaestatística.Naanálisedeprematurosquereceberamalta
hospitalarvivos,ogrupocomCEAtevereduc¸ãode24-47%nosvárioscomponentesdoscustos
hospitalares,comdiminuic¸ãosignificativadosdiasdeinternac¸ãoemterapiaintensiva.Os
nas-cidoscompeso<1.500g,considerando-sesomenteossobreviventes,sãoaquelesquemaisse
beneficiaramdaadministrac¸ãodoCEA,comreduc¸ãosignificativadetodososcomponentesdos
custosem30-50%,diminuic¸ãode36%nocustototal(p=0,008).Paraogrupocomidade
gesta-cional<30semanas,tambémsobreviventes,houvediminuic¸ãodocustototalde38%(p=0,008)
ereduc¸ãode49%dosdiasdeinternac¸ãoemUTIneonatal(p=0,011).
Conclusões: OCEAreduzocustohospitalardeprematurosquesobrevivemàinternac¸ãoapós
oparto,principalmentenaquelesabaixode1.500ge30semanasdeidadegestacional.
©2015SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitos
reservados.
Introduc
¸ão
Um grande progresso na reduc¸ão da mortalidade infantil
ocorreu nas duas últimas décadas.1,2 Desde 1990, a taxa
demortalidadeneonatalglobalfoireduzidaem37%,de33 para 21 óbitospara cada 1.000 nascidos-vivos,3 e, agora,
a Organizac¸ão Mundial de Saúde (OMS), com o Programa
Every Newborn, propõe sua reduc¸ão para 10 óbitos por 1.000 nascidos vivos até 2035. Para que essa meta seja alcanc¸adaseránecessárioaumentarousodeintervenc¸ões efetivasparadiminuirasprincipaiscausasdeóbitos neona-tais,destacando-seaprematuridade.4
O corticoide antenatal (CEA) participa desse contexto comoumadasintervenc¸õescomprovadamenteefetivaspara reduzir as complicac¸ões da prematuridade. Sua ac¸ão é caracterizadapelainduc¸ãodamaturidadefetal.5Em2010,
foifeitaumarevisãosistemática6de18estudos
randomiza-dosecontroladosqueenvolveramousodoCEA,14depaíses dealtarendaqueparticiparamdametanálisedaBiblioteca Cochrane5 equatrodepaísesdemédiarenda,incluindoo
Brasil. Enquanto a metanálise da Cochrane sugeria que oCEAreduziaamortalidadeneonatalem31%,anova revi-sãodemonstrouqueoCEAdiminuiuamortalidadeneonatal em 53% (RR 0,47; IC95%: 0,35-0,64) e a morbidade neo-natalem37%(RR:0,63;IC95%:0,49-0,81).Acredita-seque em países de baixa renda, com poucos recursos de tera-pia intensiva neonatal,os efeitos benéficos do corticoide na reduc¸ão da morbimortalidade neonatal poderiam ser aindamaiores.6
Osdados sobre o uso do CEA em nosso meio mostram queaindahámuitoaserfeitoparaampliaraprescric¸ãoda medicac¸ãoparaasgestantesbrasileiras.Orelatórioanualda RedeBrasileiradePesquisasNeonataisde2012,que envol-veu20hospitaisuniversitáriosbrasileiros,mostrabaixouso do CEA: 67% das gestantes que deram à luz prematuros compeso inferiora 1.500greceberam amedicac¸ão ante-natal(variac¸ãode62 a 75%entreos centros).7 Dentreos
prematuroscom pesodenascimentoinferiora1000g,um estudo recente na nossa populac¸ão demonstrou que dois terc¸os delesreceberam o CEA.8 Vale ressaltar que a OMS
listaoCEAcomoumaintervenc¸ãoprioritárianaprevenc¸ão dascomplicac¸ões daprematuridade.9,10 É inaceitável que
ospaísescomaltas taxasdeprematuridade como oBrasil aindanãousemdemaneirauniversaloCEAparagestantes derisco,oqueindicaoportunidadesperdidasparaaumentar achancedesobrevidadosprematuros.
Se o emprego do CEA fosse amplamente disseminado em nosso meio poderia haver reduc¸ão na morbimortali-dadeassociadaàprematuridadee,consequentemente,nos custos hospitalares.Em 1991, Mugfordet al.11 estimaram
queaadministrac¸ãodecorticosteroidesparagestantescom menosde 35 semanas de idade gestacional (IG)reduziria a média de custos por bebê em 10%, com diminuic¸ão de 14%namédiadocustoporsobrevivente.Em outroestudo queenvolveuCEAecustos,publicadoem1995,Simpson& Lynch12 usaram ummodelo dedecisão analíticae
Emnossomeio,hápoucosestudosqueenvolvemos cus-tos de prematuros cujas mães receberam ou não o CEA. Assim,opresenteestudoobjetivaanalisar,emprematuros nascidosemhospitalpúblicouniversitáriobrasileiro,ocusto hospitalardainternac¸ãodaquelesexpostosàcorticoterapia antenatal,comparadosaosnãoexpostos.
Método
Fez-se uma análise retrospectiva de uma coorte de
pre-maturosnascidosdejaneiro/2006a dezembro/2009,após
aprovac¸ão do Comitê de Ética e Pesquisa da instituic¸ão.
Foram incluídos prematuros entre 26 a 32 semanas de
IG, essa determinada pela melhor estimativa obstétrica.
Excluíram-seosRNcommalformac¸õescongênitas.13
Os dados foram coletados na Unidade Neonatal do Hospital Universitário da Escola Paulista de Medicina da UniversidadeFederaldeSãoPaulo,umhospitalpúblico uni-versitário terciário, cuja unidade neonatal é classificada como Nível III pelo Cadastro Nacional de Estabelecimen-tos de Saúde (CNES).14 A unidade, na época do estudo,
dispunha de oito leitos de terapia intensiva, oito de cui-dadosintermediáriosneonataisconvencionais equatrode cuidadosintermediárioscanguru.Amaternidadeatendiaa cerca de 1.000 RN por ano e é direcionada para gestan-tes portadoras de intercorrências clínicas ou obstétricas graves e/ou com fetos portadores de doenc¸as clínicas ou malformac¸ões.Dosnascimentos,30-40%eramadmitidosna unidadeneonatalanualmente.
Dadosdemográficosmaternos,intercorrências gestacio-nais,informac¸ões sobre o parto e os dados demográficos neonatais foram coletados dos prontuários dos RNs. Analisou-se o uso do CEA, considerando-se como perten-cente ao grupo exposto ao corticoide quando a gestante recebeuqualquer dose damedicac¸ão coma finalidadede maturac¸ãofetal.Coletaram-sedadosrelativosàmorbidade neonatalediasdeinternac¸ão,divididosemterapiaintensiva neonataleunidadedecuidadosintermediários.
Para a análise dos custos, usou-se o processo de
microcosting,15 queidentificae medecadarecurso usado,
atribuindo-lhe valores e integrando essas informac¸ões. Dessa forma, os custos foram divididos em: respiratório, laboratorial,medicamentoso,exames,diáriashospitalares ecustototal,definidosdaseguinteforma:
• Custo respiratório: avaliac¸ão do tempo de uso de ventilac¸ão mecânica, CPAP (continuous positive airway pressure) e oxigenoterapia inalatória, além da neces-sidade e númerode doses de surfactante empregadas. Aestimativadocustorespiratóriofoibaseadanoscustos demanutenc¸ão dosventiladores mecânicos,docircuito doCPAP,consumodosgases(oxigênio)pelos equipamen-tos de ventilac¸ão e metro cúbico do oxigênio. Sendo assim,calculou-seumadiáriadeventilac¸ãomecânica,de CPAP e de oxigenoterapia inalatória, além do custo da dose do surfactante (lista de prec¸o de medicamentos daAgênciaNacionaldeVigilânciaSanitária[Anvisa].16 • Custolaboratorial:anotaram-setodososexames
labora-toriaisfeitosduranteainternac¸ãoeosseuscustosforam fornecidos pelo laboratório central do hospital. Foram estimados tambémcustos dos exames feitos na própria
unidadecomoglicemiaehematócritocapilar elevou-se em conta apenas o custo dos materiais fornecido pelo setordecomprasdohospital.
• Custos de exames de imagem e outros: anotaram-se todos os exames de imagem (raios-X, ultrassonografia, tomografia, ressonância magnética e exames contras-tados), ecocardiograma e eletrocardiograma, fundo de olho,emissõesotoacústicasetriagemneonatalparaerros inatosdometabolismo.Oscustosforamestimados basea-dosnosistemadepagamentodoSistemaÚnicodeSaúde (SUS).
• Custonutricional:levou-seemcontaadiáriadenutric¸ão parenteral neonatal, cujo valor foi fornecido pela far-máciadohospital,e dadieta enteral,calculada com o auxíliodanutricionistadaunidadepormeiodamédiade consumodefórmuladeprematuroetermoeoprec¸ode mercadodafórmula.
• Custo de medicamentos: calculou-se o custo do mate-rialusadoparaadministrac¸ãodosmedicamentos, seem bomba de infusão ou administrac¸ão direta. Verificou--setambém, juntoà enfermagem,o tempode durac¸ão dosantibióticosedasdrogasreusadas apósaberturado frasco.Amédiadocustodosmedicamentosfoiestimada combasenatabeladaAnvisa16(listadeconformidade), consultadaem marc¸ode2013, considerando-seo prec¸o máximodevendaaogoverno.
• Diáriahospitalar:tomandoporbasetabelafornecidapela contabilidade do hospital, foram verificados os custos diretos(salários)docentro decustodaunidade neona-taleoscustosindiretos(energiaelétrica,águaeesgoto), assimcomoosgastoscommaterialdelimpezae escritó-rioerateiosdedemaissetoresdohospital.Naépocado estudo,aequipecontava com54profissionaisde enfer-magem,doisfisioterapeutasecincomédicosplantonistas contratados que faziam parte da planilha de custos do hospital.Quantoaosdemaismembrosdaequipemédica (assistentes, docentes e residentes) e outros profissio-nais(fonoaudiólogas,nutricionistas,assistentessociaise farmacêuticos),esses nãoentraramna planilha de cus-tosda unidadepor seremcontratados da universidade. Assim,foifeitaamédiadoscustosnoperíododoestudo edividiu-sepelonúmerodepacientesinternadosna uni-dadenomesmoperíodo.Chegou-seaovalordeumadiária porpaciente,estimadaemUS$142.Paraocálculodesse componentedocusto,multiplicou-seonúmerodediasde internac¸ãodopacientepeladiáriahospitalarestimada.
• Custo total: levou em conta oscustos respiratórios, de medicamentos, nutricional, laboratorial e de exames, além de outros custos com hemoterapia, fototerapia, custo de cateteres, cirurgias e outros procedimentos eventuais,somando-seaindaocustodadiáriahospitalar.
Comofimdecomparac¸ãocomestudosinternacionais,os resultadosdoestudoforamconvertidosdamoedabrasileira (real) para dólaresamericanos a umataxa de câmbio de 2,249(taxamédiaanualem2013).17
Tabela1 Característicasdemográficasmaternasedosrecém-nascidosexpostosounãoaocorticoideantenatal,expressasem
número(%)ouemmédia±desviopadrão
ComCEA
n=170
SemCEA
n=41
p
Idadematernaemanos 29±6 29±8 0,870
N◦consultaspré-natal 6±3 5±2 0,019
Partocesáreo 138(81%) 20(48%) <0,001
Etniabranca 104(61%) 19(46%) 0,084
Primigesta 64(37%) 12(29%) 0,315
Síndromeshipertensivas 50(29%) 11(26%) 0,743
Sexomasculino 83(48%) 20(48%) 0,996
Peso(gramas) 1.302±360 1.278±473 0,766
Idadegestacional(semanas) 30±2 29±2 0,231
Pequenoparaaidade 36(21%) 9(22%) 0,916
CEA,corticoideantenatal.
comparadaspelo testet deStudentoude Mann-Whitney,
deacordocomanormalidadedosdados.Paracompararos
desfechosclínicosentreosgruposcomesemCEAfoifeito
ocálculodoriscorelativoedeseuintervalodeconfianc¸a.
OssoftwaresusadosforamSPSS(SPSSInc.Released2008.
SPSSStatisticsforWindows,versão17.0,IL,EUA)eEPIINFO
(CentersforDiseaseControlandPrevention,versão7,GA,
EUA).Emtodosostestes,fixou-seoníveldesignificânciaem
0,05.
Resultados
Noperíododoestudo,220neonatosentre26e32semanas
completasdeIGatingiramoscritériosdeinclusão.Desses,
noveprontuáriosforamperdidose211(96%)foram
revisa-dose170(80%)receberampelomenosumadosedeCEAe
41(20%) nãoreceberama medicac¸ão.Osdados
demográ-ficosdosgrupos encontram-sena tabela1e osrelativos à
morbidadeneonatalnatabela2.
Atabela 3mostraa médiadoscustos hospitalares
sub-divididosentreosseuscomponentesprincipaise,ainda,a médiadosdiasdeinternac¸ãoemterapiaintensivae cuida-dosintermediáriosparatodaapopulac¸ãodoestudoepara ossobreviventes,essessubdivididosentreaquelescompeso inferiora1.000gea1.500ge emdiferentesfaixasdeIG. Pôde-seobservarqueoscustos (emtodosseus componen-tes) sãomaiores àmedida que há diminuic¸ãodo peso ao nasceredaIG.Omaiorcomponentedocustofoiaqueleque envolveuossaláriosdaequipe,aquienglobadosna‘‘diária hospitalar’’.
Nacomparac¸ãodoscustoshospitalaresentreosRN
expos-tos ounãoao CEA, atabela 4 indica oscustos de acordo
com várias categorias da amostra analisada. Para toda a populac¸ão do estudo, observa-se não haver reduc¸ão dos custoscomsignificânciaestatísticaentreosgrupos,apesar dese notarreduc¸ão absoluta de14-37% entreos diferen-tescomponentesdocusto nospacientesquereceberamo CEA. Na análise de prematuros que receberam alta hos-pitalar vivos, o grupo exposto ao CEA teve uma reduc¸ão de 24-47% nos vários componentes dos custos, com signi-ficânciaestatísticaparao respiratórioe omedicamentoso e com diminuic¸ão significativa dos dias de internac¸ão.
O grupo de RN com menos de 1.500g, considerando-se tambémsomente os sobreviventes, é aquele que maisse beneficiou daadministrac¸ão doCEA, com reduc¸ão signifi-cativadetodoscomponentesdos custos,comvariac¸ãode 30-50%etaldiminuic¸ãofoide36%nocustototal(p=0,008). Para o grupo de neonatos com IG inferior a 30 semanas e sobreviventes, notou-se reduc¸ão significativa de alguns componentesdocusto ediminuic¸ãodocustototalde38% (p=0,008), acompanhada de reduc¸ão de 49% dos dias de internac¸ãoemterapiaintensiva(p=0,011).
Discussão
Osresultadosdopresenteestudomostraramumareduc¸ão
importantedevárioscomponentes doscustoshospitalares
de prematuros submetidos à terapia com CEA em nosso
meio,reduc¸ãomaisevidentenaquelesquetiveramalta
hos-pitalarvivoscompeso aonascerinferiora1.500ge/ouIG
inferiora30semanas.Valeressaltarque,dopontodevista
clínico, osprematuros expostos ao CEA, comparados com
osnãoexpostos,tiverammenornecessidadedereanimac¸ão
emsaladeparto,menorSNAPPEII18emenornecessidadede
ventilac¸ãomecânica,similaraosresultadosjáapresentados paraneonatosbrasileiros.19Assim,esteestudo,pioneiroem
umpaísemdesenvolvimentocomooBrasil,vemreforc¸aras diretrizesdaOMSnopactoparareduziramortalidade neo-natalemostraasvantagensdauniversalizac¸ãodoCEApara gestantes com risco departo prematuro, considerando-se agoraosaspectosfinanceirosedeeconomiadosgastosem saúde.
AterapiacomCEAparamulheresemriscodeparto pre-maturovem sendoindicada há quatrodécadascomo uma dasintervenc¸õesmaisefetivasparareduziramortalidadee amorbidadeneonatal.5,10 Diantedosbenefíciosjá
demons-trados,afaltadoseuusoéconsideradamápráticaempaíses desenvolvidos. Assim, o desenho do presente estudo não poderiaseroutroquenãoretrospectivo,masagoracomo foconousodosrecursosdesaúdeecustoshospitalares.
Tabela2 Morbidadedosrecém-nascidosexpostosounãoaocorticoideantenatal,expressasemnúmero(%)eriscorelativo,
comintervalodeconfianc¸ade95%
ComCEA
n=170
SemCEA
n=41
Riscorelativo
(IC95%)
p
Reanimac¸ãoavanc¸adaa 27(16%) 14(34%) 0,46(0,26-0,80) 0,007
SNAPPEII>40 14(8%) 8(19%) 0,42(0,18-0,93) 0,033
SDR 90(53%) 27(66%) 0,80(0,61-1,04) 0,135
Usodesurfactante 72(42%) 24(58%) 0,72(0,52-0,98) 0,062
Usodeventilac¸ãomecânica 90(53%) 29(70%) 0,74(0,58-0,95) 0,039
Apneia 60(35%) 16(39%) 0,40(0,58-1,39) 0,655
O2com36semanas 24(14%) 9(22%) 0,64(0,32-1,27) 0,215
PCA 48(28%) 13(32%) 0,89(0,52-1,48) 0,660
PCAcirúrgico 13(8%) 4(10%) 0,78(0,26-2,27) 0,656
Transfusãosanguínea 52(30%) 19(46%) 0,66(0,44-0,98) 0,055
Sepsetardiaclínica 38(22%) 8(19%) 1,14(0,57-2,26) 0,693
HPIVqualquergrau 84(49%) 25(60%) 0,81(0,60-1,08) 0,183
HPIVIIIeIV 13(8%) 7(22%) 0,34(0,16-0,75) 0,007
Leucomaláciaperiventricular 3(1,8%) 2(4,9%) 0,36(0,06-2,09) 0,250
ROP 35(20%) 12(29%) 0,70(0,40-1,23) 0,230
ROPcomnecessidadedeLaser 5(2,9%) 1(2,4%) 1,20(0,14-10) 0,670
Óbito 14(8%) 5(12%) 0,67(0,25-1,76) 0,298
CEA,corticoideantenatal;SNAPPEII,ScoreforNeonatalAcutePhysiologyPerinatalExtensionII;SDR,Síndromedodesconforto respira-tório;PCA,Persistênciadocanalarterial;HPIV,Hemorragiaperi-intraventricular;ROP,Retinopatiadaprematuridade.
aReanimac¸ãoavanc¸ada:necessidadedeintubac¸ãoe/oumassagemcardíacae/oumedicac¸õesemsaladeparto.
custos iniciais da hospitalizac¸ão de prematuros e
obser-varamenormediferenc¸a na estimativade custos entreos
estudos,o que tornando difícila comparac¸ão.Osautores
fornecem uma série de explicac¸ões para essa
variabili-dade e ressaltam a diferenc¸a entre as épocas em que
os estudos foram conduzidos e a diversidade geográfica,
que pode refletir variac¸ões nas práticas médicas e de
organizac¸ão em saúde. De qualquer modo, há uma
con-sistente relac¸ão inversa entre custos de hospitalizac¸ão e
IG ou peso ao nascer, similar aos resultados obtidos na
presenteinvestigac¸ão. Nestarevisão,oscustos iniciais da
hospitalizac¸ão mostraram-se relacionados à mortalidade
dos prematuros e são maiores para os sobreviventes.
Dessaforma,optou-se,notrabalhoaquiapresentado, por
fazer análises separadaspara toda apopulac¸ão e paraos
sobreviventes, levando-seem conta a morbidade e o uso
dosrecursosduranteapermanênciahospitalar.
Noqueserefereàdiferenc¸aentreosvárioscomponentes
docustohospitalar,observou-sequeoscustoscomsalários
e os custos indiretosrepresentaram 76%e oscustos
dire-tos24%dototal,osúltimosdivididosem25%respiratório,
12% farmácia, 5% radiologia, 9% laboratório e 49% outros
(nutric¸ão,procedimentos,hemoterapia etc.).Tais
resulta-dossãosemelhantesaosobtidosemanálisede25unidades
Tabela3 Médiadecustos,emdólaresamericanos,subdivididosentreosseuscincocomponentes,diasdepermanênciaem
terapiaintensivaeemmédiorisco,comcustodiárioparatodaapopulac¸ãoanalisada,paraosquetiveramaltahospitalarvivos
edeacordocomdiferentesfaixasdepesoedeidadegestacional
Pacientes N Custo(US$) Dias Custodiário
Resp. Med. Lab. Exames Diária Total UTI MR
Todaapopulac¸ão 211 520 244 188 90 6,618 8,698 21 25 188
Sobreviventes 192 494 226 183 92 7,036 9,065 21 17 238
Pesoaonascer
<1.000g 33 1237 409 328 169 12,960 17,076 42 48 189
<1.500g 128 670 282 224 109 8,618 11,189 27 33 186
IG
26-27semanas 22 1609 612 427 196 14.855 20.150 59 45 193
28-29semanas 48 735 362 236 117 9,479 12,369 28 38 187
30-31semanas 69 292 149 145 72 5,596 7,075 17 22 181
32semanas 53 142 115 101 55 3,819 4,739 10 17 175
corticosteroids
and
cost
of
prematurity
29
Tabela4 Médiadecustosemdólaresamericanos,subdivididosentreosseuscincocomponentes,diasdepermanênciaemterapiaintensivaeemmédioriscoparatodosos
pacientes,paraosquetiveramaltahospitalarvivosedeacordocomdiferentesfaixasdepesoedeidadegestacional,classificadossegundoaexposic¸ãoounãoaocorticoide
antenatal
Pacientes N Custo Dias
Resp. Med. Lab Exames Diária Total UTI MR
Todaapopulac¸ão ComCEA 170 464 225 182 85 6.258 8.206 19 24
SemCEA 41 748 321 231 111 8.110 10.736 27 29
Reduc¸ãocustos 37% 30% 14% 23% 23% 23% 30% 17%
P 0,087 0,047 0,190 0,427 0,512 0,638 0,07 0,148
Sobreviventes ComCEA 156 423 199 173 84 6.549 8.383 19 26
SemCEA 36 801 346 227 123 9.149 12.023 31 33
Reduc¸ãocustos 47% 42% 24% 45% 28% 30% 38% 21%
p 0,043 0,019 0,082 0,098 0,131 0,150 0,015 0,05
<1.500g ComCEA 104 562 240 207 98 7.871 10.121 24 31
SemCEA 24 1.136 464 297 159 11.851 15.820 41 42
Reduc¸ãocustos 50% 48% 30% 38% 33% 36% 41% 26%
p 0,005 0,004 0,005 0,006 0,009 0,008 0,122 0,021
<30semanas ComCEA 55 792 328 261 120 9.859 12.748 29 40
SemCEA 14 1.629 637 374 213 15.224 20.688 57 49
Reduc¸ãocustos 51% 48% 30% 43% 35% 38% 49% 18%
p 0,011 0,182 0,071 0,002 0,007 0,008 0,011 0,105
>30semanas ComCEA 100 217 128 96 64 4.723 5.962 14 19
SemCEA 22 273 162 133 65 5.283 6.508 13 23
Reduc¸ãocustos 20% 20% 7% 2% 10% 8% 7% 17%
p 0,317 0,044 0,349 0,675 0,714 0,775 0,899 0,317
daRedeVermontOxford, quecompila dadosde
prematu-ros com peso ao nascer inferior a 1.500g: os custos de
acomodac¸ão,queincluemsaláriosegastoscom
equipamen-tosehotelaria,representaram72%docustototal,enquanto
oscustosdiretosperfizeram28%(22%respiratório;24%
labo-ratório;7%radiologia;16%farmáciae31%outros).21
Algumas publicac¸ões brasileiras analisaram o custo do tratamentodeprematuros.Em2011Desgualdoetal.22
ava-liaram os custos hospitalares de RN com 22-36 semanas de IG que nasceram em hospital de referência em São Paulo. Os autores demonstraram que o custo médio por dia para prematuros abaixo de 1.000g foi de US$ 115. Mais recentemente, Mwamakamba et al.23 estimaram os
custoshospitalaresdiretosde84prematurosde22-36 sema-nas,filhosdemãesadolescentes,nascidosemumhospital públicoterciáriodeSãoPaulo.Nessapesquisa,omaior com-ponente do custo foramos servic¸os hospitalares(72%). O customédioparaaquelescompesoinferiora1.000gfoide US$8.930,comcustomédio diáriodeUS$ 157.Apesar da metodologiadiferente,ovalordocustodiáriopara prema-turoscompesoinferiora1.000gencontradononossoestudo foiestimadoemUS$189,valorcomparávelaodescritopor Mwamakambaetal.,23aindamaisselevarmosemcontaque
essesautoresnãocompilaramoscustoshospitalares indire-tos,oquepodecorrespondera16%docustototal.
Há algumas publicac¸ões na literatura que mostram o impactodo CEA na reduc¸ão dos custos. A primeira meta-nálisefeitaporCrowleyetal.24em1990citaumaeconomia
deUS$17.300namédiadecustoshospitalaresassociadosà corticoterapiaantenatal,baseadanosachadosdeumúnico estudo.Em1991,Mugfordestimouaeconomiadecustos hos-pitalaresdospacientescomCEAetomoucomoreferênciao custodoscuidadosdospacientescomesemSDR.Ousode CEAparagestantescommenosde35semanasdeIG reduzi-riaem10%ocustomédioporbebêeem14%ocustomédio porsobrevivente.10OestudodeCarlanetal.25estimouuma
reduc¸ãoderecursosassociadosaoCEA,comdiminuic¸ãode setediasdeinternac¸ãohospitalaredeUS$5.000noscustos. CombasenoestudodeSimpson&Lynch,12 aestimativade
reduc¸ãodoscustospromovidapeloCEAfoide19%.Os resul-tadosdonossoestudo mostraramumareduc¸ãodos custos hospitalaresassociadaàcorticoterapiaantenatalquevariou de23-38%,adependerdopesoeIG,valoresconsideráveise quedevemserlevadosemcontanatentativadeampliara prescric¸ãodeCEAparaasgestantesbrasileirascomriscode partoprematuro. Numaprojec¸ão nacional, levando-seem contaque,noBrasil, nascemcerca de40.000prematuros aoanocom peso ao nascerinferior a1.500g26 etomando
porbaseumadiferenc¸adecustosdeUS$6.000encontrada nopresenteestudoentreosneonatosdemuitobaixopeso expostos ou não CEA, pode-se estimar uma economia de cercadeUS$230 milhõesaoano,seamedicac¸ão antena-talfosse administradaa 95%dasgestantes em ameac¸ade trabalhodeparto.
Vale ressaltar aslimitac¸ões do estudo com relac¸ão ao levantamento dos custos, destacando-se serem dados de umúnicohospitalterciárioeuniversitário,oquedificultaa comparac¸ãocomhospitaisnãouniversitáriose/oudemenor porte;ainexistênciadeumsistemadecompilac¸ãode cus-tosúnicoentreoshospitaispúblicosbrasileiros;apequena amostradepacientes,principalmentenasfaixasmenoresde IGequenãoreceberamoCEA.Noentanto,emsetratando
decustos,pode-seafirmarqueháumaenormevariac¸ãono métododeanálisedosdadosemtodaaliteratura20eo
obje-tivofoifazerumaaproximac¸ãodoscustoshospitalarespara compararosneonatosexpostosounãoaoCEA.Apesar des-saslimitac¸ões,trata-sedeestudopioneiroemnossomeio, que comparao impactoeconômicodamedicac¸ão antena-tal, em sintonia comasdiretrizes daOMSde incentivaro uso de tecnologias simples e efetivas em países de baixa emédiarenda paraatingirametamundialdereduc¸ãoda mortalidadeneonatalaté2035.
Pode-seconcluirqueoCEAéumamedidasimples,que contribuiparareduzirascomplicac¸õesdaprematuridadeeo usodosrecursosdasaúde,quediminuioscustoshospitalares deprematuroscomIGentre26e32semanasemnossomeio. Talefeitoépredominanteentreaquelesmenoresde1.500g e/oumenores de30 semanasdeIGque sobrevivem atéa altahospitalar.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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