UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
PERTINÊNCIA DA CITOLOGIA ONCÓTICA ANAL EM MULHERES COM LESÃO GENITAL HPV-INDUZIDA
MARIA DO PERPÉTUO SOCORRO NOBRE MEDEIROS E SILVA
PERTINÊNCIA DA CITOLOGIA ONCÓTICA ANAL EM MULHERES COM LESÃO GENITAL HPV-INDUZIDA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde
ORIENTADOR: Prof. Dra. Ana Katherine da Silveira Gonçalves
ii Catalografia
Silva, Maria do Perpétuo Socorro Nobre Medeiros e .
Pertinência da citologia anal em mulheres com lesão genital HPV-induzida / Maria do Perpétuo Socorro Nobre Medeiros e Silva. - Natal, 2016.
81f: il.
Orientador: Profa. Dra. Ana Katherine da Silveira Gonçalves.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
1. Papilomavírus - Dissertação. 2. Citologia Anal - Dissertação. I. Gonçalves, Ana Katherine da Silveira. II. Título.
iii
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
iv
PERTINÊNCIA DA CITOLOGIA ONCÓTICA ANAL EM MULHERES COM LESÃO GENITAL HPV-INDUZIDA
Aprovada em 19/04/2016
Banca Examinadora
Presidente da Banca: Prof.ª Dra. Ana Katherine da Silveira Gonçalves
Membros da Banca:
Prof.ª Dra. Ana Katherine da Silveira Gonçalves Prof.ª Dra Ivonete Batista de Araújo
v
DEDICATÓRIA
vi
AGRADECIMENTOS
A Deus por ser um Rochedo em minha vida.
À minha orientadora Prof.ª Dra. Ana Katherine da Silveira Gonçalves, a quem ouso chamar Kate. Nada disso existiria sem você. Sua paciência e espírito são inigualáveis. Sou eternamente grata por tudo.
À Prof.a Maria Zélia Silva de Assis que me ensinou Citopatologia, minha sincera gratidão.
À Prof.a Maria Sérvula de Oliveira Marques que me ensinou Colposcopia e me recebeu no HLA, saudades.
Ao Dr. Ricardo Cobucci e Prof. Janaína Crispim pelos alunos de iniciação científica que ajudaram na aplicação dos questionários da pesquisa.
Ao Dr. José Eleutério Jr. por me ajudar na checagem da leitura das lâminas e a estabelecer os critérios necessários ao diagnóstico.
À LNRCC pelo apoio ao ensino e pesquisa.
À equipe do ambulatório e do laboratório de Citopatologia do Hospital Dr. Luís Antônio pela presteza e respeito dados às nossas pacientes.
A todas as mulheres que participaram do estudo se despindo do preconceito e pudor em nome da pesquisa.
Ao meu esposo Carlos e minhas filhas Maria Luísa, Maria Gabriela e Mariana por tantos momentos maravilhosos vividos juntos e por entenderem a minha ausência em função do trabalho.
vii EPÍGRAFE
Comparar é sempre mais cômodo porque estabelece a referência e com ela a compreensão.
viii RESUMO
ix ABSTRACT
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte CCS Centro de Ciências da Saúde
HLA Hospital Dr. Luís Antônio
LNRCC Liga Norte-Riograndense Contra o Câncer HPV Papilomavírus Humano
LIEG Lesão Intraepitelial Escamosa Genital NIC Neoplasia Intraepitelial Cervical
LIE Lesão Intraepitelial Escamosa LIA Lesão Intraepitelial Anal
AIDS Síndrome de Imunodeficiência Adquirida HSV Vírus do Herpes Simples
ASC Células Escamosas Atípicas
SUMÁRIO
1. Introdução 12
2. Justificativa 16
3. Objetivos 17
4. Métodos 18
5. Artigos Produzidos 20
5.1. Artigo 1 – Revisão de literatura: Recomendações para citologia anal (Aceito para publicação)
21
5.2. Artigo 2 – Abnormal anal cytology risk in women with known genital squamous intra-epithelial lesion (Publicado)
43
5.3 Artigo 3– Pertinence of Anal Pap Smears in Women Undergoing Cervical Cancer Screening (Submetido para publicação para International Journal of Gynecology & Obstetrics)
49
6. Comentários, Críticas e Sugestões 69
Referências 72
Apêndices 76
Apêndice 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 77 Apêndice 2 – Instrumento Aplicado no Estudo 79
Anexos 80
1 – INTRODUÇÃO
O câncer anal é raro, representa 1 a 2% de todos os tumores do cólon e 2 a 4% de todos os tipos de câncer que acometem o intestino grosso, o carcinoma epidermóide é responsável por 85% dos casos 1.
A American Cancer Society estimou 7.270 casos de câncer anal para 2015 (4.630 mulheres e 2.640 homens) com aproximadamente 1010 mortes (610 mulheres e 400 homens) nos Estados Unidos da América2. Essa incidência tem crescido significativamente nas últimas décadas e tem sido associada à infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV)3,4.
O conhecimento do condiloma acuminado é muito antigo, porém a relação do HPV com verrugas só foi estabelecida a partir de 1949. Foi a microscopia eletrônica que demonstrou partículas virais nas lesões condilomatosas com morfologia típica de papilomavírus em espécime de verruga genital, identificando o agente etiológico do condiloma. No início dos anos 70, observou-se, em estudo epidemiológico, que a transmissão do HPV ocorria provavelmente por contato sexual e com período de incubação variável entre 3 semanas a 12 meses5. Vários autores nessa época descrevem os achados citológicos, colposcópicos e histológicos ligados ao HPV em lesões do colo uterino e vagina6, 7. Em 1981 foram publicados os primeiros relatos
sobre a detecção, por hibridização molecular, do DNA-HPV em células neoplásicas do trato genital5. Desde a década de 80 o HPV tem sido aceito como um importante
fator causal na carcinogênese cervical uterina8.
A partir desses avanços passou-se a falar em doença induzida pelo HPV e patologia do trato genital inferior e demonstrou-se que o vírus se apresenta não somente em uma forma proliferativa ou condilomatosa, mas também com outros aspectos clínicos e subclínicos de lesão intraepitelial escamosa genital (LIEG) acometendo colo, vagina, vulva, assim como áreas extragenitais envolvendo ânus, boca, laringe e conjuntiva6, 7,9.
O colo uterino e o canal anal possuem características histológicas semelhantes, ambos apresentam sítios de fusão do tecido endodérmico e ectodérmico originando a junção escamo-colunar. A Junção escamo-colunar é o local onde ocorre a metaplasia, bem como as alterações displásicas, principalmente relacionadas à infecção pelo HPV. Dessa forma, o câncer anal se assemelha mais aos cânceres genitais que aos do trato gastrointestinal14.
A história natural das infecções anais pelo HPV possivelmente é idêntica às das Neoplasias Intraepiteliais Cervicais (NIC) ou LIE cervical podendo progredir, persistir ou regredir dependendo do grau da lesão inicial e de cofatores, sobretudo do status imunológico do hospedeiro15, 16.
A lesão intraepitelial anal (LIA) é uma lesão precursora do carcinoma escamoso anal e diversos estudos epidemiológicos demonstraram o papel dos diferentes subtipos de HPV no desenvolvimento das neoplasias anogenitais5, 15,17-19.
Há poucos estudos sobre o papel da infecção anal persistente com HPV em ambos os sexos. Um importante estudo longitudinal no Havaí demonstrou que num grupo de 431 mulheres 50% tinham uma infecção anal durante um período médio de 1,2 anos. A duração média para a infecção com um subtipo de alto risco foi de 150 dias. A infecção anal negativou em 87 % das mulheres dentro de 1 ano, metade do tempo esperado para a localização cervical18.
A prática de sexo anal receptivo foi inicialmente associada a maior Incidência do câncer anal. Porém esse, isoladamente, não parece ser o único fator implicado na carcinogênese anal. Histórias de infecção por HPV, sobretudo por tipos de alto risco (16 e 18), por HSV (vírus do herpes simples), assim como tabagismo e irritação anal crónica, que ocorre em casos de fissuras e fístulas, são outros fatores associados à maioria das lesões precursoras do câncer anal 15, 20,21.
entre o câncer do colo do útero e vulva14. Demonstrando o papel fundamental do
HPV na carcinogênese anal2,20,21.
Os cânceres cervicais uterinos e anais são mais frequentes em pessoas com AIDS (Síndrome de Imunodeficiência Adquirida), mas a etiologia do câncer resulta de doença-HPV e não propriamente da imunodeficiência. Esta afirmação foi feita pelo fato da terapia anti-retrovirótica não ter alterado o curso da carcinogênese cervical e anal, tal como ocorre melhorando a evolução do sarcoma de Kaposi e dos linfomas19.
Há diferenças a serem pesquisadas na história natural dos cânceres HPV-induzidos do canal anal, entre homens e mulheres, levando em conta a variedade cultural quanto à prática de sexo anal pelas mulheres, que é um dos fatores citados por alguns autores como predisponentes à carcinogênese. Preconceitos em relação à prática do sexo anal persistem, levando à dificuldade na pesquisa das medidas de frequência da mesma23.
A Citologia Esfoliativa ou técnica de Papanicolaou surgiu na década de 40 sendo usada em diagnósticos no colo do útero. A partir da sua utilização como triagem em larga escala houve uma diminuição do número de mortes pelo câncer cervical. O seu uso para diagnóstico de lesões no canal anal ainda não está difundido 25. A intenção do uso da citologia é indicar as pacientes que deverão ser submetidas à Anuscopia de Alta Resolução com auxílio do colposcópio para orientar a biópsia dirigida que fornecerá o diagnóstico definitivo das lesões de canal anal, assim como ocorre nas lesões cervicais 25-29.
Da mesma forma que no trato genital inferior feminino as alterações intraepiteliais anais podem ser classificadas de acordo com o sistema Bethesda em: células escamosas atípicas (ASC), lesão intraepitelial escamosa anal de baixo grau (LIABG), e lesão intraepitelial escamosa anal de alto grau (LIAAG)2.As lesões anais de alto grau são consideradas lesões pré-malignas e parecem ter a mesma progressão para o câncer anal como ocorre nas lesões cervicais 30,31.
Fatores como material fecal, bactérias, e inflamação podem dificultar a avaliação, e quando a maioria das células nucleadas escamosas está encoberta as amostras devem ser consideradas insatisfatórias, por essa razão a citologia convencional pode ser menos indicada que a em base líquida 25.
O ideal é obter a amostragem de todo o canal anal, incluindo zona de transição. O esfregaço anal típico consiste de células escamosas nucleadas, escamas anucleadas, células metaplásicas e células cilíndricas (glandulares). Porém os parâmetros para o que constitui adequada a celularidade de um Papanicolaou anal ainda não foram criteriosamente definidos33,34.
Uma boa amostra anal tem celularidade comparável a uma cervical. Embora a presença de um componente da zona de transformação não seja considerada obrigatória por alguns autores para uma amostra ser satisfatória, a presença ou ausência de células colunares glandulares deve ser descrita no laudo citológico 25.
A coleta da citologia anal tem algumas particularidades O esfregaço pode ser coletado às cegas, introduzindo-se um swab ou cotonete umedecido através do ânus. O material necessário é basicamente o mesmo da coleta ginecológica podendo ser feita pela citologia convencional ou em meio líquido. Deve-se evitar manipulação antes da coleta o que inclui o uso de lubrificantes ou anestésicos e evitar coito anal na véspera do exame. Com o paciente em posição ginecológica ou litotômica, as bordas anais devem ser levemente afastadas para evitar que se carreiem escamas córneas da região anal e para diminuir a pressão do esfíncter anal. Depois de umedecida, com água ou soro fisiológico, a escova (ou swab) será introduzida até aproximadamente 4 cm da borda anal35.Feito rotações leves, sendo
retirada e imediatamente confeccionado o esfregaço na lâmina devidamente identificada no caso de citologia convencional, sendo o material encaminhado ao laboratório para coloração pelo método de Papanicolaou. Se for utilizado o meio líquido a escova é enviada ao laboratório no meio apropriado.
A uniformidade dos laudos é outro fator importante na obtenção na melhoria de qualidade do método citológico 31.A partir de exames alterados as pacientes devem ser referenciadas para realização de anuscopia de alta resolução, com colposcópio e realização de biópsia nos casos de lesão visível. 23,29
2 – JUSTIFICATIVA
A doença HPV induzida pode se manifestar em diferentes partes do organismo desde a pele até as mucosas e é indiscutível o papel da imunidade para a progressão das lesões, assim como a presença de cofatores. As primeiras associações desse vírus com o câncer foram feitas no colo uterino seguidas da vulva, vagina, pênis, ânus, cavidade oral e laringe. Os estudos das lesões de ânus e canal anal sugerem que assim como no colo uterino há uma progressão de lesão pré-maligna para maligna. Baseado nisso, tentar diagnosticar as lesões antes de serem francamente invasivas é de suma importância para a sobrevida dos pacientes.
O câncer anal é pouco frequente, mas sua incidência vem crescendo nas últimas décadas, em especial na população feminina, e já está provado o papel do papilomavírus humano na sua etiologia. É inegável a importância da citologia oncótica no controle do câncer de colo uterino, e todos os indícios levam a crer que ela possa contribuir também para a prevenção neste outro sítio, visto a similaridade epitelial, que inclui a presença de uma junção escamo colunar, a proximidade da localização e a evidente relação com o papilomavírus humano.
3 – OBJETIVOS
Objetivo geral
Avaliar a pertinência do rastreamento com citologia oncótica anal de pacientes portadoras de lesões induzidas pelo HPV nos genitais
Objetivos específicos
Fazer revisão sobre citologia anal e sugerir indicações para a sua realização Verificar a prevalência de lesão intraepitelial escamosa anal (LIA) em
mulheres com lesão intraepitelial escamosa genital (LIEG) Comparar a prevalência de LIA em mulheres com e sem LIEG Identificar possíveis fatores associados à LIA
4 – MÉTODOS
Por meio dos portais Pubmed, Embase, Scielo, Web of science e Cancerlitutilizando as palavras-chaves HPV, citologia, anal e câncer foi realizada uma revisão bibliográfica sobre a citologia anal, seu uso, importância no diagnóstico e indicações. Realizou-se também estudo transversal em mulheres atendidas no Setor de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia do Serviço de Ginecologia do Hospital Dr. Luís Antônio (HLA) pertencente à Liga Norte-Riograndense Contra o Câncer (LNRCC) referência para tratamento do câncer da cidade de Natal, RN, Brasil, entre setembro de 2013 a março de 2015.
Foram incluídas no estudo mulheres encaminhadas de diversos serviços com solicitações de exames relacionados à prevenção, diagnóstico ou tratamento de lesões genitais. Após serem informadas sobre os objetivos da pesquisa, as que concordaram em participar, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e responderam ao questionário padronizado.
O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da LNRCC, CAAE 1.07769612.3.0000.5293.
O Critério de inclusão foi a idade: Faixa etária entre 18 a 65 anos e de exclusão estado de imunodeficiência declarada ou suspeita (incluindo gravidez, sorologia positiva para HIV e uso de imunossupressores).
O exame ginecológico foi o primeiro passo, sendo realizado inicialmente aquilo que motivou a procura do serviço. Pacientes sem lesão genital vinham para controle de prevenção sendo realizada citologia oncótica e colposcopia, pacientes com lesão vinham para colposcopia e biópsia das lesões.
Coleta anal para citologia
coloração de Papanicolaou pelo método convencional. O laudo citológico seguiu a nomenclatura do Sistema de Bethesda.
O esfregaço foi lido pela pesquisadora e alguns casos enviados para outros dois citopatologistas para confirmação dos achados.
Considerou-se citologia anal anormal todas as alterações citológicas encontradas no epitélio a partir do grau de Atipia em Células Escamosas e citologia anal negativa todos os exames que apresentaram apenas células normais.
Os dados coletados foram introduzidos em planilhas Excel.
A análise dos dados foi desenvolvida por meio de estatística descritiva e inferencial. As variáveis quantitativas foram categorizadas como variáveis dicotômicas através de sua mediana.
5 - ARTIGOS PRODUZIDOS
5.1. Artigo 1 – revisão de literatura: Recomendações para citologia anal (Aceito para publicação na Revista Brasileira de Medicina)
5.2. Artigo 2 – Abnormal anal cytology risk in women with known genital squamous intra-epithelial lesion (Publicado no Brazilian Journal of infectious disease)
Impact factor: 2014: 1.299
5.3. Artigo 3– Pertinence of Anal Pap Smears in Women Undergoing Cervical Cancer Screening (Submetido para publicação para International Journal of Gynecology & Obstetrics)
5.2- Artigo 2 – Abnormal anal cytology risk in women with known genital squamous intra-epithelial lesion (Publicado no Brazilian Journal of infectious
disease)
6 – COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES
Escolher a carreira médica não é uma tarefa fácil, abraçá-la mais difícil ainda. Encontrar uma especialidade que lhe agrade e proporcione uma vida confortável é a grande dúvida do graduando no fim do curso. Ginecologia e Obstetrícia hoje não é das mais populares, mas a UFRN desde muito tempo, através da Maternidade Escola Januário Cicco, oferece aos alunos ótimas condições de aprendizado e sempre captou muitos para a especialidade. Iniciei minha Residência na UFRN, depois mudei para São Paulo e fiz estágio na Santa Casa de Misericórdia, ao voltar para Natal fiz prova de Título e fui aprovada na primeira tentativa, ficando bastante satisfeita.
Desde o princípio foi a Ginecologia que me interessou e mais precisamente a patologia cervical e o câncer de colo uterino. Entretanto, é na Obstetrícia que se tem mais prazer por trazer “vidas ao mundo” e onde se recebe mais benefícios financeiros, porém é também muito desgastante, com plantões e alguns insucessos que sempre lhe levam a reavaliar sobre qualidade de vida. Pratiquei Obstetrícia por algum tempo com prazer, mas após entrar no HLA, no setor de prevenção fui me encantando mais e mais com a colposcopia e com a citologia.
Quando apareceu a oportunidade de uma pós-graduação em Anatomia patológica que é pré-requisito para a formação em citopatologia eu não tive dúvidas, me inscrevi, fui selecionada e cursei com muito prazer. Após terminar, iniciei logo o estágio para citopatologia na própria UFRN. Sempre gostei de estudar e acredito ter deixado uma boa impressão em meus professores. Depois veio um curso de especialização pela Sociedade Brasileira de Citopatologia e finalmente a tão sonhada e temida prova de títulos. Tudo com sacrifício de conciliar a vida profissional e familiar com os estudos, mas caminhando em frente. Após o título de Citopatologia, prestei o concurso para a qualificação em Colposcopia e também fui aprovada.
locais escolhidos, pela coordenação do curso junto com a direção do hospital, para receber os alunos.
Assim me tornei tutora do curso. Sempre gostei de ensino, e esse foi o gatilho para voltar a estudar novamente. Senti a necessidade de ingressar no Mestrado a fim de melhorar o meu desempenho como professora e para que os alunos pudessem aproveitar mais o que eu tinha a oferecer, pois transmitir conhecimento é uma via de mão dupla e sem um preparo pedagógico não conseguimos entender isso.
O convite por parte da Dra. Ana Katherine até hoje me envaidece e foi dela a ideia do estudo. Confesso não ter simpatizado muito com o tema inicialmente, pois só faço citologia ginecológica, mas sentamos e organizamos todo o projeto que foi submetido à plataforma Brasil e aceito no Programa de pós-graduação do CCS. A contribuição dos acadêmicos de medicina na aplicação de questionários foi de grande valia, muito me ajudou, embora eu mesma tenha feito muitas das nossas entrevistas, pois muitas vezes nossos horários não batiam.
O início do trabalho foi bem difícil: aprender a abordar as pacientes sobre um assunto que não lhes interessava e nem agradava, aprender a colher o material e a identificar as alterações. Pode parecer simples, mas requer postura e habilidade que fomos desenvolvendo pouco a pouco. Alguns dos nossos primeiros esfregaços foram inadequados por dessecamento, por contaminação ou por escassez de material. Apesar de se tratar de epitélio escamoso e glandular, como no colo uterino, o aspecto celular é um pouco diferente, as células se mostram menores e as alterações são mais sutis. A valiosa ajuda do Dr. Eleutério Jr na revisão das lâminas e no ajuste desses critérios foi fundamental para continuarmos.
O projeto inicial baseado em um estudo anterior previa 120 pacientes. Ao completarmos 100 fiz uma parcial da estatística para a disciplina de bioestatística II e descobrimos que precisávamos dobrar o nosso número, pois os resultados nesse tamanho de amostra não se mostraram significativos. Agradeço ao prof. Kênio pela colaboração. O nosso ritmo foi modificado a fim de conseguirmos um número adequado de amostras. Fizemos 215 coletas, sendo 200 válidas e aí obtivemos resultados significativos. Gostaria de ter descoberto antes e talvez ter atingido um número acima de 300 que com certeza nos daria um estudo mais robusto.
de atendimento no Hospital do Câncer e no consultório tinham que se adaptar à grade de disciplinas. Sofri em algumas matérias mais rigorosas, mas acredito ter dado conta do recado. Fiz ótimos amigos, sem eles talvez tivesse desistido no meio do caminho. A experiência de interagir com profissionais de diferentes formações com um leque enorme de ideias e projetos é fascinante, inclusive ter alunos de mestrado e doutorado na mesma sala torna tudo ainda mais interessante. Acredito que é para os iniciantes um estímulo e para os que já estão mais à frente um desafio.
Espero que o estudo possa sensibilizar alguns colegas ginecologistas para realizarem coletas de lâminas anais, bem como para os citopatologistas analisarem os esfregaços, pois só praticando podemos atingir uma melhor acurácia no diagnóstico.
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