Tulio Silva Lara
EFEITO TRANSVERSAL DA PLACA LÁBIO-ATIVA ABERTA E FIXA ASSOCIADA À EXTENSÃO LINGUAL DE CANINO DECÍDUO A PRIMEIRO MOLAR PERMANENTE: ESTUDO EM MODELOS DIGITAIS
Araçatuba 2011
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Araçatuba da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Doutor em Odontologia, área de concentração: Ortodontia.
Catalogação na Publicação (CIP)
Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação – FOA / UNESP
Lara, Tulio Silva.
L318e Efeito transversal da placa lábio-ativa adaptada no segundo molar decíduo e extensão lingual de canino decíduo a primeiro molar permanente : estudo em modelos digitais / Tulio Silva Lara. - Araçatuba : [s.n.], 2011
54 f. : il. + 1 CD-ROM
Tese (Doutorado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia de Araçatuba
Orientador: Prof. Dr. Francisco Antônio Bertoz
1. Arco dental 2. Dentição mista 3. Imagem tridimensional
Black D4
O saber não ocupa espaço. O dito popular ganha cada vez mais lugar em nossas vidas. A informação viaja na velocidade da luz, chega em nossas casas, na tela do computador, nos celulares, a todo momento. E temos que aprender a filtrá-la, peneirá-la, saber selecionar o que realmente importa e o que deletar. Às vezes, devemos nos desligar do mundo e reservar um tempo para simplesmente ser. E se aprende também. A realização de uma tese é a celebração do aprender. A sua ideia já é um hino à criação. Todos os seus passos nos ensinam e nos moldam. Finalizada, gera inspiração para novos estudos. Na era digital, os modelos de documentação também já não ocupam espaço, as pilhas de artigos viram arquivos no HD externo e o que se descobriu é enviado em segundos para o mundo. Dedico esta tese àqueles que fazem ciência, aos estudiosos, aos apaixonados criadores, aos que vislumbram o novo.
TzÜtwxv|ÅxÇàÉá
A Deus, aos meus pais, toda minha família e amigos das Minas
Gerais.
A todos os meus amigos de Araçatuba, em especial, ao meu
orientador, Chicão, pela amizade, confiança e exemplo.
A todos os meus amigos de Bauru, aos meus colegas de trabalho,
alunos, funcionários e pacientes do Centrinho e da Profis. Sinto-me
realmente em casa com vocês ao meu lado. Um especial obrigado
e um desejo enorme de que vai melhorar em breve ao amigo Omar.
Todos estamos confiantes na sua recuperação!
Aos pacientes que fizeram parte desta pesquisa. Um estudo clínico
e longitudinal somente apresenta resultados quando as pessoas
nele envolvidas realmente se importam com o trabalho. Obrigado!
Aos meus alunos e toda equipe de Brasília. A inspiração também
vem de vocês.
A toda equipe da FOA-UNESP, da Profis, do Centrinho e da
FOB-USP pela oportunidade de desenvolvimento deste estudo. Um
especial agradecimento à aluna Tayla Righi, por me ajudar na
LARA, T. S.
Efeito transversal da Placa Lábio-ativa aberta e fixa associada à extensão lingual de canino decíduo a primeiro molar permanente: estudo em modelos digitais. 2011. 54f. Tese – Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Araçatuba, 2011.Resumo
Introdução: O objetivo do presente estudo clínico foi avaliar as dimensões transversais do arco dentário inferior com o uso da placa lábio-ativa aberta e fixa associada à extensão lingual de canino decíduo a primeiro molar permanente. Métodos: A amostra constou de 14 pacientes no estágio de dentadura mista e com idade média de oito anos e seis meses. Todos os pacientes realizaram expansão rápida da maxila e expansão lenta do arco inferior com a placa lábio-ativa. Modelos de gesso foram obtidos nas fases de pré-tratamento e pós-tratamento e digitalizados com auxílio do scanner 3Shape R700 3D (3Shape A/S, Copenhagen, Dinamarca). Medições transversais foram realizadas para as distâncias entre as pontas de cúspide dos caninos decíduos, pontas de cúspide mesiovestibulares dos molares decíduos e primeiro molar permanente e pontos médio cervical da face vestibular. O teste t foi utilizado para determinar se o aumento nas larguras transversais foi significativo.
Resultados: Observou-se um aumento transversal estatisticamente
significativo (p<0,05) que variou de 4,11mm a 4,51mm nos referenciais utilizados no nível das pontas de cúspide. Conclusão: A placa lábio-ativa aberta e fixa apresentou um efeito transversal significativo em aproximadamente seis meses de tratamento.
LARA, T. S. Transverse effect of the expanded and fixed lip bumper associated to the lingual extension from the deciduous canine to the permanent first molar: a digital model study. 2011. 54f. Tese – Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Araçatuba, 2011.
Abstract
Introduction: The aim of the current clinical study was to evaluate the transverse dimensions of the lower dental arch with the use of the fixed and expanded lip bumper associated to the lingual extension from the deciduous canine to the permanent first molar. Methods: The sample was comprised of 14 patients in the mixed dentition with a mean age of 8 years 6 months. All patients were submitted to rapid palatal expansion and dentolaveolar expansion of the lower dental arch with a lip bumper. Pre-teatment and post-treatment cast models were obtained and digitized with the 3Shape R700 3D (3Shape A/S, Copenhagen, Denmark) scanner. Transverse distances between the cusp tips of the canines, the mesial buccal cusps of the deciduous molars and of the permanent first molars and between the cervical middle points of the buccal aspects of these teeth were measured. The t tests were performed to determine
whether an increase in transverse distances was significant. Results: A statistically significant transverse increase (p<0,05) ranging from 4.11 mm to 4.51 mm was observed in the cusp tips. Conclusion: The fixed and expanded lip bumper presented a significant transverse effect within approximately 6 months of treatment.
Lista de Figuras
Figura 1 - A placa lábio-ativa pode ser utilizada na dentadura mista (A) ou na dentadura permanente (B), ancorada nos segundos molares decíduos ou nos primeiros molares permanentes, respectivamente.
38
Figura 2 - Barras de extensão linguais soldadas às bandas dos segundos molares decíduos com o objetivo de potencializar o efeito expansor da PLA.
38
Figura 3 - Tratamento do apinhamento primário definitivo ambiental no protocolo de expansão superior e inferior.
39
Figura 4 - Modelo digital obtido do scanner 3Shape R700 3D (3Shape A/S, Copenhagen, Dinamarca).
40
Figura 5 - Protocolo de tratamento para o apinhamento primário definitivo ambiental adotado no presente estudo – expansão rápida da maxila e PLA aberta, amarrada e barras de extensões linguais.
41
Figura 6 - O tipo de ativação realizada na PLA empregada no presente estudo é esquematizado neste modelo de acrílico – baixa, curta e ativa 5mm no sentido transversal.
42
Figura 7 - Um segmento de fio de aço 0,6mm serviu de referencial para se medir a quantidade de ativação da PLA no momento da instalação e nos retornos.
42
Figura 8 - Os modelos foram digitalizados no scanner 3Shape R700 3D (3Shape A/S, Copenhagen, Dinamarca). No microcomputador acoplado ao scanner, a imagem foi analisada com o auxílio do software OrthoAnalyzerTM 3D.
43
Figura 9A - Modelo escaneado. 44
Figura 9B - Pontos de referência utilizados para as distâncias intercuspídeas – pontas de cúspides mesiovestibulares e pontas de cúspides de caninos.
44
intercuspídeas – pontas de cúspides mesiolinguais.
Figura 9D - Marcação dos pontos médio cervical nas faces vestibulares dos caninos e molares.
45
Figura 10 - Representação das medidas transversais nos modelos inicial (A, B e C) e final (A’, B’ e C’) de um paciente do grupo amostral. Em A, tem-se as distâncias intercaninos (IC), interprimeiros molares decíduos (I1Mmv), intersegundos molares decíduos (I2Mmv) e intermolares permanentes (IMmv) no nível da cúspide mesiovestibular. Em B, tem-se as mesmas distâncias no nível da cúspide mesiolingual (I1Mml, I2Mml e IMml). Em C, tem-se as distâncias entre os pontos médio cervical da face vestibular dos caninos decíduos (IC’), interprimeiros molares decíduos’ (I1M'), intersegundos molares decíduos’ (I2M') e intermolares permanentes’ (IM').
46
Figura 11 - Razão entre a quantidade de movimentação da coroa e do ponto cervical, traduzida pela inclinação dentária.
47
Figura 12 - Um gancho foi soldado na mesial da baioneta da PLA para permitir sua amarração com fio de amarrilho 0,008”, eliminando assim, a variável cooperação.
48
Figura 13 - Pacientes ao final do tratamento com a PLA, demonstrando uma condição gengival adequada.
49
Figura 14 - Modelos digitais inicial e final de três pacientes da amostra, ilustrando o efeito do tratamento sobre a largura e morfologia do arco dentário inferior.
Lista de quadros
Quadro 1 - Comportamento das dimensões transversais do arco dentário inferior com o uso da placa lábio-ativa.
Lista de tabelas
Tabela 1 - Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual.
25
Tabela 2 - Distâncias transversais medidas nos modelos digitais iniciais dos pacientes da amostra, antes do tratamento com a PLA.
26
Tabela 3 - Distâncias transversais medidas nos modelos digitais finais dos pacientes da amostra, após o tratamento com a PLA.
26
Tabela 4 - Larguras transversais inicial e final e diferença em milímetros.
27
Tabela 5 - Média mensal em milímetros do aumento das larguras transversais medidas nos pacientes da amostra.
Lista de gráficos
Gráfico 1 - Diferença entre as distâncias transversais médias mensuradas no modelo inicial e após a utilização da PLA.
Lista de abreviaturas
IC = Distância entre as pontas de cúspide dos caninos decíduos
IC' = Distância entre os pontos médio cervical da face vestibular dos caninos decíduos
I1Mmv = Distância interprimeiros molares decíduos no nível da cúspide mesiovestibular
I1Mml = Distância interprimeiros molares decíduos no nível da cúspide mesiolingual
I1M' = Distância entre os pontos médio cervical da face vestibular dos primeiros molares decíduos inferiores
I2Mmv = Distância intersegundos molares decíduos no nível da cúspide mesiovestibular
I2Mml = Distância intersegundos molares decíduos no nível da cúspide mesiolingual
I2M' = Distância entre os pontos médio cervical da face vestibular dos segundos molares decíduos inferiores
IMmv = Distância intermolares permanentes no nível da cúspide mesiovestibular
IMml = Distância intermolares permanentes no nível da cúspide mesiolingual
IM' = Distância entre os pontos médio cervical da face vestibular dos primeiros molares permanentes inferiores
NiTi = Níquel-Titânio
PLA = Placa lábio-ativa
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1 Introdução 13
2 Revisão de literatura 15
3 Proposição 19
4 Material e método 20
5 Resultado 24
6 Discussão 29
7 Conclusão 33
Referências 34
Figuras 38
13
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Para o tratamento do apinhamento por meio de uma abordagem expansionista, o uso da placa lábio-ativa (PLA) no arco inferior apresenta bons resultados.1 A PLA tem sido utilizada rotineiramente na dentadura mista ancorada
nos tubos vestibulares dos segundos molares decíduos inferiores. Se aplicada na dentadura permanente, ancora-se nos primeiros molares permanentes2 (figura 1).
De design simples, mas muito versátil, este dispositivo intrabucal removível permite a movimentação dentária no sentido transversal ou sagital,3-6 na dependência do modo como é ativado e o resultado é o aumento do perímetro do arco. No sentido transversal, se a PLA é instalada ativa ou aberta, permite o aumento das distâncias intermolares, inter-pré-molares e intercaninos. No sentido sagital, seu efeito pode se manifestar tanto na região dos incisivos inferiores quanto no molar.5 A somatória dos efeitos transversal e sagital é o que garante aumento no perímetro do arco dentário inferior e está indicada para o tratamento do apinhamento de magnitude leve a moderada.4-7
Certamente, a ação da PLA centra-se nos dentes em que está ancorada. Na dentadura permanente, nos primeiros molares e na dentadura mista, nos segundos molares decíduos. Como o aparelho encontra-se afastado da superfície vestibular de todos os dentes, de molar a molar, eles são aliviados em parte da pressão da bochecha e do lábio alterando as condições de equilíbrio. A força da língua exercida na superfície lingual dos dentes passa a ser predominante,8
induzindo sua vestibularização5-7,9,10 e ganho transversal do arco.5,6,11
Na dentadura permanente, sua ação pode ser potencializada por arcos de nivelamento abertos, já que todos os dentes recebem braquetes e já estão incluídos na mecânica. Na dentadura mista, outros recursos podem ser empregados, como a bandagem dos segundos molares decíduos e soldagem de uma extensão lingual até a região dos primeiros molares permanentes. Assim, o efeito transversal também pode ser sentido com maior intensidade pelos primeiros molares permanentes. Em
14
2008, uma nova proposta de barras de extensão tanto para os primeiros molares permanentes quanto para os molares e caninos decíduos foi lançada na literatura2
(figura 2). Este procedimento resultaria na potencialização ainda maior do efeito expansor da PLA aplicada na dentadura mista, tal qual os arcos de nivelamento abertos o fazem na dentadura permanente, uma vez que seu efeito seria transmitido a todos os dentes do segmento posterior. Entretanto, o real efeito sentido por esses dentes no sentido transversal ainda permanece desconhecido.
15
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O tratamento do apinhamento ambiental na dentadura mista
O apinhamento pode ser entendido como a irregularidade dos dentes por deficiência de perímetro de arco alveolar. Este tipo de má oclusão pode estar presente nos três estágios do desenvolvimento oclusal, dentadura decídua, mista e permanente e seu tratamento pode ser iniciado desde a dentadura mista.12 Cabe ao ortodontista a compreensão de como abordar o problema, se por meio de extração de dentes ou por meio da expansão dos arcos alveolares.2,13 O apinhamento está presente em cerca de 52,73% das crianças na dentadura mista.14 Diferentemente do apinhamento temporário, de pequena magnitude e que se corrige espontaneamente, o apinhamento definitivo constitui má oclusão e pode ser tratado precocemente.15
O apinhamento primário definitivo ambiental, que é o tipo de má oclusão abordada no presente estudo, é atribuído à discrepância entre tamanho dentário e forma do arco dentário, que se apresenta atrésico, com dimensões reduzidas e que se beneficiariam de uma mecânica expansionista15 (figura 3).
No arco superior, uma possibilidade terapêutica para este tipo de apinhamento é a expansão rápida da maxila com o aparelho expansor fixo tipo Haas.16 A expansão do arco inferior é conseguida com a placa lábio-ativa2,13 (figura 3). O mecanismo de ação deste aparelho consta da remoção da influência da pressão da musculatura sobre os dentes inferiores.8,10 Além disso, a PLA pode ser
aplicada aberta, ou seja, com ativação de 5mm para vestibular em relação aos tubos onde é adaptada, o que promove uma força expansiva sobre os dentes de ancoragem.12 Quando o trespasse horizontal permite a inclinação vestibular dos
incisivos, a PLA também tem o efeito de aumentar o perímetro do arco pela inclinação vestibular dos incisivos inferiores.6,9,17 Neste caso, a PLA é confeccionada
de forma a remover a pressão do lábio sobre os incisivos e permitir a ação da língua sobre os mesmos.
16
O efeito transversal da placa lábio-ativa no tratamento do apinhamento inferior
O quadro 1 apresenta os trabalhos existentes na literatura com relação aos efeitos da placa lábio-ativa no tratamento do apinhamento inferior. Somente as alterações no sentido transversal foram consideradas.
Os trabalhos acerca do efeito exclusivo da PLA sobre o arco dentário são escassos. Os poucos estudos encontrados apresentam metodologias diversas e, às vezes, com associação da PLA a outros aparelhos.18,19 O grande entrave em estudos clínicos com aparelhos removíveis é a veracidade dos resultados, considerando o quesito cooperação. Somente dois trabalhos13,20 se preocuparam com esta variável e utilizaram a PLA amarrada, como foi feito no presente estudo. Na maior parte dos estudos, as mensurações realizadas foram obtidas diretamente dos modelos de gesso por meio de paquímetro.5-7,13 Já Ferris et al.19 realizaram seu estudo em modelos digitais, demonstrando a correção do apinhamento com expansão rápida da maxila e placa lábio-ativa e aparelho fixo superior e inferior.
17
Quadro 1 – Comportamento das dimensões transversais do arco dentário inferior com o uso da placa lábio-ativa.
Autor (ano) Amostra
(n) Idade Característica estudo do Método de avaliação Distâncias transversais Bjerregaard,
Bundgaard e Melsen (1980)7
11 Final da dentadura mista
- PLA no arco inferior e placa de desoclusão no arco superior - Tempo = 8 meses - Prospectivo
Modelos de
estudo Ponta de cúspide mesiolingual: 36-46 = 2,9mm
Buschang, Horton-Reuland, Legler, Nevant (2001)3
20 11 anos - PLA sem escudo de acrílico
- Ativação sagital a cada 2-3 meses - Tempo = 1,4 anos
Modelo de
estudo Ponta de cúspide: 33-43 = 1,4mm±0,8mm/ano Fossa central:
34-44 = 2,1mm±1mm/ano 36-46 = 0,8mm±1,5mm/ano 20 12,1 anos - PLA com escudo de
acrílico
- Ativação transversal de 2mm
- Tempo = 1 ano
Ponta de cúspide:
33-43 = 2,8mm±2,1mm/ano Fossa central:
34-44 = 4,2mm±2,4mm/ano 36-46 = 4,2mm±3,8mm/ano Davidovitch et al.
(1997)13 34 7,9 a 13,1 anos - PLA amarrada - Tempo = 6 meses
- Prospectivo
Modelos de
estudo Fossa central: 75-85 = +1,83±1,32mm Ponta de cúspide: 73-83 = +1,80±0,41mm Ferris, Alexander,
Boley e Buschang (2005)19
20 11,1 anos no início do
tratamento
- PLA, seguida de aparelho fixo
- Retrospectivo
Modelos
digitais Ponta de cúspide: 33-43 = 1,3mm±1,7mm 36-46 = 3,6mm±1,6mm Nevant, Buschang,
Alexander e Steffen (1991)5
12 Média de
11 anos - Ativação de 2mm na região do 36 e 46. - PLA sem escudo de acrílico
- Tempo = mínimo 9 meses
- Retrospectivo
- Modelos de
estudo Ponta de cúspide: 33-43 = 1,39mm Fossa central: 34-44 = 2,09mm 36-46 = 0,75mm/ano 10 Media de
12,1 anos - Ativação de 4-5mm na região do 36 e 46. - PLA com escudo de acrílico
Ponta de cúspide: 33-43 = 2,82mm Fossa central: 34-44 = 4,17mm 36-46 = 4,22mm/ano Osborn, Nanda e
Currier (1991)6 32 9 a 17 anos - Não foi relatada ativação transversal.
- Tempo = 11 meses, em média
- Prospectivo
- Modelos de
estudo Ponta de cúspide: 33-43 = 1,99mm Fossa central: 34-44 = 2,5mm 35-45 = 2,43mm 36-46 = 1,92mm O’Donnell, Nanda
e Ghosh (1998)20 25 10 6 meses a anos e
17 anos e 4 meses
- PLA amarrada - Tempo = 12 meses - Prospectivo
Modelos de
estudo Ponta de cúspide: 33-43 = 1,65mm Fossa central: 34-44 = 2,46mm 35-45 = 2,27mm 36-46 = 1,21mm Solomon, English,
Magness e McKee (2006)18
51 Média de 11,67
anos
- PLA
- Tempo = 1 ano e 4 meses
- Retrospectivo
Modelos de
estudo Ponta de cúspide: 33-43 = 2,15mm 34-44 = 4,47mm 35-45 = 4,18mm 36-46 = 3,8mm Waring, Pender e
Counihan (2005)11 34 Média 10, 6 anos de - PLA, seguida de aparelho fixo
- Tempo = 16 meses - Retrospectivo
Modelos de
estudo Ponto de contato mesial: 36-46 = 1,73mm Werner, Shivapuja
e Harris (1994)17 32 Média 9,9 anos de - PLA - Tempo = 2 anos
- Retrospectivo
Modelos de
estudo Ponta de cúspide: 33-43 = 1,56mm Face vestibular: 33-43 = 2,06mm 34-44 = 4,12mm 35-45 = 1,60mm 36-46 = 1,00mm
18
A utilização do modelo digital em ortodontia
Os modelos de estudo representam parte fundamental da documentação ortodôntica, visto que perpetuam a condição oclusal do paciente e conferem ao ortodontista sua visualização tridimensional. Os avanços na ciência vêm trazendo à ortodontia a possibilidade de novas ferramentas diagnósticas com o advento da tecnologia digital21,22 e os modelos digitais já são, hoje, uma realidade (figura 4).
Assim como em outras áreas da vida humana, existe a tendência também na ortodontia de digitalização de arquivos.23 O modelo de gesso em formato digital é bastante vantajoso em relação ao modelo convencional, especialmente considerando o grande espaço necessário para seu arquivo na clínica ortodôntica.
24-26 Além disso, o modelo digital facilita a comunicação entre os profissionais e não se
corre o risco de fratura durante o seu manuseio.27
O primeiro passo para a obtenção do modelo digital é a moldagem do paciente com alginato. O modelo é vazado com gesso pedra e transferido para um scanner de modelos que o capta por meio de feixes de laser e o reproduz tridimensionalmente num software específico. Alguns exemplos de scanner de modelos são o OrthoCAD (Cadent, Inc, Carlstadt, NJ), e-Models (Geodigm, Inc, Chanhassen, MN)28 e o 3Shape R700 3D (3Shape A/S, Copenhagen, Dinamarca),
este último, utilizado no presente estudo. Cada scanner apresenta um software específico para a visualização e análise dos modelos digitais.26,28 Existe ainda a
tecnologia de obtenção de modelos digitais por meio de tomografia computadorizada.23,29,30 Por esse método, como o modelo é obtido de um exame
tomográfico, todas as estruturas capturadas durante o exame, como as raízes dos dentes, a articulação temporomandibular, altura óssea e dentes impactados, podem ser avaliados.30
Obviamente, os modelos digitais só podem substituir os modelos de estudo convencionais se apresentarem a mesma acurácia que eles.31 Embora, tradicionalmente, as análises e medidas têm sido feitas em modelos de estudo, os modelos digitais podem ser utilizados atualmente com a mesma confiabilidade.27 Quando comparados os modelos digitais obtidos de scanner e os obtidos por tomografia computadorizada, verifica-se que ambos apresentam confiabilidade adequada para o diagnóstico ortodôntico, bem como para a realização de medidas lineares,23,29 embora a anatomia oclusal seja melhor nos modelos escaneados.23
19
cÜÉÑÉá|†ûÉ
Avaliar, em modelos digitais, o efeito transversal no arco dentário inferior após o uso de placa lábio-ativa aberta adaptada no segundo molar decíduo e extensão lingual de canino decíduo a primeiro molar permanente.
20
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A amostra do presente estudo constituiu de todos os pacientes que apresentavam má oclusão de Classe I com apinhamento primário definitivo ambiental com indicação de expansão rápida da maxila e expansão lenta do arco dentário inferior, inscritos no Curso de Ortodontia Preventiva e Interceptiva da Profis, Bauru-SP, nos anos de 2008 a 2010.
Para serem incluídos na amostra, todos os pacientes deviam estar na fase de dentadura mista, no final do primeiro período transitório ou período intertransitório, sem histórico de cáries ou perdas precoces de dentes decíduos, sem mordida cruzada posterior e arcos atrésicos. Dos 16 pacientes selecionados, dois foram excluídos da amostra por terem as bandas soltas no decorrer do tratamento. A amostra constou, então, de 14 pacientes, oito deles do sexo feminino e seis do sexo masculino, com idades entre sete anos e dois meses e nove anos e dez meses e idade média de oito anos e seis meses. A média de apinhamento inicial avaliado pelo índice de Little32 foi de 7,3mm.
O protocolo de tratamento para o apinhamento primário definitivo ambiental adotado foi:
- Expansão rápida da maxila com o aparelho de Haas.
- Expansão lenta do arco dentário inferior com a placa lábio-ativa (Figura 5). Todos os pacientes passaram pelo mesmo protocolo de ativação, em que o aparelho expansor fixo tipo Haas foi ativado durante sete dias, sendo 2/4 volta pela manhã e 2/4 de volta à noite. Se observada necessidade de mais ativações, essas eram solicitadas até a obtenção da sobrecorreção, ou seja, cúspide palatina dos molares superiores ocluindo na cúspide vestibular dos molares inferiores.
No arco inferior, os pacientes receberam bandas ortodônticas nos segundos molares decíduos e tubos duplos conversíveis (Morelli®) foram soldados na face vestibular, no centro da coroa clínica. O arco dentário inferior foi moldado e sobre o modelo de gesso com as bandas adaptadas, foram soldadas barras de extensão
21
lingual confeccionadas com fio de aço 0,9mm em laboratório2 (figura 2). Estas barras
de extensão foram soldadas tangenciando a superfície lingual dos dentes e se estendendo de primeiro molar permanente a canino decíduo.
As bandas com as barras de extensão foram, então, adaptadas aos segundos molares decíduos e cimentadas com cimento de ionômero de vidro. Após 24 horas, a PLA baixa, curta e ativa foi adaptada (Figura 6). Empregou-se a PLA de 0,045” com escudo vestibular da marca Morelli®. Para se eliminar a variável cooperação, a PLA recebeu um gancho soldado na mesial da baioneta de um dos lados, permitindo sua amarração ao tubo do molar com amarrilho 0,008” durante todo o período de uso do aparelho (figura 5). Todo o processo de cimentação das bandas com as barras de extensão, adaptação, ativação e amarração da PLA foi criteriosamente acompanhado pelo pesquisador responsável. A abordagem terapêutica no arco inferior foi iniciada logo após a fase ativa de expansão no arco superior.
A cada três semanas, o paciente retornava à consulta para a remoção do aparelho, reforço de higienização pelo profissional e conferência da ativação da PLA. A PLA foi ativada 5mm transversalmente. Ou seja, quando encaixada no tubo do molar, a extremidade oposta passava a 5mm vestibularmente ao tubo correspondente (figura 6).
Para a mensuração da quantidade de ativação, utilizou-se um segmento de fio de aço 0,6mm, que teve uma de suas extremidades dobrada com a medida de 5mm, definida por meio de um paquímetro (Precision Equipament CO, Boston, MA, EUA) (figura 7).
A PLA foi utilizada de forma contínua até a obtenção do efeito transversal desejado e correção do apinhamento. Dessa forma, o arco inferior foi moldado para estudo em dois tempos: na fase de pré-tratamento, imediatamente antes do procedimento de separação para bandagem dos segundos molares decíduos, e na fase de pós-tratamento, quando se verificava clinicamente a obtenção do efeito desejado, em torno de 6 meses de tratamento.
As moldagens foram realizadas com alginato e os modelos vazados com gesso pedra. Os modelos de gesso inicial e final com recortes padronizados e sem brilho foram, então, digitalizados com auxílio do scanner 3Shape R700 3D (3Shape A/S, Copenhagen, Dinamarca), ilustrado na figura 8. Por meio de filmagem de feixes de laser projetados sobre os modelos em diversas direções, o scanner reproduz uma imagem tridimensional digitalizada. O tempo de reprodução dura
22
aproximadamente três minutos e os modelos foram capturados separadamente. No microcomputador acoplado ao scanner, a imagem foi salva no formato SLT, compatível com o sistema operacional Windows e a softwares específicos para imagens tridimensionais.
Por meio do programaOrthoAnalyzerTM 3D, é possível a obtenção da imagem
tridimensional do modelo escaneado (figura 9A). As ferramentas presentes no programa permitem a visualização frontal, lateral, posterior e oclusal. Além disso, o modelo pode ser girado em todas as direções e ampliado na tela. Para as distâncias intercuspídeas, os pontos de referência foram marcados no modelo numa vista oclusal (figuras 9B e 9C). Foram utilizadas as pontas de cúspides dos caninos decíduos, pontas de cúspides mesiovestibulares e pontas de cúspides mesiolinguais dos molares decíduos e primeiros molares permanentes. A marcação dos pontos médio cervical nas faces vestibulares dos caninos e molares foi conseguida no modelo numa vista lateral (figura 9D).
As distâncias transversais iniciais e finais do arco inferior foram mensuradas pelo método digital no software OrthoAnalyzerTM 3D (3Shape A/S, Copenhagen, Dinamarca), utilizando-se os pontos de referências descritos na figura 9. As seguintes mensurações foram aferidas19 (figura 10):
1. Distância intercaninos (IC): distância entre as pontas de cúspide dos caninos decíduos;
2. Distância intercaninos’ (IC'): distância entre os pontos médio cervical da face vestibular dos caninos decíduos;
3. Distância interprimeiros molares decíduos no nível da cúspide mesiovestibular (I1Mmv): distância entre as pontas das cúspides mesiovestibulares dos primeiros molares decíduos inferiores;
4. Distância interprimeiros molares decíduos no nível da cúspide mesiolingual (I1Mml): distância entre as pontas das cúspides mesiolinguais dos primeiros molares decíduos inferiores;
5. Distância interprimeiros molares’ (I1M'): distância entre os pontos médio cervical da face vestibular dos primeiros molares decíduos inferiores;
6. Distância intersegundos molares decíduos no nível da cúspide mesiovestibular (I2Mmv): distância entre as pontas das cúspides mesiovestibulares dos segundos molares decíduos inferiores;
23
7. Distância intersegundos molares decíduos no nível da cúspide mesiolingual (I2Mml): distância entre as pontas das cúspides mesiolinguais dos segundos molares decíduos inferiores;
8. Distância intersegundos molares’ (I2M'): distância entre os pontos médio cervical da face vestibular dos segundos molares decíduos inferiores;
9. Distância intermolares permanentes no nível da cúspide mesiovestibular (IMmv): distância entre as pontas das cúspides mesiovestibulares dos primeiros molares permanentes inferiores;
10. Distância intermolares permanentes no nível da cúspide mesiolingual (IMml): distância entre as pontas das cúspides mesiolinguais dos primeiros molares permanentes inferiores;
11. Distância intermolares’ (IM'): distância entre os pontos médio cervical da face vestibular dos primeiros molares permanentes inferiores.
As análises foram realizadas no microcomputador por um único examinador em dois tempos diferentes, num intervalo de 15 dias entre as medições.
Para verificar o erro sistemático intraexaminador foi utilizado o teste “t” pareado. Na determinação do erro casual utilizou-se o cálculo de erro proposto por Dahlberg.33 n erro
d
2 2 ∑ =onde, d = diferença entre 1a e 2a medições n = número de repetições
Por se tratar de uma pesquisa envolvendo seres humanos, o projeto foi encaminhado para o Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Araçatuba-UNESP e recebeu parecer favorável – Processo FOA 2008-01662 (ANEXO B).
24
exáâÄàtwÉ
Os resultados das avaliações do erro sistemático, analisado pelo teste “t” pareado, e do erro casual medido pela fórmula de Dahlberg estão mostrados na tabela 1.
25
Tabela 1 – Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual.
medida
1ª medição 2ª medição
t p Erro
média Dp média dp
IC-1 23,96 2,13 23,92 2,09 0,856 0,410ns 0,12
IC'-1 27,68 1,57 27,51 1,41 2,508 0,029* 0,20
I1Mmv-1 29,36 1,88 29,33 1,74 0,401 0,695ns 0,16
I1Mml-1 25,52 1,74 25,51 1,71 0,113 0,912ns 0,06
I1M'-1 35,52 1,39 35,37 1,43 2,107 0,055ns 0,22
I2Mmv-1 36,37 1,76 36,26 1,73 1,550 0,145ns 0,20
I2Mml-1 29,75 1,80 29,70 1,85 1,119 0,284ns 0,12
I2M'-1 43,97 1,54 43,81 1,51 3,277 0,007* 0,16
IMmv-1 43,52 1,84 43,37 1,76 1,501 0,157ns 0,27 IMml-1 34,83 1,77 34,87 1,73 0,714 0,48ns 0,14 IM'-1 51,48 2,46 51,45 2,39 0,463 0,651ns 0,17
IC-2 27,91 2,42 27,91 2,53 0,064 0,950ns 0,13
IC'-2 30,06 2,23 29,85 2,32 2,580 0,027* 0,24
I1Mmv-2 33,87 2,69 33,77 2,72 2,149 0,051ns 0,13
I1Mml-2 29,95 2,55 29,97 2,58 0,748 0,468ns 0,06
I1M'-2 38,62 1,80 38,49 1,79 1,643 0,124ns 0,22
I2Mmv-2 40,76 2,26 40,85 2,32 1,184 0,258ns 0,19
I2Mml-2 34,23 2,32 34,17 2,36 0,991 0,340ns 0,14
I2M'-2 47,27 2,69 47,16 2,58 1,418 0,206ns 0,15
IMmv-2 47,81 2,76 47,83 2,78 0,292 0,775ns 0,21 IMml-2 38,94 2,67 39,00 2,79 0,882 0,394ns 0,18
IM'-2 54,68 2,75 54,52 2,78 2,848 0,014* 0,18
ns – diferença estatisticamente não significativa * - diferença estatisticamente significativa (p<0,05)
26
As tabelas 2 e 3 apresentam as distâncias transversais medidas nos modelos digitais antes do tratamento (tempo 1) e após o uso da PLA (tempo 2).
Tabela 2 – Distâncias transversais medidas nos modelos digitais iniciais dos pacientes da amostra, antes do tratamento com a PLA.
N Média (mm) Mínimo (mm) Máximo (mm) Desvio-padrão
IC-1 12 23,96 19,93 26,70 2,13
IC’-1 12 27,68 24,27 29,57 1,57
I1Mmv-1 14 29,36 25,29 31,86 1,88
I1Mml-1 14 25,52 21,48 27,51 1,74
I1M’-1 14 35,52 32,67 37,31 1,39
I2Mmv-1 14 36,37 33,13 38,28 1,76
I2Mml-1 14 29,75 26,52 32,72 1,80
I2M’-1 13 43,97 41,33 45,94 1,54
IMmv-1 14 43,52 39,97 46,75 1,84
IMml-1 14 34,83 32,10 37,70 1,77
IM’-1 14 51,48 45,28 55,23 2,46
Tabela 3 – Distâncias transversais medidas nos modelos digitais finais dos pacientes da amostra, após o tratamento com a PLA.
N Média (mm) Mínimo (mm) Máximo (mm) Desvio-padrão
IC-2 11 27,91 23,72 31,23 2,42
IC’-2 11 30,06 26,12 33,00 2,23
I1Mmv-2 14 33,87 30,18 38,51 2,69
I1Mml-2 14 29,95 26,09 34,40 2,55
I1M’-2 14 38,62 35,36 41,55 1,80
I2Mmv-2 14 40,76 36,54 44,10 2,26
I2Mml-2 14 34,23 30,05 37,62 2,32
I2M’-2 7 47,27 44,46 50,41 2,69
IMmv-2 14 47,81 43,97 53,17 2,76
IMml-2 14 38,94 34,65 43,34 2,67
IM’-2 14 54,68 50,96 59,48 2,75
A tabela 4 e o gráfico 1 mostram a diferença em milímetros entre as distâncias transversais inicial e final.
27
Tabela 4 – Larguras transversais inicial e final e diferença em milímetros.
Medida
Modelo inicial Modelo final
Dif. p Média dp média dp
IC 23,80 2,15 27,91 2,42 4,11 0,000
IC' 27,65 1,64 30,06 2,23 2,41 0,000
I1Mmv 29,36 1,88 33,87 2,69 4,51 0,000 I1Mml 25,52 1,74 29,95 2,55 4,44 0,000
I1M' 35,52 1,39 38,62 1,80 3,09 0,000
I2Mmv 36,37 1,76 40,76 2,26 4,39 0,000
I2Mml 29,75 1,80 34,23 2,32 4,48 0,000
I2M' 43,75 1,47 47,27 2,69 3,52 0,001
IMmv 43,52 1,84 47,81 2,76 4,29 0,000
IMml 34,83 1,77 38,94 2,67 4,11 0,000
IM' 51,48 2,46 54,68 2,75 3,20 0,000
Gráfico 1 – Diferença entre as distâncias transversais médias mensuradas no modelo inicial e após a utilização da PLA.
28
A tabela 5 apresenta o aumento médio mensal na largura dos dentes analisados com o uso da PLA amarrada.
Tabela 5 – Média mensal em milímetros do aumento das larguras transversais medidas nos pacientes da amostra.
N Média (mm) Mínimo (mm) Máximo (mm) Desvio-padrão
IC 11 0,79 0,44 1,29 0,25
IC’ 11 0,48 0,14 0,84 0,22
I1Mmv 14 0,89 0,04 2,08 0,55
I1Mml 14 0,88 0,06 2,01 0,56
I1M’ 14 0,60 0,03 1,24 0,37
I2Mmv 14 0,85 0,05 1,69 0,51
I2Mml 14 0,87 0,06 1,78 0,53
I2M’ 7 0,71 0,29 1,22 0,39
IMmv 14 0,82 0,14 1,61 0,48
IMml 14 0,78 0,17 1,62 0,46
IM’ 14 0,60 0,01 1,19 0,38
A figura 11 ilustra a razão entre a quantidade de movimentação de um ponto marcado na coroa (cúspide mesiovestibular) e um ponto cervical, denotando a quantidade de inclinação dentária durante o uso da PLA.
29
W|ávâááûÉ
Os estudos sobre a ação da PLA no arco dentário inferior discorrem sobre os efeitos sagitais e transversais do aparelho no tratamento do apinhamento inferior. O propósito do presente estudo foi avaliar especificamente as alterações no sentido transversal ocorridas no arco dentário inferior com o uso da PLA aberta, ou seja, com ativação unicamente no sentido transversal.
Para eliminar a variável cooperação, a PLA foi utilizada amarrada, como ilustrado na figura 12. Dois trabalhos na literatura relataram a utilização deste tipo de amarração a fim de se obter resultados confiáveis, considerando os reais efeitos do aparelho no arco dentário.13,20 Davidovitch et al.13 encontraram um aumento transversal de 1,83mm entre os segundos molares decíduos e de 1,80mm entre os caninos decíduos num período de seis meses. Este aumento foi baixo em comparação ao presente estudo que foi de 4,11mm e 4,39mm para as distâncias entre as pontas de cúspides dos caninos e pontas de cúspides mesiovestibulares dos segundos molares decíduos, respectivamente. Esta diferença pode ser atribuída à ativação da PLA no sentido transversal, que não foi realizada no trabalho de Davidovitch et al.,13 à presença das barras linguais intensificadoras do efeito expansor e à idade dentária dos pacientes do presente estudo. Apesar de apenas a presença do aparelho ser capaz de anular a pressão dos tecidos moles sobre os dentes, a ativação transversal e barras linguais demonstraram um efeito mais significativo e em menor tempo na expansão do arco inferior, quando comparado a outros estudos.13,17,20 Werner et al.17 demonstraram um aumento transversal em
todo o arco, sendo mais significativo nos segundos pré-molares que apresentaram um ganho transversal de 4,1mm no período de dois anos.
O protocolo utilizado não acarretou prejuízos periodontais aos pacientes (figura 13). Alguma gengivite que tenha ocorrido durante o tratamento foi reversível após a suspensão do aparelho. Para a manutenção da saúde periodontal ao longo do tratamento, os pais e pacientes foram orientados em relação aos cuidados com a
30
higienização. Um outro fator a ser considerado é que se utilizou a PLA baixa, o que permitiu a correta higienização dos incisivos e uso de fio dental. Por fim, a cada retorno, a PLA era desamarrada para se conferir a ativação. Neste momento, o paciente tinha a oportunidade de realizar a higiene bucal sem o aparelho.
Apesar de, historicamente, as avaliações da largura, perímetro e comprimento de arco serem realizadas por meio de modelos de gesso,5-7,13,34 o presente estudo lançou mão da tecnologia digital para desvendar os efeitos transversais da PLA aberta e barras de extensão linguais no arco dentário inferior (figura 13). Os modelos de gesso foram escaneados por meio do scanner 3Shape R700 3D (Dinamarca). Para sua digitalização, cada modelo é girado nos três planos do espaço, obtendo-se uma cópia idêntica ao original.
Os modelos ortodônticos digitais apresentam uma série de vantagens em termos de armazenamento, recuperação, versatilidade de diagnóstico, transmissibilidade de informação e durabilidade.28 Além disso, os estudos que comparam os modelos digitais com os convencionais apontam grande acurácia e reprodutibilidade nas medidas da largura dentária, trespasse horizontal e vertical35 e análise do apinhamento27,36 e da má oclusão.25 Thiruvenkatachari et al.37 mostraram a precisão e confiabilidade em se avaliar a movimentação dentária por meio de sobreposição de modelos tridimensionais. Entretanto, Zilberman et al.,38 estudando
medições no tamanho dentário e largura do arco em modelos digitais obtidos pelo sistema OrthoCAD (Cadent Inc, Fairview, NJ), afirmaram que as medições nos modelos digitais apresentam alta precisão e reprodutibilidade, mas ainda inferiores às realizadas por meio de paquímetro em modelos convencionais.
No presente estudo, as medidas lineares obtidas em dois tempos diferentes por um mesmo examinador mostraram que o método é confiável e apresenta reprodutibilidade, com exceção das medidas que consideraram o ponto médio cervical da face vestibular dos caninos decíduos nos modelos inicial e final, segundos molares decíduos no modelo inicial e primeiros molares permanentes no modelo final (p<0,05) (tabela 1). Portanto, houve dificuldade na padronização do ponto médio cervical da face vestibular, contrariando a afirmação de Ferris et al.,19 que selecionaram este ponto com a justificativa da facilidade de identificação e confiabilidade. Ainda assim, a diferença média entre a primeira e a segunda medições para estas quatro medidas foi pequena, variando de 0,16mm a 0,21mm, o que não traz implicação clínica.
31
Foi observado um aumento médio de cerca de 0,8mm a 0,9mm por mês na altura das cúspides (tabela 5), correspondendo a um aumento transversal médio de 4,11mm a 4,51mm no período de aproximadamente seis meses (tabela 4 e gráfico 1). A comparação das alterações transversais ocorridas na altura da cúspide e no ponto cervical mostra se os dentes se movimentaram de corpo ou por inclinação. No presente estudo, observou-se que a ponta de cúspide apresentou maior vestibularização do que o ponto cervical nos quatro dentes avaliados (figura 11). Em média, a diferença foi de 1,46mm de maior movimentação da porção oclusal da coroa em relação à porção cervical, contrariando os resultados de Ferris et al.19 que relataram movimentação de corpo com o uso da PLA para os caninos e pré-molares.
É difícil a comparação dos efeitos da PLA obtidos neste trabalho com outros estudos. Esta dificuldade, já relatada na literatura,13,39 é atribuída aos diferentes métodos de análise e diferentes referenciais utilizados, bem como à presença de outras mecânicas concomitantes ou superpostas à PLA.7,11,19 Além disso, em sua maioria, os estudos não utilizaram a PLA amarrada,5,7,17,19 ou seja, a ação do aparelho ficou totalmente dependente da cooperação do paciente, o que nem sempre é conseguido, comprometendo a veracidade dos resultados.
Procurou-se, com a metodologia proposta, eliminar, de vez, o empirismo na utilização da placa lábio-ativa, quantificando o que se consegue com este aparelho, uma vez que o seu uso foi independente da variável cooperação e a quantidade de ativação no sentido transversal foi padronizada. Além disso, o protocolo foi inédito por empregar barras de extensão por lingual, de molar permanente a canino decíduo. Não foi exequível a existência de um grupo controle no presente estudo. Estudos longitudinais com um grupo controle adequado de pacientes apresentando má oclusão e sem tratamento ortodôntico são raros.39 No entanto, pode-se afirmar
que o ganho transversal conseguido foi devido ao protocolo utilizado. Isto porque não ocorre aumento espontâneo na largura do arco na idade dentária em que os pacientes se encontravam, ou seja, após o primeiro período transitório da dentadura mista.13,39,40 Segundo Hesby et al.,41 existe um aumento na inclinação vestibular de cerca de 0,89mm nos molares inferiores entre as idades de 7,6 anos e 10,3 anos Entretanto, no curto período de tempo do presente estudo, acredita-se que nem mesmo este aumento tenha ocorrido. Além disso, pacientes não tratados após este estágio dentário tendem a apresentar uma redução nas dimensões transversais, perímetro e comprimento de arco.13 Resultados divulgados por Jonsson e
32
Magnusson39 mostraram que a partir dos 7 anos de idade, pacientes sem tratamento
ortodôntico exibiram maior quantidade de apinhamento no arco inferior.
Os resultados do tratamento com o protocolo adotado, avaliados em modelos digitais, foram significativos clinicamente nas dimensões transversais do arco (tabela 4, gráfico 1 e figura 14). O ganho transversal de aproximadamente 4,3mm, considerando as distâncias intercuspídeas, foi obtido em um tempo médio de cinco meses e 28 dias. Este achado foi bastante animador uma vez que o efeito foi conseguido em um espaço curto de tempo. Transportando esta informação para a prática clínica, pondera-se a utilização da PLA amarrada na rotina do consultório, visando bons resultados a curto prazo.
33
VÉÇvÄâáûÉ
- Houve reprodutibilidade nas medições das larguras transversais nos modelos digitais;
- Observou-se um aumento médio de 0,8mm a 0,9mm, por mês, na altura das cúspides dos dentes analisados com o uso da PLA aberta e amarrada e barras de extensão linguais;
- Obteve-se um aumento transversal médio de 4,11mm a 4,51mm no período de aproximadamente seis meses de tratamento. Este aumento foi estatisticamente significativo (p<0,05);
- Foi observado um movimento de inclinação nos dentes estudados, uma vez que a porção oclusal da coroa movimentou-se para vestibular de 1,09mm a 1,70mm a mais do que a porção cervical.
34
exyxÜ£Çv|tá
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38
Y|zâÜtá
Figura 1 – A placa lábio-ativa pode ser utilizada na dentadura mista (A) ou na dentadura permanente (B), ancorada nos segundos molares decíduos ou nos primeiros molares permanentes, respectivamente.
Figura 2 – Barras de extensão linguais soldadas às bandas dos segundos molares decíduos com o objetivo de potencializar o efeito expansor da PLA.
39
Figura 3 – Tratamento do apinhamento primário definitivo ambiental no protocolo de expansão superior e inferior.
40
Figura 4 – Modelo digital obtido do scanner 3Shape R700 3D (3Shape A/S, Copenhagen, Dinamarca).
41
Figura 5 - Protocolo de tratamento para o apinhamento primário definitivo ambiental adotado no presente estudo – expansão rápida da maxila e PLA aberta, amarrada e barras de extensões linguais.
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Figura 6 – O tipo de ativação realizada na PLA empregada no presente estudo é esquematizado neste modelo de acrílico – baixa, curta e ativa 5mm no sentido transversal.
Figura 7 - Um segmento de fio de aço 0,6mm serviu de referencial para se medir a quantidade de ativação da PLA no momento da instalação e nos retornos.
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Figura 8 – Os modelos foram digitalizados no scanner 3Shape R700 3D (3Shape A/S, Copenhagen, Dinamarca). No microcomputador acoplado ao scanner, a imagem foi analisada com o auxílio do software OrthoAnalyzerTM 3D.
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Figura 9A – Modelo escaneado.
Figura 9B - Pontos de referência utilizados para as distâncias intercuspídeas – pontas de cúspides mesiovestibulares e pontas de cúspides de caninos.
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Figura 9C - Pontos de referência utilizados para as distâncias intercuspídeas – pontas de cúspides mesiolinguais.
Figura 9D - Marcação dos pontos médio cervical nas faces vestibulares dos caninos e molares.
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Figura 10 – Representação das medidas transversais nos modelos inicial (A, B e C) e final (A’, B’ e C’) de um paciente do grupo amostral. Em A, tem-se as distâncias intercaninos (IC), interprimeiros molares decíduos (I1Mmv),
intersegundos molares decíduos (I2Mmv) e intermolares permanentes (IMmv) no nível da cúspide mesiovestibular. Em B, tem-se as mesmas distâncias no nível da cúspide mesiolingual (I1Mml, I2Mml e IMml). Em C, tem-se as distâncias entre os pontos médio cervical da face vestibular dos caninos decíduos (IC’), interprimeiros molares decíduos’ (I1M'),
intersegundos molares decíduos’ (I2M') e intermolares permanentes’ (IM').
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Figura 11 – Razão entre a quantidade de movimentação da coroa e do ponto cervical, traduzida pela inclinação dentária.
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Figura 12 - Um gancho foi soldado na mesial da baioneta da PLA para permitir sua amarração com fio de amarrilho 0,008”, eliminando, assim, a variável cooperação.
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Figura 13 – Pacientes ao final do tratamento com a PLA, demonstrando uma condição gengival adequada.
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Figura 14 – Modelos digitais inicial e final de três pacientes da amostra, ilustrando o efeito do tratamento sobre a largura e morfologia do arco dentário inferior.
