UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
“JULIO
DE
MESQUITA FILHO”
FACULDADE DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
DEPARTAMENTO DE ALIMENTOS E NUTRIÇÃO
EFEITO DA RADIOTERAPIA SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL,
GASTO ENERGÉTICO E NÍVEIS CORPÓREOS DE MINERAIS EM
PACIENTES COM CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO
PRISCILA SGUASSABIA FERREIRA DUARTE
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
“JULIO
DE
MESQUITA FILHO”
FACULDADE DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
DEPARTAMENTO DE ALIMENTOS E NUTRIÇÃO
EFEITO DA RADIOTERAPIA SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL,
GASTO ENERGÉTICO E NÍVEIS CORPÓREOS DE MINERAIS EM
PACIENTES COM CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Araraquara, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, para obtenção do título de Mestre em Alimentos e Nutrição.
Área de concentração: Ciências Nutricionais.
Orientador: Prof. Dr. Júlio Sérgio Marchini
Ficha Catalográfica
Elaborada Pelo Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação Faculdade de Ciências Farmacêuticas
UNESP – Campus de Araraquara
Duarte, Priscila Sguassabia Ferreira
D812e Efeito da radioterapia sobre o estado nutricional, gasto energético e níveis corpóreos de minerais em pacientes com câncer de cabeça e pescoço. / Priscila Sguassabia Ferreira Duarte. – Araraquara, 2010
93 f.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Estadual Paulista. “Júlio de Mesquita Filho”. Faculdade de Ciências Farmacêuticas. Programa de Pós Graduação em Alimentos e Nutrição
Orientador: Júlio Sérgio Marchini
. 1. Estado nutricional. 2. Radioterapia. 3. Câncer. 4. Minerais. 5. Gasto
energético. I. Marchini, Júlio Sérgio, orient. II. Título.
Duarte, Priscila Sguassabia Ferreira.
Efeito da radioterapia sobre o estado nutricional, gasto energético e níveis corpóreos de minerais em pacientes com câncer de cabeça e pescoço.
Trabalho apresentado ao Programa de Pós-graduação em Alimentos e Nutrição, Área de Ciências Nutricionais, da Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Araraquara – UNESP, como requisito para a realização da Defesa da Dissertação para obtenção do Título de Mestre.
Aprovada em:_______________________
Banca examinadora
Prof(a). Dr(a).___________________________________________________________ Instituição:____________________________________________________________ Julgamento:________________________________Assinatura:__________________
Prof(a). Dr(a).___________________________________________________________ Instituição:____________________________________________________________ Julgamento:________________________________Assinatura:__________________
D
Ao meu avô Euler Ferreira (in memorian)
A
Agradeço especialmente ao Prof. Dr. Júlio Sérgio Marchini, primeiramente por ter me aceitado como sua orientanda, o que para mim foi uma conquista muito importante, pois sou “fã” incondicional de seu trabalho como nutrólogo, professor e pesquisador. Agradeço
imensamente a paciência que sempre teve para me ensinar mais do que eu imaginava e me compreender em todas as minhas muitas dificuldades. Tenho muito orgulho de ser sua aluna e estes simples agradecimentos não são suficientes para descrever a admiração que tenho por este profissional que dá à “Nutrição” sua real importância para o ser humano.
Agradeço imensamente ao profissional Gilberto Padovan (Giba), pois sem ele muitos destes resultados não seriam possíveis. Além de sua dedicação nas análises, suas explicações ampliaram meus conhecimentos e sua amizade foi de grande importância nesta etapa da minha vida.
Às pessoas que me deram o primeiro apoio quando iniciei esta etapa impulsionando para que tudo começasse a acontecer: Izabel Leme e Flavia Rosa. Obrigada pela compreensão, companheirismo e paciência que demonstraram para que o projeto virasse realidade.
À professora Dr. Vivian Suen pela disponibilidade, gentileza e atenção de sempre. Ao Professor Dr. Alceu Jordão por disponibilizar seu laboratório.
A equipe da radioterapia do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto – HCFMRP/USP, em especial para Nivinha e Bia da secretaria, por toda a atenção e disponibilidade demonstrada.
Ao Prof. Dr. Harley Francisco de Oliveira por me abrir as portas na Unidade Multidisciplinar de Oncologia do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto – HCFMRP/USP.
A Claudia Lúcia Molina, Laura Rosim e Sônia Ornellas, da Seção de pós-graduação da Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho” por todo o trabalho que exercem, por sempre terem oferecido a atenção que precisei e toda a clareza que necessitei para as muitas e muitas dúvidas. Sempre serei grata.
Às Professoras Dras. Aureluce Demonte e Juliana Bonini Campos, pessoas queridas, que além de todo o conhecimento, me deram um ombro amigo e conselhos valiosíssimos.
À Professora Ms. Milena Sendão por me dar o “ponta pé” inicial nesta jornada acadêmica. Sempre vou me lembrar da sua atenção, carinho e incentivo.
Ao Emerson da seção de pós-graduação do Departamento da Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, por me fazer sentir parte desta equipe e pela paciência de me ouvir dias e dias a procura de voluntários para o estudo.
Aos pacientes participantes deste trabalho, que com todas as dificuldades e em cada etapa do tratamento me davam mais força para acreditar na importância de todo este estudo.
Às amigas desta trajetória que foram essenciais: Maria Cláudia Spexoto (Kakaia), Priscila Giácomo (Pri) e Luciana Abrão (Lu). Os dias inesquecíveis que passamos juntas estão guardados no meu coração.
À amiga, companheira e parceira de acertos, erros e de muitas viagens, Luiziane Albino. Você sempre me surpreendeu com sua transparência e gentileza singular. Obrigada pelo apoio material, emocional e psicológico.
À amiga, companheira, parceira, conselheira, Daniela Godoy (Dani). Obrigada pelos muitos e importantíssimos “puxões de orelha”, que sempre vieram com muito aconchego e
carinho de uma amizade espontânea que existe no mais profundo significado da palavra sinceridade.
escutou e me orientou para que todo o empenho valesse mais a pena. Você é vitoriosa, pois você realmente é merecedora. Obrigada sempre.
Aos meus colegas do laboratório de Espectrometria de massa: Karla Vilaça, Karina Pfrimer, Rutinéia Micheletto, Flávia Giolo, Helena Vassimon, Ailton Carneiro e Rafael Deminice.
A minha família ribeirão-pretana: Maria Fernanda (MaFê), Mariana (Mah), Mariana (Gil), Ricardo (Kino), Júlio e amigos da “Tijolinho”. As lembranças da nossa rápida história estarão guardadas para sempre com muito carinho.
Agradecimentos especiais:
- À minha mãe Marisa que sempre acreditou em mim e dedicou muitos anos da sua vida para que eu encontrasse o melhor caminho e conquistasses meus objetivos. Mãe querida, mas uma conquista para nossa história!
- À minha avó Zilá que mudou a sua vida para ficar ao meu lado nestes últimos anos e me deu toda a estrutura e apoio necessário. Vó, você é parte disto tudo!
- À minha cachorrinha July que dá cor aos meus dias e contribui com sua forma especial, para que eu acorde e siga sempre em frente.
- Ao meu Marido Beto por acreditar em mim e no meu potencial mais do que eu mesma, por me ouvir por muitas e muitas horas sobre tudo o que acontecia e eu queria contar: pacientes, amostras, estatística, prazos, dúvidas, lamentos, orgulhos, conquistas, problemas, realizações, medos, buscas, planejamentos e mais planejamentos...
“Se queremos progredir, não devemos repetir a história, mas fazer uma história nova.”
R
RESUMO
Introdução: Um dos tratamentos mais utilizados no câncer é a radioterapia. Esta, ao lado dos benefícios inerentes da terapia pode cursar com efeitos colaterais indesejados. Um destes efeitos diz respeito ao comprometimento do estado nutricional, tanto devido a doença em si, como da radioterapia. Conseqüentemente, a subnutrição destes pacientes é multifatorial e potencializa a morbi-mortalidade. No entanto, não há um consenso sobre o dano e nem sobre a sua relação temporal com intensidade, freqüência e estado nutricional. Objetivo: Avaliar prospectivamente a evolução do estado nutricional, do gasto energético e dos níveis corporais dos minerais, zinco, ferro, cálcio, magnésio e estrôncio antes e após a radioterapia em pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço. Métodos: Foram monitorados, utilizando as técnicas espectrofotométricas os minerais, zinco, ferro, cálcio, magnésio e estrôncio (plasmático, eritrocitário e urinário). Os pacientes foram avaliados quanto a ingestão dietética (questionário de freqüência do consumo alimentar), estimou-se a massa corpórea (antropometria e bioimpedância) e o gasto energético (calorimetria indireta). Resultados: Não foi verificada diferença significativa nos valores dos minerais (plasmático, eritrocitário e urinário), no gasto energético de repouso, na ingestão de macronutrientes e dos minerais analisados. Foram observadas alterações nas medidas antropométricas com valor significativo da porcentagem de gordura corporal, no volume expirado de gás carbono, na oxidação de carboidratos e no quociente respiratório. Conclusão: Apesar das alterações corporais ocorridas, são necessários mais estudos para limitar as variações corporais e bioquímicas dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço submetidos à radioterapia e encontrar observações estatísticas mais definidas.
A
ABSTRACT
Introduction: One of the most used treatments for cancer is radiation therapy. This, along with the inherent benefits of therapy may be associated with unwanted side effects. One of these effects with respect to impairment of nutritional status, both because the disease itself, such as radiotherapy. Consequently, the malnutrition of these patients is multifactorial and enhances the morbidity and mortality. However, there is no consensus about the damage and not on its temporal relation to intensity, frequency and nutritional status. Objective: To evaluate prospectively the evolution of nutritional status, energy expenditure and body levels of minerals, zinc, iron, calcium, strontium and magnesium before and after radiotherapy in patients with head and neck cancer. Methods: We monitored using the spectrophotometric techniques minerals, zinc, iron, calcium, magnesium and strontium (plasma, erythrocyte and urinary). Patients were assessed for dietary intake (food frequency questionnaire of food consumption), we estimated body mass (anthropometry and bioimpedance) and energy expenditure (indirect calorimetry). Results: There was no significant difference in the values of minerals (plasma, erythrocyte and urinary) in resting energy expenditure, intake of nutrients and minerals analyzed. Have been changes in anthropometric measures with a significant value of the percentage of body fat, the volume of gas exhaled carbon in carbohydrate oxidation and respiratory quotient. Conclusion: Although the body changes that occur, more studies are needed to limit the variation in physical and biochemical characteristics of patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy and find more definite statistical observations.
L
Lista de Tabelas
Tabela 1: Caracterização da amostra, média e desvio padrão da idade, estatura e
peso atual. 48
Tabela 2:
Valores de média e desvio padrão da ingestão de energia,
macronutrientes e dos minerais, zinco, magnésio, cálcio e ferro antes e depois da radioterapia e significância.
50
Tabela 3: dhu Valores de média e desvio padrão das medidas antropométricas antes
e depois da radioterapia e significância. 55
Tabela 4:
Valores de média e desvio padrão do gasto energético de repouso, volumes respiratórios e oxidação de lipídeo e carboidrato medidos por calorimetria indireta em pacientes com câncer de cabeça e pescoço antes e depois da radioterapia.
58
Tabela 5: Valores individuais de gasto energético de repouso antes e depois da radioterapia em pacientes com câncer de cabeça e pescoço. 60
Tabela 6:
Valores individuais do quociente respiratório, oxidação de lipídeo e carboidrato antes e depois da radioterapia em pacientes com câncer de cabeça e pescoço.
61
Tabela 7: Valores de média e desvio padrão dos minerais no soro, antes e depois da
radioterapia e significância. 62
Tabela 8: Valores de média e desvio padrão dos minerais no eritrócito, antes e
depois da radioterapia e significância. 63
Tabela 9: Valores de média e desvio padrão dos minerais na urina, antes e depois
L
Lista de Figuras
Figura 1. Delineamento experimental do presente protocolo experimental. 37
Figura 2. Adequação na proporção de ingestão de macronutrientes. 50
Figura 3. Adequação na ingestão de ferro e zinco antes da radioterapia em relação à necessidade média estimada (EAR). 51
Figura 4. Adequação na ingestão de ferro e zinco depois da radioterapia em relação à necessidade média estimada (EAR). 51
Figura 5. Adequação da ingestão de magnésio antes de depois da radioterapia relação à necessidade média estimada (EAR). 52
Figura 6. Valores de zinco dietético (mg) antes e depois da radioterapia. 52
Figura 7. Valores de magnésio dietético (mg) antes e depois da radioterapia. 53
Figura 8. Valores de ferro dietético (mg) antes e depois da radioterapia. 53
Figura 9. Valores de cálcio dietético (mg) antes e depois da radioterapia. 54
Figura 10. Valores de peso (Kg) antes e depois da radioterapia. 56
Figura 11. Valores de IMC (Kg/m²) antes e depois da radioterapia. 56
Figura 12. Valores de circunferência braquial (cm) antes e depois da radioterapia. 57
Figura 13. Valores de gordura corporal (%) por mensuração de dobras cutâneas. 57
Figura 14. Valores do volume (ml/min) do gás carbono expirado (VCO2) antes e
depois da radioterapia. 59
Figura 15. Valores do quociente respiratório (QR) antes e depois da radioterapia. 59
S
Sumário
1. INTRODUÇAO 22
1.1. Câncer: conceitos, prevalência e tratamento 23
1.1.1 Radioterapia 24
1.2 Estado Nutricional e Gasto Energético no Câncer 25
1.3 Minerais: Zinco, Ferro, Magnésio, Cálcio e Estrôncio 27
1.4 Hipótese 30
2. OBJETIVOS 31
2.1 Objetivo Geral 32
2.2 Objetivos Específicos 32
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS 33
3.1. Aspectos Éticos 34
3.2. Casuística 34
3.3. Amostra 35
3.4. Delineamento Experimental 36
3.5. Avaliação dos Pacientes 38
4. MÉDOTOS 39
4.1 Avaliação do Estado Nutricional 40
4.1.1 4.1.2
Anamnese Alimentar Avaliação Antropométrica
40 41
4.1.3 Avaliação da Composição Corporal 42
4.1.4 Determinação do Gasto Energético 43
4.2.1 Desmineralização dos Materiais 45
4.2.2 Determinação dos Minerais 45
4.3 Análise Estatística 46
5. 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5
RESULTADOS
Característica da amostra Análise de consumo alimentar Indicadores antropométricos Avaliação do gasto energético
Análise bioquímica dos minerais zinco, magnésio, cálcio, ferro e estrôncio
47 48 49 54 58 61
6. DISCUSSÃO 64
7. CONCLUSÕES 74
REFERÊNCIAS 76
22
I
23
1. INTRODUÇÃO
1.1 Câncer: conceitos, prevalência e tratamento
O câncer é definido como uma enfermidade multicausal crônica, caracterizada pelo crescimento celular anormal (1). É o resultado final de um acúmulo de alterações genéticas, algumas das quais podem ser adquiridas ou herdadas (2) que levam a proliferação celular anormal podendo invadir regiões adjacentes espalhando-se pelo corpo (3).
O câncer corresponde à segunda causa de morte mais freqüente no Brasil, com 130 mil óbitos anuais, sendo superado somente pelas doenças cardiovasculares. O Ministério da Saúde(4) relatou que entre 1979 e 2003 a taxa de mortalidade pela doença aumentou mais de 30%. São mais de 470 mil novos casos anuais. Os tipos de câncer mais comuns em populações de países mais desenvolvidos são: câncer de mama, de próstata e de cólon e reto, nos quais os fatores de risco estão associados ao sedentarismo, alto consumo calórico e de gordura e exposição a produtos químicos (5). Uma das doenças neoplásicas mais freqüentes no Brasil é o carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço, que acomete predominantemente homens com idade superior a 50 anos. O câncer da cavidade oral é o mais comum na região de cabeça e pescoço, sendo que a incidência deste tipo de câncer no Brasil é uma das mais altas no mundo (6).
24
1.1.1 Radioterapia
O tratamento dos pacientes oncológicos engloba quimioterapia, imunoterapia, hormonoterapia e radioterapia, e a escolha do método depende do estado de morbidade do paciente, bem como, do tipo de neoplasia (7). Observou-se que a radiação e quimioterapia são melhores toleradas pelos pacientes com câncer, e tornam-se mais eficazes em indivíduos com melhor estado nutricional (10).
A radioterapia, objeto do presente estudo, é um método que emprega feixes de radiações ionizantes na destruição de células tumorais. A resposta dos tecidos às radiações depende de diversos fatores, tais como, a sensibilidade do tumor à radiação, sua localização e oxigenação, assim como, a qualidade e a quantidade da radiação, e o tempo total em que ela é administrada. Para que o efeito biológico atinja maior número de células neoplásicas e a tolerância dos tecidos normais seja respeitada, a dose total de radiação a ser administrada é habitualmente fracionada em doses diárias iguais (11). Radioterapia tem sido amplamente utilizada no tratamento das lesões malignas da cabeça e pescoço, com melhora da sobrevida dos pacientes. Entretanto, esta forma de terapêutica ainda está associada a diversas reações adversas, que afetam de forma significativa a qualidade de vida dos pacientes, podendo afetar inclusive o andamento do tratamento (12).
25
pode ser agravada pelo mau estado nutricional decorrente, afetando o tempo de recuperação devido a desnutrição e cicatrização das feridas.
Poucos estudos têm abordado o efeito prognóstico na resposta ao tratamento e a sobrevida nesta população. Acredita-se que a terapia nutricional durante a radioterapia reduz seu impacto sobre o estado nutricional (17,18). Tal questão sugere a necessidade do acompanhamento nutricional no decorrer do tratamento, o que inclui inquérito alimentar, avaliação da composição corporal e educação nutricional.
1.2 Estado Nutricional e Gasto Energético no Câncer
O estado nutricional tem um grande impacto no tratamento, na morbidade e no prognóstico global de pacientes com câncer de cabeça e pescoço (14).
A desnutrição é causa comum da morbidade nestes pacientes e é decorrente de um desequilíbrio entre a disponibilidade de nutrientes no organismo (geralmente reduzida) e as necessidades nutricionais do paciente.
A frequência de desnutrição em pacientes com câncer varia entre 40% a 80%, e é mais freqüente nos pacientes com câncer gastrointestinal e de cabeça e pescoço (19). Este estado de nutrição inadequado pode levar a sérias complicações, como diminuição na função imunológica, com aumento dos riscos de infecção, e de toxicidade, ocasionando diminuição da resposta ao tratamento, da qualidade, e expectativa de vida. (20).
26
hipometabólico a hipermetabólico. Diferente do que ocorre na inanição, o quadro clínico da caquexia não é revertido com oferta energética adequada (21).
A anorexia é a principal causa da perda de peso entre esses pacientes (22,23), todavia, outras mudanças no metabolismo corporal, como, o aumento do gasto energético basal contribui neste processo (24,25). A alteração do gasto energético (24,25) e a perda de peso dependem do tipo de câncer presente. Em pacientes com câncer de cabeça e pescoço estas alterações ocorrem de forma muito significativa (26).
Durante e caquexia no câncer a perda de peso pode ocorrer anteriormente a anorexia, o que sugere que a diminuição na ingestão de alimentos não é a única causa da perda de peso. Segundo Gibney (27) os pacientes com caquexia são reconhecidos por apresentarem um metabolismo energético perturbado, desta forma o autor acredita que a avaliação precisa das necessidades energéticas é de grande importância clinica . O cálculo do gasto energético total a partir da medição do gasto energético de repouso permite a estimativa das necessidades energéticas, bem como o ajuste do suporte nutricional.
Tradicionalmente, a medida do peso corporal e o índice de massa corpórea (IMC) são usados na prática da avaliação nutricional, entretanto, essas medidas não refletem as alterações da composição corporal que ocorrem no processo da doença. Outros métodos, como porcentagem de gordura corporal obtida por dobras cutâneas e composição corporal medida por bioimpedância elétrica podem relatar com mais precisão as alterações da composição corporal destes pacientes.
27
balanço nitrogenado negativo, no processo de perda de peso, e na diminuição da ingestão de alimentos (22).
A diminuição da ingestão de alimentos por pacientes com câncer de cabeça e pescoço, principalmente os que passam por tratamento radioativo, sugere também, uma diminuição conseqüente da ingestão de micronutrientes os quais são essenciais para a saúde humana e na manutenção do aporte nutricional adequado.
1.3 Minerais: Zinco, Ferro, Magnésio, Cálcio e Estrôncio
Como micronutrientes, os minerais fazem parte da estrutura das proteínas, das enzimas, e dos carboidratos complexos, participando de inúmeras reações bioquímicas, sendo ainda, necessários para o funcionamento e manutenção do sistema imune (29). As principais funções dos minerais estão ligadas à composição estrutural do corpo, participação sob forma
iônica dos fluidos intracelulares e extracelular e, ainda, como catalisadores enzimático e
hormonal.
Os minerais de valência comum estudados neste estudo, zinco, cálcio, magnésio, ferro e estrôncio são essenciais para o desenvolvimento e funcionamento metabólico do corpo humano (30). Aspectos do metabolismo dos minerais são relacionados, em muitos estudos, com inúmeras doenças crônicas e também, com a etiologia do câncer (31,32,33).
28
pode aumentar o risco do desenvolvimento de doenças crônico degenerativas, tais como, o câncer (35). O zinco foi relacionado com o câncer em estudos com humanos, animais e in vitro. Os níveis desse micronutriente mostram-se comprometidos em pacientes com câncer comparados a grupo controle (36). Foram observadas deficiências nos níveis de zinco plasmático nos linfócitos e nos granulócitos em pacientes com câncer de cabeça e pescoço. Tais deficiências parecem estar associadas ao tamanho do tumor, estágio geral do câncer e planejamento hospitalar (tratamento, internação, recuperação) (37). Abdulla et al (38) observaram níveis de zinco plasmático diminuídos em 13 pacientes com carcinoma de cabeça e pescoço quando comparação ao grupo controle. Pacientes com câncer que apresentaram uma redução acentuada nos níveis plasmáticos de zinco tiveram uma maior mortalidade.
O ferro é um mineral vital para o metabolismo, atua na transferência de elétrons e no transporte de oxigênio aos tecidos. Participa do sistema enzimático auxiliando na defesa antioxidante do organismo. Como um micronutriente essencial, a inadequação na sua ingestão pode resultar em graves consequências na saúde, principalmente em algumas populações vulneráveis como, as mulheres jovens e crianças. No entanto, o seu potencial papel de catalisador na produção de espécies reativas de oxigênio tem estimulado a especulação de que doses mais elevadas podem ser um fator de risco para o câncer (31). Pacientes com câncer demonstram alterações no metabolismo de ferro em todo o organismo (30). Estudos mostram a existência de alguns fatores para a participação do ferro da carcinogênese como: catalisador na formação de radicais de oxigênio e elemento essencial para a multiplicação de células tumorais (29).
29
é reduzida (40,41). Existem também, várias evidências do papel deste mineral no controle da ploriferação celular e frequêntemente seus níveis apresentam-se diminuídos em pacientes com câncer (42,43). Com relação aos níveis sanguíneos deste mineral em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, valores significativamente reduzidos foram encontrados quando comparados ao grupo controle e um aumento progressivo e significante das concentrações sanguíneas foi observado durante a radioterapia (42).
O cálcio desempenha um importante papel na contração muscular como mediador intracelular e na regulação do balanço hídrico nas células. É o principal constituinte do esqueleto sendo essencial para a mineralização dos ossos. O cálcio participa de funções enzimáticas de maneira similar à do magnésio em processos de transferência do fosfato. In vitro, o cálcio demonstrou ter um efeito inibidor no crescimento de tumores gastrointestinais (44) e sua maior ingestão mostrou uma associação inversa com risco de câncer colorretal (31;45). A hipercalcemia é diagnosticada em 20-40% dos pacientes com câncer em algum momento durante o curso de sua doença. A frequência de hipercalcemia varia de acordo com o local e as complicações da doença e tem sido relatada na faixa de 3-4% quando se incluem todas as fases (46), e na faixa de 7-25% quando limitado a doença avançada (47,48). Para Bradley & Hoskin (49), todos os pacientes com câncer de cabeça e pescoço devem ter seus níveis séricos de cálcio medidos independentemente do nível da doença.
30
sérico, tempo de exposição e renovação óssea (52). É escasso na literatura estudos que relacionam câncer com este mineral.
Neste contexto, onde se observa as diversas alterações físicas e metabólicas ocasionadas pelo câncer e seus tratamentos, a alteração do estado nutricional e da ingestão de nutrientes comprometem os níveis de minerais que, por sua vez, piora a resposta imune com o agravamento do estado patológico e da sobrevida destes pacientes.
A realização de uma avaliação prospectiva de indicadores específicos do estado nutricional de pacientes com câncer como, o gasto energético e os níveis corpóreos de minerais, poderão contribuir para um melhor esclarecimento dos efeitos da radioterapia sob o estado nutricional dos pacientes com câncer, especificadamente os de cabeça e pescoço.
1.4 Hipótese
31
O
32
2. OBJETIVO
2.1 Objetivo Geral
Avaliar prospectivamente a evolução do estado nutricional, do gasto energético, os níveis séricos, eritrocitários e a excreção urinária dos minerais, zinco, magnésio, cálcio, ferro e estrôncio, antes e após a radioterapia, em pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço.
2.2 Objetivos Específicos
- Avaliar a ingestão alimentar; - Realizar avaliação antropométrica
- Realizar avaliação da composição corporal; - Avaliar gasto energético em repouso;
- Avaliar o perfil plasmático e eritrocitário de zinco; - Avaliar a excreção urinária de zinco;
- Avaliar o perfil plasmático e eritrocitário de magnésio; - Avaliar a excreção urinária de magnésio;
- Avaliar o perfil plasmático e eritrocitário do cálcio; - Avaliar a excreção urinária de cálcio;
- Avaliar o perfil plasmático e eritrocitário do ferro; - Avaliar a excreção urinária de ferro;
33
C
34
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.1 Aspectos Éticos
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP (HCFMRP-USP) de acordo com o Processo HCRP nº. 5470/2008, e somente foi colocado em prática mediante declaração de consentimento assinada pelos participantes. Os voluntários receberam informações detalhadas a respeito dos objetivos e procedimentos do trabalho. As avaliações e os exames propostos não influenciaram na rotina do Serviço de Radioterapia.
3.2 Casuística
Trata-se de um estudo prospectivo, observacional e com amostra não probabilística por conveniência. Os participantes foram comparados com eles mesmos em dois períodos distintos, desta forma, sendo considerados controles de si mesmos. A avaliação foi realizada antes do início do tratamento como ponto de comparação.
35
Foram avaliados pacientes com diagnóstico de câncer de cabeça e pescoço sendo tratados com radioterapia pelo Serviço de Radioterapia (Unidade Multidisciplinar de Oncologia) do HCRMRP-USP.
A inclusão dos sujeitos ocorreu de acordo com as seguintes especificidades de tratamento relacionadas à radioterapia:
- Como tratamento adjuvante para assegurar a esterilização do leito tumoral pós cirurgia;
- Como tratamento exclusivo, sendo única modalidade terapêutica empregada;
- Como tratamento neo-adjuvante, com o objetivo de causar redução tumoral em lesões irressecáveis a fim de torná-la operáveis;
- Associada à quimioterapia como coadjuvante.
Foram excluídos do estudo os pacientes encaminhados para quimioterapia como principal tratamento, pacientes acamados, pacientes com alimentação por sonda, que apresentassem comprometimento cognitivo que impedisse a compreensão dos questionários, os que mostraram desinteresse em participar do estudo, e os que desistiram de participar e não concluíram os procedimentos.
Recrutou-se 25 pacientes de ambos os gêneros, com faixa etária superior a 40 anos, e a partir dos critérios relacionados, finalizou-se o estudo com sete voluntários.
3.3 Amostra
36
realizada no Serviço de Radioterapia (Unidade Multidisciplinar de Oncologia) do HCRMRP-USP.
3.4 Delineamento Experimental
37
Figura 1. Delineamento experimental do presente protocolo experimental. PACIENTES COM CÂNCER
DE CABEÇA E PESCOÇO
PACIENTES TRIADOS
PARA RADIOTERAPIA UMA SEMANA ANTES DA RADIOTERAPIA UMA SEMANA APÓS A RADIOTERAPIA
1.Esclarecimento da pesquisa e das avaliações que serão realizadas
2.Entrega e assinatura do termo de consentimento livre esclarecido
Avaliação do paciente em jejum de 12 horas
Avaliação do paciente em jejum de 12 horas
7. Aferição de peso e estatura; 8. Avaliação de gasto energético; 9. Impedância bioelétrica; 10. Coleta de sangue em jejum; 11. Aferição de pregas cutâneas e de
circunferências.
12. Aplicação do questionário de 24 horas e do questionário de freqüência do consumo alimentar
Entrega dos frascos de urina para coleta de 24 horas.
1. Aferição de peso e estatura; 2. Avaliação de gasto energético; 3. Impedância bioelétrica; 4. Coleta de sangue em jejum; 5. Aferição de pregas cutâneas e de
circunferências.
6. Aplicação do questionário de 24 horas e do questionário de freqüência do consumo alimentar
38
3.5 Avaliação dos Pacientes
O primeiro contato com o paciente teve como objetivo esclarecer os procedimentos da pesquisa e orientar quanto aos exames que serão realizados no próximo retorno. Os pacientes foram contatados no dia anterior à realização dos exames com o objetivo de reforçar as instruções quanto ao jejum antecedente.
No segundo encontro, uma semana antes da primeira seção de radioterapia, foram realizadas as seguintes avaliações, nesta ordem: aferição de peso e estatura, avaliação de gasto energético, impedância bioelétrica, coleta de sangue, aferição de dobras cutâneas e de circunferências, avaliação dietética, mediante aplicação de questionário de freqüência do consumo alimentar e recordatório 24 horas. Todos os exames físicos e físico-químicos foram realizados com o paciente em jejum. Foi oferecido café da manhã após realização dos exames físicos-quimicos.
39
M
40
4. MÉTODOS
4.1 Avaliação do Estado Nutricional
4.1.1 Anamnese Alimentar
Com o objetivo de avaliar a frequência da ingestão de alimentos nos últimos três meses, foi utilizado, antes e após a radioterapia, um questionário de freqüência alimentar (QFA) (53). Os dados obtidos foram analisados pelo software Dietsys® (HHQ-DietSys Analysis Software, Version 4.02, National Cancer Institue, 1999), que fornece a média da ingestão diária de calorias e de nutrientes. A avaliação da adequação do consumo alimentar foi baseada nas faixas recomendadas pela AMDR – Accetable Macronutrient Distribution Rangers, para macronutrientes, que preconiza faixa de adequação de 45-65%, 10-35% e 20-35% do valor calórico total da dieta para carboidratos, proteínas e lipídeos, respectivamente (54). Os micronutrientes foram comparados aos valores preconizados pela DRI, “Dietary Reference Intake”(55).
Durante o período de estudo, também foram coletadas informações referentes ao apetite, aversão por alimentos e freqüência de episódios de náusea, vômito, azia, queimação e diarréia (56).
4.1.2 Avaliação Antropométrica
41
abdômen/quadril (IAQ), porcentagem de perda de peso (%PP), medida da circunferência do braço (CB), medida da circunferência da panturrilha (CP) e aferição das pregas cutâneas triciptal (DCT), biciptal (DCB), subescapular (DCS) e supra-ilíaca (DCSI), classificados segundo critérios da Organização Mundial de Saúde (57).
a) Peso (P): a pesagem (em Kg) foi feita em balança eletrônica Filizola® (São Paulo, SP – Brasil), com capacidade para 300 Kg e precisão de 0,2 Kg. Essa medida foi realizada pela manhã, com os indivíduos em jejum, vestindo roupas leves, descalços e após esvaziamento da bexiga.
b) Estatura (E): a medida da estatura foi realizada com os indivíduos em posição ereta, cabeça em plano vertical, descalços, com pés e calcanhares juntos e o peso distribuído igualmente sobre os mesmos, com as costas, nádegas e calcanhares apoiados na haste graduada, inextensível, a qual forneceu o valor em metros.
c) Índice de massa corpórea (IMC): utilizado como indicador simples do estado nutricional de adultos, é a medida da massa corpórea em relação à estatura calculada a partir da conversão das medidas de peso e estatura na fórmula IMC (Kg/m²) = P/E².
d) Circunferência do braço (CB): com o indivíduo em posição ereta e o braço flexionado em ângulo de 90°, mediu-se, por meio de fita métrica milimetrada e inextensível, o ponto médio entre os processos olécrano e acrômio. Neste ponto, com o braço relaxado ao lado do tronco, a medida (em centímetros) foi obtida contornando-se o braço com a fita métrica, porém sem comprimir o tecido.
42
f) Circunferência do quadril (CQ): também com o indivíduo ereto, pés juntos, braços estendidos ao lado do corpo, a medida (em centímetros) foi realizada com fita milimetrada, inextensível, no plano horizontal, ao redor da maior circunferência observada no nível das nádegas.
g) Índice abdômen/quadril (IAQ): expressa em fração decimal, é a razão entre a medida da circunferência abdominal (CA) e a da circunferência do quadril (CQ), em centímetros.
h) Dobras cutâneas (DC): medida obtida utilizando adipômetro Lange® com precisão de 0 a 60 mm, escala de 1 mm e pressão constante de 10 g/mm². Todas as medidas foram realizadas do lado da mão dominante do paciente. A medida da DCT, aferida na face posterior do braço, foi realizada no ponto médio entre a ponta do processo acromial da escápula e o processo olécrano da ulna (ponto médio do braço). A dobra biciptal foi aferida à mesma altura da dobra triciptal, porém, na face anterior do braço. Para essas medidas, as dobras foram destacadas no sentido vertical, ao longo do braço. A dobra sub-escapular foi aferida um centímetro abaixo do ângulo inferior da escápula, destacando-se a dobra paralelamente às linhas naturais de clivagem da pele (usualmente uma linha cerca de 45º horizontal. Para cálculo da porcentagem de gordura a partir das dobras cutâneas foi aplicada fórmula de Siri (58), que utiliza valores de densidade corporal. A densidade corporal foi calculada pelas equações de Durnin & Womerley (59).
4.1.3 Avaliação da Composição Corporal
43
inversamente proporcional à água corporal total (60). Sendo assim, a diferença entre a voltagem transmitida inicialmente pelos eletrodos e a detectada no pletismógrafo permite a determinação dos valores de resistência e reactância, utilizados para estimar a composição corporal. Para este exame o paciente permaneceu em decúbito dorsal com pernas afastadas, braços paralelos e afastados do tronco. Eletrodos de eletrocardiograma, pelos quais ocorre a passagem de uma corrente elétrica de baixa intensidade, 500 a 800 microamperes, e freqüência de 50 kHz, foram colocados unilateralmente em contato com as extremidades do indivíduo, nos seguintes pontos anatônicos: próximo à articulação metacarpo-falangeana (eletrodos emissores de corrente) e à articulação metatarso-falangeana; entre as proeminências distais do radio e da ulna e entre o maléolo medial e lateral do tornozelo (eletrodos detectores de voltagem). Será considerada a porcentagem de gordura corporal obtida pelo próprio método.
4.1.4 Determinação do Gasto Energético
O gasto energético em repouso (GER) dos indivíduos foi medido após jejum de 12 horas, repouso à temperatura ambiente estável, em torno de 20°C, e em estado de vigília (61) e para essa determinação foi aplicada a calorimetria indireta. Esse método quantifica a energia produzida pelo organismo ao oxidar carboidratos, lipídeos e proteínas através de cálculo indireto do valor de oxigênio consumido (VO2) e de gás carbônico produzido (VCO2) durante certo período de tempo. Para isso, o calorímetro utilizado foi o Sensor Medics Calorimeter Vmax 29® (Sensor Medics Corporation, Yorba Linda – Califórnia, USA), e os valores encontrados foram aplicados na fórmula de Weir, descrita a seguir, para se obter o gasto energético de repouso em Kcal/dia (62):
44
A estimativa da oxidação de carboidratos e lipídeos foi calculada a partir dos volumes de oxigênio consumido e gás carbônico produzido, aplicados na seguinte fórmula (63):
Glicose (g) = 4,56 Vco2 – 3,21 Vo2 Lipídeos (g) = 1,67 Vo2 – 1,67 Vco2
Vo2 = volume de oxigênio consumido Vco2 = volume de gás carbônico produzido
4.2 Avaliação Bioquimica
As amostras de sangue foram coletadas por punção venosa periférica permanente com uso de “butterfly” heparinizado, para minimizar os desconfortos das punções. No início da
manhã, uma semana antes e uma semana após o radioterapia uma amostra de 5 ml de sangue foi coletada, sendo a primeira coleta considerada controle. Para isso, foram utilizadas seringas de vidro, esterilizadas e desmineralizadas por tratamento com ácido nítrico. As amostras colhidas foram transferidas para tubos BD® sem aditivo, próprios para análise de zinco, mas com adição de heparina sódica para separação do plasma. Para cada voluntário, foi preparado um tubo teste controle, sem sangue, intitulado “branco”. Esse tubo continha a mesma quantidade de heparina presente nos tubos das coletas e foi analisado para corrigir as dosagens das amostras, caso a concentração de minerais da heparina adicionada fosse significativa e pudesse interferir nos valores sanguíneos.
45
Para a amostra de urina o paciente foi orientado a realizar a coleta durante um período de 24 horas, sendo a primeira coleta realizada no meio do dia. As amostras totais foram acondicionadas em recipientes plásticos, desmineralizados por tratamento com ácido nítrico, e mantido sob refrigeração. Ao final da coleta, alíquotas de 50 ml foram armazenadas em tubos falcon, também higienizados com ácido nítrico, e mantidas a temperatura de -20°C.
4.2.1 Desmineralização dos Materiais
Para as análises dos minerais, zinco, ferro, magnésio, cálcio e estrôncio nos materiais biológicos, todo instrumento, recipiente ou equipamento utilizado, seja no preparo, na coleta, no armazenamento ou nas dosagens, foram desmineralizados. Para isso, todo o material foi submerso em ácido nítrico Merk® 30% (v/v) durante 24h para eliminação de contaminantes. Posteriormente foram enxaguados com água deionizada e secos em estufa a 50ºC (64).
4.2.2 Determinação dos Minerais
Neste estudo, as dosagens dos minerais na urina, no plasma e no eritrócito, foram realizadas utilizando-se um espectrofotômetro de absorção atômica Shimadzu® modelo AA 6200 (Shimadzu Corporation, Tokio – Japão). Esse aparelho consiste em um sistema de átomos capazes de absorver energia luminosa de um comprimento de onda específico. Para cada mineral analisado utilizou-se a lâmpada correspondente, a qual emite linhas de luz com comprimentos de onda particulares a cada elemento.
46
Como preparo da urina para dosagens dos minerais, foram realizadas homogeneização e filtração em papel Whatman®, número 42.
Para determinação no eritrócito, foi realizado a centrifugação com solução salina (9% p/v de NaCl) e retirado o sobrenadante; esse processo foi repetido por três vezes.
Todas as análises foram realizadas em duplicata. As concentrações expressas em mg/L, μg/L e μg/ml.
4.3 Análise Estatística
Os resultados foram descritos na forma de média e desvio padrão (DP) e, para todas as análises estatísticas foi estabelecido um nível de significância de 5% (p<0,05).
47
R
48
5. RESULTADOS
5.1 Característica da amostra
Participou deste estudo um total de vinte e cinco pacientes diagnosticados com câncer de cabeça e pescoço e encaminhados para radioterapia no HCFMRP-USP e, a partir dos critérios de inclusão e da adesão dos participantes às avaliações, as análises foram concluídas com sete pacientes. O tempo das seções de radioterapias entre os pacientes variou de três a quatro meses.
Destes, 6 (86%) eram do sexo masculino e apenas 1(15%) do sexo feminino. A idade média da população foi de 58±15 anos, com peso atual (PA) médio de 57±9 Kg e estatura média de 1,62±0,08 m. Em relação ao local do câncer, 4 (57%) pacientes apresentavam o tumor na região do pescoço e 3 (43%) na região da cabeça (cavidade oral).
Na tabela 1 estão apresentados os valores descritos das variáveis de caracterização da amostra.
Tabela 1 - Caracterização da amostra, média e desvio-padrão da idade, estatura e peso atual
Paciente S
Local do
Câncer Escolaridade
Tabagista +20 anos
Etilista
+20 anos Idade Estatura PA
1 M Cabeça fund. incompleto sim sim 50 1,65 53
2 F Pescoço não sabe sim não 77 1,48 49
3 M Pescoço fund. incompleto sim sim 44 1,6 70
4 M Pescoço sup. Incompleto sim não 76 1,72 69
5 M Pescoço fund. incompleto sim sim 53 1,58 60
6 M Cabeça fund. incompleto sim sim 40 1,7 45
7 M Cabeça sup. Completo não não 66 1,67 55
média 58 1,62 57
DP 15 0,08 9
N=7
49
5.2 Análise do consumo alimentar
A análise do consumo alimentar, realizada por questionário de freqüência alimentar (QFA), está descrita na tabela 2.
Verificou-se diminuição na ingestão de energia (Kcal) e de macronutrientes (em gramas), mas esta diferença não apresentou significância estatística.
Em relação a participação dos macronutrientes no fornecimento de energia (% do valor calórico), não foi observada diferença entre o período anterior e o posterior a radioterapia. Apesar da diminuição da quantidade ingerida (em gramas) de cada macronutriente, a proporção média de energia fornecida por cada um manteve-se dentro da escala aceitável de distribuição de macronutrientes (AMDR – Acceptable Macronutrient Distribution Range) (54), conforme mostrado na tabela 2 e na figura 2.
Comparando os dois momentos de avaliação com a necessidade média estimada (EAR – Estimated Allowance Requirement) (55), verifica-se baixa ingestão do mineral Zn e alta
ingestão do Fe, vistos na figura 3 e 4 e os valores de Mg em ambas avaliações mostraram abaixo dos valores de EAR (figura 5).
50
Tabela 2 - Valores de média e desvio-padrão da ingestão de energia, macronutrientes e dos minerais, zinco, magnésio, cálcio e ferro, antes e depois da radioterapia e significância
unidade de
medida média ± DP_a média ± DP_d significância EAR AMDR
Energia Kcal/dia 1535 ± 309 1391 ± 507 0,39 - -
CHO g 191 ± 56 180 ± 98 0,61 - -
PTN g 67 ±16 59 ± 19 0,39 - -
LIP g 55 ± 11 47 ± 10 0,23 - -
CHO % 49 ± 8 49 ± 12 0,86 - 45-65
PTN % 18 ± 3 18 ± 6 0,73 - 10-35
LIP % 33 ± 11 32 ± 7 1,00 - 20-35
Zn mg 8 ± 4 7 ± 4 0,61 9,4 -
Mg mg 161 ± 26 147 ± 44 0,75 350 -
Ca mg 525 ± 167 685 ± 183 0,12 - -
Fe mg 10 ± 3 8 ± 3 0,24 6 -
N=7
52
Média Média ± EP média ± DP Zn_a Zn_d
2 4 6 8 10 12 14
53
Média Média ± EP Média ± DP Mg_a Mg_d 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200
Figura 7 – valores de Magnésio dietético (mg) antes e depois da radioterapia (p=0,75).
Média Média ± EP Média ± DP Fe_a Fe_d 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
54
Média Média ± EP Média ± DP Ca_a Ca_d
300 400 500 600 700 800 900
Figura 9 – valores de Cálcio dietético (mg) antes e depois da radioterapia (p=0,12).
5.3 Indicadores antropométricos
A avaliação antropométrica realizada mostrou diferença entres os dados anteriores e posteriores à radioterapia, mas a maior parte destes valores não apresentou significância estatística.
A comparação dos valores médios e desvio padrão dos indicadores antropométricos estão descritas na tabela 3.
55
Os valores que mostraram uma variação entre mensuração realizada antes e depois da radioterapia, como o peso, índice de massa corpórea (IMC) e a circunferência braquial (CB) podem ser verificados na figura 6, figura 7 e figura 8, respectivamente.
A porcentagem de gordura obtida por dobras cutâneas mostrou diferença significativa (p=0,04) entre os valores mensurados antes e depois da radioterapia, desta forma observa-se uma diminuição na gordura corporal destes pacientes submetidos ao tratamento. Esta diferença pode ser verificada na tabela 3 e na figura 9.
Tabela 3 - Valores de média e desvio-padrão das medidas antropométricas antes a depois da radioterapia e significância
Variável Média ± DP_a Média ± DP_d Significância
Peso (Kg) 57 ± 10 54 ± 8 0,07
IMC (Kg/m²) 22 ± 4 21 ± 3 0,07
CA (cm) 84 ± 10 82 ± 10 0,06
CQ (cm) 90 ± 6 88 ± 6 0,09
IAQ (cm) 0,92 ± 0,06 0,91 ± 0,06 0,10
CB (cm) 26 ± 3 25 ± 3 0,07
CP (cm) 32 ± 3 31 ± 3 0,10
DCB (mm) 4 ± 2 4 ± 2 0,47
DCT (mm) 9 ± 4 8 ± 5 0,20
DCSE (mm) 11 ± 4 9 ± 3 0,09
DCSI (mm) 10 ± 5 8 ± 5 0,10
GC (%) 20 ± 8 17 ± 9 0,04*
R Ω 595 ± 79 604 ± 89 0,46
Xc Ω 59 ± 11 63 ± 12 0,46
PMG (%) 27 ± 7 26 ± 10 0,24
N=7
56
Média Média ± EP Média ± DP Peso_A Peso_d 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68
Figura 10 – valores do peso (Kg) antes e depois da radioterapia (p=0,07).
Média Média ± EP Média ± DP IMC_a IMC_d 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
57
Média Média ± EP Média ± DP
CB_a CB_d 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Figura 12 – valores de circunferência braquial (cm) antes e depois da radioterapia
(p=0,07).
M édia M édia ± EP M édia ± DP
GC(%)_a GC(%)_d 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
58
5.4 Avaliação do gasto energético
Os valores da média e desvio padrão do gasto energético em repouso (GER), os volumes de oxigênio consumido (VO2) e de gás carbono (VCO2), quociente respiratório (QR), e a oxidação de substratos medidos por calorimetria indireta e calculados a partir destes dados, estão representadas na tabela 4. Não foi verificada nenhuma diferença significativa no gasto energético em repouso e no VO2, quando se comparou os valores da avaliação realizada antes da radioterapia com a realizada depois. Os valores do VCO2, QR e oxidação de carboidrato apresentaram diferença significativa entre os dois momentos da avaliação e estão apresentados nas figuras 14, 15 e 16, respectivamente.
Os valores individuais do GER estão descritos na tabela 5. Nota-se a grande variação na alteração do GER entre os pacientes. O GER aumentou em três pacientes e diminuiu em quatro.
Os valores individuais do quociente respiratório, da oxidação de lipídio e de carboidrato antes a depois da radioterapia nos pacientes com câncer de cabeça e pescoço estão representados na tabela 6.
Tabela 4 - Valores de média e desvio padrão do gasto energético em repouso, volumes respiratórios e oxidação de lipídeos e carboidratos medidos por calorimetria indireta em pacientes com câncer de cabeça e pescoço antes e depois da radioterapia.
média ± DP_ a média ± DP_d significância
GER (Kcal/dia) 1232 ± 153 1167 ±223 0,31
VO2 (ml/min) 0,179 ± 0,01 0,168 ± 0,029 0,12
VCO2 (ml/min) 0,150 ± 0,017 0,134 ± 0,024 0,02*
Quociente respiratório (QR) 0,891 ± 0,043 0,825 ± 0,046 0,01* Oxidação de carboidratos (g/min)
Oxidação de lipídeos (g/min)
0,148 ± 0,037 0,032 ± 0,012
0,094 ± 0,038 0,049 ± 0,020
0,01* 0,05 N = 7
59
Média Média ± EP Média ± DP VCO2_a VCO2 0,10 0,11 0,12 0,13 0,14 0,15 0,16 0,17 0,18
Figura 14 – valores do volume (ml/min) do gás carbono expirado (VCO2) antes e depois da radioterapia (p=0,02).
Média Média ± EP Média ± DP
QR QR_d 0,76 0,78 0,80 0,82 0,84 0,86 0,88 0,90 0,92 0,94 0,96
60
Média Média ± EP Média ± DP OxCHO_a OxCHO_d
0,04 0,06 0,08 0,10 0,12 0,14 0,16 0,18 0,20
Figura 16 – valores de oxidação de carboidratos (OxCHO) antes e depois da radioterapia (p=0,01).
Tabela 5 - Valores individuais de gasto energético de repouso antes e depois da radioterapia em pacientes com câncer de cabeça e pescoço
Paciente GER_a GER_d
1 1186 1193
2 1042 811
3 1352 1136
4 1264 1316
5 1356 1452
6 1399 1308
7 1022 952
61
Tabela 6 - Valores individuais do quociente respiratório, oxidação de lipídio e carboidrato antes a depois da radioterapia em pacientes com câncer de cabeça e pescoço
paciente QR_a QR_d
1 0,912 0,902
2 0,901 0,808
3 0,929 0,841
4 0,879 0,81
5 0,802 0,758
6 0,927 0,801
7 0,887 0,857
paciente oxidação de lipídeo_a oxidação de lipídeo_d
1 0,038 0,025
2 0,024 0,037
3 0,02 0,044
4 0,036 0,06
5 0,057 0,085
6 0,024 0,063
7 0,028 0,034
paciente
oxidação de carboidrato_a
oxidação de carboidrato_d
1 0,141 0,139
2 0,131 0,054
3 0,201 0,151
4 0,142 0,091
5 0,106 0,052
6 0,198 0,082
7 0,119 0,091
QR_a: quociente repiratório antes da radioterapia; QR_d: quociente repiratório depois da radioterapia; _a: antes da radioterapia; _d: depois da radioterapia.
5.5 Análise bioquímica dos minerais zinco, magnésio, cálcio, ferro e estrôncio
62
Os valores de média e desvio padrão dos minerais, zinco, magnésio, cálcio, ferro e estrôncio analisados no soro estão descritos na tabela 7. Observa-se que os minerais, zinco, magnésio e cálcio tiveram alteração quase nula em suas médias antes e depois do tratamento, e mesmo os minerais ferro e estrôncio que mostraram médias diferentes entre os dois períodos, este resultado não foi significativo para a amostra.
Os valores de média e desvio padrão dos minerais, zinco, magnésio, cálcio, ferro e estrôncio analisados no eritrócito estão descritos na tabela 8. Observa-se apenas a alteração nos valores das médias do mineral estrôncio, mas nenhum resultado teve significância estatística.
Os valores de média e desvio padrão dos minerais, zinco, magnésio, cálcio, ferro e estrôncio analisados no urina estão descritos na tabela 9. Estes resultados mostraram uma alteração quase nula entre as médias dos valores dos minerais nos dois períodos de análise e desta forma, nenhuma diferença significativa foi encontrada.
Tabela 7 - Valores de média e desvio-padrão dos minerais no soro, antes e depois da radioterapia e significância
Mineral Unidade de medida Média ± DP_a Média ± DP_d Significância
Zn µg/ml 146 ± 25 143 ± 37 0,86
Mg mg/dL 4,4 ± 1,6 4,5 ± 0,9 0,61
Ca mg/dL 2,1 ± 2 2,1 ± 0,1 1,00
Fe µg/ml 599 ± 320 614 ± 140 0,86
Sr µg/dL 76,6 ± 38,5 68,6 ± 41,9 0,86
n = 7
63
Tabela 8 - Valores de média e desvio-padrão dos minerais no eritrócito, antes e depois da radioterapia e significância
Mineral Unidade de medida Média ± DP_a Média ± DP_d Significância
Zn µg/ml 753 ± 41 744 ± 25 0,73
Mg mg/dL 10,8 ± 0,2 10,5 ± 0,4 0,61
Ca mg/dL 0,4 ± 0,3 0,4 ± 0,3 0,49
Fe µg/dL 7617 ± 184 7553,2 ± 196,4 0,12
Sr µg/dL 1244,3 ± 309,1 869,9 ± 505,8 0,12
n = 7
Média ± DP_a: média e desvio padrão dos valores antes da radioterapia; Média ± DP_d: média e padrão dos valores depois da radioterapia; µg/ml: microgramas por mililitro; mg/L: miligramas por litro; µg/L: microgramas por litro. Zn: zinco; Mg: magnésio; Ca: cálcio; Fe: ferro; Sr: estrôncio. Diferença estatistica significativa: p<0,05.
Tabela 9 - Valores de média e desvio-padrão dos minerais na urina, antes e depois da radioterapia e significância
Mineral Unidade de medida Média ± DP_a Média ± DP_d Significância
Zn µg/ml 200 ± 93 197 ± 87 0,86
Mg mg/dL 4,9 ± 2,3 4,4 ± 1,7 0,86
Ca mg/dL 0,044 ± 0,026 0,041 ± 0,032 0,61
Fe µg/dL 2,6 ± 1,6 3 ± 1,7 0,31
Sr µg/dL 28,2 ± 8,6 26,9 ± 12,6 0,86
n = 7
64
D
65
6. DISCUSSÃO
Este trabalho teve a finalidade de avaliar prospectivamente, a partir do delineamento proposto, a resposta do mesmo paciente com câncer de cabeça e pescoço antes e após a radioterapia. Desta forma, cada paciente participante deste estudo foi considerado controle de si mesmo.
Buscou-se comparar os valores de ingestão alimentar, de antropometria, de gasto energético, dos níveis séricos, eritrocitários e urinários dos minerais, zinco, magnésio, cálcio, ferro e estrôncio em dois momentos: antes e após da radioterapia, a fim de, avaliar as alterações nutricionais ocasionada por este tratamento no paciente.
Para pacientes com câncer de cabeça e pescoço tratados por radioterapia, torna-se cada vez mais importante encontrar novos prognósticos e fatores préditivos para otimizar o tratamento e recursos para cada paciente. Até à data, o estado nutricional como resposta ao tratamento e sobrevida destes pacientes, tem recebido pouca atenção.
Nos resultados apresentados verificamos alterações nos valores antropométricos (P; CB; CA; GC), mas apenas significância estatística nos valores da gordura corporal, em porcentagem, obtida pela mensuração de dobras cutâneas (p>0,05).
66
de Langius et al (65), onde avaliaram durante oito anos, entre outros indicadores, a perda de peso em pacientes com CCP submetidos à radioterapia, obtiveram uma amostra onde 87% dos pacientes eram homens, com média de 66 (±11) anos de idade. Corroborando com este estudo, Sallas et al (66) avaliaram por três anos 72 pacientes com CCP encaminhados para radioterapia concomitante à quimioterapia e obtiveram uma amostra onde 86% dos pacientes eram do sexo masculino com média de idade de 59 (±18) anos.
Atualmente existem vários métodos de se avaliar a ingestão alimentar de indivíduos, mas a validade destes pode ser afetada por muitos fatores (67). Para este estudo adotou-se o questionário de frequência alimentar (QFA), a fim de verificar a ingestão de macronutrientes e dos minerais de interesse antes e após a cirurgia.
A maioria dos pacientes submetidos à radioterapia de câncer de cabeça e pescoço (CCP) sofre de desnutrição, sendo este o resultado de vários fatores. Inicialmente, as características anatômicas da localização do tumor podem resultar em problemas mecânicos na deglutição. Como nas muitas outras doenças malignas o CCP pode resultar em diminuição do apetite e caquexia. Ainda, os pacientes com CCP têm uma alta incidência de abuso de álcool e tabaco, fator que tem sido associado a um pior estado nutricional. Por fim, a radioterapia está associada com toxicidade significativa (68).
No estudo prospectivo de van den Berg et al (26) em pacientes com CCP, foi observado que os 19 pacientes submetidos à radioterapia apresentaram menor ingestão energética durante o tratamento.
67
apresentam dor (22,23). Segundo Cady (69), estes sintomas podem aumentar o tempo e o esforço necessários para a ingestão ideal de alimentos.
Chang et al (68) relataram que a mucosite significativa tem sido observada em até 64% dos pacientes, a dificuldade na mastigação foi observada por 43% dos entrevistados, a boca seca em 91,8% dos pacientes, alterações do paladar em 75,4% e, 63,1% dos pacientes apresentaram disfagia. Já, Langius et al (65) verificaram que após duas semanas de radioterapia 25% dos pacientes desenvolveram mucosites, 25% xerostomia (boca seca) e 18% desenvolveram disfagia. Neste último estudo, após seis semanas de tratamento 32% dos pacientes desenvolveram severa mucosite e 25% severa disfagia. Estes fatores são de extrema relevância no consumo de alimentos e desta forma na manutenção do estado nutricional.
Com relação à participação dos macronutrientes no valor calórico total, não foi observado diferença, em porcentagens, entre a ingestão anterior e a posterior à radioterapia. No estudo de Isenring (70), também não foi verificado diferença importante na ingestão de macronutriente, especificadamente da proteína e na ingestão energética total ao longo da radioterapia nos pacientes que não tiveram intervenção nutricional. Boseaus et al (24) encontraram um menor consumo de energia, mas os valores da ingestão de macronutrientes foram mantidos.
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Na ingestão dos minerais propostos neste estudo pode-se observar um aumento na ingestão do cálcio. Acredita-se que este fator se deve ao fato, relatado pelos pacientes, do aumento no consumo de leite, por ser um alimento líquido, de fácil ingestão e acessível.
Conforme observado pelo QFA, os pacientes referiram a dificuldade na ingestão alimentar durante o tratamento, principalmente de carnes. Este fato pode estar ligado com a diminuição na média dos valores do ferro e zinco dietético, visto que estas são as principais fontes alimentares do mesmo.
Torna-se difícil avaliar o consumo alimentar médio desta amostra, por apresentar um pequeno número de participantes e por apresentarem no consumo de energia e de carboidratos variações interindividuais muito amplas, gerando um alto desvio padrão destes indicadores.
Os resultados obtidos pela avaliação antropométrica demonstraram redução em todos os indicadores analisados, mas principalmente nos valores de peso, índice de massa corpórea, circunferência abdominal, circunferência do quadril, circunferência braquial, dobra cutânea subescapular e significância estatística apenas nos valores da porcentagem de gordura corporal mensurada por dobras cutâneas. Encontram-se na literatura estudos que demonstram resultados semelhantes de perda de peso e diminuição da gordura corporal (19,21,28).
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Antes do início da radioterapia 3% dos pacientes apresentaram perda de peso maior que 5% no estudo de Langius et al (65) e logo após o término do tratamento 44% dos pacientes apresentavam desnutrição. No mesmo estudo, 15% dos pacientes perderam mais de 10% do peso durante a radioterapia.
As perdas de pesos individuais neste estudo variaram de -2 (paciente do sexo feminino aumentou 2Kg no peso) à 7 quilos, trazendo ao resultado um variação grande dentro de uma amostra pequena. É importante observar que a perda de peso em um paciente chegou a 7 Kg durante o tratamento e a média do peso variou em quilos de 57±10 à 54±8.
No presente estudo o valor médio inicial do IMC da amostra foi de 22 Kg/m² (±4) e declinou para 21 Kg/m² (±3) após a radioterapia. Valores parecidos foram encontrados no estudo de Salas et al (66), onde o IMC dos pacientes com CCP submetidos a tratamento foi de 21,5 Kg/m². Já, na caracterização da amostra do estudo de Capuano et al (76) foi demonstrado o valor médio do IMC de 24 Kg/m² (±6).
A impedância bioelétrica (BIA) é uma técnica para a avaliação da composição corporal que tem crescido em popularidade, pois é uma avaliação não invasiva, portátil, econômica e requer formação técnica mínima (77). Isenring et al (17) demonstraram previamente que a BIA é aceitável para o grupo de oncologia em nível ambulatorial, mas pode ocasionar erros em indivíduos.
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para seu estudo apresentaram excesso de gordura corporal avaliados por impedância bioelétrica.
O metabolismo energético de pacientes com câncer tem sido bastante discutido e os resultados dos estudos mostram-se bastante controversos. O interesse neste aspecto deve-se ao fato dos possíveis fatores envolvidos tanto na perda de peso deste grupo, como na variabilidade na perda de peso de uma pessoa para outra.
A variação do perfil de gasto energético encontrado na literatura científica coincide com os resultados do presente estudo (23,24), onde os valores medidos do gasto energético nos pacientes submetidos a radioterapia não mostraram precisão de resultados. Neste estudo, três pacientes tiveram aumento do GER e em quatro pacientes este valor diminuiu.
No estudo de van den Berg et al (26) com pacientes com câncer de cabeça e pescoço, as alterações do gasto energético basal ocorreram de forma muito significativa. Bosaeus et al (24) demonstraram o aumento dos valores no gasto energético de repouso dos pacientes relacionado à perda de peso e não à ingestão dietética e concluíram que os valores aumentados do gasto energético de repouso não foram associados como compensatórios da ingestão alimentar, e sim, como um importante fator de agravamento no déficit de energia nesses pacientes.
