INGRID CRISTINA WEEL
Orientadora: Profª Drª Maria Terezinha Serrão Peraçoli Co-orientadora: Drª Camila Ferreira Bannwart Castro
Botucatu 2011
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Microbiologia e Imunologia do Instituto de Biociências de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP - para obtenção do título de Bacharel em Ciências Biológicas.
DETERMINAÇÃO DE FATORES
ANGIOGÊNICOS E ANTI-ANGIOGÊNICOS
EM PLASMA DE GESTANTES PORTADORAS
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. TRATAMENTO DA INFORM. DIVISÃO DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE
Weel, Ingrid Cristina.
Determinação de fatores angiogênicos e anti-angiogênicos em plasma de gestantes portadoras de pré-eclâmpsia precoce e tardia / Ingrid Cristina Weel. – Botucatu : [s. n.], 2011
Trabalho de conclusão de curso (bacharelado - Ciências Biológicas) - Universidade Estadual Paulista, Instituto de Biociências de Botucatu Orientador: Maria Terezinha Serrão Peraçoli
Co-orientador: Camila Ferreira Bannwart-Castro Capes: 21104000
1. Gravidez – Complicações. 2. Pré-eclâmpsia.
Aos meus pais, Cornelis e Wilhelmina pelo eterno incentivo e exemplo.
“Não se mede o valor de um homem pelas suas roupas ou pelos bens que possui. O
verdadeiro valor do homem é o seu caráter, suas ideias e a nobreza dos seus ideais”
AGRADECIMENTOS
À minha professora e orientadora, Maria Terezinha Serrão Peraçoli, pelo carinho, acolhimento, dedicação e ensino, e por ser um exemplo de professora e pesquisadora a ser seguido. Tê-la como orientadora foi sem dúvidas um imenso prazer, pois pude passar por momentos inesquecíveis dos quais sempre farão parte da minha história em Botucatu.
À minha co-orientadora, Camila Ferreira Bannwart-Castro (Kaka), por ter feito parte da minha caminhada acadêmica, pelos ensinamentos, conselhos e carinho. Agradeço por ter se tornado uma GRANDE amiga deixando os meus dias mais harmoniosos e alegres.
Às minhas grandes e especiais amigas, Mariana (Strabik) e Juliana (Elma Chips) pelo trio de amizade, paciência, estudo, consolo e diversão vividos nesses anos de faculdade. Muito obrigada por terem se tornado as minhas “irmãs botucudas” me proporcionando momentos incríveis e por terem me acolhido tão carinhosamente.
Aos meus amigos do Laboratório da Imunologia da Reprodução: Vanessa (Van), Vanessa (Pink) e Leonardo pelos auxílios em experimentos e na vida pessoal, e por fazerem com que o ambiente de trabalho fosse animado e produtivo. Sem vocês o “lab 3” não seria tão ESPECIAL.
À todas as pessoas do Departamento de Microbiologia e Imunologia, em especial Lula, Sônia e Nice, que de alguma forma contribuíram para a realização deste trabalho.
À minha turma de Biologia XLII, em especial Ana Maria (Matinho) e Juliana (Sarnentinha) por todos os momentos de descontração e estudo.
Aos meus grandes amigos e companheiros de tantos anos Mariana, Daniel, Marília, Suzane, Everton, Sofia, Gabriela, Gisele e Lucas, pela amizade maravilhosa que cultivamos desde criança e que sempre me apoiaram em minhas decisões, me deram conselhos e descontração.
Aos meus irmãos, Michael e Patrick, pelos conselhos, ensinamentos, apoio, carinho, diversão, “broncas” e por me proporcionarem uma inigualável e inesquecível convivência por todos estes anos.
“A mente que se abre a uma nova idéia jamais voltará ao seu tamanho original”
SUMÁRIO
Resumo 09
Abstract 10
1. Introdução 11
2. Objetivo 14
3. Pacientes e Métodos
3.1. Pacientes
3.2. Métodos
3.2.1. Dosagem da proteinuria
3.2.2. Avaliação do ácido úrico
3.2.3. Colheita de sangue das gestantes
3.2.4. Determinação de fatores pró e anti-angiogênicos
3.2.5. Análise Estatística
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4. Resultados
4.1. Características das gestantes
4.2. Determinação de fatores pró-angiogênicos
4.2.1. Produção de PlGF por gestantes portadoras de pré-eclâmpsia
4.2.2. Produção de VEGF por gestantes portadoras de pré-eclâmpsia
4.3. Determinação de fatores anti-angiogênicos
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4.3.1. Produção de endoglina solúvel por gestantes portadoras de
pré-eclâmpsia
4.3.2. Produção de VEGF-R1 por gestantes portadoras de pré-eclâmpsia
4.4. Razão entre VEGF-R1 e PlGF em pacientes com pré-eclâmpsia precoce e
pré-eclâmpsia tardia
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5. Discussão 24
RESUMO
A pré-eclâmpsia (PE) é uma síndrome específica da gestação humana,
caracterizada pelo aparecimento de hipertensão arterial e proteinúria após a 20ª semana de gestação. O desbalanço entre fatores pró-angiogênicos (Fator de Crescimento Placentário-PlGF e Fator de Crescimento Endotelial Vascular-VEGF) e anti-angiogênicos (Endoglina-Eng e Receptor para VEGF- VEGF-R1) na circulação, têm sido implicado na patogênese da doença. O objetivo do presente trabalho foi avaliar se esses fatores pró e anti-angiogênicos presentes no plasma das gestantes com PE podem diferenciar PE precoce e tardia. Foram estudadas 86 gestantes, sendo 31 portadoras de PE precoce (antes de 34 semanas de gestação) e 55 portadoras de PE tardia (a partir de 34 semanas de gestação). Para quantificar os fatores pró e anti-angiogênicos, o plasma obtido a partir de sangue venoso, foi aliquotado e armazenado à - 80ºc. As amostras foram avaliadas por ensaio imunoenzimático (ELISA). Os resultados mostraram que a PE precoce foi caracterizada por níveis significantemente mais baixos de PlGF (mediana 38,3 vs 123,5 pg/mL) e VEGF (mediana 23,1 vs 35,3 pg/mL), bem como o aumento sérico de sEng (mediana 54,7 vs 42,1 pg/mL) e VEGF-R1 (mediana 5211,0 vs 4657,6 pg/mL) em relação às gestantes portadoras de PE tardia. Esses resultados sustentam a hipótese de que a circulção de fatores angiogênicos podem ser úteis na diferenciação de PE precoce ou tardia no terceiro trimestre da gravidez, indicando que o desenvolvimento precoce ou tardio da doença podem ter fisiopatologias diferentes.
ABSTRACT
Changes in circulating angiogenic factors have been implicated in the pathogenesis of preeclampsia. Thus, evaluation of angiogenesis agonist and antagonist factors is of greater importance to understand the mechanisms responsible for this disorder. The objective of the present study was to evaluate whether circulating angiogenic and anti-angiogenic factors may differentiate early-onset from late-early-onset preeclampsia. The study was conducted in 86 women with preeclampsia diagnosed in the third trimester of pregnancy. Preeclampsia was classified according to the onset of clinical manifestation in early-onset (before 34 weeks of gestation; n=31) or in late-onset (from 34 weeks of gestation on; n=55) preeclampsia. Serum was obtained from the patients in the moment of the diagnosis and assayed for placental growth factor (PlGF), vascular endothelial growth factor (VEGF), soluble Endoglin (sEng) and soluble form of vascular endothelial growth factor receptor (sVEGFR-1) determination by enzyme-linked immunosorbent assay. The results showed that early-onset preeclampsia was characterized by significant lower levels of PlGF (median 38.3 vs 123.5 pg/mL) and VEGF (median 23.1 vs 35.3 pg/mL) in serum as well as by higher serum levels of sEng (median 54.7 vs 42.1 pg/mL) and sVEGFR-1 (median 5211.0 vs 4657.6 pg/mL) compared with late-onset preeclampsia. In this study serum levels of angiogenic and anti-angiogenic factors prove useful in differentiating early-onset from late-early-onset preeclampsia in the third trimester of pregnancy. Therefore, these findings suggest that angiogenic factors determination may indicate that early- and late-onset preeclampsia have different pathophysiology.
1. INTRODUÇÃO
A pré-eclâmpsia (PE) é uma síndrome específica da gravidez que incide entre 3% e 5% das gestantes (Villar et al., 2004; Bills et al., 2011), sendo uma das principais causas de morbidade materna e fetal e apresentando taxa de 10% de mortalidade perinatal e neonatal (Sibai et al., 2005; Foidart et al., 2009). É caracterizada pelo desenvolvimento de hipertensão arterial e proteinúria após a 20ª semana de gestação (Walker, 2000; Roberts & Cooper 2001).
A PE pode ser classificada em leve e grave, de acordo com sinais e sintomas apresentados (ACOG, 2002) e, mais recentemente em PE precoce ou tardia, na dependência do aparecimento das manifestações clínicas antes ou após a 34ª semana de gestação, respectivamente, sendo essa considerada a classificação mais atual da síndrome (von Dadelszen et al., 2003; Huppertz, 2008).
A PE de início precoce ou tardio difere quanto à sua etiologia e quanto à forma de manifestação da doença. A PE precoce abrange 5 a 20% dos casos, apresenta-se na forma grave e está geralmente associada com resultado anormal do Doppler da artéria uterina, fetos com restrição de crescimento intra-uterino, resultados maternos e neonatais ruins (Murphy & Stirrat, 2000; Ness & Sibai, 2006; Huppertz, 2008) bem como maior taxa de recorrência (Redman & Sargent, 2005). Por outro lado, a PE de início tardio está frequentemente associada com índice de resistência uterina normal ou discretamente aumentado, baixa taxa de comprometimento fetal e resultados perinatais mais favoráveis (Sibai et al., 2005; Ness & Sibai, 2006).
Segundo Moldenhauer et al. (2003), a PE de início precoce está associada com lesões isquêmicas placentárias, o que não se verifica na PE de início tardio. Assim, pode se considerar que a PE precoce decorre de anomalia da remodelação vascular placentária, sem alterações primárias do sistema vascular materno e corresponde a um defeito da invasão das células citotrofoblásticas nas arteríolas espiraladas. Seu componente genético familiar é mais acentuado e seu prognóstico mais sombrio.
(Huppertz, 2008). Também representa um obstáculo ao desenvolvimento da vascularização, observado fisiologicamente no final da gestação, em resposta a importantes necessidades hemodinâmicas fetoplacentárias (Boulanger & Flamant, 2007).
A etiopatogenia da PE ainda é um assunto de extensa pesquisa, mas acredita-se que seja multifatorial e que a presença da placenta desempenhe um papel crucial no desenvolvimento da doença. Segundo Silasi et al. (2010) várias evidências apontam a placenta como fator determinante no desenvolvimento da PE, pois a maioria dos sinais e sintomas desaparecem 48h após o parto e retirada da placenta. A PE também tem sido descrita em gestação molar, na qual o feto não está presente e, pode ocorrer no pós-parto devido à retenção de fragmentos placentários (Brittain & Bayliss, 1995; Matsuo et al., 2007).
O início, a gravidade e a progressão da PE são significativamente afetados pela resposta materna a proteinas e fatores derivados da placenta (Huppertz, 2008). Fundamentada nesse conceito, a literatura sugere a interação de vários mecanismos responsáveis pela característica multisistêmica da doença, como: placentação inadequada (Pijnenborg et al., 1983; Royle et al., 2009), disfunção endotelial (Khan et al., 2005), angiogênese insuficiente (Levine et al., 2006), má adaptação imunológica (Dekker & Sibai, 1999), estresse oxidativo (Gupta et al., 2005; Redman & Sargent, 2000; 2005), resposta inflamatória excessiva (Redman et al., 1999; Redman & Sargent, 2003), trombose e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (Elsheikh et al., 2001).
Os mecanismos envolvidos na patogênese da PE, recentemente propostos, envolvem placentação anormal, levando à liberação de fatores anti-angiogênicos que lesam o endotélio (Silasi et al., 2010). Embora várias moléculas estejam envolvidas na angiogênese e homeostase vascular da gestação, os principais fatores estudados são o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), fator de crescimento placentário (PlGF), Endoglina solúvel (sEng) e receptor solúvel do VEGF (VEGF-R1).
em comparação com gestantes normais (Maynard et al., 2003; Krauss et al., 2004; Vatten et al., 2007; Teixeira et al., 2008; Vaibuch et al., 2011).
VEGF e PlGF são glicoproteinas envolvidas tanto na angiogênese, crescimento de novos vasos sanguíneos a partir dos já existentes, como na vasculogênese, desenvolvimento de novos vasos sanguineos (Nagy et al., 2003). O VEGF é uma potente proteína angiogênica que promove a vasodilatação através da indução de síntese de óxido nítrico e prostaciclina pelas células endoteliais (Foidart et al., 2009). O PlGF é produzido por vários tipos de células e tecidos, incluindo-se o trofoblasto placentário e o endotélio materno (Vatten et al., 2007). Sabe-se que a concentração de PlGF aumenta nas primeiras 30 semanas de gestação normal, diminuindo nas semanas seguintes (Levine et al., 2004; Hertig & Liere, 2010). O déficit de produção de PlGF pode resultar em vascularização anômala, uma vez que essa glicoproteína exerce papel importante no desenvolvimento vascular durante a invasão trofoblástica (Tsatsaris et al., 2003) e durante o desenvolvimento do embrião (Taylor et al, 2003; Dimitrakova et al., 2004; Silasi et al., 2010). Estudos longitudinais vêm demonstrando que a concentração relativamente baixa de PlGF, também é uma característica do desenvolvimento da pré-eclâmpsia (Sunderji et al., 2010; Hertig & Liere, 2010). Assim, a diminuição de PlGF circulante pode estar relacionada com menor produção de fatores de crescimento angiogênicos e representar desenvolvimento placentário anormal (Masuyama et al., 2006).
Ambos os fatores angiogênicos (PlGF e VEGF) exercem seus efeitos por ligação a receptores específicos (VEGFR) que são receptores do tipo tirosina quinase nas células endoteliais. A forma solúvel desse receptor (sFlt1 ou sVEGF-R1), produzida em altas concentrações pelo trofoblasto viloso na PE, é detectada na circulação e neutraliza tanto VEGF como PlGF, impedindo sua ligação com os receptores endógenos (Shibuya et al., 2001) e determinando quebra da homeostase endotelial sistêmica, comumente observada na PE (Kendall et al, 1996; Silasi et al., 2010). A exposição dos vilos placentários à baixa tensão de oxigênio no início da gestação aumenta a secreção de sFlt-1 (Munaut et al., 2008), sendo, portanto, a hipóxia, considerada a principal desencadeadora da liberação de sFlt-1 (Foidart et al., 2009).
sinciciotrofoblasto da placenta de mulheres pré-eclâmpticas (Maynard et al., 2008). Exerce, portanto, efeito inibidor da migração e diferenciação do trofoblasto (Jones et al., 2006). Os níveis da forma solúvel desse co-receptor (sEng), assim como de VEGF-R1 encontram-se aumentados na circulação materna semanas antes do início dos sintomas da pré-eclampsia e atuam inibindo a sinalização do TGF-β na vasculatura (Maynard et al., 2008). O papel da sEng durante o desenvolvimento da placentação normal é ainda desconhecido, porém esse fator anti-angiogênico pode ser considerado um novo marcador preditivo da PE, uma vez que a concentração plasmática elevada aparece 2 a 3 meses antes do aparecimento dos sintomas clínicos da PE (Levine et al. 2006; Silasi et al., 2010).
Uma das hipóteses para o desenvolvimento da PE é a ocorrência do desbalanço de fatores angiogênicos circulantes, especialmente altos níveis de VEGF-R1 e sEng acompanhada de baixos níveis de PlGF e VEGF, resultando na disfunção endotelial que leva ao aparecimento dos sinais clínicos da doença (Wang et al., 2009).
Apesar dos avanços no estudo do envolvimento de fatores angiogênicos na fisiopatologia da PE, várias questões permanecem sem resposta. Portanto, a análise da expressão de fatores pró e anti-angiogênicos de gestantes com PE, distribuídas quanto à idade gestacional de aparecimento da doença traz uma importante contribuição para a melhor compreensão dos mecanismos envolvidos no aparecimento das manifestações clínicas, precoce ou tardia da PE.
2. OBJETIVO
Avaliar se a concentração dos fatores angiogênicos: fator de crescimento placentário (PlGF) e fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e dos fatores anti-angiogênicos: Endoglina (Eng) e receptor do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF-R1) podem diferenciar gestantes portadoras de PE precoce e tardia.
3. PACIENTES E MÉTODOS
3.1. Pacientes
Medicina de Botucatu - UNESP. Todas as gestantes eram primíparas e estavam no 3º trimestre de gestação (28-40 semanas). A idade gestacional das gestantes foi estabelecida pela data da última menstruação e/ou por exame ultrasonográfico precoce (<20 semanas de gestação). Uma gestante foi considerada portadora de PE quando, sem antecedente prévio de hipertensão arterial, apresentou valor de pressão arterial de pelo menos 140 x 90 mmHg e proteinúria (t 300mg em urina coletada durante 24 horas), após a 20ª semana de gestação (NHBPEP, 2000). Foram excluídas do estudo as gestantes em trabalho de parto, multíparas, com hipertensão crônica, rotura prematura de membranas ou portadoras de diabetes. Todas as mulheres envolvidas no estudo foram previamente informadas quanto à finalidade da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP
As gestantes portadoras de PE foram distribuídas, segundo Huppertz (2008), em dois grupos, de acordo com a idade gestacional no momento do diagnóstico da doença: menor que 34 semanas (PE precoce, n=31) e igual ou maior que 34 semanas (PE tardia, n=55).
3.2. Métodos
3.2.1. Dosagem da proteinuria
A proteinúria em urina de 24 horas foi quantificada por método colorimétrico, no sistema de automação Technicon RAXT, do Laboratório de Análises Clínicas do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP.
3.2.2. Avaliação do ácido úrico
A dosagem de ácido úrico foi realizada pelo método enzimático Trinder (Biotrol Diagnostic, Bridgewater, NJ, USA) no Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP.
3.2.3. Colheita de sangue das gestantes
Vacutainer® (Becton Dickinson), contendo heparina, devidamente identificado. A
amostra foi imediatamente centrifugada durante 10 minutos a 2000rpm e na temperatura ambiente, para obtenção de plasma, cujo volume foi aliquotado e armazenado à -80ºC até o momento da determinação dos fatores angiogênicos.
3.2.4. Determinação dos fatores pró e anti-angiogênicos
A determinação dos fatores pró-angiogênicos (PIGF e VEGF), bem como de fatores anti-angiogênicos (Eng e VEGF-R1) foi realizada pela técnica de ELISA, utilizando-se placas de 96 orifícios de fundo plano (Maxsorb-Nunc, Life Tech. Inc., MD, USA) e kits específicos (R&D Systems, Minneapolis, MN, USA). As reações foram desenvolvidas segundo as instruções do fabricante e descritas conforme a técnica abaixo.
dos fatores pró e anti-angiogênicos foram calculadas sobre curvas-padrão realizadas com as diferentes citocinas recombinantes humanas. Nos ensaios, as concentrações dos anticorpos monoclonais e policlonais, bem como das citocinas recombinantes específicas, utilizadas nas curvas-padrão, foram aquelas recomendadas pelo fabricante (R&D Systems).
3.2.5. Análise Estatística
4. RESULTADOS
4.1. Características das gestantes
As características das gestantes estudadas encontram-se descritas na Tabela 1, onde as gestantes foram classificadas em portadoras de PE precoce e tardia.
Nos dois critérios de estratificação das gestantes a idade materna foi semelhante entre os grupos analisados. As pacientes com PE precoce apresentaram maior concentração de proteinúria (4160 mg/24 horas) que aquelas com PE tardia (580 mg/24 horas). Já em relação aos níveis séricos de ácido úrico, não houve diferença estatisticamente significativa entre gestantes com PE precoce e tardia.
Tabela 1. Características das gestantes estudadas.
Características Pré-eclâmpsia n = 86
PE-precoce n = 31
PE - tardia n = 55
Idade (anos) 25
(16 – 39)
24 (16 – 39)
25 (16 – 36)
Idade gestacional (semanas)
36 (24 – 40)
31* (24 -33)
37 (34 – 40)
Proteinúria (mg/24 horas)
1190 (300 – 20.910)
4.160* (330 – 16.580)
580 (300 – 20.910)
Ácido úrico (mg/100 mL)
5,2 (3,1 – 10,8)
6,6 (4,0 – 10,8)
5 (3,1 – 7,8)
Os valores estão expressos em mediana, com os valores mínimo e máximo entre parênteses)
4.2. Determinação de fatores pró-angiogênicos
4.2.1. Produção de PlGF por gestantes portadoras de pré-eclâmpsia
Os resultados das concentrações de PlGF revelaram que gestantes portadoras de PE precoce possuem níveis significativamente menores de PlGF quando comparadas as gestantes portadoras de PE tardia (Figura 1).
Figura 1. Valores individuais dos níveis de Fator de crescimento placentário (PlGF) encontrados no plasma de gestantes portadoras de pré-eclâmpsia precoce (PE-P) e tardia (PE-T). As barras horizontais representam o valor da mediana dos resultados obtidos.
* (p < 0,01) teste U de Mann-Whitney
*
p < 0,014.2.2. Produção de VEGF por gestantes portadoras de pré-eclâmpsia
Na figura 2 podemos observar que os níveis de VEGF produzidos por pacientes portadoras de PE precoce mostraram-se significativamente menores em comparação às gestantes com PE tardia.
Figura 2. Valores individuais dos níveis de Fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) encontrados no plasma de gestantes portadoras de pré-eclâmpsia precoce (PE-P) e tardia (PE-T). As barras horizontais representam o valor da mediana dos resultados obtidos.
* (p < 0,01) teste U de Mann-Whitney
*
p < 0,014.3. Determinação de fatores anti-angiogênicos
4.3.1. Produção de endoglina solúvel por gestantes portadoras de pré-eclâmpsia
Em relação à endoglina, observa-se que as concentrações plasmáticas encontradas em gestantes portadoras de PE precoce foram significativamente mais elevadas em comparação às gestantes com PE tardia (Figura 3). No grupo de mulheres com PE precoce, 95% dos valores de endoglina foram superiores aos da mediana observada no grupo de PE tardia.
Figura 3. Valores individuais dos níveis de Endoglina (Eng) encontrados no plasma de gestantes portadoras de pré-eclâmpsia precoce P) e tardia (PE-T). As barras horizontais representam o valor da mediana dos resultados obtidos. * (p < 0,01) teste U de Mann-Whitney
PE-P PE-T
4.3.2. Produção de VEGF-R1 por gestantes portadoras de pré-eclâmpsia
De maneira semelhante, a figura 4 demonstra que os níveis plasmáticos de VEGF-R1 foram significativamente maiores em mulheres com PE precoce quando comparados com as pacientes portadoras de PE tardia
Figura 4. Valores individuais dos níveis de receptor solúvel do fator de crescimento vascular endotelial (sVEGF-R1) encontrados no plasma de gestantes portadoras de pré-eclâmpsia precoce (PE-P) e tardia (PE-T). As barras horizontais representam o valor da mediana dos resultados obtidos.
* (p < 0,01) teste U de Mann-Whitney
PE-P PE-T
4.4. Razão entre VEGF-R1 e PlGF em pacientes com pré-eclâmpsia precoce e pré-eclâmpsia tardia
Para um melhor detalhamento da relação entre os fatores pró e anti-angiogênicos em gestantes com PE precoce e tardia, foi analisada a razão entre o fator anti-angiogênico (VEGF-R1) e o fator pró-angiogênico (PlGF). A figura 5 mostra que essa relação foi significativamente mais elevada no grupo de mulheres com PE precoce quando comparadas às pacientes com PE tardia. A mediana dos valores de VEGF-R1/PlGF encontrada no grupo de gestantes portadoras de PE precoce foi de 145,5. Esse valor é 4,2 vezes mais elevado que nas gestantes com PE tardia (34,5). Os níveis na PE precoce variaram de 39,6 a 612,5, enquanto na PE tardia os valores mínimo e máximo foram 4,8 e 108,4, respectivamente. Esses resultados demonstram e confirmam um predomínio de fatores anti-angiogênicos na PE precoce.
Figura 5. Razão entre os níveis de receptor solúvel do fator de crescimento vascular endotelial e Fator de crescimento placentário (sVEGF-R1/PlGF) encontrados no plasma de gestantes portadoras de pré-eclâmpsia precoce (PE-P) e tardia (PE-T). As barras horizontais representam o valor da mediana dos resultados obtidos.
* (p < 0,01) teste U de Mann-Whitney 145,5 *
5. DISCUSSÃO
A disfunção endotelial materna causada por fatores solúveis encontrados nas pacientes com PE tem sido bem discutida na literatura e é relatada como um dos principais mecanismos envolvidos na patogênese dessa doença. Muitos estudos enfatizam que a circulação de fatores angiogênicos é um novo marcador preditivo na PE (Robinson et al., 2006). Atualmente existem evidências sugerindo que o desbalanço de fatores angiogênicos desempenha um papel crucial na PE por mediar a disfunção endotelial vascular (Mutter & Karumanchi, 2008; Oyang et al, 2009).
O presente estudo avaliou se a concentração dos fatores pró-angiogênicos: PlGF e VEGF e dos anti-angiogênicos: endoglina e VEGF-R1 solúveis podem diferenciar gestantes portadoras de PE precoce e tardia. Os resultados revelaram que os níveis de fatores angiogênicos PlGF e VEGF encontrados nessas pacientes foram significativamente menores em gestantes portadoras de PE precoce e que as concentrações de sEng e sVEGFR-1 se mostraram diminuídos, de maneira significativa, em mulheres portadoras de PE tardia.
Os altos valores de proteinuria encontrados em pacientes com PE precoce também mostram que a gravidade da doença pode estar associada com o aparecimento antecipado dos sintomas da doença. Apesar dos níveis de ácido úrico serem semelhantes nos dois grupos estudados, sabe-se que essa molécula está elevada na dosagem plasmática de mulheres portadoras de PE e, a hiperuricemia apresentada pode contribuir fortemente para a patogênese da doença por induzir disfunção endotelial (Kosla et al., 2005).
Considerando as duas formas clínicas de PE, neste trabalho foi observado que os fatores pró-angiogênicos VEGF e PlGF encontram-se extremamente baixos em gestantes portadoras de PE precoce em relação às mulheres com PE tardia, sugerindo que essa diminuição pode levar à deficiência de formação de novos vasos e, consequentemente, à anomalia na remodelação vascular placentária. Isto enfatiza a ampla possibilidade de associação entre o aparecimento precoce da doença e o desenvolvimento anômalo da placenta.
Esses potentes agentes VEGF e PlGF têm suas ações biológicas inibidas pela presença de fatores anti-angiogênicos como sEng e sVEGF-R1. Essas duas proteínas anti-angiogênicas liberadas endogenamente pela placenta das gestantes portadoras de PE estão presentes em alta concentração na circulação sanguínea materna e seqüestram as moléculas de VEGF e PlGF (Maynard et al., 2003; Koga et al., 2003), impedindo a correta manutenção do endotélio vascular.
A forma solúvel da endoglina, que é de origem placentária, está presente em plasma de mulheres grávidas, é encontrada em concentrações elevadas em gestantes portadoras de PE e correlaciona-se fortemente com a gravidade da doença (Venkatesha et al., 2006). Em nosso estudo, os níveis de sEng revelaram concentrações significativamente mais baixas em gestantes portadoras de PE tardia quando comparada às pacientes portadoras de PE precoce. Acredita-se que esta ocorrência esteja relacionada ao fato do desenvolvimento precoce da doença apresentar-se, geralmente, na forma grave, já que a sEng é um co-receptor para membros da família TGF-β. A endoglina ou CD 105 é um co-receptor de superfície celular para o TGF-β1 e TGF-β3, altamente expresso em células endoteliais e sinciciotrofoblasto e atua modulando a ação dessas citocinas (Cheifetz et al., 1992; St-Jaques et al., 1994). A sEng impede que o TGF-β exerça sua função na placenta, conduzindo à má formação placentária, característica marcante da PE precoce.
forma grave da PE está geralmente associada à presença precoce desses receptores. Nosso estudo, portanto, corrobora com a literatura, visto que os resultados apresentados mostraram níveis aumentados de sVEGF-R1 em gestantes portadoras de PE precoce.
O presente trabalho também se mostra condizente com outros autores como Ohkuch et al. (2007), que, de maneira similar, observaram altos níveis de sVEGF-R1e baixas concentrações de PlGF em gestantes portadoras de PE precoce quando comparados com pacientes com PE tardia.
Diversos estudos anteriores (Redman et al., 1999; Levine et al., 2004; Ouyang et al., 2008) mostram claramente que a razão sVEGF-R1/PlGF é
significativamente maior em paciente com PE quando comparadas com grávidas normais. Nossos resultados, obtidos de 86 pacientes, são consistentes com o estudo de Masuyama et al. (2010), apontando que essa razão está aumentada de maneira significativa em mulheres com PE precoce quando comparadas com gestantes portadoras de PE tardia.
Dessa maneira, muitos métodos de predição têm sido propostos para identificar mulheres que irão desenvolver PE, porém ainda de maneira inconclusiva. Diante das recentes descobertas do papel dos fatores angiogênicos na PE, novos métodos de diagnóticos preditivos estão sendo desenvolvidos para ajudar na prática clínica. Nossos resultados sugerem que a determinação de fatores angiogênicos pode ser útil na diferenciação de gestantes portadoras de PE precoce e tardia e que essas duas patologias podem ter fisiopatologia distinta.
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