COMPOSIÇÃO DO LIQUIDO CEFALORRRAQUEANO
DO RECEM-NASCIDO NORMAL
C I T O M E T R I A , P R O T E I N O R R A Q U I A E B I L I R R U B I N O R R A Q U I A E M 79 C A S O S
BERTA R . L U Z *
O objetivo deste trabalho é estudar o líquido cefalorraqueano ( L C R ) do recém-nascido de termo, de parto normal, sem intercorrências perinatais ou anormalidades nos antecedentes obstétricos. Foram estudadas a citometria, a proteinorraquia e a bilirrubinorraquia. Procurou-se esclarecer a natureza da xantocromia, considerada fisiológica no período neonatal e, patológica, de-pois do primeiro mês de vida, verificando o quanto a xantocromia é devida à bilirrubinorraquia. Com essa finalidade foram determinados os níveis de bilirrubina e de hemoglobina no L C R mediante o nomograma de Kronholm & Lintrup9
. Estes autores fizeram investigações no L C R de adultos sem anormalidades neurológicas sobre a absorção do espectro da luz visível cons-tatando que a oxihemoglobina e a bilirrubina tinham pontos isobásticos a 412 e 480 m/z respectivamente; a extinção nesses dois comprimentos de onda permitiu calcular a concentração total de hemoglobina e de bilirrubina, mo-tivo pelo qual criaram um nomograma, que possibilitou a determinação dos
níveis dessas substâncias no LCR. Em nosso meio, M a r l e t1 S
, em estudo ex-perimental, mostrou a utilidade do nomograma de Kronholm & Lintrup na determinação das concentrações de hemoglobina e de bilirrubina do LCR. Procurou-se também verificar se a bilirrubinorraquia se mantinha constante durante a primeira semana de vida, se guardava relação com a concentração proteica total do L C R e/ou com os níveis de bilirrubina no soro, se sofria influência do número de hemácias presentes na amostra e se estava na dependência do número de leucocitos.
M A T E R I A L E M É T O D O S
Foi estudado o L C R de 79 recém-nascidos a termo, nascidos no período de fevereiro a j u l h o de 1972 n a M a t e r n i d a d e do D e p a r t a m e n t o de Obstetrícia e Gine-cologia d a S a n t a C a s a de São P a u l o e n a M a t e r n i d a d e do D e p a r t a m e n t o de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital das Clínicas d a F a c u l d a d e de M e d i c i n a d a U n i -versidade de São P a u l o , sem intercorrências perinatais ou a n o r m a l i d a d e s nos
cedentes obstétricos. D o s rec'm-nascidos, 53 e r a m do sexo masculino e 26 do sexo feminino. Os dados de identificação e condições de nascimento constam do q u a -dro 1. N o s 79 recém-nascidos o L C R foi e x a m i n a d o no segundo d i a e, destes 79, o L C R foi r e e x a m i n a d o no sétimo dia em 40. A s idades gestacionais f o r a m obtidas mediante a n a m n e s e m a t e r n a e p e l a a v a l i a ç ã o clínica do recém-nascido, conforme as n o r m a s estabelecidas por U s h e r & col. 1 S
, L u b c h e n c o & c o l .1 1
e L u b c h e n c o1 0
. A s condições vitais das c r i a n ç a s imediatamente após o nascimento f o r a m a v a -liadas segundo os critérios propostos por A p g a r2
, 3
e por A p g a r & J a m e s4
, b a -seando-se n a freqüência c a r d í a c a , n a f r e q ü ê n c i a e a m p l i t u d e dos movimentos respiratórios, n a tonicidade m u s c u l a r , na cor d a pele e n a resposta a estímulos e x -ternos. O primeiro e x a m e físico e neurológico completo, feito n a décima s e g u n d a h o r a de vida, foi inteiramente n o r m a l . Os perímetros cefálicos e toráxicos si-t u a r a m - s e densi-tro dos limisi-tes aceisi-tos como n o r m a i s7
.
E m todos os casos os partos f o r a m normais, o choro imediato, a r e s p i r a ç ã o bem estabelecida no primeiro minuto de v i d a e a l i g a ç ã o do cordão u m b i l i c a l foi feita após o primeiro m o v i m e n t o respiratório, sem o r d e n h a . Os partos f o r a m r e a -lizados em salas de p a r t o ou cirúrgicas, sempre assistidos por obstetra e neonato-logista e os primeiros cuidados ao recém-nascido f o r a m ministrados n a s a l a de r e a n i m a ç ã o . L o g o após as crianças f o r a m e n c a m i n h a d a s a berçário, colocadas em berço aquecido, recebendo 1 m g de v i t a m i n a K l , i n t r a m u s c u l a r . A h i d r a t a ç ã o oral foi iniciada n a s e x t a h o r a de v i d a com solução g l i c o s a d a a 50% e a a l i m e n t a ç ã o láctea foi iniciada n a décima s e g u n d a h o r a (leite m a t e r n o ) . A s pesagens e m e -didas f o r a m feitas logo após o nascimento.
Os níveis séricos de b i l i r r u b i n a e o e x a m e do L C R f o r a m efetuados no segundo e sétimo dias de vida.
A s a m o s t r a s de L C R f o r a m colhidas g o t a a g o t a m e d i a n t e p u n ç ã o l o m b a r entre L i - L » , L 2 - L 3 e r a r a m e n t e entre L:I-LJ, com a g u l h a tipo B u t t e r f l y 21 com 3,5 cm de comprimento.
E m c a d a a m o s t r a de L C R procedeu-se a: 1) contagem global de hemácias
e de leucocitos por m m3
em c â m a r a tipo F u c h s - R o s e n t h a l ; 2) dosagem das -proteínas
totais ( m g / 1 0 0 m l ) p e l a técnica do V D R L ( V e n e r a i Diseases R e s e a r c h L a b o r a t o r y )
e p a d r o n i z a ç ã o por S p i n a - F r a n ç a & A m a r " ; 3) determinação da bilirrubina e da
hemoglobina: 1 ml d a a m o s t r a de L C R , p r e v i a m e n t e c e n t r i f u g a d a q u a n d o o n ú m e r o
de elementos f i g u r a d o s e r a superior a 20, e r a s u b m e t i d a a l e i t u r a em espectrofotô-metro Coleman, modelo 6 A , nos comprimentos de o n d a 410 a 480 m/i, segundo a p a d r o n i z a ç ã o do método de K r o n h o l m & L i n t r u p a d o t a d a por M a r l e t1 3
; as den-sidades ópticas obtidas e r a m t r a n s f o r m a d a s em micromol/1 de h e m o g l o b i n a e de bilirrubina, com o a u x í l i o de m o n o g r a m a de K r o n h o l m & L i n t r u p . D e t e r m i n a d o o conteúdo de b i l i r r u b i n a , pode-se c a l c u l a r o de m e t e m o g l o b i n a , do total de he-m o g l o b i n a .
A determinação da bilirrubina sérica foi feita utilizando o sistema analítico u l t r a - m i c r o m é t r i c o com o espectrocolorímetro B e c k m a n , modelo 150. E s s a técnica é a d a p t a ç ã o do método de M a l l o y & E v e l y n1 2
.
A s análises estatísticas p a r a estudar as diferenças de peso, perímetro cefálico e e s t a t u r a f o r a m feitas mediante a distribuição de freqüências de Student. P a r a o n ú m e r o de leucocitos, de h e m á c i a s e p a r a as concentrações de proteínas totais e de b i l i r r u b i n a , f o r a m c a l c u l a d a s a m é d i a aritmética, o desvio p a d r ã o e o inter-v a l o de confiança de 95%. F o i e s t u d a d a a possíinter-vel c o r r e l a ç ã o entre as concen-trações de b i l i r r u b i n a no soro e no L C R no segundo e sétimo dias de v i d a . F o r a m calculados os coeficientes de c o r r e l a ç ã o p a r a o segundo e o sétimo dias entre o n ú m e r o de leucocitos por m m3
e a b i l i r r u b i n o r r a q u i a , entre o n ú m e r o de h e m á c i a s por mm: 1
A m a i o r i a das amostras de L C R a p r e s e n t a v a - s e x a n t o c r ô m i c a ou discreta-mente x a n t o c r ô m i c a após c e n t r i f u g a ç ã o ; no m a t e r i a l estudado 29 amostras e r a m xantocrômicas, 64 e r a m discretamente xantocrômicas e 26, incolores. C o n s t a m do q u a d r o 3 os valores obtidos p a r a c a d a caso quanto aos componentes do L C R e à b i l i r r u b i n e m i a no segundo dia de v i d a e, do q u a d r o 4, aqueles pertinentes ao sétimo dia de v i d a . A média, o desvio p a d r ã o e o intervalo de confiança respectivos são apresentados no q u a d r o 5.
A diferença entre as médias do n ú m e r o de leucocitos por m m3
no L C R no segundo e no sétimo dias de v i d a não a p r e s e n t a v a v a l o r significante. Já o v a l o r médio do n ú m e r o de hemácias no L C R no segundo dia parece ser m a i o r do que o v a l o r médio no sétimo dia de vida.
O v a l o r médio d a p r o t e i n o r r a q u i a no segundo dia foi c o m p a r á v e l estatistica-mente ao v a l o r médio no sétimo dia.
A pesquisa de h e m o g l o b i n a em todas as amostras de L C R , xantocrômicas ou límpidas, foi sempre n e g a t i v a . R e s u l t a ser n e g a t i v o t a m b é m o teor de m e t e m o g l o bina. Já a b i l i r r u b i n a e s t a v a sempre presente no L C R e s u a concentração a p r e -s e n t a v a variaçõe-s m í n i m a -s de u m a a m o -s t r a a outra. A diferença entre a-s média-s da concentração de h e m o g l o b i n a no L C R do segundo e do sétimo dias —• apesar de estatisticamente significante — na p r á t i c a pode ser aceita como irrelevante.
T a n t o no segundo como no sétimo dias de vida não f o r a m evidenciadas corre-lações entre a b i l i r r u b i n o r r a q u i a de u m lado e, do o u t r o : o número de leucocitos por m m: í
; o n ú m e r o de hemácias por m m3
; a proteinoraquia. I g u a l m e n t e , não foi significativa a correlação entre a bilirrubina sérica ( m g / 1 0 0 m l ) e a bilirru-b i n o r : ¿ q u i a ( m i c r o m o l / 1 ) tanto no segundo como no sétimo dias de vida.
C O M E N T A R I O S E C O N C L U S Õ E S
em assegurar, com o mesmo cuidado, a homogeneidade das amostras. W i -d e l l1 9
, por exemplo, estudou o L C R de recém-nascidos em boas condições aparentes, mas que se encontravam, entre outros, em condições pós-infecciosas, ou com piloro-espasmo, ou com doença congênita do coração, ou com albu-minuria. Resulta que os valores encontrados na literatura para caracterizar a composição do L C R no recém-nascido normal apresentam divergências, que nem sempre podem ser explicadas pelas diferenças nas técnicas utilizadas.
Assim sendo, somos levados a apoiar a opinião de Wolf & Hoepffner2 1
quan-do afirmaram que "os resultaquan-dos das quan-dosagens no L C R quan-do recém-nasciquan-do deveriam ser considerados com certa margem de tolerância". Considerações
semelhantes foram feitas por outros, inclusive em nosso meio5
- 6 > 8
> 2 0 .
Dentro do que foi discutido, é possível considerar como representativos da composição do L C R do recém-nascido normal os valores referentes à ca-suística estudada. O número de leucocitos no L C R variou de 0 a 12,10 por m m3
no segundo dia de vida e de 0 a 11,6 no sétimo. A análise estatística demonstrou não ser significativa a diferença entre as médias para o segundo e o sétimo dias, ao contrário do que ocorreu com o número de hemácias, menor em média no sétimo dia. N o segundo dia variou de 0,3 a 602,72
hemácias por m m3
e, no sétimo, de 0 a 321,54. A proteinorraquia variou entre 23,14 a 119,74 mg/100 ml no segundo dia e de 24,85 a 113,69 no sétimo. A análise estatística demonstrou que não houve diferença significativa entre os valores médios dos dois períodos. Esses dados estão de acordo com os obtidos por vários pesquisadores, entre os quais N a i d o o1 4
. Foram afastadas a hemoglobina e a metemoglobina como responsáveis pela xantocromia do L C R no recém-nascido normal nos casos estudados. Dentre os pigmentos analisados, a bilirrubina mostrou-se em todos os casos responsável pela xan-tocromia. A média de bilirrubina no L C R do nosso material foi de 1,96 ¿¿mol e 1,89 jumol/litro, respectivamente no segundo e no sétimo dias de vida. A bilirrubinorraquia esteve sempre presente e não guardava correlação com a bilirrubinemia. Esta última observação está de acordo com o que foi
observado por vários autores, entre os quais Amatuzio & c o l .1
e Stempfel & Zetterstrom1 6
.
Provavelmente em situações que se afastem do normal, como na doença hemolítica do recém-nascido, possa haver certa influência dos níveis de bi-lirrubina do soro sobre a bilirrubinorraquia 1 7
.
A correlação entre bilirrubina/leucócitos, bilirrubina/hemácias, bilirrubi-na/proteínas, mostrou a independência das respectivas variações caso a caso. A relação entre a concentração de proteínas e de bilirrubina no LCR, encon-trada por Amatuzio & col.1
, não foi evidenciada nesta casuística, provavel-mente pelas características de normalidade do material por nós estudado.
R E S U M O
Estudo do L C R de recém-nascidos a termo e de parto normal, sem intercorrências perinatais, para verificar o quanto a xantocromia é devida à bilirrubinorraquia. Foi verificado que a bilirrubinorraquia é constante na pri-meira semana de vida e que sua concentração: não guarda relação com a concentração proteica total do L C R e/ou com os níveis de bilirrubina no soro; não sofre influência do número de hemácias e/ou de leucocitos pre-sente na amostra. Os valores encontrados no L C R quanto ao número de leucocitos e de hemácias e às concentrações de proteínas totais e de bilirru-bina são analisados na caracterização do L C R do recém-nascido normal na primeira semana de vida.
S U M M A R Y
Cerebrospinal fluid composition of normal newborn children: cytology, proteins, and bilirubin
The study was made in order to verify if the bilirubin content of the cerebrospinal fluid ( C S F ) is constant during the first week of life, and their relations t o : the concentrations of total proteins in the CSF and bilirubin in the blood serum; the red blood cells and leucocytes present in the CSF sample. The study was made in 79 normal newborns without perinatal problems or obstetrical abnormalities.
The gestational ages were stablished through maternal anamnesis and the clinical evaluation of the newborn was made according to the patterns established by Usher & col., Lubchenko & col. and Lubchenko. A l l the pregnancies were over 37 weeks. The vital conditions of the newborn imme-diately after the delivery were calculated according to the patterns proposed by Apgar and Apgar & James. The first complete clinical examination was made in the first twelve hours of life. The cranial sizes were situated within the limits accepted as normal. The deliveries were head-first (only two were breech presentation). The cry was immediate after birth, the breathing well established in the first minute of life and the cut of the umbelical cord was made after the first respiratory movement. The deli-veries were made in delivery rooms or surgical rooms always assisted by an obstetrician and a pediatrician.
The collecting of venous blood to determine the serum concentration of bilirubin was made soon after lumbar punction for collecting CSF.
Samples were collected in the second day of life in all the 79 newborns studied; in 40 of them, new samples were collected in the 7th day of life. CSF samples were analyzed as t o : total white cells count; total red blood cells count; total protein concentration; bilirubin and haemoglobin concen-trations according to the Kronholm & Lintrup nomogram.
Most CSF supernadant were either xanthochromic or slightly xan-thochromic.
The following values were found for cells, proteins and pigments in the C S F :
1. Total white cell count at the second day of life: mean of 4.44 cells/cu.mm., standard deviation 3.83; in the seventh day the average of cells was 4.40 cu.mm. and standard deviation 3.33; no significant difference was found between these two values.
2. Red blood cell count in the second day of life: mean 155.76 red blood cells/cu.mm. with standard deviation of 223.48; in the seventh day the mean was 74.10 red blood cells/cu.mm. and standard deviation was 123.72. The average number of CSF red blood cells at the second day of life was found to be larger than the mean value at the seventh day.
3. Total protein concentration: the average of total protein (mgm/100 m l ) was 71.44 with standard deviation of 24.15 in the second day of life; at the seventh day the average was 69.27 with standard deviation of 22.21. There were no significant statistical differences between these values. 4. No haemoglobin was found but bilirubin was always present. The average of bilirubin at the second day of life was 1.96 micromol/liter with standard deviation of 0.17; in the seventh day of life the average was 1.89 micro-mol/liter with standard deviation of 0.20. The difference between the second and seventh days of life, although statistically significant, is inconspicuous for clinical and diagnostic purposes.
No significant correlation was found between the bilirubin concentration in the CSF, and the respective white cells, erythrocytes or protein concen-tration. N o significant correlation was found between protein and bilirubin in normal newborn's CSF. N o significant correlation was found between bi-lirubin concentration in the serum and that of the CSF.
R E F E R Ê N C I A S
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