1Prof essor da Disciplina de Neurologia da Universidade de Caxias do Sul, RS Brasil, Pós-graduando em Neurocirurgia pela Universidade
Federal de São Paulo - Escola Paulist a de M edicina São Paulo SP, Brasil (UNIFESP-EPM ); 2Prof essor da Disciplina de Ort opedia da
Universidade de Caxias do Sul; 3Coordenador da Disciplina de Neurocirurgia do Depart ament o de Neurologia e Neurocirurgia da
(UNIFESP-EPM ); 4Acadêmico da Faculdade de M edicina da Universidade de Caxias do Sul.
Recebido 31 M arço 2004, recebido na f orma f inal 24 Junho 2004. Aceit o 11 Agost o 2004.
Dr. Asdrubal Falavigna - Rua Coronel Camisão 241/301 - 95034-000 Caxias do Sul RS - Brasil. E-mail: asdrubal@doct or.com
FRATURA TRAUM ÁTICA DE
COLUNA TORÁCICA T1-T10
Asdrubal Falavigna
1, Orlando Righesso Net o
2,
Fernando Ant onio Pat riani Ferraz
3, M árcio M anozzo Boniat t i
4RESUMO - Descrevemos a incidência, causas, manejo e prognóstico das fraturas traumáticas de coluna torácica de T1 a T10. Est udamos ret rospect ivament e os casos cirúrgicos de f rat uras t raumát icas da coluna t orácica (T1 a T10), durant e o período de junho de 1994 a junho de 2003. O t ipo de f rat ura f oi det erminado segundo a classif icação de Gert zbein e o grau de est abilidade at ravés da classif icação de Denis. O quadro neurológico à int ernação e 30 dias após a cirurgia f oi avaliado at ravés da classif icação de ASIA/IM SOP. O objet ivo da cirurgia nos pacient es com lesão medular complet a (n=7) f oi de est abilização, enquant o nos casos de inst abilidade vert ebral em que não houve lesão medular ou est a f oi incomplet a (n=12), opt ou-se pela descompressão do t ecido nervoso, correção do alinhament o da coluna e est abilização da coluna.
PALAVRAS-CHAVE: coluna t orácica, f rat ura t raumát ica, diagnóst ico, t rat ament o, prognóst ico.
Traum at ic f ract ure of t he t horacic spine T1-T10
ABSTRACT - We describe t he incidence, causes, management and prognosis of t raumat ic f ract ures of t he t horacic spine f rom T1 t o T10 in surgical cases of t raumat ic f ract ures of spine during t he period f rom June 1994 t o June 2003 st udied ret rospect ively. The t ype of f ract ure w as det ermined according t o t he Gert zbein classif icat ion, and t he degree of st abilit y using t he Denis classif icat ion. The neurological pict ure at admission and 30 days af t er surgery w as evaluat ed using t he ASIA/IM SOP classif icat ion. Surgery w as perf ormed in patients with complete spinal cord injury (n=7) for the purpose of stabilization using the posterior approach. In cases without spinal cord injury or incomplete injury (n=12), the surgical procedure was performed aiming t o decompress t he nerve t issue, t o correct t he alignment of t he spine and t o st abilize t he spine.
KEY WORDS: t horacic spine, t raumat ic f ract ure, diagnosis, t reat ment , prognosis.
Os acident es são a quart a maior causa de mort e nos Est ados Unidos, sendo responsáveis por apro-ximadament e 50 mort es por 100000 habit ant es a cada ano1. As lesões agudas da coluna vert ebral e
da medula espinhal est ão ent re as causas mais f re-qüent es de incapacidade severa e mort e após t rauma2-5.
Nas f rat uras de coluna vert ebral, a região cer-vical e a t ransição t oracolombar são os segment os mais comument e at ingidos6-8. Apesar disso, o
seg-ment o t orácico superior e médio, de T1 a T10, me-rece atenção por reapresentar incidência aproxima-da de 17% aproxima-das f rat uras aproxima-da coluna vert ebral, possuir biomecânica própria e, conseqüent ement e, ser um tipo de fratura mais susceptível e exibir elevada taxa de lesão neurológica, em t orno de 53% , em dois t erços ocorrendo lesão medular complet a7,8.
O objetivo deste estudo é descrever a incidência, as causas, o manejo e o prognóstico das fraturas tra-umát icas de coluna t orácica de T1 a T10.
M ÉTODO
Foram est udados ret rospect ivament e os casos cirúr-gicos de fraturas traumáticas da coluna torácica (T1 - T10) durant e o período de junho de 1994 a junho de 2003.
O diagnóst ico da f rat ura f oi f eit o at ravés de exames de imagem: raios-X simples, t omograf ia comput adoriza-da e ressonância magnét ica adoriza-da coluna vert ebral. O t ipo de fratura foi determinado segundo a classificação de Ger-t zbein9e o grau de est abilidade at ravés da classif icação
de Denis10,11. O quadro neurológico pré e pós-operat ório
f oi avaliado at ravés da classif icação de ASIA/IM SOP12.
RESULTADOS
Durant e o período de est udo f oram t rat ados ci-rurgicament e 116 casos de f rat ura de coluna vert e-bral, sendo 19 (16,3% ) no segment o t orácico de T1 a T10 (Tabela 1). A média de idade f oi 31 anos, ha-vendo predomínio do sexo masculino (17 pacientes, 89,5% ). A causa mais comum do t rauma f oi aciden-t e de aciden-t rânsiaciden-t o, que ocorreu em 14 casos (Tabela 2). Frat uras em out ros segment os da coluna ver-tebral foram observadas em 3 casos: 1 no segmento cervical alt o (C1-C2) e 2 na região lombar. Frat uras Tabela 1. Casos cirúrgicos de t rauma raquemedular (N=116).
Segment o da coluna Número de
pacient es (% )
Cervical 34 (29,3% )
Torácico (T1-T10) 19 (16,3% )
Tóraco-lombar (T11-L2) 47 (40,5% )
Lombar (L3-L5) 13 (11,2% )
Sacral 2 (1,7% )
Tabela 2. Casos cirúrgicos de f rat ura do segment o t orácico de T1 a T10.
Casos Idade Et iologia Classif icação Escala de Escala de Tipo de Cirurgia
/Sexo da lesão ASIA/IM SOP ASIA/IM SOP
Tipo: Grupo Int ernação 30 dias PO
1 23/M Acident e mot ociclíst ico Compressão: Burst T4 E E Hart shill
2 24/M Acident e aut omobilíst ico Translação: ânt ero-post erior A A Harringt on T5-T6
3 56/M Queda Compressão: Burst T5 E E Hart shill
Impact ação T7
4 19/M Acident e aut omobilíst ico Translação: ânt ero-post erior A A Hart shill T5-T6
5 33/M Acident e aut omobilíst ico Translação: lat eral T10-T11 A A Hart shill
6 36/M Queda Compressão: Burst T4 e T5 C D Harringt on
7 25/F Acident e aut omobilíst ico Translação: ânt ero-post erior A A Hart shill T3-T4
8 28/F Acident e aut omobilíst ico Compressão: Burst T6 E E VA, VP com CD
9 57/M Queda Compressão: Impact ação T5 E E VP com CD
10 40/M Acident e mot ociclíst ico Compressão: Burst T9 E E VA com Z-plat e 11 19/M Acident e aut omobilíst ico Compressão: Burst T6 E E VA Synt hes
12 25/M Acident e mot ociclíst ico Compressão: Impact ação T7 E E VA com
e Burst T10 Z-plat e (2)
13 20/M Acident e mot ociclíst ico Translação: lat eral T4-T5 A A Hart shill
14 43/M Queda Translação: lat eral T9-T10 A A Hart shill
15 26/M Acident e mot ociclíst ico Compressão: Burst T5 e T6 E E Hart shill
16 17/M Acident e aut omobilíst ico Compressão: Burst T8 E E VP com CD
17 29/M Queda Translação: lat eral T7-T8 A A VP com CD
18 45/M Acident e aut omobilist ico Compressão: Impact ação E E VP com CD T6 e Burst T11
19 24/M Acident e mot ociclist ico Compressão: Impact ação E E VP com CD
T7, T8, T9 Lesão associada
ut ilizada a via post erior. Nos pacient es sem lesão medular ou com lesão incomplet a (12 casos), o procediment o cirúrgico f oi realizado com o int uit o de descomprimir o t ecido nervoso, corrigir o alin-hament o da coluna e est abilizar a coluna (Figs 1, 2 e 3). O acesso cirúrgico pela via ant erior f oi ut i-lizado em 3 desses casos, o post erior em 8 e a com-binada em 1 (Tabela 2).
DISCUSSÃO
As f rat uras na coluna t orácica são mais f reqüen-t es no sexo masculino, numa proporção de 4:1, sen-do mais comuns em adult os jovens9,13-15. Hanley e
Eskay8verif icaram que a incidência de f rat ura no
segment o t orácico de T2 a T12 f oi de 16,4%14,15. A
causa mais comum de f rat uras de coluna vert ebral são os acident es aut omobilíst icos, responsáveis por aproximadamente 40 a 45% das lesões, seguida por quedas de alt ura (20% ), at ividades esport ivas (15% ), violência (15% ) e at ividades diversas (5% )6.
Robert son et al.13verif icaram que a coluna t orácica
é a região mais f reqüent ement e acomet ida nos aci-dent es com mot ociclet as. Nos casos apresent ados de f rat ura da coluna t orácica T1 a T10, a incidência (16,3%), a etiologia traumática (73,7%) e a prepon-derância do sexo masculino (89,5% ) coincidem com os achados da lit erat ura.
A coluna t orácica exibe caract eríst icas anat ômi-cas que se relacionam com a biomecânica do t rau-ma16. A caixa t orácica rest ringe em 70% o
movi-ment o da coluna t orácica, especialmovi-ment e na ext en-são do t ronco, e aument a quat ro vezes sua t ole-rância à compressão pelo f at o das cost elas f orne-cerem f orça e capacidade de absorção da ener-gia16,17. Devido a esses f at ores de prot eção, é
neces-múlt iplas do segment o t orácico de T1 a T10 f oram encont radas em 4 casos, sendo o exame neuroló-gico de admissão hospit alar normal em t odos eles. Houve lesão associada de t ecido pulmonar em 2 casos e, em 1 caso, de f ígado e alça int est inal.
A escala de ASIA/IM SOP quando da int ernação f oi normal (grau E) em 11 casos (57,8% ), com lesão complet a (grau A) em 7 casos (36,8% ) e, em 1 caso (5,3% ), com lesão incomplet a (grau C). Não houve modif icação do quadro neurológico com a int er-venção cirúrgica nos pacientes graus E e A, havendo melhora motora do paciente em grau C, que passou a t er capacidade de deambulação com apoio de mulet as (Tabela 2).
O objet ivo da cirurgia nos pacient es com lesão medular complet a (n=7) f oi de est abilização, sendo
Fig 1. Caso 17. O exame de raios X simples de coluna most ra uma t ranslação lat eral T7-T8 que f oi corrigida pela via post erior at ravés do uso de CD.
sário um t rauma muit o mais violent o para romper a int egridade da coluna t orácica do que, por exem-plo, a da coluna cervical, o que explica a alt a inci-dência de lesões associadas à fratura de coluna torá-cica18. Somado a isso, exist e o f at or anat ômico que
predispõe à lesão medular, pois, no segment o t o-rácico, o diâmet ro do canal vert ebral é o mais re-duzido, a ponto de tais pacientes terem o pior prog-nóst ico para recuperação f uncional se comparados com os que sof reram lesão em out ros segment os da coluna vertebral19. A incidência de lesão medular
f oi de 8 casos (42,1% ); em 7 desses houve lesão neurológica complet a.
Várias são as classificações para as fraturas da co-luna t orácica. Ut ilizamos a que combina caract erís-t icas morf ológicas e mecânicas9. Tal classif icação
di-vide as lesões em t ipos A ou compressão, B ou dis-t ração e C ou muldis-t idirecional com dis-t ranslação. Ca-da um desses t ipos é subdividido em 3 grupos de acordo com as alterações morfológicas e o potencial de inst abilidade. Esses grupos, por sua vez, são di-cot omizados em subgrupos conf orme o grau de le-são óssea e ligament ar. As f rat uras le-são colocadas em ordem progressiva de severidade da lesão, ou seja, à medida que se passa de uma lesão t ipo A pa-ra out pa-ra de t ipo C, aument a a probabilidade de inst abilidade mecânica e lesão nervosa. Hanley e Eskay8verif icaram que os t ipos de f rat uras mais f
re-qüent es no segment o t orácico de T2 a T12 f oram do tipo deslocamento (49,1%) e compressão (43,9%).
A f rat ura do t ipo compressão é a lesão mais f re-qüent e da coluna t orácica15,20,21. Est e t ipo de lesão
f oi ident if icado em 52,5% e 54,2% das f rat uras10,21.
A f rat ura compressão por explosão é usualment e inst ável, sendo esponsável por 20% das f rat uras da coluna torácica e determinando comprometimento nervoso em 47% dos casos10,19,21. Nest e est udo, a
f rat ura por compressão f oi det ect ada em 12 casos (63,1% ). Em discordância com a lit erat ura, a lesão medular f oi observada soment e em 1 caso. A f ra-t ura do ra-t ipo disra-t ração é usualmenra-t e verif icada na região t oracolombar (T11-L2), est ando associada a acident e aut omobilíst ico com uso de cint o de se-gurança baixo. No segment o t orácico de T1 a T10 sua incidência é menor, em t orno de 2,8%21. A f
ra-t ura-luxação é caracra-t erizada por lesão em ra-t odas as colunas, sendo ext remament e inst ável e com ele-vada incidência de lesão medular10,19. Sua incidência
varia de 23% a 37,5%10,21. No present e est udo,
houve 7 casos de f rat ura-luxação por t ranslação, cuja apresent ação neurológica f oi, na sua t ot ali-dade, de lesão medular complet a.
M anejo
O t rat ament o das f rat uras da coluna t orácica permanece cont roverso. Na lit erat ura exist em es-t udos que recomendam o es-t raes-t amenes-t o cirúrgico, e out ros, o não-cirúrgico18,22,23. As f rat uras de coluna
t orácica, em alguns casos, podem ser manejadas com ef icácia at ravés do t rat ament o não-cirúrgico, embora seja necessário maior t empo de repouso e de hospit alização19. Pet it jean et al.18af irmam que
t rês pont os devem ser considerados para a reali-zação de cirurgia precoce: a exist ência de compres-são medular, o grau do dano neurológico e a pre-sença de lesões associadas. A descompressão cirúr-gica precoce no pacient e com lesão medular com-plet a não t em indicação, pois a recuperação neu-rológica é rara, havendo soment e a necessidade de est abilização cirúrgica para prevenção de def or-midades cif ót icas18. Para esses pacient es, alguns
est udos most ram que o t empo de hospit alização é menor com a est abilização cirúrgica18,23. Na
pre-sença de compressão medular associada à lesão neurológica parcial, há indicação de descompressão do canal vertebral, alinhamento da coluna vertebral e f ixação int erna18,24-26. Pacient es com f rat ura de
coluna t orácica submet idos à cirurgia nas primeiras 72 horas apresent am pós-operat ório melhor do que aqueles em que a est abilização é post ergada. A f ixação precoce result a em menos t empo de permanência na unidade de t rat ament o int ensivo e no hospit al, menor necessidade de suport e ven-t ilaven-t ório e redução da ven-t axa de complicações pul-monares.
A incidência de f rat ura no segment o t orácico de T1 a T10 f oi 16,3% , sendo o acident e de t rânsit o a causa mais comum (73,7% ). O objet ivo da cirurgia nos pacient es com lesão medular complet a f oi de est abilização e, nos casos sem compromet iment o neurológico ou com comprometimento parcial, o de descompressão nervosa, correção do alinhament o e est abilização.
REFERÊNCIAS
1. Yashon D. Spinal injury. Norwalk: Appleton-Century-Crofts, 1986:86-145. 2. Bohlman HH. Acute fractures and dislocations of the cervical spine: an analysis of 300 hospitalized patients and review of the literature. J Bone Joint Surg 1979;61:1119-1142.
3. Bohlman HH, Ducker TB, Lucas JT. Spine and spinal cord injuries. In Rothman RH, Simeone FA (eds). The spine. Philadelphia: Saunders, 1982:661-757.
4. Bohlman HH. Complications of treatment of fractures and dislocations of the cervical spine. In Epps C (ed). Complications of orthopaedic surgery. Philadelphia: Lippincott, 1985:897-918.
5. Bolesta MJ, Bohlman HH. Late complications of cervical fractures and dislocations and their surgical treatment. In Frymoyer J (ed). The adult spine: principles of practice. New York: Raven Press 1991:1107-1126. 6. Ducker T, Perot P. National spinal cord injury registry. Charleston SC:
U.S. Department of Defense, 1975.
7. Fessler RG, Masson RL. Management of thoracic fractures. In Menezes AH, Sonntag VKH (eds). Principles of spinal surgery. New York: McGraw-Hill; 1995:899-918.
8. Hanley EN, Eskay ML. Thoracic spine fractures. Orthopaedics 1989;12:689-696.
9. Gertzbein SD. Spine update: classification of thoracic and lumbar fractures. Spine 1994;19:626-628.
10. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 1983;8:817-831.
11. Denis F. Spinal instability as defined by the three-column spine concept in acute spinal trauma. Clin Orthop 1984;189:65-76.
12. International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. Revised, 1992. American Spinal Injury Association, International Medical Society of Paraplegia - ASIA/IMSOP 1992. 13. Robertson A, Giannoudis PV, Branfoot T, Barlow I, Matthews SJ, Smith
RM. Spinal injuries in motorcycle crashes: patterns and outcomes. J Trauma 2002;53:5-8.
14. Nadalo LA, Moody JA. Thoracic spine, trauma. Emedicine 2002. 15. Oliveira PAS, Pires JV, Borges JMM Filho. Traumatismos da coluna torácica
e lombar: avaliação epidemiológica. Rev Bras Ortop 1996;31:771-776. 16. El-Khoury GY, Whitten CG. Trauma to the upper thoracic spine:
anatomy, biomechanics, and unique imaging features. Am J Roentgenol 1993;160:95-102.
17. White AA, Panjabi M. Clinical biomechanics of the spine. Philadelphia: Lippincott; 1990:115-186.
18. Petitjean ME, Mousselard H, Pointillart V, Lassie P, Senegas J, Dabadie P. Thoracic spinal trauma and associated injuries: should early spinal decompression be considered? J Trauma 1995;39:368-372.
19. Madsen PW, Lee TT, Eismont FJ, Green BA. Diagnosis and management of thoracic spine fractures. In Youmans JR (ed). Neurological surgery, Vol. 3. Philadelphia: Saunders; 1996:2043-2078.
20. McAfee PC, Yuan HA, Fredrickson BE, Lubicky JP. The value of computed tomography in thoracolumbar fractures: an analysis of one hundred consecutive cases and a new classification. J Bone Joint Surg Am 1983;65:461-473.
21. Argenson C, Boileau P, de Peretti F, Lovet J, Dalzotto H. Fractures of the thoracic spine (T1-T10): a proposal of 105 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1989;75:370-386.
22. Rechtine GR. Nonsurgical treatment of thoracic and lumbar fractures. Instr Course Lect 1999;48:413-416.
23. Place HM, Donaldson DH, Brown CW, Stringer EA. Stabilization of thoracic spine fractures resulting in complete paraplegia: a long-term retrospective analysis. Spine 1994;19:1726-1730.
24. Gertzbein SD, Court-Brown CM, Marks P, et al. The neurological outcome following surgery for spinal fractures. Spine 1988;13:641-644. 25. Edwards CC, Levine AM. Early rod-sleeve stabilization of the injured
thoracic and lumbar spine. Orthop Clin Am 1986;17:121-145. 26. Dunn HK. Anterior stabilization of thoracolumbar injuries. Clin Orthop
