Confiabilidade da informação sobre uso
recente de medicamentos em um estudo
caso-controle de base hospitalar
Re liab ility o f the info rmatio n o n the re c e nt
use o f me d ic atio n in a ho sp ital b ase d
c ase -c o ntro l stud y
1 Dep artam en to d e Ep id em iologia e M ét od os Qu a n t it a t iv os em Sa ú d e, Escola N a cion a l d e Sa ú d e Pú b lica , Fu n d a çã o Osw a ld o Cru z . Ru a Leop old o Bu lh ões, 1480, 8oa n d a r, M a n gu in h os, Rio d e Ja n eiro, RJ 21041- 210, Bra sil. 2 Un iversid ad e Aberta d a Terceira Id a d e, Un iv ersid a d e d o Est a d o d o Rio d e Ja n eiro. Ru a Sã o Fra n cisco Xa v ier 524, 10oa n d a r, b loco F, Rio d e Ja n eiro, RJ 20550- 013, Bra sil 3 In stitu to d e Med icin a Socia l, Un iv ersid a d e d o Est a d o d o Rio d e Ja n eiro. Ru a Sã o Fra n cisco Xa v ier 524, 7oa n d a r, Rio d e Ja n eiro,
RJ, 20550- 013, Bra sil.
Ev a n d ro d a S. F. Cou t in h o 1 Sid n ey Du t ra d a Silv a 2
Ca rlos Hen riq u e Assu n çã o Pa iv a 3 Gu st a v o Gou v ea d e Freit a s 3 Lu cia n o Pereira M ira n d a 3 Rosa n ia M en d on ça 2
Abst ract Accu ra cy of t h e in form a t ion is essen t ia l t o p rod u ce u n bia sed est im a t es of t h e a ssocia t ion bet w een ex p osu re a n d ou t com e. We a re ca rryin g ou t a ca secon t rol st u d y w h ich a im is t o in -vest iga t e t h e a ssocia t ion bet w een t h e u se of m ed ica t ion a n d fa llin g in ju ries lea d in g t o h osp it a lisa t ion in t h e eld erly. As t h ere is n o gold st a n d a rd a va ila ble, w e est im a t ed t h e relia bilit y of t h e in -form a t ion on t h e u se of t h ese d ru gs w it h in t h e 24 h ou rs a n d t w o w eek s b efore t h e fa ll u sin g a t est - ret est st ra t egy. Six t y- on e in d iv id u a ls a ged 60 yea rs or m ore w ere re- in t erv iew ed w it h in a n in t erval of 5-7 d a ys a ft er t h e first in t erv iew.Ka p p acoefficien t s w ere h igh , sh ow in g a good con sist en ce of collecsist ed d a sist a on m ed ica sist ion recen sist ly u sed . Am on g sist h e v a ria b les in v essist iga sist ed , on ly gen -d er sh ow e-d a n a ssocia t ion w it h relia bilit y of t h e in form a t ion , w h ich w a s m ore con sist en t a m on g w om en com p a red t o m en .
Key words Aged ; Dru gs; Dom est ic Accid en t s; Ca se-Con t rol St u d ies
Resumo A q u a lid a d e d a in form a çã o é fu n d a m en t a l p a ra q u e se p ossa ob t er est im a t iv a s sem v ieses d a a ssocia çã o en t re va riá veis d e ex p osiçã o e d e d esfech o. Um est u d o ca so-con t role est á em cu rso com o ob jet iv o d e in v est iga r u m a p ossív el a ssocia çã o en t re o con su m o d e m ed ica m en t os e a h osp it a liz a çã o d e id osos p or fra t u ra s d ecorren t es d e q u ed a s. N a a u sên cia d e u m p a d rã o- ou ro, a v a liou - se a con fia b ilid a d e d a in form a çã o sob re o con su m o d esses m ed ica m en t os n a s d u a s se-m a n a s q u e a n t eced era se-m a q u ed a , in clu in d o- se a s ú lt ise-m a s 24 h ora s, p or se-m eio d e u se-m a est ra t égia t est eret est e. Reen t rev ist a ra m se 61 id osos, com id a d e igu a l ou su p erior a sessen t a a n os, a u m in -t erva lo d e cin co a se-t e d ia s a p ós a p rim eira en -t rev is-t a . Os va lores d o coeficien -t e Ka p p afora m a l-t os, m osl-t ra n d o u m a elev a d a con sisl-t ên cia d a in form a çã o ob l-t id a sob re m ed ica m en l-t os u sa d os recen t em en t e. Den t re a s va riá veis in vest iga d a s, a p en a s gên ero m ost rou se a ssocia d a com a con fia -bilid a d e, sen d o a in form a çã o m a is con sist en t e en t re a s m u lh eres d o qu e en t re os h om en s.
Introdução
Ap roxim ad am en te u m terço d a p op u lação aci-m a d e 65 a n o s so fre p e lo aci-m e n o s u aci-m a q u e d a n u m p eríod o d e u m an o (Cu m m in g et al., 1991; Tin etti, 1994; Tin etti et al., 1988; North rid ge et a l., 1995; Roze n fe ld , 1997). As q u e d a s co st u -m a-m p rod u zir u -m a red u ção n a in d ep en d ên cia d o s id o so s, se ja p e lo re ce io q u e ge ra m d e n o -vos acid en tes, seja p elas lesões in cap acitan tes o u d e d ifícil re cu p e ra çã o q u e p o d e m ca u sa r (Tin etti, 1994).
Le sõ e s gra ve s d e co rre n t e s d e q u e d a s co s-t u m a m o co rre r e m ce rca d e 3-5% d o s id o so s. Ta is lesõ es in clu em fra tu ra d e q u a d ril, crâ n io, o u tra s fra tu ra s, lu xa çõ e s, la ce ra çõ e s ( Tin e tti, 1994; Tin e t t i e t a l., 1988; Sa t t in e t a l., 1990; Ryyn än en et al., 1991). Su a freq ü ên cia, m orb id a id e e e le va id o cu st o so cia l e e co n ô m ico fa -ze m d a s q u e d a s u m im p o r t a n t e p ro b le m a d e saú d e p ú b lica n esse gru p o etário. Estu d os rea-liza d o s e m p a íse s e sca n d in a vo s, EUA e Re in o Un id o m ostram u m crescim en to an u al d e 1-4% n a in cid ên cia d e fra tu ra d e b a cia em h o m en s, m esm o p ad ron izan d o-se p or id ad e. No caso d e m u lh e re s, o s a ch a d o s n ã o sã o co n sist e n t e s (Cu m m in g et al., 1997).
Den tre os fatores q u e vêm sen d o resp on sa-b iliza d o s p e lo a u m e n t o d o r isco d e q u e d a s e fratu ras n a p op u lação d e id osos en con tra-se o u so d e m ed icam en tos q u e p rovocam son olên cia , a ltera m o eq u ilíb rio, a to n icid a d e m u scu -la r e / o u p rovo ca m h ip o t e n sã o (Cu m m in g e t al., 1997).
Um e st u d o ca so co n t ro le e st á e m a n d a -m en to, co-m in tu ito d e in vestigar o p ap el d e u -m co n ju n t o d e m e d ica m e n t o s n a o co rrê n cia d e fratu ras q u e d em an d am in tern ação d e id osos. Pa ra isso, a in fo rm a çã o so b re o s m e d ica m e n -tos con su m id os n as 24 h oras e n as d u as sem a-n as q u e aa-n teced eram a q u ed a é vital.
Um a e st ra t é gia a d o t a d a p o r Roze n fe ld (1997), em seu estu d o, foi solicitar an tecip ad a-m en te a o s id o so s q u e, a o co a-m p a recerea-m p a ra a e n t re vist a , t ro u xe sse m a s re ce it a s e ca ixa s d o s m ed ica m en to s q u e esta va m u sa n d o. Esse p ro ce d im e n t o fo i fa cilit a d o p e lo fa t o d a p e sq u isa ter sid o realizad a n u m con texto m ais fa -vo rá ve l. A p o p u la çã o d o e st u d o e ra fo rm a d a p or m u lh eres id osa s q u e freq ü en ta va m a Un i-ve rsid a d e Ab e rt a d a Te rce ira Id a d e (U NATI-U ERJ), e q u e h a via m so fr id o, o u n ã o, q u e d a s d u ran te o ú ltim o an o.
Diferen te d o estu d o d e Rozen feld , n osso es-tu d o tem com o p op u lação d e referên cia os id o-sos h osp italizad os p or fratu ras d ecorren tes d e q u e d a s (ca so s) o u p o r u m co n ju n to d e o u tra s p atologias p ré-d efin id as (con troles). O fato d e
estarem acam ad os n u m h osp ital torn a m ais d i-fícil a verificação d a veracid ad e d a in form ação, p ois n ão h á com o solicitar qu e os en trevistad os tragam receitas ou caixas d e rem éd ios. Esta so-licit a çã o t a m b é m n ã o fo i fe it a a o s p a re n t e s, p o is n em sem p re estes era m en co n tra d o s d u -ran te o p eríod o d as en trevistas. Por ou tro lad o, visitas d om iciliares ap ós a alta teriam u m cu s-to eleva d o, h a ven d o a in d a u m a p rob a b ilid a d e m a io r d e e sq u e cim e n to p o r p a r te d e sse s id o -sos d evid o ao tem p o tran scorrid o en tre a h os-p italização e a en trevista.
Em fu n ção d os p rob lem as assin alad os, op -tou -se p or in vestiga r a con cord â n cia d a in for-m ação sob re o con su for-m o d e for-m ed icafor-m en tos n as 24 h oras e n as d u as sem an as q u e an teced eram a h o sp it a liza çã o d o s ca so s e co n t ro le s. Ne st e a rt igo, a p re se n t a re m o s o s re su lt a d o s d a co n fia b ilid a d e d a in fo r m a çã o so b re o s m e d ica -m en tos u sad os e-m gru p o d e id osos n o p eríod o q u e an teced eu à in tern ação.
M at erial e mét odos
Sessen ta e u m in divídu os, com 60 an os ou m ais, in tern ad os em cin co h osp itais p ú b licos n o m u n icíp io d o Rio d e Ja n eiro fo ra m reen trevista -d os, ain -d a n o h osp ital, com in tervalo -d e cin co a sete d ia s a p ó s a p rim eira en trevista . Desses, 32 fo ra m se le cio n a d o s co m o ca so s d o e st u d o su p racitad o e 29 com o con troles. Os con troles era m , em su a m a io ria , id o so s in tern a d o s p a ra ciru rgias d e p róstata, vesícu la, h érn ia, catarata, ú tero, ovário, p erín eo. Não h ou ve recu sas.
Nas d u as ocasiões, ad otou -se o m esm o p ro-ced im en to p ara a coleta d a in form ação sob re o con su m o d e m ed icam en tos. In icialm en te, p er-gu n t a va -se q u a is o s re m é d io s e m u so n a s 24 h oras e n as d u as sem an as (exclu íd as as ú ltim as 24 h o ra s) a n terio res à q u ed a o u à h o sp ita liza-ção. Em segu id a, o en trevistad or rep etia a p er-gu n ta d e m od o in d u zid o p ara u m con ju n to d e d rogas d e m aior in teresse p ara a p esq u isa, p or a ltera rem o eq u ilíb rio, a to n icid a d e m u scu la r, p rovocarem h ip oten são ou son olên cia.
d e n ã o re q u e re r o p re ssu p o sto d e u m a d istr ib u ição ap roxim ad am en te n orm al d o coeficien -te Ka p p a. Co m p a ro u -se a in d a a p ro p o rçã o d e d iscord ân cias segu n d o o tip o d e p acien te, o se-xo, a e sco la r id a d e e a sit u a çã o co n ju ga l. Pa ra essa an álise, as d iscord ân cias foram con sid era-d as em con ju n to, n ão h aven era-d o era-d istin ção en tre a q u e la s re fe re n t e s a o p e río d o d e 24 h o ra s o u d e 2 sem an as.
Result ados
Na Ta b e la 1, a p re se n t a m o s a s e st im a t iva s d e
Ka p p ap a ra cla sse s d e m e d ica m e n t o s u sa d o s n a s 24 h o ra s q u e a n t e ce d e ra m a in t e r n a çã o. Ho u ve u m t o t a l d e se t e d isco rd â n cia s e n vo lve n d o a n a lgé sico s, a n tiin fla m a tó rio s, b e n zo -d ia zep ín ico s, -d iu rético s e m e-d ica m en to s q u e con stitu íam a categoria “ou tros”. Essas d iscor-d â n cia s ocorrera m em rela çã o à s in form a ções ob tid as d e seis d os 61 id osos re-en trevistad os. O Kap p afoi elevado m esm o on de h ou ve discor-d ân cia, sen discor-d o as m en ores estim ativas p on tu ais p ara os d iu réticos (0,88) e an algésicos (0,89).
Na Ta b ela 2, estã o a s estim a tiva s d e Kap p a
referen tes a o co n su m o n a s d u a s sem a n a s q u e
an teced eram a h osp italização (exclu íd as as ú l-t im a s 24 h o ra s). Ho u ve q u a l-t ro d isco rd â n cia s o b se r va d a s n a in fo rm a çã o o b t id a d e q u a t ro id o so s. As cla sse s d e m e d ica m e n t o s p a ra a s q u a is o co rre u d isco rd â n cia fo ra m a s m e sm a s d a in form ação referen te às 24 h oras, com exce-ção d os an tiin flam atórios. A m en or estim ativa p on tu al tam b ém foi p ara os d iu réticos (0,88).
Não foi p ossível fazer u m a an álise m ais ex-ten sa, com o in tu ito d e id en tificar as variáveis a ssocia d a s com a con fia b ilid a d e teste-reteste, p or terem sid o ob servad as ap en as sete d iscor-d â n cia s, m esm o ju n ta n iscor-d o-se os iscor-d ois p eríoiscor-d os co b erto s p ela p esq u isa . Na Ta b ela 3, a p resen -tam -se as razões d e p rop orções n ão aju stad as. Ap en as n o caso d a variável gên ero, o in tervalo d e con fian ça n ão in clu iu o valor n u lo. O gru p o d e h om en s id osos a p resen tou u m a p rop orçã o d e d iscord ân cias cerca d e cin co vezes m aior d o qu e n o gru p o d e m u lh eres (p = 0,05).
Não se d etectou d iferen ça n a m éd ia d e id a-d e en tre os gru p os a-d e ia-d osos com e sem a-d iscor-d ân cia n a in form ação (72,5 x 73,1 an os, resp ec-tiva m en te; p = 0,81). O m esm o o co rreu co m o escore do in stru m en to BOAS (Veras et al., 1990), u sad o p ara avaliar a p resen ça d e d em ên cia se-n il (p = 0,25).
Tab e la 1
Co nc o rd ânc ia d a info rmaç ão so b re o c o nsumo d e me d ic ame nto s nas 24 ho ras q ue ante c e d e ram a inte rnaç ão , o b tid a e m d uas o c asiõ e s d ife re nte s.
M edicamento Concordância Concordância Discordância Kappa (IC 95%) utiliza não utiliza
Analg é sic o 18 40 3 0,89 (0,69-0,96)
Antiác id o 4 57 0 1,00 (0,61-1,00)
Antialé rg ic o 0 61 0 ind e te rminad o Antiang ino so 11 50 0 1,00 (0,81-1,00) Antid e p re ssivo 2 59 0 1,00 (0,41-1,00)
Antig rip al 0 61 0 ind e te rminad o
Anti-hip e rte nsivo 26 35 0 1,00 (0,88-1,00) Antiinflamató rio 11 49 1 0,95 (0,73-0,99) Be nzo d iaze p ínic o 10 50 1 0,94 (0,71-0,99)
Cálc io 0 61 0 ind e te rminad o
Dig itálic o 1 60 0 1,00 (0,23-1,00)
Diuré tic o 4 56 1 0,88 (0,48-0,98)
Laxante 2 59 0 1,00 (0,41-1,00)
Mio rre laxante 11 50 0 1,00 (0,81-1,00)
Vitamina D 1 60 0 1,00 (0,23-1,00)
Vaso d ilatad o r p e rifé ric o 4 57 0 1,00 (0,61-1,00)
Tab e la 3
Pro p o rç ão d e d isc o rd ânc ias na info rmaç ão so b re o c o nsumo d e me d ic ame nto s se g und o variáve is só c io -d e mo g ráfic as*.
Variável n % de discordância Razão de p-valor
proporções (IC de 95%)
Tip o d e p ac ie nte
c aso s 32 15,6 4,53 (0,56-36,54) 0,20
c o ntro le s 29 3,4 1
Se xo
masc ulino 17 23,5 5,18 (1,04-25,70) 0,05
fe minino 44 4,5 1
Esc o larid ad e
até p rimário c o mp le to 44 11,4 1,93 (0,24-15,35) 1,00 g inásio inc o mp le to o u + 17 5,9 1
Situaç ão c o njug al
c asad o 30 14,8 2,22 (0,44-11,18) 0,41
viúvo 27 6,7 1
* o s p e río d o s d e 24 ho ras e d uas se manas fo ram ag rup ad o s ne sta tab e la. Tab e la 2
Co nc o rd ânc ia d a info rmaç ão so b re o c o nsumo d e me d ic ame nto s nas d uas se manas q ue ante c e d e ram a inte rnaç ão (e xc luíd as as últimas 24 ho ras), o b tid a e m d uas o c asiõ e s d ife re nte s.
M edicamento Concordância Concordância Discordância Kappa (IC 95%) utiliza não utiliza
Analg é sic o 17 43 1 0,96 (0,79-0,99)
Antiác id o 5 56 0 1,00 (0,66-1,00)
Antialé rg ic o 0 61 0 ind e te rminad o Antiang ino so 10 51 0 1,00 (0,80-1,00) Antid e p re ssivo 2 59 0 1,00 (0,41-1,00)
Antig rip al 0 61 0 ind e te rminad o
Anti-hip e rte nsivo 26 35 0 1,00 (0,88-1,00) Antiinflamató rio 9 52 0 1,00 (0,78-1,00) Be nzo d iaze p ínic o 9 51 1 0,94 (0,69-0,99)
Cálc io 0 61 0 ind e te rminad o
Dig itálic o 2 59 0 1,00 (0,41-1,00)
Diuré tic o 4 56 1 0,88 (0,48-0.98)
Laxante 3 58 0 1,00 (0,53-1,00)
Mio rre laxante 10 51 0 1,00 (0.80-1,00)
Vitamina D 1 60 0 1,00 (0,23-1,00)
Vaso d ilatad o r p e rifé ric o 5 56 0 1,00 (0,66-1,00)
Discussão
Os erro s d e cla ssifica çã o (viés d e in fo r m a çã o ) d a va riá ve l d e e xp o siçã o d e u m e st u d o ca so -co n t ro le p ro d u ze m d ist o rçõ e s n a e st im a t iva d a s od d s- ra t ios(OR). Se e sse s e rro s o co rre m igu a lm e n t e e n t re ca so s e co n t ro le s, e xist e a ten d ên cia d e su b estim ar o efeito d a exp osição. Se e sse s e rro s o co rre m d e m o d o d e sigu a l, o viés d a OR estim ad a p od e se d ar tan to n o sen -tid o d a su b q u an to d a su p erestim ação d o efei-to. Po rta n to, a m in im iza çã o d esses erro s é es-se n cia l p a ra es-se co n h e ce r a ve rd a d e ira m a gn i-t u d e d o e fe ii-t o d e sse s m e d ica m e n i-t o s n o r isco d e h o sp ita liza çã o p o r fra tu ra s d eco rren tes d e q u ed as en tre id osos.
Nesse artigo, p elas razões já ap on tad as an -teriorm en te, n ão se avaliou a d im en são d os ero s d e cla ssifica çã o (va lid a d e ), m a s a co n co r-d ân cia r-d a in form ação ob tir-d a em r-d u as ocasiões diferen tes (con fiabilidade teste-reteste). De m o-d o geral, as estim ativas p on tu ais o-d o coeficien te
Kap p am ostraram u m a con fiab ilid ad e elevad a p ara as classes d e m ed icam en tos in vestigad as. Em algu n s casos, os in tervalos d e con fian ça fo-ra m m u it o a m p lo s, so b re t u d o e m fu n çã o d o m éto d o d e estim a tiva q u e esco lh em o s (good
-n ess-of fit ap p roach). Em b ora o m étod o b asea-d o n o s erro s-p a asea-d rã o, em m u ito s ca so s, fo rn e-cesse in tervalos d e m en or am p litu d e, estes p od e m se r m e n o s p re ciso s e m a m o st ra s p e q u e -n a s, e req u erem q u e o Ka p p aten h a d istrib u içã o a p roxim a d a m en te n o rm a l. Po r isso, o p ta -m o s p o r u t iliza r o -m é t o d o co -m e st i-m a t iva s m ais con servad oras.
No ca so d o s a n a lgé sico s, d o s a n t ia n gin o so s, d o s a n tiin fla m a tó rio s e d o s m io rre la xa n -tes, h ou ve u m n ú m ero u m p ou co m aior d e p
a-cien tes q u e referiram o seu u so n as ú ltim as 24 h oras, em com p aração com o p eríod o d e d u as se m a n a s (e xclu íd a s a s ú ltim a s 24 h o ra s). Isso p o d e in d ica r u m vié s d e m e m ó r ia co m m a io r ch a n ce d e e sq u e cim e n t o p a ra p e río d o s m a is d istan tes. Ain d a q u e isso d eva ser con sid erad o q u a n d o se a va lia a q u a lid a d e d a in fo r m a çã o, a cre d it a m o s q u e t a l vié s se ja m e n o s gra ve n o ca so d o n o sso e st u d o, p o is o in t e re sse m a io r reca i so b re a p o ssível a sso cia çã o en tre o co n -su m o n as ú ltim as 24 h oras.
Nã o fo i p o ssíve l e xp lo ra r d e m o d o m a is ap rofu n d ad o o im p acto d e variáveis sócio-d e-m o grá fica s, a ssie-m co e-m o a in serçã o n o estu d o (casos x con troles), n a con fiab ilid ad e d a in for-m ação sob re o u so d e for-m ed icafor-m en tos. Cofor-m o já a ssin a la m o s, o n ú m e ro d e d isco rd â n cia s fo i m u ito p equ en o. Den tre as variáveis exp lorad as, a ú n ica p ara a q u al foi p ossível id en tificar esta associação foi o gên ero, com u m a con sistên cia m aior d a in form ação en tre as m u lh eres em re-lação aos h om en s. Esse ach ad o é coeren te com a literatu ra, p ois vários estu d os relatam q u e as m u lh eres são m ais aten tas e p reocu p ad as com as q u estões en volven d o a saú d e d o q u e os h o -m en s.
Co n clu in d o, a co n fia b ilid a d e d a in fo r m a -ção sob re o u so d e m ed icam en tos n as 24 h oras e n as d u as ú ltim as sem an as foi elevad a. Porém , é im p ortan te assin alar q u e u m a con fiab ilid ad e elevad a n ão sign ifica qu e a in form ação seja válid a , co rreta . Ela a p en a s in d ica o gra u d e co n -sistên cia d essa in form ação. En tretan to, com o a con fiab ilid ad e elevad a é u m a con d ição n eces-sária, em b ora n ão su ficien te, p ara q u e a in form ação seja con sid erad a válid a, esta d eve seform -p re se r a va lia d a n a im -p o ssib ilid a d e d e se co-n h ecer a valid ad e.
Agradeciment os
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