LINDA DENISE FERNANDES MOREIRA PFRIMER
EFEITOS DA SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA D (COLECALCIFEROL) NA FORÇA MUSCULAR DE IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS
DA CIDADE DE SÃO PAULO, BRASIL.
Tese apresentada à Universidade
Federal de São Paulo – Escola
Paulista de Medicina, para
obtenção do título de Mestre em
Ciências.
LINDA DENISE FERNANDES MOREIRA PFRIMER
EFEITOS DA SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA D (COLECALCIFEROL) NA FORÇA MUSCULAR DE IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS
DA CIDADE DE SÃO PAULO, BRASIL.
Tese apresentada à Universidade
Federal de São Paulo – Escola
Paulista de Medicina, para
obtenção do título de Mestre em
Ciências.
Área de Concentração: Endocrinologia Clínica
Orientadora: Profa. Dra. Marise Lazaretti Castro
Co-Orientador: Prof. Dr. Luzimar Raimundo Teixeira
RESUMO
MOREIRA-PFRIMER, LDF. Efeitos da suplementação de vitamina D
(colecalciferol) na força muscular de idosos institucionalizados da cidade de São Paulo, Brasil. 2006. 102 f. Tese (mestrado) – Disciplina de
Endocrinologia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São
Paulo, São Paulo, 2006.
Objetivos: Investigar os efeitos de 6 meses de suplementação com
colecalciferol nos parâmetros bioquímicos e na força muscular de idosos
institucionalizados.
Desenho do Estudo: Ensaio clínico prospectivo, randomizado, duplo-cego,
placebo-controlado.
Local de realização: Duas instituições de longa permanência para idosos, em
São Paulo - SP, Brasil.
Participantes: 57 idosos de ambos os gêneros, com 60 anos de idade ou
mais.
Métodos: Os pacientes foram tratados durante 6 meses com cálcio + placebo
(Grupo 1 – G1) ou cálcio + 3.600 UI/dia de colecalciferol (Grupo 2 – G2). Foram
colhidas amostras de sangue para a dosagem de 25 hidroxivitamina D
(25OHD), paratormônio intacto (iPTH) e cálcio. Os testes físicos de força
muscular foram feitos com a utilização de um dinamômetro portátil para a
mensuração da força dos músculos flexores de quadril (FQUA) e extensores de
joelho (FJOE). Os exames bioquímicos e os testes físicos foram realizados
Resultados: A 25OHD sérica aumentou significativamente em ambos os
grupos após o tratamento, provavelmente devido à maior exposição à luz solar
durante o verão. Contudo, G2 aumentou mais que G1 (84% e 33%,
respectivamente, p < 0,0001). Nenhum caso de hipercalcemia foi observado.
G2 apresentou 17% de aumento da FQUA ao fim do tratamento (RC=1,17;
95% IC = 1,09 – 1,25; p < 0,0001), enquanto nenhum aumento foi visto em G1
(RC = 0,96, 95% IC = 0,89 – 1,04; p = 0,361). FJOE aumentou
significativamente em ambos os grupos de M1 para M2, mas apenas nas
mulheres (RC = 1,22; 95% IC = 1,13 – 1,31; p < 0,001). Apesar de que
clinicamente o grupo tratado (G2) apresentou níveis mais altos de força
muscular do que o grupo placebo (G1), esta diferença não foi significante
estatisticamente.
Conclusões: A suplementação com colecalciferol proposta neste estudo foi
segura e eficaz no aumento dos níveis séricos de 25OHD no grupo tratado
(G2). Apesar de G1 também ter apresentado uma elevação na 25OHD sérica,
provavelmente por causa da variação sazonal, esta elevação foi bem menor do
que em G2. A FJOE aumentou similarmente em ambos os grupos, mas houve
um aumento em FQUA apenas em G2. Assim, concluímos que a melhora nos
níveis séricos de 25OHD foi eficiente no aumento da força muscular de
membros inferiores de idosos institucionalizados.
1. CASUÍSTICA E MÉTODOS: 1.1 Casuística:
Participaram deste estudo homens e mulheres com idade acima
de 60 anos (média de 77,6 anos, variando entre 62 e 94 anos), moradores de
duas instituições de longa permanência da cidade de São Paulo-SP, Brasil:
Hospital Geriátrico e de Convalescentes Dom Pedro II, localizado na Avenida Guapira, 2674, Jaçanã, e Casa dos Velhinhos de Ondinha Lobo, situado na Rua Regina Badra, 471, Alto da Boa Vista.
Foram incluídos pacientes capazes de entender e de responder
aos comandos utilizados durante a avaliação física e os testes de força
muscular, e que conseguissem deambular sem assistência ou supervisão de
outros, mesmo que para isso utilizassem algum tipo de dispositivo auxiliar de
marcha.
Todos os pacientes que apresentaram um ou mais critérios
listados a seguir foram excluídos: hipercalcemia; hiperparatiroidismo primário;
insuficiência renal crônica (creatinina plasmática acima 2 mg/dL); história
recente (nos últimos 2 anos) de fratura do quadril; dependência de álcool e
drogas ilícitas, terapia com bisfosfonato, calcitonina, vitamina D e seus
metabólitos; estrógeno, moduladores seletivos dos receptores de estrógeno
(SERMs) e fluoreto nos últimos 6 meses; osteoartrite, artrite reumatóide com
sinovite ativa, complicações vasculares, edema ou úlceras em membros
inferiores que limitassem a avaliação da força muscular; condições que
afetassem o equilíbrio e a estabilidade postural (hipotensão ortostática; doença
interferissem na estabilidade postural e no metabolismo da vitamina D; pressão
arterial sistólica ≥ 200 mmHg e/ou diastólica ≥ 100mmHg.
Considerando que todos os pacientes seguiam a mesma dieta
oferecida pelas instituições nas quais residiam, a ingestão diária de cálcio foi
estimada com base na tabela nutricional preparada pelas nutricionistas
encarregadas em cada instituição. As instituições tinham rotinas alimentares
muito similares e nenhuma delas supria mais de 500 mg/dia de cálcio. As
fontes alimentares de vitamina D eram irrelevantes.
Nenhum dos sujeitos estava envolvido em qualquer programa de
atividades físicas regulares e executavam somente as atividades naturais da
vida diária. O uso de filtro solar não fazia parte da rotina dos pacientes e o
tempo de exposição à luz solar era semelhante nas duas instituições, sendo
que, nos dias ensolarados do verão, aumentava notadamente o período em
que passavam se expondo à luz do sol.
1.1.1 Aspectos éticos
Este estudo fez parte de um estudo maior intitulado “Análise das
correlações entre vitamina D e parâmetros da função neuromuscular em idosos
institucionalizados”, da pesquisadora Márcia A.C. Pedrosa, e foi aprovado pelo
Comitê de Ética da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP (Anexo 1), bem
como pelos comitês de ética de cada instituição onde foi realizado. Antes do
início dos testes e da intervenção, todos os sujeitos assinaram um documento
consentindo sua participação no estudo.
1.1.2 Desenho do estudo
Este foi um estudo de caráter prospectivo, randomizado,
instituições participantes, apenas 67 foram selecionados seguindo os critérios
de inclusão e exclusão, tiveram seu sangue colhido e analisado e fizeram os
testes físicos. Após esses procedimentos, nove pacientes foram excluídos
devido a parâmetros sanguíneos alterados e dois pacientes saíram das
instituições, de maneira que 56 pacientes foram selecionados para a
randomização. O fluxo dos pacientes pode visualizado na Figura 2.
67
Pacientes que preencheram os critérios de inclusão
9
Pacientes excluídos (parâmetros sanguíneos alterados)
2
Pacientes saíram das instituições antes do início da intervenção
676
Total de pacientes em ambas as instituições
56
Pacientes participaram do estudo: 12 homens e 44 mulheres
Grupo 1
Placebo + calcio 28 pacientes
Grupo 2
Colecalciferol + cálcio 28 pacientes
56
2 pacientes se recusaram a fazer os testes de força muscular; 8 pacientes tiveram sua saúde deteriorada e não puderam
fazer os testes de força muscular
46
Pacientes fizeram os testes de força muscular iniciais
Figura 2. Fluxo dos pacientes durante o estudo.
Após o recrutamento dos sujeitos (junho, julho e agosto de 2004),
colhidas após jejum de oito horas, entre 6 e 8 horas da manhã, para a análise
bioquímica (agosto, setembro e outubro de 2004). O Cálcio Ionizado foi
mensurado imediatamente, enquanto que o restante das amostras de sangue
foi centrifugado para posterior separação do soro e estoque a - 20º C até a
análise das mesmas. Em seguida, (novembro de 2004), os pacientes foram
submetidos a uma avaliação física e aos testes de força muscular, para, então,
serem randomizados em dois grupos: grupo 1 (G1) que recebeu Cálcio +
Placebo e grupo 2 (G2) que recebeu Cálcio + Colecalciferol. A intervenção com
placebo (G1) ou colecalciferol (G2) ocorreu de dezembro de 2004 até maio de
2005. Após o último mês de tratamento (junho de 2005), houve uma segunda
coleta de sangue nas mesmas condições da primeira, para posterior análise
bioquímica e realização dos testes finais de força muscular.
1.2 Métodos
1.2.1 Análise Laboratorial
Antes do início (Momento 1 – M1) e após os seis meses de
intervenção (Momento 2 – M 2), as amostras de sangue seguiram para a
análise bioquímica de 25OHD, Cálcio Ionizável (Ca++), Cálcio Total (Ca),
Albumina, Atividade de Fosfatase Alcalina, Fósforo, Creatinina e Hormônio
Paratireoidiano Intacto (iPTH).
O iPTH foi dosado por quimioluminescência (Elecsys 1010,
Roche Diagnostics, EUA). Os níveis plasmáticos de cálcio ionizado foram
quantificados através do método eletrodo-específico (AVL 9180 Electrolyte
Analizer, AVL Scientific Corporation, EUA) e os de fósforo e creatinina pelos
métodos de detecção por ultravioleta e do picrato alcalino, respectivamente
1650, Bayer Ltd., Japão) foi utilizado para quantificar os níveis plasmáticos de
cálcio total, albumina e fosfatase alcalina. Os níveis séricos de 25OHD foram
determinados por radioimunoensaio (Diasorin Inc., Minnesota, USA) e
apresentaram os seguintes coeficientes de variação (CV): CV Intraensaio =
5,6% e CV Interensaio = 10,8%. Todos os valores de referência dos métodos
acima descritos são apresentados na Tabela 1. Os testes de Mann-Whitneye t-Student foram usados para testar as diferenças entre os dois grupos. O teste t-Student foi usado somente para variável Idade já que esta foi a única que apresentou distribuição Normal e as demais variáveis não, tendo sido
Tabela 1 – Características basais de ambos os grupos (G1 e G2) antes do
início da intervenção (M1). Os valores estão expressos em Média (variação).
Os dois grupos eram semelhantes entre si com relação a todos os parâmetros.
Variáveis n G1 G1 (Placebo) n G2 G2 (Vitamin D) p
valor
Idade (anos) 28 78 (63;92) 28 78,5 (62;94) 0,532
H- 6 H- 6
Gênero
28 M- 22 28 M- 22
Caucasianos - 17 Caucasianos - 17
Negros - 7 Negros – 4
Asiáticos - 0 Asiáticos – l
Etnia 28
Miscigenados - 4 28
Miscigenados - 4
0,673
25OHD
*VR: > 100 nmol/L 28 39,5 (20,3;68,8) 28 45,9 (20,3;84,8) 0,298
Cálcio Ionizável
VR: 1,18 –1,42 mmol/L 28 1,3 (1,2;1,4) 28 1,3 (1,2;1,4) 0,237
Cálcio Total
VR: 8, 5–10,5 mg/dL 28 9,0 (7,4-9,4) 28 8,9 (7,9;9,9) 0,300
Albumina VR: 3,2 – 5,6 g/L
28 4,2 (3,2;4,9) 28 4,2 (3,5;5,0) 0,569
Fosfatase Alcalina VR: 50 –250 U/L
28 153 (83;366) 27 191 (87;280) 0,123
Fósforo
RV: 2,5 –4,5 mg/dL 28 3,5 (2,3;4,5) 28 3,5 (2,6;4,7) 0,736
Creatinina
VR: 0,2 –1,4 mg/dL 28 1,1 (0,8;1,8) 28 1,2 (0,7;1,5) 0,708
iPTH
VR: 15 –65 pg/mL 28 45 (20,7;162,7) 28 48,5 (42,3;158,1) 0,857
Força de Flexores do Quadril - kg
(FQUA)
23 11,7 (5,5;16,9) 23 10,2 (5,7;17,3)
0,48 2 Força de Extensores do
Joelho - kg
(FJOE) 23 11,9 (3,7;22,0) 23 11,3 (6,7;21,4)
0,73 3
1.2.2 Intervenção
Após a randomização e sob a supervisão de um médico
endocrinologista, os pacientes foram tratados com placebo (G1) ou
colecalciferol (G2) de maneira duplo-cega. Todos os participantes de ambos os
grupos também receberam 1.000 mg/dia de cálcio elementar (via oral). Os
pacientes do G2 receberam 150.000 UI/mês de colecalciferol (via oral) por dois
meses, e depois, 90.000 UI/mês nos quatro meses seguintes, perfazendo a
média de 3600 UI/dia.
Foi utilizada a classificação sugerida por Lips e colaboradores
para avaliar o estado nutricional de Vitamina D segundo os valores séricos de
25OHD, assim padronizada: Deficiência – até 25 nmol/L; Insuficiência – de 26 a
50 nmol/L; Suficiência – de 51 a 100 nmol/L; e níveis ideais – acima de 100
nmol/L (40).
1.2.3 Anamnese e Avaliação Física
Os examinadores entrevistaram todos os sujeitos seguindo um
questionário que incluía perguntas a respeito dos seguintes itens: história
clínica, história familiar, hábitos alimentares, consumo de álcool e tabagismo,
hábitos de atividade física, limitações nas atividades de vida diária e
medicações em uso.
Antes do início da avaliação física, parâmetros como pressão
arterial, estatura, massa corporal e condições físicas de membros inferiores
foram verificados. As medidas de peso e altura foram obtidas utilizando escala
em kilogramas (kg) para peso e em centímetros para altura. As avaliações
foram feitas pelo mesmo examinador utilizando uma balança Filizola (resolução
1.2.4 Testes de Força Muscular
Antes do início da suplementação (M1), 46 pacientes (77,6 ± 8,2
anos) concordaram em fazer os testes de força muscular, que posteriormente
foram repetidos ao final do tempo da intervenção (M2).
A força isométrica máxima dos músculos flexores de quadril
(FQUA) e dos extensores de joelho (FJOE) foi mensurada, uma vez que estes
grupos musculares estão diretamente envolvidos na marcha e quando
debilitados, podem aumentar o risco de quedas no idoso. Através de um
dinamômetro mecânico portátil (Lafayette Manual Muscle Test System - Model
01163, Lafayette Instrument, IN, EUA). Este tipo de equipamento é de fácil
manuseio e fornece medidas bastante confiáveis na avaliação da força
muscular do idoso (45) (Figura 3).
Figura 3. Lafayette Manual Muscle Test System - Model 01163,
Lafayette Instrument, IN, EUA.
Os músculos flexores do quadril e extensores do joelho de ambos
MMII foram avaliados através de um teste em que o examinador segurava o
segundos, exercia esforço máximo contra a resistência aplicada pelo
examinador. Antes de iniciar o teste, o movimento era demonstrado pelo
examinador e repetido pelo indivíduo a ser avaliado. A força isométrica máxima
foi estimada como a média de 3 mensurações.
Teste dos Músculos Flexores do Quadril: O paciente
permanecia sentado em uma cadeira (quadril e joelhos fletidos a 90º) com
apoio para as costas e com ambas as mãos cruzadas na frente do peito para
evitar que segurasse na parte lateral do assento da cadeira e, assim,
aumentasse a força exercida contra o dinamômetro. O paciente era instruído a
relaxar todas as partes do corpo e a exercer força apenas no membro testado.
O examinador principal posicionava o dinamômetro perpendicularmente na
coxa do paciente, 5 cm acima do bordo superior da patela. O examinador
assistente se posicionava atrás da cadeira, com suas mãos segurando os
ombros do paciente, para estabilizar o movimento. Após o comando do
examinador principal (Atenção... já!), o paciente tinha que elevar o membro
testado de maneira que por 5 segundos a sua força muscular isomérica
máxima fosse exercida contra o dinamômetro. Para evitar movimentos
substitutivos, o indivíduo não podia inclinar o tronco para o lado ou para trás,
Figura 4. Teste de força dos músculos flexores do quadril
(FQUA).
Teste dos Músculos Extensores do Joelho: O teste dos
músculos extensores de joelho foi muito similar ao descrito para os flexores do
quadril, porém durante sua realização, o joelho estava fletido a 80º. Após o
comando do examinador principal para o início do teste, o paciente tinha que
tentar estender o joelho, indo de encontro à resistência do dinamômetro, que
por sua vez estava posicionado na face anterior da perna, 5 cm acima do ponto
medial entre os maléolos medial e lateral da articulação do tornozelo (Figura 5).
O Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) foi calculado para a
análise da confiabilidade dos testes de força muscular utilizando o
dinamômetro Lafayette. Depois de 15 dias, nove dos 47 sujeitos (75,4 ± 5,3
anos) foram re-testados e o CCI encontrado foi de 0,94 para FQUA e 0,97 para
Figura 5. Teste de força dos músculos extensores do joelho
(FJOE).
1.2.5 Análise Estatística
Para todos os testes estatísticos, os resultados foram
considerados significantes quando p < 0,05. As diferenças entre os grupos
antes da intervenção (M1) foram testadas através do teste t de Student, para a variável Idade, e o teste de Mann-Whitney, para as outras variáveis com
distribuição não paramétrica. As correlações entre força muscular, 25OHD,
FQUA e FJOE foram determinadas pelo coeficiente de correlação linear de
Pearson. Para a análise da evolução de FQUA, FJOE, 25OHD e outros
parâmetros bioquímicos durante o estudo, em M1, M2, e entre os grupos,
foram utilizadas as Equações Estimadas Generalizadas (EEG). O fato de a
avaliação ter sido feita no mesmo paciente no decorrer do estudo requer que a
dependência (correlação) entre os diferentes momentos (M1 e M2) seja levada
comparar os diferentes momentos com cada grupo e ambos os grupos com
cada momento, indicando pelos contrastes as diferenças que foram
Os resultados completos deste estudo serão publicados em
3 ARTIGO
O artigo abaixo foi submetido ao Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation e encontra-se em fase de revisão.
lindapfrimer@hotmail.com
De: Lissette Calderon <lcalderon@aapmr.org>
Enviado: sexta-feira, 6 de outubro de 2006 14:18:30
Para: <lindapfrimer@hotmail.com>
Assunto: 11315: Manuscript Submitted to the Archives of PMR
| | | EntradaCaixa de
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation
Dear Dr. Moreira-Pfrimer:
Thank you very much for submitting your manuscript entitled "Effects of Cholecalciferol Supplementation on the Muscle Strength in a Brazilian Institutionalized Elderly Population" to the Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.
We are in the process of reviewing the manuscript file to ensure that all submission requirements have been met. If we have any questions or require additional information from you, we will contact you shortly. However, rest assured that your submission is complete if you do not hear from us prior to the Editorial Board's decision.
The Archives staff strives to evaluate submissions as quickly as possible. Sometimes submission volume protracts the assessment time line. *In any future communication (telephone, email, facsimile, post) with our staff, please refer to the assigned manuscript number 11315. Doing so will facilitate tracking your file. To ensure the confidentiality of the peer review process, the Editorial Board asks that only the designated corresponding author communicate with us.
The Editorial Board reminds authors that it is their responsibility to ensure that their research has received the appropriate institutional review board or ethics approval and that study subjects have provided informed consent to participate. If such approval and/or consent was not obtained, then it is your responsibility to inform the Managing Editor why it was not.
Thank you for giving the Archives of PM&R an opportunity to review your work. Please feel free to contact me if you have any questions.
Kind regards, Lissette Calderón
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation
Editorial Office: 330 North Wabash Avenue, Suite 2510, Chicago, IL 60611, tel: 312-464-9700 ext.261, fax: 312-464-9554, email: lcalderon@aapmr.org, website: http://www.archives-pmr.org
3 DISCUSSÃO
Sabe-se que entre os idosos institucionalizados é possível
encontrar uma grande incidência de níveis séricos baixos e muito baixos de
vitamina D (46,47). Como a maior parte da Vitamina D é sintetizada na pele
através da exposição à luz solar, seria plausível se imaginar que em paises
tropicais, como o Brasil, com dias quentes e ensolarados durante todo o ano, a
incidência de deficiência e insuficiência desta vitamina é baixa. Contudo, um
estudo recente sobre idosos institucionalizados no Brasil indica o contrário (48).
Amostras de sangue de 177 idosos institucionalizados (125 mulheres e 52
homens; 76,6 ± 9 anos) foram analisadas e revelaram uma alta prevalência de
insuficiência (30,5%) e ainda mais de deficiência (40,7%) de vitamina D
associada ao hiperparatiroidismo secundário (61,7%) em uma população de
idosos relativamente saudáveis. Esses achados indicam uma situação ainda
mais grave quando comparados aos resultados de estudos com populações
semelhantes residentes em países localizados em latitude mais extrema, e por
isso, com menor exposição à radiação solar (49).
A importância da Vitamina D para a saúde do idoso já é um
consenso na comunidade científica. Até agora, no entanto, não está bem
estabelecida qual quantidade deverá ser suplementada no idoso com
deficiência desta vitamina. Alguns estudos clínicos mostram que para a
manutenção de níveis satisfatórios de 25OHD no sangue, é preciso haver a
ingestão de 500 – 1.000 UI de vitamina D por dia (50,51). De acordo com esses
autores, uma suplementação em torno de 1.000 UI por dia seria o necessário
para elevar os níveis séricos de 25OHD para valores ótimos (> 120 nmol/L) em
estudos recomendam uma dose bem mais alta para tratar pacientes com
deficiência estabelecida de vitamina D. Malabanan e colaboradores (52)
trataram 35 indivíduos entre 49 e 83 anos com concentrações séricas de
25OHD entre 11 e 25 ng/mL, com 50.000 UI/dia de vitamina D durante 8
semanas. Adams e colaboradores (53) administraram 50.000 UI/dia de
calciferol oral para um grupo de 32 mulheres (76 ± 4 anos) com níveis séricos
de 25OHD < 10 µg/l. Já Triveti e colaboradores (54), em um estudo com
homens e mulheres entre 65 e 85 anos, administrou uma suplementação
mensal de 100.000 UI de colecalciferol durante quatro meses.
Em um recente estudo conduzido pelo Departamento de
Endocrinologia da Universidade Federal de São Paulo (55), pacientes
geriátricos institucionalizados receberam 1.000 UI/dia durante 12 meses. Os
resultados mostraram que esta dose não foi suficiente para levar nenhum dos
pacientes da faixa de insuficiência (de 26 a 50 nmol/L) para níveis compatíveis
com suficiência (de 51 a 100 nmol/L).
No presente estudo, como os pacientes apresentavam níveis
muito baixos de 25OHD antes da intervenção, uma dose mais elevada de
colecalciferol foi dada inicialmente: 150.000 UI/mês nos dois primeiros meses e
90.000 UI/mês nos quatro meses seguintes. Como nenhum caso de
hipercalcemia foi registrado, esta dose foi considerada segura durante os seis
meses em que foi fornecida. Alguns outros estudos administraram doses de
4.000 UI/dia e concluíram que essa dose é segura por um período de até seis
meses (56-58). A intervenção administrada neste estudo se mostrou bastante
eficaz uma vez que em M1, 64,3% dos pacientes do grupo placebo (G1) tinham
níveis séricos de 25OHD devido a uma maior exposição dos sujeitos aos raios
solares (verão), 40% dos pacientes continuaram com insuficiência. Por outro
lado, enquanto havia no grupo tratado (G2) no primeiro momento (M1) 71,5%
dos pacientes com insuficiência, ao final do estudo todos os indivíduos tinham
níveis de 25OHD maiores que 50 nmol/L: 80,8% estavam na faixa de
suficiência (51 a 100 nmol/L) e 19,2% atingiram os níveis ideais (acima de 100
nmol/L). Entretanto, nesta pesquisa, mesmo com o aumento dos níveis séricos
da 25OHD, não foi possível verificar um decréscimo significativo do iPTH em
decorrência do tratamento com colecalciferol. Apesar disto, o número de
pacientes com hiperparatiroidismo secundário foi reduzido em 5% no grupo
tratado e aumentou em 10% no grupo placebo, embora esta diferença não
tenha atingido significância estatística.
A vitamina D age diretamente na função muscular esquelética e
parece ser fundamental para manutenção da massa muscular e para a força e
velocidade da contração da fibra muscular (13). Diversos pesquisadores já
demonstraram a correlação existente entre baixos níveis de
1,25-hidroxivitamina D e de 25OHD com uma função neuromuscular prejudicada em
idosos, como o aumento da oscilação postural, a diminuição da força muscular,
o maior risco de quedas e a falta de habilidades gerais para as atividades da
vida diária (31,59-61). Apesar disto, outros estudos não conseguiram encontrar
as mesmas associações (62,63), criando certa controvérsia sobre o assunto.
No presente trabalho, níveis de 25OHD no sangue não se correlacionaram com
FQUA ou FJOE em nenhum dos momentos. Isso talvez tenha ocorrido pelo
fato de que a força muscular é influenciada por muitas variáveis, como o estado
potencial genético (número e qualidade das fibras musculares), dentre outras,
fatores estes que não puderam ser totalmente controlados neste estudo.
Neste trabalho foi encontrada uma expressiva correlação entre
FQUA e FJOE em M2 em todos os pacientes (r = 0,65), o que indica uma alta
confiabilidade do instrumento (dinamômetro portátil) utilizado para mensurar a
força muscular nos idosos.
A suplementação com colecalciferol aumentou a força dos
músculos flexores de quadril em 17% no grupo tratado (G2), enquanto que os
pacientes do grupo placebo (G1) permaneceram com os mesmos níveis iniciais
de força muscular (M1). A força dos extensores de joelho aumentou em 22%
depois dos 6 meses de tratamento em todos os pacientes (G1 e G2), e esse
aumento de força foi observado especialmente nas mulheres de ambos os
grupos. Apesar de não ter atingido significância estatística, observamos que o
aumento na FJOE ao longo do estudo foi maior no G2 do que no G1. Enquanto
que nas mulheres do grupo placebo (G1) praticamente não houve mudança da
FJOE ao longo do estudo, (M1 = 11,2 kg e M2 = 11,4 kg, em média), nas
mulheres de G2 (tratado) houve um aumento de cerca de 4 kg neste parâmetro
(M1 = 11,9 kg e M2 = 15,5 kg, em média). Assim, as mulheres do grupo tratado
(G2) foram capazes de produzir 4 kg a mais de força muscular do que as
mulheres do grupo placebo (G1). Essa pode ser a diferença que permitirá ao
idoso se levantar de uma cama, abrir uma janela, caminhar ou levar uma vida
com relativa independência.
Sabe-se que pacientes com osteomalacia devido à deficiência
grave de vitamina D (25OHD < 25 nmol/L) apresentam uma fraqueza muscular
Desta forma, é possível que os valores muito baixos de 25OHD no sangue dos
pacientes no início deste estudo, tenham comprometido mais intensamente os
grupamentos musculares proximais, como os flexores de quadril (FQUA). A
reposição com cálcio e colecalciferol aumentou significativamente a força
destes grupos musculares, o que não aconteceu no grupo que recebeu apenas
cálcio. Desta forma, a elevação sazonal dos valores de vitamina D observada
nesta população não foi suficiente para um aumento da força muscular da
cintura pélvica. Por outro lado, a força de extensores joelhos aumentou
significantemente nos dois grupos, indicando que, talvez, estes músculos
sejam mais responsivos a variações menores de vitamina D. A mediana da
força muscular de extensores de joelhos, embora maior no grupo tratado, não
se mostrou estatisticamente diferente do grupo placebo, mas deixa a dúvida
sobre uma possível diferença significante, caso o n fosse maior. Tivemos
dificuldades em recrutar os indivíduos para nosso trabalho, pois, de um
universo de 676 indivíduos internados nas duas instituições estudadas, apenas
67 preencheram os critérios de inclusão e 56 deles finalizaram o estudo. Estas
dificuldades esbarraram em problemas cognitivos e físicos, que impediriam a
correta compreensão ou execução dos testes motores.
Nossos resultados vêm ao encontro do que foi verificado por
outros autores, que evidenciaram um aumento na força muscular em membros
inferiores de idosos submetidos a tratamento com vitamina D (28,65,66).
Glerup e colaboradores (21), em um tratamento de 3 meses com 0,5 µg/dia de
alfacalcidol combinado com 400 UI de ergocalciferol e 1g de cálcio,
encontraram um aumento de 24,8% na força muscular de membros inferiores
estudo randomizado controlado, verificaram que a aptidão física de idosos no
grupo placebo piorou em 9%, enquanto que no grupo tratado com
ergocalciferol houve um aumento de 3%.
Há algumas evidências sugerindo que a melhora nas funções
neuromusculares após a suplementação com vitamina D ocorre principalmente
em sujeitos com níveis mais baixos de 25OHD no sangue, ou seja, abaixo de
40 nmol/L (45). Grady e colaboradores (68) não encontraram qualquer aumento
na força muscular de mulheres idosas acima de 69 anos de idade após
tratamento com calcitriol, provavelmente porque o nível inicial de 25OHD
nestas mulheres já estava acima dos 60 nmol/L. Keny e colaboradores (30)
constataram que a suplementação com vitamina D em idosos ambulatoriais,
não aumentou sua capacidade funcional. No presente estudo, a suplementação
com colecalciferol aumentou a FQUA apenas em sujeitos que no M1 tinham
níveis séricos de 25OHD abaixo de 50 nmol/L; para os pacientes do mesmo
grupo com valores de 25OHD acima de 50 nmol/L, nenhum aumento na força
muscular de flexores de quadril foi verificado.
Apesar de ter ocorrido um aumento natural nos valores de
25OHD dos pacientes do grupo placebo devido à variação sazonal (a segunda
coleta de sangue foi feita após o verão, período em que os sujeitos se
expuseram mais à radiação solar), 40% dos pacientes ainda permaneceram
com deficiência/insuficiência (< 50 nmol/L) e apenas um paciente deste grupo
alcançou o nível ideal (acima de 100 nmol/L).
Em nossa pesquisa, durante todo o tempo da intervenção, os
níveis séricos de vitamina D nos homens dos dois grupos se apresentaram em
significante (p = 0,441). A comparação da força muscular entre os sujeitos
separados por gêneros pode ter sido comprometida, pois enquanto G1
permaneceu com o mesmo número de homens de M1 para M2 (n = 6), em G2
houve uma diminuição de 5 homens no início, para apenas um homem ao final
do estudo. No entanto, se tivesse havido um viés, tal fato teria prejudicado os
resultados do grupo tratado, uma vez que é notório o fato de os homens
apresentarem níveis mais altos de força muscular quando comparados a
mulheres. Todavia, mesmo com menos homens no grupo, G2 apresentou
resultados de FQUA bem superiores a G1.
4 CONCLUSÕES
Após o término deste estudo e depois de analisados os
resultados do mesmo, nos foi possível chegar às seguintes conclusões:
1) O estado nutricional de vitamina D na população geriátrica
institucionalizada estudada, baseada nos valores séricos iniciais de 25OHD,
demonstrou elevada prevalência de deficiência/insuficiência (67,8%) deste
nutriente.
2) A intervenção com colecalciferol oral no esquema utilizado
(média de 3.600 UI/dia por 6 meses), mostrou-se eficiente e segura no
tratamento da deficiência/insuficiência de 25OHD sérica de idosos
institucionalizados, comparados com placebo, sendo que todos indivíduos
atingiram valores considerados suficientes.
3) A suplementação de colecalciferol nestas doses induziu um
aumento da força dos músculos flexores de quadril em idosos
institucionalizados.
4) Indivíduos idosos com níveis séricos de 25OHD mais baixos
(<50 nmol/L) foram os que melhor responderam ao tratamento com
colecalciferol no que diz respeito ao aumento de força dos músculos flexores
de quadril;
5) O aumento da exposição dos idosos à luz solar ocorrido no
verão repercutiu com um aumento natural dos níveis de 25OHD no sangue dos
indivíduos que receberam placebo. Este aumento, contudo, não foi suficiente
para levar a maior parte dos pacientes para valores de suficiência, sendo que
40% deles permaneceram com deficiência/insuficiência desta vitamina.
muscular dos flexores de quadril destes idosos, mas esteve associado a um
aumento da força muscular dos extensores de joelho;
6) Os resultados encontrados nesta pesquisa reforçam a idéia de
que a suplementação com cálcio e vitamina D é uma terapia eficiente, segura,
simples e barata, que pode ser administrada a pacientes geriátricos,
aumentando sua força muscular e, conseqüentemente, reduzindo risco de
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