ANÁLI SE DOS CUSTOS DO REPROCESSAMENTO DE PI NÇAS
DE USO ÚNI CO UTI LI ZADAS EM CI RURGI A VÍ DEO-ASSI STI DA
1Eliane Molina Psalt ikidis2 Kazu k o Uch ik aw a Gr azian o3 Fábio Fr ezat t i4
Psaltikidis EM, Graziano KU, Frezatti F. Análise dos custos do reprocessam ento de pinças de uso único utilizadas em cirurgia vídeo- assist ida. Rev Lat ino- am Enferm agem 2006 j ulho- agost o; 14( 4) : 593- 600.
O t r abalh o obj et iv ou an alisar os cu st os do r epr ocessam en t o de pin ças de u so ú n ico, u t ilizadas em cir u r gia v ídeo- assist ida. O r eu so f r eqü en t e desses ar t igos é j u st if icado pelo alt o cu st o, en t r et an t o, pou cos est udos for am desenv olv idos sob esse enfoque. Aplicou- se o m ét odo de est udo de casos m últ iplos, em t r ês inst it uições hospit alares do Est ado de São Paulo, ut ilizando as t écnicas da observação e análise docum ent al. O cust o do reprocessam ent o foi de R$ 9,37 no Caso nº 1, R$ 6,59 no Caso nº 2 e R$ 3,31 no Caso nº 3. O baixo cust o v er ificado dev e ser analisado com caut ela, pois se v er ifica que o cont r ole de qualidade t em pequena part icipação na com posição do cust o final. Quando t odas as m edidas de cont role de qualidade são adot adas, o cust o do reprocessam ent o passa a ser de R$ 185,19 no Caso nº 1, R$ 595,82 no Caso nº 2 e de R$ 363,10 no Caso nº 3.
DESCRI TORES: r eut ilização de equipam ent o; cust os e análise de cust o; cir ur gia v ídeo- assist ida; est er ilização
COST ANALYSI S OF REPROCESSI NG DI SPOSABLE
FORCEPS USED I N VI DEO-ASSI STED SURGERY
This st udy aim ed t o analyze t he reprocessing cost s of disposable forceps used in video- assist ed surgery. The frequent reuse of t hese inst rum ent s is j ust ified by t heir high cost . However, few st udies have been carried out on t his t opic. The m ult iple case st udy m et hod was applied in t hree hospit als in t he St at e of São Paulo, using t he observat ion and docum ent analysis t echniques. I n case num ber one, t he processing cost w as R$ 9.37, R$ 6.59 for case num ber t wo and R$ 3.31 for case num ber t hree. The low cost observed should be analyzed wit h cau t ion , sin ce it w as obser v ed t h at qu alit y - con t r ol play s a r ole in t h e f in al cost . Wh en t h e qu alit y - con t r ol m easures are adopt ed, t he reprocessing cost s j um ped t o R$ 185.19 for case num ber one, R$ 595.82 for case num ber t wo and t o R$ 363.10 for case num ber t hree.
DESCRI PTORS: equipm ent r euse; cost s and cost analy sis; v ideo- assist ed sur ger y ; st er ilizat ion
ANÁLI SI S DE LOS COSTOS DEL REPROCESAMI ENTO DE
PI NZAS DE ÚNI CO USO, UTI LI ZADAS EN CI RUGÍ A VI DEO-ASI STI DA
El t rabaj o obj et ivó analizar los cost os del reprocesam ient o de pinzas de uso único ut ilizadas en cirugía v ideo- asist ida. Fue aplicado el m ét odo de est udio de casos m últ iples, en t r es inst it uciones hospit alar ias del Est ado de São Paulo, ut ilizando la t écnica de observación y de análisis docum ent al. El cost o del reprocesam ient o fue de 9,37 Reales ( R$) , en el caso nº 1; de R$ 6,59 en el caso nº 2 y de R$ 3,31 en el caso nº 3. El baj o cost o verificado debe ser analizado con caut ela, ya que el cont rol de calidad t iene part icipación en la com posición del cost o final. Al ser adopt adas las m edidas de cont rol de calidad, el cost o del reprocesam ient o pasa a ser de R$ 185,19 en el caso nº 1; de R$ 595,82 en el caso nº 2 y de R$ 363,10 en el caso nº 3.
DESCRI PTORES: equipo r eut ilizado; cost os y análisis de cost os; cir ugía asist ida por v ideo; est er ilización
I NTRODUÇÃO
O
d e se n v o l v i m e n t o t e cn o l ó g i co n a assist ência à saúde t em ger ado enor m e v olum e de a r t i g o s cl a ssi f i ca d o s co m o d e u so ú n i co ( o u descartáveis) , m uitos deles construídos com m ateriais nobres para finalidades específicas em procedim entos m édico- cir úr gicos( 1- 3). I sso pode ser obser v ado nasci r u r g i as v íd eo - assi st i d as q u e ad o t am p i n ças d e dissecção, pin ças de apr een são, in st r u m en t ais de corte, trocartes e gram peadores de uso único. Apesar dos in ú m er os ben ef ícios do av an ço t ecn ológico, a elevação dos custos é alvo de preocupação no sentido de reduzi- los. Assim , várias inst it uições de diferent es países t êm adot ado o reuso desses it ens( 1).
O r euso de ar t igos de uso único t em sido n or m alizad o p elo Min ist ér io d a Saú d e e Ag ên cia Nacional de Vigilância Sanit ária desde 1985( 4- 5). Em
2001, m ediant e a inclusão de gr ande v ar iedade de art igos de uso único na assist ência m édico- hospit alar, foi publicada a Consult a Pública nº 98, est abelecendo novas condut as para o reuso desses produt os, o que gerou m uit o debat e na com unidade cient ífica e nas inst it uições de saúde( 6). Após cinco anos de discussão, foi publicada a RDC nº 30 not iciando que, a part ir de 1 5 d e f e v e r e i r o d e 2 0 0 6 , e n t r o u e m v i g o r, est abelecendo nov os par âm et r os par a r egist r o dos p r o d u t o s d e n o m i n a d o s co m o d e u so ú n i co e e x i g ê n ci a s p a r a a s i n st i t u i çõ e s q u e e f e t u a m reprocessam ent o( 7). Por m eio de Resolução Específica
( RE nº 515, de 15 de fevereiro de 2006) , foram cit ados 7 8 a r t i g o s d e u so ú n i co p r o i b i d o s p a r a reprocessam ent o, dent re os quais est ão t am bém as pinças de laparoscopia( 8).
O reuso de artigos de uso único é discutido e est udado sob os aspect os t écnicos, legais, ét icos e de segur ança( 9- 13). Os r iscos pot enciais associados,
especificam ent e, ao reuso de art igos de laparoscopia são: m atéria orgânica residual, estrutura que dificulta o pr ocesso de lim peza, fr at ur a do inst r um ent o em razão de usos repet idos, danos à m at éria- prim a do art igo por produt os e m ét odos usados na lim peza e est er ilização, ar t icu lações en d u r ecid as, p er d a d a q u a l i d a d e d e co r t e , p r o l o n g a m e n t o d o t e m p o cirúrgico, perfuração de órgãos internos e de grandes v a so s e r i sco d e a ci d e n t e s p e r f u r o co r t a n t e s n o reprocessam ento do artigo( 11). A garantia de qualidade
do artigo de reuso deveria ser com parável à oferecida p e l o f a b r i ca n t e q u a n t o à a p i r o g e n i ci d a d e ,
funcionalidade, est erilidade e at oxicidade( 9). Mas, os
cir ur giões pr efer em ut ilizar os ar t igos de uso único reprocessados em lugar dos artigos perm anentes pela leveza, facilidade de m anuseio e est rut ura adapt ada às novas t écnicas laparoscópicas de cirurgia.
A análise do cust o do r euso dev er ia ser a prim eira et apa do processo decisório sobre o reuso d e q u al q u er ar t i g o d e u so ú n i co . No en t an t o , a com plex idade e a car ência de m ét odos específicos par a conhecim ent o dos cust os do r epr ocessam ent o de art igos de uso único são dificuldades enfrent adas pelos que se dispõem a r ealizar essa análise. Ant e essa necessidade, foi desenvolvido trabalho prelim inar de const rução de propost a m et odológica para análise dos cust os de pinças ut ilizadas em cir ur gia v ideo-assist ida. Essa m et odologia baseou- se no cust eio por absorção e perm itiu o cálculo dos custos de cada fase do reprocessam ent o dos art igos est udados quant o à m ão- de- obra, m at eriais e gast os indiret os( 14).
O e st u d o so b r e cu st o s é u m a á r e a relat ivam ent e nova aos enferm eiros e seus principais conceit os devem ficar claros. Cust o é gast o relat ivo a bem ou ser v iço ut ilizado na pr odução de out r os bens e serviços. Podem ser classificados em : cust os d ir et os ( p od em ser d ir et am en t e ap r op r iad os aos p r o d u t o s, b a st a n d o q u e h a j a u m a m e d i d a d e consum o) e cust os indiret os ( não oferecem condição d e u m a m ed id a ob j et iv a e q u alq u er t en t at iv a d e alocação é feita de m aneira estim ada e m uitas vezes ar b i t r ár i a, u m a p r o x y d e r ecu r so s co n su m i d o s) . Podem t am bém ser classif icados em : cu st os f ix os ( m ant êm - se const ant es, independent e do volum e de produt os elaborados) e cust os variáveis ( dependem diret am ent e do volum e de produção)( 15).
Cust eio por absor ção é o m ét odo que lev a em cont a, por pr odut o ou ser viço pr opor cionado, a apropriação de todos os custos de produção/ prestação de serviços; t odos os gast os relat ivos ao esforço de fabr icação são dist r ibuídos par a t odos os pr odut os f eit os( 1 5 ). Nesse caso, t od os os cu st os ( d ir et os e
d e cu st o s d o r e u so e n v o l v e , p e l o m e n o s, t r ê s v ar iáv eis: m ão- de- obr a, m at er iais e gast os ger ais ( t am bém denom inados cust os indiret os de fabricação ou prestação de serviços) . Os custos diretos da m ão-de- obra e de m ateriais podem ser m edidos facilm ente e co n t ê m o s p r o ce sso s d e l i m p e za , i n sp e çã o , ident ificação, em balagem e est er ilização do ar t igo. Os cust os indiret os são m ais difíceis de calcular, pois abrangem alocação, t ais com o os gast os referent es à d ep r eciação d e eq u ip am en t os, in f r a- est r u t u r a, m onit orização, cont role de qualidade, t reinam ent o e reciclagem periódica e m anut enção( 10- 11,16).
Os adm in ist r ador es h ospit alar es, cada v ez m ais, solicit am dos profissionais de saúde subsídios t écn icos con fiáv eis qu an t o à ex ist ên cia ou n ão de vant agem econôm ica da inst it uição no reuso desses ar t igos. Dian t e disso, o pr esen t e est u do t ev e por ob j et iv o an alisar o cu st o d o r ep r ocessam en t o d e art igos de uso único em pregados em cirurgia vídeo-assi st i d a, ad o t an d o a m et o d o l o g i a p r o p o st a p o r Psalt ikidis( 14).
MÉTODOS
Nest a pesquisa, a m et odologia adot ada foi a de est udo de casos m últ iplos( 17). Os ar t igos de uso
ú n i co i n v est i g ad o s r est r i n g i r am - se às p i n ças d e d i ssecçã o , a p r een sã o e co r t e p o r a p r esen t a r em est r u t u r as sem elh an t es, ser em u sadas n a gr an de m aioria das cirurgias vídeo- asssit idas e serem , com f r e q ü e n ci a , r e p r o ce ssa d a s p e l a s i n st i t u i çõ e s hospit alares pelo alt o cust o. A m et odologia propost a para análise dos cust os de Psalt ikidis( 14) foi aplicada
e m t r ê s h o sp i t a i s d o Est a d o d e Sã o Pa u l o , sel eci o n a d o s p el a s seg u i n t es ca r a ct er íst i ca s: 1 ) p r a t i ca r e m o r e u so d e p i n ça s d e u so ú n i co d e d issecção, ap r een são e cor t e u sad as em cir u r g ia vídeo- assist ida; 2) serem diferent es quant o à font e p ag ad or a e 3 ) con cor d ar em com a r ealização d o est udo na I nst it uição. Dados referent es a t rês m eses foram colet ados em cada inst it uição pesquisada.
RESULTADOS
Os dados r ef er en t es aos casos an alisados est ão dem onst rados na Tabela 1 e os cust os obt idos est ão apresent ados na Tabela 2.
O Hospit al Caso nº 1 r ealizou, no per íodo, 1.587 cirurgias, dessas, 388 ( 24,45% ) foram video-assist idas; r epr ocessou 2 2 7 pin ças de apr een são, 112 de dissecção e 189 de cort e de uso único o que, em conj unt o, cor r esponder am a 5, 77% do v olum e de ar t igos est er ilizados por plasm a de per óx ido de hidrogênio. A equipe de enferm agem é form ada por 1 9 a u x i l i a r e s d e e n f e r m a g e m , 3 a u x i l i a r e s d e est er ilização e 1 en f er m eir o. As in st r u m en t ador as são cont rat adas pela equipe cirúrgica, m as t am bém a t u a m n a se g r e g a çã o e l i m p e za d a s p i n ça s d e ci r u r g i a v i d e o - a ssi st i d a , o r i e n t a d a s p o r n o r m a int erna sobre o reprocessam ent o dos art igos de uso ú n ico. As pin ças de dissecção, apr een são e cor t e d e u s o ú n i c o s ã o d e p r o p r i e d a d e d a s e q u i p e s cirúrgicas, port ant o, o hospit al não adquire, cont rola ou descart a esses m at eriais. Tais condut as, incluindo a d ecisão p elo r ep r ocessam en t o d as p in ças, são a s s u m i d a s p e l o c i r u r g i ã o e e x e c u t a d a s p e l a i n s t r u m e n t a d o r a d e c a d a e q u i p e . N ã o h á padr onização ou cont r ole do núm er o de r eusos de cad a m at er i al ; o d escar t e é r eal i zad o q u an d o o cirurgião ou a inst rum ent adora det ect a, visualm ent e, d an os est r u t u r ais ou f alh a d e f u n cion am en t o n o ar t igo.
O cu st o d o r e p r o ce ssa m e n t o o b t i d o n o Hospit al Caso nº 1 foi de R$ 9,37/ pinça ( Tabela 2) . Baseando- se no pr eço m édio de m er cado da pinça de apreensão ( R$ 916,50) , que é a m ais utilizada na I nst it uição, o cust o do reprocessam ent o corresponde a 1 , 0 2 % d o v a l o r d e a r t i g o . O m a t e r i a l p a r a e m b a l a g e m f o i o co m p o n e n t e d e cu st o q u e , individualm ent e, apresent ou m aior valor. O cust o do agent e est erilizant e ( R$ 1,75/ pinça) e a alocação da depreciação do est erilizador ( R$ 1,31/ pinça) t am bém se dest acar am .
e um recepcionist a. O reuso de art igos de uso único é decisão com par t ilh ada pela equ ipe cir ú r gica e a I n st it u ição. Tod os os ar t ig os são ad q u ir id os p elo h ospit al, por ém , n ão h á padr on ização do n ú m er o de reusos. O descart e é realizado quando o cirurgião o u o p r o f i ssi o n al d e en f er m ag em d et ect a d an o s est rut urais ou falha de funcionam ent o. Todas as fases de r epr ocessam ent o das pinças são r ealizadas pela equipe da CME, excet o a em balagem e est erilização que são t er ceir izadas. A inst it uição não dispõe de lav ador a u lt r a- sôn ica, por t an t o, os ar t igos sofr em apenas lim peza m anual.
O cust o do r epr ocessam ent o obt ido foi de R$ 6 , 5 9 / p i n ça. Basean d o - se n o p r eço m éd i o d e m ercado da pinça de dissecção ( R$ 959,00) , que é a m a i s u sa d a n a I n st i t u i çã o , o cu st o d o r epr ocessam ent o cor r esponde a 0,69% do v alor de art igo. O com ponent e de cust o que, individualm ent e, a p r e se n t o u m a i o r v a l o r f o i a e st e r i l i za çã o p e l o ser v iço t er ceir izad o ( R$ 5 , 0 7 / p in ça) q u e in clu i a em balagem , ident ificação do ar t igo, a est er ilização, a e r a çã o e t e st e d e e f i cá ci a d o p r o ce sso d e e st e r i l i za çã o . O cu st o d a su p e r v i sã o ( R$ 0 , 7 1 ) t am bém se dest aca, m as cabe ressalt ar que a equipe d e e n f e r m e i r o e t é cn i co s e n ca r r e g a d o s supervisionam t odos os procedim ent os da CME e do C C .
O Hospital Caso nº 3 realizou 1.079 cirurgias, sendo 80 ( 7,41% ) video- assistidas. No período, foram r ep r ocessad as 2 0 7 p in ças d e ap r een são, 1 0 7 d e dissecção e 104 de corte de uso único, correspondendo a 4 , 6 % d o s a r t i g o s e st e r i l i za d o s p o r e m p r e sa t erceirizada de est erilização por óxido de et ileno. A e q u i p e d e e n f e r m a g e m é l i d e r a d a p o r t r ê s en fer m eir os; a equ ipe de n ív el m édio é com post a por 29 aux iliar es e t écnicos de enfer m agem e um
oficial adm inistrativo. O reuso de artigos de uso único é conduta institucional. A m aioria das cirurgias video-assist idas ut iliza art igos de reuso, e t odos os art igos sã o a d q u i r i d o s p e l a I n st i t u i çã o , p o r é m , n ã o h á padr on ização do n ú m er o de r eu sos. O descar t e é r ealizado quando o pr ofissional de enfer m agem da CME, ou o cirurgião, detecta danos estruturais ou falha de funcionam ent o. Dent re os t rês casos analisados, f oi a eq u ip e q u e d ed icou m aior t em p o à f ase d e l i m p e za , i n sp e çã o e se ca g e m ( 3 m i n u t o s e 3 6 segundos) .
O custo do reprocessam ento obtido foi de R$ 3 , 3 1 / p i n ça . Ba se a n d o - se n o p r e ço d a p i n ça d e dissecção ( R$ 9 5 9 , 0 0 ) , qu e é a m ais u t ilizada n a I nst it uição, o cust o do reprocessam ent o corresponde a 0,34% do valor de art igo. O com ponent e de cust o que, indiv idualm ent e, apr esent ou m aior v alor foi a esterilização pelo serviço terceirizado ( R$ 0,91/ pinça) . A cobrança é realizada por caixa de m ateriais; o custo d a est er ilização f oi calcu lad o, con sid er an d o- se a m édia de it ens e o valor das fat uras no t rim est re. O cu st o d a est er ilização p or óx id o d e et ilen o in clu i apenas a esterilização e teste de eficácia do processo de est erilização. A em balagem e a ident ificação são realizadas pelo hospit al, correspondendo ao segundo m aior cust o do reprocessam ent o ( R$ 0,65) .
A análise cruzada dos três casos investigados p er m it e d est acar os r esu lt ad os sem elh an t es e os co n t r a st a n t e s e n t r e a s i n st i t u i çõ e s. Qu a n t o à ca r a ct e r i za çã o d o s h o sp i t a i s, ca b e r e ssa l t a r a d i f er en ça d e m ét o d o d e est er i l i zação d e ar t i g o s t er m ossenssíveis e a polít ica de r euso. A m édia de p i n ças r ep r o cessad as em r el ação ao n ú m er o d e cirurgias no Caso nº 3 foi de 5,22 pinças/ cirurgia, no Caso nº 2 foi de 2,72 pinças/ cirurgia e no Caso nº 1 foi de 1,36 pinças/ cirurgia.
Tabela 1 - Dados referent es aos casos invest igados. Maio a j ulho/ 2003
l a t i p s o h o d s o d a
D HospitalCasonº1 HospitalCasonº2 HospitalCasonº3
l a ti p s o h o d e t r o P / a r o d a g a p e t n o F
- -Pirvado/Médioporte(210letios) -Pirvado/Médioporte(64letios) -Púbilcoensino/Grandeporte(308 )
s o ti e l o
ã ç a z il a c o L / a i c n ê t s i s s a e d o p i T
- -Especiailzado/SãoPaulo(captia)l -Gera/lSãoPaulo i(nteiror) -Gera/lSãoPaulo(captia)l
o ã ç a z il ir e t s e e d o d o t é M
- -Plasmaperóxidodehidrogênioda
o ã ç i u ti t s n I
o d a z ir i e c r e T ( o n e li t E e d o d i x Ó
-) A a s e r p m E
o d a z ir i e c r e T ( o n e li t E e d o d i x Ó
-) B a s e r p m E o
s u e r o l e p o ã s i c e D
- -Daequipecirúrgica -DaequipecirúrgicaeInsttiuição -DaInsttiuição
e r t s e m i r t o d s o d a
D Nº Nº Nº
s o d a s s e c o r p e r s o g it r a e d l a t o t º
N 59.258 33.658 106.759
o d o t é m o l e p s o d a s s e c o r p e r e d º
N 9.142 5.437 9.059
s a d a s s e c o r p e r s a ç n i p e d º
N 528 90 418
s a d it s i s s a -o e d i v s a i g r u r i c e d º
Tabela 2 - Análise cruzada dos cust os obt idos nos casos invest igados. Maio a j ulho/ 2003
An a l i sa n d o o s cu st o s d a s f a se s d o r e p r o ce ssa m e n t o , o b se r v a - se q u e n ã o h o u v e d i f er en ça n o cu st o r ef er en t e a o r eco l h i m en t o e seg r eg a çã o d a s p i n ça s. No en t a n t o , n a f a se d e lim peza, inspeção e secagem , a difer ença no cust o d a m ã o - d e - o b r a d o Ca so n º 2 f o i r e l e v a n t e e decorrente de m enor valor salarial, visto que o tem po de atuação do funcionário ( 2 m inutos e 16 segundos) foi superior ao Caso nº 1 ( 1 m inutos e 31 segundos) . I sso t a m b é m p o d e se r o b se r v a d o n a f a se d e est ocagem e dispensação em que o Caso nº 2 t eve valor m enor em 76,59% , com parando- se ao Caso nº 1. As fases de em balagem e esterilização contribuíram de form a im port ant e para o cust o t ot al: 81,34% no caso nº 1; 78,65% no caso nº 2 e 51,57% no Caso nº 3 . O con t r ole de qu alidade, ex cet o n o Caso n º 1 , rest ringiu- se à supervisão do processo. Nenhum dos ca so s e f e t u a a n á l i se d e p i r ó g e n o s o u co n t r o l e m icr obiológico.
O cust o final foi subst ancialm ent e diferent e ent re as t rês inst it uições. O m aior cust o foi do Caso nº 1 com valor de R$ 9,374, o Caso nº 2 teve custo de R$ 6,59 e o Caso nº 3 de R$3,312. Considerando-se o valor obtido no Caso nº 1, os Casos nº 2 e nº 3 f o r a m m e n o r e s e m 9 , 6 8 % e 6 4 , 6 6 % , r espect iv am en t e.
DI SCUSSÃO
Os result ados do est udo dem onst ram que o cust o do reprocessam ent o prat icado não ult rapassou
1 , 0 2 % do v alor do ar t igo. Mas, o baix o cu st o do r ep r ocessam en t o d ev e ser an alisad o com g r an d e caut ela par a que não v enha ser int er pr et ado com o j ust ificat iv a ao r euso desenfr eado. Ao cont r ár io, o b aix o cu st o é m ot iv o d e p r eocu p ação, sob r et u d o quando se observa que o cont role de qualidade, nos t r ês casos analisados, possui pequena par t icipação n a co m p o si çã o d o cu st o f i n a l . Ne n h u m a d a s inst it uições realiza t est es para análise de pirógenos, t est e d e est er ilid ad e e in sp eções sist em át icas d o p r o ce sso d e l i m p e za p o r a m o st r a g e m . As d u a s inst it uições que ut ilizam ser viço t er ceir izado par a a est erilização por óxido de et ileno confiam nos t est es b i o l ó g i co s e n o s l a u d o s d e a n á l i se d e r e síd u o s ( crom at ografia) fornecidos pela em presa t erceirizada e n ã o h á a r o t i n a d e r e a l i za r a n á l i se s co m o contraprova. A fase de lim peza, inspeção e secagem , que é um pont o cr ít ico no r epr ocessam ent o desses ar t igos, apr esent ou im por t ant e difer ença no t em po de dedicação da equipe ( 1 m inuto e 31 segundos a 3 m inut os e 36 segundos) . Nenhum a das inst it uições dispõe de lavadora ultra- sônica com j ato pulsátil, que é o r ecu r so m ais r ecom en d ad o p ar a m elh or ia d a qualidade do processo de lim peza desses art igos.
O baixo custo do reprocessam ento, portanto, r e f l e t e a ca r ê n ci a d e i n v e st i m e n t o s e cu i d a d o s especiais dedicados a esses m ateriais. A pouca ênfase d e st i n a d a , e m n o sso m e i o , à p a d r o n i za çã o d o s procedim ent os e segurança no reprocessam ent o nos artigos de uso único foi tam bém identificada em outros est u d os( 1 , 1 8 ). A lit er at u r a( 1 1 ) d est aca q u e o m aior
im pact o na r edução do cust o ocor r e nos pr im eir os o d e s a F o t n e m a s s e c o r p e r e t n e n o p m o C o t s u c o d 1 º n o s a C l a t i p s o
H HospitalCasonº2 HospitalCasonº3 o t s u C ) $ R ( o x i F o t s u C ) $ R ( l e v á i r a
V Total(R$) o t s u C ) $ R ( o x i F o t s u C ) $ R ( l e v á i r a
V Total(R$) o t s u C ) $ R ( o x i F o t s u C ) $ R ( l e v á i r a
V Total(R$) e o t n e m i h l o c e R o ã ç a g e r g e s a r b o e d o ã
M 0,029 0 0,029 0,028 0 0,028 0,030 0 0,030
l a ir e t a
M 0 0 0 0 0 0
s o t e r i d n i s o t s a
G 0 0 0 0 0 0
o ã ç e p s n i , a z e p m i L m e g a c e s e a r b o e d o ã
M 0,603 0 1,121 0,316 0 0,613 0,647 0 0,997
l a ir e t a
M 0,502 0 0,297 0 0,348 0
s o t e r i d n i s o t s a
G 0,016 0 0,0006 0 0,002 0
m e g a l a b m
E Mãodeobra 0,216 0 4,039 0 0 0 0,108 0 0,768 l a ir e t a
M 0 3,823 0 0 0 0,659
s o t e r i d n i s o t s a
G 0 0 0 0 0,001 0
o ã ç a z i l i r e t s
E Mãodeobra 0,519 0 3,586 0,114 0 5,184 0,030 0 0,940 l a ir e t a
M 1,755 0 0 5,070 0 0,910
s o t e r i d n i s o t s a
G 1,312 0 0 0 0 0
e m e g a c o t s E o ã ç a s n e p s i d a r b o e d o ã
M 0,235 0 0,235 0,055 0 0,055 0,207 0 0,231
l a ir e t a
M 0 0 0 0 0 0
s o t e r i d n i s o t s a
G 0,0001 0 0 0 0,024 0
e d e l o r t n o C e d a d i l a u q a r b o e d o ã
M 0,037 0 0,364 0 0 0,711 0 0 0,346
l a ir e t a
M 0,064 0 0 0 0 0
s o t e r i d n i s o t s a
G 0,263 0 0,711 0 0,346 0
l a t o
T 5,551 ) % 1 2 , 9 5 ( 3 2 8 , 3 ) % 8 7 , 0 4
( 9,374
1 2 5 , 1 ) % 7 0 , 3 2 ( 0 7 0 , 5 ) % 2 9 , 6 7
( 6,591
3 4 7 , 1 ) % 2 6 , 2 5 ( 9 6 5 , 1 ) % 7 3 , 7 4
reusos. Por exem plo, um artigo de uso único que custe 100 dólar es, com um r euso, passar ia a 50 dólar es por ut ilização, desconsiderando- se os gast os com o r ep r o cessa m en t o . Co m m a i s u m r eu so , o cu st o passaria a 33 dólares e assim por diante. Colocando-se o cust o a cada reuso em um a curva, obColocando-serva- Colocando-se que, depois de cert o núm ero de reusos, a econom ia real não m ais se verifica. Portanto, a prática de reuso do art igo, por grande núm ero vezes, não é condut a recom endada t ant o por m ot ivos de segurança com o por m ot ivos de econom ia.
Recom enda- se que, para iniciar o program a d e r e u so , d e v e - se p r o ce d e r à v a l i d a çã o d o reprocessam ent o, com várias inspeções e t est es que tam bém dem andam custos. Mesm o após a validação, a l g u n s d e sse s t e st e s d e v e m se r r e p e t i d o s periodicam ente, ou quando houver m udança na rotina, nos insum os envolvidos no reprocessam ent o, ou na confor m ação dos ar t igos. A am ost r agem dos t est es co n si d er a o n ú m er o d e r eu so s p r et en d i d o s p el a inst it uição, para det erm inado art igo( 10). As inspeções
e testes propostos são: 1) verificação da lim peza com inspeção visual de 30 artigos, a cada reuso; 2) análise d e p i r ó g e n o s co m a m o st r a d e d e z a r t i g o s r epr ocessados, a cada r euso; 3) t est e biológico de desafio ou de esterilidade com am ostra de dez artigos, a cada r euso e 4) análise de r esíduos t óxicos par a est er ilização por óx ido de et ileno com am ost r a de dez artigos a cada reuso. Na validação, todos os testes d e v e m se r r e a l i za d o s. Na a v a l i a çã o a n u a l , é obrigat ória a realização da análise de pirógenos e de r esíduos t óxicos. A ver ificação da lim peza deve ser repet ida apenas se houver m udança no processo ou insum os ut ilizados. Os t est es de est erilidade devem ser repetidos a cada três anos; no entanto, se houver algum a alteração no processo de esterilização ou nos insum os ut ilizados, devem ser repet idos com m aior f r eq ü ên cia. Com o a m aior ia d as in st it u ições u sa serviço t erceirizado para est erilização desses art igos e com o o desenv olv im ent o t ecnológico nessa ár ea t em sid o m u it o v eloz, op t ou - se p or con sid er ar a r e a l i za çã o d o s t e st e s d e e st e r i l i d a d e co m periodicidade anual( 10).
Para a verificação da lim peza, foi considerado com o padr ão o t em po que o Caso nº 3 dedicou à secagem e inspeção, por t er sido o m aior dent re as
inst it uições pesquisadas ( 1 m inut o e 34 segundos) . Foram considerados os custos do profissional executor da in speção, de cada caso an alisado e t am bém o em prego de um t est e que det ect a prot eína residual n o p r ocesso d e lim p eza, au m en t an d o o r ig or d a inspeção ( R$ 30,00 o teste) * . Para o cálculo dos custos das an álises de pir ógen os, t est e de est er ilidade e análise dos resíduos t óxicos de óxido de et ileno, foi u t i l i za d a a m é d i a d o s p r e ço s p r a t i ca d o s p o r laboratórios especializados da cidade de São Paulo* * . Não for am consider ados gast os com m ão- de- obr a, pois t odo o pr ocedim ent o é feit o pelos labor at ór ios de referência. No ent ant o, foi observado o valor da pinça e do reprocessam ento correspondente ao reuso a n a l i sa d o , p o i s e sse s t e st e s d a n i f i ca m o a r t i g o ( ch am ados de t est es dest r u t iv os) , im pedin do seu r eapr ov eit am ent o. Consider ou- se o cust o da pinça de cort e por ser a de m aior valor. No caso nº 1, o gast o das pinças danificadas em cada t ipo de t est e ( considerando a validação para dez reusos) seria de R$ 20.115,50 no Caso nº 1, de R$ 21.362,40 no Caso nº 2 e de R$ 21.034,60 no Caso nº 3. Na Tabela 3, pode ser verificado o cust o das análises e t est es por tipo de pinça e em cada caso pesquisado. O Caso nº 1 ainda não t em recom endação para realizar o t est e d e r esíd u os t óx icos d os ar t ig os est er ilizad os p or plasm a de peróxido de hidrogênio, pois ainda não há análise disponível para esse fim .
Con sid er an d o o n ú m er o an u al d e u so d a pinça de cor t e, foi feit a um a pr oj eção do cust o do reprocessam ent o, considerando a alocação do cust o d a a v a l i a çã o a n u a l . No Ca so n º 1 , o cu st o d o reprocessam ent o passaria a ser R$ 106,74, no Caso nº 2 seria de R$ 1.012,15 e no Caso nº 3 seria de R$ 291,01. No Caso nº 2, se forem adot ados t odos os cuidados de controle de qualidade necessários, o reuso torna- se um ônus à instituição. Nessa situação, poder-se- ia bu scar alt er n at iv as, t ais com o: r en egociar o p r e ço d o s a r t i g o s d e u so ú n i co co m o u t r o s for n ecedor es e fabr ican t es, com pr ar em con sór cio com out ras inst it uições hospit alar es, ou padr onizar, ao m áx im o, o u so d e ar t ig os p er m an en t es. Um a alternativa para o Caso nº 2 seria reduzir a m eta de reuso, validando para apenas t rês reusos. Com t rês r eusos, o cust o da pinça de cor t e, com o v alor do r epr ocessam en t o e da av aliação an u al, passar ia a
* Protect®, Medisafe UK Lim it ed. I nform ação pessoal do Sr. Luciano F. Barboza, Gerent e I ndust rial da H. St rat t ner & Cia Lt da.
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ser R$ 686,83, represent ando 67% do cust o inicial, perfazendo econom ia de apenas 33% .
No docu m en t o sobr e r eu so do Em er gen cy Car e Resear ch I n st it u t e ( ECRI )( 1 1 ), são p r op ost as
equações par a a est im at iv a de cust o do ar t igo de r e u so , co m b a se n o ci cl o d e v i d a d o a r t i g o , r epr esent adas por
1 º n o s a
C Casonº2 Casonº3
s e õ ç a z il it u e d o r e m ú N s i a u n
a 756 120 416
r o p s o s u e r e d o r e m ú N o g it r
a 10 3 10
a r p m o c e d o ç e r
P R$949,50 R$1025,00 R$1025,00
o d o ã ç a d il a v a d o t s u C o s u e r e d a m a r g o r
p R$76.714,00 R$51.799,14R$122.768,40 o t n e m a s s e c o r p e r o d o t s u
C R$106,74 R$423,99 R$291,01
o d a d i v e d o l c i c o d o t s u C o g it r
a R$2.037,19 R$2.383,30 R$3.994,12
o s u e r r o p o t s u
C R$185,19 R$595,82 R$363,10
l a u n a a i m o n o c
E R$577.818,36 R$51.501,60R$275.350,40 Tabela 4 - Est im at iv a do cust o do ciclo de v ida da p i n ça d e co r t e d e u so ú n i co , cu st o p o r r eu so e econom ia anual pelo reuso
Sendo: CCV = Cust o do ciclo de vida; PC = Preço de com pra; n = Núm ero de reusos; CR = Custo do r epr ocessam ent o e cont r ole de qualidade; CV = Custo da validação; N = Núm ero de artigos utilizados no ano; A = Expectativa de duração do program a de reuso em anos.
Para calcular o cust o de um único art igo, o cust o de ciclo de vida deve ser dividido pelo núm ero de reusos som ado a 1 ( referente ao uso inicial) . I sso possibilit a o cálculo do cust o por reuso do art igo. O custo por reuso pode ser com parado diretam ente com o cust o do uso único e o cálculo da econom ia anual pelo reuso do art igo ( Tabela 4) .
Tabela 3 - Proj eção do custo da validação do program a de reuso e da avaliação anual ut ilizando análise de pirógenos, t est e de est erilidade e análise de resíduos tóxicos de óxido de etileno por pinça de corte, de uso ú n i co , u sa d a s e m ci r u r g i a v íd e o - a ssi st i d a , considerando dez reusos. São Paulo, 2004
O r i sco d e r e u t i l i za r u m m a t e r i a l , cu j o fabr icant e afir m a que dev e ser despr ezado, após o ú n i co u so , d ev er i a g er ar cu i d ad o s r ed o b r ad o s e adicionais recursos de segurança, com o obj et ivo de ev it ar com plicações n os pacien t es e con seqü en t es p r ocessos j u d iciais. A p ossib ilid ad e d os h osp it ais est ar em , em br ev e, r espon den do a pr ocessos por reuso de art igos de uso único é real. Os processos podem ser m ovidos com várias bases legais, inclusive, com argum ent os de negligência no reprocessam ent o, com acionam ent o cont ra o m édico, o reprocessador, o fabr icant e do ar t igo ou à com binação desses( 13).
Além do cust o da indenização, independent e de sua g r an d eza, d ev e ser con sid er ad o o cu st o d e t er a im agem da inst it uição m aculada em público, o que poder á ger ar r eper cussões im pr ev isív eis.
O reuso deve ser encarado com o decisão da alt a diret oria da inst it uição por m eio da form ação do com it ê de r euso e dos inv est im ent os em r ecur sos h u m a n o s e i n f r a - est r u t u r a d i f er en ci a d o s p a r a o r epr ocessam ent o desses ar t igos, v isando at ingir o p ad r ão d e q u alid ad e ex ig id o e ev it an d o q u alq u er com plicação ao pacient e.
CONCLUSÃO
O t rabalho perm it iu concluir:
1 . a p r op ost a m et od ológ ica p ossib ilit ou o cálculo e análise de cust os do reprocessam ent o das pinças escolhidas, com identificação dos custos diretos e indiretos, fixos e variáveis, em cada caso analisado; 2. o cust o do r epr ocessam ent o m ensur ado f o i su b st a n ci a l m e n t e d i f e r e n t e e n t r e a s t r ê s instituições, sendo de R$ 9,37 no hospital Caso nº 1, de R$ 6,59 no Caso nº 2 e de R$ 3,31 no Caso nº 3. l a i r e t a
M Casonº1 Casonº2 Casonº3
s a r t s o m a 0 0 3 -a z e p m i l a d o ã ç a c i f i r e V a r b o e d o ã m a d o t s u
C R$103,40 R$65,80 R$84,60
l a u d i s e r a n í e t o r p e d e t s e T s a r t s o m a 0 0 1 a r a
p R$3.000,00 R$3.000,00 R$3.000,00
a d o ã ç a c if i r e v a d l a t o t o t s u C a z e p m
il R$3.103,40 R$3.065,80 R$3.084,60
s a r t s o m a 0 0 1 -s o n e g ó r i p e d e s i l á n A s a ç n i p 0 0 1 s a d o t s u
C R$20.115,50 R$21.362,40 R$21.034,60
s e s il á n a 0 0 1 s a d o t s u
C R$21.500,00 R$21.500,00 R$21.500,00
e d e s il á n a a d l a t o t o t s u C s o n e g ó r i
p R$41.615,50 R$42.862,40 R$42.534,60
s a r t s o m a 0 0 1 -e d a d i l i r e t s e e d e t s e T s a ç n i p 0 0 1 s a d o t s u
C R$20.115,50 R$21.362,40 R$21.034,60
s e t s e t 0 0 1 s o d o t s u
C R$11.880,00 R$11.880,00 R$11.880,00
e d e t s e t o d l a t o t o t s u C e d a d il i r e t s
e R$31.995,50 R$33.242,40 R$32.914,60
s a r t s o m a 0 0 1 -o n e l i t e e d o d i x ó e d s o u d í s e r e d e s i l á n A s a ç n i p 0 0 1 s a d o t s u C o ã N o d a d n e m o c e r 0 4 , 2 6 3 . 1 2 $
R R$21.034,60
s e s il á n a 0 0 1 s a d o t s u
C R$23.200,00 R$23.200,00
e d e s il á n a a d l a t o t o t s u C o n e li t e o d i x ó e d s o u d í s e
r R$44.562,40 R$44.234,60
r o p o ã ç a d i l a v a d o t s u C a ç n i p e d o p i
t R$76.714,40R$123.733,00R$122.768,40
l a u n a o ã ç a i l a v a a d o t s u C a ç n i p e d o p i t r o
Os gastos referentes ao controle de qualidade, exceto no caso nº 1, restringiu- se à supervisão do processo. O Caso n º 1 t am bém t ev e gast os em con t r ole de qualidade decorrentes de testes quím icos e biológicos do processo de est erilização realizado na inst it uição. As razões da disparidade de cust o são: o volum e de pinças reusadas na instituição ( na ausência de escala, o custo se torna m aior) ; terceirização e infra- estrutura par a o r epr ocessam ent o;
3 . n e n h u m a d a s i n st i t u i çõ e s e x e cu t a a validação e avaliação anual do pr ogr am a de r euso, confor m e r ecom endado pela Associação Canadense d e Assi st ê n ci a à Sa ú d e ( Ca n a d i a n He a l t h ca r e Associat ion ) , por m eio de v er if icação da lim peza, an álise de pir ógen os, t est e biológico de desafio e análise de r esíduos t óxicos par a a est er ilização por óxido de et ileno;
4 . co m o co n h eci m en t o d o cu st o d o s com pon en t es par a v alidação e av aliação an u al do p r og r am a d e r eu so, é p ossív el r ealizar o cálcu lo hipot ét ico dos cust os dos art igos de reuso, por m eio d a s eq u a çõ es p r o p o st a s p el o Em er g en cy Ca r e Research I nstitute (ECRI ). O custo do reprocessam ento, adm it indo a possibilidade de dez r eusos do ar t igo, passaria a ser de R$ 185,19 no Caso nº 1 e de R$ 363,10 no Caso nº 3. No Caso nº 2, em razão da baixa utilização das pinças do estudo, só haveria vantagem econôm ica se o núm ero de reusos fosse restrito a três reut ilizações. O cust o do reprocessam ent o passaria a ser R$ 595,82, correspondendio a 58% do preço do art igo novo. A econom ia anual obt ida pelo reuso da pinça de corte de uso único seria de R$ 577.818,36 no Caso nº 1, de R$ 51.501,60 no Caso nº 2 e de R$ 275.350,40 no Caso nº 3.
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