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Uso profilático de pregabalina para prevenção de mialgia e fasciculação induzidas por succinilcolina: estudo randômico, duplo-cego e controlado por placebo.

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Uso

profilático

de

pregabalina

para

prevenc

¸ão

de

mialgia

e

fasciculac

¸ão

induzidas

por

succinilcolina:

estudo

randômico,

duplo-cego

e

controlado

por

placebo

Vinit

K.

Srivastava

a,∗

,

Sanjay

Agrawal

b

,

Vikrant

K.

Nimbhorkar

a

,

Abhishek

Mishra

a

,

Sunil

Sharma

a

e

Prasanta

K.

Panda

a

aApolloHospitalsBilaspur,Chhattisgarh,Índia

bHimalayanInstituteofMedicalSciences,Dehradun,Índia

Recebidoem19demaiode2014;aceitoem7deagostode2014 DisponívelnaInternetem2defevereirode2016

PALAVRAS-CHAVE Pregabalina; Succinilcolina; Fasciculac¸ão; Mialgia

Resumo

Justificativa: A succinilcolina é comumente usada para atingir um bloqueio neuromuscular profundo,deiníciorápidoedecurtadurac¸ão.

Objetivo: Compararaeficáciadepregabalinanaprevenc¸ãodemialgiaefasciculac¸ãoinduzidas porsuccinilcolina.

Desenho: Estudoprospectivo,randômico,duplo-cegoecontroladoporplacebo.

Materiaisemétodos: Pacientes de ambos os sexos submetidos acirurgia eletiva de coluna foramaleatoriamentedivididosemdoisgrupos.OspacientesdoGrupoP(pregabalina) rece-beram150mgdepregabalinaoralumahoraantesdainduc¸ãodaanestesiaeospacientesdo Grupo C(controle)receberamplacebo.A anestesiafoiinduzidacomfentanil(1,5mcg/kg)e

propofol(1,5-2,0mg/kg),seguidosdesuccinilcolina1,5mg/kg.Aintensidadedafasciculac¸ão foiavaliadaporumobservador,cegoparaaalocac¸ãodosgrupos,comumaescalade4pontos. Umobservadorcegoregistrouograupós-operatóriodemialgiaapós24horasdecirurgia.Para oalíviodadornopós-operatório,fentanilfoiusadoemsistemadeanalgesiacontroladapelo paciente.

Resultados: Osdadosdemográficosdeambososgruposeramcomparáveis(p>0,05).A incidên-ciadefasciculac¸ãomuscularnãofoisignificativaentreosdoisgrupos(p=0,707),enquantomais pacientesdoGrupoCapresentaramfasciculac¸ãodemoderadaagraveemrelac¸ãoaoGrupoP (p=0,028).AincidênciaeagravidadedamialgiaforamsignificativamentemenoresnogrupoP (p<0,05).

Autorparacorrespondência.

E-mail:drvinit75@gmail.com(V.K.Srivastava).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.01.003

(2)

Conclusão:Pregabalina(150mg)previnemialgia efasciculac¸ãoinduzidas porsuccinilcolina, alémdediminuroconsumodefentanilemcirurgiaeletivadecoluna.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.

KEYWORDS Pregabalin; Succinylcholine; Fasciculation; Myalgia

Prophylacticuseofpregabalinforpreventionofsuccinylcholine-induced

fasciculationandmyalgia:arandomized,double-blinded,placebo-controlledstudy

Abstract

Background: Succinylcholineiscommonlyusedtoachieveprofoundneuromuscularblockadeof rapidonsetandshortduration.

Objective:The present study compared the efficacy of pregabalin for prevention of succinylcholine-inducedfasciculationandmyalgia.

Design:Prospective,randomized,placebocontrolled,doubleblindedstudy.

Materialsandmethods: Patientsofbothgendersundergoingelectivespinesurgerywere ran-domly assigned to two groups. Patients in Group P (pregabalin group) received 150mg of pregabalinorally1hpriortoinductionofanesthesiawithsipsofwaterandpatientsinGroupC (controlgroup)receivedplacebo.Anesthesiawasinducedwithfentanyl1.5mcg/kg,propofol 1.5---2.0mg/kgfollowedbysuccinylcholine1.5mg/kg.Theintensityoffasciculationswas asses-sedbyanobserverblindedtothegroupallotmentofthepatientona4-pointscale.Ablinded observerrecordedpostoperativemyalgiagradeafter24hofsurgery.Patientswereprovided patient-controlledanalgesiawithfentanylforpostoperativepainrelief.

Results:Demographicdataofbothgroupswerecomparable(p>0.05).Theincidenceofmuscle fasciculation’swasnotsignificantbetweentwogroups(p=0.707),whilemorepatientsingroup Chadmoderatetoseverefasciculation’scomparedtogroupP(p=0.028).Theincidenceand severityofmyalgiaweresignificantlyloweringroupP(p<0.05).

Conclusion:Pregabalin150mgpreventssuccinylcholine-inducedfasciculationsandmyalgiaand alsodecreasesthefentanylconsumptioninelectivesinesurgery.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.

Introduc

¸ão

Succinilcolinaéumrelaxantemusculardespolarizantecom ac¸ãodeiníciorápidoedecurtadurac¸ão.Seuusoestá asso-ciadoaumasériedeefeitoscolaterais,comofasciculac¸ão, mialgiapós-operatória,aumentodosníveisséricosde crea-tinaquinaseepotássio,hipertermiamaligna,mioglobinúria, aumentodapressãointraocularepressãointracranianaque impedemoseuusorotineiro.1,2Asfasciculac¸õessãoefeitos

colateraisrelativamentebenignosdeseuuso;amaioriados anestesiologistaspreferepreveni-losdevidoaumapossível associac¸ãoentrefasciculac¸ãoemialgiapós-operatória.

Diferentes modalidades de pré-tratamento foram experimentadas para reduzir a incidência e gravidade da fasciculac¸ão e mialgia, incluindo a pré-curarizac¸ão com uma dose pequena de relaxante muscular não despolarizante,3 uso de lidocaína pré- succinilcolina,4

gluconato de cálcio,5 sulfato de magnésio,6

medi-camentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs),7

dexmedetomidina,8 benzodiazepínicos,4 remifentanil,9

fenitoína10 ou cetorolaco.11 A eficácia de cada um é

variável.

Pregabalina e seu antecessor, gabapentina, são análogos do ácido neurotransmissor inibitório gama--aminobutírico (GABA). Relatou-se que gabapentina12

preveniu a fasciculac¸ão e mialgia induzidas por succinil-colina; logo, pregabalinapodeser umaopc¸ão a essa com melhoresresultados.

Comesseobjetivo,esteestudorandomizado,controlado porplaceboeduplo-cegofoiconduzidoparainvestigarsea administrac¸ãodepregabalinanopré-operatóriotem qual-quer efeito sobrea fasciculac¸ão e mialgia induzidos pela succinilcolinaemindivíduossubmetidosàmicrodiscectomia sobanestesiageral.

Material

e

métodos

Este estudo prospectivo randomizado e controlado por placebo foi feito após aprovac¸ão do Comitêde Ética Ins-titucionaleobtenc¸ãodeconsentimentoinformadoassinado pelospacientessubmetidosàcirurgiadecolunaeletivasob anestesiageral.OestudofoiregistradonoClinicalTrials.gov (Ref.:CTRI/2013/08/003925).

(3)

insuficiênciarenalouhepática,aumentodapressão intra-cranianaeintraocular,pacientesgrávidasouamamentando epacientescomsensibilidadeconhecidaàpregabalina.Os pacientesforamrandomicamentedistribuídosemdois gru-posiguaiscomaajudadeumatabeladenúmerosaleatórios geradaporcomputadorparareceberosseguintes medica-mentos.

GrupoP(pregabalina)

Ospacientesreceberamcomprimidosde150mgde prega-balinaporviaoralcomgolesdeáguaumahora(h)antesda induc¸ãodaanestesia.

GrupoC(controle)

Ospacientesreceberamcomprimidossemelhantesde pla-ceboporviaoralcomgolesdeáguaumahantesdainduc¸ão daanestesia.

Todosospacientesforampré-medicadosporviaoralcom 2mgdelorazepame150mgderanitidinananoiteanteriore duashantesdacirurgia.Osmedicamentosdoestudoforam entreguesaoenfermeirodeplantãoemenvelopesidênticos marcadoscomPeC.Oenfermeirodeplantãoque adminis-trouosmedicamentos conformeasinstruc¸õesdesconhecia anaturezadosmedicamentos.

Na sala de operac¸ão, após estabelecer monitorac¸ão básica, a anestesia foi induzida pela injec¸ão de fentanil (1,5mcg.kg---1), propofol (1,5-2,0mg.kg---1) e succinilcolina (1,5mg.kg---1).Aintensidadedafasciculac¸ãofoiavaliadapor umobservadorquedesconheciaaalocac¸ãodosgruposcom umaescalade4pontos:0=ausente;1=leve (fasciculac¸ão deolhos,pescoc¸o,rostooudedossemmovimentosdos mem-bros; 2=moderado (fasciculac¸ão bilateral ou movimento óbvio dos membros; 3=grave (fasciculac¸ão generalizada, prolongada).

Os pacientes foram intubados com tubo endotraqueal com balonete de tamanho apropriado após se avaliar o completo relaxamento muscular pelo monitoramento de contrac¸ão neuromuscular única. A anestesia foi mantida comoxigênio/óxidonitroso(O2/N2O;33/66)esevoflurano. Brometo devecurônio (0,1mg.kg---1) foiadministradoapós a intubac¸ão. Doses intermitentes de fentanil e brometo devecurônioforamadministradasduranteacirurgiacomo indicado.Nofimdacirurgia,obloqueioneuromuscularfoi revertidoeospacientesforamtransferidosparaasalade recuperac¸ãopós-anestesia(SRPA).

Na SRPA, os pacientes receberam analgesia pós--operatóriacomfentanil(5mcg.mL---1)pormeiodeanalgesia controladapelo paciente (ACP) (Smith Medical ASD, Inc., EUA).Anecessidadetotaldefentanilnasprimeiras24hfoi registrada.Ascomplicac¸õesnopós-operatório, como náu-sea,vômito,tontura,sonolência,vertigem,confusão,visão turvaebocaseca,tambémforamregistradasetratadasde acordo.

Aincidênciaegravidadedemialgiaforamavaliadaspor umobservador,cegadoparaaalocac¸ãodosgrupos,24hapós aintervenc¸ãocirúrgica,comumaescaladeclassificac¸ãode 4pontos: 0=ausência de dormuscular; 1=rigidez muscu-larlimitadaa umaúnica área;2=dormuscularourigidez notadaespontaneamentepelopaciente,quepodeprecisar deterapia analgésica; 3=desconforto generalizado,grave ouincapacitante.

Onível desedac¸ão nopós-operatório foiavaliado pelo escoredeRamsay, queconsisteem seisgraus:1: ansioso; 2:cooperativoetranquilo;3:atendeapenasaoscomandos; 4:responderapidamenteaoestímuloglabelar;5:responde lentamenteao estímulo glabelar; 6: nenhuma resposta a leveestímuloglabelar.

Cálculodotamanhodaamostrafoibaseadoem estudo piloto,noqualaincidênciadefasciculac¸ãofoide96%.Nosso objetivoeradiminuiraincidênciaem50%compregabalina comopré-tratamento.Comumpoderde80%eerrotipoI de 5%,calculamosque30indivíduosporgrupoeram necessá-rios.Parasuprireventuaisdesistências,32pacientesforam inseridosemcadagrupo.

Aanáliseestatísticafoifeitacomoprogramaestatístico Graphpad Prism 6.0. Os dados demográficos foram anali-sadoscomo teste tdeStudent.Os dadosparahomens e mulheres foram analisados com o teste do qui-quadrado. Oconsumo defentanil e sedac¸ão dos grupos foram anali-sadoscomo testet Student.Aincidência e gravidade da fasciculac¸ãoemialgiaforamanalisadascomotesteexatode Fisher.Umvalor-p<0,05foiconsideradoestatisticamente significativo.

Resultados

Foram avaliados para elegibilidade 72 pacientes entre setembrode2013efevereirode2014.Foramincluídos64 após a randomizac¸ão e 61 (95,3%) completaram o estudo (fig. 1). Oito pacientes não foram incluídos no estudo devidoàrecusa(dois)ehistóriapré-operatóriadeconsumo deanalgésicos(seis). Trêspacientesforam excluídosapós a randomizac¸ão inicial devido à necessidade de suporte

Tabela1 Dadosdemográficos

GrupoC(n=32) GrupoP(n=32) p

Médiadeidade(anos) 47,03±10,12 48,87±7,97 0,4212

Homem/Mulher 21/11 19/13 0,796

Peso(kg) 61,19±8,30 63,28±10,06 0,367

Cirurgiadacoluna

Cervical/torácica/lombar 12/1/19 10/0/22 0,496

Durac¸ãodacirurgia(min) 138,69±33,43 133,44±39,42 0,5676

(4)

8 pacientes excluídos:

Recusa do paciente (n = 2)

Consumo de analgésicos (n = 6)

Inscrição n = 64

Grupo P n = 32

Grupo P (n = 31) Desistências (n = 1)

Analisados (n = 31) Análise

Acompanhamento Alocação

Analisados (n = 30) Grupo C (n = 30) Desistências (n = 2)

Grupo C n = 32 Avaliados para elegibilidade

n = 72

Figura1 Desenhodoestudo.

ventilatóriono pós-operatório(dois) e falha nabomba de PCA (um) --- seus dados foram incluídos na comparac¸ão do perfil demográfico, mas eles não foram submetidos à análiseestatísticaadicional(fig.1).

Não houve diferenc¸a significativa entre osdois grupos emrelac¸ãoaidade,sexo,peso,tipoedurac¸ãodacirurgia (p>0,05)(tabela1).

Aincidênciaglobaldefasciculac¸ãomuscularfoide83,9% no Grupo P e de 90% no Grupo C (p=0,707) (tabela 2). Osgraus de fasciculac¸ão muscular observadosforam leve (57,7%), moderado (34,6%) e grave (7,7%) no Grupo P, enquantonoGrupo Cessesgrausforamde22,2%,59,2%e 18,5%,respectivamente. Maispacientesdo Grupo C apre-sentaramfasciculac¸ãodemoderadaagraveemcomparac¸ão comoGrupoP(p=0,028).

Seispacientes(19,3%)doGrupoPe14(46,7%)dogrupo Capresentarammialgiapós-operatóriaapós 24h(p=0,03) (tabela3).AgravidadedamialgiafoimenornoGrupoPem comparac¸ão com o Grupo C (5 e 1 vs. 10 e 4 de mialgia degrau 1 e 2, respectivamente,). Nenhum dos pacientes sequeixou demialgiadegrau3em ambososgrupos.Não

Tabela2 Incidênciaegravidadedasfasciculac¸ões

GrupoC(n=30) GrupoP(n=31) p

Fasciculac¸ões

Não 3(10%) 5(16,1%)

Sim 27(90%) 26(83,9%) 0,707

Gravidadedasfasciculac¸ões

Leve 6(22,2%) 15(57,7%)

Moderada 16(59,2%) 9(34,6%) 0,028 Grave 5(18,5%) 2(7,7%)

Dadosexpressosemnúmeroscomporcentagem.

Tabela3 Incidênciaegravidadedamialgia

GrupoC(n=30) GrupoP(n=31) p

Mialgia

Não 16(53,3%) 25(80,7%)

Sim 14(46,7%) 6(19,3%) 0,030

Gravidadedamialgia

Leve 10(71,4%) 5(83,3%)

Moderada 4(28,6%) 1(16,7%) 0,020

Grave 0 0

Dadosexpressosemnúmeroscomporcentagem.

houveassociac¸ãoentreaincidência/graudefasciculac¸ãoe mialgia.

Oconsumodefentanilnasprimeiras24hfoi significati-vamentemenornoGrupoPemcomparac¸ãocomoGrupoC (674,03±137,84mcgvs.1.002,67±214,43mcg)(p<0,001). Oescoredesedac¸ãotambémfoisignificativamentemaiorno GrupoP(p=0,004)(tabela4).

Discussão

A succinilcolina é o melhor medicamento para fornecer rapidamente as condic¸ões ideais para procedimentos de curtadurac¸ãoquerequeremintubac¸ãoendotraqueal. Infe-lizmente,seuusoestáassociadoàfasciculac¸ãomusculare mialgiapós-operatória.

A fasciculac¸ão induzida por succinilcolina tem sido atribuídaaumaac¸ãodespolarizantepré-juncionalda succi-nilcolinaqueresultaemdisparosrepetitivosdosterminais donervomotoredescargasantidrômicasquesemanifestam comocontrac¸õesmuscularesdescoordenadas.13

(5)

Tabela4 Escoredesedac¸ãonopós-operatório(escoredesedac¸ãodeRamsay)econsumodefentanilem24hapósacirurgia

GrupoC(n=30) GrupoP(n=31) p

Solicitac¸õesdefentanil(mcg) 1.002,67±214,43 674,03±137,84 <0,0001

Escoredesedac¸ão 2,27±0,66 2,71±0,69 0,0048

Dadosexpressosemmédiadosvalores±DP.

acetilcolinaprejudicadapelamorfinaenalorfina,9

transmis-sãoneuro-humoralprejudicadapelamorfinanosreceptores muscarínicos periféricos,9 bloqueio dos receptores

pré--juncionaisporrelaxantesmuscularesnãodespolarizantes,3

estabilizac¸ãodamembranadonervomotorporreduc¸ãode íonsdecálciopeladifenil-hidantoína,10inibic¸ãodaliberac¸ão

decálcioquelevaaumadiminuic¸ãonaliberac¸ãode acetil-colinapelomagnésio.6

O mecanismodaac¸ão inibidoradepregabalinasobre a fasciculac¸ãomuscularinduzidaporsuccinilcolinaaindanão estáclaro.Comooacúmulointracelulardecálcioé impor-tanteparaaumentaravelocidadeeaforc¸adafasciculac¸ão eacontrac¸ãodasfibrasmuscularesintrafusais,oefeitode pregabalinasobreoscanaisdecálcio dependentesde vol-tagempodeserumpossívelmecanismodadiminuic¸ão das contrac¸õesmusculareselevaràfasciculac¸ão.14

A mialgiapós-operatóriaapós ouso desuccinilcolinaé umproblemaclínicocomum.Amialgiapós-operatória indu-zidaporsuccinilcolinaémaisfrequentenoprimeirodiade pós-operatório. A fisiopatologia exatadamialgia induzida por succinilcolina não foi esclarecida. Os vários meca-nismos propostos incluem o aumento das concentrac¸ões decálcio mioplasmático, adegradac¸ão defosfolipídiosda membrana, a liberac¸ão de ácidos graxos livres e radicais livres responsáveispelo dano muscularque levam à mial-giapós-operatória.15-18 Váriosmedicamentos foramusados

parabloquearessesalvosespecíficosediminuiramialgia. A pregabalina inibe as correntes de Ca2+ através de canais ativados poralta tensãoque contêm asubunidade

2,19reduzalibertac¸ãodeneurotransmissores(por

exem-plo.: glutamato, substância-P, calcitonina, noradrenalina, peptídeo relacionado ao gene), atenua a excitabilidade pós-sináptica14 eforneceabaseparaasuaeficácia

antino-ciceptivanadorpós-operatória.20,21Osfatosacimatambém

podem ser uma explicac¸ão plausível para sua eficácia na reduc¸ãodamialgiainduzidaporsuccinilcolina.

Preferimosousodepregabalinasobreodegabapentina paraavaliarseuefeitosobrefasciculac¸ãoemialgiaporque pregabalinatemmaiorbiodisponibilidade(90%vs.33-66%), rápidaabsorc¸ão(comníveisplasmáticosmáximosemumah vs.3-4h)eumaumentolineardaconcentrac¸ãoplasmática àmedidaquesuadoseéaumentada.Dosesdepregabalina maisbaixasdoqueasdegabapentina(doses2-4vezesmais baixas)têmefeitoanalgésicosemelhantena dor neuropá-tica,oquetornaapregabalinamaisvantajosaemrelac¸ão aosefeitoscolateraisdadosagem.22

Relatou-se que o uso deagentesde induc¸ãocomo tio-pental ou propofol não tem qualquer influência sobre a fasciculac¸ão induzida por succinilcolina, embora menos mialgia tenha sido observada com o uso de tiopental em comparac¸ãocompropofol.15Maddinenietal.23 observaram

quenãohouvediferenc¸aemmialgiapós-operatóriaquando

propofolfoisubstituídoportiopental,mas,deacordocom McClymont,24 propofolémelhordoquetiopentalpara

con-trolaramialgia.

Nosso estudo está de acordo com vários estudos de reduc¸ão da dor no pós-operatório e da necessidade de opiáceos com o uso de pregabalina no pré-operatório. Reuben et al.25 observaram que o uso de pregabalina no

pré-operatório em pacientes submetidos à laminectomia lombar foi tão eficaz como o de celecoxibe na reduc¸ão dadore doconsumo demorfinacontroladopelopaciente nopós-operatório. Agarwal etal. relataram a eficácia de pregabalinaemdoseoralúnicade150mgadministradano pré-operatórioparareduziradore oconsumodefentanil nopós-operatóriodecolecistectomialaparoscópica.26

Há algumas limitac¸ões neste estudo: (a) o desenho foi observacional e avaliamos uma variável subjetiva (fasciculac¸ão) em vez de variáveis objetivas (aumentode potássio, mioglobina e CPK); e (b), este é um estudo institucionalúnicoenossosresultadosnãopodemser gene-ralizados. Estudos adicionais com diferentes cenários e grupos de pacientes podem fornecer um melhor entendi-mentosobreousodepregabalina.

Conclusão

Nosso estudo demonstrou que a administrac¸ão de 150mg depregabalinanoperíodopré-operatório diminuiu signifi-cativamenteagravidadedafasciculac¸ãomuscular,semum efeitoemsuaincidência,ediminuiutambémaincidênciae gravidadedemialgiainduzidaporsuccinilcolina,bemcomo oconsumodefentanilnopós-operatório.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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