Associação de sufentanil a dose reduzida de bupivacaína hiperbárica em raquianestesia para cesariana: ensaio clínico randomizado.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Associac

¸ão

de

sufentanil

a

dose

reduzida

de

bupivacaína

hiperbárica

em

raquianestesia

para

cesariana:

ensaio

clínico

randomizado

Alexandre

Dubeux

Dourado

a

_,

_Ruy

_Leite

_de

_Melo

_Lins

_Filho

a

_,

Raphaella

Amanda

Maria

Leite

Fernandes

a,∗

,

Marcelo

Cavalcanti

de

Sá

Gondim

a

e

Emmanuel

Victor

Magalhães

Nogueira

b

a_Universidade_Federal_de_Pernambuco_(UFPE),_Hospital_das_Clínicas,_Recife,_PE,_Brasil

b_Universidade_Federal_de_Pernambuco_(UFPE),_Hospital_das_Clínicas,_Programa_de_Residência_Médica_em_{Anestesiologia,}_Recife,

PE,Brasil

Recebidoem4deabrilde2015;aceitoem12demaiode2015 DisponívelnaInternetem23demarc¸ode2016

PALAVRAS-CHAVE

Sufentanil; Raquianestesia; Bupivacaína; Hiperbárica; Cesariana

Resumo Ensaioclínico randomizadoduplamenteencobertosobreousodosufentanilcomo adjuvanteemraquianestesiaparacesarianae,possibilitandoareduc¸ãodadosedoanestésico local,abupivacaína,comomesmoresultadodebloqueioanestésicocomdosesmaiselevadas, mascommenosefeitoscolateraisnoperioperatório,comohipotensão.

KEYWORDS

Sufentanil;

Spinalanesthesia;

Bupivacaine; Hyperbaric;

Caesareansection

Sufentanilincombinationwithlow-dosehyperbaricbupivacaineinspinalanesthesia forcesareansection:arandomizedclinicaltrial

Abstract Adoubleblindrandomizedclinicaltrialofsufentanilasanadjunctinspinal anesthe-sia for cesarean section and, thereby, be able to reduce the dose ofbupivacaine, a local anesthetic, with the same result of ananesthetic block with higher doses but with fewer perioperativesideeffects,suchashypotension.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:rafa.amanda120@gmail.com(R.A.Fernandes).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2015.05.002

(2)

Introduc

¸ão

Quandocomparada com a anestesia geral,a anestesia no

neuroeixoparacesarianaapresentavantagens,taiscomoa

reduçãodoriscodefalhasdeintubaçãoeaspiraçãodo

con-teúdo gástrico, a reduc¸ão do uso de agentes depressores

(hipnóticos e opioides) e a permanência da mãe

consci-ente, que a permite vivenciar a experiência do parto.1,2

Aanestesiaraquidianaé atécnicaatualmente maisusada

para cesariana, pois fornece bloqueio sensorial intenso e

derápidainstalac¸ão.Essatécnica,porém,podeser

acom-panhada de hipotensão arterial significativa, seu efeito

colateralmaisimportante,comrelatosdeincidênciaentre

20%e100%.3---5

Várias estratégias têm sido descritas para prevenir a

ocorrência de hipotensão arterial em cesariana, como o

deslocamento uterino para esquerda, a administrac¸ão de

cristaloidesoucoloides,oenfaixamentodosmembros

infe-riores, o uso profilático de efedrina ou fenilefrina, mas

nenhumadelaseliminouaocorrênciadehipotensão.6,7

A relac¸ão entre a dose de anestésico local usada e

a ocorrência de hipotensão arterial materna está bem

estabelecida, com doses maiores relacionadas a maior

incidência de hipotensão arterial.8 _A _reduc_¸ão _da _dose

dessa droga, entretanto, leva a maior incidência de dor

intraoperatória.3,9

Tem sido demonstrado que a associac¸ão de opioide

lipofílico ao anestésico local por via espinhal permite a

reduc¸ãodadosedessaúltimadroga,promoveanestesia

efi-caz com menos efeitos colaterais sobre a hemodinâmica

materna.10---14

Osufentanil,altamentelipossolúvel,potencializaa

anal-gesia e o conforto intraoperatórios, com curto período

de latência (5-10 minutos) e durac¸ão de ac¸ão de até

7 horas.10,15---17 _O _uso_de _morfina, _opioide _{hidrossolúvel,} _é

recomendávelpara garantiranalgesiapós-operatória mais

prolongada.10,18

Oobjetivodesteestudofoicompararaeficáciada

anes-tesiaeaincidênciadeefeitoscolateraisentreduasdosesde

bupivacaínahiperbáricaemraquianestesiaparacesariana,

comassociac¸ãodesufentanilàdosemaisbaixa.

Material

e

métodos

Após aprovac¸ão pelo Comitê de Ética, foi iniciado ensaio

clínicorandomizadoduploencobertocom94 gestantes

sub-metidasacesarianasobraquianestesia,entre18e45 anos.

ApósassinaturadoTermodeConsentimentoLivree

Escla-recidoe consulta à tabelade randomizac¸ão, aspacientes

foram alocadas em um dos dois grupos do estudo: Grupo

A(bupivacaína12,5 mg+morfina80 ␮g)egrupo S

(bupiva-caína10mg+morfina80␮g+sufentanil5␮g).Apreparac¸ão

dasseringaseaadministrac¸ãodaraquianestesiaforam

fei-tasporanestesiologistanãoenvolvidonacoletadosdados.

Nenhumdosoutrospesquisadoresenvolvidosnoestudoteve

conhecimento do grupo a que cada paciente pertencia.

Foramexcluídasasgestantessemcondiçõesdedecidirsobre suaparticipaçãonoestudoousemcondiçõesdeprestaras

informac¸õesnecessárias, gestantes ASA IV ou V,

emergên-ciaobstétrica,gestantescomhistóriadehipersensibilidade

oualergiaaqualquerumadasdrogasqueseriamusadase

aquelascomqualquercontraindicac¸ãoàtécnicaproposta.

Com apacientena posic¸ãosentada,a punc¸ão

subarac-noideafoifeitanosinterespac¸osL2-L3,L3-L4ouL4-L5com

agulhastipoQuinckecalibres25Gou27G,eadministradas

asdrogasdeacordocomogrupoparaoqualfoi

randomi-zada.Anestésicolocale opioidesforamadministrados em

seringas separadas, num tempototal de 15 segundos. As

pacientesforamimediatamenteposicionadas emdecúbito

dorsalhorizontal,comdesviomanualdoúteroparaesquerda

em15◦_.

Foram registrados os níveis pressóricos e a frequência

cardíaca antesda raquianestesia e a cada 3 minutosnos

primeiros15 minutos,aos30e45 minutosapósobloqueio.

Hipotensãoarterial foidefinida como diminuic¸ão na

pres-são arterial sistólica (PAS) acima de 20% em relac¸ão aos

valoresdereferênciaefoicontroladacomefedrina(5 mg,

porviaintravenosa).Bradicardia,definidacomofrequência

cardíacaabaixode80%dovalorbasaloumenordoque50

bpm,foitratadacomatropina(0,5mg,porviaintravenosa).

OníveldobloqueioanestésicosensitivonodermátomoT6foi

testadoaos5,10,15 minutosapósobloqueio,compicada

napelecomagulhacalibre22G.

Foramregistrados sintomasou eventosadversos,como

náuseas,vômitos,sonolência,doracimade3naescala

ana-lógica visual (EAV>3) oudesconforto abdominal,alémdo

escoredeApgardoneonatonoprimeiroenoquintominuto,

necessidadede uso de vasopressorpara o tratamento de

hipotensãoarterial, tempopara extrac¸ão fetal e durac¸ão

dacirurgia.Doroudesconfortoabdominalno

intraoperató-rioforamtratadoscomdosesembolusde50␮gdefentanil,

repetidasacritériodomédicoassistente.

Noperíodopós-operatóriofoiregistradaaocorrênciade

náuseas,vômitos,pruridoeaocorrênciadedoremrepouso

(EAV>3)em2,6e12 horasapósaanestesia.

A análiseestatística dos dadosfoi feitacom programa

EpiInfo® _7.1.3.0, _variáveis_{quantitativas}_foram_analisadas

através de médias e desvio padrão (SD) e submetidas ao

testetde Student.Já asvariáveisqualitativas analisadas

quantoàfrequência(incidência)esubmetidasaostestesde

qui-quadradoeexatodeFisher(esseúltimoquandoa

ocor-rência das variáveis foi menor doque 5 e esse teste era

possíveldeserfeito).

Resultados

Foramselecionadasesubmetidasàrandomizac¸ão94

paci-entes, 46 no grupo A e 48 no grupo S. Houve 2 perdas

nogrupo A por preenchimento inadequadodo

questioná-rioe1 perdanogrupo Sporfalhatotalnaraquianestesiae

necessidadedeumasegundapunc¸ão.

Nãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificativaentre osdoisgruposcomrelac¸ãoàidadeeaoíndicedemassa cor-pórea(IMC)daspacienteseàidadegestacional(tabela1).

O sítio de punc¸ão mais usado foi L3-L4 e o calibre de

agulha mais usado foi o n◦ ₂₇ _G _em _ambos _os _grupos

(tabela2).

O tempo médio para extrac¸ão fetal foi de 14,16±

4,8minutosparaogrupoAede14,51±4,7 minutospara

(3)

Tabela1 Característicasdaspacientes

GrupoA(n=44) GrupoS(n=47)

Média SD Média SD pa

Idade(anos) 26,0227 6,36 27,34 5,99 0,3114

IMC(kg/m2₎ _30,64 _6,36 _32,13 _5,43 _0,2322

Idadegestacional(semanas) 37,9373 2,32 38,31 1,95 0,3976

SD,desviopadrão. a_Teste_t_de_Student.

Tabela2 Dadosreferentesàpunc¸ãoespinhal

GrupoA GrupoS

n=44 % n=47 % pa

Nívelpunc¸ão 0,5436

L2-L3 4 9,09% 2 4,26% L3-L4 37 84,09% 43 91,49% L4-L5 3 6,82% 2 4,26%

Agulha 0,6615

25 14 31,82% 17 36,17% 27 30 68,18% 30 63,83%

a_Teste_{qui-quadrado.}

Tabela3 Temposcirúrgicos

Média SD Média SD pa

Tempoparanascimento(minutos) 14,16 4,8 14,51 4,7 0,7252 Durac¸ãodacirurgia(minutos) 56,06 11,75 57,21 10,88 0,6307

a_Teste_t_de_Student.

11,75 minutosparaogrupo Ae de57,21±10,88 minutos

paraogrupo S(tabela3).

A necessidade do uso de efedrina para tratamento

de hipotensão arterial foi semelhante nos dois grupos

(30pacientesnogrupo Ae36 pacientesnogrupoS,68,18%

e76,6%,respectivamente)(tabela4).

O períododelatência paraatingir o dermátomoT6 foi

semelhantenosdoisgrupos,emboraonúmerodepacientes

queatingiu essenível em até5 minutostenha sidomaior

no grupo S do que no grupo A (85,11% vs. 70,45%), mas

estatisticamentenãosignificativo.Acimade90%das

pacien-tesatingiramessenívelematé10minutosnosdoisgrupos

(tabela5).

Tabela 4 Necessidade de uso de efedrina no

intraoperatórioa

N % n %

Sim 30 68,18 36 76,6

Não 14 31,82 11 23,4

a_p₌_0,8074;_{qui-quadrado.}

Noperíodointraoperatório,aincidênciadepruridoede

sonolênciafoimaiornogrupoS(36,17%e23,4%,

respecti-vamente)comrelac¸ãoaogrupo A(4,55%%e0%).

Houve uma tendência maior a ocorrer bradicardia no

grupo S (59,57%) do que no grupo A (43,18%), mas essa

diferenc¸anãofoiestatisticamentesignificativa.

Não houve diferenc¸a significativa entreos grupos com

relac¸ão à incidência de hipotensão, náuseas, vômitos

diminuic¸ão na saturac¸ão de oxigênio pela hemoglobina

(SpO2), desconforto abdominal e dor intraoperatórios

(tabela6).

Tabela5 Tempodelatênciaparaobloqueiosensitivo atin-girT6a

GrupoA (n=44)

GrupoS (n=47)

n % n %

Até5minutos 31 70,45 40 85,11 6a10minutos 9 20,45 3 6,38 11a15minutos 1 2,27 3 6,38 Maisde15ounãoalcanc¸ado 3 6,82 1 2,13

(4)

Tabela6 Intercorrênciasintraoperatórias

n % n % p

Hipotensão 36 81,82 37 78,72 0,7111a

Bradicardia 19 43,18 28 59,57 0,1178a

Náuseas 17 38,64 16 34,04 0,6487a

Vômitos 9 20,45 6 12,77 0,3232a

Prurido 2 4,55 17 36,17 c_0,0001b

SpO2<95% 3 6,82 1 2,13 0,3504b

Sonolência 0 0 11 23,4 c_0,0005b

Desconfortoabdominal 5 11,36 1 2,13 0,1032b

Dor 1 2,27 1 2,13 1,0b

a _{Qui-quadrado.} b _Exato_de_Fisher. c _p_<_0,05.

Tabela7 EscoresdeApgar

Apgar,1minutoa _Apgar,₅_minutosb

Valor GrupoA(n=44) GrupoS(n=47) GrupoA(n=44) GrupoS(n=47)

n % n % n % n %

<7 2 4,55 2 4,26 --- --- ---

---7a10 48 95,45 45 95,74 44 100 47 100

a _p₌_0,6663;_exato_de_Fisher. b _p₌_1;_Qui-quadrado

Não houve diferenc¸a significativa entre os escores de

Apgar no 1◦ _e _no ₅◦ _minutos, _95,45% _dos _neonatos _do

grupo A e 95,75% dos neonatos do grupo S apresentaram

escore entre 7 e 10 em 1 minuto e todos os

neona-tos apresentaram escore entre 7 e 10 em 5 minutos

(tabela7).

Naavaliac¸ãopós-operatória(tabela8)houveumamaior

incidênciadeprurido2horas apósa injec¸ãointratecal no

grupoSemrelaçãoaogrupoA(61,7%vs.30,23%, respectiva-mente),diferençaestatisticamentesignificativa.Nãohouve diferençasignificativanasincidênciasdepruridoduranteas

reavaliac¸õesde6e12 horas,assimcomonaincidênciade

Tabela8 Efeitoscolateraispós-operatórios

n % n % p

Prurido

Após2horas* ₁₃ _30,23 ₂₉ _61,7 _0,0027a,c

Após6horas 13 30,23 18 38,3 0,4212a

Após12horas 6 13,95 8 17,02 0,6883a

Náuseas

Após2horas 5 11,63 5 12,77 0,8692a

Após6horas 3 6,98 4 8,51 0,5502b

Após12horas 4 9,3 1 2,13 0,1538b

Vômitos

Após2horas 1 2,33 4 8,51 0,2094b

Após6horas 1 2,33 4 8,51 0,2094b

Após12horas 0 0 0 0

(5)

Tabela9 Ocorrênciadedorpós-operatóriaemrepouso(EAV>3)

n % n % p

Após2horas 3 6,82 4 8,51 0,5372b

Após6horas 8 18,18 3 6,38 0,0795b

Após12horas 13 29,55 13 27,66 0,0396a,c

a_{Qui-quadrado.} b _Exato_de_Fisher. c _p_<_0,05.

náuseasevômitos,emtodososperíodosavaliados(2,6e

12 horas).Dos5 pacientesqueapresentaramepisódiosde

vômitosnareavaliac¸ãoapós2 horas,apenas1persistiucom vômitosna2a

reavaliac¸ão(6 horasapós).Asoutras4

ocor-rênciasnareavaliac¸ãodas6 horascorresponderamanovos

casos.

Com relac¸ão à ocorrência de dor em repouso acima

de três na EAV, houve uma maior incidência no grupo A

em relac¸ão ao grupo S na reavaliac¸ão feita6 horas após

oprocedimento(18,18%vs.6,38%, respectivamente),mas

estatisticamente não significativa. Já a incidência de dor

(EAV>3)12 horasapósoatoaraquianestesiatendeuaser semelhanteentresosgrupos(tabela9).

Discussão

Paraaobtenc¸ãodeanestesiaadequadaparaoperac¸ão

cesa-riana se faz necessário um bloqueio intenso que abranja

desdeasfibrassacrais(S2-S4)atéasfibrasviscerais(T4-T12).

Bloqueio detamanha extensãotem como consequência a

hipotensãoarterial, porbloqueios das fibras simpáticas.10

Oanestésicolocalmaisusadoé abupivacaínahiperbárica

0,5%,em doses que variamentre 7,5 e 15 mg. O usode

10mgisoladamenteou8mgemcombinac¸ãocomopioidesé

referidoporalgunsautorescomo‘‘dosebaixa’’,10_enquanto

outrosconsideram‘‘dosebaixa’’apenasquandoamassade

bupivacaínanãoultrapassa8 mg.3

Emboraaliteraturamostreumatendênciaàreduc¸ãoda

dose de bupivacaína paradoses tão baixasquanto 8 mg,

sejacomadic¸ãodeopioidelipofílicoounão,areduc¸ãodessa

doseparaníveisabaixode10 mgsemapassagemde

cate-terperiduralpodenãosersegura,devidoaopotencialrisco

defalhanaobtenc¸ãodeníveldebloqueioadequadooude

durac¸ãoinadequadadobloqueioparaotempocirúrgico,o

queaumentaanecessidadedeusodeanalgésicosvenosos

(fentanil)oudeconversãoparaanestesiageral.3,8,9

Foi demonstrada maior incidência de hipotensão

arte-rialintraoperatóriaempacientesquereceberamsufentanil

intratecal na dose de 5 ␮g.17 Outros estudos com essa

drogaem dosesque variaramde2,5-10 ␮gnão

consegui-ramestabelecerrelac¸ãosignificativaentreusodesufentanil intratecal e a ocorrência de hipotensão,3,4,15,19 _resultado

semelhanteao observado em nosso estudo.Entretanto, é

possívelqueaadic¸ãodosufentaniltenhasidoresponsável

pornãoterocorrido aesperada reduc¸ão na incidênciade

hipotensãoarterialcomareduc¸ãodadose debupivacaína

hiperbáricade12,5para10 mg.

Embora tenha sido observadamaiorincidência de

bra-dicardia nas pacientes que receberam sufentanil, essa

diferenc¸anãofoiestatisticamentesignificativa.Essarelac¸ão

tambémnãofoi observadaanteriormente,em estudo que

avaliouaincidênciadebradicardiaempacientesque

rece-beramsufentanil(10 ␮g)oumorfina(200 ␮g)pelamesma

via.15

Váriostrabalhos demonstraram que o sufentanil

intra-tecal está relacionado à sedac¸ão15,17,19 _e _que _o _sufentanil

está relacionado a maiorsedac¸ão doque a morfina

suba-racnoidea(30%vs.5%,respectivamente).15_Esses_resultados

coincidemcomospornósobservados,poissonolência

ocor-reuem23,4%daspacientesquereceberamsufentanilefoi

ausentenogrupoqueusouapenasmorfinacomoadjuvante.

Estudo que comparou diferentes doses de bupivacaína

usada isoladamente para cesariana sob raquianestesia

observouincidência dedorintraoperatóriade35%quando

foi usada a dose de 8 mg, de 20% com a dose de 10mg

e ausente na dose de 12 mg.9 _Não _observamos _diferenc_¸a

na ocorrênciadesseefeito quandocomparamosadose de

12,5mgdebupivacaínahiperbáricaassociadaapenasa

mor-fina, com 10 mg de bupivacaína hiperbárica associada a

morfinae sufentanil. Éprovável que aadic¸ão do

sufenta-nil tenha sidoresponsável pela manutenc¸ão da qualidade

daanalgesia coma reduc¸ão dadose, o que coincide com

osresultadosobservadosemoutrosestudos,que

comprova-ramqueaadic¸ãodeopioidelipofílicoreduzdrasticamente

aocorrênciadedorintraoperatóriaquandosãousadasdoses

debupivacaínaentre8e10 mg.3,9,20

Quando a incidência de prurido foi comparada entre

pacientes quereceberam apenasbupivacaína intratecale

pacientes que receberam sufentanil (10 ␮g) ou morfina

(200 ␮g)associadosabupivacaína,foiobservadoqueessa

incidência foi significativamente maior nos pacientes que

receberam o sufentanil em relac¸ão ao grupo que

rece-beumorfina(30%vs.10%,respectivamente).15 _Também_foi

demonstradoqueopruridoconsequenteaousodo

sufenta-nilintratecalestárelacionadoàdoseusada,varioude34,3%

comadose2,5 ␮gpara68,6%com5 ␮g.17Oprurido

indu-zido pela morfina intratecal tambémé dose dependente,

principalmente em doses acimade0,1 mg.21 _Observamos

emnossoestudoumadiferenc¸asignificativamentemaiorde

pruridonaspacientesquereceberamsufentanil,noperíodo

intraoperatórioenaprimeiraavaliac¸ãofeita2 horasapósa anestesia,períododeac¸ãodosufentanil.

Assim,nopresenteestudo,areduc¸ão dadose de

bupi-vacaína hiperbárica 0,5% de 12,5 para 10 mg, associada

(6)

qualidade da anestesia, mas nãoreduziu a incidência de

hipotensãoarterial e aumentou a incidência de pruridoe

sedac¸ão.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.Birnbach DJ, Browne IM. Anesthesia for obstetrics. In: Miller RD, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL, edi-tors. Miller’s anesthesia, 2, 7a _ed. _{Philadelphia:}

Churchill--Linvingstone-Elsevier;2010.p.2219---20.

2.TsenLC.Anesthesiaforobstetriccareandgynecologicsurgery. In:LongneckerDE,BrownDL,NewmanMF,ZapolWM,editors. Anesthesiology.1a_ed._New_York:_McGraw_Hill;_2008._p._1480---4.

3.ArzolaC,Wieczorek PM.Efficacyoflow-dosebupivacaine in spinalanaesthesiafor Caesarean delivery:systematic review andmeta-analysis.BrJAnaesth.2011;107:308---18.

4.RoofthooftE,VandeVeldeM.Low-dosespinalanaesthesiafor Caesareansectiontopreventspinal-inducedhypotension.Curr OpinAnaesthesiol.2008;21:259---62.

5.Chinachoti T, Tritakarn T. Prospective study of hypotension and bradycardia during spinal anesthesia with bupivacaine: incidence and risk factors, part two. J Med Assoc Thai. 2007;90:492---501.

6.CynaAM, Andrew M,Emmett RS, MiddletonP, SimmonsSW. Techniquesforpreventinghypotensionduringspinal anaesthe-siafor caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews.In:TheCochraneLibrary,Issue11,Art.No.CD002251. DOI:10.1002/14651858.CD002251.pub3.

7.VercauterenMP,CoppejansHC,HoffmannVH,MertensE, Adri-aensen HA. Prevention of hypotension by single 5mg dose of ephedrine during small dose spinal anesthesia in prehy-drated cesarean delivery patients. Anesth Analg. 2000;90: 324---7.

8.FanSZ,SusetioL, WangYP,ChengYJ.Low doseof intrathe-calhyperbaricbupivacainecombined withepidural lidocaine forcesareansection-abalanceblocktechnique.AnesthAnalg. 1994;78:474---8.

9.ChoiDH,AhnHJ,KimMH.Bupivacaine-sparingeffectoffentanyl inspinalanesthesiaforcesareandelivery.RegAnesthPainMed. 2000;25:240---5.

10.DyerRA,JoubertIA.Low-dosespinalanaesthesiaforcaesarean section.CurrOpinAnaesthesiol.2004;17:301---8.

11.CrowhurstJA,BirnbachDJ.Small-doseneuraxialblock:heading towardthenewmillennium.AnesthAnalg.2000;90:241---2. 12.BenDB,MillerG,GavrielR,GurevitchA.Lowdose

bupivacaine--fentanylspinal anesthesiafor cesareandelivery.RegAnesth PainMed.2000;25:235---9.

13.ChoiDH,AhnHJ,KimJA.Combinedlow-dosespinal-epidural anesthesiaversussingleshotspinalanesthesiaforelective cesa-reandelivery.IntJObstetAnesth.2006;15:13---7.

14.GhaziA,RajaY.Combinedlow-dosespinal---epidural anaesthe-siaversussingle-shotspinalanaesthesiaforelectivecaesarean delivery.IntJObstet.Anesth.2007;16:90---1.

15.VeenaA,AmitA,JagdishSP,GuptaV.Comparisonofintrathecal sufentanilandmorphineinadditiontobupivacainefor caesa-reansectionunderspinalanesthesia.AnaesthPain&Intensive Care.2010;14:99---101.

16.Dahlgren G, Hultstrand C, Jakobsson J, Norman M, Eriksson EW, Martin H. Intrathecal sufentanil, fentanyl, or placebo added to bupivacaine for cesarean section. Anesth Analg. 1997;85:1288---93.

17.BangYS,ChungKH,LeeJH,etal.Comparisonofclinicaleffects accordingtothedosageofsufentaniladdedto0.5%hyperbaric bupivacaineforspinalanesthesiainpatientsundergoing cesa-reansection.KoreanJAnesthesiol.2012;63:321---6.

18.BragaAA,FriasJAF,BragaFS,PotérioGB,HirataES,TorresNA. Raquianestesiaemoperac¸ãocesariana.Empregodaassociac¸ão debupivacaínahiperbárica(10mg)adiferentesadjuvantes.Rev BrasAnestesiol.2012;62:775---87.

19.LeeJH,ChungKH,LeeJY,etal.Comparisonoffentanyland sufentanil added to 0.5% hyperbaric bupivacaine for spinal anesthesia inpatientsundergoingcesareansection.KoreanJ Anesthesiol.2011;60:103---8.

20.BograJ,AroraN,SrivastavaP.Synergisticeffectof intrathe-calfentanylandbupivacaineinspinalanesthesiaforcesarean section.BMCAnesthesiology.2005;5:5.