ESTUDO HISTOQUÍMICO DO MÚSCULO ESQUELÉTICO
NO ALCOOLISMO CRÔNICO
M. L. FERRAZ * — A. A. GABBAI ** — A. S. B. OLIVEIRA *** A. P. J. FERRARI * — S. J. MISZPUTEN **** — A. FERREIRA NETO *****
A. CASTELO FILHO ****** — B. SCHMIDT **
R E S U M O — V i n t e e dois pacientes alcoólatras crônicos foram submetidos a exame clínico neurológico e biópsia muscular. Eles apresentavam graus variáveis d e fraqueza muscular proximal (cinturas escapular e p é l v i c a ) , tendo um deles evoluído com quadro agudo de miopatia (avaliação pelo 'Manual Muscle T e s t ' , M M T ) . A principal alteração histológica observada é melhor evidenciada pela coloração da A T P a s e : atrofia muscular (95,3%), predo-minando nas fibras do tipo I I A (71,4%) e, em 76% dos casos, alteração da imagem em mosaico à custa de agrupamentos de fibras musculares de mesmo tipo histoquímico ( ' t y p e - ¬ - g r o u p i n g ' ) . Secundariamente, em 63% dos casos, observa-se proliferação mitocondrial e conseqüente acúmulo lipídico intra-sarcoplasmático. N o caso d e instalação aguda da fra-queza muscular, o substrato anátomo-patológico é completamente diferente: presença de mlosite, predominantemente intersticial, caracterizada por infiltrado linfoplasmocitário e numerosas imagens de necrose tipo degeneração cérea de Zencker. Baseando-se em critérios histológicos, nossos dados sugerem q u e : a principal gênese da fraqueza muscular observada em pacientes alcoólatras crônicos tem natureza neurogênica (polineuropatia a l c o ó l i c a ) ; a atuação tóxica direta do etanol sobre o músculo esquelético está intimamente relacionada ao metabolismo mitocondrial; a chamada miopatia aguda alcoólica tenha etiologia inflamatória, do tipo viral.
Muscle histochemistry in chronic alcoholism.
S U M M A R Y — T w e n t y - t w o chronic acoholic patients w e r e assessed by neurologic examination and muscle biopsy. T h e patients manifested p r o x i m a l muscular weakness to a variable extent. One case presented as an acute bout of m y o p a t h y , according to the Manual Muscle Test, M M T . T h e most prominent histologic feature observed w a s muscle atrophy (95.3%) better evidenced through the A T P a s e stain w i t h the predominance of t y p e I I A fibers (71.4%). Lack of the mosaic pattern ( t y p e g r o u p i n g ) seen in 76% of the cases and an important mitochondrial proliferation w i t h intrasarcoplasmatic lipid accumulation in 63% of the patients. I n case of acute presentation of muscle weakness the. pathological substrate is quite different, i.e. presence of myositis mainly interstitial characterized by lymphoplasmocytic infiltrate and several spots of necrosis like Zencker degeneration. Based on histologic criteria, our data suggest that: the main determinant of muscle weakness seen in chronic alcoholic patients is neurogenic in o r i g i n (alcoholic p o l i n e u r o p a t h y ) ; the direct toxic action of ethanol under the skeletal muscle is closely related to the mitochondrial metabolism; the so-called acute alcoholic m y o p a t h y has probably viral etiology.
T r a b a l h o realizado na Disciplina de N e u r o l o g i a ( D N ) e na Disciplina de Gastroenterologia Clínica ( D G C ) da Escola Paulista de Medicina ( E P M ) : * P ó s Graduando, D G C ; ** Responsável pelo Setor de P a t o l o g i a Neuromuscular, D N , E P M ; *** P ó s Graduando, D N ; **** Professor A d j u n t o da D G C ; ***** Médico Residente, D N , E P M ; ****** P r o f e s s o r A d j u n t o e Chefe da Disciplina de Moléstias Infecciosas e Parasitárias, E P M .
Anormalidades hepáticas, cardíacas, hematológicas e metabólicas são geralmen-te aceitas como freqüengeralmen-tes ocorrências em pessoas que ingerem bebida alcoólica em excesso. Já a doença muscular que pode ocorrer em alcoólatras crônicos não é larga-mente conhecida. Entretanto, a miopatia alcoólica é relativalarga-mente comum e tem vários subtipos clínicos: assintomático, agudo, crônico, hipocalêmico e associado a cardio-miopatia. Duas formas de miopatia alcoólica são destacadas: a forma aguda com rabdomiólise, a qual é ocasionalmente complicada por mioglobinúria e insuficiência renal aguda; a forma crônica, muito mais comum, que é caracterizada por fraqueza e atro-fia de músculos proximais.
Nossa investigação consiste em estudo clínico e histológico muscular de etilistas crônicos que foram admitidos na Enfermaria da Gastroclínica do Hospital São Paulo nos anos de 1986 e 1987.
M A T E R I A L . E M É T O D O S
O grupo estudado é constituído d e 22 pacientes (19 do sexo masculino e 3 do sexo f e m i n i n o ) , cuja idade varia d e 33 a 64 anos ( m é d i a 47 a n o s ) . T o d o s são alcoólatras crônicos (ingestão superior a 80 g diárias d e álcool por p e r í o d o d e tempo superior a 10 anos) e hepatopatas (clínica e l a b o r a t o r i a l m e n t e ) . E m 8 pacientes foi diagnosticada cirrose mediante biópsia hepática transcutânea (realizada com a agulha de V i m - S i l v e r m a n ) . E m todos os pacientes foi realizado exame clínico neurológico e a força muscular foi avaliada segundo o 'Manual Muscle T e s t ' ( M M T ) . N a s primeiras 24 horas d e internação foram realizados os exames laboratoriais de rotina para esses pacientes: transaminases ( T G O e T G P ) , bilirru-binas ( B T e B D ) , eletroforese d e proteínas, atividade de protrombina ( A P ) e creatinoquinase ( C K ) . Ainda, foi realizada endoscopia digestiva alta em todos os pacientes para pesquisa de varizes de esôfago.
Biópsia muscular — A biópsia muscular foi realizada ao nível do músculo deltóide superficial esquerdo em todos os pacientes. Os fragmentos musculares obtidos foram pro-cessados de acordo com nova m e t o d o l o g i a Vi0,31). São excisados 5 fragmentos cilíndricos d e tecido muscular medindo 1,0x0,3 cm. O material é colocado, imediatamente após a excisão, sobre rolha de cortiça com 1,0 cm de diâmetro e 0,2 cm de espessura, preso a ela perpendi-cularmente com g o m a adragante e coberto inteiramente com talco comum, de maneira a não d e i x a r visível qualquer parte da superfície do fragmento. O conjunto rolha, goma e fragmento muscular é imerso em nitrogênio liqüido (—180°C) durante 20 segundos aproximadamente. L o g o após, os blocos congelados são armazenados em caixa de isopor contendo g e l o seco. Os cortes seriados são realizados em criostato a —22oC e técnicas rotineiras de coloração em anatomia-patológica e e m histoquímica são a eles adaptadas. A s colorações realizadas s ã o : hematoxilina-eosina ( H E ) , sudan v e r m e l h o ( S V ) , trierômico d e Gomori modificado ( T G ) , ácido periódico de Schiff ( P A S ) , adenosina triíosfatase ( A T P a s e ) pré-incubada em diferentes pHs (9,4; 4,63; 4,35), nicotinamida desidrogenase tetrazolium reductase ( N A D H ) , suecinode-sidrogenase ( S D H ) , alfaglicerofosfato desuecinode-sidrogenase (a- G P D ) e fosforilase ( 4 ) . T o d o s os fragmentos são cortados e corados pela H E . O melhor fragmento, do ponto de vista histo-lógico, é submetido a histoquímica. A interpretação dos cortes histológicos foi realizada em microscópio óptico marca N i k o n , modelo L a b o F o t - F , com aumentos variáveis de 40 a 1150 um, acoplado com máquina fotográfica Nikon, modelo F 3 .
R E S U L T A D O S
P o r c e n t a g e m N do total ( % )
T o t a l (rv> de pacientes) 20 90
Cãibra muscular 7 31,8
F r a q u e z a muscular 17 77,3
A t r o f i a muscular 11 50
Parestesia e/ou dormência 7 31,8
Algiia 1 4,5
Hipoestesia táctil dolorosa 6 27,2 H i p o r r e f l e x i a 10 45,4
Tabela 1 — Achados clínicos em ^alcoólatras crônicos (N — 22) em %.
142 Arg Neuro-Psiquiat (São Paulo) 47(2) 1989
nestes casos por coloração p e l o S V ( F i g . 4 ) . A s técnicas oxidativas de coloração ( N A D H , S D H , a- G P D ) , não evidenciam alterações importantes na arquitetura interna, predominando as imagens discretas de 'moth-eaten' ( 4 0 % ) ( F i g . 5 ) . A s alterações histológicas inflama-tórias são discretas. Observa-se infiltrado linfoplasmocitário intersticial em 22% dos casos apenas. A s imagens de necrose e macrofagia são extremamente discretas, a proliferação d o tecido conjuntivo é importante em dois casos apenas. N ã o se observa acúmulo g l i c o g ê n i c o
Bilirrubina
A P T G O T G P T o t a l D i r e t a C K * A l b u m i n a Globulina
23 a 100 % 13 - 168 8 - 152 0,2 - 15,5 0,1 - 11,4 12 - 947 1,86 - 4,68 0,9-5,58
"x = 55 % x " = 52,3 x ~ = 40,5 " x - 3,8 F = 2,5 x ~ = 90 x ~ = 3,00 x = 2,20
Tabela 2 — Parâmetros laboratoriais em alcoólatras crônicos (N = 22\). * A dosagem da enzima CK do paciente com miopatia aguda alcoólica foi considerada a parte.
ALTERAÇÃO NO TAMANHO DA FIBRA
a) atrofia da fibra seletiva tipo I seletiva tipo II b) hipertrofia de fibra
seletiva tipo I seletiva tipo II ALTERAÇÃO NA DISTRIBUIÇÃO
Type grouping não fascicular fascicular Predominância de tipo I
II
N O C L E O
Centralização nuclear sacos nucleares DEGENERAÇÃO necrose segmentação macrofagia REGENERAÇÃO RESPOSTA CELULAR inflamação fibrose
ALTERAÇÃO NA ARQUITETURA moth eaten condensação enrodi lhamento
ALTERAÇÃO METABOLISMO INTRACELULAR Sudan
SDH PAS
xxOOOuOOOOOOCK'O
OOOOOOOOOOOOOt OOOOOOOOOOOC'OOOf o
o o o o o o o o o c o o o c
xxxxx? [XXX> xxx> xxxx
xxQOOO00003000 x x x m x x x x < 0 0 0 b 0 0 0 | i i i ih
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 1ÜÜ%" FACLtwrES
0000 - Moderado M I M - Discreto
em qualquer das biópsias. O substrato anátomo-patológico verificado no paciente com miopatia aguda é diferente d o s demais. Caracteriza uma m i o s i t e linfoplasmocLtária difusa tendo, em meio, numerosas i m a g e n s d e fibras necróticas predominando as necroses ( F i g s . 6 e 7 ) . Com o T G , as áreas necróticas apresentam intensa fucsinofilia, características d e degeneração cérea d e Zencker ( F i g . 8 ) . Observam-se, ainda, massas hipereosinofíliças intra-sarcoplasmá-ticas, sugestivas de inclusão v i r a l ( F i g . 9) e freqüentes imagens de regeneração. A A T P a s e mostra atrofia muscular seletiva p a r a as f i b r a s I I A e presença d e ' t y p e g r o u p i n g ' não fascicular.
C O M E N T Á R I O S
O comprometimento do sistema muscular esquelético é comum em alcoólatras 34. A presença de neuropatia periférica foi há muito tempo reconhecida 10.19, mas a miopa-tia alcoólica primária foi individualizada só recentemente 9. A grande maioria dos autores divide a doença muscular alcoólica em 5 tipos: assintomático, agudo, crônico, hipocalê-mico e associado a cardiomiopatia. Nossos casos referem-se aos tipos agudo e crônico.
A miopatia aguda alcoólica ( M A A ) caracteriza-se clinicamente por surto abrupto de dor, inchaço e fraqueza muscular, com predomínio para os membros inferiores. A s enzimas musculares estão extremamente elevadas 24. Os pacientes que desenvolvem M A A são, em sua grande maioria., alcoólatras crônicos. Nosso paciente que desenvol-veu miopatia aguda é alcoólatra crônico e preenche os critérios clínicos para o diagnós-tico da M A A . O substrato anátomo-patológico, descrito neste caso, está de acordo com aqueles da literatura 22. A principal alteração histológica observada é a necrose maciça das fibras musculares, com freqüentes imagens de degeneração cérea de Zencker. Paralelamente, observa-se proliferação mitocondrial difusa e formação de type-grouping. A degeneração de Zencker não pode ser considerada patognomônica da M A A , tendo em vista que ela está presente em outras entidades nosológicas, tais como l e p t o s p i r o s e2 9 e febre tifóide 33. Segundo Martinez e col. 2 2, o estudo ultraestrutural do músculo es-quelético em M A A revela alterações inespecíficas (alteração das cristas mitocondriais e necroses múltiplas). A proliferação mitocondrial observada em nosso caso, é achado freqüente em alcoólatras. P o r outro lado, a presença de 'type-grouping' é descrita pela primeira vez num caso de M A A , atestando comprometimento associado do nervo peri-férico. O paciente apresentou melhora rapidamente progressiva após a parada da in-gestão de álcool, com retorno às atividades profissionais cerca de 30 dias após o início do surto. A incidência de M A A não pode ser estabelecida com precisão. Acredita-se que seja rara 23, mas Kahn e Meyer ^ sugerem que esta forma de miopatia alcoólica possa ocorrer com maior freqüência que suspeitada clinicamente (cerca de 8 % ) .
O mecanismo patogênico pelo qual o álcool produz necrose muscular ainda não está estabelecido 3 4. Douglas e col. 3 sugerem tratar-se de problema vascular, baseados em suas observações, em que a administração de etanol intra-arterial causaria constri-ção vascular e isquemia muscular. Entretanto esses efeitos nao loram corroborados por Blachley e col. i, que examinaram o fluxo sanguíneo muscular no musculo grácil de cachorros pós-infusão de etanol. Perkoff e col. sugerem que a diminuição da ativi-dade da fosforilase observada em seus pacientes seja a responsável pela necrose mus-cular. Entretanto, Victor 34 refere que a fosforilase não está diminuída em todos os pacientes alcoólatras; em nenhum de nossos pacientes verificou-se alteração da ativi-dade fosforilásica. Song e Rubin 32 apresentaram evidências de que o álcool tem ação tóxica direta sobre o músculo, independente de qualquer fator nutricional. Esta ação se basearia na inibição da recaptação de cálcio pelo retículo sarcoplasmático 2 6
. Entre-tanto, Haller e Knochel 7 e Haller e Drachman 6 demonstraram, convicentemente a importância do fator nutricional na gênese da miopatia alcoólica. Esses autores conse-guiram reproduzir rabdomiolise aguda alcoólica (necrose com aumento de C K e mio-globinúria) em ratos expostos ao álcool por períodos de 2 a 4 semanas, sendo pos-teriormente deprivados de alimentos. Knochel e col. 15 relatam que a hipofosfate-mia, observada habitualmente em 50% dos pacientes, tem importância na gênese da mionecrose. Outras alterações eletrolíticas que podem estar implicadas são a defi-ciência de potássio 25 e m a g n é s i o
n
. Knutsson e Katz 16 mostraram alterações na membrana sarcoplasmática de rãs expostas ao etanol, com aumento da permeabilidade para certos ions.
A presença de hipereosinofilia em grande número de fibras musculares em nosso caso de M A A , permite sugerir que em paciente alcoólatra crônico, imunodeprimido, uma miosite virai se instale e seja o fator real desencadeante da mionecrose observada na M A A . T a l inflamação virai explicaria, além da hipereosinofilia, o componente infla-matório observado (infiltrado linfoplasmocitário intersticial difuso), que não pode ser
ma-crófago. O material viral poderia estar presente nas extensas áreas lucentes ou nos acúmulos de material osmiofílico, de densidade semelhante à das linhas Z das miofi-brilas, descritos nos relatos ultraestruturais de Kahn e M e y e r1 2, Martinez e c o l .2 2 e Klinkerfuss e c o l .1 4
. A hipótese de uma etiologia virai explicaria, ainda, a presença de M A A nos casos descritos na literatura em que, na história dos pacientes, não se obser-va ingestão alcoólica intensa prévia 1?.
A miopatia crônica alcoólica ( M C A ) ainda não pode ser considerada como enti-dade nosológica distinta34. Clinicamente, caracteriza-se por fraqueza muscular pro-ximal (cinturas pélvica e escapular) de instalação insidiosa e evolução progressiva após periodo de semanas ou meses. A atrofia muscular é moderada, não há mialgias e/ou edema. O comprometimento nutricional é comum. Muitos casos apresentam sinais de polineuropatia periférica, dificultando sobremaneira a individualização de miopatia pri-mária crónica secundária ao alcoolismo. A maioria dos pacientes apresenta melhora da fraqueza muscular com abstinência alcoólica; entretanto, a recuperação é mais lenta do que na M A A . Os resultados de nossos estudos com biópsia muscular nos 21 pacien-tes com M C A corroboram os de séries descritas anteriormente 20. Hanid e c o l .8
e M a r -tins e c o l .2 0
ressaltam que a principal alteração histológica, observada em seus pacien-tes com M C A , é a atrofia seletiva de fibras tipo 11. Esta seletividade da atrofia para as fibras tipo II também foi descrita por Farias e Reyes 5. Esses autores consideram-na como alteração histológica miopática; entretanto, as ilustrações presentes nos referidos trabalhos são características de amiotrofia neurogênica 34. Em nossos casos, a atrofia seletiva para as fibras tipo II está presente em 71,4% dos pacientes e preferimos seguir a interpretação dada por Victor 34, relacionando a uma lesão ao nível do sistema nervoso periférico considerando que a segunda alteração histológica mais importante, em nossos casos, foi a presença de 'type-grouping' ( 7 6 % ) . A presença de 'type-grouping' na biópsia muscular constitui o substrato anátomo-patológico patognomônico de processo neurogênico 18. Essas conclusões corroboram as de Rossouw e col. 28. Estes autores também descreveram alterações histológicas musculares típicas de processo neurogênico: libras atróficas angulares agrupadas, centralizações nucleares, 'type-grouping'. Victor 34, baseando-se em critérios clínicos e histológicos pessoais e em revisão bibliográfica com-pleta sobre o tema, conclui taxativamente que a M C A não existe e que a etiologia da fraqueza muscular observada em pacientes alcoólatras crônicos seja puramente neuro-gênica (polineuropatia alcoólica).
Em nossa opinião, acreditamos que a neuropatía alcoólica seja a principal, mas não a única das causas da sintomatologia na M C A . Baseamo-nos na alta porcentagem de proliferação mitocondrial e lipidose muscular observada em nossos casos ( 6 2 % ) . T a i s alterações mitocondriais já foram citadas anteriormente 2,13,27. Corroborando nosso pensamento, Martin e col. 21, estudando o seguimento de 151 pacientes com histó-ria de alcoolismo crônico, notaram que aqueles que pararam de ingerir álcool apresenta-ram, invariavelmente, melhora objetiva da função muscular, freqüentemente desacom-panhada de qualquer indício de recuperação clínica da neuropatía periférica. N o s casos em que os pacientes mativeram o consumo de álcool, houve evolução do quadro clínico mediante perda progressiva de força muscular. Acreditamos, portanto, que a ingestão alcoólica prolongada, mesmo sem sintomas neuromusculares, cause lesões na fibra mus-cular, às vezes não facilmente identificadas na microscopia óptica, com alterações mito-condriais importantes e conseqüente déficit de fornecimento energético para estas fibras.
Em conclusão, o estudo histoquímico do músculo esquelético em 22 pacientes alcoólatras crônicos (21 com miopatia crônica e - com miopatia a g u d a ) forneceram subsídios fortemente sugestivos de que: 1. a principal gênese da fraqueza muscular observada em pacientes alcoólatras crônicos é de natureza neurogênica (polineuropa-t i a ) ; 2. a a(polineuropa-tuação (polineuropa-tóxica dire(polineuropa-ta do e(polineuropa-tanol sobre o músculo esquelé(polineuropa-tico es(polineuropa-tá in(polineuropa-timamen- intimamen-te relacionada ao metabolismo mitocondrial; 3. a miopatia aguda alcoólica intimamen-tenha etio-logia inflamatória, do tipo virai.
R E F E R Ê N C I A S
1. Blachley J D , F e r g u s o n E R , Carter N W , K n o c h e l J P — Chronic alcohol ingestion induces phosphorus deficiency and m y o p a t h y in the d o g . T r a n s Assoc A m P h y s 93 :110, 1980. 2. D e l V i l l a r N e g r o A , R i v e r a P o m a r J M — Skeletal muscle changes in chronic alcoholics
patients: a conventional histochemical, ultrastructural and morphometric study. A c t a N e u r o l Scandl 70 :185, 1984.
4. D u b o w i t z V , B r o o k e M H — Muscle b i o p s y : a modern approach. Saunders, N e w York, 1973.
5. Faris A A , R e y e s M G — Reappraisal of alcoholic m y o p a t h y : clinical and biopsy study on chronic alcoholics without muscle weakness or wasting. J N e u r o l N e u r o s u r g Psychiat 34 : 86, 1971.
C. H a l l e r R G , Drachman D B — Alcoholic rhabdomyolisis : an experimental model in rat. Science 208 : 412, 1980.
7. H a l l e r R G , K n o c h e l J P — E x p e r i m e n t a l alcoholic r h a b d o m y o l y s i s : a histological study. J Neuropathol E x p N e u r o l 39:358, 1980.
8. H a n i d A , Slavin G, M u i r W — F i b e r t y p e changes in striated muscle of alcoholics. J Clin P a t h o l 34:991, 1981.
9. H e d R , L a r r s o n H , W a h l g r e n F — A c u t e m y o g l o b i n u r i a in alcoholism. Acta Med Scand 152 : 1459, 1955.
10. Jackson J — On a peculiar disease resulting f r o m the use of ardente spiritis. N Engl J M e d Surg 11:351, 1822.
11. Jones JE, Shane SR, Jacobs W H , F l i n k E B — Magnesium balance studies in chronic alcoholism. A n n N Y A c a d Sci 162:934, 1969.
12. K a h n L B , M e y e r JS — A c u t e m y o p a t h y in chronic alcoholism. A m J Clin Pathol 53:516, 1970.
13. K i e s s l i n g K H , P i l s t r o m L , K a r l s s o n J, P i e h l K — Mitochondrial volume in skeletal muscle f r o m y o u n g and old physically untrained and trained healthy men and alcoholics. Science 44 : 547, 1973.
14. K l i n k e r f u s s G, Bleisch V , D i o g o M M , P e r k o f f G T — A spectrum of m y o p a t h y associated w i t h alcoholism: I I . L i g h t and electron microscopic observations. A n n Intern M e d 67 : 493, 1967.
15. K n o c h e l J P , B i l b r e y G L , F u l l e r T J — T h e muscle cell in chronic alcoholism myopathy. A n n N Y A c a d Sci 252 : 274, 1975.
16. Knutsson E, K a t z S — T h e effect of ethanol on the membrane permeability to sodium and potassium ions in frog muscle fibers. A c t a Pharmacol 25:54, 1967.
17. K o f f l e r A , F r i e d l e r R M , M a s s r y SG — A c u t e renal failure due to nontraumatic rhabdo-myolisis. A n n Intern M e d 85:23, 1976.
18. K u g e l b e r g E, W e l a n d e r L — H e r e d o f a m i l i a l juvenile, muscular atrophy simulating muscular dystrophy. A r c h N e u r o l P s y c h i a t 75 : 500, 1956.
19. L e t t s o m JC — Some remarks on the effects of lignum quassiae amarae. M e m o i r s Med Soc L o n d 1 :128, 1787.
20. M a r t i n F C , Slavin G, L e v i n A J , P e t e r s T J — I n v e s t i g a t i o n of the organelle pathology of skeletal muscle in chronic alcoholism. J Clin Pathol 37:448, 1984.
21. M a r t i n F, W a r p K , Slavin G, L e v i s J, P e t e r s T J — Alcoholic skeletal myopathy, a clinical and pathological study. Quart J M e d 218 : 233, 1985.
22. M a r t i n e z A J , Hooshmand H , F a r i s A A — Acute alcoholic m y o p a t h y : enzyme histoche-m i s t r y and electron histoche-microscopy findings. J N e u r o l Sci 20:245, 1973.
23. Oh SJ — Alcoholic m y o p a t h y . A n n R e v M e d 22 : 125, 1971.
24. P e r k o f f G T , H a r d y P , V é l e z Garcia E — R e v e r s i b l e acute muscular syndrome in chronic alcoholism. N E n g l J M e d 274 : 1277, 1966.
25. Rubenstein A E , W a i n a p e l S F — A c u t e hipok 'emic m y o p a t h y in alcoholism, a clinical entity. A r c h N e u r o l 34 : 553, 1977.
26. R u b i n E — Alcoholic m y o p a t h y in heart and skeletal muscle. N E n g l J M e d 301 : 28, 1979. 27. R u b i n E, K a t z A M , L i e b e r CS, Stein E P , P u z s k i n S — Muscle damage produced by
chronic alcohol consumption. A m J P a t h o l 83:499, 1976.
28. R o s s o u w JE, K e e t o n R G , H e w l e t t R H — Chronic p r o x i m a l muscular weakness in alcoholics. S A f r M e d J 50:2095, 1976.
29. Schmidt B , Diament D , Gabbai A A , Saad F A — L e s i o n s musculaires de la maladie de W e i l ( l e p t o s p i r o s i s ) . 2 è m e R é u n i o n du Club Français d e Neuropathologie, Paris, 1984. 30. Schmidt B , Gabbai A A — A biópsia muscular em pediatria: Apresentação de 320 casos estudados através de nova metodologia, 'a dança dos farabeufs'. S L A I P X X I V , X X I V Reunião Anual 9, 1986.
31. Schmidt B, Gabbai A A , Oliveira A S B , B r a g a M B Jr, Castelo-Filho A , L a r e d o J F i l h o — Biópsia muscular: nova metodologia, 'a dança dos farabeufs'. R e v B r a s Ortop 23:21, 1988. 32. Song S K , Rubin E — Ethanol produces muscle d a m a g e in human volunteers. Science
175 : 327, 1972.
33. Stuart B M , P u i l e n R L — T h y r o i d : clinical analyses of 360 cases. A r c h I n t e r n M e d 78 : 629. 1946
