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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 3 9 ( 5 ) :4 9 5 -4 9 7 , set-out, 2 0 0 6
ARTIGO/ARTICLE
1 . Departamento de Medic ina Tro pic al do Instituto Oswaldo Cruz da Fundaç ão Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro , RJ. Órgão financ iado r: CNPq, PAPES-FIOCRUZ
Ender eço par a cor r espondencia: Prof. José Rodrigues Coura. Depto de Medic ina Tropic al/IOC/FIOCRUZ. Av. B rasil 4 3 6 5 , Manguinhos, 2 1 0 4 5 -9 0 0 Rio de Janeiro, RJ.
Tel: 5 5 2 1 2 5 9 8 -4 3 3 9 , Fax: 5 5 2 1 2 2 8 0 -3 7 4 0 . e-mail: c o ura@ io c .fio c ruz.br
Rec ebido para public aç ão em 1 0 /1 1 /2 0 0 5 Ac eito em 1 0 /8 /2 0 0 6
A go ta espessa c o ntinua sendo o padrão o uro para o dia gn ó s tic o da m a lá r ia . Os r e s ulta do s da m ic r o s c o pia de pe nde m não so m e nte da q ualidade da c o lo r aç ão , do mic rosc ópio e da téc nic a de preparaç ão das lâminas, mas ta m b é m da c o n c e n tr a ç ã o , e xpe r iê n c ia e m o tiva ç ã o do mic rosc opista5 7. Há um limiar de detec ç ão, segundo o grau de parasitemia existente no pac iente e do número de c ampos lidos1 2. Em c ondiç ões ideais, um mic rosc opista é c apaz de detec tar densidades parasitárias tão baixas c omo 1 0 a 2 0 parasitas por c ada mic rolitro de sangue. Em c ondiç ões de c ampo, o que oc orre normalmente na maior parte das áreas malarígenas do mundo, a c apac idade de detec ç ão nec essita
Avaliação da confiabilidade da gota espessa em um estudo de
campo conduzido em uma área endêmica de malária
no Médio Rio Negro, Estado do Amazonas
Evaluation of the thick smear in a field condition in a malaria endemic
area in the Middle Region of Rio Negro, Amazon
Martha Cecilia Suárez-Mutis
1e José Rodrigues Coura
1RESUMO
Com o objetivo de medir a c onfiabilidade da gota espessa em uma área de infec ç ão pelo Plasmodium foi realizado um estudo no qual foram avaliadas 3 2 2 gotas espessas, lidas em c ondiç ões normais de c ampo, por mic rosc opista treinado. Posteriormente, as mesmas lâminas foram examinadas por outro mic rosc opista que fez a leitura em c ondiç ões ideais. A c onc ordânc ia foi medida usando o índic e Kappa. Nos pac ientes c om sintomas de malária foi enc ontrada uma c onc ordânc ia de 0 ,9 1 ( IC 9 5 % 0 ,5 7 -0 ,9 8 p< 0 ,0 5 ) enquanto nos pac ientes c om infec ç ão assintomátic a o valor do índic e Kappa foi de 0 ,4 2 ( IC 9 5 % 0 ,1 5 -0 ,6 8 p< 0 ,0 5 ) . Conc lui-se que em áreas onde há infec ç ão assintomátic a é fundamental aumentar a c onfiabilidade da gota espessa aumentando o número de c ampos lidos.
Palavr as- chaves: Malária. Gota espessa. Conc ordânc ia. Índic e Kappa.
ABSTRACT
In order to assess the reliability of the thic k smear in a Plasmodium infec tion area, 3 2 2 thic k smears were examined by a trained mic rosc opist in field c onditions. Later, the same smears were examined by an experienc e mic rosc opist in ideal laboratory c onditions. Reliability was measured by the Kappa index. In symptomatic malaria patients the Kappa index was 0 .9 1 ( IC 9 5 % 0 .5 7 -0 .9 8 p< 0 .0 5 ) while in asymptomatic Plasmodium infec tion the Kappa index was as low as 0 .4 2 ( IC 9 5 % 0 .1 5 -0 .6 8 p< 0 .0 5 ) . In areas of asymptomatic infec tion, improvement in the sensibility of thic k smears by inc reasing the number of mic rosc opic fields read or using other more ac c urate diagnostic malaria tec hniques alone or in c ombination is fundamental.
Key- wo r ds: Malaria. Thic k smear. Measure. Kappa index.
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Suár ez- Mutis MC e Co ur a JR
primeira leitura. Na maior parte das áreas malarígenas nas Am é r ic as, o nde o s pac ie nte s tê m par asite m ias altas o u moderadas, espera-se uma c onc ordânc ia por índic e Kappa, superior a 0 ,8 . Em áreas onde há infecção assintomática os pacientes apresentam baixas parasitemias4 1 3. Nos últimos anos, no Brasil têm sido descritas algumas áreas onde ocorre infecção assintomática por P. falciparum e/ou P. vivax em Rondônia1, Mato Grosso2, no Médio Rio Negro1 1 e na área Yanomami9. Não sabemos qual é o c omportamento do índic e Kappa nestas áreas. Este trabalho foi realizado com o objetivo de medir a c o nc o r dânc ia e ntr e do is m ic r o sc o pistas e xpe r ie nte s no diagnóstico de malária em uma área de infecção assintomática.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram realizadas 3 2 2 gotas espessas envolvendo todos os moradores em uma área de infecção assintomática de malária no rio Padauiri, Médio Rio Negro, Amazonas. Todas as gotas espessas foram coletadas e coradas pela mesma pessoa usando a té c nic a padr o nizada pe la FUNASA/MS e lidas po r um microscopista experiente em condições de campo, logo após a coleta. Posteriormente, as mesmas lâminas foram entregues a outro microscopista experiente, que não conhecia os resultados prévios, que fez novas leituras em condições de laboratório para o controle de qualidade. Tanto o microscopista no campo quanto o do controle de qualidade leram 2 0 0 campos em cada lâmina. Foi realizada uma avaliação qualitativa da densidade parasitária assim: + /2 : 4 0 a 6 0 parasitas contados nos 2 0 0 campos; + : 1 parasita por campo; + + : de 2 a 2 0 parasitas por campo; + + + : de 2 1 a 2 0 0 parasitas por campo; + + + + : mais de 2 0 0 parasitas por c ampo. Quando houve uma parasitemia menor de 4 0 parasitas por campo, os resultados foram expressos pelo número de parasitas contados nos 2 0 0 campos. Foram definidos como infecção assintomática os casos de pessoas com gota espessa positiva que não apresentaram nenhum sintoma de malária ( febre, c efaleia ou c alafrios) trinta dias antes e depois da realização da gota espessa.
Para medir a concordância resultante foi usado o Coeficiente Kappa. Os valores de Kappa ajustados por prevalência e viés de disc ordânc ia e os intervalos de c onfianç a foram c alc ulados usando o pr o gr am a k appa. e xe ( so ftwar e de uso livr e ) . Po ster io r mente, fo i r ealizado um PCR-nested de to das as amostras obtidas de pacientes, segundo o protocolo modificado de Snounou1 0. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da FIOCRUZ-RJ ( Protocolo CEP 1 5 7 /0 2 )
RESULTADOS
Das 3 2 2 lâminas examinadas, 1 7 ( 5 ,3 % ) foram dadas c omo positivas; 6 ( 1 ,9 % ) foram de pac ientes sintomátic os e 1 1 ( 3 ,4 % ) de pac ientes assintomátic os. Dos pac ientes c om sintomas, 5 ( 8 3 ,3 % ) foram dados c omo positivos por ambos mic rosc opistas e 1 ( 1 6 ,7 % ) foi disc ordante. Dos pac ientes assintomátic os, 3 ( 2 7 ,3 % ) foram dados c omo positivos por ambos mic rosc opistas, 7 ( 6 3 ,6 % ) só foram detec tados no
c o n tr o le de q ua lida de e 1 ( 9 , 1 % ) fo i de te c ta do pe lo microscopista de campo. O coeficiente Kappa geral ( infecções sintomáticas + assintomáticas) foi de 0 ,6 3 ( IC 9 5 % 0 ,3 9 -0 ,8 0 p< 0 ,0 5 ) , Na Tabela 1 , observa-se a c onc ordânc ia quando se estratific a entre infec ç ão sintomátic a e assintomátic a. A concordância foi de 0 ,9 1 ( IC 9 5 % 0 ,5 7 -0 ,9 8 p< 0 ,0 5 ) quando c omparadas lâminas de pac ientes sintomátic os, enquanto o coeficiente Kappa foi baixo 0 ,4 2 ( IC 9 5 % 0 ,1 5 -0 ,6 8 p< 0 ,0 5 ) se são comparadas lâminas de casos de infecção assintomática. O grau de falta de concordância foi mais forte nas mais baixas densidades parasitárias; entre os pac ientes assintomátic os, 5 ( 6 2 ,5 %) de 8 lâminas foram discordantes. Todos os resultados dados como positivos no controle de qualidade foram positivos no PCR. Todos os pacientes sintomáticos tinham infecção pelo P. vivax; nos pacientes assintomáticos, 1 0 tinham infecção pelo P. vivax e um pelo P. falciparum.
Tabela 1 - Resultados das leitur as das lâminas de malár ia dadas pelo microscopista de campo e pelo microscopista responsável pelo controle de qualidade.
Código do Infecção sintomática* Infecção assintomática* * paciente microscopista controle de microscopista controle de
de campo qualidade de campo qualidade 030-04 - - + /2 P. vivax + + P. vivax 015-06 - - 10 P. vivax 2 P. vivax 025-03 - - + + P. vivax + /2 P. vivax 018-06 - - negativo + /2 P. vivax 002-04 - - negativo 6 P. falciparum 010-08 - - negativo + P. vivax 030-01 - - negativo 20 P. vivax 023-04 - - negativo + /2 P. vivax 022-02 - - negativo + P. vivax 037-03 - - negativo + + P. vivax 010-06 - - 10 P. vivax negativo 037-01 20 P. vivax + P. vivax - -037-04 + /2 P. vivax + + P. vivax - -019-09 + + P. vivax + + P. vivax - -018-04 + P. vivax + + P. vivax - -021-01 + + P. vivax negativo - -025-02 10 P. vivax 10 P. vivax - -Negativos 316 317 307 301 Total 322 322 311 311 * coeficiente Kappa= 0,91 ( p< 0,05 IC 95% 0,57-0,98)
* * coeficiente Kappa= 0,42 ( p< 0,05 IC 95% 0,15-0,68)
DISCUSSÃO
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sintomáticas nas quais a parasitemia é elevada, a concordância entre diferentes examinadores normalmente é alta. Em nosso e studo , a c o nc o r dânc ia fo i q uase pe r fe ita ( K= 0 , 9 1 ) na infec ç ão sintomátic a. Entretanto, enc ontramos uma moderada c o n c o r dâ n c ia do ín dic e Ka ppa e m c a s o s de in fe c ç ã o assinto m átic a po r Plasm o dium ( K= 0 , 4 2 ) ape sar de te r realizado a leitura de 2 0 0 c ampos mic rosc ópic os. Conc luímos que é nec essário rec onsiderar a utilizaç ão exc lusiva da gota espessa em áreas nas quais existe infec ç ão assintomátic a onde baixas parasitemias são prevalentes. É prec iso melhorar a c o nfiabilidade da go ta espessa aumentando o número de c ampos lidos, o que nem sempre é possível em áreas de alta e nde m ic ida de de vido a c a r ga de tr a b a lho . Ne s te c a s o , e spe c ífic ame nte , e ste aume nto da c o nfiab ilidade le var ia também a um aumento da sensibilidade. Po r o utr o lado , d e ve r í a m o s m e l h o r a r o c o n tr o l e d e q u a l i d a d e d o s laboratórios de referênc ia.
AGRADECIMENTOS
Os auto r e s agr ade c e m ao s func io nár io s da Fundaç ão Nac ional da Saúde em B arc elos assim c omo à Gerênc ia da malária da Fundaç ão de Medic ina Tropic al do Amazonas pela leitura e c ontrole de qualidade das lâminas de malária.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 . Alves FP, Durlac her RR, Menezes MJ, Krieger H, Silva LHP, Camargo EP. High pr e va le n c e o f a s ym pto m a tic Pla s m o dium viva x e Pla s m o dium falc ipar um infe c tio ns in native amazo nian po pulatio ns. The Ame r ic an Jo urnal o f Tro pic al Medic ine and Hygiene 6 6 :6 4 1 -6 4 8 , 2 0 0 2 .
2 . Andrade ALSS, Martelli CMT, Oliveira RM, Arias J, Zic ker F, Pang L. High prevalenc e of asymptomatic malaria in gold mining areas in B razil. Clinic al Infec tio us Diseases 2 0 :4 7 5 , 1 9 9 5 .
3 . Co hen JA. A c o effic iente o f agreement fo r no minal sc ales. Educ atio nal Psyc ho lo gy Measurement 2 0 :3 7 -4 6 , 1 9 6 0 .
4 . Co leman RE, Maneec hai N, Rac haphaew N, Kumpitak C, Sc o tt Miller R, So yseng V, Thimasarin K, Sattabo ngko t J. Co mpariso n o f field and expert laboratory mic rosc opy for ac tive surveillanc e for asymptomatic Plasmodium falc ipar um and Plasmo dium vivax in Wester n Thailand. The Amer ic an Jo urnal o f Tro pic al Medic ine and Hygiene 6 7 :1 4 1 -1 4 4 , 2 0 0 2 .
5 . Do wling MAC, Shute GT. A c o mparative study o f thic k and thin blo o d films in the diagnosis of sc anty malaria parasitaemia. B ulletin of the World health Organizatio n 3 4 :2 4 9 -2 6 7 , 1 9 6 6 .
6 . Fleiss JL. Statistic al Metho ds fo r rates and pro po rtio ns. 2 editio n, Wiley, New Yo rk, 1 9 8 1 .
7 . Killian AHD, Metzger WG, Mutshelknauss EJ, Kagambe G, Langi P, Ko rte R, So nne ngur g FV. Re liab ility o f malar ia mic r o sc o py in e pide mio lo gic al studies: results o f quality c o ntro l. Tro pic al Medic ine and Internatio nal Health 5 :3 -8 , 2 0 0 0 .
8 . La n dis J R , Ko c h GG. Th e m e a s ur e m e n t o f o b s e r ve r a gr e e m e n t fo r c atego ric al data. B io metric s 3 3 : 1 5 9 -1 7 4 , 1 9 7 7 .
9 . Marc ano TJ, Mo rgado A, To sta CE, Co ura JR. Cro ss-sec tio nal Study defines diffe r e n c e in m a la r ia m o r b idity in two Ya n o m a m i c o m m un itie s o n Amazonian boundary between B razil and Venezuela. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz 9 9 :3 6 9 -3 7 6 , 2 0 0 4 .
1 0 . Sno uno u G, Viriyako so l S, Ping Zhu X, Jarra W, Pinheiro L, Ro sário V, Thaitho ng S, B r o wn KN. High sensivity o f detec tio n o f human malar ia parasites by the use of nested PCR. Molec ular and B ioc hemic al Parasitology 6 1 : 3 1 5 -3 2 0 , 1 9 9 3 .
1 1 . Suá r e z- Mutis MC, Cue r vo P, Fe r n á n de s O, Co ur a J R . Dife r e n ç a n a sazo nalidade da infec ç ão assinto mátic a po r Plasmo dium em uma área endêmic a de malária no médio rio Negro , Amazo nas. Revista da So c iedade B rasileira de Medic ina Tro pic al 3 8 ( supl I) :4 0 8 , 2 0 0 5 .
1 2 . Thellier M, Datr y A, Alfa Cissé O, San C, B iligui S, Silvie O, Danis M. Diagno sis o f malaria using thic k blo o d smears: definitio n and evaluatio n o f a faste r pr o to c o l with impr o ve me nt r e adab ility. Annals o f Tr o pic al Medic ine and Parasito lo gy 9 6 :1 1 -1 2 4 , 2 0 0 2 .
1 3 . Trape JF. Rapid evaluatio n o f malaria parasite density and standardizatio n of thic k smear examination for epidemiologic al investigations. Transac tions Ro yal So c iety o f Tro pic al Medic ine and Hygiene 7 9 :1 8 1 -1 8 4 , 1 9 8 5 1 4 . Wo rld Health Organizatio n. Malaria diagno sis. Memo randum fro m a WHO
