UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE BIOCIÊNCIAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS MESTRADO EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
PREVALÊNCIA DA INFECÇÃO POR Chlamydia trachomatis EM MULHERES ATENDIDAS NO PROGRAMA DE RASTREAMENTO DO CÂNCER DE COLO DO ÚTERO
Dissertação de Mestrado
PAULO ANDRÉ FREIRE MAGALHÃES
PAULO ANDRÉ FREIRE MAGALHÃES
PREVALÊNCIA DA INFECÇÃO POR Chlamydia trachomatis EM MULHERES ATENDIDAS NO PROGRAMA DE RASTREAMENTO DO CÂNCER DE COLO DO ÚTERO
Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Biológicas da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como exigência parcial para obtenção do título de Mestre. Área de concentração: Biodiversidade. Subárea: Microbiolgia e Parasiotologia.
ORIENTADOR: PROF. DR. JOSÉ VERÍSSIMO FERNANDES
A Deus por tudo.
A meus queridos Pais e Irmãos, pela família,
educação, incentivo, paciência e compreensão nos
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos que, de alguma forma me ajudaram e contribuíram para esta dissertação de mestrado, em especial:
Ao programa de Pós-graduação em Ciências Biológicas da UFRN por esta oportunidade e aos professores do PPG pelos ensinamentos.
Ao Prof. Dr. José Veríssimo Fernandes por ter acreditado neste trabalho, pelo indispensável apoio, ensinamento e pela orientação nesta caminhada.
À colega de laboratório Raíza, pelo incentivo, colaboração e dedicação em todos os momentos.
Ao programa de rastreamento do câncer de colo de útero das Unidades Básicas de Saúde dos municípios selecionados durante o período de realização da pesquisa pela contribuição na execução da pesquisa.
Às irmãs, amigas e companheiras Rhu Alves e Dyla Gomes, por fazer da nossa casa um verdadeiro lar e se tornarem minha família neste período longe de casa.
Ao amigo e colega de trabalho Diego Dantas pelo apoio moral, acadêmico, incentivo e principalmente por me fazer acreditar no meu potencial, sempre presente nos momentos mais críticos.
Às queridas primas Kedma Magalhães e Marina Gabriela Magalhães, pela parceria acadêmica, congressos, viagens e carinho.
Às mulheres participantes do estudo, pois sem elas este trabalho não seria possível.
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E UNIDADES ... 8
RELAÇÃO DE FIGURAS... 10
RELAÇÃO DE QUADROS E TABELAS ... 11
RESUMO... 12
ABSTRACT ... 13
1 INTRODUÇÃO ... 14
1. 1 BIOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO DAS CLAMÍDIAS ... 14
1. 2. Chlamydia trachomatis ... 18
1. 2. 1 Aspectos Gerais ... 18
1. 2. 3 Patogenia e Imunidade ... 20
1. 2. 4 Epidemiologia ... 23
1. 2. 5 Manifestações Clínicas ... 25
2 OBJETIVOS ... 34
2. 1 OBJETIVO GERAL ... 34
2. 2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 34
3 MATERIAIS E MÉTODOS ... 35
3. 1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO ... 35
3. 2 SELEÇÃO DOS PACIENTES ... 35
3. 2 COLETA DOS ESPÉCIMES ... 35
3. 4 REALIZAÇÃO DO EXAME CITOLÓGICO DE PAPANICOLAU ... 36
3. 5 EXTRAÇÃO DO DNA DAS CÉLULAS CERVICAIS ... 36
3. 6 DETECÇÃO DO DNA DA C. trachomatis e HPV ... 36
3. 7 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 38
4 RESULTADOS ... 39
5 DISCUSSÃO ... 47
6 CONCLUSÕES ... 54
REFERÊNCIAS ... 55
ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
ASC-US Células escamosas atípicas de significado indeterminado
0C graus célsius
µL microlitros
C. trachomatis/ CT Chlamydia trachomatis
CE Corpúsculo Elementar
CR Corpúsculo Reticulado
DIP Doença Inflamatória Pélvica
DST Doenças Sexualmente Transmissíveis
DNA Ácido desoxirribonucléico
Dntp Desoxinucleosídeo trifosfato
EIA Ensaio imunoenzimático
ELISA Enzyme linked immunosorbent assay HIV Vírus da imunodeficiência humana
HPV Papilomavírus humano
HSIL Lesões Intraepiteliais escamosas de alto grau
IC Intervalo de Confiança
IFI Imunofluorescência indireta
IFD Imunofluorescência direta
IST Infecções Sexualmente Transmissíveis INCA Instituo Nacional do Câncer
L Ladder (padrão de peso molecular)
LADIC Laboratório de Doenças Infecciosas e do Câncer
LGV Linfogranuloma Venéreo
LPS Lipopolissacarídeo
LSIL Lesões epiteliais escamosas de baixo grau
MgCl2 Cloreto de magnésio
mL mililitros
mM milimolar
Nm nanômetro
OMS Organização Mundial de Saúde
Pb Pares de base
PB corpúsculo persistente
PBS Tampão fosfato salino
PCR Reação em cadeia de polimerase
OR Odds Raio
Rpm Rotações por minuto
Taq Enzima DNA polimerase
RELAÇÃO DE FIGURAS
Figura 1. Lâmina citológica da C. trachomatis ... 14
Figura 2. Ilustração da estrutura de membranas das bactérias gram-negativas ... 15
Figura 3. Ilustração da MOMP ... 16
Figura 4. Classificação taxonômica das clamídias ... 17
Figura 5. Ciclo de multiplicação das clamídias ... 19
Figura 6. Prevalência das doenças sexualmente transmissíveis no Brasil ...24
Figura 7. Lesões na conjuntiva, típicas do tracoma ... 25
Figura 8. Transmissão vertical da infecção por C. trachomatis ... 27
Figura 9. Linfogranuloma Venéreo Secundário ... 29
Figura 10. Radiografia: Infiltração intersticial difusa de lactente com quadro de pneumonia por C.trachomatis ... 30
Figura 11. Infecção genital alta: Endometrite ... 31
Figura 12. Fotomicrografia mostrando cervicite aguda com endocérvice ectópica encontrado em um paciente com história de vaginose bacteriana crônica e resultado positivo para C.trachomatis ... 32
RELAÇÃO DE QUADROS E TABELAS
Quadro 1 Sorvariantes x Manifestações Clínicas ... 18 Tabela 1 Perfil das mulheres participantes do estudo ... 39 Tabela 2 Prevalência de HPV e C.trachomatis estratificada pelo estado de saúde em mulheres atendidas em unidades de saúde no Estado do RN, 2008-2012 ... 41 Tabela 3 Associação entre a infecção por C. trachomatis e a ocorrência de alterações citológicas da cérvice uterina e as razões de chances obtidas pelo modelo de regressão logística univariada ... 42 Tabela 4 Infecção por C. trachomatis em mulheres com resultado positivo e negativo no teste de para HPV ... 42 Tabela 5 Distribuição das taxas de prevalência da infecção genital por C. trachomatis em função das variáveis consideradas e associação das razões de chances obtidas pelo modelo de regressão logística univariada... 43 Tabela 6 Associação entre o estado de saúde das pacientes e infecção genital por
RESUMO
A infecção genital por Chlamydia trachomatis é reconhecida atualmente como uma das mais prevalentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Apesar dos grandes avanços das técnicas de diagnóstico laboratorial, o caráter primariamente assintomático da infecção clamidial tanto em homens, quanto em mulheres constitui-se na baconstitui-se para formação de reconstitui-servatórios que perpetuam a transmissão e a aquisição desta e de outras IST. A forma assintomática em mulheres favorece a ascensão da infecção para o trato genital superior, ocasionando agravos que podem resultar em infertilidade. O exame de triagem populacional para a detecção precoce e o tratamento das infecções assintomáticas é o procedimento chave no combate a este importante problema de saúde pública. O presente estudo teve como objetivo avaliar a prevalência da infecção por C. trachomatis em mulheres sexualmente ativas atendidas pelo programa de rastreamento do câncer de colo do útero em unidades de saúde de municípios das diferentes regiões do Estado do Rio Grande do Norte, bem como identificar fatores que podem contribuir para a disseminação desse patógeno e sua relação com as lesões da cérvice uterina. Trata-se de um estudo transversal que visa detectar a presença de infecção do trato genital por C. trachomatis seja na forma isolada, ou em associação com o vírus do papiloma humano (HPV) em mulheres assintomáticas. Foram estudadas 1.134 mulheres com idade variando de 13 a 76, média de 34,4 anos, no período de março de 2008 a setembro de 2012. Espécimes contendo células descamadas do epitélio da cérvice uterina foram analisados por meio do exame citológico de Papanicolau para a detecção de possíveis lesões, e pela reação em cadeia da polimerase (PCR) para detecção do DNA plasmidial da C. trachomatis e do HPV. A infecção por C. trachomatis foi detectada com taxa de prevalência global de 8,1%, na forma isolada e de 2,8% em co-infecção com HPV. A infecção foi detectada em 7,4% das mulheres com citologia normal, 11,3% daquelas com células atípicas de significado indeterminado (ASC-US) e 16,7% das que tinham lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL). Observou-se associação entre C. trachomatis e ocorrência de lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL). A infecção do trato genital por C. trachomatis sozinha mostrou-se associada com escolaridade, etnia e número de gestações, revelando que as mulheres com maior escolaridade, as de etnia não branca e aquelas que tiveram três ou mais gestações apresentaram maiores chances de adquirir infecção. Níveis muito próximos da significância estatística foram observados, para idade cronológica, idade do primeiro intercurso sexual e da primeira gestação. Não se observou associação com situação conjugal e número de parceiros sexuais. A co-infecção por C. trachomatis e HPV foi detectada em 2,3% das mulheres com citologia normal, 5,1% nas que tinham ASC-US e 10,4% naquelas com LSIL. Não se observou associação entre a infecção C. trachomatis e aumento de risco de infecção pelo HPV, mas as mulheres com infecção simultânea pelos dois patógenos apresentaram maior risco de ter LSIL. A co-infecção foi mais prevalente nas mulheres solteiras, nas que tiveram o primeiro intercurso sexual com menos de 18 anos e nas que tiveram dois ou mais parceiros sexuais ao longo da vida.
ABSTRACT
Genital infection with Chlamydia trachomatis is now recognized as one of the most prevalent sexually transmitted infections (STDs). Despite major advances in laboratory diagnosis techniques, primarily the character of asymptomatic chlamydial infection in both men and in women constitutes the basis for the formation of reservoirs that perpetuate transmission and acquisition of this and other STDs. The asymptomatic in women favors the rise of infection to the upper genital tract, causing injuries that can result in infertility. An examination of population screening for early detection and treatment of asymptomatic infections is the key step in combating this major public health problem. The present study aimed to evaluate the prevalence of infection by C. trachomatis in sexually active women attended the screening program for cervical cancer of the uterus in health facilities in municipalities in different regions of the State of Rio Grande do Norte, and identify factors that may contribute to the spread of this pathogen and its relationship with the lesions of the uterine cervix. It is a cross-sectional study aimed at detecting the presence of genital tract infection by C. trachomatis either in isolated form or in association with human papilloma virus (HPV) infection in asymptomatic women. Were included in this study, a total sample of 1,134 women aged 13-76, mean 34.4 years, from March 2008 to September 2012. Specimens containing exfoliated cells of the epithelium of the uterine cervix were analyzed by examining Pap cytology for the detection of possible injuries, and the polymerase chain reaction (PCR) for detection of plasmid DNA from C. trachomatis and HPV. Infection with C. trachomatis was detected with overall prevalence rate of 8.1% in the isolated form and 2.8% in co-infection with HPV. The infection was detected in 7.4% of women with normal cytology 11.5% of those with atypical cells of undetermined significance (ASC-US) and 16.7% of those with low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL). We observed an association between C. trachomatis and incidence of low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL). The genital tract infection by C. trachomatis alone was associated with education level, ethnicity and parity, revealing that women with higher education, those of non-white ethnicity and those who had three or more pregnancies were more likely to acquire infection. Levels very close to statistical significance were observed for chronological age, age at first sexual intercourse and first pregnancy. There was no association with marital status, number of sexual partners. Co-infection with C. trachomatis and HPV was detected in 2.3% of women with normal cytology, who had 5.1% in ASC-US and 10.4% in those with LSIL. No association was found between infection C. trachomatis and increased risk of HPV infection, but women with simultaneous infection by both pathogens showed greater risk for LSIL. Co-infection was more prevalent among single women, who had in the first sexual intercourse under 18 years and those who had two or more sexual partners over a lifetime.
1 INTRODUÇÃO
1. 1 BIOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO DAS CLAMÍDIAS
Infecções sexualmente transmissíveis (IST) são aquelas se transmitem essencialmente (porém não de forma exclusiva) pelo contato sexual sem o uso de preservativos com uma pessoa que esteja infectada, e geralmente se manifestam por meio de feridas, corrimentos, bolhas ou verrugas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
As IST representam a segunda maior causa de morbidade em mulheres jovens adultas, depois das causas relacionadas ao ciclo gravídico-puerperal, nos países em desenvolvimento, sendo, portanto, consideradas um grave problema de saúde pública em todo o mundo e uma das cinco principais causas de procura pelos serviços de saúde (ARAL, et al. 2006). A prevalência elevada dessas infecções e as dificuldades enfrentadas no controle permanecem um desafio para implantação de estratégias de diagnóstico e tratamento precoce, visando evitar a ocorrência de sequelas advindas da ausência de diagnóstico correto e tratamento adequado. Dentre os agentes causadores de IST a C. trachomatis, uma bactéria intracelular (figura 1), merece uma atenção especial por causar infecções, em grande parte na forma assintomática, principalmente em mulheres, o que dificulta o diagnóstico precoce (CARRET et al., 2004).
Figura 1. Lâmina citológica da C. trachomatis
Existe um consenso de que a prevenção e controle das IST exigem iniciativas globais cujo sucesso dependerá em grande parte o desenvolvimento de vacinas seguras e eficazes. No entanto, exceto para a infecção da hepatite B e para alguns genótipos do HPV, não existem vacinas disponíveis (WHO, 2012).
As Clamídias são um grupo de bactérias patogênicas, evolutivamente distintas das outras eubactérias que podem infectar desde protistas a organismos superiores (PUDJIATMOKO et al., 1997). Por apresentar ciclo intracelular obrigatório, o gênero Chlamydia já foi considerado vírus (GRIFFAIS; THIBON, 1989). No entanto, diferente destes elas apresentam DNA, RNA e ribossomo típico dos procariotos. Por outro lado, apresenta duas unidades gênicas controladas por sequências regulatórias comuns (operons), o que torna a CT diferente dos demais procariotos. Elas exibem similaridades morfológicas e estruturais a uma bactéria gram-negativa, incluindo uma membrana trilaminar, que contém lipolissacarídeos e diversas proteínas de membranas que são funcionalmente semelhantes as da bactéria Escherichia coli mas não possuem a camada de peptidoglicanos. (STEPHENS et al., 1998; TRABULSI; MARTINEZ, 2005; CHERNESKY et al., 2012) (Figura 2).
Figura 2. Ilustração da estrutura de membranas das bactérias gram-negativas (1-Membrana externa; 2-Camada peptidoglicano ausente nas clamídias; 3-Membrana interna).
Fonte: Adapatado de http://www.conacyt.gob.mx/comunicacion/revista/ 193/Ar
Outros componentes estruturais importantes encontrados na CT incluem um lipopolissacarídeo (LPS) específico do gênero, e antígenos espécie-e-cepa-específicos na membrana externa, denominados de antígeno principal da membrana externa (MOMP) (figura 3). Não apresentam pili e são imóveis (BLACK, 1997; SEADI et al., 2002).
Figura 3. Ilustração da MOMP
.
Fonte:http://www.vaults.arc.ucla.edu/pages/bk-smart-adjuvants.
Figura 4. Classificação taxonômica das clamídias.
As clamídias se apresentam sob duas formas morfologicamente distintas que caracterizam seu ciclo de desenvolvimento peculiar: a primeira se assemelha a um esporo, mede em torno de 300 a 400nm e consiste em um pequeno corpúsculo, denominado corpúsculo elementar (CE). Esta forma tem caráter infeccioso, não se divide e apresenta uma grande resistência a fatores ambientais. Na sua membrana externa encontram-se proteínas que exibem extensa ligação cruzada por pontes dissulfeto entre resíduos de cisteína, que desenvolve um papel crucial no processo de invasão da bactéria, agindo como estimulante de captação pela célula hospedeira, através de receptores de superfície (BRUNHAM; REY-LANDINO, 2005; MURRAY et al., 2006; WHO, 2012).
A segunda forma é o corpúsculo reticulado (CR) que diferente da primeira, não possui caráter infeccioso, é metabolicamente ativa e apresenta capacidade de divisão. Em contraste ao CE, sua dimensão é bem maior, medindo de 800 a 1.000nm, é osmoticamente instável por não apresentar proteínas de ligação cruzada, porém são protegidos em virtude da sua localização intracelular
ORDEM
Chlamydiales
FAMÍLIA GÊNERO/ESPÉCIE
1. Chlamydiaceae
1.1. Chlamydia (C. trachomatis, C. muriadarum e C. susis); 1.2. Chlamydophila (Cph
pneumomae, Cph psitacci, Cph. pecorum, Cph. abortus, Cph. caviae e Cph. Felis).
2. Simkaniaceae 2. Simcania Negevensis
3. Parachlamydiaceae
4. Waddliaceae
3. Parachlamydia acanthamoeba
(SCHATHER; STAMM, 1999; HOGAN, 2004; MIMS et al., 2005; MURRAY et al., 2006).
Quando submetidas a condições extremas, como exaustão de nutrientes, infecção concomitante com outros patógenos, ou concentração sub-ótima de antibióticos, as clamídias assumem a forma de corpúsculo persistente (Persistent Body/PB), embora não possa se replicar nessa forma, contribui para a sobrevivência da bactéria no meio intracelular, formando verdadeiros reservatórios biológicos (MAHONY et al., 2003; HOGAN et al., 2004).
1.2 Chlamydia trachomatis
1.2.1 Aspectos Gerais
A C. trachomatis é uma bactéria intracelular obrigatória que apresenta
diâmetro aproximado de 0,2 a 0,8μm e não cresce em meios artificiais de cultura,
já que não possui a capacidade de gerar ATP para produzir sua própria energia sem infectar a célula do hospedeiro (STEPHENS et al., 1998; TRABULSI; MARTINEZ, 2005).
Com base em diferenças antigênicas na proteína principal da membrana externa MOMP, as biovariantes humanas foram divididas em quinze tipos sorológicos distintos: L1, L2, L3, A, B, Ba, C, D, E, F, G, H, I, J, K, comumente denominados sorovariantes (MURRAY, et al., 2006) ou sorotipos (MAHONY et al., 2003) (tabela 1) que são associados com diferentes manifestações clínicas: 1) linfogranuloma venéreo relacionado aos tipos L1, L2, L3; 2) tracoma ocular aos tipos A, B, Ba, C e 3) infecção genital e em neonatos pelos tipos D, E, F, G, H, I, J, K (FRANCISCO, 1996; SEADI et al., 2002; MAHONY et al., 2003).
Quadro 1. Sorovariantes x Doenças
TIPO SOROLÓGICO MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
L1, L2, L3 linfogranuloma venéreo
A multiplicação das clamídias ocorre através de um ciclo específico de crescimento conforme mostrado na Figura 5. Esse ciclo se inicia quando os CE infecciosos se fixam às superfície das células suscetíveis e penetram ativamente no interior da célula hospedeira por endocitose (MAHONY et al., 2003). As formas infecciosas permanecem no interior dos fagossomos citoplasmáticos por um período que varia de 6 a 8 horas. Uma vez internalizados, os CE irão se reorganizar em CR metabolicamente ativos. Os CR são capazes de utilizar sua própria maquinaria para sintetizar suas proteínas, porém são totalmente dependentes de vias metabólicas da célula do hospedeiro para a produção de fosfatos de alta energia. Seguindo o ciclo, os CR se replicam por divisão binária, que continua pelas próximas 18 a 24 horas. Após esse período, os CR começam a se reorganizar em CE menores, e, entre 48 e 72 horas, ocorre uma lise celular, aonde os CE infectantes são então liberados por exocitose (MIMS et al., 2005; MURRAY et al., 2006).
Figura 5. Ciclo de multiplicação das clamídias.
O genoma da C. trachomatis contém cerca de 1.042.519 pares de bases, formado por um cromosso circular e um plasmídeo de 7493 pb, codificando aproximadamente 875 proteínas, das quais setenta são exclusivas desta espécie (STEPHENS e al., 1998; MIMS et al., 2005).
MIYASHITA e colaboradres (2001) caracterizaram isolados clínicos de C. trachomatis com ausência de plasmídeo, observando que o padrão de susceptibilidade aos antibióticos por linhagens da espécie sem plasmídeo não apresenta diferenças quando comparado com linhagens portadoras do plasmídio. Isto sugere que o plasmídio não contribui para a transferência de resistência e que as linhagens livres de plasmídeo parecem não ser essenciais para a sobrevivência do microorganismo.
1.2.3 Patogenia e Imunidade
As clamídias têm acesso ao hospedeiro por intermédio de diminutas escoriações ou lacerações. No linfogranuloma venério (LGV), as lesões formam-se nos linfonodos que drenam o local de infecção primária. Após internalização do microorganismo, os receptores para CE limitam-se primariamente a células não-ciliadas colunares, cubóides ou de transição, que são encontradas nas mucosas da uretra, endocérvix, endométrio, trompas de Falópio, reto, vias aéreas e conjuntivas (LAMBROU et al., 2001; MURRAY et al., 2006).
A C. trachomatis possui proteínas antigênicas em sua membrana, das quais as principais são os antígeno LPS e MOMP (figura 3) (SEADI et al., 2002) que podem ativar tanto o sistema imunológico humoral quanto o celular, produzindo imunoglobulinas específicas (IgA, IgM e IgG), interleucinas, interferons e fator de necrose tumoral (MURRAY et al., 2006). A reação inflamatória caracteriza-se por infiltrado de polimorfonucleares, principalmente nas superfícies epiteliais, com neutrófilos e também macrófagos. Trata-se de uma resposta inflamatória através da imunidade inata. Posteriormente, podem-se observar células mononucleares, como linfócitos T e B e macrófagos, que produzem uma imunidade adaptativa com imunoglobulina de classe A. Se essa resposta persistir por um longo tempo em pequena intensidade, a C. trachomatis, que primariamente infectou o trato geniturinário inferior, pode ascender ao trato genital superior, em útero e anexos (BRUNHAM; REY-LANDINO, 2005; MURRAY et al.,2006).
O interferon (IFN-y) é produzido a partir do momento em que os corpos elementares da C. trachomatis ativam as respostas imunológicas do indivíduo infectado. Estas, por sua vez, inibem a replicação dos corpos reticulares e, juntamente com citocinas pró-inflamatórias, ativam as células fagocitárias, cuja função é a de limitar a infecção. Porém, quando exposta ao IFN-y, que é um inibidor de crescimento, a C. trachomatis também para de se replicar e se torna persistente, em forma latente. Apesar da mudança conformacional, ela se mantém viável, como já foi demonstrado in vitro. Quando o sistema imune deixa de reconhecer o antígeno e diminui a produção do IFN-y, o corpo reticular da C. trachomatis começa novamente a se replicar. Origina-se daí nova forma infectante que posteriormente continuará o ciclo com a reativação da doença (WYRICK, 2010). A virulência da C. trachomatis está relacionada com a sua capacidade de reconhecer locais específicos nas células-alvo para que possa ocorrer a sua ligação e posteriormente internalização através dos fagossomos; assim como sua capacidade de inibir a ligação com os lisossomos celulares que fariam a destruição da bactéria intracelular (MURRAY et al.,2006).
membrana, além do desenvolvimento de um ciclo responsivo ao ambiente de citocinas da célula hospedeira, permitindo a criação de uma forma persistente associada com uma expressão reduzida dos principais antígenos protetores (BRUHNHAM; RAPPUOLI, 2013).
As recidivas da infecção por C.trachomatis podem ser explicadas por falhas do sistema imune que, mesmo desenvolvendo uma resposta imunológica, não protege contra os diferentes sorotipos da C. trachomatis existentes, podendo ocorrer reinfecção por sorotipos diferentes em um mesmo indivíduo. A recorrência é mais frequente em indivíduos abaixo de 20 anos e pode aumentar a chances de contaminação pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) (WYRICK, 2010; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Por outro lado, a replicação Chlamydial dentro da célula epitelial coloca o organismo em um santuário protegido contra efetores imunes e provavelmente representa a estratégia mais elite de evasão imune. Este "saco de truques sujos" patobiológicos do organismo significa que vacinas podem ser solução para controlar com sucesso a infecção por C. trachomatis (BRUHNHAM; RAPPUOLI, 2013).
1.2.4 Epidemiologia
Devido à natureza assintomática da infecção clamidial, dados de prevalência e incidência são pouco precisos. De acordo com estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS), 448 milhões de novos casos de DST curáveis (sífilis, gonorréia, clamídia e tricomoníase) ocorrem anualmente em todo o mundo em adultos de 15 a 49 anos. A incidência da infecção genital por Chlamydia trachomatis é estimada em 96 milhões de casos por ano, com maiores taxas de prevalência em mulheres jovens de países em desenvolvimento, sendo 9,5 milhões somente na América Latina e Caribe (WHO, 2012).
A Chlamydia trachomatis tem sido considerada a causa mais frequente e mais grave, da doença inflamatória pélvica, onde a infecção pode se desenvolver silenciosamente, mas causando complicações sérias, por vezes irreversíveis. Em nosso meio, as estatísticas são pouco precisas, mas as informações disponíveis para os países desenvolvidos confirmam a elevada frequência desse patógeno na população. Nos Estados Unidos, cerca de quatro a cinco milhões de casos novos são diagnosticados anualmente entre homens e mulheres (BROOKS et al., 2000).
Muito se tem debatido acerca das razões do recrudescimento da infecção nos últimos anos, sendo o aumento entre grupos populacionais específicos, um fato globalmente aceito. Salienta-se o número elevado de co-infecção da Chlamydia trachomatis com a Neisseria gonorrhoeae (80 casos - 21%) nos doentes com uretrite e/ou cervicite (BARREIROS et al., 2013).
Figura 6. Prevalência das doenças sexualmente transmissíveis no Brasil.
Fonte: Ministério da Saúde, 2012.
Alguns estudos de prevalência vêm sendo conduzidos isoladamente em populações específicas, sendo utilizados principalmente testes moleculares para detecção de C.trachomatis, os quais permitem a realização de triagens populacionais. Em vários estudos realizados no Brasil, envolvendo mulheres de diferentes regiões do país, SANTOS et al., (2002); RAMOS et al., (2003); JALIL et al., (2008); LUPPI et al., (2011) e SILVA et al., (2012), foram encontradas taxas de prevalência variáveis, sendo a maioria delas consideradas bastante elevadas. Dados semelhantes foram observados também em estudos realizados em outros países da América do Sul, Argentina, DELUCA et al., (2005), Venezuela, REILLY et al., (2007), Peru, LEON et al., (2009) e Chile, HUNEEUS et al., (2009). Até o momento não existem estudos de prevalência da infecção por Chlamydia trachomatis no estado do Rio Grande do Norte.
O segmento da população mais frequentemente acometido pela infecção clamidial é constituído de mulheres jovens sexualmente ativas com idade inferior a 20 anos. A prevalência nestes grupos é superior a 10%, podendo chegar a 40% em clínicas de DST que atendem mulheres adolescentes. Acredita-se que a base biológica para esta associação possa estar relacionada com as características anatômicas da cérvice uterina de mulheres jovens, o que favorece uma maior exposição ao agente (BLACK, 1997).
qualquer sintoma que possa despertar suspeita da existência da infecção. O que termina por resultar em grandes reservatórios de indivíduos infectados, passíveis de transmitir a infecção aos seus parceiros sexuais. Outro aspecto que também pode contribuir para isso é o fato da que a imunidade desenvolvida contra a infecção ser apenas parcialmente protetora, não livrando o indivíduo de ter uma recidiva (MAHONY et al., 2003).
1.2.5 Manifestações Clínicas
Embora a maior parte das infecções por C.trachomatis em mulheres seja assintomática, podem ocorrer uma variedade de manifestações clínicas, com maior impacto sobre o aparelho reprodutor feminino (BLACK, 1997; WHO, 2012). Contudo a infecção por C.trachomatis também pode atingir outros sítios anatomicos. Dentre as formas clínicas mais comuns podemos destacar:
1.2.5.1 Tracoma
Doença crônica causada pelas sorovariantes A, B, Ba e C, trata-se de uma ceratoconjuntivite crônica palpebral, que em sua forma aguda se apresenta como uma infecção inflamatória da conjuntiva e da córnea (MURRAY et al., 2006; MACHADO et al., 2009) (figura 7).
Figura 7. Lesões na conjuntiva, típicas do tracoma.
A transmissão da infecção ocorre pelo contato direto com secreções dos olhos, do nariz e da garganta de pessoas infectadas ou com objetos que tiveram contato com as secreções como fronhas, toalhas e lençóis (ADAN et al., 1996). Alguns insetos como mosca doméstica também podem servir de veiculadores da bactéria. Em um estudo realizado em uma vila na Ilha do Marajó, Estado do Pará, foi examinado moradores de 78 residências, onde se encontrou uma prevalência de tracoma ativo na infância de 24,1% (45/187) indivíduos analisados, com a doença sendo diagnosticada em 46,3% das residências pesquisadas. A prevalência da infância foi positivamente associada com o aumento das densidades de insetos, enquanto medidas indiretas de condições sanitárias (possuir latrina e perceber a importância dos insetos) foram protetoras, indicando que C. trachomatis pode ser transmitida por insetos sinantrópicos naquela região (REILLY et al., 2007).
Incialmente, os pacientes apresentam conjuntivite folicular com inflamação difusa, que afeta toda a conjuntiva, que sequencialmente sofrem fibrose com a evolução da doença, fazendo com que as pálpebras do paciente se dobrem para sua face interna. Por sua vez os cílios voltados para dentro causa escoriação crônica da córnea resultando por fim em uma ulceração da córnea, fibrose, formação de pannus (invasão da córnea por vasos) e perda da visão (MURRAY et al., 2006).
1.2.5.2 Conjuntivite neonatal
A conjuntivite neonatal é uma doença causada por C. trachomatis adquirida pelo recém-nascido (RN), principalmente durante a passagem pelo canal do parto, embora existam casos de infecção em crianças nascidas de parto cesáreas, com antecedentes maternos de ruptura prematura de membranas amnióticas, bem como de infecção pós-natal, cuja transmissão atribuiu-se ao contato com a mãe. A infecção ocular manifesta-se entre 5 e 12 dias após o nascimento, e entre os sintomas inclui-se edema palpebral e hiperemia, com secreção purulenta intensa. As infecções não tratadas podem estender-se por até 12 meses, período na qual ocorrem a fibrose conjuntival e a vascularização córnea (UESUGUI et al., 2002).
Os lactentes não tratados ou que apenas recebem tratamento tópico apresentam ainda risco de desenvolver pneumonia por C. trachomatis. Segundo VAZ et al. (1999), o RN de mãe portadora da infecção por C. trachomatis na cérvice uterina tem 60 a 70% de chance de adquirir a infecção durante a passagem pelo canal do parto, dos quais 25 a 50% deverão desenvolver conjuntivite neonatal.
Figura 8. Transmissão vertical da infecção por C. trachomatis.
Fonte:http://medicaltechnologyavenue.blogspot.com.br/2009/02/how
1.2.5.3 Conjuntivite de inclusão do Adulto
Conjuntivite folicular aguda pode ser causada pelas cepas de C. trachomatis associadas a infecções genitais (B, Ba, D a K) em adultos sexualmente ativos (BLACK, 1997; SEADI et al., 2002; MAHONY et al., 2003). A infecção caracteriza-se por corrimento mucopurulento, ceratite, infiltrado e ocasionalmente, certo grau de vascularização da córnea, podendo ainda evoluir com o desenvolvimento de fibrose em casos de infecção persistente (FLYNN et al., 2010).
1.2.5.4 Linfogranuloma Venéreo (LGV) e Linfogranuloma Venéreo Ocular (LGVO)
Trata-se de uma doença infectocontagiosa, de caráter inflamatório e invasivo, do trato urogenital causada pela infecção por C. trachomatis. Atualmente em várias partes do mundo, o linfogranuloma venéreo (LGV) tornou-se causa importante de doença do trato anogenital (VANHAL et al., 2007).
O LGV é causado pelos sorotipos invasivos L1, L2 e L3 da C. trachomatis, em contraste com os sorotipos de A-C desse agente, que causam infecções oculares, como o tracoma, e os sorotipos D-K, mais comuns, que causam infecções genitais (HERRING; RICHENS, 2007). Os sorotipos LGV de C. trachomatis foram implicados como causa de conjuntivite oculoglandular de Parinaud, que se entende por uma inflamação conjtuntival associada a linfadenopatia pré-auricular, submandibular e cervical (MAYER, 2009).
Figura 9. Linfogranuloma Venéreo Secundário.
Fonte:http://www.brooksidepress.org/Products/ed2/images/Vulva/LGV.htm.
Duas adenomegalias separadas pelo ligamento de Poupart são características dessa doença. Após o intercurso sexual anal podem desenvolver proctite hemorrágica ou proctocolite nos estádios agudos do LGV. Os sintomas primários são prurido anal, secreção retal mucóide e dor local, e, com evolução do quadro, secreção mucopurulenta (AHDOOT et al., 2006). A proctite pode resultar em diarréia, ou obstipação, sendo o tenesmo notado na forma clássica. O estádio terciário refere-se às complicações tardias que acometem o reto e a genitália, incluindo a elefantíase, mais comuns entre as mulheres e denominadas estiomene (GUPTA et al., 2006).
1.2.5.5 Pneumonia do lactente
A transmissão no recém-nascido é o resultado de contaminação com secreções da cérvice uterina da mãe infectada, durante o trabalho de parto. Se o parto foi por cesariana, a transmissão geralmente não ocorre a menos que tenha havido ruptura prolongada de membranas (MELLO et al., 2006; MURRAY et al., 2006).
incubação da pneumonia do lactente é variável, entretanto, o início é geralmente observado dentre de 2 a 3 semanas após o nascimento (figura 10).
Figura 10. Radiografia: Infiltração intersticial difusa de lactente com quadro de pneumonia por C. trachomatis.
Fonte: http://www.scielo.cl/fbpe/img/rcher /v19n2/fig5.jpg.
Incialmente observa-se a ocorrência de rinite nestes lactentes, e a doença geralmente cursa sem febre, tosse, sem convulsões, irritabilidade, apnéia, baixo ganho de peso, taquipnéia e/ ou cianose. A ausculta geralmente apresenta sons inespecíficos, e são raros os chiados, podem apresentar quadro de bronquiolite e os sinais radiológicos de infecção podem persistir por vários meses (IRAMAIN et al., 2011).
1.2.5.6 Infecções Urogenitais
As infecções do trato genital nas mulheres frequentemente são assintomáticas, entretanto com a persistência crônica, podem tornar-se sintomáticas. As manifestações clínicas incluem cervicite, uretrite, salpingite, bartolinite, peri-hepatite, endometrite, além de doença inflamatória pélvica (DIP) que pode resultar em infertilidade (MAYER, 2009; ARAÚJO, 2006).
apresentam dor pélvica crônica e 9% tem episódio de gravidez tubária (WHO, 2012) (figura 11).
Figura 11. Infecção genital alta: Endometrite
Fonte: http://www.medlearn.com.br/index.php/doenca_inflamatoria_pelvica.
A infecção por clamídias pode passar despercebida, tendo em vista as formas assintomáticas. As infecções sintomáticas, geralmente produzem uma número maior de microorganismos em cultura quando comparado às infecções assintomáticas e geralmente apresentam corrimento mucopurulento, ectopia hipertrófica (MURRAY et al., 2006) e disúria (BLACK, 1997).
Figura 12. Fotomicrografia mostrando cervicite aguda com endocérvice ectópica encontrado em um paciente com história de vaginose bacteriana crônica e resultado positivo para C.trachomatis.
Fonte: http://www.fertilitysolution.com.
Cerca de 30 a 50% dos casos de uretrite não-gonocócica são causadas por C. trachomatis, enquanto que a uretite pós-gonocócica resulta da infecção concomitante por Neisseria gonorrhoeae e C. trachomatis (WHO, 2012). Os sintomas de infecção por clamídias aparecem após o tratamento bem-sucedido da gonorreia, uma vez que o período de incubação é mais prolongado. Embora haja menos exsudato purulento em pacientes com infecções uretrais por clamídias, as infecções não podem ser seguramente diferenciadas da gonorréia (MAYER, 2009; CHERNESKY et al., 2012).
Diagnósticos
O diagnóstico da infecção por CT inclui vários métodos como o exame direto (Giensa), isolamento em cultura de células, teste para detecção de antígenos como imunofluorescência direta (IFD) e pesquisa de anticorpos por meio de ensaio imunoenzimático ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) ou por imunofluorescência indireta (IFI). Além disso, podem ser utilizados métodos moleculares tais como: teste de detecção de DNA por captura híbrida e PCR (reação em cadeia de polimerase) (HALL, 1997; WATFORD et al., 2003; FERNANDEZ et al., 2005; POIARES et al., 2008).
Tratamentos
Segundo o CDC (2012) diversos antimicrobianos têm ação eficaz contra a C. trachomatis, como a azitromicina, clindamicina, doxiciclina, eritromicina, ofloxacina, rifampicina, sulfametoxazol e tetraciclina. Outros como do grupo beta-lactâmicos (penicilinas) não têm boa ação bactericida contra esse microorganismos porque a parede celular é diferente das demais bactérias. Todavia, a amoxicilina pode ser empregada como regime alternativo em gestantes. Embora as quinolonas possuam atividade in vitro variável contra a C. trachomatis, a ofloxacina e as quinolonas de nova geração são citadas como regimes alternativos satisfatórios.
O fato de todas as estimativas apontarem para uma alta prevalência da infecção por C. trachomatis nas populações humanas torna de fundamental importância a investigação da pertinência da implantação de estratégias de diagnóstico precoce. A realização de um estudo de prevalência de C. trachomatis nos serviço de atenção primária à saúde da população em geral, tende a torna-se absolutamente desejável. O presente estudo visa estimar a prevalência da infecção por C. trachomatis na população feminina do estado do Rio Grande do Norte, no sentido de conhecer melhor esse importante problema de saúde pública e contribuir para a avaliação da necessidade de definição de políticas públicas voltadas para a possível criação de um programa triagem visando o diagnóstico precoce da infecção e prevenir as consequências dela decorrentes.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Estimar a prevalência da infecção genital por C. trachomatis em mulheres sexualmente ativas atendidas pelo programa de rastreamento do câncer de colo do útero no Estado do Rio Grande do Norte.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
2.2.1 Analisar a prevalência da infecção do trato genital por C. trachomatis e correlacionar os resultados obtidos no exame citológico de Papanicolau;
2.2.2 Verificar se existe associação entre a infecção genital por C. trachomatis na forma isolada ou em co-infecção com infecção pelo HPV, e a ocorrência de alterações da cérvice uterina detectadas por meio do exame citológico;
2.2.3 Correlacionar a prevalência da infecção do trato genital por C. trachomatis com características sócio-demográficas e atividade sexual e reprodutiva no segmento da população estudada;
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal de natureza epidemiológica de abrangência Estadual, realizado no período de 2008 a 2012, envolvendo mulheres sexualmente ativas residentes em municípios de diferentes regiões do Estado do Rio Grande do Norte.
3.2 SELEÇÃO DAS PACIENTES
Foram incluídas neste estudo, 1.134 mulheres sexualmente ativas, não grávidas, arroladas entre aquelas atendidas pelo programa de rastreamento do câncer de colo do útero em Unidades Básicas de Saúde dos municípios selecionados durante o período de realização da pesquisa. As mulheres foram abordadas pelos pesquisadores e informadas sobre os objetivos da pesquisa e indagadas se desejavam participar, permitindo a coleta de material para análise. Aquelas que voluntariamente se dispuseram participar do estudo responderam a um questionário padronizado (Anexo A), para a obtenção de informações sobre características sócio-demográficas, atividade sexual e reprodutiva. Antes de realizar a coleta da amostra, todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo B). Foram excluídas do estudo, as mulheres que estavam grávidas, as que pariram ou abortaram a menos de dois meses da coleta e as que fizeram histerectomia.
3.3 COLETA DOS ESPÉCIMES
encaminhadas ao Laboratório de Doenças Infecciosas e do Câncer (LADIC) da UFRN, aonde foi processada para extração do DNA e analisadas para a detecção de CT e HPV por métodos moleculares.
3.4 REALIZAÇÃO DO EXAME CITOLÓGICO DE PAPANICOLAU
As amostras coletadas para realização do exame citopatológico de Papanicolau foram preparadas sob forma de esfregaço, fixadas em álcool 95% e encaminhadas aos laboratórios responsáveis pelas análises, aonde foram coradas pelo método de Papanicolau, utilizando corantes: Hematocilina de Harris, Orange G e EA-36 ou EA-50. As lâminas foram analisadas quanto a adequação do material, alterações celulares benignas reativas ou reparativas, microbiota e alterações celulares escamosas ou glandulares, utilizando os critérios de classificação estabelecidos pelo Sistema de Bethesda (KURMAN; SOLOMON, 1997; GOMPEL; KOSS, 1997; SCHNEIDER, M. L.; SCHNEIDER, V., 1998; DEMAY, 1999).
3.5 EXTRAÇÃO DO DNA DAS CÉLULAS CERVICAIS
Os tubos contendo as amostras foram submetidos a uma agitação vigorosa em vórtex para ressuspensão das células que estavam aderidas à escova ginecológica. Em seguida, a escova foi retirada com o auxílio de uma pinça e o volume foi transferido para um tubo estéril o qual foi submetido à centrifugação a 4.000 rpm por um período de 10 minutos. O sobrenadante foi desprezado e o precipitado de células foi processado para a extração do DNA utilizando o protocolo de isolamento rápido de DNA em mamíferos com a proteinase K, conforme descrito por SAMBROOK; RUSSEL e colaboradores (2001).
3.6 DETECÇÃO DO DNA DA C. trachomatis e HPV
A qualidade do DNA obtido foi avaliada pela amplificação pela reação em cadeia de polimerase (PCR) de um seguimento de 110 pares de base (pb) do
TGT TCA CTA GC-3´) e PCO4+ (5´-TCA CCG CAA CTT CAT CCA CGT TCA CC-3´) (SAIKI et al., 1985).
Na mesma PCR foi analisada a presença da C. trachomatis, utilizando os iniciadores CP24 GGA TTC CTG TAA CAA CAA GTC AGG-3´) e CP27 (5´-CCT CTT CCC CAG AAC AAT AAG AAC AC-3´) que amplificam uma sequência de aproximadamente 207 pb dentro do plasmídeo críptico da C. trachomatis (POIARES et al., 2008). Cada tubo da reação continha 22,5 µL de 10x tampão da Taq, 50mM de MgCl2, 2mM de dNTP (Amershan Biosciences), 5 U/µ de Taq DNA Polimerase (Ivitrogen, Brasil) e 10 mM de PCO3+, PCO4+, CP24 e CP27. A essa mistura foi adicionado 2,5µL de amostra de DNA, perfazendo um volume total de cada reação de 25µL. As condições da reação envolvendo a amplificação de ambos os segmentos de DNA já foram padronizadas no laboratório e consiste em: um passo incial de desnaturação, 1 minuto a 50 oC para anelamento, 1 minuto a 72 oC para extensão final. Em todas as reações utilizaram-se amostras
que se sabia ser positiva tanto para o gene β-globina humana quanto para C.
trachomatis e HPV como controle positivo da reação e uma amostra contendo apenas o mix e água como controle negativo.
As amostras positivas para β-globina foram testadas para a presença do
DNA do HPV por PCR, usando os iniciadores genéricos GP5+ (5´-TTT GTT ACT GTG GTA GAT ACT AC-E´) e GP6+ (5´-GAA AAA TAA ACT GTA AAT CAT ATT C-3´) que permite amplificar um segmento de 140 pb da região altamente conservada do gene L1, de um amplo espectro de HPVs genitais (RODA HUSMAN et al., 1995). Cada tubo de reação continha 10x tampão da Taq, 50mM de MgCl2, 2 mM de dNTP (Amershan Biosiences), 5 U/µL de Taq DNA Polimerase (Invitrogen, Brasil) e 10mM de cada primer, além de 2,5 µL de cada amostra de DNA apresentando assim um volume final de 25 µL. As condições da reação foram: 95oC por 2 minutos, seguido de 40 ciclos de 95oC por 1 minuto, 45oC por 2 minutos, 72oC por 1 minuto e um passo para extensão final de 72oC por 7 minutos. Em todas as reações utilizou-se DNA de células HeLa, uma linhagem derivada de um tumor do colo uterino que é positiva para HPV-18, como controle positivo, e uma amostra contendo apenas o mix e água como controle negativo.
com posterior revelação pela prata conforme descrito por SANGUINETTI et al., (1994), para visualização das bandas correspondentes.
3.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os resultados obtidos foram analisados estatisticamente por meio do teste
do χ2 simples e as associações entre os fatores de risco e a infecção por C.
trachomatis foram analisados por meio do cálculo das razões de chance (Odds Raio – OR) e seus respectivos intervalos de confiança (IC) em análise univariada.
4. RESULTADOS
Com bases na análise dos questionários individuais foi possível caracterizar o segmento da população, determinando-se o perfil epidemiológico das mulheres participantes do estudo. O grupo estudado foi composto de 1.134 mulheres sexualmente ativas, com idade variando de 13 a 76 anos, média de 34,4 anos, sendo que a maioria tinha até 32 anos, era de etnia não branca, com baixo grau de escolaridade, casada ou vivendo em relação estável com seu parceiro, teve o primeiro intercurso sexual com idade até 17 anos, teve apenas um parceiro sexual ao longo da vida, teve pelo menos uma gestação e engravidou pela primeira vez com idade maior ou igual a 18 anos (Tabela 1).
Tabela 1. Perfil das mulheres participantes do estudo.
Variável Número de
pacientes %
Idade
Até 32 anos 578 51,0
33 – 45 anos 332 29,3
Mais de 45 anos 224 19,7
Etnia
Branca 408 36,0
Não branca 726 64,0
Nível de escolaridade
Baixo 861 75,9
Alto 273 24,1
Situação conjugal
Solteira 337 29,7
Casada ou vivendo com parceiro 797 70,3
Idade do primeiro intercurso sexual
< 18 anos 660 58,2
≥ 18 anos 474 41,8
No de parceiros sexuais
Apenas 1 669 59,0
2 ou mais 465 41,0
Idade da primeira gestação
Nunca engravidou 176 15,5
< 18 anos 376 33,2
≥ 18 anos 582 51,3
Número de gestação
3 ou mais 346 30,5
1 – 2 612 54,0
Todas as amostras processadas para extração de DNA se apresentaram positivas para amplificação por PCR de um segmento de 110 pares de bases do
gene β-globina humano demonstrando a eficiência do método de extração. Na
mesma PCR, as amostras foram testadas para a presença de DNA da C. trachomatis detectada pela amplificação de uma sequência de 207 pares de bases, específica de um plasmídeo endógeno presente na bactéria. As amostras
positivas para β-globina foram analisadas para a amplificação por PCR, utilizando
iniciadores genéricos para a detecção de um segmento de 140 pares de bases do genoma do HPV.
A análise dos resultados do exame citológico de Papanicolau revelou que do total de 1134 mulheres que tiveram seus espécimes analisados, 1008 (88,9%) não apresentaram qualquer tipo de alteração do epitélio da cérvice uterina ou apresentaram apenas reação inflamatória ou pequenas alterações inespecíficas, consideradas no seu conjunto, como alterações benignas. Apenas 126 mulheres (11,1%) das participantes do estudo apresentaram alterações celulares significativas, sendo que do total de amostras analisadas 78 (6,9%) tinham alterações celulares classificadas como células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) e 48 (4,2%) apresentaram alterações classificadas como lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LSIL). Considerando-se apenas as mulheres com alterações no exame citológico 61,9% delas apresentavam ASC-US e 38,1% tinha LSIL (Figura 13).
A presença da infecção genital por C. trachomatis foi diagnosticada em 92 pacientes revelando uma prevalência global de (8,1%), sendo 7,4% nas mulheres com citologia normal, 11,3% naquelas que tinham ASC-US e 16,7% nas mulheres com lesões classificadas como LSIL. A taxa de prevalência da infecção por C. trachomatis foi significativamente maior nas mulheres que apresentavam alterações no exame citológico classificada com LSIL, quando comparadas aquelas com citologia normal (Tabela 2).
A presença do DNA do HPV foi detectada em 324 amostras, revelando uma taxa de prevalência global de 28,6%, sendo 25,0% em mulheres com citologia normal, 43,8% naquelas com ASC-US E 79,2% nas mulheres com LSIL. A prevalência da infecção genital por HPV foi significativamente maior nas mulheres que apresentavam alterações no exame citológico classificadas como ASC-US ou LSIL, quando comparadas aquelas com citologia normal (Tabela 2).
Tabela 2. Prevalência de HPV e C.trachomatis estratificada pelo estado de saúde em mulheres atendidas em unidades de saúde no Estado do RN, 2008-2012.
C. trachomatis positivo HPV positivo
Estado de saúde Total N (%) P valor N (%) P valor
Citologia normal 1006 75 (7,4) - 251 (25,0) -
ASC-US 80 9 (11,3) 0,221 35 (43,8) < 0,001
LSIL 48 8 (16,7) 0,021 38 (79,2) < 0,001
Total 1134 92 (8,1) - 324 (28,6) -
ASC-US: Células escamosas atípicas de significado indeterminado. LSIL: Lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau.
P valor: para comparação das taxas de prevalência de C.trachomatis e HPV: ASC-US x citologia normal e LSIL x citologia normal.
Tabela 3. Associação entre a infecção por C. trachomatis e a ocorrência de alterações citológicas da cérvice uterina e as razões de chances obtidas pelo modelo de regressão logística univariada.
Chlamydia trachomatis Citologia Positivo
(%) Negativo (%) OR 95% IC p
Normal 75 (7,4) 933 (92,6) - [Referência] - ASC-US 9 (11,3) 71 (88,7) 1,6 [0,72-3,52] 0,192
LSIL 8 (16,7) 40 (79,2) 2,5 [1,03-5,78] 0,020
Analisou-se se existia ou não correlação entre a infecção genital por C.trachomatis e a incidência de infecção genital pelo HPV e constatou-se que a presença de infecção por C.trachomatis não aumentou significativamente a ocorrência de infecção pelo HPV (Tabela 4).
Tabela 4. Infecção por C. trachomatis em mulheres com resultado positivo e negativo no teste de para HPV.
Teste de PCR para HPV
HPV (+) HPV (-) Total % (+) OR 95% IC P
C. trachomatis
Negativo 292 750 1042 28,0
Positivo 32 60 92 34,8 1,37 [0,85-2,20] 0,169
Total 324 810 1134 28,6
vezes maior de ter LSIL, quando comparadas as mulheres com citologia normal (Tabela 5).
Tabela 5. Associação entre co-infecção por C. trachomatis + HPV e a ocorrência de alterações citológicas da cérvice uterina e as razões de chances obtidas pelo modelo de regressão logística univariada.
C. trachomatis + HPV
Citologia Positivo (%) Negativo (%) OR 95% IC P
Normal 23 (2,3) 985 (97,7) - [Referência]
ASC-US 4 (5,1) 74 (94,9) 2,3 0,66-7,31 0,120
LSIL 5 (10,4) 43 (89,6) 5,0 1,57-14,71 0,001
Total 32 (2,8) 1102 (97,2)
ASC-US: Células escamosas atípicas de significado indeterminado. LSIL: Lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau.
Para avaliar o possível sinergismo entre C. trachomatis e HPV no desenvolvimento de lesão da cérvice uterina, analisou-se a correlação de cada um dos patógenos individualmente, ou em co-infecção e a ocorrência de lesão da cérvice uterina. Observou-se que as mulheres infectadas pelo HPV ou pela C. trachomatis separadamente apresentaram riscos de quatro vezes e de duas vezes e meia, respectivamente maiores de ter lesão da cérvice uterina, quando comparadas aquelas com testes negativos para os dois patógenos. Por outro lado, as mulheres portadoras de infecção genital simultaneamente por C. trachomatis e HPV, apresentaram risco quase seis vezes maior de ter lesão da cérvice uterina, tomando-se com referência as mulheres que apresentaram testes negativos para os dois patógenos (Tabela 6).
Tabela 6. Associação entre o estado de saúde das pacientes e infecção genital por C. trachomatis e HPV, seja cada um isoladamente, ou em co-infecção em mulheres atendidas em unidades de saúde no Estado do RN, 2008-2012.
Estado de saúde das pacientes
Combinação Sem lesão Com lesão RC IC P
HPV (+) Ct (-) 228 64 4,2 [2,77-6,47] < 0,001
HPV (-) Ct (+) 47 8 2,6 [1,05-6,04] 0,018
Tabela 7. Associação da infecção genital por C. trachomatis e características sócio-demográficas, atividade sexual e reprodutiva em mulheres atendidas em unidades de saúde no Estado do RN, 2008-2012.
C. trachomatis
Variáveis Negativo / Positivo % OR 95 % IC P
Idade
Até 32 anos 518 / 60 10,4 1,74 0,92-3,33 0,070
33 – 45 anos 314 / 18 5,4 0,86 0,40-1,87 0,681
Mais de 45 anos 210 / 14 6,3 - [Referência]
-Escolaridade
Baixa 799 / 62 7,2 0.63 [0.39-1,02]* 0,046
Alta 243 / 30 11,0 - [Referência] -
Situação conjugal
Solteira 303 / 34 10,1 1.43 [0.90-2,28 ] 0,113 Casada ou com parceiro
fixo 739 / 58 7,3 -
[Referência]
Etnia
Não branco 656 / 70 9,6 1,89 [1.12-3,20]* 0,011
Branca 386 / 22 5,4 - [Referência]
Idade 10 Intercurso sexual
< 18 anos 598 / 62 9,4 1,53 0,95-2,48 0,062
≥ 18 anos 444 / 30 6,3 - [Referência]
-No de parceiros sexuais
2 ou mais 420 / 45 9,7 1,42 0,91-2,22 0,108
Apenas 1 622 / 47 7,0 - [Referência]
Idade da 1a gestação
< 18 anos 337 / 39 10,4 1,92 0,90-4,22 0,071
≥ 18 anos 539 / 43 7,4 1,32 0,63-2,88 0,437
Nunca engravidou 166 / 10 5,7 - [Referência]
Número de gestações
3 ou mais 305 / 41 11,8 2,49 1,13-5,66 0,013
1 – 2 570 / 42 6,9 1,37 0,63-3,08 0,406
Nenhuma 167 / 9 5,1 - [Referência]
dois ou mais parceiros sexuais ao longo da vida apresentaram maior risco de ter infecção simultânea pelos dois patógenos (Tabela 8)
Tabela 8. Associação da infecção genital por C. trachomatis e HPV e características sócio-demográficas, atividade sexual e reprodutiva em mulheres atendidas em unidades de saúde no Estado do RN, 2008-2012.
C. trachomatis + HPV
Variáveis Negativo / Positivo % OR 95 % IC P
Idade
Até 32 anos 556 / 22 3,8 2,18 [0,70-7,54] 0,147
33 – 45 anos 326 / 6 1,8 1,01 [0,25-4,32] 0,985
Mais de 45 anos 220 / 4 1,8 - [Referência]
Escolaridade
Baixa 840 / 21 2,4 0,60 [0,27-1,34 ] 0,167
Alta 262 / 11 4,0 - [Referência]
Situação conjugal
Solteira 320 / 17 5,0 2,77 1,30-5,92 0,003
Casada ou com parceiro
fixo 782 / 15 1,9 -
[Referência]
Etnia
Não branco 704 / 22 3,0 1,24 [0,56-2,84] 0,572
Branca 398 / 10 2,5 - [Referência]
Idade 10 Intercurso sexual
< 18 anos 630 / 30 4,5 11,24 [2,60-68,35] <0,001
≥ 18 anos 472 / 2 0,4 - [Referência]
No de parceiros sexuais
2 ou mais 446 / 19 4,1 2,15 [1,00-4,66 ] 0,032
Apenas 1 656 / 13 1,9 - [Referência]
Idade da 1a gestação
< 18 anos 362 /14 3,7 2,23 [0,59-9,90] 0,201
≥ 18 anos 567 /15 2,6 1,53 [0,41-6,71] 0,505
Nunca engravidou 173 / 3 1,7 - [Referência]
Número de gestação
3 ou mais 332 / 14 4,0 2,43 [0,64-0,80] 0,154
1 – 2 597 / 15 2,4 1,45 [0,39-6,37] 0,559
5. DISCUSSÃO
Atualmente a infecção por C. trachomatis é reconhecida como uma das mais prevalentes infecções sexualmente transmissíveis, superando com frequência em números de casos outras DST, como gonorréia e sífilis. O caráter primariamente assintomático da infecção por essa bactéria tanto em homens como em mulheres constitui-se na base para formação de reservatórios, que perpetuam a transmissão e a aquisição desta e de outras DST. O caráter assintomático da infecção em mulheres favorece a ascensão para o trato genital superior, ocasionando salpingites, doença inflamatória pélvica que podem deixar sequelas como a infertilidade. A detecção precoce e o tratamento da infecção assintomática através de triagens populacionais é a chave no combate a este importante problema de saúde pública.
A grande maioria das mulheres abordadas concordou em participar do estudo se dispondo a responder ao questionário, a se submeter ao exame clínico realizado pelo ginecologista da unidade de saúde e autorizar a coleta de amostras para os exames laboratoriais. As mulheres grávidas que procuraram às unidades de saúde para fazer o acompanhamento pré-natal foram excluídas do estudo por precaução de haver prejuízos ao feto. Essa boa adesão ao estudo deve-se provavelmente ao fato de que a maioria dessas mulheres já possuir alguma experiência na prática da prevenção do câncer de colo de útero através destes exames. Nenhuma das mulheres participantes do estudo relatou no momento da consulta, a existência de qualquer tipo de sintoma que se pudesse levantar suspeita de infecção genital por C. trachomatis ou pelo HPV.
O percentual de mulheres com alterações citológicas detectadas pelo exame de Papanicolaou foi de 11,1%, mostrando-se acima dos valores relatados por Guimarães e colaboradores (2007), em mulheres de Uberaba, Minas Gerais (3,3%), por Rama e colaboradores (2008), em mulheres de São Paulo, Campinas e Porto Alegre (3,5%) e por Souza et al. (2011), em mulheres do Estado do Pará (4,1%), porém abaixo daquele relatado por Oliveira e colaboradores (2008), para mulheres do Recife, Pernambuco (20,0%). Tais variações poderiam ser explicadas, não apenas pelas diferenças de características das populações estudadas, mas também à subjetividade inerente a leitura do exame citológico.
A prevalência global da infecção genital por C. trachomatis na população estudada foi de 8,1%, sendo 7,4% nas mulheres com citologia normal. Essa taxa de prevalência encontrada nas mulheres com citologia normal foi semelhante àquelas descritas em dois estudos envolvendo mulheres do Estado de Minas Gerais, realizados por De Paula e colaboradores (2006) (9,3%) e por Rodrigues e colaboradores (2011), (6,3%). É também semelhante aos índices descritos por Luppi e colaboradores (2011), para mulheres da região metropolitana de São Paulo (8,4%) e por Igansi e colaboradores (2012), para mulheres de Porto Alegre, Rio Grande do Sul (6,5%). Foi ainda, semelhante àquelas descrita por Arràis e colaboradores (2008), para mulheres de Maracaibo, Venezuela (5,8%), por Molano e colaboradores (2005), para mulheres de Bogotá, Colômbia (4,1%) e por Bhatala e colaboradores (2013), para mulheres de New Delhi, Índia (5,2%). Mostrando-se, no entanto, abaixo das taxas de prevalência relatadas por Fernandes e colaboradores (2009), para mulheres de Campinas, São Paulo (13,3%), por Oliveira e colaboradores (2008), para mulheres do Recife (14,3%), por Golijow e colaboradores (2005), para mulheres argentinas (11,0%) e por Porras e colaboradores (2008), para mulheres da Costa Rica (14,2%).
5,0%) respectivamente. Observou-se neste estudo, a existência de associação significativa entre a infecção genital por C. trachomatis e a presença de alterações citológicas da cérvice uterina classificadas como LSIL. Este resultado é concordante com aqueles descritos por Oliveira e colaboradores (2008), para mulheres do Recife, e por Golijow e colaboradores (2005), para mulheres argentinas sendo, no entanto, discordante dos resultados obtidos por De Paula e colaboradores (2006), em mulheres de Minas Gerais e por Bhatala e colaboradores (2013), para mulheres indianas.
Observações clínicas relatadas desde a década de 1970 indicam que a infecção genital por C. trachomatis parece funcionar como um fator de risco adicional para desenvolvimento de neoplasias intraepiteliais cervicais e outras alterações celulares significativas em mulheres com história de infecção pelo HPV, resultando também cervicites mucopurulentas crônicas, uretrites, doença inflamatória pélvica e endometriose (BOSCH et al., 1996; BOSCH et al., 2003; BASEMAN et al., 2005). No presente estudo não foi observada associação significativa entre a presença de infecção genital por C. trachomatis e aumento da incidência de infecção do trato genital pelo HPV. Contudo, a co-infecção C. trachomatis e HPV na mesma paciente, aumentou significativamente o risco de ocorrência de lesões da cérvice uterina, tomando-se como referências as mulheres com teste negativo para os dois patógenos. Este resultado é discordante daquele relatado por Veteramo e colaboradores (2009), para mulheres italianas, onde foi observado que as mulheres infectadas por C. trachomatis apresentaram risco quase três vezes maior de ter infecção pelo HPV.
As taxas de prevalência de infecção por HPV, encontradas no presente estudo, foram de (25,0%) nas mulheres com citologia normal e 79,2% naquelas com LSIL, muito semelhantes àquelas descritas por De Paula e colaboradores (2006), para mulheres de Minas Gerais, 25,7% e 71,0% respectivamente. A prevalência obtida foi, praticamente igual àquela descrita por Fernandes e colaboradores (2009), para mulheres com citologia normal em outro estudo realizado em Natal, que foi de (24,5%), apresentando-se, no entanto, menor quando comparada àquela descrita para as mulheres como LSIL desse mesmo estudo que foi de (58,5%).
HPV, e o aumento do risco de progressão das lesões da cérvice uterina causadas por esse vírus. A infecção por C. trachomatis parece aumentar a suscetibilidade do epitélio da cérvice uterina à infecção pelo HPV, por provocar inflamação crônica e micro-abrasões, facilitando o acesso do vírus às basais do epitélio ou por alterar as características das células epiteliais, aumentando a carga viral e facilitando a persistência (SMITH et al. 2004; SHEW et al, 2006; SCHLECHT et al, 2012).
O sistema imune é dividido didaticamente em dois tipos: imunidade inata e imunidade adquirida. Essa, por sua vez, é dividida em imunidade humoral e celular. As células TCD4 possuem papel crucial na resposta celular e são dividas em padrões. Os principais e mais conhecidos são em Th1 e Th2, de acordo com o perfil de citocinas sintetizadas. Em pacientes portadoras do HPV existe tendência de mudança do perfil Th1 para o perfil Th2 à medida que a lesão agrava. Alternativamente, a infecção concorrente por C. trachomatis pode reduzir a capacidade do hospedeiro de curar da infecção por HPV, seja através da modulação da resposta imune mediada por células, no local da infecção, ou da indução de um padrão da resposta imune ineficiente. Sendo assim, a infecção por C. trachomatis induz um desvio na resposta imune humoral para o tipo Th2 que está associado à não resolução da infecção pelo HPV, uma vez que a resposta imune celular do tipo Th1 é importante no processo de cura dessa infecção (SAMOFF et al, 2005; MUNOZ et al. 2006; VERTERAMO et al. 2009).
No presente estudo, a taxa de prevalência global da co-infecção genital por C. trachomatis e HPV na população estudada, foi de 2,8%, com taxas de 2,3% nas mulheres com citologia normal, 5,1% naquelas com ASC-US e 10,4% nas mulheres com LSIL. Essas taxas de prevalência são menores que aquelas relatadas por De Paula e colaboradores (2006) para mulheres de Minas Gerais cuja prevalência global foi de 5,2%, com 4,0% nas mulheres com citologia normal, 15,4% naquelas com ASC-US e 6,5% nas mulheres com LSIL.
