DAYANECAROLINYPEREIRAJUSTINO
AVALIAÇÃO DA MORBIDADE E MORTALIDADE INFANTIL DE 2000 A 2015 NO BRASIL
NATAL/RN 2018
AVALIAÇÃO DA MORBIDADE E MORTALIDADE INFANTIL DE 2000 A 2015 NO BRASIL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva. Orientadora: Profa. Dra. Fábia Barbosa de Andrade.
Natal/RN 2018
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - -Departamento de Odontologia
Justino, Dayane Caroliny Pereira.
Avaliação da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil / Dayane Caroliny Pereira Justino. - 2018.
102 f.: il.
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Natal, 2018. Orientador: Fábia Barbosa de Andrade.
1. Mortalidade Infantil - Dissertação. 2. Morbidade -
Dissertação. 3. Atenção Primária à Saúde - Dissertação. 4. Fatores Socioeconômicos - Dissertação. 5. Análise Espacial - Dissertação. I. Andrade, Fábia Barbosa de. II. Título.
RN/UF/BSO BLACK D585
Dedico este trabalho ao meu irmão Deybson Cyro, o qual, se entre nós, estaria muito feliz com mais essa conquista. E aos meus pais que sempre me impulsionaram a nunca desistir dos meus objetivos.
Agradeço primeiramente a Deus, pois sei que foi permissão dEle tudo que ocorreu e ocorre em minha vida. É tudo dEle, por Ele e para Ele.
Agradeço aos meus pais, Donizete e Celuzia, por toda compreensão, cuidado, contribuição que tiveram para comigo até hoje.
Agradeço a minha madrasta Ivonaide, ao meu Tio Assis e minha prima Nathália, por cuidar do meu pai com todo zelo e compreenderem a minha ausência.
Agradeço aos meus colegas de turma em nome de Monique, Camila, Carina, Pedro, Ulicélia e Danyllo, por compartilharem comigo as angustias, aflições, e alegrias dos últimos dois anos. Em especial gostaria de agradecer a Monique, por todo companheirismo compartilhado. A Bíblia diz que “é melhor ter companhia do que estar sozinho porque maior
é a recompensa do trabalho de duas pessoas (Ec 4.9)” e você foi minha companhia para
obtenção desse título.
Agradeço as minhas amigas que ajudaram a me manter firme até aqui, Fábia, Fran, Daniela, Joilma e Jullyana.
Gostaria de agradecer aos professores que aceitaram fazer parte da banca avaliadora, Profa. Dra. Íris do Céu, Profa. Dra. Flávia Azevedo e Prof. Dr. Cristina Teixeira.
E por último, mas não menos importante, quero agradecer a minha orientadora Profa. Dra. Fábia Barbosa, por me acompanhar desde a graduação, me ensinar o que sabe e me ajudar em todas as conquistas até aqui. Parte do que sou hoje profissionalmente, e principalmente como pessoa, devo a ela que sempre me influenciou a ser melhor em tudo que faço.
“Ainda que eu fale a língua dos homens e dos anjos, se não tiver amor, serei como um sino que ressoa ou como prato que retine.”
(Não importa o que eu seja se Deus estiver comigo serei tudo que Ele quiser)
AVALIAÇÃO DA MORBIDADE E MORTALIDADE INFANTIL DE 2000 A 2015 NO BRASIL
Dissertação aprovada, como requisito final, para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Aprovada em: ____/____/____
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________
Profa. Dra. Fábia Barbosa De Andrade Universidade Federal do Rio Grande do Norte
(Presidente - Orientadora)
_________________________________________________ Profa. Dra. Flávia Christiane De Azevedo Machado
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (Membro interno UFRN)
__________________________________________________ Profa. Dra. Cristina Katya Torres Teixeira Mendes
Universidade Federal da Paraíba (Membro Externo à Instituição)
Ao longo dos anos, nota-se uma maior atenção à saúde da população infantil, de modo que as maiores causas da mortalidade e morbidade, observadas em menores de um ano de idade, são por causas consideradas evitáveis pela Atenção Primária à Saúde. Dentre os fatores que contribuem para redução desses valores e, consequentemente, melhoria da atenção à saúde estão a renda familiar, o nível de fecundidade, escolaridade das mães e condições ambientais, além disso, a qualidade da atenção à saúde pode ser avaliada pela mortalidade infantil por causas evitáveis. Assim, surgiu à motivação para averiguar a situação do Brasil. A presente pesquisa buscou analisar a distribuição espacial da morbidade e mortalidade infantil no período de 2000 a 2015 no Brasil. Trata-se de um estudo ecológico de tendência temporal com correlação espacial, em que utilizou-se dados do DATASUS, por meio dos Sistema de Informação Hospitalar e Sistema de Informação em Mortalidade, no período de 2000 a 2015, coletados no período de Janeiro a Abril de 2017. As variáveis dependentes do estudo são internações e mortalidade em menores de um ano, e as independentes, causas de adoecimento, Índice de Desenvolvimento Humano, renda, escolaridade e cobertura da atenção básica. Para análise estatística usou-se Statistical Package for the Social Sciences através do estudo de média, mediana, desvio padrão, teste t student e qui-quadrado, utilizando um Intervalo de Confiança de 95% e na análise espacial o TerraView e GeoDa. Quando avaliada a média da Taxa de Mortalidade observou-se redução na média entre o primeiro (100,87), o segundo quinquênio (82,42) e o terceiro de 83,25. Observou-se alta Taxa de Mortalidade Infantil nas regiões Norte e Nordeste. Quando correlacionado com as variáveis independentes apresentou
Clusters nas regiões Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul. Quando avaliada a Taxa de
Internação Hospitalar observou-se que entre o primeiro (66,89) e segundo (53,38) quinquênio houve uma diminuição nas médias e um aumento no terceiro (56,79) quinquênio. As maiores causas de Mortalidade Infantil foram: Algumas afecções originadas no período perinatal com (57,3%), Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas, Algumas doenças infecciosas e parasitárias (6,1%), Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte (5,9%) e Doenças do aparelho respiratório (5,8%). As maiores causas de Internação Infantil foram: Doenças do aparelho respiratório (33.7%), algumas afecções originadas no período perinatal (31,9%), algumas doenças infecciosas e parasitárias (17,1%), doenças do aparelho digestivo (3,5%) e doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (2,1%). Quando correlacionadas com cobertura da Atenção Básica e consultas de Puericultura observou-se Clusters nas regiões Centro-Oeste, Sul e Sudeste. Os resultados desta investigação mostraram que as variáveis independentes interferem no processo saúde-doença em áreas em comum. Assim sugere-se uma maior atenção às políticas implantadas e um planejamento específico a fim de modificar a realidade dos dados aqui apresentados e garantir uma assistência infantil qualificada.
Palavras-chave: Mortalidade Infantil. Morbidade. Atenção Primária à Saúde. Fatores
Over the years, greater attention has been paid to the health of the child population, so that the major causes of mortality and morbidity, observed in children under one year of age, are for reasons considered avoidable by Primary Health Care. factors that contribute to the reduction of these values and, consequently, improvement of health care are family income, fertility level, mothers' education and environmental conditions, and the quality of health care can be evaluated by infant mortality due to causes avoidable. Thus, it emerged to the motivation to ascertain the situation of Brazil. The present research sought to analyze the spatial distribution of infant morbidity and mortality in the period from 2000 to 2015 in Brazil. It is an ecological study of temporal trend with spatial correlation, using data from DATASUS, through the Hospital Information System and Information System in Mortality, from 2000 to 2015, collected in the period from January to April 2017. The dependent variables of the study are hospitalizations and mortality in children under one year, and the independent, causes of illness, Human Development Index, income, schooling and coverage of basic care. For statistical analysis, we used the Statistical Package for the Social Sciences through the study of mean, median, standard deviation, student t test and chi-square, using a 95% Confidence Interval and in TerraView and GeoDa spatial analysis. When the average Mortality Rate was evaluated, there was a reduction in the average between the first (100.87), the second five-year period (82.42) and the third of 83.25. There was a high Infant Mortality Rate in the North and Northeast regions. When correlated with the independent variables, it presented Clusters in the Northeast, Midwest, Southeast and South regions. When the Hospital Admission Rate was evaluated, it was observed that between the first (66.89) and second (53.38) five years there was a decrease in the averages and an increase in the third (56.79) five-year period. The major causes of Infant Mortality were: Some conditions originating in the perinatal period with (57.3%), Congenital malformations, deformities and chromosomal anomalies, Some infectious and parasitic diseases (6.1%), Symptoms, signs and abnormal examination findings (5.9%) and Diseases of the respiratory system (5.8%). The major causes of hospitalization were: respiratory diseases (33.7%), some conditions originating in the perinatal period (31.9%), some infectious and parasitic diseases (17.1%), diseases of the digestive system %) and endocrine, nutritional and metabolic diseases (2.1%). When correlated with coverage of Primary Care and Childcare consultations Clusters were observed in the Midwest, South and Southeast regions. The results of this investigation showed that the independent variables interfere in the health-disease process in common areas. This suggests a greater attention to the policies implemented and a specific planning in order to modify the reality of the data presented here and guarantee a qualified child care.
Key words: Infant Mortality. Morbidity. Primary Health Care. Socioeconomic Factors.
AIDPI Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância AIH Autorizações de Internações Hospitalares
APS Atenção Primária à Saúde
CPMI Coordenação de Proteção Materno-Infantil DAB Departamento de Atenção Básica
DATASUS Departamento de informática do SUS DNCr Departamento Nacional da Criança DNV Declaração de Nascido Vivo DSS Determinantes Sociais de Saúde ECA Estatuto da Criança e do Adolescente ESF Estratégia Saúde da Família
FUNASA Fundação Nacional de Saúde
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC Intervalo de Confiança
IDH Índice de Desenvolvimento Humano
MES Departamento Nacional de Saúde do Ministério da Educação e Saúde
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial da Saúde OPAS Organização Panamericana de Saúde
PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios PNAISC Política Nacional de Atenção Integral à Saúde
PNUD Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento PROUNI Programa Universidade para todos
PSF Programa de Saúde da Família RAS Redes de Atenção à Saúde RAU Regiões de Articulação Urbana
RIAU Regiões Intermediárias de Articulação Urbana
RNB Nacional Bruta
SAMHPS Sistema de Assistência Médico-Hospitalar da Previdência Social SGBD Sistema de Gerenciamento de Banco de Dados
SINASC Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos SISPRENATAL Sistema de Acompanhamento da Gestante SUS Sistema Único de Saúde
TIH Taxa de Internação Hospitalar TMI Taxa de Mortalidade Infantil UBS Unidade Básica de Saúde
UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância UTINeo Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
1 INTRODUÇÃO ...13
2 OBJETIVOS...16
2.1 OBJETIVO GERAL ...16
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...16
3 REVISÃO DA LITERATURA ...17
3.1 INDICADORES DE MORBIDADE E MORTALIDADE INFANTIL...17
3.2 POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE DA CRIANÇA ...20
3.3 INIQUIDADES SOCIAIS E INTEGRALIDADE DA SAÚDE DA CRIANÇA ...25
4 MÉTODO...29
4.1 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA ...29
4.2 LOCAL DO ESTUDO ...30
4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA: USO SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE ...30
4.4 GRUPO DE VARIÁVEIS ...33
4.5 ANÁLISE DOS DADOS ...35
A) Utilização do Excel: ...35
B) Utilização do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS): ...35
C) Uso do Terraview: ...35 D) Uso do GeoDa: ...36 4.6 ASPECTOS ÉTICOS ...37 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ...38 5.1 CAPITULO 1 ...39 5.2 CAPÍTULO 2 ...61 5.3 CAPÍTULO 3 ...78 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...96 REFERÊNCIAS ...97
1 INTRODUÇÃO
Ao longo dos anos, a ciência tem buscado cada vez mais condições para avançar na área da saúde, a fim de reduzir os índices de morbidade e mortalidade existentes. Porém, mesmo com os avanços científicos em busca de uma melhor qualidade de vida e, consequentemente, da expectativa de vida ao nascer da população brasileira, ainda se tem muito a percorrer para obter um avanço considerável. O processo saúde-doença ainda é algo muito estudado com o intuito de atuar sobre os determinantes sociais e reduzir as iniquidades em saúde as quais dificultam a realização de ações que aprimorem a qualidade de vida da população.
Na reunião das Organizações das Nações Unidas realizada no ano de 2000 com representantes de 189 países, foram discutidos e propostos objetivos para o desenvolvimento das nações, intitulando-se “Objetivos de Desenvolvimento do Milênio até 2015”. Incluíram-se metas referentes à melhoria das condições de saúde e educação, pois foram consideradas prioritárias, além de eliminar a extrema pobreza. Para o Brasil uma das metas foi reduzir em dois terços, entre 1990 e 2015, a mortalidade de crianças menores de cinco anos de idade (LAURENTI, 2005).
Para alcançar esse objetivo, no ano de 2006 foi criado o Pacto pela Saúde, o qual foi dividido em Pacto pela vida; Pacto de gestão e Pacto em defesa do Sistema Único de Saúde (SUS). O Pacto pela Vida é descrito como um compromisso dos gestores do SUS em apresentar impacto sobre a situação de saúde da população. Além disso, definiram-se prioridades para serem trabalhadas, dentre elas, a Redução da Mortalidade Infantil e Materna e a Promoção da Saúde (BRASIL, 2006).
Para reduzir a mortalidade infantil e materna, foram aplicadas algumas ações e intensificadas outras como, por exemplo: a imunoprevenção em menores de cinco anos de idade; atenção a mulheres desde o planejamento familiar até a gestação; atenção ao parto, pós-parto e ao recém-nascido e ações de promoção à saúde em busca de fortalecer a Atenção Primária (OLIVEIRA; COSTA; MATHIAS, 2012).
Sendo estas ainda funções da Vigilância em Saúde que visa analisar a situação de saúde, articulando-se de forma que garanta o controle de riscos e danos à saúde de populações que vivem em determinadas áreas e, assim, assegurar a integralidade da atenção estabelecida pela Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 1988).
Para tanto, a vigilância em saúde é dividida em quatro vigilâncias: epidemiológica; ambiental; em saúde do trabalhador e sanitária. Embora cada uma tenha sua área de atuação,
estão destinadas ao mesmo propósito: garantir a integralidade da atenção tanto no âmbito individual, quanto coletivo (BRASIL, 2010).
No Brasil, em 2000, havia uma população de 3.213.310 crianças menores de 1 ano de idade (IBGE, 2010) e um número de 757.807 internações, o que totaliza um percentual de 23,5% de crianças nessa faixa etária internadas; sendo as três maiores causas de internação hospitalar: Pneumonia, Diarreia e gastroenterite e Reinternação de crianças que nasceram de uma gestação curta e com baixo peso, respectivamente (BRASIL, 2000a).
No ano de 2014, o total de criança internadas na faixa etária supracitada foi de 562.402, de uma população de 2.713.244 (IBGE, 2010), sendo um percentual de 20,7%, cujas maiores causas de internações foram Pneumonia, Reinternação de crianças que nasceram de uma gestação curta e com baixo peso e Diarreia e gastroenterite, respectivamente (BRASIL, 2014a). No que diz respeito à mortalidade infantil, em 2000 teve-se uma taxa de 21,2 por mil nascidos vivos (BRASIL, 2000a) e 12,8 por mil nascidos vivos em 2014, sendo as três maiores causas de morte: Pneumonia, Doenças infecciosas intestinais, Diarreia e gastroenterite, respectivamente, em ambos os anos (BRASIL, 2014b).
Com os dados representados, nota-se que as maiores causas, tanto de internações hospitalares quanto de morte em menores de um ano de idade, embora venham sendo reduzidas ao longo dos anos, os índices ainda se encontram bastante altos, tendo em vista que o objetivo do pacto pela saúde é exatamente a busca pela redução dos índices de mortalidade infantil por doença diarreica e pneumonias. Além disso, tem como meta reduzir em 50% os óbitos infantis por doença diarreica e, em 20%, por pneumonia (BRASIL, 2006).
Entretanto, existem grandes desafios para os formuladores de políticas e serviços de saúde no desenvolvimento de uma força de trabalho devidamente qualificada, capaz de garantir uma abordagem ao longo da vida para a promoção da saúde materna, neonatal e infantil, incluindo um foco na intervenção de saúde pública durante o ciclo gravídico-puerperal, já que a prestação desses cuidados influencia na morbidade e mortalidade materna e infantil(BROWN et al., 2011).
Araújo, Figueiredo e Silva (2016), em seus estudos, discorrem sobre os vários fatores que podem interferir na saúde infantil, indo desde as condições da evolução obstétrica às socioambientais em que a criança está inserida. Ademais, as doenças respiratórias podem ser desenvolvidas com maior intensidade em crianças prematuras, tendo em vista que os pulmões ainda não amadureceram e as crianças encontram-se no grupo mais imunologicamente vulnerável. A pneumonia é umas das doenças mais comuns em crianças, além de ser a maior
causa de internação hospitalar e, em decorrência da fragilidade imunológica, torna-as mais susceptíveis a complicações e ao óbito.
Araújo, Figueiredo e Silva (2016) afirmam que a qualidade da atenção à saúde pode ser avaliada pela mortalidade infantil por causas evitáveis. Mortes por causas evitáveis são aquelas compreendidas como totalmente evitáveis se a população receber um atendimento adequado. Dentre os fatores que contribuem para redução desses valores e, consequentemente, melhoria da atenção à saúde, estão a renda familiar, o nível de fecundidade, escolaridade das mães e condições ambientais.
Com o passar dos anos, as condições de vida e trabalho da população brasileira vêm melhorando. Todavia, os determinantes sociais em saúde descritos como fatores sociais, econômicos, culturais, étnico-raciais, psicológicos e comportamentais, os quais influenciam diretamente na ocorrência de problemas de saúde dos indivíduos e de grupos da população. Além disso, as iniquidades em saúde encontram uma maior evidência em algumas áreas, o que pode impossibilitar a melhoria dos índices da saúde brasileira e a qualidade de vida da população.
Desta forma, o presente estudo busca responder aos seguintes questionamentos: como se encontra a distribuição espacial dos agravos de adoecimento das crianças menores de 1 ano no Brasil? Como se encontram distribuídos espacialmente no Brasil os casos de mortalidade em menores de um ano? Qual a associação dos indicadores de morbidade e mortalidade infantil com as variáveis de escolaridade, Índice de Gini, Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), quantidade de consultas e cobertura da Atenção Básica?
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a distribuição espacial da morbidade e mortalidade infantil de 2000 a 2015 no Brasil.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Avaliar a distribuição dos indicadores de mortalidade em menores de 1 ano de idade no Brasil e sua associação com Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), índice de GINI, escolaridade e cobertura da Atenção Básica.
b) Avaliar a distribuição dos indicadores de saúde de morbidade em menores de 1 ano de idade no Brasil e sua associação com IDH, índice de GINI, escolaridade e cobertura da Atenção Básica.
c) Correlacionar as causas de morbidade e mortalidade com quantidade de consultas de puericultura e cobertura da Atenção Básica.
3 REVISÃO DA LITERATURA
Ao longo dos anos, nota-se uma maior atenção à saúde da população infantil, de modo que as maiores causas da mortalidade e morbidade, observadas em menores de um ano de idade são por causas consideradas evitáveis pela Atenção Básica.
Dessa forma essa sessão buscou apresentar os indicadores de morbidade e mortalidade infantil no Brasil e no mundo. Assim como as estratégias utilizadas no Brasil a fim de reduzir a morbimortalidade infantil e aumentar a expectativa de vida ao nascer. Ainda neste capítulo, abordaram-se as iniquidades da saúde infantil que atingem a integralidade do cuidado.
3.1 INDICADORES DE MORBIDADE E MORTALIDADE INFANTIL
A saúde infantil é uma preocupação a nível mundial, visto que a fragilidade imunológica desta faixa etária a deixa vulnerável e susceptível a doenças que, com uma assistência adequada, podem ser prevenidas. Segundo o Ministério da Saúde, de 0 a 6 dias de vida, a criança recebe o nome de neonato precoce; de 7 a 27 dias, neonato tardio; e dos 28 aos 364 dias de vida, pós-neonato (BRASIL, 2004).
Um estudo realizado no Canadá avaliou 942 mortes neonatais (215 em período integral e 727 pré-termo). As principais razões para mortes em recém-nascidos prematuros foram extrema imaturidade, hemorragia intraventricular e causas pulmonares, além de asfixia de lactantes a termo, anomalias cromossômicas e malformações sindrômicas (HELLMANN et al., 2016).
Em uma coorte de seguimento realizada na Etiópia com crianças que haviam completado um ano de vida entre 11 de setembro de 2009 e 10 de setembro de 2013, foram acompanhadas 3.684 crianças, das quais 174 morreram antes do primeiro aniversário. Destas mortes, 56% ocorreram durante o período neonatal. Crianças de mães com idade entre 15 e 19 anos apresentaram maior risco de morte do que os nascidos de mães cuja idade era de 25 a 29 anos. No que diz respeito às causas das mortes, as mais comuns foram sepse, prematuridade e asfixia e infecções agudas do trato respiratório inferior. Assim, o estudo conseguiu identificar uma maior necessidade de educação em saúde para as mães adolescentes (WELDEAREGAWI et al., 2015).
Um estudo realizado na Coréia associou os dados sobre mortalidade, contidos na base de dados nacionais de registro de nascimento, no período de janeiro de 2004 a dezembro de
2006, com os dados de educação e renda. Em seus achados, encontrou-se associação entre baixos níveis de educação e baixa renda com a mortalidade infantil e nascimento prematuro, porém, não houve associação significativa com os recém-nascidos atermos (KO et al., 2014).
Em estudo realizado no estado de Memphis, no período de 1990 a 2011, observou-se que a visita domiciliar realizada por enfermeiros, tanto à mãe quanto à criança, no pré-natal e puerpério, é um método propício de redução da mortalidade materna e infantil, principalmente quando se trata da espera pelo primeiro filho e da vivência em ambientes altamente desfavorecidos (OLDS et al., 2014).
O estudo de Colchero et al. (2015) sobre aleitamento materno exclusivo, realizado no México, mostra que a prevalência de aleitamento diminuiu de 21% em 2006 para 14% em 2012. Em consequência disso, têm-se a morbidade e óbitos atribuídos a práticas inadequadas de amamentação, aos custos diretos de cuidados de saúde associados e aos ganhos futuros perdidos por morte prematura.
Nesse sentido, as doenças prevalentes no primeiro ano de vida são infecções agudas das vias aéreas superiores, infecções do trato respiratório inferior, otite média aguda e gastroenterite aguda. Porém, observa-se que, quanto mais a criança mama, menos ela adoece por causas evitáveis. Entretanto, o país ainda não possui uma política de estímulo ao aleitamento materno e à promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno estão tradicionalmente ausentes nos planos nacionais de cuidados de saúde.
No estado do Paraná, foi realizado um estudo no qual se apresentou o perfil da mortalidade infantil do referido estado. Assim, os autores revelam que, em meio a todos os esforços realizados pelo estado a fim de reduzir os índices de mortalidade infantil, ainda é evidente a necessidade de melhoria da assistência pré-natal, parto, nascimento e do atendimento ao recém-nascido (VIANNA et al., 2016).
Em um hospital infantil de Vitoria/ES, foram estudadas todas as crianças internadas na Unidade de Terapia Intensiva, cuja idade estava entre 1 mês de vida a 10 anos de idade, no período de janeiro de 2011 a dezembro de 2012. Durante o período estudado, o hospital teve um total de 609 crianças internadas, das quais 35% eram menores de um ano. No que diz respeito à evolução, 15,6% (95) evoluíram para óbitos e, destes, 35,8% (34) ocorreram entre os lactentes. Quanto às causas de internações em menores de um ano, houve predominância de pneumonia (93), seguida de sepse (77) e bronquiolite (44), mostrando que a maioria das internações é por causas evitáveis (BATISTA et al., 2015).
No estado de São Paulo, no período de 1998 a 2009 Venancio, et al. (2016), avaliaram a efetividade do programa de Estratégia de Saúde da Família sobre os indicadores de mortalidade infantil, através de dados disponíveis no Sistema de Informações Hospitalar do qual foram extraídos dados de causas de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (internações por pneumonia e diarreia) em menores de um ano de idade.
Ainda, utilizou-se a cobertura de atenção básica, e foram classificados os municípios segundo indicadores de saúde, educação e riqueza. Dessa forma, a efetividade do programa supracitado variou de acordo com os contextos locais e regionais, identificando a necessidade de uma nova estratégia para a melhoria da qualidade da atenção básica e, consequentemente, dos indicadores de saúde infantil (VENANCIO et al., 2016).
Um estudo realizado com sete enfermeiras da Estratégia Saúde da Família (ESF), em Recife/PE, avaliou consultas de puericultura através do método de observação e constatou que existiam muitas dificuldades para realização destas, devido à capacitação inadequada para realização do acompanhamento de crescimento e desenvolvimento, em especial, aos menores de um ano de idade (CARVALHO; SARINHO, 2016).
O estudo de Caldas et al. (2016), realizado em 47 crianças menores de um ano, em Caxias/MA, afirma que o aleitamento materno nos primeiros seis meses de vida pode influenciar na qualidade de vida infantil. Também, revela que o tempo de duração do aleitamento materno pode ser influenciado por diversas variáveis: socioeconômica, demográfica, assistencial à saúde das mães, o número de filhos e o tipo de parto, a orientação sobre o aleitamento materno no puerpério e o local onde é realizado. Todas com associação estatisticamente significativa, revelando a necessidade de fortalecer as políticas de aleitamento materno exclusivo, visando a prevenção de agravos por meio dos benefícios fornecidos pelo leite materno.
No estudo de Rahman et al. (2014), foram investigadas as características clínicas das crianças que morreram de diarreia em países de baixa e média renda: Bangladesh, Etiópia, Gana, Índia, Paquistão, Uganda e República Unida da Tanzânia, no período de 2000 a 2012. A diarreia foi classificada em três tipos: aquoso agudo, agudo sangrento ou persistente.
No referido estudo, o percentual de óbitos por diarreia em menores de um ano representou mais de 30% das mortes na Etiópia, Índia, Paquistão, Uganda e República Unida da Tanzânia. Portanto, o estudo mostrou que, em 13 anos, a diarreia continuou sendo uma causa importante de morte, mostrando a necessidade de investigação dos tratamentos realizados, a fim de entender o porquê de esses índices não reduzirem.
Desse modo, merece destaque a necessidade de análise dos indicadores de saúde da criança para que haja o desenvolvimento de práticas de qualidade quanto à atenção à saúde da referida clientela.
3.2 POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE DA CRIANÇA
A avaliação do serviço de saúde vem sendo utilizada cada vez mais a fim de averiguar as estratégias utilizadas e formular novas estratégias para melhorar a qualidade do atendimento recebido pela população e, assim, garantir o cumprimento da integralidade do cuidado.
Nesse sentido, Hartz (1997) destaca que avaliar é a elaboração de um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes, para ajudar na tomada de decisão e pode ser resultado da aplicação de critérios e normas ou elaborada a partir de um conhecimento científico.
O estudo de Leite et al. (2017), realizado no Amazonas, avaliou a incidência de aleitamento materno na alta dos neonatos e, acompanhado do Método Canguru na 3ª etapa, revisou 550 prontuários dos recém-nascidos atendidos no ano de 2015, constatando que alguns nasceram com peso menor que 2500g.
Dentre os recém-nascidos estudados, 512 estavam em aleitamento materno exclusivo e, em sua amostra, foi detectada uma alta frequência de aleitamento materno exclusivo à alta hospitalar, mesmo entre os recém-nascidos de muito baixo peso. Dessa forma, o estudo mostra que, associado a uma abordagem clínica de aconselhamento, através de uma equipe multidisciplinar, o método canguru permite a redução das dificuldades na amamentação e garante a redução do desmame precoce em neonatos prematuros.
No estado de Minas Gerais/MG, por meio de dados do Sistema de Acompanhamento da Gestante (SISPRENATAL), um estudo foi realizado para avaliar a qualidade da assistência ao pré-natal, ofertada pelo Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento. A coleta de dados abrangeu os anos de 2007 a 2011 e as mulheres em estudo estavam na faixa etária entre 10 e 55 anos de idade. Assim, ao longo do período, notou-se que a quantidade de consultas aumentou entre 2007 e 2010, mas diminuiu em 2011. Logo, o estudo revelou a necessidade de capacitação tanto dos profissionais que atendem a população, para melhor atenção à saúde, quanto dos que realizam a digitação dos dados, visando melhorar a qualidade do SISPRENATAL (FERRAZ et al., 2013).
Pedro, Rodrigues e Silva (2016) avaliaram a influência do Programa de Saúde da Família na meta dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio para reduzir a mortalidade na infância nos estados brasileiros, no período de 2000 a 2011. Os resultados do estudo revelaram uma influencia positiva do programa de saúde da família na diminuição da mortalidade infantil, ressaltando a importância da atenção básica na prevenção de agravos e considerando os aspectos da regionalização e a especificidade do individuo e do coletivo.
No estudo de Pinheiro et al. (2016), realizado com mães e crianças menores de um ano de idade, no estado do Rio Grande do Norte, especificamente nos municípios de Natal, Currais Novos, Mossoró, Caicó, Pau dos Ferros, São Gonçalo do Amarante, Macaíba, Ceará-Mirim e Parnamirim, os dados foram coletados de uma pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde no ano de 2010. Os autores supracitados buscaram avaliar as ações de atenção à criança no período neonatal a partir das estratégias preconizadas pelo Ministério da Saúde (MS) e os resultados mostraram a necessidade de intensificar o planejamento de ações de vigilância na atenção ao neonato.
O estudo de Andrade et al. (2016) avaliou o impacto da implantação da Rede Cegonha nas hospitalizações em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTINeo), apropriando-se de dados contidos em prontuários de recém-nascidos em uma maternidade no Paraná, no período de outubro de 2010 a março de 2013. Dessa forma, os resultados revelaram a efetividade da implantação, garantindo diagnósticos de patologias durante o pré-natal, o encaminhamento para assistências pré-natal de alto risco e o aumento do nascimento de bebês de risco em hospitais de referência.
Venâncio et al. (2016) avaliou a implantação da Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil, em Unidades Básicas de Saúde, através da prática de amamentação em menores de um ano, nas cidades de Dourados/MS, Ribeirão Preto/SP e Porto Alegre/RS. O estudo observou que apenas 38% das crianças menores de seis meses estavam em aleitamento materno exclusivo, sendo a maioria acompanhada por Unidade Básica de Saúde (UBS), onde havia estratégia implantada, o que mostra a efetividade desta.
Assim, é perceptível a necessidade de implantar a referida estratégia em mais UBS, a fim de aumentar a adesão do aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida da criança, uma vez que é considerado um fator de impacto na redução da mortalidade infantil.
Ao longo da história de saúde pública no Brasil, foram criadas políticas a fim de reduzir os índices de mortalidade infantil. No Estado Novo (1937/1945), por exemplo, foi criado o primeiro programa de proteção à maternidade, à infância e à adolescência, cujas atividades
eram desenvolvidas pelo Departamento Nacional de Saúde do Ministério da Educação e Saúde (MES). Em 1940, as atividades foram destinadas ao Departamento Nacional da Criança (DNCr), criado pelo então presidente Getúlio Vargas, por meio do Decreto-Lei nº 2.024, de 17 de fevereiro (BRASIL, 1940).
Além disso, o Departamento Nacional da Criança tinha como objetivo criar programas como: Programa Alimentar, Programa Educativo, Programa de Formação de Pessoal e Programa de Imunização. O DNCr coordenou a assistência materno-infantil no Brasil até o ano de 1969, com o objetivo de normatizar o atendimento materno-infantil e combater a mortalidade infantil. Com a extinção do DNCr, em 1969, foi criada, em 1970, a Coordenação de Proteção Materno-Infantil (CPMI), conforme o Decreto nº 66.623, de 22 de maio de 1970 (BRASIL, 1970).
Segundo Araújo et al. (2014) em 1970, foi criado o Programa Nacional de Proteção Materno-Infantil, com o objetivo de reduzir os indicadores de morbidade e mortalidade entre crianças e mães, iniciando ações de prevenção mesmo com um método centralizador, sem diferenciar a especificidade da região onde se encontravam as mulheres e crianças.
No final desta década, a CPMI passou a chamar-se de Divisão Nacional de Saúde Materno-Infantil e estava vinculada à Secretaria de Assistência Médica, que realizava ações de proteção materno-infantil, responsabilizando-se pela assistência materna, da criança e do adolescente, ainda na tentativa de reduzir os índices de morbidade e mortalidade (ARAÚJO et al., 2014).
Em 1980, o MS identificou a necessidade de acompanhar o crescimento e desenvolvimento das crianças. Para tanto, criou o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher e da Criança, por meio do qual os serviços deveriam estar preparados para atender às necessidades materno-infantis (BRASIL, 2011a).
Em 1984, foi criado o Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança, tendo em vista que o índice de mortalidade infantil era 87/1.000 nascidos vivos. Este programa tinha os seguintes objetivos: utilizar o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento como metodologia para organização da assistência à criança; promover o aleitamento materno e orientar a alimentação no 1
º
ano de vida; aumentar os níveis de cobertura vacinal; identificar processos patológicos, favorecendo diagnósticos e tratamento em tempo hábil; promover a educação para saúde, destacando a importância da participação da família nas atividades de assistência à criança (BRASIL, 1984).Em 1990, foi criada a Lei 8.069, referente ao Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), que garante a proteção integral à criança e ao adolescente, esclarecendo que essa garantia não é apenas por parte da família, mas também da comunidade, sociedade em geral e do poder público. Além disso, afirma que se faz necessário assegurar com prioridade a execução de direitos referentes à vida, saúde, alimentação, educação, esporte, lazer, profissionalização, cultura, dignidade, respeito, liberdade e o convívio familiar e comunitário (BRASIL, 1990b).
Em 1991, instituiu-se o Programa de Assistência à Saúde Perinatal, cujo objetivo principal era melhorar a atenção perinatal, tendo os cuidados materno-infantis como ações, em especial, ao recém-nascido. Essa proposta organizou o atendimento de forma regional, buscando melhorar a qualidade da assistência ao parto e ao recém-nascido, incrementando com o alojamento-conjunto e o incentivo ao aleitamento materno (COSTA et al., 2013). Ainda em 1991, foi criado o Programa de Saúde da Família (PSF), objetivando realizar novas práticas de saúde e integralizar ações clínicas e ações de saúde coletiva a nível municipal, buscando a descentralização do serviço de saúde (ARAÚJO et al., 2014).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), em 1990, criaram a Iniciativa Hospital Amigo da Criança com o objetivo de diminuir o desmame precoce e incentivaram os profissionais dos hospitais a mudarem as condutas e rotinas responsáveis pelos elevados índices do desmame precoce, dentre outras estratégias (BRASIL, 1990a). Porém, só foi implantada no Brasil em 1995, pagando 10% a mais pela realização de assistência ao parto aos Hospitais Amigos da Criança vinculados ao SUS (ARAÚJO et al., 2014).
Em 1996, foi adotada e implantada no Brasil a estratégia de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), desenvolvida pela OMS e Organização Panamericana da Saúde (OPAS) e UNICEF, bem como adaptada de acordo com as características epidemiológicas da realidade brasileira; utilizando as normas preconizadas pela AIDPI e Ministério da Saúde, referentes à promoção, prevenção e tratamento dos problemas infantis mais frequentes, dentre os quais podem ser citados: o aleitamento materno, promoção de alimentação saudável, crescimento e desenvolvimento, imunização e o controle de agravos à saúde, como: desnutrição, doenças diarreicas, infecções respiratórias agudas e malária (BRASIL, 2002).
No ano de 2000, o Ministério da Saúde criou o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento, no âmbito do SUSe, instituído pela Portaria nº 569, a qual apresenta o objetivo
do programa: desenvolver ações de promoção, prevenção e assistência à saúde de gestantes e recém-nascidos, promovendo a ampliação do acesso às ações, o incremento da qualidade e da capacidade instalada da assistência obstétrica e neonatal (BRASIL, 2000a).
Também em 2000, o MS criou a Portaria nº 693, responsável por aprovar a Norma de Orientação para a Implantação do Método Canguru, destinado a promover a atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso. Esse método é um tipo de assistência neonatal que ocorre através do contato pele a pele, precocemente, entre a mãe o recém-nascido de baixo peso, permitindo, assim, a criação de vinculo mãe-filho/pai-filho (BRASIL, 2000b).
A Organização das Nações Unidas reuniu-se com representantes de 189 países, quando foram discutidos e propostos objetivos para o desenvolvimento das nações, intitulando-se “Objetivos de Desenvolvimento do Milênio até 2015”. As metas incluídas dizem respeito às áreas ditas como prioritárias no que se refere às condições de saúde e educação, além de eliminar a extrema pobreza. No Brasil, a quinta meta foi reduzir em dois terços, entre 1990 e 2015, a mortalidade de crianças menores de cinco anos de idade (LAURENTI, 2005).
Em 2004, o Ministério da Saúde criou a Agenda de Compromisso para Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil, na qual foram descritas ações ditas como prioritárias na rede de atenção à saúde da criança, as quais não podem deixar de ser realizadas, pois visam alcançar resultados mais positivos para a população nos três níveis de atenção à saúde, assumindo um compromisso com a redução da mortalidade infantil (BRASIL, 2004).
A Portaria nº 399, de 2006, contempla o Pacto pela Saúde firmado entre os gestores do SUS, dividido em três dimensões: Pacto pela Vida; Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gestão. O Pacto pela Vida tem o compromisso com as prioridades das situações de riscos ou danos à saúde da população. Dentre as seis prioridades trazidas por este pacto, tem-se a redução da mortalidade infantil e materna, cujos objetivos eram: reduzir a mortalidade neonatal em 5%; reduzir em 50% os óbitos por doença diarreica e em 20% por pneumonia; apoiar a elaboração de propostas de intervenção para a qualificação da atenção às doenças prevalentes; criar comitês de vigilância do óbito em 80% dos municípios com população acima de 80.000 habitantes, em 2006 (BRASIL, 2006).
Em agosto de 2008, durante a semana mundial de amamentação, foi lançada pelo MS a Rede Amamenta Brasil, regulamentada pela Portaria nº 2.799, a qual foi revogada pela Portaria nº 1.920, de 5 de setembro de 2013. No tocante à Rede Amamenta Brasil, sabe-se que surgiu devido à necessidade de compreensão dos profissionais e da sociedade acerca dos benefícios do
aleitamento materno, bem como da necessidade de uma estratégia nacional de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno na Atenção Básica.
Assim, o objetivo era contribuir com o aumento da adesão ao aleitamento materno no país, contando com a competência dos profissionais para se tornarem multiplicadores e influenciadores no ensino e aprendizagem do aleitamento materno adequando, de acordo com a realidade de suas áreas de atuação, além de monitorar os índices de aleitamento materno das populações assistidas (BRASIL, 2011b).
No ano de 2009, através da portaria nº 2.395, criou-se a Estratégia Brasileirinhos e Brasileirinhas Saudáveis, com o objetivo de oferecer cuidados humanizados e fortalecer a atenção já dirigida a mulheres e crianças, nos atendimentos de crescimento e desenvolvimento integral da criança de zero a cinco anos de idade (BRASIL, 2009a).
Em 2011, no âmbito do SUS, através da Portaria nº 1.459, foi instituída a Rede Cegonha para assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e atendimento humanizado durante a gravidez, parto e puerpério e, à criança, um nascimento seguro, assim como um crescimento e desenvolvimento saudáveis (BRASIL, 2011c).
O MS institui, em 2015, a partir da Portaria nº 1.130, a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC), com o objetivo de promover e proteger a saúde da criança em vários âmbitos, assegurando a atenção até os nove anos de idade, por meio de ações como, por exemplo: aleitamento materno, cuidados integrais e integrados na gestação e uma atenção especial à primeira infância e às populações de maior vulnerabilidade, visando à redução da morbidade e mortalidade e um ambiente facilitador à vida, com condições dignas de existência (BRASIL, 2015).
3.3 INIQUIDADES SOCIAIS E INTEGRALIDADE DA SAÚDE DA CRIANÇA
A iniquidade social é caracterizada por carências determinadas socialmente, as quais condicionam a existência das pessoas, grupos e populações e resultam em violação dos direitos dados pelo Estado e órgãos governamentais, porém, omitidos pela sociedade civil. Um dos grandes desafios do século XXI é a resolução dessas desigualdades e das políticas que garantam plenos direitos sociais a toda sociedade (FIORATI; ARCÊNCIO; SOUZA, 2016).
As políticas públicas em saúde, atualmente, são entendidas como uma gama de serviços oferecidos à população, envolvendo investimento dos gestores não apenas diretamente no sistema de saúde, mas também em educação, saneamento básico e demais serviços necessários
para obtenção de melhoria da qualidade de vida da população. Essas políticas públicas em saúde aplicadas no Brasil são criadas de acordo com a evolução da política social e econômica da sociedade, sem dissociá-las das mudanças determinadas pelo capitalismo (LOPES; TOYOSHIMA; GOMES, 2010).
O modelo de Dahlgren e Whitehead (1991) apresenta os Determinantes Sociais de Saúde (DSS) em níveis de organização, partindo das características individuais, passando pelo estilo de vida dos indivíduos, redes sociais e comunitárias e indo até as condições de vida e trabalho. Para estes autores, as estratégias de políticas públicas precisam compreender os fatores que interferem diretamente na saúde da população.
Saúde, Educação e Renda são os três pilares do IDH. Nesse contexto, a saúde da população é medida pela expectativa de vida; o acesso à educação é medido pela média de anos estudados por pessoas com mais de 25 anos de idade e pela expectativa dos anos de escolaridade que crianças podem receber; enquanto o padrão de vida (renda) é medido pela Renda Nacional Bruta (RNB) per capita, expressa em poder de paridade de compra constante, cotada em dólar e tendo como referência o ano de 2005 (PNUD, 2017).
O Índice de Gini mede a concentração da renda de determinada população e apresenta a diferença do rendimento entre os 20% mais pobres e os 20% mais ricos (WOLFFENBÜTTEL, 2014). Estudos mostram que o nível socioeconômico das mães interfere negativamente na capacidade de responder às necessidades da criança (STACK et al., 2010; FERREIRA; LIMA, 2012; CAVALCANTE et al., 2017).
Martinson e Reichman (2016) realizaram um estudo por meio do qual avaliaram a relação entre a condição socioeconômica e a saúde infantil nos Estados Unidos da América, Reino Unido, Canadá e Austrália, países que compartilham características culturais, mas que diferem quanto ao apoio público no acesso à saúde (MARTINSON; REICHMAN, 2016).
Em seus achados, os referidos autores notaram que a população estadunidense possuía melhores condições socioeconômicas quando comparada aos demais países. Todavia, as condições de saúde dos menores de um ano eram menores do que aquelas oferecidas às crianças do Reino Unido, Canadá e Austrália, onde as desigualdades socioeconômicas são maiores (MARTINSON; REICHMAN, 2016).
No estudo de Restrepo-Méndez et al. (2015), realizado com países da América Latina e do Caribe que passavam por uma transição, tornando-se mais desenvolvidos, percebeu-se que houve redução da mortalidade infantil nos países onde foram implantadas novas políticas públicas de saúde voltadas para essa população.
No entanto, em princípio, essas políticas atingiam a população de maior renda e, só depois, a população de menor renda. Além disso, houve uma redução das desigualdades em relação às intervenções na saúde da população e em termos de mortalidade infantil. Embora esses avanços sejam consideráveis, 20% da população mais pobre, na maioria dos países, continuam atrasados.
No Marrocos foram lançadas várias ações e estratégias para melhorar o acesso aos serviços de saúde; a qualidade de vida, em especial, materna infantil; ações sobre determinantes sociais da saúde e a redução da pobreza, a fim de atingir indiretamente a saúde da população. Embora essas ações de saúde em prol da melhoria da qualidade de vida da polução tenham sido efetivas, de forma que a população passou a ter mais acesso ao serviço, as desigualdades socioeconômicas e a desigualdade na saúde são persistentes (BOUTAYEB et al., 2016).
Em Assam, estado da Índia, realizou-se um estudo no qual foi observada uma associação significativa entre a escolaridade, as condições de moradia e idade maternas e as condições de saúde dos menores de uma ano de idade (BORAH; AGARWALLA, 2016). O estudo de Oliveira et al. (2016) afirma que fatores como idade e nível educacional materno, características da gestação e cuidados pré-natais inadequados estão associados à qualidade da saúde infantil.
Imami et al. (2015), em seu estudo, assegura que a escolaridade e a renda materna são fatores determinantes na saúde infantil. Kanté et al. (2016), por sua vez, diz que medidas socioeconômicas como escolaridade, renda e condições de moradia maternas demonstram estar associadas à mortalidade infantil. Além disso, estes autores dizem que, na República Unida da Tanzânia, a mortalidade infantil é mais elevada para crianças de mães sem educação, mais novas ou mais velhas e de famílias relativamente pobres.
Um estudo realizado na Etiópia, em seus achados, revelou que a baixa renda, a escolaridade materna e a falta de consultas pré-natal estão atreladas à qualidade da saúde infantil (DEMELASH et al., 2015). Também, para Leal et al. (2017), a baixa renda é um fator determinante de óbitos infantis e de mães com história de perda fetal e infantil.
Além disso, identificou-se que a falta de uma rede de assistência à saúde também contribui para a ocorrência de óbitos infantis. Na África, país de baixa renda, embora existam esforços para diminuir a mortalidade de crianças menores de cinco anos de idade, a mortalidade infantil ainda é elevada. Ademais, os dados do país mostram uma redução moderada, a qual não era esperada (MWANIKI et al., 2016).
Fernald et al. (2012) analisou as condições que afetam diretamente a saúde das crianças em seus primeiros anos de vida nos países da Índia, Indonésia, Peru e Senegal. Durante o estudo, observou que os fatores socioeconômicos, mais especificamente a escolaridade, a renda, habitação pobre, bairros perigosos, aglomeração doméstica e poluição, afetam diretamente as condições de saúde infantil.
Um estudo realizado no nordeste brasileiro identificou uma relação direta entre a taxa de mortalidade e a condição socioeconômica, porém, inversa entre o gasto público e a saúde, mostrando influência direta na qualidade de vida da população (QUEIROZ; ALVES; BARBOSA, 2012).
Ainda nessa perspectiva, em estudo realizado no estado da Bahia, Almeida, Camargo e Felzemburgh (2012) revelam que as condições socioeconômicas da população estudada têm influência na qualidade da assistência recebida pela população.
Diante do exposto, torna-se necessário conhecer a realidade do Brasil no que diz respeito ao adoecimento e à mortalidade das crianças brasileiras, bem como às suas causas. Também, conhecer a associação entre a morbimortalidade e os fatores socioeconômicos, a fim de averiguar quais interferem diretamente na qualidade de vida da população para, assim, poder realizar um planejamento pensando nas particularidades de cada região, dando à população um atendimento direcionado às suas necessidades.
4 MÉTODO
4.1 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA
Trata-se de um estudo ecológico, de tendência temporal e correlação espacial. Os estudos ecológicos, por sua vez, caracterizam-se por estudar a comparação de indicadores relacionada à exposição à qual a população foi submetida e/ou comparar os níveis de exposição de múltipla população.
Para tanto, utiliza-se de dados agregados (representadas por taxas, indicadores, proporções e médias), ambientais (referentes às condições climáticas, geológicas e geográficas) e globais (características sociais, como organização social e densidade populacional). Dessa forma, o estudo ecológico pode ser classificado em dois subtipos: estudos de comparação múltipla entre grupos e estudos de tendência temporal (ROUQUAYROL; SILVA, 2013).
Os estudos de tendência temporal são aqueles que, ao longo de um período de tempo, descrevem um grupo específico. São capazes de tornar um estudo mais consistente, tendo em vista que sua análise é baseada na decomposição histórica de fatores sazonais, tendência e/ou estacionário. Por sua vez, os estudos de comparação múltipla realizam a comparação entre dois ou mais grupos com relação às taxas, aos indicadores ou a qualquer outra estatística de interesse (ROUQUAYROL; SILVA, 2013).
A análise espacial se adéqua às necessidades do estudo ecológico, pois utiliza áreas geográficas como unidade usual de observação, permite analisar e modelar as ocorrências do evento estudado, podendo ser caracterizada por sinergia ou antagonismo, os quais estão diretamente relacionados à distância em que ocorre o evento estudado na área geográfica analisada; além de permitir averiguar a relação da região afetada com as regiões circunvizinhas. Quando o evento se concentra em regiões muito próximas, chama-se de aglomerado ou cluster espacial. Os clusters espaciais são as áreas de estatísticas espaciais do estudo. Portanto, a análise espacial tem o objetivo de visualizar os dados espaciais e constatar os padrões específicos de distribuição (BRASIL, 2007a).
4.2 LOCAL DO ESTUDO
No que diz respeito à área estudada, considerando que o Brasil possui 5.565 municípios e visando evitar os outliers, foi utilizada a Divisão Urbano-Regional, isto é, uma visão regional do Brasil a partir dos fluxos articulados por sua rede urbana.
A delimitação utilizada é chamada de Regiões de Articulação Urbana (RAU), encontra-se fortemente vinculada à compreensão das transformações socioespaciais que ocorrem no país, também à maneira como essas transformações são apreendidas. Todas as regiões identificadas são formadas a partir de uma cidade que comanda a região, estabelecendo relacionamentos entre agentes e empresas nos respectivos territórios (IBGE, 2007).
A RAU possui regiões em três escalas de referência, a saber: Regiões Ampliadas de Articulação Urbana, Regiões Intermediárias de Articulação Urbana e Regiões Imediatas de Articulação Urbana. Neste estudo, optou-se por utilizar a Regiões Intermediárias de Articulação Urbana (RIAU), a qual é constituída por 161 regiões (IBGE, 2007).
Faria e Bortolozzi (2009), em seu estudo, dizem que Milton Santos contribuiu com a epidemiologia, permitindo que esta mudasse seu foco de análise usual, antes pautado na doença, para a análise de condições desta. Assim, passou-se a enxergar formas capazes de explicar a distribuição e o desenvolvimento de doenças em determinadas áreas, onde associações com fatores ambientais e condições climáticas passaram a ser realizadas, em busca das características sociais que podem interferir diretamente na saúde da população.
4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA: USO SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE
A população escolhida para este estudo foram crianças menores de 1 ano de idade. De acordo com o censo do IBGE de 2010, no Brasil, há 2.713.244 crianças nesta faixa etária. Além disso, escolheu-se trabalhar com banco de dados secundários, presentes na plataforma do Ministério da Saúde: DATASUS.
O DATASUS foi criado em 1991 pela Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), através do Decreto n° 100, de 16 de abril de 1991, com a missão de ser responsável pelo fornecimento dos sistemas de informação e suportes de informática necessários ao processo de planejamento, operação e controle.
Desde então, o Departamento de Informática do SUS (DATASUS) já desenvolveu mais de 200 sistemas que contribuem diretamente com o fortalecimento do SUS. Esses sistemas
encontram-se agrupados em algumas categorias, sendo elas: Cadastro nacional, Epidemiológicos, Ambulatoriais, Regulação, Sociais, Financeiros, Gestão, Hospitalares, Estruturantes, Eventos vitais e Suporte a sistemas (BRASIL, 2002).
Entretanto, alguns sistemas são considerados de maior importância para o MS, como: Sistemas de Internações Hospitalares, Sistema de informações de Nascido Vivo, Sistema de Informação sobre Mortalidade, Sistema de Informações de Agravos de Notificação, Sistema de Informações Ambulatorial, Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações, Sistema de Vigilância Alimentar Nutricional, Sistema de Informação de Atenção Básica, dentre outros (BRASIL, 2002).
Para a coleta de dados deste estudo foram utilizadas bases de dados integrantes do DATASUS, sendo elas: Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS), Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) e o Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC), nos anos de 2000 a 2015. Além destas, utilizou-se dados socioeconômicos disponíveis no Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), na base de dados do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), ao explorar o Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil.
O SIH-SUS, criado em 1991 para substituir o Sistema de Assistência Médico-Hospitalar da Previdência Social (SAMHPS), em uso desde 1981, tem seus dados obtidos a partir das Autorizações de Internações Hospitalares (AIH), as quais registram todos os acontecimentos provenientes de internações hospitalares financiadas pelo SUS. Inclusive, tem o objetivo de ressarcir as despesas dos hospitais que atendem a pacientes do SUS. No entanto, seus dados possibilitam o desenho do perfil epidemiológico da morbidade populacional brasileira (BRASIL, 2007b).
O SIM foi o primeiro sistema a ser criado pelo MS, sendo desenvolvido em 1975. Porém, só foi informatizado em 1979, com a criação do SUS e a aplicação da descentralização, passando a ser de responsabilidade dos estados e municípios.
Para alimentação do sistema, os dados são coletados nas declarações de óbitos. Assim, o SIM contribui como fonte de dados para subsidiar a tomada de decisões em diversas áreas da assistência, pois possibilita a formulação de indicadores de mortalidade por causas específicas, além de estratificar os dados por município, microrregião, estado e região, possibilitando o desenvolvimento de um perfil epidemiológico do país (BRASIL, 2001).
Com o SINASC, implantado de forma gradual e iniciado em 1990, foi criada a Declaração de Nascido Vivo (DNV), a qual é preenchida em três vias: a primeira via é enviada
ao órgão de processamento para registro no sistema; a segunda é levada pela família ao cartório para gerar a certidão de nascimento; e a terceira permanece na unidade de saúde onde foi feito o parto.
Todavia, para partos extra-hospitalares, a família deve dirigir-se ao cartório ou à secretaria municipal de saúde, onde será emitida a DNV em três vias, sendo a primeira via enviada ao órgão de processamento. Esse sistema foi criado com o objetivo de processar informações demográficas e epidemiológicas, diminuir o sub-registro e gerar dados sobre a saúde da mãe, do recém-nascido e do período perinatal (BRASIL, 2010).
Em 1871 foi criada a Diretoria Geral de Estatística, com o objetivo de executar atividades exclusivamente de estatísticas e, apenas em 1937, passou a chamar-se Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Desde então, o IBGE tem o objetivo de identificar e analisar o território, contar a população, mostrar como a economia evolui através do trabalho e da produção das pessoas, revelando ainda como elas vivem. Também é o principal responsável pelo Sistema cartográfico brasileiro, assim como o demográfico, fruto do levantamento do número de habitantes, renda, faixa etária e indicadores de desenvolvimento social (BRASIL, 1973).
Considerando a necessidade de estudar a contextualização do fluxo de informações em saúde a extração dos dados do DATASUS acerca do Sistema de Informações Hospitalares está descrita no fluxograma a seguir:
Figura 1 – Fluxograma da extração de dados das Bases de Dados Secundários Utilizadas, Brasil, 2018
Fonte: Autoria própria
A coleta dos dados supracitados foi realizada o período de Janeiro a Abril de 2017. O motivo de escolha do período estudado se deu pela disponibilidade dos dados nas bases de dados do DATASUS.
4.4 GRUPO DE VARIÁVEIS
No quadro 1 foi elencado as variáveis dependentes e independentes utilizadas.
Quadro 1 – Variáveis do estudo, Brasil, 2018.
Variáveis Quantitativas
Dependentes
Taxa de Mortalidade Infantil Taxa de Internação Hospitalar Infantil
Independentes
Índice de Desenvolvimento Humano Índice de GINI
Cobertura da Atenção Básica
Causas de Internação Hospitalar e Mortalidade Consultas de Puericultura
Fonte: Autoria própria
As variáveis dependentes são Taxa de Internação Hospitalar (TIH) dos menores de um ano de idade e a Taxa de Mortalidade Infantil (TMI), expressas da seguinte forma:
Cálculo da Taxa de Internação Hospitalar:
nte na es os itala es de meno es de 1 ano ano a ano
ian as meno es de um 1 ano de idade em 2010 Cálculo da Taxa de Mortalidade Infantil:
Mo talidade de meno es de 1 ano ano a ano
ascidos ivos ano a ano
As taxas supracitadas foram calculadas ano a ano, do período de 2000 a 2015, para cada mil crianças. Além delas, optou-se pelas Causas de Internações Hospitalares e de Mortalidade. Esses dados foram coletados nos Sistemas de Informações da plataforma DATASUS (SIH, SINASC e o SIM).
Como variáveis independentes, têm-se a Cobertura da Atenção Básica, Causas de Internação Hospitalar e Mortalidade, consultas de Puericultura, IDH, Índice de GINI e a Escolaridade materna, sendo o IDH calculado pela expectativa de vida (saúde), renda per capta (renda) e a média de anos estudados dos maiores de 25 anos de idade (educação).
Quanto ao Índice de GINI, é calculado pela diferença de concentração de renda dos 20% mais pobres e 20% mais ricos da população. A escolaridade materna aqui utilizada refere-se à taxa de analfabetismo das mulheres com idade entre 11 e 29 anos. Para essas variáveis, foram utilizados dados do último senso demográfico realizado pelo IBGE no ano de 2010, os quais estão disponíveis para consulta pública na base de dados PNUD, Atlas Brasil.
4.5 ANÁLISE DOS DADOS
A) Utilização do Excel:
Após a coletada de dados dos Sistemas de Informações, cada banco recebeu tratamento no
Software Microsoft Excel, da seguinte forma:
Substitui ão de ‘-‘ o ‘0’;
Ordenação de municípios através do código estabelecido pelo IBGE (CODMUN); Exclusão de municípios ignorados e dos cinco distritos recém-classificados como
municípios (Pescaria Brava; Balneário Rincão; Paraíso das Águas; Pinto Bandeira; Mojuí dos Campos), restando um total de 5.565 municípios.
B) Utilização do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS):
Após tratamento no Excel, os dados foram transferidos para o software Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS), versão nº22 e número de série 10101141047, no qual
os municípios foram agregados, passando de 5.565 municípios para 161 Regiões Intermediárias de Articulações Urbanas (RIAU).
Após esse agrupamento, foram realizados cálculos de Taxas anuais, seguidos da realização de uma análise com base na estatística descritiva, por meio da qual foram avaliadas a média, mediana, desvio padrão e test t Student, para comparações entre médias.
C) Uso do Terraview:
O TerraView foi construído pela biblioteca de geoprocessamento TerraLib. Trata-se de uma biblioteca que contribui para o desenvolvimento de várias ferramentas de Sistemas de Informações Geográficas de código aberto para aplicações ambientais e socioeconômicas.
Nesse sentido, o TerraView tem como objetivo possibilitar uma fácil visualização de dados geográficos, com recursos de consulta e análise de dados à comunidade. Além disso, esse software possibilita aos seus utilizadores a manipulação de dados vetoriais (pontos, linhas e polígonos) e matriciais (grades e imagens), ambos armazenados em um Sistema de Gerenciamento de Banco de Dados (SGBD), relacionais ou georelacionais (INEP, 2010).
O TerraView - 4.2.2 permite a realização da análise espacial dos dados estudados para verificação de valores dos Clusters, não só como conjunto dos dados, mas também em relação aos vizinhos. Para avaliar a dependência espacial foi utilizado o coeficiente de autocorrelação global de Moran, em que essa autocorrelação espacial pode ser fraca, média ou forte.
Um Índice de Moran com valores:
Abaixo de 0,50, tem-se uma autocorrelação fraca; De 0,50 a 0,75, tem-se uma autocorrelação média; Acima de 0,75, tem-se uma autocorrelação forte.
As cores foram expressas de acordo com a matriz de proximidade gerada por cada região. Nas figuras geradas, foram avaliadas a formação de aglomerados Alto, Baixo-Baixo, Alto-Baixo e Alto-Baixo-Alto e a significância dessas autocorrelações pelas figuras de LISAsignifcance.
D) Uso do GeoDa:
Na determinação da dependência dos dados com relação aos seus vizinhos e da análise bivariada através do Índice de Moran Local (LISA) foram construídos mapas de correlação e análise de repressão com o software GeoDa.
O GeoDa é um software de código aberto, criado na Universidade de Chicago e desenvolvido pelo Dr. Luc Anselin e sua equipe, em 2013. Foi projetado para facilitar novos conhecimentos da análise de dados, explorando e modelando padrões espaciais. O programa realiza análise espacial exploratória, autocorrelação espacial e análise básica de regressão espacial (pontos e polígonos). Ainda, pode-se realizar uma correlação bivariada com a apresentação em gráficos de dispersão, além de realizar teste de Moran's: Moran global ou Local, com mapa de Cluster (GEODA, 2003).
Com esse software observou-se a correlação espacial do período entre as variáveis: Taxa de Internação Hospitalar e Taxa de Mortalidade Infantil;
Taxa de Internação Hospitalar e IDH;
Taxa de Internação Hospitalar e Índice de Gini;
Taxa de Internação Hospitalar e Escolaridade Materna;
Taxa de Internação Hospitalar e Cobertura da Atenção Básica; Taxa de Internação Hospitalar e Consultas de Puericultura; Taxa de Mortalidade Infantil e IDH;
Taxa de Mortalidade Infantil e Índice de Gini;
Taxa de Mortalidade Infantil e Escolaridade Materna;
Taxa de Mortalidade Infantil e Cobertura da Atenção Básica;
Causas de Internação Hospitalar /Mortalidade e Cobertura da Atenção Básica; Causas de Internação Hospitalar /Mortalidade e Consultas de Puericultura.
A fim de identificar a correlação espacial e a significância estatística entre tais variáveis, além das figuras com a correlação supracitada, também foram criados gráficos de dispersão para avaliar o Espalhamento de Moran e identificar um padrão espacial, que pode ser aglomerado, regular ou aleatório.
Nesse sentido, esse gráfico permite a comparação do valor de determinada região com a média das regiões vizinhas. No espalhamento de Moran, também é capaz de identificar se a associação espacial é positiva ou negativa em relação aos vizinhos com valores semelhantes.
4.6 ASPECTOS ÉTICOS
No que diz respeito aos aspectos éticos e legais, para este estudo não foi necessária a aprovação de Comitê de Ética e Pesquisa (CEP), tendo em vista que utilizou dados de domínio público, conforme versa a Resolução 510/2016, do Conselho Nacional de Saúde.
