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Agradecimentos ã Dra. Sandra mara,wíethorn Rinaldi,
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ao Dr. Luiz Carlos de Souza,
aos funcionários do Serviço_de Arqu¿
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vo do Hospital Celso Ramos e da Bi» hlioteca do Hospita1.Universítárío¬
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Ugo IntrUÚUÇãO øuooooooooooocøoaooonooocoooooooouøooo
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O5; Lista defTabelas... viii 06. Resultados ... 23
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Imrnoougño
U interesse pelaszdoenças;da mama remonta ã antiguidade.
I I
Us relatos da medicina.egipcia, ha milhares de anos a.C., descre~ vem inchaç5es;e massas mamarias, sem diferenciar o câncer das le-
sões benignas. Depois.de 500 a.C., quando primeiramente os gregos azdepoís os romanos;predominariam no campo da medicina, certos né dulos duros da mama com raizes no tecido circunvizinho foram con- siderados seríos. Tais nodulos eram desígnados."câncer"; porque
sua configuraçao assemelhava-se a um caranguejo. (20 I
De modo geral, esta forma.de neoplasia constitui o cän~
cer mais freqüenteâ(_depois do câncer de pele-) no mundo
ocíden-
tal» (sô ),(3v). '
Dependendo do ponto de vista pessoal e da apreciaçãocms
estudos e das estatisticas , o câncer de mama e encarado com otímis _'
í
mo, pessimismo, entusiasmo ou desapontamento. Cada opinião é fun- damentada por inumeros dados que sustentam pontos de vista difemql tese Em nosso meio, as informaçoes referentes.ao carcinoma de ma- ma são escassas ou inexistentes, dificultando uma melhor compreegsão desta patologia ( apontada entre as maiores causas de morteno
sexo fiemínino), seu estadiamento e.avaliaçäo da conduta.e resulta
dos terapêuticos. '
¡
ILU-J
_V_,. i
› Sem a preteñsão de;esgotar a discussão acerca do tema ,
a presente:traba1ho tendeaã uma avaliação de.2D8 ( duzentos e-oi;
fu ) casos de carcinoma primitivo da mama, acompanhada.de uma bpg
veflrevisäo,bibliográficaz I 1 ¡ \ \ \ \ ‹ J J \ \\ \` 'w fr ã ...‹..› i .wa -fm \.. Õ r I ‹ š â ¡ › ..-««›‹z»».. -.. 5 2 1 ..._ ¬_... .-..-¢..._..,._,_., f 4 1 ~ « ..-.-.. ...____._.¬.._._._i.-__ _ _ __ __ _. ,__. __`_ ._ 4...- -__ _".._...-*._.___...‹...»_...¬.â..»...¬-. .. ...-....v..._.«-,-_ __ .‹~¬~.zz--zf_z.‹-1-_-.f..- _ . , ››--.v- 7'_._¬__¬. z._.¬ z_. z-«vv zzzf:-mama»
É nu
n
mania: A1. E márooos.
L 7 e»
Partindo da revisão detalhada dos prontuários de duzen-
tas e.oíto pacientes com carcinoma primitivo da mama diagnostica» dasze/ou tratadas no Hospital Governador Celso Ramos, em Floriané polis, no periodo compreendido entre janeiro de 1970 e outubro de
19855 foram avaliados e comparados.dados referentes aos seguintes
Ú c ø » ' ‹ ^ -
parametros: sexo; categoria previdenciaria; procedencia; raça; eg tado civil;_idade;_menarca/menopausa; paridade; uso previo de con traceptivo hormonal; antecedentes familiares de câncer de mamašpg tologias associadas;_sinais e/ou sintomas; exames complementares
I I av . .
(mamografia/anatomo-patologico); localizaçao do tumor na mama e
\
comprometimento de gânglios axilares; tamanho do tumor e aderëncí
a aos planos profundos; metástases mais freqüentes ( detalhando as
Õsseasd); intervalo entre metástases e Óbitos; relação-entre pro-
^ . . ! . . .
cedencia, estadiamento clinico, intervalo entre aparecimento dos sinais e/ou sintomas e diagnostico; estadiamento clinico e dbito;
I
tratamento cirurgico; radioterapia; quimioterapia; "follow-up" s
causas mortis.¶
. Colhidos e comparados todos os dados, passou-se ao ma»
ñ' O ~ 0 0 ' O
peamento e tabulaçao dos mesmos, ã revisao bibliografica e ä con» frontação dos dados obtidos com a bibliografia consultada.
»~»› ~~»»~~s~~›-~~z-~-» _ _, -...._-.,._, .z . . _i_.--_i._ cN---i...-....-c,...i v..zr...-..o_z. _ z.i...-.... _ _ z . z._›.-.z.---_.; , 1 °'Vi'.Í;" RESUMO É ` f » Foram analisados
e comparados com a literatura recente,
_ dados referentes a 288 pacientes portadoras de
carcinoma.primiti~ vo da mama, salientando : procedência ; sexo ; raça ; idade ; es~
' , . .
tado civil ; vinculo previdenciarío ; fatores de risco ; patologi
I ` 0 O A ~ U I O
as associadas ; sinais e/ou.sintomas ; investigaçao diagnostica
( mamografia
/
anátomo-oatologico ) ; localização do tumor quanto~ ã
mama, quadrantes.e-comprometímento de gânglios`a×ilares ; metas
. ‹ _
tases locais e sistêmicas ( tempo de aparecimento, sobrevida e Ó-
' no A .
bitos ) ; estadiamento clinico e suas relaçoes com procedência ',
tempo decorrido entre aparecimento dos sinais e/ou sintomas e di~~
I z . I I
agnostico definitivo e sobrevida ou obito ; tratamento cirurgico e adjuvante ( quimioterapíco e radioterapico ),e causas de Óbito.
«
1
I
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4 o- o o , "'\1I'.J.l" E _ 9 - . LI5T___DE_ Ã TABELAÊTabeLa.01 `~` Procadência das pacientesâ
¢__ _ _ _' _ _ _ um _ _ _* ~_ _ _ __~ f _~-~; *_ »_f~_A__Af;~~~. _
LOCAL Nfimero de pacientes. % '
¡__ f f
_ _'ff;'__-" _ _ _ _ __ _ __ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ 7 __ ___* _ _ V___zz V _ I Interíbr de Santa Catarina 135- 6¿c,9=
. Florianópolis: 67” 32,2
0utros.Estadoa 06 2,9
z~ ' ' *_ *^ ____
__ WA” '*A _ '_ t. _ ; _ _ _f_~_ __-›
- TUIRL. ÊUB' 100
Fontezz HGCR, Épo1is_- janaino.l970 a.çutubro 1985
Thbe1azU2. ~ Raça das pacientes.
:nz 1- ' za" í _ _ _ __ ' _ < _ __ _ _ .._z~_ '::' _ ~ _ A »z~;»~__~;_~ _~ z;..,_. ‹ RAÇA Nfimero de pacíentesz % šp Branca. 193 95,2 Negra .¡07Í 3,& Não relatada; 5031 1,4w ( zfz“f f V' 7 _-'""_" _ _ _ z_ TUTAL ~ 208 1Ug
Fonta.à HGCR, Fpolis - janeiro 1970 a.outubro 1985
;‹ z
' f
'â~_._T_¬ _;fi;â=-;pg~w-1a-&¶>wq:›%‹‹fifi~-.a¬fl§vez'vw~9wf~:~vév1›u~.»¢››»=v‹‹~§q›:z-¬=-›-_ ...fz-¬f_fi¢.=.=â‹í›â›z-z--‹‹‹«_<= ..._ wvwv-‹â¬-:--.. za _-zs›‹:ew-›-\~>~ \ '‹, ~__~-f ~ - - ›-‹1- -¬-f'- -;f =”"~=~'‹¬~'~<'- "' 'M *f¬°f='*‹
~~~7mg»flm:~;f~~`-=‹¬~ _____z, ___; _ _ __.. ....__= AA- ~ z ___ __ L 4~~f--I»-z_f z;-_ ~ ~ -
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4
3
Tabela.U3; - Estado civil das pacièntes_ `
ESTADO CIVIL Número de pacientes; '% .
Casadas 1 187 89,9
Solteiras. 21; 10,1
E f z 'fvffvf 7 ~ 7 7 ¬ _ _
TUTAL zne _ 100
Fbnteàa HGCR¡ Fpo1is.- janeiro l97U.a outubro.19B5
TabelazD4¬ - Distribuição das pacientes por fai×a.etária
ff»~ ff
_ _ _ _ _ __ ~_ f __ _ na '
_ ___ __ _ ; :_ __'-,._"*" 'í';__~:z f f -
_ _f_ -Í _
IDAQE (em anos) Nfimero de pacientes_ _ %
Z0k---~{Z9
» 04; '1¿9#30»----GB
32
lsäâao»----¬¢9-~
59- 23,4. _sn»----das.
Kséz z5,g60%--"-~fi9`
35 ¶7;3 7U ou mais 231 11,0 L ‹' _';1'*' ;_ '__ _;,_ V Í Í TUTAL zoa _ 100 r-____ _ _)-1 \ _-_ _ f_____; 'W f ~ _;_;_ f f '__ f _- fzf "_ _ _- z _ _ _ _ z_7IUI!Qr\›v¬ 1ww!Ir=\:^
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Tabela U5. - Idade em que dcorrau a menarca.de 87 pacientes
i_ Ii. r' 'Iínfl ""_L"'1_' ;_Jn1t=_%a_;_
'
111-'
mí
11 _í__ '~^_i*^^1 'T' '_~ 4 7 ___IDADE.(em anos) _ NÓmero de pacientes %
Antaszde l3.anos. Entreélãše 15 anos Depois de l5.anos ZR
52
1¢ 24,1 59,8 1â,1 TUTAL -:Gi _____" '".; ' nq'f___;;f_ ~__¿ z Í ____i_ ___..-L' 't _"*__-1 A"t^ 87 100Fbnta : HGCR, Fpolísi- janeiro 1970 a outubro 1985
Tabe1á.06 - Idade em que ocorreu a menopausa de 104 pacientes
Tipo dez Idade Número de pacientes menopausaz (em anos) »
É l'. _-“LÁ í _ __ ____ f' f~»;~»~A__~¿___,f___z_ V_z_ÍV¡__ ____¿_f rÍ_ gp: . ' _ ~ Fisíologica.
35--459
¢0-~4&4
E _ .45--üg
5H“-45¢
55%-459
30%--59
4o+-«n9
5m-»4ag
Ainda menstruando _ __-ø-sua-na-t '_ ;:f f '~ __ A-fz--__~ ~~› 01às
22.l¶
01
Í
I.V Rrtifíciáfl.20?-429
01 05« 0402
39 _ 1,0 a,ë A z1,z~ 16,5 2,9 1,0 438 a,a l›9 38,5"
*"
f-~ 1;* V' lv ~f-_ -"T_'f~ f_,vff, _ TUTAL iaä 100 1 ¬___ z 1 ›~. zz z_ _z._ ___Fbntaz: HGCR, Fpolia - janeiro 1970 a.outubro 1985
Tabelaõüfi' -~ Paridade de.122.pacientesv
L ~¬'~f-1--Çf_;:f^_'1- __* iu:-sit '^";¿Ç|çu1fi_ _ nái _*J.:f_'zJu¡_ 'M7 '_'_ :I
' :-1
_ _:v.__ __ _ _ _~¡-_ f _
Nfimero de filhos Nfimero de pacientes '% |____ na-‹;_ ff; : _ __: _ 7 ' _ v¬" _ _ L _ _ _ _ _ .nau _ '_~1 ~_.'_ _ _ _ rf; ' _ ' ""_:-f^~:_'"' 01: a. 04. 54 05
a
O8 26 O9 aê 12.15
13; a 16 OZ. Nulíparas, ` 25 41:.-,z; 21,31 12,s _ 1,5 20'5- l";* --~:___r____'_ín1-T-un-:ant-our ¡__:-;':-__m;c__'____'1'fiÇ^__~
/ '- TOTAL122
100_ Fbntezz HGER, Fpolisz- ¿aneiro.l97O a.outubro.l9&5
Tabe1a;B8 - Uso da contraceptivo oral em 9? pacientes
-«_ ~ :f:' _ '_f; -__; ‹_':; ~ ~ fr-~~-: _ ' __ :~__-_ :-~_~~_:~=-_» ' f~=--__:
__ '_ 1' _ _ f~-~~_^~ ' '
_ *_-_-z-_ 'ff~_--H-«fff--¬z-z;"f-f *_^~:-z
Contraceptivo oral Nfimero de pacientesz %.
'
Negaram o usqø ÉS.
Relatarad uso prévib 12., e-_-7<~~_f_;^_A...._»-f~--_- : f f--=__':'_ ____ _ _ _ --_~ ~ _f._._____-_-__;_'_ _ A _ :_f:f _ _ _ f_‹___ f ff _ _ _ 87,6 12,4 . TOTAL ~. 97 100
Fbntezz HGCR, Fpoliâ - janeiro 1970 a.outubro 1985
x n--u - -›- ›¢~ _..~‹-...-v. 3
-O
_ -xii-
Täbela.D9l - Antecedentes familiares de câncer primitivo de mama
^ em 12D casos
.
'
Antecedentes fami1iares;_ Nfimero de pacientes Í%
› '__ " _ ':-1' b-`n"_' '”_'_ :"_.7;.':.'.'_* -_"':_ _ una” ' 'f~_-T'f=t-e'__ _'t ~^_'_'1_^ ': _ __ ____1_ _-f _"_ '_:'*' _ _ 01'_ 5,8 Irmã; I Tia; 03 2,5 mãe. 02 1,1
mãe.e tia 01 0,e
mäe,írmà e primas . U1 0,8 Refere antecedentes(sem _ detalhar ) U1 0,8 Sem antecedentes 105. .8Z;6 1::f'_ ___--1-':f; ' "_' _ ': _"_"' n * _ _ ' '^____ fina-1 _=:_"_"_^:-::*~_~f:"'__'_* _ _ _ '_': _ _ _ _ Torni ' 120 100 _
Fóntez= Hace, Fp01iS=- ianeirú 1970 a.Quà0brú 1985 Tabela›1D -~ Patologias associadas em 148 casos
A
%'_*_'f':"_T'_ ___-_'-' '_z;.-- '
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _»~_____ _ _:__ _ _*:* : '_____;___ __,_z____:~;_ z
; z
Patologia associada_ Ndmero de pacientes; %
_' '_ inn l' '_ v-._ _ _ __ ' ' _^:-__ _ _ __- " _" _ 7 '_' nun. __* "":f;' __ "" ___1_~4_ _ _' _* _"“1noç_;í'f __ _-- _ '_ :"'-~_ __ _ ;_'_ 'W' _ «gn 33§8 16,2 Sem patologia.associada. - 50 _ _ 1* Hipertensão ` 24; Diabetis 15 10,8 Cardiopatiaz ` 15- Â1fl,I Anemiaz 10¬ 6,3 Obesidade; displasia mg 1 ria, alergia Infecção respiratoriaz {Q7 - 4:7 05' 3,4
Asma brânquica,
T&
Reumatismo, pielonefríte 04; 2.?
Escabiose,Ú1cera péptica U3_ 2,3
Gastríte, mioma uterino
02
1:400. s,4z
:__ ___'--_z_z_›.~:~ -: ;' '_".~ '_ __-z_'~_ _fz: :ff ~__zz z -à-z-;_;__+-Vâ ff/_-__-_.-.-'_ _ ›.' ;f_ fz f: __ _ __ _ _ _ ~
\
Fonte : HGCR, Fpoliaz~ janeiro 1970 a outubro 1985
Tabela 11 - Sinaia.e/ou Sintomas
.‹zà»-‹»z››_›~»--z‹-__~.-»__-.››_--~..,.z.__›i›.., '__ _.. ._ _ __ ,___ ____"___.______,,__,,,, __m____H___________ _ __ __ _ __‹__ _›___ _,::___
-×íiÍ~
`
1
ãinal e/ou Sintoma ¡ Numero de pacientes
um _ 7:; ' 1? _ __ f __-T-_ "_ í -_---5 :f;_:_A _ za- _ _ f __ ,_ % \{ 0 Nodulo/massa/Tumor mamarios Nddulo/Gânglio axilar Dor na mama Retração mamilar ,
Aderênoia a planos profundos
»Derrame papilar
Anorexia
Emagrecimento, pele ulcerada Astenia
Pele em "cascaâde-laranja? ,
gânglío supraclavicular
Aumento de volume da mama; '
Espessamento de pele, aderêg cia â pele, sintomas de cli- materia Retração de pelez
Edema e rubor de pele
Eczema, mama endurecida, dor
'
_ em mmss
Calor local, edema mmSS,evq£
são mamilar, fissura mamílar, .mal estado geral Febre; lesão vegetante, sudorg
I ,. _ .
se.mamar1a, gangllo cervlcal ,
vômitos 143 90' 42¿ 36 23 20 laz 1331 12 10
09
07 06 Uáz 03 DZ 01 nnnnnx:r__: _ _ _ :oi-~_':;. __; :_ õe,w 43,3; 20,2 17,3; 11,u oe,õ 06,7 06,2 05,8 0458 0453 03,4 oz,9 v . 01,9 01,4 01,0 00,5 TUTAL. 208 100 'am"í ~z:' Affff; __ “_-Ad: '_ í " -- _' :W _ ^ iiff ...¬' 1_ _ _ "-_-_- ; ;f::;_:f1-1_ __ *:Á_~f' ~ fz
'
I ~;4_-3;-,._.¿ ,¿._____.__.__..¡..Lz.¿....~,... _ - _ _..._,__ ._¬._ __¬..._.,_,___,____,,______ _ ___ 1 i . -_ ~ -×iv- A
Tabe1a.12 - Indicação de mamografia em 29 casos de câncer primi
, tivo de mamaz
í|:'_;<¡¿fl-fi-fuma-' -1 :":' L__ t':'*:' ^'~ 1; t~f:_^'_" Uncut" __7;' _ _' " 1 _ '_' _ _ _ _ _ _ V '
Indicação clínica. Número de casos
L z ~;_~_ z _ 7;* --'__ __ 'f-png' '_ ¬ '_ _¬nnuur4-- '
'_ _ :^- í "'_^ ; '_*_ _ Lv __ _"" , 7
Investigação diagnóstica. 18 Controle de mama contra-lateral D7 Controle pos-operatorio 0¢ ' ' ' " " " ^- "f ' ' A1 _ _ '_'_ _ _ :_ __ : '_ ^_'_:r__ f~ __ .; __f;-4-~^¬u-af ' L______ ____ __-«ff_ __ _ «f TOTAL 29 u_~"~ _ f _ __ ;_"' _ '~' _ " '_ -nnl;" __ _' __.: ;': _'_ :_-àz Í' _ ' _ _ :__ _ _ '_' f _ ~__ ' __í:'_: :'ff~^f; ^ ^ _ . Fonte : HGCR, Fpolisà- janeiro l97U.a outubro 1985
Tabela 13 - Laudo anátomo patologico ( em 145 casos )
‹f por _1'f :'~~_^*n-r_ _ _ _ _-_:'t* __ _ _ _ __'_ '_ ' ' ;_;_ __ _' ~'__› ___:' _ .¬ ' '_ í '._'; ~ _
, ' f
1
Diagnostico Numero de pacientes; %
›
-nu-:L _'_~*_ _ ; "__"" f'__ __ LÍL _ _ ' '_ '
1 f " *-_ '_ _ __ _ _ ;í"t ¬;'_ _ :rc 1 _ 7; "__ 3:.-¬f__;
Carcinoma ductal infiltrante; 55
Tipos especiais de C.D.I. :
Cazcirroso ll- ~ \ Ca medular 06 'Ca mucinoso 03 Comedocarcinoma; \ D2 'Doença de Paget OZ ca papilífero 01 Adenocarcinoma . á ZZ I `
Carcinoma (sem especificar ) 0?
Inconclusivo U4; Carcinoma indiferenciado 02 es,õ 4,1 2,1 l,¢ l,& D,T » 15,2 ä,8 2,7 1,& un: ~ " _f' '_ ' ' ' '_ -- -- '_ : __ __ ~ _ ' _ :ff-f-__ _ TUTAL 145 100 Wiz '_' f~*:f't'_¬_ __ ' 'o ;_'--_-+~ __.'f _ __ __; :~~~ ¡ z_-¬_-_;__:_;;_T____T¬?_..,‹
Fonte.: Hace, Fpn1iâ,- janeiro 1970 a outubro 1985
_:
.
*XV-›
Tabela lá - Localização e comprometimento de gânglios axilares
u§n¡_f_ *ff it-f»-ar"'_""'1IU\›‹_ _ 'Í '_"_"TÍ“`_ *_ _ _. _' _ _ _ ___ _ '_ __ _f_f; ;__f __ f_: _ f __ v_ __ f
_ _¡-.
mAmA Quadrante ____ _ Gãng}ip_axilag_ ______ Total
- (+) " (~) (S/íi'f-if ~ ~ Esquerda. GSE. ' 14z U9 QSI U6 O5; QIE. D5 ' Dl QII D4. OZ Central 05_ D4
Dois ou mais quadrantes acometidos
_ Sem definição de quadrante
Direita ass; _ zu. os ' mar. 13; os
ele
os i na ax 1, _ os 01 Central U5 02Doís.ou mais quadrantes acometidos Sem definir qual mama U1 U1
04,'
__
Bilateral 30 13 10 U8 ~ ll 12.lã
37 ' 20 14O5
D8 OB 10 U7 ff:-:-f_ _ _ _; zfzfff f_ f _ A :_ _ _~f_f_f~_- _ __ . _ ~'_¬í:f~_~_-›-;...__ __ __ _:_.___.¿__;_ _ ,,,¡, u-1____ f__;.ff^ TOTAL. V . 208 qn* f; :_f 1 f:-nf _ _ -'_ _ _ _ __ __ _ _ '__ff;;7f:_.A ff _ __ _ __ __ ;:_f_ _ f:_ _ __ _ _ ea-: .~;:__ __-_-=f_.;z___ ---_~f f_z__;~_ ; f ~¿ _ ___,Fonte : HGCR, Fpolis - janeiro 1970 a outubro 1985
Tabela 15Í - Tamanho do tumor e aderência.a;planos.profundoe ‹
nn- _;_ __ ; __; _ f f; ff__ f_ f ff_f f:_ fff:-fff :TT-_--_=-f;
:_ f__f_ -__ +_ __ :f:f_: 1- _ _?-_~::ff_f__~_ :=-_- ;_ ; _ _ _ _:_^f-_-_ _ _ _ ;_-f_ __;-zz. ff ff ff
Tamanho do tumor Aderente Não aderente Não refere
1 _ ..f_:-_:-_ff_ _ ~_f ff fr- __f:_-f____ _ f.___ fff_fff_f ;ff__ _ __ _ _ f-:fi :f_:_~íf »_.~_--__ -zff;-_ff-f; ;_-1: __ _ _f __ ~f^ a~^_ _ __ fz ""f;. _ ___ _; __ __ _ _ D.a;2 cm › >=.
-~
2.a.5.cm: 02 ' 5ia.lOcm U6 mais de Iücm . O1 Gl U7 U8 U3 U2 I7 12 U2 TOTAL U9 19 33 ' ' _ T ^`°-"1 ' v * _ A _ _ _ _' 1'-*_z:_^:f_ f ' ""'~ -'_ __z___:_ _ f"' '__ _ _ __ __-â¿_ ff." ¿___ __ _ ___ ___ _ __ _ 'Tábé1a.l6
I . _ V
valo medio de aparecimento das mesmas
rf' f~_ _ fff: __ _ _ _
Localização Número de pacientes- %
1 _
- metástases em 167 casos.de câncer da.mama, com irma:
_ :_ _ _ 1, _ __ Jí- Intervalo _ <_ _f~_¢2_¢S:____2 Óssea. 4 Pulmonar. Eàngliónares, Hepática Sem metástases Cerebral Línfangitaépulmonar carcinomatosa. mama contra-lateral Recidiva local Pèlaf . Pleura Peritônio ~ Esõfago ` Brônquio Hilo pulmonaç Gvário Bexiga Vagina Reto Parede tofácica medíastino | ___ ___'_""____'_r':-1:' ";______ ^:'____';_ _ ' 70 ¢9 27 26 21 '16 12
12
120
12 10 « 05. 03. 03 ,sz OZ 01 01 01 OL. 01 41,9 29,3 16,2 15,6 12,5 9,6 7,2 7,2 1,2 7,2 5,0 3,0 1,8 1,5 1,2 1,2 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 31,8 31,6 69,0 34,m 49,1 27,2 õ4,$ 25,5 37,2 52,5 111,& 30,6 áúgí 57,0 ¿s,o 12,0 19,0 24,0 s4,o 4,0 'AW' ' '-'*'" *'*'*' 'ff z f ~_ _ ,Y z__~_ ;_~_z¿;_,z_ V V z Í A___ __fixvim Tabela 17 - Localização mais frequente de.7U casos com metásta~
ses ósseas de câncer primitivo de mamaá
"
rfzz ' W ff 1 ‹~-4::-1 v_. ff "f- "^1nL:f af W” fflia;-:
_ ; _ ,af _ _;;,f f;f 1 ,fz __;;.-Q-gr;-;-,~ â~;; ¡..¢,v _;
ypcalização Nfimero de pacientes %
-^f~~:f; 71; 1 ; : _, _ I f f ~ -, f _ |---^- ' '__ _--.:._f, I:--u-1 _ .__1r~<.. _--F, _, ›-._ ._ Coluna vertebral 'lombar torácica sacral cervical nz toda a coluna Bacia Crânio indefinida. Çostelas- Eêmur Çoxo~femural Úmero I Escapula Disseminada 33- ' 41,1 20 20,6 U3. ' 03- 4,3; 4,1' 2,9 01 - 23z 32,8. l,& 21 30,0 17,m 12 ll 15,? 10 . . 14,5 0Y.Y 10,0 U6 a¿6 U5; 7,1 _ 94: ` 5,7 TUTAL ;;:;'_: ,ae-'Í :=f_ _-~~f" «_-,___ W-;% _ ~_¡-___* _ __ _ ff _z __ _ ______ ;_¿___;__,_:__A_ , ' 70 100 . : 1-* _ _f: í __.:-e.-1-nu-sf.. :--z-‹_,_ , _f~ _»;ã' ~ f »_ _ --~ zz ~~.._.. _ z_ _¿,,t¿ '_ Í __ _ Í ___” _
I'
‹
7
-×viíi-
* .
Tabela 18 - Intervalo entre diagnostico de metástases e 58 obítos
Local da metastase Numero de pacientes Intervalo(meses)
parede.: ‹ menos de 1 menos de 1 01,0 mama.c0ntra-lateral U1 Reto 01 Peritônio 02 02,0 Cerebro D7 05,1 Pulmão 16 Pleura Dá Ffgflfifl 09 15,5 07,0 12,0 Ossos 16 15,5 Pele» 05 17;o Linfangite pulmonar 06 17;; Recidiva local _
DE
25,3 Brânquio 01 _ 33,9 oä.. _ o `3e,o Esâfago ¢_ f~-__V, :"f" _ _.__; ,;_,;,_, __:_:^,_____ *_ _________ _____Fonteà: HGCR, Fpo1is.- janeiro 1970 a.outubro 1985
Tabela l¶=- Procedência e estadiamento clínico de 89 pacientes
\ '
.
lí; _ ' ' ' ' 1 a '---_: ;. ; ____zz _ ^A_~~_ zzz_ ~_ ~_ ___» -z __.__; 7 7 7 r_"_¿, __ _ _____ _ _
Estadiamento olfnico Capital Interíof _ Outros Estados
1 _ . -_-_ : ---___ ~»~z~~~zz 7
"
fz " _ ' Aez"
z z z ' ___._ " V _ . f ___, _ ' __ z-zzzzz' "^_,:~»ør
t os; 12¬»_.
II D5= D9--
III _ D8 29í ___~ ÍVi D3 19 Dl TUTAL 19Í 69. O1~ Fontez: HGCR, Fpolis - janeiro 1970 a outubro 1985 `
1
Q .
Tabela.20- - Intervalo entre aparecimento dos sinais e/ou sinto»
nico de 38 pacientes com câncer primitivo de mama
1” ; ' s '_ ^ ' 'fzä “'” ^
z z'i 1 f z "'*"”"Á ' "f
1 I 1 ' ' ff zz '
_ z _ 'sf
masâe o diagnostico, considerando o estadiamentocli
Intervalo ( em meses )
-I Estadiamentozolinico I II III IV L' ' 1un;_v__;-1. ' 1'T'í 7 _ ze. _ _ Í 0 ai3.mesea 3>a.6 meses 6 az9 meses 9 a 12 meses mais de.l anoD3 Dl D1 G2 Dá 03 U6 OZ D9 O1 U2 Gl O3 TUTÊL L 4 - _ V _ _ __ _____. _ __ _ _ __ 7" _ *^< _uI‹ , 04 OT ZH ' O7
Fontez: HGCR, Fpolis - janeiro 1970 a;outubro 1985
Tabela 21 - Relação entre estadiamento olinico e 21 Óbitos
pu: _unnuus^' fe '"f'f_f_ _* 1 _ _? 1; óeíro _} z¶¬EsiediemeQto_o1iQ1ooí_
...
.'. WN; 'I
II III IVUh--~fi
12;meses,l3;h---d
Záâmeses 25P-~*-4
36 meses mais dee 35 meses Tempo ignorado DÊ. q-|w~ 01 01 01 y-1. u-um 02 02 G3 03 ei - oz os 01 TUTALH I '__^ 4. _ ~ 02 DZ 10OT
Fonteeâ HGCR, Epolis - janeiro 1979 a outubro 1985
:rh fit' f 'A A ~ ~ V f; f fz»-zzí z f
~×x-
Tabela 22 - Relação entre estadiamento clínico e sobrevida ( em
meses) em 68 casos de câncer primitivo de mama.
zf _ _ _ _ _ uv-_~_: _ _ ;r1-un-_‹_ _ :fr _ _ _ ' "'_'_'_'1I-cg:-_-2--_-ur-In-cf _ _ '"“" 'ru __1_ _ '_-:::~~: ~~ '›-_ _ _ __-p
SUBREUIM
_.___
‹z_1_í_f›__i=_@_ __ _ ___ __ z z- VI II III IV Oa
l2Lmesea ' 01 02 132a;Zá,meses. 02 01 25.a 36 meseaà OZ U1 3Rfa.48 meses. O1 01mais de 48 meses O1 U4)
Destino ignorado~ U5- U3
Sem referência. “““ 92
" -_-I.-zz-_-:;_;_f<›¡-&c~:1f;-'_ _<'_~_-_--: _: ~_ _' 1: __.:u‹:': 4;-_f~^:f'_ _ _ í_ nur ' ___ 5:-_4_-*:--1 _ ___ "__
_ ^:__ __ _~;:;s-=r'í"1nnazn 03. o2~ oz
-ú
na oz U3 U3 O8 U6 OT' O3; OI unas- ; ,_; _;»~'f~ _ 1 _ ,pqrz *__-:U _ _ _ '______ __ ____~__.:._ _____ TOTÃL rz. 'la 26 16 É* *dd ñÍfcnraí: HGfin;HÉoolisz- janeiro 1970 a outooro l9dÉZ Tabela 23: ~ Tratamanto de 208 casos de câncer de mama. ,
l Í Í
_ _ _¿____ _ _
_ _ __:__ ___zz ___‹;__,._»_z; ¡-_.-ez-_ _' I'
Tratamento realizado Ndmero de casos %“
L __ n-‹_ _ _ _¬__ __ f: M :_ ' ': ._ '_~;: _ __1-r.: _ __ 1 _ _ _ __ ^
'__ __.--___-:1'__ _ _ _ _ __¬_,___~f_ _ ~;
mastectomia radical
mastectomia radical con~
servadoraz \ 45
mastectomia símplea 35;
mastectomia parcial' 31
mastectomia¿(inespecífica) 20
Tratamento não cirfirgico DE
Sem referênciar 0%
Sem retorno apos.biopsia~ U1-
oufórezâomiâ bilateral na 61 29,3 21,6 '1õ,a 14,9 951
353
1,9 0,5 1}5 U-|__'_ _ ' _::::-¡=-__- __ _ _ __ " ""' "~z_zší; :' _ __ _-~f_ _ __i _~~ '___-_' _*-'-' _ ' TOTÃL_ 208 f :-_-:f:~ ___.____ "_ ' 3-..- 100 pa. __;n-‹_ :_ '_ '__-' _ 1 _ :-^ ¬1_usnc_;'^.' _____ __ ' _. __ __ f'-L _ '_ f_:_:__ _ _:_______::'_;:::_"_' __ ._:_;;vI.
w .~××í~ Ó
'
Tabela 24 - Radíoterapia.no tratamenta.do câncer de:mama¬ '_ .¡L ___ Í _ ,_ ___ ¿ 1~-*fz
'f _ _ "'*:_ _ 1:- t fa _ '
_ f-~ _ dffífrff-_-"_ f _ _:_
I
Radioterapia. Numero de pacientes
%
¿ _ ___ ~ f _~ f ' _~___ i ' 7 'Wii _ _ 1-fl.'_ _ _'1 ti' " ""`^1- '*rp|l _ _ ""' ' A Poa-cirurgia A 122. 58,& Sem referêñcia. a 39 18,8 Não utilizada 26" ' 12,5 ` Pré¬cirurgia. - 15d 7,2 1 prá 3 pág.-cí;r›urg_ia. 0.6 2,9 1. à f: _ _ _ f ~ f
rnTAL_ _ zoa, Inu
¿
_ É ____z_ ¡_-_c____ _ ¿~~___ _ ~ ~~ ';f›__~_ _ _ ___;__: _ _' __ ____'_:__ __ __ _":'T'_ _ _ 7 1-‹___ ' '_' ' _ _ _ ^"“"”Fonte :_HGCR,_FpoliS.- janairo.1970 a outubro 1985
- -_ _ _ . '_ _ _ . _ . ” : _ . _ -j. ¬ _. I . › . I I _ _ A Tabela-ZEE
- Quimioterapia antíêblastica no tratamento do cãncar
Í' ~ primitivo da mamar
, . Â
T
~ Quimioterapia; Numero de'pacientes_
%Í ' r- _ «__ ff "_;; ' :-_ _-_-*_ _ : ' ~_~:f- í _ f :z =-_ _ f _ _ _'<~_____;_ _' _ _ :__ - __z_..'__ _ __f:':_:__ _ f 1 PÕs~cirurgia 129 z 62,0 l ' A Í,Sem referência. t
41
¿¡'l9,T *¬.ÊN§o utilizada. ZB. H I3,5
¿¿Pzé+¢izuzgia. oõ . 2,9-' ' Pré e:pÕs›cirurgia__ 04: ` I,9&- ' ' _ToTAL ' zoa _d _ 100/ -vp »..:.,z.‹ '
Ponta : HBCR, Fpolis_~ janeiro 1970 a outubro 1985
. _ §
«
0 .
-xxii
Tabela 26 - "Follow-up" em 208 casos de cãncer_primitivo de mama
¿___f 'f'
"
_* í .___ _ *_ ____.______f_ víDestino das pacientes_ 'Numero de pacientes_ % Tempo médio
( meses
›~
Sobreuida - 102. 49¡U 45,&
óbito se 21,9 43,5
Destino ignorado 32. 15,4%
--
Informações incompletas 16 737'
--
1 _f1-‹ ";__:~ _ ___ _ _ __ __ _ ___ _ _
TUTRL. 208 100
--
Fonte :-HGCR, Fpolis - janeiro 1970 a outubro 1985
f A f
Tabela 27 ~ Causas mortis em 58 obitos por cancer de mama
I
Causas de obito Numero de pacíentes_ %
Causas cardiorrespiratorias zm '
za, :fz
metástases disseminadas 14» -_ 2Á,l
Sem causa referida. 07k I2,I
Caquexia neoplasica 06
metastase cerebral ,
` 05
4
Acidente vascular cerebral U3
Abdome obstrutivo U3 Choque septico 01 Pancreatita: U1 metastase hepática; Dl ID,3 a,õ 55-,2 5,2 1,7 1,7 1,7 TUTAL 53 1 DU
\
4
RESULTÂDOS.
Todas as.pacientes.são do sexo feminino, comzalgum Ç Pts
in
culo previdenciário, sendo 135 do interior do Estado de Santa Cg tarina, 67 de Florianopolis.e O6 provenientes de outros Estados.
Quanto a raça, 198 delas são brancas, 7 negras e em^ 3
prontuarios.não havia referência a raça das pacientes. A. grande
maioriaz( 89,91% ) e casada, e a.incidência da patologia toifmai
or entre a quinta e sexta décadas ( 40 a 60 anos de idade )»
Nos prontuários em que havia referência a menarca e ã
menopausa, aquela se mostrou mais frequente entre 13 e 15 anosde idade; e esta.entreà45.e 54 anos de idade ( quando fisiologica )
e entre 30 e 49 anos de idade quando artificial ( actinica ou
daszpacientes se encontravam no me» CD ei
cirÚrgíca:)« Cerca de 37,5
nacme, considerando os 104_casos nos quais havia referência-š a- tividade menstrual; ~
¿ ~
Considerandowse os 1Z2 casos com dados suficientes pa» ra concluir;quanto a paridade, 20% são nuliparas; 44,26% tiveram de 1 â 4 f5.1hz›s.; 21,51%. cam 5 a s*fâ1hz›â.; 11,29% com 9: a 12 ¬ Q-luI
lhos e;1,63%Ícom 13 a 16 filhos, ' .
Em 111 casos não havia referência quanto ao uso de an» ticoncepcionais hormonais. Nos casos em que havia referência ,
B7,62%Ínegaram o uso destes e 12,31%-relataram contracepção hor-
monal previa. V
87,50% das pacientes não §inha.antecedentes familiares de.câncer primitivo da mama; 12,50% referíam antecedentes fami=- liares Ç havia disponibilidade desses dados em 120 prontuários).
Como patologias mais frequentemente associadas aparece ram: hipertensão arterial sistêmica, diabetis mellitus, cardiopa tias, anemia, obesidade, displasia mamária e alergia a medícamen
tosa
_
_;23,. 'nc
F ),¡,_;¡.›.g.;.¡›~_›. -54-L» ›-.-«~_A¿¬=_-_-_¬_‹z_~ _- cc _ - _ › _ ___ __ _ _' .z ¬__ __..._..._._._ __ _ -..V_,._.... ,,« _...._._l. ›..=.A_ ‹.i_____z ...__-__.. ,-_ z-..___,__-.-z.__;,-_-,.._.;i_.._s,=,,._..¬...›_,¿
z ' /
4.9.. ____,_-___›__À, , _,;à__,g__#___-__r,__ __ J; __z,. _,____________, , _, _ ___ ,______,____,___ ,_ , _,___,___ _ ,_____ _ _____________,____,____,,___._,~_,_.____,¢_,__ , .._ - zzzí., ›, ›,:z...,_ - __,_z,¬,,;-.,...-,.__.» ››z~ ~ -.àfl rw
.
-24-‹
Usâsinais-e eintomas;maiszcomunséforam: nodulo/massa
/
' ^
. z f .
tumorzmamário, nódulo/ganglio axilar, dor na mama.( mastodinia e
mastalgia;), retração mamilar, aderência a planos profundos, der
rame papilar, anorexia, emagrecimento, ulceraçao de pele, asteni a, pele em "casca-de-laranjafl, gãnglio supraclavicular e aumento
\ .
do volume da mama. ~
A mamografia foi realizada em 29 pacientes, sendo mnlã
para investigação diagnostica, em Zlpara controle de mama contra lateral e em 4 para acompanhamento apos o tratamento.
A. Entre os l45í1audos anatomo-patologicos firmados, hou-
ve predomínio de carcinoma ductal infiltrante ( 58,62% ) e seus
tipos especiais ( 17,24% ), seguidos por adenocarcinoma ( 15,17%)
¢ar¢in0ma ( 4,82% ) e carcinoma indiferenciado ( 1,37% I. Em U4
casos; 2 9 75% _ o laudo anatomo-patolo ico foi inconclusivo.
99 tumores se localizaram na mama esquerda.e.92 na ma- ma direita, ocorrendo 7 casos de bilateralidade e 10 casos sem definição quanto a localização. Us quadrantes mais acometidos ,
por ordem de frequência, tanto em mama esquerda como direita fo~ ram: quadrante superior externo ( GSE ), quadrante superior inter
no ( GSI ), quadrante inferior externo ( UIE 1, regiao
subareo-
lar ( ou central ) e quadrante inferior interno ( UTI ). Na mama
esquerda.houve 12 casos com acometimento de dois ou mais quadran tes, e na mama direita 8 casos. Cerca de 50% dos casos apresenta vam comprometimento de gânglios axilares. Quanto ao tamanho
mato
mor, 3 tinham menos de 2 cm, 26 entre 2 e 5 cm, 26 entre 5.e 10 cm e,6 com mais de 10 cm. . H.A
V
Houve metastases em 82,42% dos casos, sendo mais
fre-
quentes as osseas(4l,91%), pulmonares (29,34%), ganglionares ( 16,16%), hepáticas (15,56%), cerebrais (3,58%), linfangita-pulmg nar carcínomatosa, mama contra-lateral e pele (7,18%) e.p1euraís(5,98%). Em 12,57% dos casos não houve metástases.
f I
Asàmetastases osseas`ocorreram com mais frequência
ra coluna vertebral (33 casos, sendo 2/3 na região lombar), bacia ('23 casos )} crânio ( 21 casos ), costelas ( ll casos ), e.fêmur
( 10 casos ).
-
'
As metástases de;"pior prognóstico", considerando o in~
1 1 ,, _
tervalo medio de tempo entre o diagnostico destas e a ocorrencia
I I
dos Óbitos, foram as metastases para parede toracioa e mama con»
tra›lateral (menos de um mês), reto (um mês), peritânio ( 2 me-
ses ), cerebro(5,1 meses) e pulmão (7 meses). Já com "melhor progf nostico" se mostraram as metástases para pleura (12 meses), fíga- do (l5,5 meses); ossos (16,6 meses), pele (17 meses), linfangite pulmonar carcinomatosa (17,1 meses), recidiva local (26,3 meses), brônquio (33 meses) e esôfago (38 meses).
'
Dos 89 casos em que foi possivel determinar o estadia-»
mento, 19 eram procedentes de.Florianopolis ( tendo estadio cli-
nico IIÍ como mediaz), 69 procedentes do interior do Estado de Santa Catarina ( estadio clinico II como media-) e um caso oriun
do de outro Estado, com estadio clinico IV. Quanto maior o' tempo decorrido entre o aparecimento dos primeiros sinais e/ou
sinto-
I I
mas e o diagnostico, mas avançado foi o estadiamento clinico.
'
»
402 em 15 pacientes com estadio I foram a Óbito;
U2 em 14 pacientes com estadio II foram a obito;'
10 em 37 pacientes com estadio III foram a Óbito; G7 em 23.pacientes com estadio IV foram a obito.~
‹
Das pacientes estadiadas, 18 tiveram destino ignorado
( não retornaram ao serviço ate 90 dias apos o diagnostico defini
tivo e/ou tratamento cirfirgico ). _ ^
_
1
Uma em 12 pacientes com estadio I teve sobrevida maior
que 48 meses. D mesmo aconteceu com O4 de 14 pacientes com estas
dio II, G8 de 26 com estadio III e com G6 de 16 pacientes com es-
tadí.0 _ Y
Com relação ao tratamento efetuado, 61 pacientes foram
O ` I 1 ` O 1
~‹fl›L%.~*›
- -26-
V .
vadora, 35 a.mastectomia simples, 31 5 mastectomia parcial, 20
a
mastectomia ( sem definição de qual tecnica ), 3 ã ooforectomiabilateral, 8 a tratamento não cirúrgico Q radioterapía.e/ou qui-
mioterapia e/ou hormonioterapiaj. Uma paciente não retornou apos
a biópsia e em quatro prontuarios não havia referência ao tipocë
tratamento realizado.
A radioterapia foi utilizada como recurso terapêutico
em 68,75% dos casos; sendo: 7,21% pre-cirurgia; 2,88% pra e poe
cirurgia.e-58,65% pos-cirurgia. Em 12,50% dos casos não foi uti-
lizada.ezem.18,75% dos casos não foram encontrados parâmetros pa
~ nv -
rardefinir da sua utílizaçao ou nao.
A quimioterapia anti~blasticazfci utilizada em 66,83 %
I I
dos casos, sendo: 2,88% pre-cirurgia; 1,92% pre e pos-cirurgia e
62,01% pos-cirurgia. Em 13,46% dos casos não foi utilizada e; em
19,71% não se concluiu sobre sua utilização ou não. 7 1
u
0 Óbito foi registrado em 27,88% dos casos, num inter-
valo medio de sobrevida de 43,8 meses; 49,03% apresentam um tem- po medio em sobrevida de 45,4 meses e 15,38% tiveram destino ig-
norado,.Em 7,69% dos casos, não foi possivel estabelecer o "fol-
. ›
`
lowfup". ' '
As causas mais frequentes de Óbito foram as cardiorres piratorias (29,31%), seguidas de perto pela metástases dissemina
das(24,13%), caquexia neop1asica.(l0,3á%) e metástases cerebrais
(8,62%),entre outras. Em 12,06% dos Óbitos não havia causa mor- tis referida.
w
¬~»«-¬ ~›» »..¬
I
_
-z7-
'
Discussão
Ãlarmante aumento no câncer de mama.ocorre em todas. as
naç5es;industria1izadas. A maior incidência e geralmente encontra
dazna America do Norte e.Norte da.Europa; taxas intermediárias no Sul da;Europa e America do Sul, e as taxas mais baixas na. Ds 0) ¡-z. W
e
África» Embora em todas as partes do mundo a incidência aumente nz
pidamentezcom a idadefdurante os anos da pre›menopausa, nas areas de alto risco a incidência cresce durante toda a.vida, nas áreas de medio risco a incidência tende a um platô por volta dos cinco-
Fla 1:1
enta anos ( como no presente trabalho ) e nas de baixo risco a
cidência;decresce nos anos posteriores;à pós-menopausa ( 25,35,55)
A " 'V .Í
|›-Jo 3. "'*›H
lcn
U.cancer de mama antesâdos 25 anos de idade e tao
qüentezque:tem pouca importância pratica.(zä7). Raramente atinge
as;mulheres idosas (Í7). Us;dados colhidos reafiirmam a.primeira rg ferência» masâdiscordam da Última»
A etiologia do carcinoma mamário cbntinuazobscuraâ Os fia tores ambiéntais, hormonais, ganeticosze nutricionais predisponeg
tesésão de grande interesseàe especulação, porem não foram em gran de.partaêfundamentadosz(14). Os estudos epidemiologicos são impor
'\
tantes, mas aindaitêm de demonstrar os;fatores~etiologioos especi
ø - - Q ø , o n Í
,
f1cos;( 14). O meio amb1entaze.ma1s importante que o passado etn¿
co (l4,4l),, Q. p` que a incidência do câncer de mamaâem imigrantesch
países com pequeno risco aproxima-se do risco de câncer de mamada
população local apos.uma geração (14).
z A.etiologia viral e.aventada por alguns autores, pela
descoberta e isolamento em leite de ratas.de um Vírus que prgvgça
^ . ' . . . .'
aumento da incidencia de câncer mamario nos›fi1hotes. Tal virus já foi isolado no leite humano, não estando comprovada a indução
Q ' Q Á I O '
do carcinoma mamario nas mulheres. Em animais foi tambem comproua
da,a;carcinógênese quimica pelo metilcolantrenoH(25)..
r
_ I
'
»1Á.observava.Jacobsen, em 1946, que e extremamente pro~
vavel que o desenvolvimento do Ca.de mama se deva ã uma predispo~
siçao hereditariaz(25). Pacientes com historia familiar de carci- noma de mama têm risco 2 a Szvezes maior:que a população geral(41L
principalmente se os parentes afetados forem a mãe, tia materna.ou irmã ( 8,lU,37¿45). Sezo parente afetado for homem, o risco e 10
vezes maior (16). Pacientes com historia familiar positiva têm mai or probabilidade de desenvolver Ca bilateral de mama e.de forma ma is precoceâ( antes da menopausa ) que a população em geral ( 3,16,
35 43), principalmentezos Ca lobular, medular e intraductal (15)..
'
I '
Para Rodney e colaboradores (‹48)¿ somente as mulheres tg
| .
I
riam susceptibilidade genetica para desenvolver Ca de mama, sendo
' u _ U
esta susceptibilidade especifica determinada por um gene alelo eu tossömico dominante ou recessivo. As mulheres com tendência Famíe liar tendem a ter menarca mais precoce ou mais tardia, primeirofi
lho em idade mais avançada e idade mais jovem quando ooforectomi-
zadas ( 10). No presente estudo, 12,50% das pacientes
apresenta-
vam antecedentes familiares de carcinoma da mama.
Tem também importância.a história prsgrsssozda patologi a5.benignas da mama, principalmente o Ca lobular in situ Ç 03,14,
37), papiloma multiple (03}I4) e displasia mamária (D3,l5,3l) ,
principalmente se esta tiver associadas hiperplasia epitelial ou papilomatose com evidência de calcificação ou for bilateral (31).
‹ ' '
.
Doenças benignas da mama aumentam o risco de Ca de mama entre 1,¢
e 2,7fvezes.(3l). A mastite crônica aumenta o risco em 2,5\@zz5(42)
Seggndo Mirra, 5›a 39% das mulheres com Ca de mama têm displasia
04 `
.L '
*
mamária ( 534» no presente trabalho), sendo a displasia mamaria u»
nz I ~ \ ~
ma condiçao pre-cancerosa que predispoe as alteraçoes malignas ou uma manifestação precoce delas. Talvez um quadro hormonal peculi- ar fosse o fator etioldgico em comum entre moléstias genignas e
malignas da mama.( 41,45). ' ~
¢
-29
Q Cuevaze.Vergara afirmam que a displasia mamária aumenta
em 5 vezes o risco para Ca de mama, requerendo observação e
con-
trole periodicos por anteceder numa proporção muito importantezos
casos de carcinoma da mama.(l5). '
"
Historia_pessoal de Ca do endometrio, Ca pelvico, Calda
glândulas salivares e colon aumentam o risco para carcinoma.da ma
map (372 A), ~
. .
A atividadezmenstrual prolongada, caracterizada por me-
narca.precoce e/ou menopausa tardia, aparece como fator de risco em varios artigos:( l4,l5,25537)z
'
Como menarca precoce entende-se a ocorrida antes dos 13
I
\
anos de idade (15,25), colaborando ainda mais para aumentar o H _-Io
Im
co se o estabelecimento de ciclos regulares se fizer precocemente
' a
A
z '
apos;a;menarcaz Como menopausa tardia entende~se a ocorrida. apos
p.
CL. 07 Q.
(TJ (15
) ou apos os 55 anos (41). U risco É mai-
os 45 anos de
I
or.na posàmenopausa que na pre-menopausa (41 ).
I
O risco de Ca de mama esta diretamente relacionado ao
_
, _
numero cumulativo de ciclos ovulatoríos regulares ( pois;a ativi-
` I
I .
dade mitotica.do tecido mamario e aumentada na fase luteinica do ciclo menstrual). R.menarca tardia tem mais ciclos anovulatorios
` .
que a menarca precoce (28 ). .
A mulher menopausada antes.dos 35 anos tem 1/3 de chan~ ce a menos de desenvolver Ca de mama que a mulher menopausada de»
pois dos 50 anos. A.ooforectomia, menos freqüente entre pacientes com Ca de mama
(41),
teria efeito protetor (03,1a ), visto que oovario_teria papel na ¡-4. D iciação da neoplasia nos primeiros anos';
I ~
enquanto nos ultimos anos estaria relacionado a promoçao das celg las ja transformadas. I
No presente trabalho, notou~se: 24% de pacientes com mg narca precoce e:37,5% com menopausa tardia ( considerando-se oz H JV'
mitezde.45 anos para menopausa tardia).
1
É
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g¡¬---3 - '
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A nuliparídade, o estado civil de solteira, a nao amameg
tação e a primeira gravidez em idade avançada ( apos 35 anos )_são
fatores predisponentes ao Ca de mama (g3,I4,15¢25,3¶'),
Para-mirra, a lactação não confere qualquer proteção à mulher, mesmo considerando-se areas de alto, intermediário e bai-
xo risco do Ca de mama (41 ).
i
A mulher com primeira gravidez apos os 35 anos teria ri§ co 3,5.vezes maior que as nuliparas. O efeito protetor e essenci-
almente limitado ã primeira gravidez; as subseqüentes gravidezes, mesmo em idade precoce, conferem proteção nula ou pequena a mu-
lher. Por outro lado, as mulheres com primeira gravidez em idade jovem têm maiores chances de maior paridade.do que aquela cuja pri meira gravidez ocorreu em idade tardia, o que explicaria a apareg
te proteção dada pela alta paridade (1& ,25541 ). _
No presente trabalho 20,5% das pacientes são nuliparas¿
contra 17,3% encontradas no trabalho dezüremond, em 1980 (0Qf); 10% são solteiras. »
1 _
Para.Lucas;(37 ), a lactação adquire importãncia.prote-
tora , na medida em que se coteja o numero de meses de amenorreia
. . \
que a.acompanha. \
U uso desordenado de estrogenos, bem como o hiperéstro-
genismo relativo (8 ,25;37) aumentam o risco para Ca de mama,priQ
cipalmente no homem (25.). O estrogênio estimula o crescimento do epitélio ductal de mama humana transplantado para o subcutâneo de
ratas fêmeas timectomizadas (40 ). A relação entre estrogênio erá
geno e Ca de mama e.ainda muito controversa¿ por isso deve ser u-
r ;
-
sado com extrema cautela.em mulheres pos~menopausadas, principal»
)
mente naquelas em que foi diagnosticada doença benigna da mama
( 30 ). Para Kelsey (14 ), embora haja evidências clinicas de que
0 I ~ A _ _
a;mama e um orgao~alvo sensível ao estrogenio, nenhuma pesquisa de monstrou uma prova convincente de que os estrogênios aumentem o
,¡.¿!¡_¡¡¡.¡¡.¡.xé.z› si*.›\¡¡¡.z-,“¡‹.-_›¬¡¡r~:;.-.zs~....› L-.z.zl.-~..¡¡‹,g;,¡-›-«zuéz «zz-z. _. ___ ._ ... , -,_____,,;.:__ _,________,,‹__i_______..,___,.______.__..,_ _. _. _ _,,._, 4. _ ;,_ .,__..'...._ ..._ .. -.. . _ ¬.._-.›....-_ .»... ._r..s...-‹-.- ..._...». __...z..Àâ\ú¡ssi3o .
_3l_
fo
risco para câncer de mama (14). .
Uma.parte das pacientes com carcinoma da mama tem trans
tornos.adrenocorticais evidenciados por obesidade, hipertensão e diminuição da tolerãncia.a glicose (25). _
Í A
Pacientes operadas ha mais de lüwanos por cancer de ma» ma tem risco três vezes maior. Se.operadas por câncer de mama an-
'
r
tes dos 45.anos de idade o risco e seis vezes maior; se. operada
depois dos 45 anos, o risco e.multip1icado por três (8). b
A obesidadez(3;l5,37,4l) esta relacionada ao câncer de mama, principalmente 0 tardio (3), pelo aumento da produção de es teroides pela suprarrenal (dl). -
U alto consumo de lipídeos (8,14,37;4l) poderia afetar a síntese de estrogênios e seu metabolismo: depositos de gordura
^ . I . I . ` vv
contem enzimas;aromat1cas necessarias a transformaçao de.androge-
nos.em estrÕgenos.(4l)z Isto seria proporcionado pela dieta rica principalmente em ácidos graxos saturados (8)..
n
.T ü.papel da gordura na gênese do câncer de mama poderia
ser explicado pelo efeito direto da.gordura na formação do tumor,
. ~ , ,I
por meio de.alteraçoes no teor de.lip1deos.na membrana celular ou
_\
na síntese de prostaglandinas.(l¢); `,
A maio; parte dos estudos.epidemiologicos não mostrou o
uso de contraceptivos orais como fator de aumento ou diminuição do
risco de Ca de.mama.na.população em geral. Alguns estudos teriam
notado uma associação em subgrupos especiais de.mulheres: histori azde doença benigna da mama, Meo de contraceptivo antes da primeg
ra.gestação a.termo e historia familiar de Ca de mama (141.
Para Henderson et alii; o uso de contraceptivo oral au- menta o risco para.Ca de mama.em adolescentes, adultas.jovens, nu
I ~ .
liparas e perl-menopausadas (28). Para.outros autores nao ha evi- dência de aumento do risco para Ca de mama com o uso de contracep
` I
tivo oral, nem em mulheres Jovens ou nuliparas (19).
P ,
_
Raça caucasiana, antepassados judaicos (l4,37), padrão
socio-econômico elevado (8,l5;53), freiras (I4), habitantes do he misferío ocidental ou de clima frio (37), habitat urbano (8), day
ow
I na ~ V _
imunologica, exposiçao a radiaçoes ionizantes e situaço
"93 [-00 O. fflln (U
)
:IÕ |-ln
P
es.cr6nicas de stress ou introversao (S7), bem como o uso crônico de reserpina.(8), são apontados como fatores adjuvantes na carci~ nogênese.mamaria.
Quanto a raça, a.diFerença de íncidëncia.entre brancas e
negras vem se.estreítando a ponto de se igualarem e, atualmente ,
asznegras têm incidência maior que as brancas antes dos 40 anos
de idade.(l4). Para Devesa et alii, o risco de Ca de mama.e.de cg
lo uterino e;menor entre as negras que entre as brancas (17).
-mulheres que se engajam em atividade fÍsica.vigorosa e regular diminuirão seus ríscosode desenvolverem carcinoma mamário,
. ... r . . ... . » ,
pois:asat1v1dade.f1s1ca v1gorcsa.e regular diminui a.freqDenc1a4fi ciclos ovulatoriosz(23). f
\ . ~ _.v _
Quanto a localizaçao do tumor, a mama esquerda for.ma1s
afetada que a direita numa proporção de 1,0? , idêntíca.a. citada na literatura por Haagensen (25).,} `
I
Dentro da mama, o sltro mais freqüente;foi o quadrante
superior externo ( onde se concentra maior quantidade de tecido
mamário ), Fato confirmado por toda a literatura. Quando se secci
› ú ' o › ¢ , _ ,
onazvarios;blocos de tecido mamario, a.enFerm1dade parece
or1g1-
1 .
nar-se simultaneamente.de um numero de focos evidentemente.índe-›
A , Í ~
pendentes» Esta natureza.mu1t1centr1ca.e uma das razoes apontadas por Haagensen para extirpar toda a mama quando se pratica uma mas
tectomia radical (25). i
Com-relação ao tamanho do tumor, a medida wm i-Jú a m
pelo pa
tologístaze geralmente um cm menor que a feita pelo clínico. Os
I ~ I _
.anne u.-› .-4.-z-»ê_::f~-e--›~~~¬~ --~ _ _ ~› -_.-_.-›-.---~-,_-..-~..¬ - . _ -›~»~..«--. -z...z ,..-.~~~¬-»-~› -- _ V»¬--»_'.~z_..zz V ~-W.--- ~ -V ›z_- _ -- Éfiäâz.
, '
D m
um.centÍmetro de diãmetro.(25).-Neste trabalho, a grande maioria
Í A
dos tumores se situou entre,dois.e dez centimetros de diametro. O.câncer, atraves da multiplicação de.suas celulas, in-
filtra~se.atravas dos condutos, das fascias e dentro do tecido me nos resistente ( o gorduroso ), tendendo a ter um contorno írregg
lar ou estrelado. À medida que as celulas carcinomatosas se multi plicam, estimulam a proliferação de fibroblastos no estroma mama- rio, dando a maioria dos carcinomas de mama uma matriz fibrosa dog
, . ~ ' ' Q v ' n
ç _ . .
sas A disseminagao sera tambem por v1a.l1nfat1ca, seguindo pr1me¿
,., _ r _ I
ro uma direçao vertical ate embaixo, atraves de toda a espessura
da mama ata a fascia retromamaria, de onde a distribuiçao segueem
I I
forma centrífuga. 0 carcinoma cresce tambem atraves das paredes dos vasos sanguíneos â medida que se estende na mama, e as vezes
'-. ›
vemos embolias carcinomatosas dentro da luz das arterias e das var
as (25). 4- .
A .
V A.pele, pelo edema, pode ter
o aspecto de"casca de la- ranja"`( como em quase 5% dos casos aqui relatados ). A textura da
r s `
r
pele esta engrossada e, as vezes, aspera. O edema se deve |-Ju :3 |..‹. O z-1.m Il-1
mente a dilatação ecembolizaçao carcinomatosa dos linfaticos da
V ~
malha profunda do corion; e, posteriormente, por extensao aos lin faticos menores e aos mais profundos situados no corion, que esta räo cheios de calulas carcinomatosas (25). `
A infiltração e ulceração da pele Ç como ocorreu em ma- is de 6% dos casos aqui relatados), acontece geralmente nos paci~
entes em estadio clinico mais avançado. A imobilidade da pele que cobre o tumor e o enrijecímento localizado são sinais de infiltra ção cutânea (25).
A via principal para as metástases linfaticas do carci- noma de mama.a a axila, sendo os axilares os primeiros gânglios a fietados no filtro linfatico regional (25). As metástases axilares são mais freqüentes quando provêm de tumores primitivos do
l-34-
a A
A
-
drante superior externo e do setor central da mama (25), Os dados
A ^ z . . ' ›
coletados vem ao encontro das referencias bibliograficas.
Para Gillíam, 30% dos carcinomas de mama apresentam vn QM I: glio axilar positivo quando do diagnostico (25), contra pouco ma- is de 40% na presente pesquisa. As metástases supraclaviculares (
quefiaqui se fizeram presentes em 4,8% dos casos relatados ) se: ¬w ¡@ zem evidentes.para o clinico como um estadio avançado do compromis so linfática regional (25).. .
'
Tambem podem ser acometidos os gânglios mamarios exter-
nosi escapulares, centrais, interpeitorais, subclaviculares, mamã rios internos e os da veia axilar (25).
Importantes como sinais e/ou sintomas de câncer de mama foram também constatados: dor na mama (2U%); retração mamilar (
17,3%); aderência aos planos profundos (ll,O5%); derrama papilar (9,6%); anorexia e emagrecimento (6,7.e.õ,2%);Vastenia (5,8%) e
aumento do volume global da mama (4,3%).. A frequência relativade sinais e/ou sintomas apresentada na literatura, em pouco difereda encontrada nos.2G8 casos aqui estudados¡(25,D5;O4,35), .V
A.mamografia.tem sido elogiada e criticada como instru~
mento de pesquisa de les5es:palpaueis1ou ocultas«.0s;estudoslcom~
_ 4
paratiVos-controlados mostraram uma detecção mais precoce dos ca¿
I
cinomas de.mama; menos.metastases.e uma sobrevida mais longa quan do~o carcinoma era descoberto. |-1. C1 5-›. O lmente pela.mamografia (lá) .
p.
Q!
De um modo geral, o sucesso da.mamografia.depende dos detalhes es
_ r
truturais da mama em exame. A mama da mulher na pos~menopausa, em que predomina a gordura, presta-se mais prontamente ã uma interpre
tação exata do que a;mamazfibroglandu1ar densa da mulher mais jo- vem, em particular se ela.e nulipara»L56). '
Deue»se notar que todas.as;caracteristicas do câncer de
mama;podem ser simuladas por patologias mamarias benignas
e
vice- versa (Z5§14¡56). Basicamente.a.mamografiaoapenas~fornece,inform§~35~
. 9
- IU
çoas.diagnosticas adicionais, o que muitas vezes nos fara decidir
~ Q I o ' z , f
por uma.e×ploraçao cirurgica que terminara em resultados anatomo- patoldgicos benignos; devendo-se esperar isso na tentativa perma~
à I O u .
nsnte.de se descobrir o cancer em um estagio mais precoce e. mais
curavel do que acontece sem o emprego dessa modalidade de exame
4/55,14r,z9,3.5,s7,3B,49,5o,51.,5z).. - ›
A mastografia simples deveria ser Feita preferencialmefl
¿ › ,
I O O Q
teznas;pacientes com alto risco de cancer mamario ( hist5r1a.fam¿
liar ou pessoal pregressa deâcäncer de mama,'papi1omas.mÚltiplos,
1 ' n
processos.displas1cos prol1ferat1uos.ou‹uso previo prolongado de estrog§oéa7”nuliparídade e primeira gestação tardia) , nas mamas
I I I . nu
çugo exame clinico e de dificil interpretaçao, ou regularmente em mulheres acima dos 35 anos (51).
_ Í _ ,_ ,. 1; I
Os sinaiscradrologicos mars sugestivos de cancer
mama-
‹ I ú ‹ . ¡
rio podem ser divididos em pr1mar1os.« opacidade localzzaoa, que traduz a matriz fibrosa densa onde estão mergulhadas as celulasma
i ~
z , 1 . 4. .‹ ~
lignas; desorganizaçao do parênqu1ma.mamar1o e.m1crocalc1f1caçpes
- r
~ e.secundarios: alteraçães do contorno mamario, a1teraç5es.ducta
. O ' 6 0 "' I
is-e vasculares. A presença do sinal secundario isolado nao e fra
¢ I t Q 'V
quente; quando associado a sinal primario traduz maior extsnsaodo
processo neoplasico (52). Para wolfe (56), o câncer de mama elas» sico tem uma massa central envolta por finas.espiculas.
Alimportância da anatomia patologica nos estudos de epi demíologia do câncer de mama reside.no fato de poder fornecer sub sfdios para a analise dos fatores relativos ao proprio tumoresque
podem também influenciar no seu prognóstico (22).
r r _
Dentre os laudos anatomo~pato1ogicos analisados, obser- vou~se predomínio do carcinoma ductal infiltrante ( 75;86% }, in~
cluindo seus tipos especiais ( Ca cirrose, Ca medular, Ca mucino~
so, Comedocarcinoma, Doença de Paget e Ca papilífero 1, sendo que
tal constatação vem de encontro as observaçães descritas na lite~
1
.zm -ez- zw--ze- L ~-\-›»--z-»›,,»...=e....‹...r A. .zezalz .‹.._.~.._, ,V ...-...- L..- . ._...-.-,.._ __...._..›`_-- .-_..._~,... ....- Aa; zz.z..._...-~z-V ~
z, ~ ...›~z_,..._, . Í › › 5 .__
›
se
,
9 .
H?D
ratura(?,ll,14,21,22¿3l,ã3,51), pois que os carcinomas.ductais .
vaoiuos.constituem a maioria.absoluta dos cânceres de mama.(7¡lú, 25,5l,56), adquirindo varios aspectos nazdependência, em grande parte, da relação quantitativa.entre tecido epitelial proliferan~ te.e estroma do tumor ( 7,27,46)..mais da.metade de todos os tumg
I
res da mama levados ao anatomo~pato1ogico mostraram~se malignos (66), com predomínio absoluto do tipo ductal infiltrante (46).
Diante:da menor suspeita de malignidade de um tumor ma»
mario, torna-se indispensável cuidadosa auaümação da extensão da doença antes de proceder a qualquer tipo de tratamento. Uma boa.3
, ~
_
namnese.e um bom exame fisico devem precede: qualquer outra ¡..|. 3 §.›‹ U äw
~ 1 g . . I
ativa com intençoes diagnosticas (14). Ucas1onalmente¿ micrometaâ tasas em localizaçães diversas.poderão deixar de ser constatadas
Q I _ A _ _ , _
' , , _
as tecnicas propedeuticas atuais, o que em hipotese alguma.imped¿
ra que a rotina diagnóstica.(~detecçšo.precoce, confirmação da na tureza maligna, determinação da extensão da doença e.avaliagãodas
_ 1 . _ `_ __ I. _
caracteristicas;biologicas do tumor ) sega feita na Íntegra.(51).
Nos.208 casos aqui relatados, aàihdicaçao de mamografia foi bem precíSa.nasi29 vezes em que foi utilizada, não havendo
justificativa para um numero maior de indicagães que o que foi en
f
contrado, visto que.a.maioria dos casos que chegou ao serviço era
clinicamente evidente, reservando~se a mamografia para o esc1are~
o I 0 '
cimento de duvidas em alguns poucos casos e acompanhamento pos- o
peratorio de outros.
Quanto maior o diâmetro do tumor, maior a possibilidade
de aderência.aos planos profundos, conforme os dados coletados. As;metastases distantes, feitas principalmente às cus- tas da circulação sanguínea, se localizaram preferentemente nos ossosg pulmães, fígado e cerebro, indo de encontro ã literatura_.
(L,¢,õ,7;11,14,1s,z4,25,2ô,s2,4¢,51). ,-
Alguns dos sinais e/ou sintomas presentes eram devidos
as-z “ ~ - ^--^~- ~'--f:-eu--~-.e›~ ~›~› ~ f - zm ~.----‹- ._ __.. _ . . .. __.-. ._4. . ., .__ . _-...-..._....›,...¬_...¿...,...- _.-...._...,...c.._... - .-.~_~.~.~Lia¡fi|"
. w
É _
ãs,metastases : compressão da veüacava superior ( edema e cianose
de rosto e pescoço e dispneia ); compressão esofagica ( por metas
tase para gânglios mediastinais ); hipercalcemia das metastasesos
teoliticas dando anorexia, náuseas e vômitos ( podendo ser preci-
pitada pela hormoníoterapia ) ; metastase cerebral levando a cefia
lee, vômitos, transtornos visuais e até convulsões (25)} _
A anemia pode acompanhar alguns casos, principalmente
Ê
I
queles carcinomas avançados, onde esta encurtada a vida media dos
eritrócitos (25). _
_
JÔ
1 r V
- As metastases pulmonares e osseas sermostraram um pouco
mais precoces que as hepáticas e as cerebrais.
Sutherland e Lenz e colaboradores (25), apontam entre as.metastases osseas mais freqüentes as para os ossos da bacia e ¢01Una.( principalmente lombar ), seguidas por fêmur e costelas ,
, â 0- 0 à D
ficando as metastases para o cranio na quinta.frequencia.; ao con trario dos dados coletados, que apontam como mais freqüentes as metástases para coluna ( principalmente lombar ), ossos da bacia,
Crânio, costelas e fêmur, respectivamente em ordem decrescente de
freqüência. _ \
-~.
-\
r
i
Para Kagan (ZZ), quando a metastase ocorreidepois de pg
I I
riodo livre de doença e em um unico local, a sobrevida media foi de 40 meses, e este tempo diminui para 21 meses quando ocorria em mais de um local. Naqueles casos em que a metastase ocorreu num
I '
_
periodo inferior a cinco anos e em um unico local, a sobrevidafbi de 15 meses, e de 5 meses para casos de mais de um sitio.
.
Í
Uszlocais de”bom progresso" para câncer de mama são: a
1 ~ À . À ~
parede toracica, ossos, pulmoes e pleura; e os "maus locais"sao a
medula.espinhal, fígado, per cerebro s linfangite pulmonar (N32. )_. ' _ _ i A ¡..|. ‹+ O › IJ 3.» O Ú
Considerando o intervalo medio de tempo entre o diagndg
.
‹
,. _ _ 1
tico das metástases e a.ocorrencia dos Óbitos, as metastases que
aqui tiveram pior prognóstico foram as para parede torácica, mama
Q . .
. as _ Í N I _
contra-lateral, reto, peritonio, cerebro e pulmao. Ja com "melhor
O _
pzogpšstico" se mostraram as metastases para pleura, fÍgado,ossos, pele, linfangite pulmonar carcinomatosa, recidiva local, brânquio
e esôfago. '
D intervalo medio de tempo entre o diagnóstico de câncer
de mama e o aparecimento comprovado de metástase hepática foi de
2B,U4;meses em FURTADO et Q) P-' |..:. ¡-à. (24), enquanto nos dados coletados
foi de 34,4Lmeses« Na mesma fonte, referindo~se as pacientes com neoplasia maligna.da mama que desenvolveram metastase.hepatica, a sobrevida mediazfoi de 5 meses, contra.15,5 meses deduzidos dos
I
dados coletados numa casuistica.pouco maior que a referida pelos autoresz(24)»
O estadiamento clinico, índispensavel_na rotina pre-opg ratoria do câncer de mama, visa avaliar a extensão local da doen~
ça.na mama, o estado dos linfonodos regionais, o estado da mama pposta.e a possibilidade de.metastases sistêmicas. Ademais, o es»
tadiamento clinico permite.ao finvestigador a.oomparação de.uma mg-
dalidade de tratamento com outra, em estágios definidos da.doença.
O sistema de classificação TNM (_tumor/linfonodo/metas»
tese Í, criado pelo American 3oint.Committeezfor;Cancer Staging.H
' 4
and;ResultsuReporting, baseíafise, em boa parte, nos achados do e- xameáfisiros _
I I ~
A
Um nodulo mamario com 2 cm ou menos, em suas dimensoes
' z O O O O O
maximas, e não associado a evidências clinicas de-metástase para os linfonodos axilares É classificado como uma lesão no estadio I.
Uma lesão na mama com menos.de 2 cm, mas associada a evidência QL °\
I
nice de;metastase para.os linfonodos axilares ou uma massa de.Z a
5 cm, com ou sem evidência clinica de metastase para os linfonodos
. I
a×ilares.e;classificada no estadio II. üs.tumores;pr;m1t1v0s Cpm mais de 5»cm em suas maiores dimensoes e os tumores primitivos que
ínvadem a pela da mama.ou a parede do tora×_são classificados co- mo lesoes no estadio III (l¢)¢ A invasão da pele se manifesta.por
