SECAPE:
ANÁLISE
PRELIMINAR
DOS RESULTADOS
OBTIDOS
NO
ANO
DE
1997.
Trabalho
apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina paraconclusão do Curso de Graduação
em
Medicina ,
FLORIANÓPQLIS
u
ALEXANDRE
DO AMARAL
MENDONÇA
SECAPE:ANÁLISE
PRELIMINAR
DOS RESULTADOS
~OBTIDOS
NO
ANO
DE
1997
Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina para
conclusão do Curso de Graduação
em
Medicina.Presidente do Colegiado do Curso de Graduação
em
Medicina: Dr. Edson José Cardoso Orientadora: Dra. Isabela de CarlosBack
GiulianoFLORIANÓPOLIS
Trabalho de conclusão no Curso de Graduação em Medicina, - Universidade
Federal de Santa Catarina.
AGRADECIMENTOS
Agradeço
principalmente ao“Seo
Dias”e à“Dona
Diolí”,meus
queridos pais, que possibilitaramminha
chegada
até aqui ecom
certezatambém
venceram
comigo. `
Um
agradecimentomuito
especial eminha
etema
admiração à Dra. Isabela,minha
orientadora, pela dedicação e paciência comigo, e seme
permiteo
plágio:“Se todos
fossem
iguais à você,que
maravilha seria aprender! !”.`
Muito
obrigadotambém
aoscomponentes do
SECAPE,
especialmente Dr.Maurício Laerte Silva, Dr. Tito Lívio
Baião
e àDona
Judite pela atenção.Agradeço do fundo do
coração aosmeus
irmãos, de sangue e de coração, estes últimos adquiridos duranteo
curso de graduação.Só
por estes dois já valeu àpena
.!H
Também
agradeço a sinceridade daquelesque
quando
tiveram vontade,sorriram para
mim,
mas
que
também
não
se abstiveram deme
falar a verdade. _A
todos vocês,meu
MUITO OBRIGADO
./INTRODUÇÃO
OBJETIVO
MÉTODO
RESULTADOS
DISCUSSÃO
CONCLUSÕES
REFERÊNCIAS
RESUMO
SUMMARY
APÊNDICE
1APÊNDICE
21.
INTRODUÇÃO
As
cardiopatias congênitas(CC)
são doenças queacometem
aproximadamente
8em
cada1000
nascidos vivos,mas
esta taxa émaior
entre osnatimortos, abortos e lactentes prematuros.
O
espectro de gravidade dasCC
é amplo, e 2 a 3 nascidos vivosem
1000 manifestam
sintomas até o 1°.ano
deVidal
Pela natureza
da
circulação fetalem
paralelo, asCC
são toleradas durante avida intra-útero.
Mas
dependendo da
gravidade, os efeitos hemodinârnicos sãopercebidos após o nascimento, justamente pelo desaparecimento
da
circulaçãofetal.l
As
CC
são divididasem
2 grupossegundo
a presençaou não
de cianose.Aquelas que
não
têm
cianose prejudicam a fisiologia cardiocirculatória devido àsobrecarga de
volume
ou
de pressão.Os
defeitos cardíacoscom
cianoselevam
ahiper
ou hipofluxo
sangüíneo puhnonar,sempre
com
hipóxia. 12Nas
CC
acianogênicascom
sobrecarga de volume, isto é,com
hipervolemiapuhnonar, existe
aumento do
fluxo
sangüíneo puhnonar. Isto ocorre pelapresença de run curto-circuito (“shunt”) entre as circulações sistêmica e
puhnonar,
com
desviono
sentidoda
circulação puhnonar.São exemplos
desteshunt
E-›D
aComunicação
Interatrial (CIA), aComunicação
Interventricular(CIV)
e a Persistênciado
Canal Arterial(PCA).
O
sentido e amagnitude
do
shunt são determinados pelotamanho da comunicação
e pelas pressões arteriaispulmonar
e sistêmicalNestas doenças,
CIA,
CIV
ePCA,
a evolução natural implicaem
surgimento de hiperresistência vascular pulmonar, arritmias atriais, insuficiência cardíacacongestiva (ICC) e risco
aumentado
de endocarditeou
endarterite infecciosalQuando
a
CC
acianogênica cursacom
sobrecarga de pressão, existenormalmente
uma
obstrução à saidado
fluxo
ventricular,sem
afetar a circulaçãopuhnonar.
Exemplos
destas entidades são a Coarctaçãoda
Aorta(CoAo)
e aEstenose Aórtica (EAo),
que
senão
corrigidaslevam
à hipertroña ventricularcom
subseqüente dilatação eICC.”
As
CC
cianogênicas apresentam defeitos estruturaisque cursam
com
hiperou
hipofluxo
puhnonar, e,no
primeirogupo,
incluem-se os defeitos anatômicosque
causam
mistura intracardíaca dos sangues venosospuhnonar
e sistêmico.Fazem
parte deste grupo asCC
do
tipoDupla Via
de Entrada de Ventrículo (queantes era
denominado
Ventrículo Único) e aDrenagem
Anômala
Total das VeiasPuhnonares
(DATVP).
Senão
tratadas precocemente, a criança evoluirá~com
hiperresistência arterialpuhnonar
precoce, 'hipoxemia crônica, retardodo
desenvolvimento pondero-estatural, infecções respiratórias de repetição e ICC. 13Dentre as
CC
cianogênicascom
hipofluxo
pulmonar, existeuma
obstrução àsaida
do
fluxo
ventricular direito associado auma
comunicação
entre ascirculações sistêmica e puhnonar, desenvolvendo então
um
shuntD-›E.
Uma
destas
CC
é a Tetralogia deF
allot (T4F),onde
existeuma
associação de estenoseda
valva pulmonar,CIV,
dextroposiçãodo
arco aórtico e hipertrofia ventriculardireita.2
Nesta
cardiopatia a evolução é variável epode
incluirICC,
riscoaumentado
de endocardite infecciosa, abscessos cerebrais e trombose cerebral devido a graus extremos de policitemialDessa
forma, o estudo destas entidades levou aum
avançoem
recursosterapêuticos, clínicos e principahnente cirúrgicos,
que
contribuiram demodo
significativona busca da
correção destes defeitos.6
Os
avançosno
tratamento cirúrgico por levaram auma
maior
utilização de técnicas e procedimentos agressivos, oque
repercutiuem
maiores riscos pós- operatórios. Isto é marcantequando
a criança já sofreu os efeitos deletériosda
doença, apresentando sinais e sintomas decorrentes
da
ICC
ou hipoxemia
crônica,
como
desnutrição protéico-energética, infecções respiratórias de ~repetiçao, hipennetabolismo, distúrbios metabólicos e atraso
do
desenvolvimentoneuro-psico-motor.3
Os
procedimentos cirúrgicospassaram
a interferir.na
evoluçãodo
pacienteapós
o
inícioda
utilização de técnicascomo
a hipotennia, a circulação extra-corpórea
(CEC),
o tipo de anestésico, etc.Com
relação à anestesia,pode
interferir
na
circulação puhnonar, sistêmica,no
próprio coraçãoou nos
puhnões.A
utilizaçãodo
sistema de circulação extra-corpórea, utilizada a partir de 193 7,possibilitou muitos avanços
na
técnica cirúrgica cardíaca. Entretantonão
éum
método
desprovido de efeitos colaterais, haja vistoque
se fez necessária autilização de soluções (perfusato) para preenchimento dos circuitos,
que
acarretouem
hemodiluição,além da
exposiçãodo
sanguedo
paciente àsuperficies
não
endotelizadas, e paraque
não
ocorresse trombose,passou
autilizar-se a anticoagulação
do
paciente.Além
da
hipotermia, que reduziu oconsumo
celular e o metabolismo, conferindomaior
proteção ao miocárdio,que
em
contra-partida passou a afetar vários sistemas implicadosna
homeostasia ehemostasia.3
Assim,
percebeu-se que as criançasque
seriam submetidas a correçãocirúrgica de
CC
estavam expostas a muitos fatores quepoderiam
interferirna
evolução pós-operatória, desde aspectos relacionados à própria cardiopatia e suas repercussões até as conseqüências
do
tratamento,que
afetam a recuperaçãomiocárdica, a reestabilização
hemodinâmica
e possibilitam o aparecimento de várias outras intercorrências.2.
OBJETIVO
Analisar as condições clínicas pré-operatórias, as dificuldades trans- operatórias e as complicações pós-cirúrgicas e
como
todos estes fatorestem
interferidona
evolução emanejo
clínico dos pacientes submetidos a correçãocirúrgica das cardiopatias congênitas realizadas pelo
SECAPE
(Serviço deCirurgia Cardíaca e Cardiologia Pediátrica)
do
Hospital InfantilJoana
de8
3.
MÉToDo
O
estudo foi clinico, retrospectivo e longitudinal.Foi realizado levantamento de dados dos prontuários de
47
pacientessubmetidos a correção cirúrgica de cardiopatias congênitas pelo
SECAPE
(Serviço de Cirurgia Cardíaca e Cardiologia Pediátrica)
do
Hospital InfantilJoana
deGusmão
entre janeiro eudezembro
de1997
ecom
acompanhamento
pós-operatório a nível ambulatorial até janeiro de 1998.
_
Foram
excluídosdo
grupo analisadono
trabalho 7 pacientes.Um
delesdevido a extravio
do
prontuáriono
Serviço deArquivo
Médico
e Estatística eoutros seis por
motivo
denão acompanhamento-
pós-cirúrgicoem
nivelambulatorial a
tempo
de realização deexames
de controle ecocardiográficoscomo
descritos a seguir.Os
dados
foram
obtidos através de preenchimento deum
protocolo(Apêndice
2) divididoem
três partes.A
primeira parte consistia nosdados
de identificaçãodo
paciente,tempo
de intemação e avaliação clinica pré-operatória.A
segunda
parte referia-se aos dados inerentes ao ato cirúrgico, da evoluçãoem
Unidade
de Terapia Intensiva e das condições de altado
paciente.E
a terceira parte estava relacionada ao controle ambulatorial pós-operatório, subdivididoem,
opiniãoda
mãe
quanto a situação atual (sintomas e crescirnento),exame
fisico eecocardiográfico de controle
na busca
de lesões residuais e sua repercussãotardia. Esta terceira parte foi realizada
em
consultório pelos cardiologistas clínicosdo
grupocom
atualizaçao das queixas por entrevista telefônicano
últimoO
desenvolvimento ponderal foi baseadona
curvado
NCHS1
que
utilizao
peso
em
relação à idade.A
classe funcional atribuída a cada paciente foi baseada nas queixasmatemas
relativas ao grau de esforço necessário para o aparecimento de dispnéiae astenia.
Na
classe funcional Iestavam
os pacientescom
dispnéia aos grandesesforços,
como
correrou
mamar.
A
classeH
foicomposta
pelos pacientesque
tinham
dispnéia aosmédios
esforços, definidoscomo
caminhar
pequenas
distâncias
ou
engatinhar. J áa
classe funcional III foi constituída por pacientesque
tinham
dispnéia aospequenos
esforços,como
chorar e a classeIV
representava os pacientes
com
dispnéiaem
repouso.A
dosagem
das drogas vasoativas,dobutamina
e dopamina, foi classificadaem
alta dose para concentraçõesmaioresou
iguais a10ug/Kg/min
(dobutamina) e maioresou
iguais a 7,5ug/Kg/min
(dopamina) e baixa dosequando
se utilizouem
concentraçõesmenores que l0ug/Kg/min
(dobutamina) etambém
para dosesmenores que
7,5|.Lg/Kg/min (dopamina). Esse critério foi utilizado por esperarque
doses altas dedopamina
exerçam
efeito vasopressor, ao passoque
em
.dosesbaixas
tem
açãocomo
vasodilatador periférico.E
quanto adobutamina
em
dosesaltas espera-se
que
exerça efeito dobre a disfunção miocárdica e alterando aresistência vascular periférica, e
em
doses baixas, que atuesomente
sobreo
miocárdio.Os
exames
deimagem
utilizados tantona
avaliação pré-operatória quantono
acompanhamento
em
UTI
e a nível ambulatorialforam o
cateterismo cardíaco eo
ecocardiograma bidimensional
com
Doppler.Após
a análise dos dados de prontuário, os pacientesforam
divididosem
dois grupos,segundo
a necessidadeou não
de utilização de circulação extra-corpórea10
(CEC),
devido ao fato deque
a utilização destemecanismo
aumenta
o risco demorbimortalidade peri-operatória.
H
V
e
'
Os
pacientes incluídosno
trabalho,no
total 40,eram
representados por 21pacientes
do
sexo feminino (52,5%) e 19do
sexo masculino (47,5%), idadevariando entre 2
meses
e 11 anos e 8meses
de vidacom
uma
média
de 31meses
e
tempo
de intemação variando entre 8 e96
dias,com
uma
mediana
de 17,5 diasde intemação.
Quanto
aos dois grupos quanto a presençaou não
de cianose,o
grupo dos acianóticos constituía70%
dos pacientes (28 pacientes) e os demais30%
eram
cianóticos.E
em
15 pacientes (37,5%) foi necessário a utilização deCEC
para acorreção
da
cardiopatia, enquanto os outros 25 pacientes (62,5%)não
necessitaramdo
procedimento.4.
RESULTADOS
Quanto
a distribuição dos pacientes de acordocom
o sexo obtivemos 19 pacientesdo
sexo masculino e 21 pacientesdo
sexo feminino,como
mostra o
gráfico 1:
Meninos
48%
Meninas
52%
Gráfico 1- Distribuição dos pacientes de acordo
com
o sexo.A
idade dos pacientes variou de 2meses
de idade a 11 anos e8mese
uma
média
de idade de 31 meses.A
duraçãoda
intemação variou de 8 dias até96
dias,com
uma
mediana
de 17,5 dias de intemação.S COIII
O
gráfico 2, a seguir, demonstra a distribuição dos pacientes de acordocom
apresença
ou não
de cianose.Cianóticas
30%
Acianóticas
70%
12
Observamos
que a maioria dos pacientes acianóticos estava agrupados nasclasses funcionais I e II, ao passo
que
os pacientescom
CC
cianóticaestavam
situados
na
quase totalidade nas classes II e III,conforme
mostra a tabela Iabaixo:
Tabela I- Distribuição dos pacientes de acordo
com
a classe funcional eCC
cianótica ouacianótica
Classefuncional (`(` acianórica (.`(` cianótica
classe I 17 l
classe II 8 6
classe III 2 5
classe IV l -
TOTAL
28 12De
acordocom
o estado nutricional,segundo
NCHS
avaliandoo
pesoem
relação à idade, e a presença
ou não
de cianose, os pacientes foram distribuídosconfonne
mostra a tabela II.O
número
de pacientes abaixo do percentil 5 foipequeno, ao contrário
do
que seria esperado pela fisiopatologia das doençasimplicadas.
Tabela II- Distribuição dos pacientes segundo a presença ou não de cianose e o estado nutricional.
Estado
nutricional CaFdÍ0paÍÍa /\ P5 - PH) pu) - P90 P90 - P95>
P95 .IU OO*-"\l £J`|l\JbJ [\) ›-\ o×*°\1 I acianótica - 1 cianótica -TOTAL
-A
repercussãohemodinâmica
pre-operatória dos pacientes que os classificavaTabela III- Distribuição dos pacientes de acordo
com
a presença ou não de cianose e o grau de repercussão hemodinâmica.Grau
de
repercussãoCC
acianóticaCC
cianóticaTOTAL
leve 7 2 9
moderada
13 4 17importante 8 6 14
Os
tipos de cardiopatias diagnosticadas duranteo ano
de1997
e submetidas acirurgia de reparação são variados,
segundo
mostra o quadro 1 abaixo:PCA
CIV
PCA
+ CIV +EP
CIA +
CIV
PCA
+ EP
CoAo
T4F
DATVP
T4F
+
PCA
DSAV
Vent.únicoEst.AÓrtica 1 Vent.único
+
PCA
Quadro 1- Diagnóstico das cardiopatias congênitas.
É
l\J›-^O\›-^I\)-b
'-*'-*'-^\II\)l\)\O
Quanto
ao uso de circulação extra-corpórea(CEC)
ou
não, eo
tipo de cardiopatia os resultados encontradosforam
expostosna
tabela IV:Tabela IV- Divisão dos pacientes de acordo
com
o tipo de cardiopatia e uso ou não de CEC.Cardiopatia
CEC
S45 min
CEC
>45
n_z_inSem
usoCEC
acianótica 1 8 19
cianótica 1 5 6
TOTAL
2 1325
Quanto
a presença de intercorrências trans-operatórias, o gráñco 3demonstra
a ocorrência daquelas nos dois
gmpos
de pacientessegundo
a utilizaçãoou
não
14
51
sem CEC com
intercorrêncía
xgm,
sem CEC sem
intercorrència l,_*;lI`í
com CEC com intercorrência
com CEC sem ` . lntercorrência I -` 1 li", _
"`Í
T ,_ ,_ ,_ __/ o 5 1o 15 2.0 25Gráfico 3- Comparação entre os pacientes de acordo
com
o surgimento de complicações cirúrgicas e utilização ou não de CEC.A
tabelaV
a seguir, demonstra os tipos de intercorrência presentes nospacientes
com
ou
sem
uso deCEC.
Tabela V- Distribuição das intercorrências cirúrgicas entre os pacientes
com
OU SCITI CEC._
Irztercorrência
C
irurgía c/CEC
Cirurgia s/CEC _
acidente cirúrgico l 1 arritmia 4 l
broncoespasmo
coagulopatia H.A.S. sangramento - ›-nr-‹[\) \]›_¡›_¡›-fl[\.) Igí
|í
í
í
í
ITOTAL
O
tempo
depermanência
dos pacientesna
UTI também
foiabordado
pelorisco
aumentado que
uma
maior
exposiçãopode
predispor ao surgimento de infecções.Os
pacientes submetidos a cirurgiacom
CEC
permanecem
na
UTI
Tabela VI- Variação e média do tempo de internação ein UTI entre os pacientes que usaram ou não
CEC
durante a cirurgia.Tempo
de internaçãoMédia
de diasCirurgia
mínimo
máximo
com
CEC
2 dias 25 dias 8,3 diassem
CEC
__
ldia
_ l_l_dia§ __
3 6 diasA
quantidade de horas que o pacientepennanecia
com
entubaçãoendotraqueal
também
pode
contribuir para o surgimento de infecções,principalmente
no
trato respiratório. Pelaampla
variação detempo
foitomada
uma
mediana do tempos
depermanência
dos pacientescom
ventilação mecânica, tantono
grupo corn, quantono
gruposem
CEC,
conforme
mostra a tabela VII. Tabela VII- Variação mínima e máximacom
cálculo do tempo mediano de intubação endotraqueal dos pacientes, de acordocom
uso ou não de CEC.Tempo
de intubaçãoMediana
Cirurgia
mínimo
máximo
com
CEC
5 hs600hs
12 hsç
sem
Cl-E_C_ 2,5h_s_
_
lílíhsJ
hs_
O
gráfico 4demonstra
a evolução dos pacientes acianóticosna
UTI
em
relação ao uso
ou não
deCEC
1C
1
Acianótico/evolução --
Í esperada/semCEC
. 12 J ¡AcianÓtico/evolução 10W*
esperada/com CEC IAc¡anóticolevoIução não esperada/sem CEC 6MM”
¡Acianótico/evolução não esperada/com CEC / ¡AcianÓt¡co/Óbito/sem 2 cEc 0 ç IAcianótico/Óbito/com 1 cEc * 14 8 4Grafico 4- Evoluçao dos pacientes acianóticos ein
UTI
de acordocom
a utilização ouO
grafico 5, relaciona a evolução pós-operatóriaem
UTI
dos pacrentescianóticos de acordo
com
a utilizaçãoou não
deCEC,
4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Cianótico/evolução esperada/sem CEC
I
Cianótico/evolução esperada/com CECI
Cianótico/evoluçao nao esperada/sem CECm
Cianótico/evolução não esperada/com CEC Cianótico/óbito/semCEC
1
Cianótico/óbito/comCEC
Gráfico 5- Evolução dos pacientes cianoticos
em
UTI
de acordo ou nãocom
autilização de CEC.
O
quadro 2 abaixo, relaciona as intercorrências presentes nogrupo
que foisubmetido à cirurgia
com
CEC.
C
írurgiacom
CEC
acidose metabólica arritmia baixo débito
broncoespasmo
coagulopatia derrame pericárdico derrame pleural E.A.P. intubação prolongadaHA.
S. hipocalemiaQuadro 2- Freqüência e tipo de intercorrências ocorridas
em
UTI
nos pacientes que fizeram uso deCEC
na cirurgia.I hiponatremia 5
ICC
leveICC
moderada
infecçãopulmonar
insuficiência hepática insuficiência renal mediastinitesangramento
digestivo DJ'-*v-=l\JI\JU-¡›-^l\J sepse S.I.R.S. 3 ›--lv--\»››-››-^›-¢bJ›--\›-››-1O
quadro 3 relaciona as intercorrênciasna
evoluçãodo
grupo de pacientesque
não
foi submetido àCEC
:Cirurgia
sem
CEC
acidose metabólica 1 H.A.S. 11
baixo débito l hipocalemia
broncoespasmo
l íleo adinâmicochoque medular
1 infecçãopuhnonar
intubação
rolonada
2ICC
leveQuadro 3- Tipos e freqüência das intercorrências ocorridas
em
UTI nos pacientes sem¡-ú,_¿,_.p_.i
CEC.
Na
tabelaIX observamos
a utilização dedobutamina
em
dose alta(2lOug/Kg/min),
ou
baixa(<lOug/Kg/min)
em
comparação
aos dois grupos depacientes,
com
esem
uso deCEC:
Tabela IX- Utilização de dobutamina
em
alta ou baixa dose nos pacientes que utilizaram ounão a CEC. _
Tipo cirurgia
Uso
dedobutamina
Sem
usoTOTAL
2l0ug/Kg/m
<10ug/Kg/m
sem
CEC
4 10 1125
com
CEC
9 4 2 15A
tabelaX
demonstra nestemesmo
momento,
a utilização dedopamina,
como
é visto adiante:Tabela X- Utilização de dopamina
em
alta ou baixa dose nos pacientes que utilizaram ou não~_
._
._
Tipo cirurgia
Uso
dedopamina
Sem
usoTOTAL
27,5ug/Kg/m <7,5ug/Kg/m
sem
CEC
2 2 2l25
18
A
taxa de reoperação e de implantação demarcapasso
por arritmiaou
baixo débito, dentro de grupo de procedimentos especiais é observadano grafico 6
abaixo : Drenagem pericárdica
_
.L 'í
¢ 1 É _.._ -_ -., .--,.W..._..__s_...._____._____----_fl-.,.._...___,_._~__¡ Ma'°apasS° 9°' ba'×° 'i "'ezêfêâ-flzéifzfrêgfriz.âêzââäà"I, ' i , I . débüo ...¿-.1'f:=âf~.;'.'=.‹z“'=z:;-âê;,._.. . ,. ,._-.. ^”*'°aPaSS°P°'a"**'“a~
~ a Re°PefflÇã° ~ ' I 1 ff- ; 1 f l 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4Gráfico 6- Tipos de procedimentos especiais utilizados
em
pacientes naUTI
independente da utilização de CEC.
O
gráfico
7demonstra
as intercorrências à nível de enfermaria incluindoneste grupo todos os pacientes independente
do
tipo deCC
ou
utilização decirculação extra-corpórea infecção urinária alta 13% Am'tmia 13% Pneumonia 74%
As
tabelasXI
e XIIdemonstram 0
aparecimento depneumonias
à nivel deUTI
ou
de enfermariabem
como
a relação existente entretempo
prolongado deentubação e possibilidade de surgimento
da
infecção respiratória:Tabela XI- Distribuição do local de aparecimento da pneumonia de acordo
com
a utilizaçãoou não de CEC.
Local de
aparecimento CirurgiaU
T
1Enfermaria
com
CEC
sem
CEC
TOTAL
ba»-^l\.) O\l\.>-I>Tabela XII- Local onde apareceu a pneumonia de acordo
com
o tempo que o pacienteErmaneceu
entubado.Tempo
de intubaçãoLocal
de aparecimentomenos
de24
hsmais
de24
hsUTI
- 3Enfermaria 6 -
Quanto
aos óbitos, a tabela XIII mostraonde
ocorreram e a utilizaçãoou não
de
CEC
nestes pacientes:Tabela XIII- Local onde ocorreram os Óbitos e a relação
com
o uso ou não de CEC.Cirurgia
Local
do
óbitoTOTAL
UTI
C.Cin'1rgicoEnfennana
com
CEC
1 1 - 2sem
CEC
1 - - lA
tabelaXIV
a seguir demonstra a evolução pós-operatória dos pacientesem
20
Tabela XIV- Influência da repercussão hemodinâmica pre-operatória na evolução dos
pacientes
Repercussão
Evolução
pós-operatório ObitoTOTAL
esperada
não
esperadaleve 6 3 - 9
moderada
9 6 2 17importante 6 7 I 14
Os
pacientescom
maiores repercussões pré-operatória necessitavam de maiores doses de dobutamina.É
oque demonstra
a tabelaXV
abaixo:Tabela
XV-
Necessidade do uso de dobutamina de acordocom
o grau de severidade da repercussão hemodinâmica prévia.Repercussão
Uso dobutamina
Sem
usoTOTAL
21Oug/Kg/min
<l Oug,/Kg/minleve 1 3 5 9
moderada
5 7 5 17importante 7 4 3 l4
A
tabelaXVI
demonstra a utilização dedopamina
nos pacientes de acordo ~com
sua repercussaohemodinâmica
prévia:Tabela XVI- Uso de dopamina baseado na necessidade de efeitos específicos dopaminérgico,
_cš 1-adr¶1e'rgico_o¿_Ê 1-adrenérgico.
Repercussão
Uso
dopamina
Sem
usoTO
TAL
27,5
ug/Kg/min
<7,5ug/Kg/mi
leve - 3 6 9
moderada
l 2 14 l7importante 3 l l 0 l4
Nos
pacientesque foram
submetidos àCEC,
adobutamina
e'um
delineadorTabela XVII- Distribuição dos pacientes quanto à utilização de dobutamina
em
alta ou baixa dose de acordocom
a presença ou não de CEC.Dobutamina
Tempo
deCEC
Sem
CEC
<45
min
>45
min
21Opg/Kg/min
2 7 4<
1Oug/Kg/min
2 2 10Sem
uso - 2 llTOTAL
4 ›-4 ›_¡ l\J UI . . ~ ._
,u
`,
ou
aixa ( ,ug/Kg/min)
nos pacientesem
relação autilização
ou não
deCEC
A
tabelaXVIII
demonstra a utilizaçao dedopamma
em
dose alta(>7 5
g/Kg/mm)
b
<7
5Tabela XVIII- Distribuição dos pacientes quanto à utilização de dopamina
em
alta ou baixa doseem
relação à utilização ou não de CEC.Dopamina
Tempo
deCEC
Sem
CEC
<
45min
>
45min
27,5pg,/Kg/min - 2 2
<7,5
ug/Kg/min
l 3 2Sem
uso 3 6 21TOTAL
4 1 1 25Quanto
à resoluçãoou pennanência
de complicações/intercorrências,observamos
que apenas 1 pacientepermaneceu
com
arritmia cardíaca,necessitando de
marcapasso permanente
e outro pacientecom
paraplegiaem
decorrência de lesãomedular
isquêmica durante o ato cinírgico.A
tabelaXIX
demonstra quais foram as intercorrências e quaispermaneceram.
22
Tabela XIX- Estado de resolução ou permanência das complicações/intercorrências no pós-
operatório.
C
omplicação
Estado
atuallocalização tipo resolvida
permanece
renal infecção alta (1) l -
pulmonar
derrame pleural (2) 2 -pneumonias
(9) -cardíaca derpericárdico (2) -
arritmia (6) 1
neurológica lesão
medular
(1)r-KJ`|l\)\O
l
TOTAL
20
2A
presençad
e 1 esao ” resid
ua
l pós -operatóriacom
sua conseqüente repercussao “é
demonstrada no
gráfico a seguir:Lesão residual com
_ moderada
Lesao residual com
re ercussão
leve repercussão p
16%
Sem lesão residual
79%
Gráfico 8- Distribuição das lesões residuais
com
suas respectivas repercussõeshemodinâmicas
em
comparaçãocom
o grupo sem lesão residual.Na
terceira partedo
protocolotambém
foiabordado
deforma
subjetiva aimpressão
da
mãe
quanto aos sintomas.De
acordocom
as declaraçõesmatemas
a quase totalidade das crianças
retomou
o crescimento assimcomo
houve
paliativa
como
partedo
planejamento terapêutico.O
gráfico a seguirmostra o
grau de satisfação das
mães
quanto aos sintomas.Melhora dos .Sintomas
' . t S/ inalterados
sm
oma
. /melhora do crescimento i inalterado5%
5%
crescimento l Melhora total l » dos sintomas ¡ e crescimento É90%
lc
s_
__uma
Gráfico 9- Avaliação das mães quanto à melhora dos sintomas e da retomada do
crescimento e desenvolvimento.
Notamos
sensível reduçãono
grau de repercussõeshemodinâmicas
dospacientes
quando comparadas
com
sua repercussão pré-operatória. Esse evento édemonstrado
na
tabelaXX:
Tabela
XX-
Avaliação das repercussões pós-operatóriasem
relação a seu estado pré- operatório.Repercussão
pós-operatóriaRepercussão
prévia levemoderada
ausenteleve 3 1 5
moderada
l _ l3 importante Total O\I\J [\.)›- [\J›-4 \O›-›O
tempo
de seguimento ambulatorial variou de 2 a 12 meses,com
média
de 724
5.
D1scUssÃo
As
dificuldades encontradasno manuseio
dos pacientes submetidos acorreção cirúrgica de
CC
são muitas e estão relacionadas a condições intrínsecas decada
tipo de defeito estrutural e suas repercussões sobreo
organismo.Não
obstante,o
ato operatóriotambém
infereuma
série de riscos à evoluçãodo
pacientes seja pelas alterações causadas pela utilização de procedimentos especiais,como
a hipotermia eCEC,
ou
pelo planejamento e técnica cirúrgicaadotadas para cada paciente. -
A
utilizaçãoda
circulação extra-corpórea(CEC)
aumentou
a sobrevida dospacientes portadores de cardiopatias congênitas, visto que possibilitou a intervenção nas mal-forrnações
que
cursarncom
defeito estrutural importante.Em
contra-partida, aCEC
repercuteem
maior
risco de complicações trans e pós- operatórias, devido ao fato de perturbar a fisiologia cardiocirculatória demaneira
drástica.”As
alterações decorrentesda
CEC
estão relacionadas a liberação dehonnônios
como
conseqüênciasda
exposiçãodo volume
sangüíneodo
paciente atuna série de fatores
como
a superficienão
endotelizadado
circuito edo
oxigenador, hipotermia, graus variáveis de hemodiluição,
fluxo
circulatórionão
pulsátil e de baixa pressão, anestesia
não
profunda, exclusão da circulaçãopuhnonar
(quetem
a função de metabolizar muitas destes hormônios), diminuiçãodo
clearence hepático e renal,além
de fatores intrínsecosdo
paciente,como
sua idade e função pré-operatóriado
miocárdio.Todos
estes fatoreslevam
repercussão fmal
uma
deficiência global de perfusão sangüíneaadequada
aostecidos4 .
Entretanto,
pennanece
ainda a discussão sobre a utilidade e os efeitos deletérios desta resposta ao stress.Anands
em
um
de seus trabalhos observouque
prematuros submetidos a cirurgia cardíaca
tinham
uma
repercussão pós-operatória
não
esperadana
medida
em
que
a resposta ao stress era abolida pelouso de anestesia profrmda.
E
em
outro trabalho destemesmo
autor,quando
aresposta inflamatória foi intensa todas as crianças
foram
a êxito letal,enquanto
que
naquelascom
respostamoderada
a taxa de sobrevida foi maioró.Existem
também
trabalhos quedefendem que
a resposta inflamatóriapode
auxiliarna
recuperação pós-operatóriaem
que
foi utilizada aCEC7.
A
lesão endotelial decorreda
ativaçãodo
sistema decomplemento,
liberaçãoe ativação de neutrófilos, fator de necrose tumoral e interleucinas 1 e 6,
que
juntamente
com
a lesão causada pela isquemia e reperfusão tecidual e' pelahipotermia. Disto resulta a liberação
aumentada
de substâncias vasoconstrictorase diminuição
da
liberação de vasodilatadoresque
repercutecom
um
aumento da
resistência vascular a nível cerebral,
puhnonar
e sistêmico,o que
prejudica aindamais
a função endotelial de transporte deágua
e eletrólitos, favorecendo assim aretenção de líquidos
no
interstício4.A
nível pulmonar, ocorre diminuiçãoda
concentração de surfactante,atelectasias,
edema
intersticial e lesão endotelialem
decorrênciada
hemodiluição,agregação leucocitária e hipotermia.
A
hemodiluição leva a urna diminuiçãoda
concentração de proteírras plasmáticas
com
conseqüente reduçãoda
pressãooncótica , resultando
em
edema.A
hipotermia leva a lesão endotelial diretacom
ativação
do
complemento
e ativação leucocitária,culminando
com
lesão capilaralveolar. Destas alterações resultam urna diminuição
da
complacênciapuhnonar
26
alterações
levam
aum
riscoaumentado
de infecçõespulmonares
edependência
por
um
maior
tempo
de ventilação mecânica4.A
nível renal, os efeitoscombinados da
hipotermia,fluxo
de perfusão não-pulsátil e redução
da
pressão arterialmédia
são os prováveis responsáveis pelas disfunções estabelecidas.A
liberação de renina, angiotensina, catecolaminas ehonnônio
anti-diuréticocausam
vasoconstricção renal, reduçãodo
fluxo
sangüíneo renal e redistribuição intra-renalda
córtex para amedula
renaldo
fluxo
remanescente. Entretantoo
que mais
prejudica a função renalpós-CEC
é aredução prévia
do
débito cardíaco e disfunção renal pre'-operatória (doença renalprimária
ou
lesão renalpennanente
pós-cateterismo )4.A
CEC
éum
potente estímulo trombogênico, principalmenteem
recém-
nascidos e lactentes, sendoque
a disfunção plaquetária qualitativa e qualitativacausa deste problema.
Após
rompimento do
endotéliocom
exposição à superñcienão
endotelizada, a adesividade plaquetária e subseqüente ativaçãolevam
àruptura dos grânulos ot dos lisossomos plaquetários. Ocorre liberação de
substâncias responsáveis pelo recrutamento de
mais
plaquetas, pela aceleraçãoda
atividade de toda a cascatada
coagulação, pela indução de vasoconstricçãolocal e pela ativação dos sistemas
do
complemento
e das cininas.8Woodrnan
e Harcker9demonstraram que
a evidência laboratorial para adisfunção plaquetária é
o
alargamentodo
tempo
de sangramento.Em
situaçõesde
CEC
acima
de 2 horas de duração,o
tempo
de sangramentopode
chegar a30
minutos, e apóso retomo
do
tempo
de sangramento a níveispróximos
ao normal, o valor dacontagem
de plaquetaspermanece
baixo e necessita de alguns dias para retomar ao valor inicial. Isso leva a análise deque
a disfunção quantitativaexiste,
mas
a disftmção qualitativa causada pela exposição das plaquetas àsuperficie
não
endotelizada dos circuitos deCEC
associado a hipotermia exerceGreeley et al.l°
em
seu trabalho, atravésda
análise de seus resultadosacabou
por corroborar a hipótese de
Woodman
eHarcker
pelo fato deque
aconcentração sérica de
tromboxano
Az
e outros eicosanóides presentesnos
grânulos cx estava
aumentada
nos pacientesque
apresentaram distúrbiosda
hemostasia
no
pós-operatóriocom
utilizaçãoda
CEC.
Quantitativamente, a
CEC
está relacionada à alterações plaquetáriasem
decorrência
da
hemodiluição,que
pode
chegar a70% em
alguns recém-nascidos e crianças após a primeirapassagem do
fluxo
sangüíneo pelo circuito e persisteabaixo dos valores pré-operatórios por várias horas
na Unidade
de TerapiaIntensiva,
o que
representamaior
risco desangramento
pós-operatórios.A
cascatada
coagulaçãotambém
sofre alterações significativascom
aCEC,
pela diminuição dos fatores de coagulação
em
decorrênciada
hemodiluição.Kem
et al." relataram
em
seu trabalhocom
30
crianças submetidas a cirurgiacom
CEC
em
hipotennia profunda (entre 13° e15°C
),que
a associaçãoda
CEC'
com
hipotermia resultou
em
redução valores dos fatores de coagulaçãoem
até50%
ede
contagem
de plaquetas até70%
abaixo dos valores prévios ao procedimento.Dessa forma
a alteraçãoda
hemostasianão
ocorre pela exposição à hipotermia e à superficienão
endotelizada, esim
pela hemodiluição.Em
nossa avaliaçãoobservamos que
onúmero
de pacientesque
tiveramcomplicações
da
hemostasia durante a cirurgia, foi maiscomum
entreo grupo
que utilizou a
CEC.
Fato semelhante ocorreuna
evoluçãoem
UTI. Entende-secomo
o motivo
para estes eventos amanipulação
realizadano
sistema decoagulação
do
paciente durante a utilização daquele procedimento devido àutilização de heparina e protamina para regulação
do
nivel de função deste sistema.4Apesar do pequeno
número
de pacientes, constatou-se urna tendênciaem
28
tempo no
qual o pacientepermanecia
exposto ao procedimento, interferiramno
aparecimento de complicações
na
unidade de terapia intensiva (UTI).Mais
de70%
dos pacientes quenão
utilizaram aCEC
tiveramuma
evolução esperada,enquanto que
no
grupoque
utilizouo
mecanismo, o
surgimento de complicações foi notado, demodo
ainda mais intensono
grupo exposto àCEC
pormais
de45
minutos.A
desnutrição e o retardodo
crescimento são complicações das cardiopatiascongênitas
não
corrigidas, demaneira que o
déficit nutricional prolongado e a falênciado
crescimento relacionados a insuficiência cardíaca congestiva estãoimplicados
com
maior
risco cirúrgico3”l2.As
crianças portadoras deCC
com
shuntE-D
tem
maior comprometimento
da
relaçãopeso/comprimento que
os pacientescom
cardiopatia cianótica, devido ao estado de hipennetabolismo ao qual são submetidos aqueles pacientes.Assim
como
as criançascom
hipoxemia
crônicaou
ICC
tem
risco muitomaior
de falênciado
crescimento que aquelashemodinamicamente
estáveis e os pacientescom
hipertensão arterialpuhnonar
tem
grausmais
severos de falênciado
crescimento 12.Cameron
et al”em
seu trabalhocom
crianças hospitalizadascom
CC,
observou
que
as taxas de desnutrição,aguda
ou
crônica,permanecem
semelhantes à
30
anos atrás.A
desnutriçãodo
tipoaguda
foi maiscomum
entre pré-escolares, enquanto a desnutrição crônica ocorreucom
maior
freqüênciaem
crianças até 1,5 ano.
A
desnutrição foi mais freqüente entre os pacientescom
shuntE--›D
ecom
ICC
e/ou cianose que nos portadores de cardiomiopatiaou
obstrução à saídado
fluxo
ventricular esquerdo.A
causa para a subnutrição nos pacientescom
CC
parece ser multifatorial.Incluem
ingesta inadequada, má-absorção intestinal emaior
dispêndio energético naqueles pacientesque
cursam
com
infecções de repetição.A
ingestainadequada
pode
ser causada por inapetência, taquipnéia, disfagia e vômitos .A
má-absorção
intestinal parece estar relacionadacom
linfangiectasias eedema
da
mucosa
como
conseqüênciado acúmulo
de líquidono
interstício.As
infecçõesde repetição
aumentam
aindamais
a taxado
metabolismo.Unger
et al.”demonstraram
em
seu trabalhoque
em
um
grupo de criançasportadoras de cardiopatias congênitas subdividido
em
dois subgrupos,um
com
crianças de baixo peso e o outrocom
crianças dentrodo
peso esperado para a idade,foram acompanhadas
porum
períodominimo
de6
meses,com
suporte dietético, elevandoo
aporte calórico para níveis superiores aos necessários diariamente.Em
ambos
grupos ocorreuum
ganho
de pesomesmo
naquelasonde
a ingesta era deficiente,ou
seja,além
de todos os fatores implicadosno
aparecimento de subnutrição nas crianças portadoras de cardiopatia congênita,
o
erro alimentar
também
éum
fator decisivo paraque
se estabeleça oproblema da
desnutrição protêico-energética. 'Nosso
trabalhonão
foi preciso ao tentar determinaro
quanto a desnutriçãoprotêico-energética interferiu
na
evolução, devido ao fato de queo grupo
depacientes é heterogêneo colocando sob
mesma
perspectiva crianças submetidas apequena
agressão cirúrgica (correção dePCA)
juntocom
criançasque
tiveramexposição prolongada à
CEC.
Também
observamos
que contrariando asexpectativas, os pacientes
não
seencontravam
habituahnente desnutridos,mas
em
sua maioria dentro de dois desvios-padrão.Mas
existem trabalhosdemonstrando que o
estado nutricional pré-operatórioda
criança interferena
convalescença, visto que a criança se encontranmn
estado de hipermetabolismo eo
aporte energético necessário para atuação perfeitado organismo não
émantido
adequadamente
nestes pacientes4.A
utilização de drogas vasoativascomo
a doparnina e adobutamina
épós-30
operatório imediato.
A
dopamina
éum
precursorda
noradrenalinaque
apresenta características peculiares.Em
baixa dose, é responsável pela estimulação dos receptores dopaminérgicos,que
resultaem
vasodilatação a nivelda
circulação mesentérica, renal e coronariana:o
chamado
efeitodopa
_Em
doses altas, adopamina
exerce função sobre os receptores oqda
vasculatura, levandotambém
a vasoconstricção arteriolar.
Uma
das situaçõesem
que
se utiliza adopamina
éno
pós-operatório deCC
que cursacom
oligúria, para melhorar a perfusão renalno
pós-operatório (devido ao fatoque
nestes casos ocorre freqüentementevasoconstricção renal
com
diminuiçãoda
excreção de sódio un'nário)15.A
dobutamina
éuma
catecolamina sintéticaque
modifica
o inotropismocardíaco
com
pequeno
efeito sobreo
cronotropismoou
sobre a resistênciavascular periférica.
Por
agir sobre os receptores B1, a sobrecarga ao miocárdio, émenor, devido ao fato de
também
atuar sobre a resistência periférica,sendo
portanto
uma
droga de escolha para os pacientesque
apresentam cardiopatiasevera, isquemia miocárdica
ou
hipertensãopuhnonar
15 . _ .Booker,
Evans
et al.16demonstraram que
a utilização dedopamina
ou
dobutamina
em
doses semelhantes apresentavamo
mesmo
efeitohemodinâmico,
apesar deque
quando
se é necessárioum
maior
efeito inotrópico a utilizaçãoda
dobutamina
émelhor
indicada. Relataramtambém
que o uso dedopamina
aumentou
a pressão arterialpuhnonar
média, sendo este efeito indesejadoem
pacientescom
hipertensão puhnonar.Tomamos
a utilização destas drogas vasoativascomo
um
dos parâmetro deavaliação
da
evolução pós-operatória, de acordocom
o grau. de repercussãohemodinâmica
prévia à cirurgiaA
maioria dos pacientes que apresentavamrepercussão
hemodinâmica
leve,55,6%
dos pacientes deste grupo,não
utilizaramdobutamina, enquanto que
no
gnipocom
repercussão moderada, significativanaqueles
em
que a repercussão era importante ,50%
utilizaram dobutarninaem
dose
210
ug/Kg/min.Apesar
denão
seruma
variável isolada eo
número
depacientes ser
pequeno o
grau decomprometimento do
estadohemodinâmico
pré- operatório tendeu a interferirna maior
ou menor
necessidade de drogasvasoativas após a cirurgia.
E
quanto a dopamina, a utilizaçãoem
pequena
escalanas três categorias de repercussão
hemodinâmica
prévia, principalmenteem
baixa dose, demonstra
que houve
necessidadede
proteção à circulação renal,hepática e esplâncnica, decorrente das alterações
que
se estabelecem nestes locaisjá
na
evolução pré-operatória. Estas constataçõesservem
de alerta parao
grupo,para
que
sesubmetam
as criançascom
maiores repercussões préviasmais
precocemente à cirurgia,
na
medida
do
possível.Utilizamos
também
em
nossa análise, a necessidadeou não
de drogasvasoativas
em
baixaou
alta dose de acordocom
a exposiçãoou não
ao uso deCEC
para a correção pós-operatóriacomo
parâmetro para avaliar a interferênciada
circulação extra-corpóreana
recuperação miocárdicano
pós-operatório.Ao. observarmos as tabelas
XVII
eXVIII percebemos que
nossosdados
estãode acordo
com
a literatura,quando
se tratada
interferência que a utilizaçãoda
CEC
causa'na
homeostasia cardiocirculatórial'9 e da utilização das drogasvasoativas quanto a seu princípio de ação visando incremento
no
índice cardíaco eno
débito cardíacol5.Há a necessidade deum
número
maior
de pacientes para se isolar a variávelCEC
das repercussões hemodinârnicas e de tipos diferentes de cirurgia paraque
se obtenhaum
dado mais
homogêneo.
'
Na
análiseda
evolução pós-operatóriatambém
devemos
observar ainterferência causada por características inerentes a cada tuna das cardiopatias
congênitas submetidas a correção cirúrgica.
Dessa fonna observamos que
osdiferentes tipos de defeitos estruturais
que foram
corrigidos parcialou
totahnenteevoluem
caracteristicamente.32
Em
nosso trabalho, nos casos de associação entre 2ou mais
CC,
como
porexemplo
PCA
+ CIV
ou
PCA
+CIV +
EstenosePulmonar
(EP), o planejamento cirúrgicodo
grupo foi baseadona
correção prirnáriado
defeito estruturalque
causava a
maior
repercussãohemodinâmica.
Dessa forma
a presença de lesõesremanescentes
com
algum
grau de repercussãohemodinâmica
não
significoufalha
na
correção cirúrgica,mas
estratégia de tratamento.E
essa conduta foitomada
baseada
no
critério denão
expor a criança auma
intervenção cirúrgicamaior
e possivelmente atécom
a necessidade deCEC,
quando pode
ser tratadaem
estágios progressivos, afnn de evitar os riscos inerentes.Pfammatter
et al. 17em
seu traballio de análise dos resultados após 7 anos decorreção de coarctação de aorta isolada
em
46
pacientes submetidos a ressecção eanastomose
ténnino-terminal, relatouque
a recoarctação ocorreuem
6 pacientessendo
que
destes, 4 necessitaram de reintervenção. Apresentoutambém
a razãopela qual optou pelo tratamento cirúrgico de seus pacientes, apontando
que
a' taxade recoarctação após tratamento via cateterismo é
muito maior
que a taxa deestenose
na
linha de sutura ténnino-terrninalcomparando
seus dadoscom
outrostrabalhos por ele citado, devido ao
emprego
denovos
materiais parao
procedimento cirúrgico.
Amaral
et al.” avaliaramem
seu trabalho a qualidade de vida após correçãocirúrgica de coarctação de aorta, incluindo
como
parâmetros de qualidade de vida a necessidade de reintervenção cirúrgica, a presença de lesão residual e suarepercussão clinica e a sintomatologia apresentada por cada grupo de pacientes.
Em
analise de nossos resultadosobservamos
a redução das queixas referidas pelasmães
no
seguimentobem
como
a presença de lesão residualem
alguns casoscom
repercussãohemodinâmica
menos
intensa que a observada antesda
cirurgia.
Devido
a isto faz-se a necessidade deum
acompanhamento
ambulatorialobservado
em
nosso grupo, já estavam presentes casos de recoarctaçãocom
alterações
hemodinâmicas
presentes.Na
correção deCC
em
queo
fluxo
pulmonar
está diminuído, antes decorrigir cirurgicamente o defeito estrutural
da
cardiopatia, existe a necessidade deproporcionar
um
incrementoda
circulação puhnonar1”1°”19*2°'21 atravésdo
estabelecirnento de
um
shunt sistêmicopulmonar
(shunt de Blalock-Taussig).Segundo
trabalho publicado por Tsai et al”, a utilização de prótese de politetrafluoretileno(PTFE)
para a realizaçãodo
shtmt de Blalock-Taussigmodificado (SBTM),
que
consistena
confecção deum
curto-circuito entre ascirculações sistêmica e
puhnonar
interpondo entre elasum
enxerto vascular,apresenta melhores resultados pós-operatórios
quando comparados
a utilização de aloenxerto,com
menor
tendência a oclusãodo
shunt emelhor
fluxo
circulatório observadocom
seguirnento ambulatorial.Independente
do
material utilizado nos casos de necessidade de criação deshunt sistêmico-pulmonar,
em
nosso trabalhoobservamos que foram
necessárias2 reintervenções para estabelecer
novo
shunt devido a falênciada
ftmçãodo
primeiro shunt, e isto implicaem
maior
risco cirúrgico por exporo
paciente anova
intervenção.Apesar da pequena
amostra, esta falênciado
primeiro shuntsugere a relação
com
a gravidadeda
lesão primária.Dessa maneira
observa-seque
novamente
a evolução pós-operatóriapode
ser conseqüência das condições intrínsecas das cardiopatias, principalmente quanto a hipoplasiado
leito vascularpulmonar.
Descreve-se
na
literaturaque
importantes fatores detenninantesdo
risco demortalidade e
da
necessidade de reoperaçãoem
defeitos estruturaiscomo
o
defeito total
ou
parcialdo
septo atrioventricular, são a presença de regurgitaçãomitral residual pós-operatória2l'22'23,
bem
como
aépoca
em
que o paciente era34
tivemos a oportunidade de observar
que
os 2 pacientes submetidos a correçãodo
defeito de septo atrioventricular já
possuíam
idadeavançada quando
da época da
cirurgia (1 lanos e 8meses; llanos) e
que
a lesão residual à nível mitral existenteem
um
destes pacientes,o
levou a necessidade de reintervenção para trocada
referida válvula.
Assim
sendo nossos dadosconcordaram
com
o risco descritointemacionalrnente para a ocorrência de insucesso
da
cirurgia primáriano
que
diz respeito à correção
do
defeito de septo atrioventricular.Quando
trata-seda
correção cirúrgicada
tetralogia de Fallot, a literatura intemacionalnão
apresentaum
consensoquando
a padronização de técnica a serutilizada
Abramov
et al.24 defendeque
a correção cirúrgicada
T4F
deva
ser realizada demaneira
escalonada, vistoque
os pacientes submetidos a correçãodefinitiva
da
tetralogia apresentaram,em
seu trabalhoum
resultadohemodinârnico pobre
no
pós-operatório tardio,com
manutenção
dos sintomas,além
de persistência de lesões ,como
porexemplo
a presença deCIV
ou
obstrução ao trato de saída
do
ventrículo direito residuais, estenose deramos da
artériapulmonar
ou
aneurisma pós-estenótico,como
indicações de reoperação.Wu
25em
seu trabalho sugere
que
a correçãoda
tetralogia de Fallot sejapraticada
em
tempo
único. Este autor descreve que situaçõescomo
o
elevado hematócrito e a idade tardia dos pacientes,ou
hipoplasiada
artériapulmonar
edo
ventrículo esquerdo
não
representamimpedimento
para o ato cirúrgico único,mas
sim
deve-se estar atento aadequada
proteção ao miocárdio e controlerigoroso sobre as complicações pós-operatóriasi
Em
nossos pacientes queportavam
Tetralogia de Fallot, o planejamentocirúrgico foi estabelecido
com
reparo inicial atravésda
realizaçãodo
shunt deBlalock-Taussig, e, a despeito de 1 Óbito ocorrido por defeito estrutural
muito
severo e outro por dificuldade técnica, os demais pacientes apresentaram
boa
desenvolvimento pôndero-estatural.
Novamente
esta éuma
decisãodo
grupo,que
visa progredirem
tennos de idade deabordagem
destes pacientes,passando
aintervir progressivamente
em
crianças cada vez menores.A
Quanto
ao desenvolvimento de complicaçõesno
pós-operatório a literaturademonstra
que
a ocorrência de infecçõesna
UTI
pediátrica ocorreem
até20%,
observando a
maior
freqüência deacometimento da
circulação sangüínea, ostratos respiratório e digestivo e a pele26. Vários fatores são relacionados
como
predisponentes ao surgimento de infecção: procedimentos invasivos demonitoramento do
paciente pela quebrada
barreira cutânea ea
ocorrência deinfecção
ou
sepse pregressa (poissubmetem
o paciente aum
estado de ~hiperrnetabolismo
que
altera amodulaçao
imunológica)3, desnutrição protêico- energe'tica3”4*“,o
tempo
de intemaçãona
UTI, a cirurgiaem
si, principahnente sefor
em
tóraxou abdome,
é responsável porum
aumento
de15%
na
taxa de risco de infecção,além
demecanismos
utilizados para auxilio cirúrgico,como
ahipotermia (que
aumenta o
risco de taquiarritrniascom
forrnação deêmbolos
septicos
no
pós operatório) e aCEC,
por alterar a respostaimune
deforma
ampla, atuando sobre o sistema
do complemento,
fatores de coagulação,fibrinólise e calicreínas3”26.
A
pneumonia
hospitalar ocorre gerahnente porque é quebrado o equilíbrioexistente entre os
mecanismos
de defesa e a freqüente exposição doorganismo
a agentes infecciosos. Este desequilíbrio ocorrecom
a entubação orotraquealprolongada e
com
as doençasque
afetamo
sistema imune3.Em
nosso trabalhopodemos
observarque
a taxa de infecção encontra-sedentro dos níveis suportáveis,
com
mn
total de25%dos
pacientes submetidos àcirurgia,
sendo que
destenúmero
9 pacientes apresentarampneumonia
e linfecção
do
trato urinário alto. Esta ocorreu devido a necessidade de36
neurológica
pennanente
(lesão medular) devido aclampeamento
aóiticoprolongado e choque. Já os pacientes
que desenvolveram pneumonia,
66,7%
deles utilizou
CEC,
além
depodermos
observarque
100%
dos pacientesque
desenvolveram
pneumonia
ainda dentroda
UTI
foram
submetidosa
intubaçãoorotraqueal por
mais
de24
horas, dados estestambém
relacionadosna
literatura26.Apesar de estar dentro dos níveis supoitáveis, é imperativo a revisão
do
nosso controle de infecção hospitalar para reduzi-los ainda mais.Apesar
dos resultados obtidos,o pequeno
número
de pacientes analisadostoma
heterogênea a observação dos fatores citadosno
trabalho, vistoque
osdiferentes tipos de cardiopatias se
manifestam
deforma
singular. Existea
necessidade deaumentar
onúmero
de pacientes e a amostra, parapodermos
isolar as variáveis, principalmente a circulação extra-corpórea, repercussão
hemodinâmica
prévia,o
tipo dedoença
e suaabordagem
e assim determinannos6.
CoNcLUsoEs
1)
A
repercussãohemodinâmica
pré-operatória tende a interferirna
evolução pós-operatóriado
grupo de pacientes independentedo
tipo de cardiopatiaabordada;
2)
O
uso de procedimentos especiaisem
cirurgia,como
a circulação extra-corpórea e a hipotermia
também
demonstram
tendência a complicar a evoluçãopós-cirúrgica.
3)