UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
DAIANA KLOH ELIS CRISTINA ZANATTA
FABIANA FARIAS
RELATÓRIO DE PESQUISA
ATENÇÃO DE ENFERMAGEM AO INDIVÍDUO E FAMÍLIA EM SITUAÇÃO DE INTOXICAÇÃO AGUDA POR MEDICAMENTOS E OUTRAS SUBSTÂNCIAS
QUÍMICAS: UMA PROPOSTA DE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA.
FLORIANÓPOLIS Junho de 2010
Daiana Kloh Elis Cristina Zanatta
Fabiana Farias
RELATÓRIO DE PESQUISA
ATENÇÃO DE ENFERMAGEM AO INDIVÍDUO ADULTO E FAMÍLIA EM SITUAÇÃO DE INTOXICAÇÃO AGUDA POR MEDICAMENTOS E OUTRAS
SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS: UMA PROPOSTA DE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA.
Trabalho de Conclusão de Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC, como requisito parcial à obtenção do título de Graduado em Enfermagem.
Orientadores:
Prof. Dr. Antônio de M. Wosny Prof.ª Dra. Kenya S.Reibnitz
Colaboradores Especiais:
Profª Dra. Marlene Zannin
Msc. Margarete Maria de Lima
FLORIANÓPOLIS Junho de 2010.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a todos que de forma direta ou indireta participaram da construção deste trabalho. Em especial a todos os clientes que nos cederam momentos preciosos de suas vidas, superaram a vergonha e o medo de falar sobre sentimentos e percepções...
A Deus, pela presença constante em nossas vidas, sem que seja necessário pedir pelo auxílio nas escolhas e nos confortar nas horas difíceis.
A equipe de enfermagem, psicólogos e assistentes sociais da emergência e ao professor Dr. Jonas Salomão Spricigo que refletiram e construíram conosco os resultados deste projeto.
A todos os profissionais do Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina que nos mostraram as várias faces da intoxicação e suas conseqüências, que nos deram base teórica e prática para podermos debater e juntamente com os sujeitos desta pesquisa construir este trabalho. Em especial Professora Dra. Marlene Zannin e médica Adriana Barotto por todos os ensinamentos e paciência.
A Msc. Margarete Maria de Lima e as nossas supervisoras de campo, Enfermeiras Scheila Nienkotter, Luciene Silva, Lícia Shiroma que nos cederam atenção, companheirismo e cumplicidade nesta rápida caminhada em conjunto.
Agradecemos aos nossos grandes mestres, professor Antônio de Miranda Wosny e Kenya Schmidt Reibnitz, que diante de todos seus afazeres nos cederam tempo, paciência, tolerância e amizade que pretendemos cultivar ao longo de nossas vidas.
Aos nossos pais e amores por todos os ensinamentos ao logo de nossas vidas, por ensinar-nos a levantar após as quedas e sermos pessoas dignas de respeito e confiança, além de todo aporte emocional.
KLOH, D.;ZANATTA, E.C.; FARIAS, F.; Atenção De Enfermagem Ao Indivíduo Adulto E Família Em Situação De Intoxicação Aguda Por Medicamentos E Outras Substâncias Químicas: Uma Proposta De Sistematização Da Assistência. 2010. 606. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Enfermagem) – Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2010.
APRESENTAÇÃO
Trata-se de um relatório da pesquisa desenvolvida como trabalho de conclusão do curso, por alunas da 8ª fase do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina. Tem por objetivo contribuir na sistematização de procedimentos fundamentais de enfermagem ao cliente adulto com intoxicação aguda por medicamentos e outras substâncias químicas, atendido em Serviço de Emergência hospitalar adulto. A metodologia deste estudo foi baseada em uma pesquisa convergente-assistencial, de natureza qualitativa, com a contribuição da proposta do Arco da Problematização de Charles Maguerez. Utilizamos como referencial teórico as Necessidades Humanas Básicas de Wanda de Aguiar Horta e a Política Nacional de Humanização do SUS. Os sujeitos da pesquisa foram nove enfermeiros, cinco técnicos de enfermagem, duas psicólogas, uma assistente social, três clientes intoxicados e dois familiares dos clientes intoxicados, totalizando 22 sujeitos. O período de coleta de dados compreendeu os meses de março a maio de 2010, sendo realizado em quatro etapas: análise documental; observação e registro das ações assistenciais dos enfermeiros e a percepção dos clientes a tais cuidados; entrevistas com perguntas abertas a clientes e familiares; realização de quatro oficinas com sujeitos da pesquisa. A análise dos dados obtidos foi realizada a partir da observação, entrevistas, análise documental e das oficinas realizadas segundo a proposta de Trentini e Paim. Do relatório consta capítulo de introdução, referencial teórico, metodologia, sendo que o capítulo dos resultados é apresentado sob forma de artigo, considerações finais, referências bibliográficas e apêndices.
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 07 2 OBJETIVOS... 09 2.1 OBJETIVO GERAL: ... 09 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ... 09 3 REVISÃO DE LITERATURA ... 10
3.1 CONCEITOS BÁSICOS EM TOXICOLOGIA ... 10
3.2 CENTROS DE INFORMAÇÕES E ASSISTÊNCIA TOXICOLÓGICA ... 11
3.3 PRINCIPAIS AGENTES INTOXICANTES ... 13
3.4 ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NOS CIATS ... 14
3.5 PROCEDIMENTOS ASSISTÊNCIAS DE ENFERMAGEM ... 15
3.6 SISTEMATIZAÇÃO DA ENFERMAGEM ... 17
4 REFERENCIAL TEÓRICO ... 18
4.1 POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO DO SUS ... 18
4.2 MODELO CONCEITUAL DE HORTA ... 19
5 METODOLOGIA ... 20
5.1 APESQUISA CONVERGENTE-ASSISTENCIAL ... 20
5.2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE PESQUISA ... 21
5.3 SUJEITOS DO ESTUDO E TAMANHO DA AMOSTRA ... 22
5.4 COLETA DE DADOS ... 22
5.5. ESTRATÉGIA PARA COLETA, REGISTROS E ORGANIZAÇÃO DOS DADOS ... 23
5.6 ANÁLISE DOS DADOS ... 26
5.7 CUIDADOS ÉTICOS ... 26
5.8 RESULTADOS ... 27
REFERÊNCIAS ... 40
1 INTRODUÇÃO
À medida que o homem foi evoluindo começou a descobrir os agentes tóxicos existentes na natureza, e foi aprendendo a evitá-los ou a utilizá-los para seu próprio bem, seja para defesa, nas atividades de caça, ou com finalidade farmacológica. (Silva, 2008).
Nos últimos 50 anos devido ao acelerado desenvolvimento técnico-industrial e à explosão demográfica que o acompanhou, houve um incremento da síntese, produção e distribuição de novas substâncias químicas. Esta explosão trouxe maior conforto, benefícios e melhorias na qualidade de vida da população, além de contar com novos produtos de uso domésticos, industriais, praguicidas, medicamentos, etc. (Fonseca, 1996)
Como reflexo negativo deste acelerado desenvolvimento técnico-industrial, atualmente, as intoxicações constituem um problema de saúde pública em face das altas taxas de prevalência. (Oliveira e Menezes, 2003).
No Brasil, os dados coletados pelos Centros de Informação e Assistência Toxicológica (CIATs) e disponibilizados pela Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZa) entre os anos de 2000 a 2007, apresentam um aumento significativo nos casos de intoxicação humana. Em 2000 foram registrados 52.309 casos, já em 2007 este número passa para 82.501.
Considerando o aumento de casos e a gravidade, tem-se a necessidade de um atendimento inicial com eficácia, eficiência e efetividade ao cliente intoxicado. Oliveira e Menezes (2003) destacam que o atendimento ao cliente intoxicado em uma emergência hospitalar é diversificado de outros casos nos aspectos clínicos, patológicos e farmacológicos, e no relacionamento profissional-usuário. Os autores ressaltam ainda que há um desafio principalmente nas tentativas de auto-extermínio por toda a concepção pessoal dos profissionais envolvidos no atendimento e pela dificuldade no levantamento confiável de dados a partir dos relatos dos clientes.
Diante da complexidade do atendimento ao cliente intoxicado, a enfermagem realiza um papel fundamental no cuidado que muitas vezes tem início com o primeiro atendimento e que permanece até sua alta hospitalar. Para favorecer a sua prática cotidiana, muitas vezes utiliza-se da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), o que permite que o mesmo tenha maior segurança na avaliação dos cuidados que presta, além de proporcionar o reconhecimento da profissão através de seus registros. É um modelo metodológico que proporciona o cuidado e a organização das condições necessárias para que enfermeiro desenvolva seus conhecimentos técnico-científicos na prática assistencial. (Garcia, 2000)
Os cuidados realizados pela enfermagem ao cliente intoxicado vão desde a realização ou auxílio em procedimentos complexos e extremamente técnicos até o acompanhamento da evolução do quadro clínico e/ou prestando também suporte psicológico. Pressupondo que estes cuidados de enfermagem ao cliente intoxicado necessitam de revisão e análise de sua execução, perguntamos: Como ocorre à sistematização dos cuidados de enfermagem ao cliente em situação de intoxicação aguda por medicamento e outras substâncias químicas?
Acreditamos que os procedimentos fundamentais de enfermagem englobam desde técnicas de procedimentos essenciais ao cuidado de enfermagem e que se amplia no desenvolver da assistência, prestando assim, um atendimento pautado na integralidade do sujeito. Corroborando com Pinho et al (2006), a integralidade é percebida como um conjunto de noções pertinentes a uma assistência livre de reducionismo; com uma visão abrangente do ser humano, tratando como pessoas dotadas de sentimentos, desejos e aflições.
Atribuímos ao termo sistematização dos cuidados de enfermagem todo processo de cuidar do usuário em situação de intoxicação, partindo desde a construção do histórico de enfermagem (investigação), diagnósticos de enfermagem, planejamento e prescrições de enfermagem (implementação), procedimentos de enfermagem necessários para desintoxicação e a evolução do quadro clinico (avaliação).
A realização de tal sistematização procura englobar não somente a visão da enfermagem diante do cuidado, mas também, o cuidado sendo formado a partir de uma equipe interdisciplinar, em que cada profissão acrescenta seus conhecimentos e aperfeiçoa o cuidado. Além disso, esta proposta de sistematização de enfermagem convida para o despertar do cuidado englobando o familiar e demais acompanhantes hora como cuidador hora como ser sendo cuidado.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral:
Contribuir na sistematização de procedimentos fundamentais de enfermagem ao cliente adulto com intoxicação aguda por medicamentos e outras substâncias químicas, atendido em Serviço de Emergência hospitalar adulto.
2.2 Objetivos Específicos:
Revisar na literatura os principais procedimentos de enfermagem na atenção ao cliente adulto com diagnóstico de intoxicação aguda por medicamentos e outras substâncias químicas no serviço de emergência hospitalar e a existência de cuidados aos familiares e demais acompanhantes;
Discutir e analisar através dos achados literários e com a equipe de enfermagem o cuidado integral ao cliente com diagnóstico de intoxicação aguda;
Elaborar, juntamente com a equipe de enfermagem, uma proposta de manual de rotinas de procedimentos fundamentais de enfermagem do serviço de emergência hospitalar nas situações de intoxicação aguda por medicamentos.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Conceitos básicos em toxicologia
Toxicologia é uma palavra de origem grega “toxicon”, que significa “arco”. Esta denominação se dá, possivelmente, em virtude de uma das primeiras aplicações intencionais de substâncias tóxicas ao homem, através do arco-flecha. (Salgado e Fernículo, 1989)
Conforme Ferreira (2008), toxicologia é denominada como “Parte da medicina que trata dos venenos e de sua ação.” Especialistas em toxicologia a definem como:
A toxicologia é a ciência que estuda os efeitos nocivos decorrentes das interações de substâncias químicas com o organismo, sob condições específicas de exposição. Assim, toxicologia é a ciência que investiga experimentalmente a ocorrência, a natureza, a incidência, os mecanismos e os fatores de risco dos efeitos deletérios de agentes químicos. (Siqueira e Oga, 2008, p.05)
Quando nos reportamos ao termo toxicidade, para Larini e Cecchini (1998), esta é considerada uma propriedade de maior ou menor grau que as substâncias químicas possuem de gerar um estado patológico em conseqüência de sua introdução e interação com o organismo. A maior ou menor gravidade de ação está vinculada a diversos fatores sempre relacionados com a substância química e com o organismo que condiciona a presença do agente tóxico, em determinada concentração, no sítio específico de ação.
Agente tóxico é a entidade química capaz de proporcionar danos ao organismo, modificando suas funções ou até mesmo acarretando a morte. Veneno, atualmente é um termo popular que designa a substância química ou sua mistura que pode levar a intoxicação ou morte com baixas doses. Para alguns autores, venenos são substâncias provenientes de animais. (Siqueira e Oga, 2008)
Ao longo deste trabalho, para fins didáticos, iremos diferenciar intoxicação de envenenamento. Utilizaremos o conceito de intoxicação de Barotto et al (2009), no qual a intoxicação é considerado um conjunto de efeitos nocivos representados por manifestações clínicas (sinais e sintomas) ou laboratoriais que revelam o desequilíbrio orgânico produzido pela interação entre o agente tóxico e o sistema biológico. Enquanto envenenamento é o transtorno produzido por toxinas de origem vegetal ou animal.
3.2 Centros de Informações e Assistência Toxicológica
Segundo Silva (2008), desde os primórdios, o homem dá importância aos agentes tóxicos; sendo que à medida que foi evoluindo começou a descobrir os que existiam na natureza, e foi aprendendo a evitá-los ou a utilizá-los para seu próprio bem, seja para sua própria defesa, nas suas atividades de caça, ou com fins farmacológicos. Após este período, as intoxicações já foram descritas em relatos e anotações por egípcios, gregos e romanos e eram realizadas intencionalmente, fosse para sentenças de morte, arte ou mesmo para eliminar inimigos e assim foi utilizada por diversos povos e com diferentes finalidades.
Ainda segundo o mesmo autor, com a evolução da toxicologia como ciência, atualmente consegue-se ter conhecimento das drogas, seu mecanismo de ação, sua via de absorção, via de metabolização e via de eliminação, viabilizando assim uma abordagem dinâmica e holística ao cliente vítima de intoxicação, a fim de otimizar a assistência a este.
Esses conhecimentos só foram possíveis através do reconhecimento dos casos de intoxicação existentes no país. Segundo Bocher e Souza (2008), em 1980 foi criado o Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (SINITOX), vinculado a FIOCRUZ, sendo responsável pela coleta, compilação, análise e divulgação dos casos de intoxicação e envenenamento registrados pela Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica (RENACIAT).
O SINITOX surgiu a partir da necessidade de criar um sistema abrangente de alcance nacional capaz de fornecer informações precisas sobre agentes tóxicos as autoridades de saúde pública, aos profissionais de saúde e áreas afins, a população em geral e documentação em toxicologia e farmacologia de alcance nacional. Dessa forma, a prioridade do governo era obter dados sobre medicamentos e demais agentes tóxicos existentes no meio, a fim de que gestores, profissionais de saúde pública e a população em geral pudessem ter acesso às mais diversas formas de uso e proteção.
Os registros são realizados pelos 37 CIATs existentes no país (figura 1). Segundo Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) (2004) apud Azevedo (2006, p.18):
Os CIATs são unidades especializadas que têm a função de fornecer informação e orientação sobre diagnóstico, prognóstico, tratamento e prevenção das intoxicações, assim como a toxicidade das substâncias químicas e biológicas, e os riscos que elas oferecem à saúde, bem como prestar assistência ao paciente intoxicado.
Santa Catarina conta com um CIAT, denominado Centro de informações Toxicológicas de Santa Catarina (CIT/SC) alocado nas dependências do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (HU/UFSC). O CIT/SC é uma unidade pública de referência no Estado na área de Toxicologia Clínica, com atendimento em regime de plantão permanente, por meio telefônico e/ou presencial, nas intoxicações e envenenamentos. Conta com uma equipe de doze funcionários fixos, sendo eles: uma supervisora; uma coordenadora clínica; quatro médicos; três farmacêuticos; dois agentes administrativos; uma bióloga. (CIT/SC, 2009). Além de acadêmicos dos cursos de biologia, farmácia, medicina, sistemas de informação e ciências da computação.
Tem por objetivo geral:
Sistematizar, ampliar e difundir o conhecimento técnico-científico no campo da Toxicologia, visando à prevenção, ao controle e ao tratamento adequado dos acidentes, riscos e danos de natureza toxicológica provocados por medicamentos, domissanitários, animais peçonhentos, plantas tóxicas, cosméticos, produtos químicos industriais, agrotóxicos, poluentes industriais e quaisquer outras substâncias potencialmente agressivas ao ser humano. (CIT/SC, 2009).
O CIT/SC é um dos membros e sede da Associação Brasileira de Centros de Informação e Assistência Toxicológica e Toxicologistas Clínicos (ABRACIT). Esta associação é constituída pelos CIATs ligados a instituições públicas. De acordo com a ABRACIT (2008), seu objetivo principal é representar os Centros e seus profissionais junto a órgãos e conselhos governamentais executivos e legislativos, na busca de medidas de efetivo reconhecimento e valorização dos Centros.
Os profissionais dos CIATs documentam os atendimentos prestados e encaminham as fichas para um banco de notificações. Posteriormente, as informações coletadas chegam à ANVISA e ao SINITOX. A partir destas informações a ANVISA busca conhecer o impacto dos produtos comercializados na saúde da população, adotando as medidas necessárias para a redução dos agravos, em particular, as reavaliações desses produtos em uso.
Figura 1. Centros de informações toxicológicas do Brasil
Fonte: ABRACIT, 2008.
3.3 Principais agentes intoxicantes
Segundo os dados coletados pelos Centros de Informação e Assistência Toxicológica (CIATs) em 2007 e encaminhados para SINITOX, há mais de dez anos, os medicamentos são os principais agentes de intoxicação humana oficialmente registrado no Brasil. Dentre os 34.068 casos de intoxicação humana por medicamentos, 15.119 foram por tentativas de suicídio. Se dividirmos o número de intoxicações, retirando-se as tentativas de suicídio, pelos 365 dias do ano, obteremos quase 52 casos por dia, ou seja, um caso oficialmente registrado a cada 30 minutos. Os benzodiazepínicos, antigripais, antidepressivos, antiflamatórios são as classes de medicamentos que mais intoxicam em nosso país.
Ainda conforme a mesma fonte, os medicamentos foram responsáveis por 30,31% das intoxicações, seguido por animais peçonhentos com 21,09% do total. Quanto aos agentes tóxicos de maior letalidade, estão os agrotóxicos com 216 óbitos, seguidos dos medicamentos com 90 óbitos; drogas de abuso com 65 óbitos e raticidas com 45 óbitos.
Segundo dados do CIT/SC (2009), desde sua inauguração em 1984 até dezembro de 2008 já foram realizados cerca de 121.621 atendimentos de intoxicação e envenenamento humano e animal; sendo que os atendimentos devido à intoxicação por medicamentos é a segunda maior causa de procura do serviço, tendo atendido no mesmo período 24.602 casos, seja por intoxicação propriamente dita, ou através de repasse de informações.
3.4 Atuação do enfermeiro nos CIATs
Para Alfaro e Lefevre (1995) apud Potter e Perry (2001, p.318): “Ao ministrar cuidados de enfermagem, o enfermeiro faz julgamentos clínicos sobre o cuidado necessário aos pacientes com base no fato, experiência e padrões de cuidado”.
A enfermagem é uma arte e uma ciência. Isto significa que um enfermeiro aprende a prestar o cuidado habilmente com compaixão, carinho e respeito à dignidade e personalidade de cada paciente. Como uma ciência, a enfermagem está fundamentada em um conjunto de conhecimentos que está sempre mudando em virtude de novas descobertas e inovações. (Potter e Perry, 2005, p.02)
Segundo Fonseca (1996), a participação da enfermeira em um centro de informação e atendimento a intoxicações é relativamente freqüente em outros países, sendo que, em alguns, chega a ser o principal profissional, que atua como especialista em informações toxicológicas. Já no Brasil, conforme a mesma autora, esta categoria tem sido pouco representada nos centros de toxicologia.
Dentro dos CIATs, o profissional da enfermagem pode estar desenvolvendo funções que vão muito além de técnicas de enfermagem; como o desenvolvimento de funções de avaliação, ensino, pesquisa e assessoria em toxicologia, sendo amparado por lei, desde que haja formação adequada para tal. Desenvolvendo o papel integrador entre as diversas atividades exercidas em emergências toxicológicas, uma vez que é o enfermeiro quem fica a maior parte do tempo ao lado dos clientes, identificando seus problemas e complicações após o incidente.
O processo de intoxicação é evidenciado por sinais e sintomas, podendo ser diagnosticado também mediante aos dados laboratoriais. Segundo Silva (2008), os sinais e sintomas que geralmente podem ser observados são: vômitos, dificuldade respiratória, perda de consciência, sonolência, confusão mental, em alguns casos erupções cutâneas, urticária,
vermelhidão, perda de equilíbrio, tontura e alucinação. E, segundo Oliveira e Menezes (2003), estes dependem do produto, da quantidade ingerida e de certas características físicas da pessoa que se intoxicou.
O profissional de enfermagem capacitado para o reconhecimento do processo de intoxicação, sensível à abordagem ao intoxicado e ao trabalho interdisciplinar, estará apto a desenvolver educação em saúde e construir redes de apoio ao intoxicado através da referência contra referência.
3.5 Procedimentos Assistências de Enfermagem
O atendimento inicial a vítima de intoxicação deve visar à estabilidade hemodinâmica, em que o enfermeiro deve estar atento a alterações respiratórias, cardiovasculares, rebaixamento do sistema nervoso central. Além disso, deve estar atento para as alterações emocionais e condições sociais que o individuo possui.
Em serviço de emergência, segundo Silva (2008), o enfermeiro irá realizar medidas terapêuticas gerais, e ainda as medidas específicas, e neste processo de avaliação, a interdisciplinaridade aliado a um conjunto de ações assistenciais subsidiadas pelo conhecimento técnico-científico do enfermeiro, irá proporcionar a vítima de intoxicação uma assistência holística e individualizada, colocando-lhe ao centro do cenário do cuidado.
Através de uma escuta qualificada, tenta-se obter o maior número de informações possíveis quanto à intoxicação, como o agente causal, quantidade, hora da exposição, via e a hora da última refeição realizada pelo cliente. (Silva, 2008)
Durante a elaboração deste trabalho enfatizamos algumas das técnicas fundamentais à assistência de enfermagem, utilizadas em casos de emergências toxicológicas, que são: sondagem nasogástrica, administração do carvão ativado, restrição física, acesso venoso periférico e sondagem vesical.
Destacamos que, antes da realização de qualquer intervenção faz-se necessário à avaliação do nível de consciência, sendo que, em escala de Glasgow igual ou inferior a oito é necessário à realização da intubação orotraqueal. O nível de consciência deverá ser monitorado constantemente durante o período de internação, já que clientes intoxicados podem apresentar subitamente rebaixamento do nível de consciência.
Em casos de intoxicação gastrointestinal, dependendo do caso e tempo de exposição conforme Filho e Moura (2001), é utilizada sondagem nasogástrica com a finalidade de
realizar o esvaziamento gástrico, ou a lavagem gástrica. Tal medida é segura apenas em clientes conscientes, ou, em casos da escala de coma de Glasgow ser inferior ou igual a oito deve ser realizada apenas se existir a possibilidade de via aérea pérvea (intubação endotraqueal) devido ao risco de broncoaspiração. O calibre da sonda nasogástrica deve ser o maior possível, já que facilitará a descontaminação gástrica. O posicionamento do cliente no desenvolvimento da técnica deve ser mantido em decúbito lateral esquerdo, reduzindo a passagem do conteúdo gástrico para a absorção intestinal e para evitar a possibilidade de broncoaspiração. Deve-se estar atento as contra-indicações desta técnica: ingestão de produtos cáusticos; submissão recente a cirurgia de estômago; suspeita de fratura de base de crânio e/ou obstrução nasal, utilizar sondagem orogástrica.
Conforme o mesmo autor, o carvão ativado é utilizado como adsorvente, pois liga-se ao agente tóxico formando um composto estável e não absorvível no trato gastrointestinal, sendo após, eliminado pelas fezes. Pode ser por via oral, sonda nasogástrica ou orogástrica. É importante atentar a possíveis complicações, como: broncoaspiração; constipação; obstrução intestinal e eventualmente perfuração de alça em áreas de pressão e isquemia; desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos.
Sempre que necessário à restrição física (imobilização, restrição de liberdade de movimentos) temporária deve ser empregada quando há riscos para segurança do cliente e/ou equipe. O cliente pode sofrer lesões e traumas, por apresentar percepção prejudicada, estar perturbado, ou apresentar convulsões, comuns em alguns tipos de intoxicação e conforme quantidade do agente tóxico utilizado. Assume-se também o risco da restrição física resultar em lesão, pois na maior parte das vezes, o cliente tende a tentativa de liberdade. Sua necessidade deve ser esclarecida ao cliente e familiar, de maneira a reduzir o impacto desta ação.
Outros procedimentos amplamente utilizados são a fluidoterapia e a sondagem vesical. Segundo Filho e Moura (2001) a implementação dos dois acessos calibrosos (jelco nº 14 ou 16) para infusão de solução cristalóide (soro fisiológico ou ringer lactato) é necessária em presença de hipotensão, para a hidratação, necessidade de receber medicamentos, etc. A sondagem vesical se faz necessária em presença de alterações hemodinâmicas e controle do débito urinário.
3.6 Sistematização da Enfermagem
A preocupação em orientar as atividades assistenciais de enfermagem com respaldo científico no Brasil teve início com a divulgação do livro intitulado “O Processo de Enfermagem”, por Wanda de Aguiar Horta em 1979 que até hoje é utilizado em muitos hospitais, inclusive no HU/UFSC.
Hoje, o enfermeiro Brasileiro, possui a sistematização da enfermagem como atividade privativa conforme a resolução n. 272 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN); seguindo a mesma resolução, através da sistematização de enfermagem, o enfermeiro busca a identificação das situações saúde/doença dos indivíduos através da utilização de um método e de uma estratégia de trabalho científicos que irão subsidiar ações de enfermagem contribuindo para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde dos indivíduos.
Através do conhecimento técnico-científico e da escuta qualificada, o enfermeiro irá conseguir desenvolver as cinco etapas inter-relacionadas do processo de enfermagem que são: investigação; diagnóstico; planejamento; implementação e avaliação; prestando uma assistência humanizada, que vai além de procedimentos técnico-assistências fundamentais à assistência e que consiga ver o cliente na sua integralidade, ou seja, organizar a sistematização da enfermagem com base no ser humano (indivíduo, família e comunidade), no respeito a sua cultura, no acolhimento e no diálogo horizontal entre a equipe de saúde, clientes e seus familiares.
A inter-relação das cinco etapas do processo de enfermagem devem ocorrer de forma mais correta possível, já que erros neste processo implicam em uma determinação errônea dos problemas apresentados (diagnósticos de enfermagem) e conseqüentemente um planejamento de ação inadequado.
4 REFERENCIAL TEÓRICO
4.1 Política Nacional de Humanização do SUS
A Política Nacional de Humanização do SUS (PNH) vem para contribuir na mudança de postura dos profissionais de saúde do Brasil quanto ao atendimento prestando a população, através de ações conjuntas dos gestores, trabalhadores, usuários e comunidade, e tem por objetivos a efetivação dos princípios do SUS (integralidade, equidade, universalidade) no cotidiano das práticas de atenção e de gestão, assim como, estimular trocas solidárias entre gestores, trabalhadores e usuários para a produção de saúde e a produção de sujeitos. (Brasil, 2009).
Para que a Política faça estas ações acontecerem, se faz necessário primeiramente que haja a sensibilização e a mobilização social de todos os envolvidos. Segundo Brasil (2009), através da mobilização social os atores envolvidos devem formar um grupo de trabalho de humanização (GTH); sendo este interprofissional e intersetorial. Neste grupo as pessoas devem então discutir o próprio serviço em que trabalham, ou que utilizam; visando desta forma promover melhorias.
Seguindo Brasil (2009), o serviço de saúde deve garantir o uso da referência e contra-referência, a eliminação de intervenções desnecessárias, o respeito à individualidade do sujeito, ampliação do diálogo entre os profissionais, entre profissionais e população, entre profissionais e administração, promovendo um gestão participativa, entre outras diretrizes.
Sendo assim, o programa estimula os hospitais a desenvolverem seus próprios princípios de humanização. O HU/UFSC já aderiu está política e para tal, conta com uma comissão encarregada em trabalhar com a Humanização no atendimento aos usuários, nas condições de trabalho visa resgatar da valorização da vida humana.
Um dos pontos fortes desta política é produzir mudanças na cultura de atenção à saúde como, no processo de trabalho. Logo, nossa proposta de construção do manual de sistematização de procedimentos fundamentais de enfermagem ao cliente adulto intoxicado corrobora com esta política, visando um olhar ao individuo na sua integralidade, na escuta qualificada, o acolhimento necessário ao familiar e ao cliente para que a sistematização da enfermagem não se prenda apenas na parte técnica do atendimento, onde o cliente é visto a partir e unicamente de sua doença e sim, na plenitude do ser humano.
4.2 Modelo Conceitual de Horta
Optamos em utilizar a Teoria das Necessidades Humanas Básicas (NHB) de Wanda de Aguiar Horta por considerá-lo um modelo que procura assistir o ser humano em sua integralidade, através dos componentes bio-psico-sócio-espirituais; além de ser consonante com a teoria utilizada pelos profissionais de enfermagem do HU/UFSC e com o HumanizaSUS.
Horta (1979), afirma que sua teoria apóia-se e engloba leis gerais que regem os fenômenos universais, onde a doença é resultado de desequilíbrios que causam necessidades não atendidas e, saúde, é resultado do equilíbrio dinâmico no tempo no espaço. Assim, define a NHB como tensões inconscientes ou conscientes, resultantes de desequilíbrios hemodinâmicos dos fenômenos vitais.
Considera o ser humano com capacidade de refletir, imaginar, com unicidade, autenticidade e individualidade, integrante do universo dinâmico e agente de mudança em seu meio ambiente. A teoria de Wanda de Aguiar Horta foi desenvolvida a partir da Teoria da motivação de Maslow que se fundamenta nas NHB que são agrupadas em 18 necessidades psicobiológicas, 17 necessidades psicossociais e duas psico-espirituais.
Neste trabalho, utilizaremos a teoria das NHB para realizar a sistematização de enfermagem ao cliente intoxicado e seus familiares desde a sua chegada ao setor de emergência até sua alta, através do histórico de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, plano assistencial e de cuidados, evolução e prognóstico. Tais passos são de suma importância para que a partir de possíveis déficits no desenvolvimento da assistência possamos elaborar uma proposta de manual de sistematização da enfermagem, tomando o cliente e seus familiares como sujeitos ativos da construção deste manual.
5 METODOLOGIA
A metodologia deste estudo foi baseada em uma pesquisa convergente-assistencial (PCA), de natureza qualitativa, com a contribuição da proposta do Arco da Problematização de Charles Maguerez.
5.1 A Pesquisa Convergente-Assistencial
A escolha da metodologia PCA está ligada à intenção de juntamente com os profissionais de enfermagem adaptar em forma de manual as rotinas dos procedimentos fundamentais de enfermagem a clientes em situação de intoxicação aguda por medicamentos e outras substâncias químicas e induzir mudanças no contexto da prática assistencial que possibilitassem ações transformadoras do cuidado.
Esta modalidade de pesquisa, segundo Trentini e Paim (2004), sempre requer a participação ativa de sujeitos da pesquisa: está orientada para a resolução ou minimização de problemas na prática ou para a realização de mudanças e ou introdução de inovações nas práticas de saúde, o que poderá levar á construções teóricas; portanto a PCA é compreendida e realizada em articulação com as ações que envolvem pesquisadores e demais representativas da situação a ser pesquisada numa relação de cooperação mútua.
A PCA caracteriza-se pela articulação intencional com a prática assistencial, surgindo a partir desta, ou seja, o processo de pesquisa flui com o processo da prática; esta estreita ligação entre a prática assistencial e o processo de pesquisa proporciona encontrar soluções para minimização dos problemas, realização de mudanças e a introdução de práticas que inovem a forma de solucionar os problemas.
Esta metodologia compõe-se de diferentes fases:
- Fase da Concepção: compreende a escolha da área e tema de estudo, seu desmembramento em problemas específicos, o propósito da pesquisa, a revisão de literatura sobre o tema escolhido e busca de apoio teórico para a pesquisa. Resumidamente, é a fase de identificação da realidade;
- Fase de Instrumentação: construção dos procedimentos metodológicos envolvendo os sujeitos da pesquisa, a técnica para coleta de dados (a partir da assistência/gerência ou educação), formas de organização dos registros dos dados e as questões éticas pertinentes ao estudo;
- Fase Perscrutação: neste momento é descrito detalhadamente as estratégias utilizadas para a obtenção dos dados da pesquisa. De acordo com Trentini e Paim (2004), a dinâmica do processo será movida por essas estratégias. Estas, por sua vez, nascem da criatividade do pesquisador e devem ser compatíveis e adequadas ao método;
- Fase de Análise: Consiste na escolha e aplicação dos métodos e técnicas utilizados para analisar as informações coletadas. Esta fase ocorreu concomitante a coleta dos dados. O processo de análise de informações consta de quatro processos genéricos, que ocorrem de maneira mais ou menos seqüencial, o primeiro é o processo de apreensão (inicia com a coleta das informações que serão codificadas a partir do tema escolhido e após, agrupadas em categorias através de notas de observação, notas teóricas, notas metodológicas e notas de cuidado); a interpretação dos dados, que por sua vez, está dividida em três momentos: síntese (análise subjetiva dos dados), teorização (interpretação à luz da fundamentação teórico-filosófica) e transferência (dar significado aos dados achados e descobertos).
5.2 Descrição do local de pesquisa
A pesquisa foi desenvolvida na unidade de emergência adulto do HU/UFSC por se tratar de um hospital referência em todo estado de SC, e que realiza atendimento totalmente vinculado ao Sistema Único de Saúde (SUS), isto é, 100% gratuito.
A unidade funciona ininterruptamente, atende cerca de 400 clientes por dia, o que totaliza aproximadamente 11 mil pessoas por mês. Sua equipe é composta por 80 profissionais fixos, entre médicos, enfermeiros e funcionários técnico-administrativos e também conta com auxilio de acadêmicos dos cursos de enfermagem, medicina, nutrição, psicologia, serviço-social, farmácia.
A unidade possui uma boa infraestrutura, sendo composta por: sala de espera; de reunião; de chefia de enfermagem; consultório; medicação; procedimentos; observação; copa; almoxarifado; expurgo; copa da nutrição; sala de reanimação cardiorespiratória e quarto de repouso de enfermagem feminino e masculino, assim como, quarto de repouso da medicina feminino e masculino.
5.3 Sujeitos do estudo e tamanho da amostra
A pesquisa foi desenvolvida com nove enfermeiros, cinco técnicos de enfermagem, duas psicólogas, uma assistente social, três clientes intoxicados e dois familiares do cliente intoxicado, totalizando 22 sujeitos que aceitaram participar do estudo. O critério para inclusão dos sujeitos foi o compromisso manifestado pelo interesse em participar da pesquisa, ser profissional de saúde, cliente intoxicado ou familiar deste. Como critério de exclusão, utilizamos os seguintes requisitos: não ter condições emocionais para responder ao questionário; ter dificuldade de comunicação; ter déficit cognitivo.
A abordagem ocorreu através de um convite verbal, onde explicamos o intuito da pesquisa. Após esta etapa preliminar, foi efetuado o convite formal, a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e a coleta de dados. Foram assinadas duas vias do TCLE, sendo que uma cópia ficou com as pesquisadoras e a outra com o participante.
5.4 Coleta de Dados
O período para coleta de dados compreendeu os meses de março, abril e maio de 2010, sendo realização nas quatro etapas abaixo:
a) Análise documental: levantamento bibliográfico no banco de dados LILACS, SCIELO e MEDLINE acerca dos principais procedimentos de enfermagem (mobilização, sondagem nasogástrica, carvão ativado, sonda vesical de demora e alívio, punção periférica, humanização e a integralidade dos cuidados de enfermagem na emergência); reconhecimento das estatísticas anuais de intoxicação por medicamentos identificados através dos registros CIT/SC, e os registros de enfermagem a clientes atendidos em situação de intoxicação por medicamentos outras substâncias químicas na emergência do HU/UFSC;
b) Observação e registro das ações assistenciais dos enfermeiros e a percepção dos clientes a tais cuidados;
c) Entrevistas com perguntas abertas a clientes e familiares apoiadas em teorias e hipóteses que interessaram à pesquisa e que embasaram um amplo campo de interrogativas, originando novas estratégias de cuidados de enfermagem que foram surgindo à medida que foi sendo obtidas as respostas dos informantes. As
pesquisadoras realizaram as entrevistas no próprio local de estudo, de forma individual (questionário segue em apêndice);
d) Realização de quatro oficinas com o objetivo de analisar e elaborar com os sujeitos da pesquisa um manual de cuidados aos clientes intoxicados. A primeira oficina identificou como a equipe de enfermagem realiza a sistematização dos cuidados de enfermagem aos clientes intoxicados e o que determina esta forma de atendimento de enfermagem, qual o referencial técnico seguido e quais as dificuldades encontradas. A segunda e terceira oficina objetivou a criação de uma proposta de manual para a sistematização dos cuidados de enfermagem a partir do que é realizado na prática, percepção do cliente e familiares quanto os cuidados prestados pela enfermagem, em comparação com o que é encontrado na literatura e nos protocolos de atendimento do HU/UFSC; e por fim, a quarta oficina foi para validação dos dados obtidos com a equipe de enfermagem. As oficinas foram realizadas na sala de reunião da unidade por ser um local amplo, próprio para discussões coletivas e equipado com lousa, cadeira e estrutura para utilização de data show.
5.5. Estratégia para coleta, registros e organização dos dados
A coleta de dados foi guiada pelo Arco de Maguerez, queé composto por cinco etapas que se complementam, sendo elas: observação da realidade, pontos-chave, teorização, hipóteses de solução e aplicação à realidade. Segue ilustração destas cinco etapas abaixo:
Fonte: A Metodologia dos Desafios. Brasília, 2002. p. 35.
De acordo com o Arco de Maguerez, a primeira etapa é a observação crítica e rigorosa da realidade e definição do problema. Nesta fase, nos apropriamos dos dados que foram gerados a partir da observação da rotina do setor, problemas enfrentados na sistematização do cuidado ao cliente intoxicado, e dados referidos na primeira oficina para elaboração da segunda etapa.
A segunda fase do Arco, parte da reflexão dos dados obtidos com a primeira fase, onde foram definidas as palavras chaves obtidas e a partir dos aspectos essenciais do problema, cuja investigação e análise proporcionaram uma nova reflexão dos dados levantados.
A terceira etapa do Arco é denominada de Teorização, nesta etapa investigamos o tema estudado através de uma breve revisão de literatura, revisão dos protocolos de atendimento ao cliente intoxicado. Conforme Siqueira e Berbel (2006), isto constitui o ato de entender bem a problemática em aspectos do porque, do como, do onde, etc.
Os dados obtidos, registrados e tratados, são analisados e discutidos, buscando-se um sentido para eles, tendo sempre em vista o problema. Todo estudo, até a etapa da Teorização, deve servir de base para a transformação da realidade. Então se chega à quarta etapa – a das Hipóteses de Solução –, em que a criatividade e a originalidade devem ser bastante estimuladas para se pensar nas alternativas de solução. (Colombo e Berbel, 2007 pg. 121).
Na quarta etapa, foram formuladas suposições para os problemas levantados com os condicionamentos e limitações da própria realidade. Esta etapa foi realizada junto à equipe de enfermagem a partir da segunda e terceira oficina, onde foi possível estar observando a maneira como eles utilizaram o conhecimento construído para o atendimento ao cliente intoxicado.
A quinta e última etapa foi a Aplicação à Realidade, é a execução das hipóteses propostas em coerência com a realidade. Neste momento, nós acadêmicas, realizamos a última oficina para avaliar a proposta de manual para a sistematização dos procedimentos fundamentais de enfermagem ao cliente adulto com intoxicação aguda por medicamentos e outras substâncias químicas.
Dessa forma, completando-se as cinco etapas do Arco de Maguerez, a cadeia dialética ação – reflexão – ação se completa, partindo e retornando, sempre, da realidade.
Neste estudo, a observação e as entrevistas com familiares e clientes contemplaram os quatro passos do Arco de Maguerez; o mesmo ocorreu com as oficinas e somente na quarta oficina, foram contemplados os cinco passos através da aplicação da realidade. Esta organização pode ser melhor compreendida conforme quadro a seguir:
Quadro 1 - Organização das oficinas para a apreensão dos dados. Oficina Momento do Arco Participantes Objetivos
1ª Observação da realidade Palavras chaves Teorização Equipe de enfermagem, psicólogos e assistentes sociais
Identificação de como ocorre a sistematização de enfermagem; referencial técnico seguido e dificuldades encontradas. 2º e 3ª Palavras chaves Teorização Hipóteses e soluções Equipe de enfermagem, psicólogos e assistentes sociais
Elaboração da proposta de manual de sistematização dos cuidados de enfermagem ao cliente intoxicado a partir do que é realizado na prática, percepção do cliente e familiares quanto os cuidados prestados pela enfermagem em comparação com o que é encontrado na literatura e nos protocolos de atendimento do HU/UFSC. 4º Observação da realidade Palavras chaves Teorização Hipóteses e soluções Aplicação a realidade Equipe de enfermagem, psicólogos e assistentes sociais
Validação dos dados
Durante as oficinas, duas acadêmicas ficaram responsáveis em coordenar as atividades com o grupo, enquanto uma acadêmica ficou responsável em realizar a observação e registrar por escrito os dados que foram sendo levantados.
5.6 Análise dos dados
A análise de dados obtidos a partir da observação, entrevistas, análise documental e das oficinas foram realizadas segundo a proposta de Trentini e Paim (2004):
a) Processo de apreensão – esta fase tem início com a coleta de informações a partir da observação, análise documental, entrevistas e das oficinas realizadas com a equipe de enfermagem, clientes e usuários, sendo organizada a partir do Arco de Maguerez. Esta fase será finalizada quando houver dados suficientes para fazer um relato completo, detalhado, coerente e substanciado do conjunto das informações, conforme Morse e Fiel (1995) apud Trentini e Paim (2004);
b) Processo de interpretação – a partir dos dados obtidos pelo Arco e do referencial teórico utilizado, buscaremos a interpretação dos achados, com a intenção de responder à questão de pesquisa, dando significado aos achados e socializando-os com a equipe de enfermagem de modo a explicitar seus reflexos no âmbito assistencial.
5.7 Cuidados Éticos
A PCA trata da vida de seres humanos, o que requer uma explicitação ética para contextualizar as situações vividas tal qual para descobrir os avanços possíveis do conhecimento e de novas ações a partir do seu conceito. (Trentini e Paim, 2004).
O Projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFSC, sob o protocolo n° 554/09 e seguiu as recomendações da Resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde, que regulamenta investigações envolvendo seres humanos. (Conselho Nacional de Saúde, 1996).
A participação dos atores ocorreu de forma voluntária, sem remuneração, observando as condições de pleno exercício da autonomia e liberdade individual, o que incluiu as exigências de:
• conseguimos a autorização prévia da equipe de Enfermagem para o desenvolvimento da pesquisa no setor de emergência adulto do HU/UFSC;
•obtivemos o consentimento livre e esclarecido dos sujeitos da pesquisa, após esclarecimento dos objetivos e justificativa do estudo;
•garantimos a participação voluntária;
•mantivemos o anonimato dos sujeitos, garantindo o sigilo e confidencialidade em qualquer forma de apresentação dos dados.
5.8 Resultados
Foi acordado pelo Colegiado da 8ª fase do Curso de Graduação em Enfermagem que o capítulo de resultados do RELATÓRIO DA PESQUISA desenvolvido como TRABALHO DE CONCLUSÃO DO CURSO DE GRADUAÇÃO DE ENFERMAGEM DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA, seja a apresentação de um artigo, elaborado conforme as normas de uma revista da escolha dos alunos e orientador. Esta decisão objetiva estimular a pronta publicação das pesquisas desenvolvidas. Chamamos atenção para o fato de que somente uma parte do “corpo de dados” obtidos é apresentada, discutida e analisada, dada a impossibilidade de construção de todos os artigos possíveis, no curto espaço de um semestre letivo.
ATENÇÃO DE ENFERMAGEM AO INDIVÍDUO ADULTO E FAMÍLIA EM SITUAÇÃO DE INTOXICAÇÃO AGUDA POR MEDICAMENTOS E OUTRAS SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS: UMA PROPOSTA DE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
Daiana Kloh1
Elis Cristina Zanatta2 Fabiana Farias² Antonio de Miranda Wosny3
Kenya Schmidt Reibnitz4 Margarete Maria Lima5
Resumo
Este estudo contribui na sistematização de procedimentos de enfermagem ao cliente adulto com intoxicação aguda por medicamentos e outras substâncias químicas, atendido em Serviço de Emergência hospitalar. Realizou-se uma pesquisa convergente-assistencial, através do Arco da Problematização de Maguerez, fundamentada na teoria de Wanda Horta e na Política Nacional de Humanização. Os sujeitos foram enfermeiros, técnicos de enfermagem, psicólogas, assistente social, clientes intoxicados e familiares. Os resultados demonstram construção de um manual de cuidados de enfermagem ao cliente intoxicado em sua integralidade, desde o momento de sua chegada ao hospital, dando seguimento com a formação de uma rede de apoio eficiente.
Palavras Chaves: Intoxicação; Cuidados de Enfermagem; Enfermagem.
1 Acadêmica do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina. Membro do
Grupo de Pesquisa em Educação em Enfermagem – EDEN.
2 Acadêmicas do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina. 3 Orientador. Enfermeiro. Doutor em Enfermagem. Docente do Departamento de Enfermagem da UFSC.
Membro do Grupo de Pesquisa Núcleo de Extensão e Pesquisa em Educação Popular e Saúde. 4
Orientadora. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Departamento de Enfermagem da UFSC. Membro do Grupo de Pesquisa em Educação em Enfermagem – EDEN.
5
Enfermeira. Mestranda do PEN/UFSC. Bolsista CAPES. Membro do Grupo de Pesquisa em Educação em Enfermagem – EDEN.
Introdução
À medida que o homem foi evoluindo começou a descobrir os agentes tóxicos existentes na natureza, e foi aprendendo a evitá-los ou a utilizá-los para seu próprio bem, seja para defesa, nas atividades de caça, ou com finalidade farmacológica. (Silva, 2008)
Nos últimos 50 anos devido ao acelerado desenvolvimento técnico-industrial e à explosão demográfica que o acompanhou, houve um incremento da síntese, produção e distribuição de novas substâncias químicas. Esta explosão trouxe maior conforto, benefícios e melhorias na qualidade de vida da população, além de contar com novos produtos de uso domésticos, industriais, praguicidas, medicamentos, etc. (Fonseca, 1996)
Como reflexo negativo deste acelerado desenvolvimento técnico-industrial, atualmente, as intoxicações constituem um problema de saúde pública, em face das altas taxas de prevalência, (Oliveira e Menezes, 2003).
No Brasil, os dados coletados pelos Centros de Informação e Assistência Toxicológica (CIATs) e disponibilizados pela Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) entre os anos de 2000 a 2007, apresentam um aumento significativo nos casos de intoxicação humana. Em 2000 foram registrados 52.309 casos, já em 2007 este número passa para 82.501.(FIOCRUZ)
Considerando o aumento de casos e a gravidade, tem-se a necessidade de um atendimento inicial eficiente, com eficácia e efetividade ao cliente intoxicado. O atendimento ao cliente intoxicado em uma emergência hospitalar é diversificado de outros casos nos aspectos clínicos, patológicos e farmacológicos, e no relacionamento profissional-usuário, pois há um desafio principalmente nas tentativas de auto-extermínio, por toda a concepção pessoal dos profissionais envolvidos no atendimento e pela dificuldade no levantamento confiável dos dados através dos relatos do cliente.
Diante da complexidade do atendimento ao intoxicado, a enfermagem realiza um papel fundamental no cuidado que muitas vezes tem início com o primeiro atendimento ao cliente e que permanece até sua alta hospitalar. Para favorecer a sua prática cotidiana, muitas vezes utiliza-se da sistematização da assistência de enfermagem (SAE), o que permite que o mesmo tenha maior segurança na avaliação dos cuidados que presta, além de proporcionar o reconhecimento da profissão através de seus registros. É um modelo metodológico que proporciona o cuidado e a organização das condições necessárias para que enfermeiro desenvolva seus conhecimentos técnico-científicos na prática assistencial. (Garcia, 2000)
Os cuidados realizados pela enfermagem ao cliente intoxicado vão desde a realização ou auxílio em procedimentos complexos e extremamente técnicos até o acompanhamento da evolução do quadro clinico prestando apenas suporte psicológico. Sendo assim, o objetivo deste artigo é relatar a construção de uma proposta de sistematização da assistência de enfermagem ao cliente adulto com intoxicação aguda por medicamentos e outras substâncias químicas.
Atribuímos ao termo sistematização dos cuidados de enfermagem todo processo de cuidar do usuário em situação de intoxicação, partindo desde a construção do histórico de enfermagem (investigação), diagnósticos de enfermagem, planejamento e prescrições de enfermagem (implementação), procedimentos de enfermagem necessários para desintoxicação e a evolução do quadro clinico (avaliação).
A realização de tal sistematização procura englobar não somente a visão da enfermagem diante do cuidado, mais também, o cuidado sendo formado a partir de uma equipe interdisciplinar, em que cada profissão acrescenta seus conhecimentos e aperfeiçoa o cuidado. Além disso, esta proposta de sistematização de enfermagem convida para o despertar do cuidado englobando o familiar e demais acompanhantes hora como cuidador hora como ser sendo cuidado.
Referencial teórico
Optamos em utilizar a Teoria de Wanda de Aguiar Horta por ser o referencial utilizado pelos enfermeiros onde a pesquisa foi desenvolvida e que consiste em assistir o ser humano através dos componentes bio-psico-sócio-espirituais, proporcionando o levantamento de dados necessários para que o enfermeiro(a) possa direcionar as intervenções para a assistência ao paciente. (Neves, 2006)
A teoria de Wanda Horta foi desenvolvida a partir da Teoria da motivação de Maslow que se fundamenta nas NHB que são agrupadas em 18 necessidades psicobiológicas, 17 necessidades psicossociais e duas psico-espirituais, (Horta, 1979). Porém, este modelo por sí só não consegue trabalhar com alguns fatores macro sociais necessários para realização da integralidade do cuidado que desejamos, sendo assim, utilizamos também a Política Nacional de Humanização do SUS (PNH).
A PNH preconiza ações conjuntas dos gestores, trabalhadores, usuários e comunidade, e tem por objetivo efetivar os princípios do Sistema Único de Saúde (integralidade, equidade,
universalidade) no cotidiano das práticas de atenção e de gestão, assim como, estimular trocas solidárias entre gestores, trabalhadores e usuários para a produção de saúde e a produção de sujeitos. (Brasil, 2009).
Este programa estimula os hospitais a desenvolverem seus próprios princípios de humanização, sendo que um dos pontos fortes desta política é produzir mudanças na cultura de atenção à saúde como, no processo de trabalho.
Metodologia
A pesquisa foi desenvolvida no setor de emergência de um hospital universitário de Santa Catarina, sendo conduzida a partir de uma pesquisa convergente-assistencial (PCA), de natureza qualitativa, com a contribuição da proposta do Arco da Problematização de Charles Maguerez.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), sob o protocolo nº 554/09. Todos os participantes foram informados antecipadamente quanto aos aspectos éticos da pesquisa, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido conforme determinações da resolução 196/96. Participaram como sujeitos da pesquisa nove enfermeiros, cinco técnicos de enfermagem, duas psicólogas, uma assistente social, três clientes intoxicados e dois familiares do cliente intoxicado, totalizando 22 sujeitos que aceitarem participar do estudo.
A coleta de dados ocorreu nos meses de março, abril e maio de 2010, sendo realizadas quatro oficinas com o objetivo de analisar e elaborar junto aos sujeitos da pesquisa, um manual de sistematização dos cuidados de enfermagem aos clientes adultos em situação de intoxicação aguda por medicamentos e outras substâncias químicas.
A primeira oficina identificou como a equipe de enfermagem realiza a sistematização dos cuidados de enfermagem, referencial teórico seguido e quais as dificuldades encontradas. A segunda e terceira oficina objetivou a construção da proposta de manual para a sistematização dos cuidados de enfermagem a partir do que é realizado na prática, percepção do cliente e familiares quanto o atendimento em geral. A quarta oficina discutiu-se sobre a criação de uma rede de apoio ao intoxicado e educação em saúde.
Toda a coleta de dados foi guiada pelo Arco de Maguerez, composto por cinco etapas que se complementam, sendo elas: observação da realidade, pontos-chave, teorização, hipóteses de solução e aplicação à realidade. (Senai, 2002)
A análise dos dados foi realizada segundo a proposta de Trentini e Paim(Trentini e Paim), sobre o processo de apreensão e o processo de interpretação a partir do arco de Marguerez.
Resultados e discussões
Com o desenvolvimento das oficinas utilizando o Arco de Maguerez, foi sendo construída a estrutura da proposta de sistematização de enfermagem ao cliente intoxicado através de seis etapas as quais se apresentam a seguir.
Diagnóstico da realidade
A equipe de enfermagem ao ser questionada como ocorre à sistematização de enfermagem ao cliente intoxicado foi enfática ao comunicar que os principais procedimentos envolvem a verificação do nome, idade, condições em que foi encontrado, qual a substância intoxicante, quantidade e alguns perguntam o tempo de exposição.
Os cuidados a estes clientes são realizados conforme orientações médicas, já que, quando o cliente está em observação, ou seja, não está internado, a enfermagem realiza observações relatando as principais queixas do cliente e como este passou no período. Somente a partir do momento que o cliente é internado é realizada a metodologia de enfermagem, porém, a equipe não utiliza o diagnóstico de enfermagem, já que o mesmo não foi implementado pela instituição pesquisada. Conforme Lopes (2000), a utilização de diagnósticos de enfermagem tem sido alvo de debates entre os profissionais, pois alguns julgam desnecessária sua utilização no planejamento dos cuidados de enfermagem.
O motivo apresentado pela equipe para a não realização da sistematização de enfermagem se dá em virtude da grande demanda e falta de tempo para tal. Nota-se também uma forte referencia ao Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina (CIT/SC) quanto o atendimento, ficando o mesmo responsável pela coleta de dados, avaliação, diagnóstico e o repasse de informações quanto ao cuidado.
Perceberam-se limitações da equipe de enfermagem ao atender o cliente intoxicado na sua integralidade. Durante o desenrolar das oficinas em momento algum foi citado o cuidado ao familiar, cuidado com a história de vida deste cliente, existência ou inexistência de
políticas sociais de amparo ao cliente intoxicado. Sendo o atendimento realizado de forma tecnicista e muitas vezes fragmentado, o que dificulta olhar o cliente intoxicado em sua totalidade, considerando outros aspectos que envolvem o processo de intoxicação
Notou-se o interesse da equipe em desenvolver a multidisciplinaridade de forma eficaz, no entanto, há ainda uma grande distância para desenvolvimento da interdisciplinaridade já que as trocas de saberes raramente foram observadas, assim como um diálogo aprofundado quanto o quadro do cliente. O diálogo entre as profissões está pautado em simples informações relacionadas muitas vezes a identificação do cliente e se está ou ao de alta. Porém, tanto os profissionais de psicologia como os de serviço social já acompanham as passagens de plantão da enfermagem, o que acreditamos ser um passo inicial para maior diálogo entre as profissões e a construção da interdisciplinaridade e o desenvolvimento de cuidados integrais ao cliente.
Abordagem e histórico de enfermagem
Quando nos referimos à abordagem de enfermagem ao intoxicado, estamos nos referindo à forma de nos reportarmos ao mesmo, visando obter o maior número de dados possíveis para que possamos ajudá-lo, realizar prescrições de enfermagem que visem à integralidade do ser e a formação de uma rede de apoio ao mesmo.
Em resposta aos nossos questionamentos quanto à forma que a equipe se reportava ao cliente intoxicado, obtivemos dois tipos de relatos: no primeiro, uma equipe que consegue se desvencilhar de crenças e preconceitos no momento do atendimento ao cliente intoxicado; já a outra parte da equipe relata a existência de preconceitos, onde o mesmo muitas vezes não é respeitado e nem visto em sua integralidade.
Diante destas duas visões, resgatamos com a equipe uma abordagem pautada no respeito ao ser humano e na sua autonomia, onde as circunstâncias da intoxicação não podem induzir a pré-conceitos, julgamentos ou qualquer forma de coação, pelo contrário, a escuta deve ser atenta e cuidadosa para propiciar a formação de vínculo e a obtenção da confiança do intoxicado. Tais medidas contribuirão na prestação do cuidado integral, na prevenção de novas tentativas de auto-extermínio, e/ou evitarão possíveis constrangimentos em decorrência do acidente que levou a intoxicação.
A partir do momento em que se consegue a formação de um vínculo com este cliente, tem início à coleta e dado para preenchimento do histórico de enfermagem, sendo este um
roteiro sistematizado para o levantamento de dados significativos para o enfermeiro e cliente que tornam possível a identificação de problemas, (Horta, 1979). Assim, junto aos sujeitos da pesquisa, foi construído o histórico de enfermagem simplificado e específico ao cliente intoxicado contendo cinco momentos:
No primeiro momento, a identificação do cliente, contendo dados pessoais como: nome; data de nascimento; idade; número do prontuário; sexo; peso; horário de chegada na emergência; ocupação; procedência; fone; se é gestante; complementos se forem necessários; utilização de alguma medicação; se possui alergia.
No segundo, a percepção do cliente, ou seja: identificação do agente intoxicante e quantidade ingerida; via de intoxicação; tempo de exposição; como chegou a emergência; procedimentos prévios realizados; acompanhante; contato familiar; patologia prévia; queixas em geral; se possui internações anteriores e o motivo.
No terceiro momento os problemas relacionados às NHB: sinais vitais, nível de consciência; oxigenioterapia; integridade física cutânea mucosa; eliminações; hidratação; terapêutica; segurança física; estado emocional.
O quarto e quinto momento são compostos pelas observações de enfermagem e de outras disciplinas, tentando assim maior contato entre as diversas profissões que auxiliam este cliente em busca de um cuidado interdisciplinar.
Assim, a construção do histórico de enfermagem torna-se o primeiro passo do processo de enfermagem; através da utilização de metodologia científica; permite interação enfermeiro-cliente; permite um cuidado profissional; leva a pesquisa; conduz ao diagnóstico de enfermagem; determina prioridades, orientações e observações posteriores. (Horta, 1979)
Plano assistencial de enfermagem
Após analisar os dados colhidos no histórico, são identificados os problemas de enfermagem, com as respectivas necessidades básicas afetadas e o grau de dependência do cliente em relação à enfermagem, (Horta, 1979). Estes dados são levantados a partir dos diagnósticos de enfermagem, como no hospital pesquisado não há a institucionalização do diagnóstico de enfermagem a presente sistematização não contempla esta etapa, porém, o plano assistencial foi baseado nos problemas levantados a partir do histórico de enfermagem.
Seguimos assim para o plano assistencial de enfermagem ao cliente intoxicado elaborado a partir do que já existe no hospital pesquisado, este deve ser desenvolvido
conforme os problemas levantados no histórico de enfermagem. Levantamos algumas prescrições que podem ser utilizadas como: verificar sinais vitais; observar alterações no traçado cardíaco; atentar para sinais de hipo/hipertermia; sinais e hiper/hipoglicemia; possível desnível do sistema nervoso central e escala de coma de Glasgow; alteração pupilar; alteração cutânea (palidez, rubor, cianose...); alteração respiratória (dispnéia, ortopeneia, etc.); presença de ruídos respiratórios (ronco, sibilos, estertores, etc.); alterações musculares (mioclonia, ataxia, tremores...); presença e evolução de sudorese; características do lavado gástrico; alteração na mobilidade e sensibilidade cutânea; diurese e características da urina; alterações intestinas; características dos odores exalados pelo cliente entre outras.
Muitas vezes estes clientes estão completamente alterados pela substância intoxicante, sendo necessário utilizar cuidados como o uso de restrição física ao leito e química conforme prescrição. Em casos de tentativa de suicídio ou uso de drogas de abuso os cuidados devem ser intensificados no sentido de evitar possíveis fugas, apontamos duas medidas simples e que podem ser eficazes: comunicar a segurança da instituição os clientes que apresentam probabilidade de fuga e colocar em leitos distantes de portas de entrada/saída e janelas e sempre aos olhos da enfermagem.
Além disso, a enfermagem deverá atentar a alterações e/ou progressão de alterações psicológicas causadas ou não pelo intoxicante e se este cliente estiver acompanhado, a enfermagem e outras profissões deverão prestar orientações e apoio emocional ao acompanhante, aproveitar para levantar a rede de apoio que este cliente possui.
Em casos de tentativa de suicídio ou abuso de drogas, caso a instituição possua serviço de psicologia e/ou serviço social, o cliente deverá ser acompanhado por estes profissionais, formando assim, um trabalho interdisciplinar para conseguir não somente solucionar as necessidades imediatas deste cliente, mas buscar subsídios extra-hospitalares para promover a continuidade do tratamento ao mesmo. Em casos de intoxicação acidental a educação em saúde deve ser intensificada, tanto com o cliente como com seus familiares.
Com base nas prescrições de enfermagem, a evolução de enfermagem deverá ser realizada diariamente, para que seja possível analisar a eficácia e eficiência destas prescrições, sempre buscando a realização de cuidados integrais ao cliente.
