MÉTODO PARA A PORTABILIADADE DA SOLUÇÃO SISTEMA MODELO PLANEJAMENTO E COORDENAÇÃO DAS OPERAÇÕES EM UNIDADES
HOSPITALARES VOLTADAS PARA CIRURGIAS ELETIVAS
Samir Mohd Azzam
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-graduação em Engenharia de Produção, COPPE, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Engenharia de Produção
Orientador: Heitor Mansur Caulliraux
Rio de Janeiro Junho de 2017
MÉTODO PARA A PORTABILIADADE DA SOLUÇÃO SISTEMA MODELO PLANEJAMENTO E COORDENAÇÃO DAS OPERAÇÕES EM UNIDADES
HOSPITALARES VOLTADAS PARA CIRURGIAS ELETIVAS
Samir Mohd Azzam
DISSERTAÇÃO SUBMETIDA AO CORPO DOCENTE DO INSTITUTO ALBERTO LUIZ COIMBRA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA DE ENGENHARIA (COPPE) DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO COMO PARTE DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS PARA A OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE EM CIÊNCIAS EM ENGENHARIA DE PRODUÇÃO
Examinada por:
________________________________________________ Prof. Heitor Mansur Caulliraux, DSc.
________________________________________________ Prof. Francisco Jose de Castro Moura Duarte, DSc.
_______________________________________________ Prof. Adriano Proença, DSc.
_______________________________________________ Prof. Renato Flórido Cameira, DSc.
RIO DE JANEIRO, RJ - BRASIL JUNHO DE 2017
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Azzam, Samir Mohd
Método para a portabilidade da solução Sistema Modelo Planejamento e Coordenação das Operações em unidades hospitalares voltadas para cirurgias eletivas / Samir Mohd Azzam. – Rio de Janeiro: UFRJ/COPPE, 2017.
XI, 85 p.: il.; 29,7 cm.
Orientador: Heitor Mansur Caulliraux
Dissertação (mestrado) – UFRJ/ COPPE/ Programa de Engenharia de Produção, 2017.
Referências Bibliográficas: p. 75-78.
1. Sistemas de Informação. 2. Gestão Hospitalar. 3. Software de Sequenciamento. I. Caulliraux, Heitor Mansur et al. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, COPPE, Programa de Engenharia de Produção. III. Título.
iv DEDICATÓRIA
Aos meus pais e meu filho, por terem ensinado o verdadeiro significado da palavra amor.
v AGRADECIMENTOS
Aos meus pais pelo apoio constante em minha vida, desde o investimento destinado aos meus estudos ao incentivo em prosseguir buscando novas conquistas. A família é a peça base e fundamental para a formação do caráter de uma pessoa.
Ao meu amado filho Khalil Azzam que me enche de carinho, amor e felicidade. Minha eterna fonte de força, inspiração e razão de viver. Tão pequenino, mas me ensina tanto em como ser uma pessoa melhor a cada dia.
Ao meu orientador Prof. Heitor Mansur Caulliraux pelo precioso tempo dedicado à orientação deste trabalho e principalmente pela paciência em aguardar as versões intermediárias do documento.
Aos valiosos ensinamentos dos professores Heitor Mansur Caulliraux, Renato Flórido Cameira, Vinicius Cardoso Carvalho e Adriano Proença. Contribuíram muito para minha formação pessoal, acadêmica e profissional.
Ao Prof. Francisco Jose de Castro Moura Duarte pelo apoio na reta final do mestrado e por ter acreditado que levaria esse trabalho até o fim.
A Fundação COPPETEC e Empresa Pública de Saúde do Rio de Janeiro – RioSaúde pela oportunidade de realização do projeto de pesquisa e desenvolvimento “Sistema-Modelo de Planejamento e Coordenação das Operações (PCO)”. Sem o projeto, este trabalho não existiria.
E finalmente, aos amigos do Grupo de Produção Integrada e a todos que contribuíram de alguma forma para a realização deste trabalho. Agradeço pela troca de experiências e conhecimentos.
vi Resumo da Dissertação apresentada à COPPE/UFRJ como parte dos requisitos necessários para a obtenção do grau de Mestre em Ciências (M.Sc.)
MÉTODO PARA A PORTABILIADADE DA SOLUÇÃO SISTEMA MODELO PLANEJAMENTO E COORDENAÇÃO DAS OPERAÇÕES EM UNIDADES
HOSPITALARES VOLTADAS PARA CIRURGIAS ELETIVAS
Samir Mohd Azzam
Junho/2017
Orientador: Heitor Mansur Caulliraux
Programa: Engenharia de Produção
A demanda crescente da população por serviços de saúde e a complexidade das operações na área faz com que cada vez mais as instituições hospitalares busquem por soluções que auxiliem a realização de suas atividades. Entre as soluções adotadas estão o uso de sistemas computacionais e de informação apoiando a operação, planejamento e acompanhamento da gestão da organização. Um dos serviços mais críticos ofertados num hospital é a realização de cirurgias por envolver um elevado número de recursos e ser um processo multidepartamento, necessitando uma ação coordenada de diversas áreas do hospital. Com foco nesse tipo de serviço, gestão da operação de cirurgias eletivas, foi concebida a solução Sistema-Modelo PCO: um sistema que tem por objetivo aperfeiçoar o modelo de gestão das operações de um hospital através da gestão de operações de planejamento e coordenação do fluxo dos pacientes, acompanhando as listas de espera de cirurgias eletivas e das formas de sequenciamento, provendo melhorias na utilização dos recursos hospitalares. O trabalho a seguir apresenta o histórico de concepção e implantação deste sistema-modelo, além de propor um método de generalização/parametrização do mesmo permitindo sua implantação e operacionalidade em outros hospitais de configurações similares, respeitando as particularidades da organização.
vii Abstract of Dissertation presented to COPPE/UFRJ as a partial fulfillment of the requirements for the degree of Master of Science (M.Sc.)
METHOD FOR THE PORTABILITY OF THE SOLUTION MODEL SYSTEM PLANNING AND COORDINATION OF OPERATIONS IN HOSPITAL UNITS
INTENDED FOR ELECTIVE SURGERIES
Samir Mohd Azzam
June/2017
Advisor: Heitor Mansur Caulliraux
Department: Production Engineering
The growing demand by the population for health services and the complexity of the operations in this area means that more hospital institutions are looking for solutions that help them to carry out their activities. Among the solutions adopted, there is the use of computer and information systems supporting the operation, planning and monitoring of the organization's management. One of the most critical services offered in a hospital is performing surgeries because it involves a large number of resources and is a multi-departmental process, requiring a coordinated action of several areas in the hospital. With a focus on this type of service, management of elective surgery operations, the PCO System-Model solution was conceived: a system that aims to improve the hospital operations management model by managing flow planning and coordination operations of the patients, accompanying waiting lists for elective surgeries and sequencing, providing improvements in the use of hospital resources. The following work presents the history of design and implementation of this system-model, in addition to proposing a method of generalization / parameterization of the same allowing its implantation and operation in other hospitals of similar configurations, respecting the particularities of the organization.
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1 Sumário
1. Introdução... 1
1.1. Objetivos deste trabalho ... 1
1.2. Método do trabalho ... 2
1.3. Motivação ... 7
2. Histórico do Projeto Sistema-Modelo PCO e Objetivos do trabalho ... 11
3. Definições sobre a unidade hospitalar objeto da pesquisa ... 15
3.1. Definição de hospital público de portas abertas ... 15
3.2. Definindo o termo eletivo para tipos de serviço hospitalar ... 18
3.3. O Fluxo de pacientes ... 21
3.3.1. Macrofluxo com os possíveis fluxos do paciente ... 24
3.3.2. Fluxo de paciente foco do Sistema-Modelo PCO: Fluxo de pacientes eletivos27 4. O Sistema-Modelo PCO (Planejamento e Coordenação das Operações) ... 36
4.1. Introdução ao Sistema-Modelo PCO ... 36
4.2. Modelo de Gestão do Sistema-Modelo PCO ... 38
4.3. Os processos de Gestão do Sistema-Modelo PCO ... 40
4.4. Parâmetros para as regras de sequenciamento de cirurgias ... 51
4.5. Arquitetura Funcional do Sistema-Modelo PCO: processos e sistemas ... 54
4.5.1. Tecnologia da Informação localizada ao Sistema-Modelo PCO ... 55
4.6. Método utilizado para a definição da arquitetura de sistemas e desenvolvimento do Sistema-Modelo PCO ... 58
5. Proposta de generalização do Sistema-Modelo PCO para implantação em hospitais da rede pública de saúde ... 60
6. Conclusões e considerações finais ... 72
7. Referências Bibliográficas ... 75
Anexo 1 – Processos da unidade hospitalar pré solução Sistema-Modelo PCO ... 79
Anexo 2 – Processos do Sistema-Modelo PCO ... 81
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Índice de Figuras
Figura 1: Lógica da elaboração das classes de problemas em Design Science Research. 4
Figura 2: Metodologia geral da Design Research. ... 6
Figura 3. Principais objetivos da gestão de fluxo de pacientes. ... 22
Figura 4. Jornada genérica do paciente. ... 23
Figura 5. Sala de Politrauma... 26
Figura 6: Modelo de Processo do paciente ortopédico cirúrgico com fratura simples e boa mobilidade. ... 27
Figura 7 - Modelo de Processo do paciente ortopédico cirúrgico com fratura sem mobilidade. ... 29
Figura 8 - Modelo de Processo do paciente ortopédico cirúrgico com fratura e comorbidade clínica importante. ... 30
Figura 9: Modelo de Processo de paciente de Vesícula/Hérnia. ... 31
Figura 10: Modelo de Processo de paciente de vesícula/hérnia esfriado. ... 32
Figura 11: Modelo de processos de paciente com trauma de face “esfriado”. ... 33
Figura 12: Modelo de processos de paciente eletivo cirúrgico. ... 34
Figura 13: Modelo de processos de pacientes eletivos não cirúrgicos. ... 34
Figura 14 - Coordenação da dinâmica das operações hospitalares pela Gestão do PCO. ... 36
Figura 15- Organização do Sistema-Modelo PCO quanto a sua concepção. ... 38
Figura 16. Macroprocesso de Gestão do Sistema-Modelo PCO. ... 40
Figura 17. Habituais categorias de urgência para cirurgia eletiva de Victorian. ... 44
Figura 18. Melhorias para acesso a cirurgia ... 45
Figura 19. Artefatos que subsidiaram a elaboração de uma Arquitetura de Sistemas e (Infra)estrutura de Tecnologia de Informação para o Sistema-Modelo PCO. ... 55
Figura 20. Arquitetura Funcional de Sistemas do Sistema-Modelo PCO. ... 57
Figura 21. Modelo estrutura de planejamento e controle de produção em hospitais. .... 61
Figura 22- Horizontes de planejamento do Sistema-Modelo PCO. ... 62
Figura 23- Dinâmica de Sequenciamento do Sistema-Modelo PCO. ... 64
Figura 24- Passos para configuração do Sistema-Modelo PCO. ... 70
Figura 25- Macrofluxo da unidade hospitalar, foco no fluxo do paciente. ... 79
x Figura 27- Execução do Mapa de Cirurgias ... 81 Figura 28- Input de dados na sala de cirurgia. ... 82 Figura 29- Fluxo de Informação: Execução do mapa de cirurgia ... 83 Figura 30- Formulário de levantamento dos repositórios de informação e sistemas existentes. ... 84 Figura 31- Abrangência do Sistema-Modelo PCO em comparação com soluções de Sistemas de Gestão Hospitalar. ... 85
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Índice de Tabelas
Tabela 1: Resultados da Design Research ... 6
Tabela 2- Tipos de estabelecimentos de saúde. ... 15
Tabela 3- Conceitos e definições de “eletivo”, apresentados pela literatura. ... 19
Tabela 4Entrada no hospital de acordo com o estado do paciente. ... 25
Tabela 5. Hierarquia de decisões para planejamento de centro cirúrgico ... 41
Tabela 6. Objetos ‘de TI’, nos Processos em Bizagi, afetos aos Sistemas Componentes previstos no PCO ... 58
Tabela 7- Tempos previstos nos horizontes de planejamento. ... 63
1
1. Introdução
1.1. Objetivos deste trabalho
Este trabalho tem por objetivo detalhar o método de concepção do Sistema-Modelo PCO, e aprofundar a discussão levantada na Etapa 4 do projeto citada acima, determinando os passos necessários para que a solução seja “portabilizada” a outras unidades hospitalares, prevendo os possíveis impactos e necessidades de customização e/ou configuração/parametrização do software.
A estratégia de parametrização adotada por desenvolvedores de softwares é um conceito que pode solucionar muitos problemas de adequação de aplicações às necessidades das empresas. A parametrização deve prover ao usuário a configuração do ambiente de trabalho (telas, senhas, adaptações pessoais) e também determinar de funcionalidades básicas do sistema (moeda, índices, nomenclaturas). A parametrização é o armazenamento em tabelas internas do sistema das definições adotadas pelo usuário baseado nas funcionalidades requeridas para as suas regras de negócio (BLAITT, J et al).
Apesar de o termo parametrização ser utilizado, a área de desenvolvimento de sistemas aborda as estratégias de alterações de um software entre: customização e configuração.
Na literatura cinza há diversas definições para a customização e configuração de software. São duas formas cuja finalidade é alterar as caraterísticas de um software ou aplicação, entretanto as duas abordagens possuem níveis de alteração e esforço diferentes.
Entre as definições obtidas, a customização de software consiste na modificação de funcionalidades de um software requerendo implementação no código fonte. Por sua vez a configuração de software utiliza ferramentas nativas do software para ajustar funcionalidades ou parâmetros de dados, sem alterações significativas na codificação. Em outras palavras, a configuração atinge camadas mais superficiais de alteração do software enquanto a customização pode redefinir partes do mesmo.
E entre essas duas abordagens há uma diferença de esforço que impacta diretamente no custo em realizá-las.
Um exemplo fora da área de sistemas pode ilustrar a diferença entre configurar e customizar algo.
2 Pensando em adquirir um carro numa concessionária, é possível alterar algumas características do automóvel adicionando ou trocando itens de série por opcionais. Podem-se escolher retrovisores elétricos, entre direção hidráulica ou elétrica, e uma série de itens pré-configurados que podem ser facilmente adicionados ou removidos do automóvel. Essa abordagem estaria mais ligada à configuração do automóvel pela montadora.
Por outro lado, se o mesmo carro fosse comprado e depois disso as partes fundamentais fossem modificadas alterando o seu funcionamento padrão, como exemplo: alterações no motor para aumentar a potência, adição de um novo sistema de combustível (como o kit gás) entre outras adaptações que modificassem os sistemas internos do veículo, nesse caso estaria se concebendo uma abordagem de customização do veículo.
Em softwares ocorre de forma similar. Há vários produtos em que se pode configurá-los na aquisição adicionando ou removendo componentes de software responsáveis por funcionalidades do sistema. E também é possível realizar adaptações não previstas no software, requerendo modificações no código fonte provocando uma customização para atender a realidade do escopo da aplicação.
Nesse trabalho, o objetivo é apresentar as possibilidades de configuração da solução Sistema-Modelo PCO buscando evitar customizações que acarretassem em mais tempo e custo de desenvolvimento. Sendo possível realizar configurações (como ajustes nos parâmetros de dados do sistema), não só a implantação em outros hospitais da rede pública seria facilitada, como de certa forma estaria nivelando os processos e procedimentos realizados entre esses hospitais, visto que ao adotar um sistema, seus processos agora são regidos em parte pelo workflow do software.
1.2. Método do trabalho
Este trabalho se iniciou através da revisão bibliográfica somada a pesquisa de relatórios e outros documentos gerados no Projeto do Sistema-Modelo PCO. A pesquisa bibliográfica é feita a partir do levantamento de referências teóricas já analisadas, e publicadas por meios escritos e eletrônicos, como livros, artigos científicos, páginas de web sites. Qualquer trabalho científico inicia-se com uma pesquisa bibliográfica, que permite ao pesquisador conhecer o que já se estudou sobre o assunto. Existem porém, pesquisas científicas que se baseiam unicamente na pesquisa bibliográfica, procurando
3 referências teóricas publicadas com o objetivo de recolher informações ou conhecimentos prévios sobre o problema a respeito do qual se procura a resposta (FONSECA, 2002, p. 32).
A pesquisa documental trilha os mesmos caminhos da pesquisa bibliográfica, não sendo fácil por vezes distingui-las. A pesquisa bibliográfica utiliza fontes constituídas de material já elaborado, constituindo basicamente por livros e artigos científicos localizados em bibliotecas. A pesquisa documental recorre a fontes mais diversificadas e dispersas, sem tratamento analítico, tais como: tabelas estatísticas, jornais, revistas, relatórios, documentos oficiais, cartas, filmes, fotografias, pinturas, tapeçarias, relatórios de empresas, vídeos de programas de televisão, etc. (FONSECA, 2002, p. 32).
Como fontes de pesquisa bibliográfica e documental foram utilizadas: Artigos Livros Relatórios Dissertações e Teses Apresentações Documentos institucionais Instrumentos normativos Manuais
E as bases de buscas para a pesquisa bibliográfica:
ISI Web of Science: http://www.webofknowledge.com/ Portal de Peri
Periódicos CAPES/MEC: http://www.periodicos.capes.gov.br/ Amazon internacional: http://www.amazon.com/
Livraria Saraiva: http://www.saraiva.com.br/
Livraria Cultura: http://www.livrariacultura.com.br/ Google Scholar: https://scholar.google.com.br/
Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações: http://bdtd.ibict.br/ Os termos e palavras chaves relacionados à área de pesquisa foram:
Surgery
Hospital information systems System customization
System configuration Computer science
Health care sciences services
Public environmental occupational health Social sciences other topics
Science technology other topics Information science library science Business Process Modeling
4 Operations research management Science
Quanto aos procedimentos técnicos, o trabalho segue os caminhos do método Design Science Research. Segundo LACERDA (2013), a Design Science Research é um novo olhar ou um conjunto de técnicas analíticas que permitem o desenvolvimento de pesquisas nas diversas áreas, em particular na engenharia. A Design Science Research tem como objetivo estudar, pesquisar e investigar o artificial e seu comportamento, tanto do ponto de vista acadêmico quanto da organização. Nesse sentido, a Design Science Research se constitui em um processo rigoroso de projetar artefatos para resolver problemas, avaliar o que foi projetado ou o que está funcionando, e comunicar os resultados obtidos.
Ainda no artigo de LACERDA et. al (2013), a partir de um problema, teórico ou prático, identificado, é necessário conscientizar-se das repercussões para a organização de sua existência ou persistência. Além das repercussões, é necessário identificar quais objetivos ou metas seriam necessários para que o problema, transitoriamente, seja considerado satisfatoriamente resolvido. Esse procedimento consiste na “conscientização” e em um primeiro contorno do problema. Após a conscientização do problema, é realizada uma revisão sistemática na literatura estabelecendo um quadro de soluções empíricas conhecidas. O foco da revisão da literatura é a busca e identificação de artefatos que procuram encaminhar soluções ao problema em tela.
Figura 1: Lógica da elaboração das classes de problemas em Design Science Research. Fonte: LACERDA et.al 2013
5 A Design Science Research compreende as etapas de acordo com MANSON (2006):
Entendimento ou Conscientização do Problema: o processo de investigação começa quando o pesquisador toma conhecimento de um problema ou oportunidade de pesquisa.
Sugestões: Durante a etapa de sugestão, elabora um ou mais modelos de tentativa para a resolução do problema. Os projetos preliminares estão ligados a uma proposta formal que 5 Circunspecção (análise) Operação e Objetivos do Conhecimento Entendimento / Conscientização do problema Sugestões Desenvolvimento Avaliação Conclusão Proposta Tentativa do Modelo Artefato Medidas de Desempenho Resultado Fluxo de Conhecimento Etapas do Processo Resultados inclui, normalmente, um projeto experimental. Esta etapa é totalmente criativa, e é nesta fase que diferentes pesquisadores irão chegar a diferentes modelos experimentais. Observa-se que as sugestões para o problema são delineadas a partir da existência de conhecimento/teoria de base sobre o problema
Desenvolvimento: Nesta etapa, o pesquisador construirá um ou mais artefatos. As técnicas utilizadas variam, dependendo do artefato a ser construído.
Avaliação: Uma vez construído, o artefato deve ser avaliado em função dos critérios que estão implícitos ou implicitamente contidos na proposta. Quaisquer desvios de expectativas devem ser relatados pelos pesquisadores. Antes e durante a construção, os pesquisadores formulam hipóteses sobre como será o comportamento do artefato. Na Design Research raramente as hipóteses iniciais são descartadas; porém, os desvios de comportamento esperados do artefato forçam os pesquisadores a redefinir e buscar novas sugestões.
Conclusões: Nesta fase são consolidados e registrados os resultados da pesquisa.
6
Figura 2: Metodologia geral da Design Research. Fonte: Machado et. al (2013)
Por fim, a tabela a seguir apresenta os tipos de resultados gerados a partir da Design Science Research.
Tabela 1: Resultados da Design Research
Tipos de Resultados da Design Science Research
Construtos ou Conceitos
Construtos ou conceitos formam o vocabulário de um domínio e constituem uma conceituação utilizada para descrever os problemas dentro do domínio e para especificar respectivas soluções. Definem os termos usados para descrever e pensar sobre as tarefas.
Modelos
Modelo é um conjunto de proposições ou declarações que expressam as relações entre os construtos. Em atividades de design, os modelos representam situações como problemas e afirmações de soluções. Um modelo pode ser visto simplesmente como uma descrição, isto é, como uma representação de como as coisas são.
7
Método
Um método é um conjunto de passos (um algoritmo ou orientação) usado para executar uma tarefa. Métodos baseiam-se em um conjunto de constructos subjacentes (linguagem) e uma representação (modelo) em um espaço de solução. Os métodos podem ser ligados aos modelos, onde as etapas do método podem utilizar partes do modelo como uma entrada que o compõe. Os métodos são muitas vezes utilizados para traduzir de um modelo ou representação em um curso para resolução de um problema.
Instantiation
A instantiation é a realização de um artefato em seu ambiente. A instantiation operacionaliza construtos, modelos e métodos. Porém, um instantiation pode, na prática, preceder a articulação completa de seus construtos, modelos e métodos. Demonstram a viabilidade e a eficácia dos modelos e métodos que contemplam.
Melhorias nas teorias A construção de um artefato de forma análoga à ciência
natural experimental.
Fonte: Machado et. al (2013).
1.3. Motivação
O projeto e gestão de operações em sistemas de assistência à saúde é um objeto altamente complexo. Organizações – incluindo aquelas que buscam prover assistência à saúde – são sistemas complexos constituídos por um grande número de partes (agentes) que interagem entre si de formas não lineares (GIANNOCCARO, 2013). A gestão de operações é um campo multidisciplinar que investiga a concepção, gestão e melhoria de processos que permeiam essas organizações (SPIEGEL, 2013).
A complexidade da assistência à saúde, desde o projeto até a gestão de suas operações advém, entre outros fatores, da grande variabilidade, dos variados volumes, das sazonalidades com suas periodicidades e tempos de ciclo particulares, das restrições (e dificuldade de alocação) de recursos (incluindo pessoas), das características dos conhecimentos múltiplos, sofisticados e – crescentemente mais – interdisciplinares. Também dos marcos legais e regulatórios em profusão, continuamente renovados,
8 superpostos e/ou complementares entre si, diferentes entre países e, nestes, entre suas esferas governamentais (caso evidente no Brasil). Complexidade refletida na
heterogeneidade - e o continuamente crescente volume - dos dados (e informações) médicas (KHAN et.al, 2014).
Fatores como o alto volume de pacientes cada vez mais exigentes, os fluxos no sistema de saúde, insumos, equipamentos e procedimentos, o conhecimento médico cada vez mais especializado, o rápido desenvolvimento da tecnologia empurrando a fronteira do conhecimento e criando pressões para a atualização constante da engenharia clínica, com a rápida elevação dos custos assistenciais, tornam o projeto e a gestão das organizações de saúde um desafio sem paralelo em outros setores de atividade
econômica. O resultado são filas crescentes, assistência fragmentada, usuários e profissionais insatisfeitos, pressão da sociedade por melhorias, e largo espaço para aumento da produtividade (HOPP & LOVEJOY, 2012).
A Tecnologia da Informação (TI) aqui incluindo a comunicação – crescentemente digital – e a automação – equipamentos microprocessados de forma geral, robôs, sistemas de sensoriamento e monitoração, de diagnóstico, telemedicina etc. – em saúde procuram auxiliar no suporte à realização dos processos e na inerente integração requerida. Necessária para lidar com “a torrente crescente de informações imprescindíveis para estas operações” (HAYES et al., 2008: 192).
Permitem reunir, compreender melhor e trocar informações entre pacientes, profissionais de saúde e instituições provedoras de cuidados de saúde (GEE e NEWMAN, 2013). De forma geral e dentro dos limites legais e regulatórios, com a sociedade.
Processos de negócio – e a visão por processos – conectam atividades realizadas no tempo ordenadas pelas decisões que são tomadas (em processos decisórios automáticos ou não, estruturados/ bem definidos ou não), fazem uso de ativos, consomem recursos, alocam pessoas, habilidades e conhecimentos, objetivam o provimento de produtos e/ou serviços (outputs), com outcomes positivos (particularmente críticos de serem obtidos em sistemas públicos); acessam, transformam, geram e transportam informação (PAIM
et al., 2009; VAZ, 2013). Estruturam os fluxos de informação (workflows) da
organização e a integração desta com o ambiente, outros atores da rede (ou sistema), no caso, de assistência à saúde.
9 No caso de sistemas de informação para saúde – Health Information Systems (HIS) ou Sistema de Gestão Hospitalar (SGH) – a TI atua na ponta da entrega dos serviços, no suporte ou habilitação dos processos, procedimentos e tratamentos médicos, com forte interdisciplinaridade com outras áreas, diversas, próximas e indissociáveis, tais como a engenharia biomédica e a engenharia clínica.
ALMUNAWAR E ANSHARI (2011:1) definem HIS/SGH como sendo “a
intersecção entre processos de negócio de saúde e sistemas de informação para fornecer melhores serviços de saúde” e, complementa, que “o objetivo de sistemas de informação de saúde é contribuir para uma alta qualidade, com atendimento ao paciente eficiente”.
Apesar serem perceptíveis os avanços na área de saúde tanto tecnologicamente quanto na gestão, há consenso de que a assistência à saúde pública – no Brasil e no mundo inteiro – ainda possui relevantes barreiras a transpor (PAIM, 2011). Há uma pressão evidente por aumento de gastos, que não tem se traduzido, em geral, em melhoria correspondente no aumento de pacientes atendidos e no aumento da satisfação de usuários e profissionais de saúde (NASCIMENTO, 2008).
Considerando o aumento de investimentos e a insistente inviabilidade em solucionar a questão, é necessário repensar a forma de projetar e gerir o sistema (PORTER & TEISBERG, 2007). Qualquer política de saúde que se proponha exclusivamente a injetar mais dinheiro para aumentar os recursos nas unidades de saúde (novos hospitais, novos médicos, novos leitos ou novos equipamentos) tende a perpetuar um modelo de gestão que já se provou insuficiente. Torna-se necessário um sistema de saúde que consiga viabilizar o aumento da produtividade (volume de pacientes atendidos nas unidades de saúde) e qualidade (satisfação dos pacientes) da assistência prestada (VIACAVA et al., 2004).
Nesse contexto é que entendemos o enquadramento do conceito de Modelo de Operação de Planejamento e Coordenação de Operações (PCO). Como visão de futuro, depois de demonstrado o conceito, e na medida em que as Unidades passarem a ser projetadas e geridas por Modelos de Operação centrados tornar-se-á possível integrar as mesmas. Esta integração poderá acontecer de diversas formas. Por exemplo, poder-se-ia ter: integração gerencial via interligação de práticas operacionais das diversas unidades; integração informática via troca de arquivos de uso comum ou sequencial, via uso de sistemas de informação compatíveis e com bases de dados compartilhadas etc.; gestão
10 integrada da rede de atendimento via sistemas gerenciais já disponíveis, mas que poderiam ser mais eficientemente utilizados (sistemas de regulação, por exemplo).
11
2. Histórico do Projeto Sistema-Modelo PCO e Objetivos
do trabalho
O Sistema-Modelo PCO foi um projeto de Pesquisa & Desenvolvimento realizado pela Fundação Coordenação de Projetos, Pesquisas e Estudos Tecnológicos – COPPETEC, Empresa Pública de Saúde do Rio de Janeiro – RioSaúde e desenvolvido pelo Departamento de Engenharia Industrial (DEI) da Escola Politécnica (POLI) da UFRJ, pelo corpo técnico que compõe o Grupo de Produção Integrada (GPI-UFRJ).
A Fundação COPPETEC é uma instituição de direito privado, sem fins lucrativos, destinada a apoiar a realização de projetos de desenvolvimento tecnológico, de pesquisa, de ensino e de extensão, da COPPE e demais unidades da UFRJ. Seu público é composto por órgãos governamentais, privados, entidades multilaterais e empresas privadas nacionais e estrangeiras.
A RioSaúde é uma sociedade anônima de capital fechado, com capital integralizado pelo Município do Rio de Janeiro. Vinculada à Secretaria Municipal da Saúde (SMS), atua exclusivamente no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) gerindo unidades de saúde do município.
O GPI-UFRJ é um grupo de pesquisa ligado ao DEI/ POLI/ UFRJ e ao Programa de Engenharia de Produção (PEP) do Instituto Alberto Luiz Coimbra de Pós-Graduação e Pesquisa de Engenharia (COPPE) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
O projeto teve como objeto a prestação de serviços técnico-científicos, de pesquisa e desenvolvimento tecnológico na área de engenharia de produção, objetivando a concepção, especificação, construção e implantação de um “sistema-modelo” de planejamento e coordenação para otimizar a operação de uma unidade hospitalar de Saúde Pública.
O projeto iniciou em novembro de 2014 e teve duração de dois anos. Sua execução foi divida em quatro etapas:
Etapa 1: Levantamento, Análise de Alternativas e Especificação Inicial do Sistema-Modelo PCO
Etapa inicial do projeto que consistiu em levantamentos de dados e mapeamentos de fluxos e processos existentes no hospital servindo de insumo inicial para o projeto. Foram identificadas as áreas/departamentos do hospital, os macroprocessos dessas
12 áreas, dados hospitalares usados nas operações da instituição, que serviriam na próxima etapa de modelo para o teste de conceito e implantação do sistema.
Foram consultados profissionais do hospital, livros de registro e controle, normas e procedimentos utilizados, formulários diversos, sistemas existentes (internos e externos ao hospital). Também foram realizados mapeamentos físicos do hospital:
Localização das áreas como centro cirúrgico, emergência, sala de trauma entre outros locais.
Infraestrutura de TI existente, como sala de servidor, cabeamento, redes sem fio, etc.
Ainda nesta etapa foi realizada a pesquisa para a concepção da arquitetura tecnológica do Sistema-Modelo PCO: quais componentes seriam necessários para conceber o sistema, quais soluções de sistema de sequenciamento, SGH – Sistema de Gestão Hospitalar e Mensageria cobririam o escopo da solução apresentando facilidades de interoperabilidade entre si.
Um conjunto de artefatos e documentações foi gerado servindo de base e insumo para a concepção da arquitetura do Sistema-Modelo PCO, entre esses produtos pode-se citar:
Modelos de fluxos de pacientes no hospital: fluxos antigos e os previstos pós PCO
Documentação dos repositórios de informação do hospital modelo Levantamento da situação tecnológica do hospital antes da solução
Especificação da infraestrutura requerida para implantação do Sistema-Modelo PCO
Mapeamento das tecnologias do momento, ofertadas no mercado, que farão a composição do Sistema-Modelo PCO: SGH – Sistema de Gestão Hospitalar, Sistema de Sequenciamento e Sistema de Mensageria.
Modelo de dados requerido para o Sistema-Modelo PCO
Documentação dos requisitos iniciais e regras de negócio do Sistema-Modelo PCO
13 Etapa 2: Prova de Conceito em Projeto Piloto na Unidade de Teste de Conceito
A etapa 2 contou com o início da prova de conceito sobre o projeto piloto na unidade de teste. Nessa fase foram modelados os processos futuros do hospital pós implantação da solução de software.
Ocorreu também o desenvolvimento do Sistema-Modelo PCO com a fusão dos três principais módulos através da interoperabilidade destes sistemas.
Foi uma fase de acompanhamento das equipes de desenvolvimento e implantação do projeto piloto.
Outros artefatos / documentos foram gerados como:
Cronogramas de desenvolvimento e implantação da solução de software Finalização dos processos e fluxos de pacientes após a implantação da
solução
Documento de requisitos (versão final) do Sistema-Modelo PCO Definição do modelo de operação do PCO no hospital:
o Pré-operação – continuamente o Planejamento – no dia ‘D-1’
o Coordenação das Operações – no dia ‘D’
o Pós-Operação – Continuamente/ periodicamente
Modelo de integração/interoperabilidade de dados entre os módulos do sistema (comunicação dos módulos, formato de dados XML, etc.)
Sobre a implantação, foi divida em duas fases segregando o sistema em blocos de operação. A primeira fase consistiu na operação do Centro Cirúrgico com a publicação dos mapas de cirurgia e gestão das cirurgias no dia de realização (check in / check out de pacientes, acompanhamento via sistema nas salas de cirurgias, acompanhamento das cirurgias planejadas versus realizadas). A segunda fase teve como escopo o cadastro e manutenção das listas de cirurgias, definição e realização da dinâmica do bate-mapa, publicação do mapa de cirurgia no dia anterior a realização, além das atividades/operações da primeira fase.
14 Etapa 3: Capacitação das Equipes da Unidade de Saúde na utilização do sistema
Etapa destinada à capacitação das equipes da unidade de saúde que operarão o sistema. Foram realizados treinamentos e simulações dentro do sistema envolvendo equipes médicas, enfermeiros e técnicos de operação do sistema.
Etapa 4: Escalabilidade do Sistema-Modelo PCO na Unidade de Teste de Escalabilidade
Etapa destinada à operacionalização do sistema como efetivo na unidade de saúde, saindo do status de teste de conceito e piloto, para um sistema em operação de fato. Nesse momento, o sistema passou a suportar oficialmente as operações da unidade de saúde referente à gestão das listas de cirurgias e suas realizações.
Também se deu nesta etapa a discussão de especificação de um método, com definição de pré-condições, para difusão em larga escala da solução para outras unidades hospitalares futuras, assim como a transferência do conhecimento para a contratante do projeto.
15
3. Definições sobre a unidade hospitalar objeto da
pesquisa
3.1. Definição de hospital público de portas abertas
Para a concepção do Sistema-Modelo PCO foi necessário delimitar um escopo de atuação da solução. Dizer que o sistema opera em unidades hospitalares não é suficiente, visto que as mesmas possuem variações quando ao porte, serviços prestados e modo de operação.
Um termo foi utilizado para definir o tipo de unidade hospitalar em que o Sistema-Modelo PCO atuaria: Unidade Hospitalar de Serviço Eletivo. Entretanto dentro do contexto do Sistema Único de Saúde (SUS) o termo não é considerado como um tipo de estabelecimento de saúde seja como termo ou como ideia que o mesmo expressa. Como prova disto, abaixo segue uma tabela extraída do website do Ministério da Saúde contento os tipos de estabelecimentos de saúde reconhecidos.
Tabela 2- Tipos de estabelecimentos de saúde.
Tipos de Estabelecimentos
de Saúde Definição
Posto de Saúde:
Unidade destinada à prestação de assistência a uma determinada população, de forma programada ou não, por profissional de nível médio, com a presença intermitente ou não do profissional médico.
Centro de Saúde/Unidade Básica de Saúde:
Unidade para realização de atendimentos de atenção básica e integral a uma população, de forma programada ou não, nas especialidades básicas, podendo oferecer assistência odontológica e de outros profissionais de nível superior. A assistência deve ser permanente e prestada por médico generalista ou especialista nestas áreas. Podendo ou não oferecer: SADT e Pronto atendimento 24 Horas.
Policlínica:
Unidade de saúde para prestação de atendimento ambulatorial em várias especialidades, incluindo ou não as especialidades básicas, podendo ainda ofertar outras especialidades não médicas. Podendo ou não oferecer: SADT e Pronto atendimento 24 Horas.
Hospital Geral:
Hospital destinado à prestação de atendimento nas especialidades básicas, por especialistas e/ou outras especialidades médicas. Pode dispor de serviço de Urgência/Emergência. Deve dispor também de SADT de média complexidade. Podendo Ter ou não SIPAC.
Hospital Especializado:
Hospital destinado à prestação de assistência à saúde em uma única especialidade/área. Pode dispor de serviço de Urgência/Emergência e SADT. Podendo ter ou não SIPAC Geralmente de referência regional, macro regional ou estadual.
16 Tipos de Estabelecimentos
de Saúde Definição
Unidade Mista:
Unidade de saúde básica destinada à prestação de atendimento em atenção básica e integral à saúde, de forma programada ou não, nas especialidades básicas, podendo oferecer assistência odontológica e de outros profissionais, com unidade de internação, sob administração única. A assistência médica deve ser permanente e prestada por médico
especialista ou generalista. Pode dispor de urgência/emergência e SADT básico ou de rotina. Geralmente nível hierárquico 5.
Pronto Socorro Geral:
Unidade destinada à prestação de assistência a pacientes com ou sem risco de vida, cujos agravos necessitam de atendimento imediato. Podendo ter ou não internação.
Pronto Socorro Especializado:
Unidade destinada à prestação de assistência em uma ou mais especialidades, a pacientes com ou sem risco de vida, cujos agravos necessitam de atendimento imediato.
Consultório Isolado: Sala isolada destinada à prestação de assistência médica ou odontológica ou de outros profissionais de saúde de nível superior.
Unidade Móvel Fluvial:
Barco/navio equipado como unidade de saúde, contendo no mínimo um consultório médico e uma sala de curativos, podendo ter consultório odontológico.
Clínica Especializada/Amb. Especializado:
Clínica Especializada destinada à assistência ambulatorial em apenas uma especialidade/área da assistência. (Centro Psicossocial/Reabilitação etc..)
Unidade de Serviço de Apoio de Diagnose e
Terapia:
Unidades isoladas onde são realizadas atividades que auxiliam a determinação de diagnóstico e/ou complementam o tratamento e a reabilitação do paciente.
Unidade Móvel Terrestre: Veículo automotor equipado, especificamente, para prestação de atendimento ao paciente. Unidade Móvel de Nível
Pré-hospitalar na Área de Urgência e Emergência:
Veículo terrestre, aéreo ou hidroviário destinado a prestar atendimento de urgência e emergência pré-hospitalar a paciente vítima de agravos a sua saúde. (PTMS/GM 824, de 24/Jun/1999).
Farmácia:
Estabelecimento de saúde isolado em que é feita a dispensação de medicamentos básico-essenciais (Programa Farmácia Popular) ou medicamentos excepcionais / alto custo previstos na Política Nacional de Assistência Farmacêutica.
Unidade de Vigilância em Saúde:
É o estabelecimento isolado que realiza trabalho de campo a partir de casos notificados e seus contatos, tendo como objetivos: identificar fontes e modo de transmissão; grupos expostos a maior risco; fatores
determinantes; confirmar o diagnóstico e determinar as principais características epidemiológicas, orientando medidas de prevenção e controle a fim de impedir a ocorrência de novos eventos e/ou o estabelecimento de saúde isolado responsável pela execução de um conjunto de ações, capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde.
17 Tipos de Estabelecimentos
de Saúde Definição
Cooperativa:
Unidade administrativa que disponibiliza seus profissionais cooperados para prestarem atendimento em estabelecimento de saúde.
Centro de Parto Normal Isolado:
Unidade intra-hospitalar ou isolada, especializada no atendimento da mulher no período gravídico puerperal, conforme especificações da PT/MS 985/99.
Hospital /Dia- Isolado: Unidades especializadas no atendimento de curta duração com caráter intermediário entre a assistência ambulatorial e a internação. Laboratório Central de
Saúde Pública - LACEN-
Estabelecimento de Saúde que integra o Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública - SISLAB, em conformidade com normalização vigente.
Secretaria de Saúde-
Unidade gerencial/administrativa e/ ou que dispõe de serviços de saúde, como vigilância em Saúde (Vigilância epidemiológica e ambiental; vigilância sanitária), Regulação de Serviços de Saúde
Fonte: Texto extraído e adaptado de
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/cnes/tipo_estabelecimento.htm acessado em fevereiro de 2017.
É importante destacar que a referência dentro do escopo formal do SUS decorre de premissa de que o modelo a ser descrito deve estar inserido neste sistema. Concluiu-se, portanto, que o caráter “eletivo” ou “não eletivo” está relacionado, principalmente a características da oferta (seja de procedimentos como de serviços) da unidade.
Outro termo emergente durante a definição do objeto se referiu ao aspecto da unidade, por estar inserida no contexto do SUS: ser de “porta aberta” ou “porta fechada”, como se o caráter eletivo estivesse relacionado diretamente a uma destas características. De modo sintético e coloquial, pode-se dizer que o primeiro termo diz respeito ao amplo acesso a um determinado serviço de saúde e, o segundo, a um acesso direcionado, restrito ou especializado. Portanto, esta característica estaria relacionada à amplitude de acesso da oferta da unidade e não à unidade propriamente dita. Por este motivo, uma vez que este item aborda questões acerca do sistema de saúde público, se faz necessário dispor das definições formais desta característica:
“Relevante, ainda, a definição das portas de entrada do sistema”. O SUS não é uma porta aberta, desorganizada, mas sim um sistema de saúde que se organiza por níveis de complexidade (densidade tecnológica), conforme determina a Constituição. Sendo o SUS um sistema
18 hierarquizado por níveis de complexidade dos serviços de saúde, importante impor ao acesso aos serviços este mesmo sentido de ordem. As portas de entrada do Sistema pelo Decreto 7.508, são: a atenção primária, principal porta e ordenadora aos demais níveis de complexidade; a urgência e emergência; a saúde mental e seus serviços como o CAPS – Centro de Atenção Psicossocial e serviços especiais de acesso aberto, como os centros de referência de AIDS, a saúde do trabalhador e outros que atendam necessidades específicas do cidadão objeto de serviços próprios.
Ao definir portas de entrada, o sistema avança na sua organização impondo o acesso igualitário, não sendo permitido, sob pena de se quebrar o princípio da isonomia, que pessoas possam adentrar ao sistema sem respeito aos seus regramentos. Daí o Decreto ter definido que o acesso ordenado deve ainda considerar a gravidade do risco do paciente e a ordem cronológica de sua chegada ao serviço (como a lista única dos transplantes). “Desse modo fica clara que a atenção à saúde respeitará a gravidade do dano, a ordem cronológica de chegada e as portas de entrada do sistema”. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011a)
Com base nas definições acima, os critérios “porta aberta” ou “porta fechada” estão relacionados à complexidade do tipo de cuidado, da gravidade do risco do paciente, e a ordem cronológica da chegada do paciente no serviço.
3.2. Definindo o termo eletivo para tipos de serviço hospitalar
Como visto na seção anterior não há ocorrências dos termos “Eletivo” ou “Unidade Hospitalar de Serviço Eletivo” na classificação de unidades do SUS. O termo eletivo está mais relacionado ao tipo de oferta pelo oferecida pelo hospital, procedimentos e/ou serviços, do que a característica da unidade.
Ao se pesquisar o termo, observou-se que a maior incidência de resultados retornados referenciaram a procedimentos cirúrgicos:
“Por conta de sua relevância prática, impacto financeiro e importância humana, o planejamento e sequenciamento de centro cirúrgico tem
19 atraído bastante atenção, que pode ser quantificada pela abundância de literatura no tema”. (M’HALLAH & Al-ROOMI, 2014)
No que concerne o SUS, o primeiro retorno é uma portaria do Ministério da Saúde, a PORTARIA Nº 958 DE 15 DE MAIO DE 2008, a qual redefine a Política Nacional de Procedimentos Cirúrgicos Eletivos de Média Complexidade 1. Neste instrumento normativo, “procedimento cirúrgico eletivo” é definido, em seu artigo 1º, parágrafo 2º, como “todo aquele atendimento prestado ao usuário em ambiente cirúrgico, com diagnóstico estabelecido e indicação de realização de cirurgia a ser realizada em serviço de saúde ambulatorial/hospitalar com possibilidade de agendamento prévio, sem caráter de urgência ou emergência”. Destaca-se, portanto, os critérios de enquadramento “possibilidade agendamento prévio” e “sem caráter de urgência ou emergência”.
Tabela 3- Conceitos e definições de “eletivo”, apresentados pela literatura.
Nome do
procedimento Conceito ou definição Fonte
Admissão hospitalar
O modelo de dados e dicionário do NHS define admissão eletiva como aquela que é capaz de ser preparada/organizada com antecedência. Não se trata de admissão de emergência, por exemplo, a admissão em uma maternidade ou a
transferência de um leito hospitalar para outro em outra unidade hospitalar. As admissões eletivas são incluídas nas categorias de admissão de episódios estatísticos de hospitais de listas de espera, admissões agendadas/reservadas e planejadas. Admissões nestas categorias geralmente surgem do encaminhamento de clínica geral (atenção básica) para um especialista (“referral from general practice to a specialist”)
CHAUHAN et al. (2010)
Cirurgia
A cirurgia é eletiva quando o tempo aproximado para a mesma coincide com a conveniência do paciente, isto é, pode ser realizada com data prefixada
SENA, NASCIMENTO &
MAIA (2013)
Cirurgia
A determinação do momento propício à realização da cirurgia depende da evolução do quadro clínico e da avaliação das vantagens e desvantagens da espera em relação às condições do paciente. As cirurgias são classificadas em de emergência, urgência ou eletivas, segundo a gravidade e o tempo de espera permitido para a intervenção. As cirurgias de emergência são aquelas que, em virtude da gravidade do quadro clínico do paciente, exigem intervenção cirúrgica imediata. Já as cirurgias de urgência necessitam de intervenção mediata, podendo aguardar algumas horas, nas quais o paciente é mantido sob avaliação e observação clínica e laboratorial. E as cirurgias eletivas compreendem os procedimentos cirúrgicos que, mesmo sendo indicados para tratar a condição clínica do paciente, podem ser realizados em data pré-agendada
MANTOANI (2012)
Cirurgia/operação A operação planejada é denominada cirurgia eletiva, a qual é recomendada a pacientes que não demandam uma operação
MINISTRY OF HEALTH OF NEW
20 Nome do
procedimento Conceito ou definição Fonte
de imediato. ZELAND (2011)
Cuidado
Cuidado eletivo é geralmente definido como aquele destinado às pessoas cujo estado clínico requer um procedimento ou tratamento que pode ser gerenciado por colocação em uma lista de espera. Em um cenário ideal, isso será agendado com a conveniência do paciente e médico ou cirurgião, não havendo caráter de urgência ou emergência.
LEWIS & DIXON (2004)
Cuidado
Tempo de espera para cuidado eletivo é definido como o tempo transcorrido entre a decisão médica de admitir o paciente para uma cirurgia, seguida da avaliação clínica do paciente, até a data da admissão hospitalar.
MERVIN & JACKSON (2009)
Procedimento eletivo
É todo aquele atendimento prestado ao usuário em ambiente cirúrgico, com diagnóstico estabelecido e indicação de realização de cirurgia a ser realizada em serviço de saúde /hospitalar com possibilidade de agendamento prévio, sem caráter de urgência ou emergência.
CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA (2011)
Procedimento eletivo
Todo procedimento que pode ser programado, com
antecedência, para a sua realização, não havendo caráter de urgência ou emergência. Quando isso acontece, o
procedimento é chamado de eletivo. Sempre que a indicação cirúrgica acontecer em situações não urgentes ou emergentes, haverá mais tempo para se preparar para intervenção, sendo solicitados exames complementares e pareceres de outras especialidades, reduzindo, ao máximo, o risco de
intercorrências.
CARVALHO et al. (2010)
Fonte: Relatórios do Projeto PCO. Caulliraux et. al (2016).
Deste modo, define-se como elemento do objeto de estudo/aplicação do Sistema-Modelo PCO o serviço eletivo. Por eletivo, consideram-se critérios dependentes da evolução do quadro clínico e da avaliação das vantagens e desvantagens da espera em relação às condições do paciente:
Horizonte de planejamento
Possibilidade de agendamento prévio Pode ser realizado com data prefixada
É capaz de ser preparado/organizado com antecedência Gravidade do risco do paciente
Não possui caráter de urgência ou emergência Pacientes que não demandam o serviço de imediato.
As últimas considerações a serem feitas se remetem ao fato de que tais serviços devem ser prestados por unidades hospitalares e possuir cunho clínico e/ou assistencial.
21 Seguindo a lista de estabelecimentos de saúde do Ministério da Saúde, os seguintes estabelecimentos estariam suscetíveis da incidência destes serviços:
Hospital Geral
Hospital Especializado Hospital /Dia- Isolado
Portanto, o foco da modelagem segue a partir do referencial da unidade hospitalar quando da prestação dos serviços considerados como assistenciais e eletivos. Logo, o objeto do modelo descritivo é as unidades hospitalares prestadoras de serviços assistenciais eletivos. Além disso, pretende-se descrever, igualmente emergente da literatura, as abordagens de planejamento e coordenação relacionadas ao objeto. Eventualmente, este objeto será denominado neste documento por “Hospital de atendimento Eletivo”, no intuito de simplificação.
3.3. O Fluxo de pacientes
Uma vez classificado o tipo de serviço oferecido na Unidade Hospitalar como eletivo, o próximo entendimento necessário para compreender o escopo de atuação da solução PCO é o gerenciamento do fluxo de pacientes no hospital.
Atualmente, os hospitais precisam ser mais eficientes de modo a conciliar expansão de capacidade, para atender a uma demanda em crescimento, à qualidade dos serviços prestados. Uma forma de aumentar eficiência é aumentar a saída de pacientes (do inglês, “throughput”), um elemento bastante complexo. Uma “solução-chave” para aprimorar este fator é focar no fluxo de pacientes. (JOHNSON et al., 2012).
Esta abordagem é ratificada por LASELVA (2014) que aponta outros fatores motivadores como: grande número de eventos adversos associados à alta ocupação, tempo prolongado de espera no serviço de emergência, insatisfação do cliente e empregado. Deste modo, a autora sugere os principais objetivos da gestão do fluxo de pacientes, objeto deste tópico, conforme indicados na Figura 3.
22
Figura 3. Principais objetivos da gestão de fluxo de pacientes. Fonte: LASELVA (2014)
Nesse sentido, torna-se capital definir fluxo de pacientes e a gestão do mesmo. Para tal, recorre-se a definição dada por LASELVA (2014):
“O termo fluxo descreve o movimento progressivo de produtos, informações e pessoas através de uma sequência de processos, considerando o movimento sem interrupções e/ou gargalos. Na saúde, representa o movimento de pacientes, informações ou equipamentos entre os departamentos como parte da via de cuidado ao paciente. [...] A adaptação da relação entre capacidade e demanda, aumenta a segurança do paciente e é essencial para assegurar que os pacientes recebam o cuidado certo, no lugar certo, na hora certa, durante todo o tempo.”
O movimento do paciente mencionado pela autora é ilustrado de forma sintética na Figura 4. O período no qual o paciente se movimenta dentro da unidade de saúde é chamado de duração da estada.
23
Figura 4. Jornada genérica do paciente. Fonte: Adaptado de LASELVA (2014)
Os marcos dessa jornada são: a admissão, a alta médica/clínica, e a saída da unidade. Durante este intervalo de tempo, o paciente percorre diversos setores e áreas do hospital, consumindo diversos serviços.
O gerenciamento do fluxo do paciente, de acordo com LITVAK et al. (2009), se tornou uma meta universal em saúde, que encontra como principal obstáculo os conceitos tradicionais da visão funcional mais claramente observada na área saúde devido a duas razões:
alto nível de sub especialização
adoção de indicadores de desempenho conflitantes.
O entendimento de que o fluxo do paciente é transversal aos departamentos pelos quais ele pode passar (enfermaria, consultórios, laboratório, entre outros) nos habilita a discuti-lo a partir de uma visão por processos que, de acordo com CAULLIRAUX & CAMEIRA (2000), pode ser definida como “uma orientação metodológica/ conceitual que prioriza a análise das funções de uma organização desde uma ótica de atividades sequenciadas lógico/ temporalmente”. Seguindo esta lógica, a modelagem de processos torna-se um método de grande valia para a resolução dos problemas acima descritos, pois:
Possibilita a integração e coordenação (VERNADAT, 1996);
Explicita e armazena o conhecimento até então tácito sobre os processos (THIVES,2002 apud OLIVEIRA, 2010; VERNADAT, 1996);
Facilita a comunicação entre os envolvidos no processo (DAVENPORT, 1994);
24 Pode facilitar o reconhecimento de inconsistências e/ ou redundâncias em
um processo (DAVENPORT, 1994);
Possibilitam desdobramentos como a especificação e desenvolvimento de sistemas (CAULLIRAUX & CAMEIRA, 2000).
No escopo de trabalho do Projeto PCO, os fluxos de pacientes identificados na unidade hospitalar foram detalhados pela combinação de modelos descritivos textuais, em relatórios e manuais, e diagramas de processos modelados em notação BPMN (Business Process Modeling Notation) a partir da ferramenta gratuita Bizagi. Exemplos destes modelos podem ser visualizados na parte de Anexos.
Por fim, os processos e modelos descritivos explicitam as necessidades e parâmetros de projeto a serem considerados na integração e implementação do Sistema de gestão hospitalar que suportará o modelo PCO.
3.3.1. Macrofluxo com os possíveis fluxos do paciente
O macrofluxo consiste na descrição agregada dos fluxos do paciente. Dessa forma, representa as unidades prestadoras de serviços assistenciais do hospital em questão pelos quais os pacientes podem percorrer. Apesar do foco do trabalho ser a descrição dos serviços eletivos, para a composição do macrofluxo foram considerados e representados os casos de emergência e urgência.
Os três tipos principais de paciente atendidos no hospital são: 1. Pacientes de emergência
2. Pacientes de urgência 3. Pacientes eletivos.
De acordo com sua gravidade, o destino do paciente pode variar. Na unidade hospitalar de modelo do projeto três destinos foram identificados de acordo com o estado do paciente:
25
Tabela 4Entrada no hospital de acordo com o estado do paciente.
Paciente de
Emergência
Paciente de Urgência Paciente Eletivo
Sala de Trauma X Sala Vermelha X Grande Emergência X Pronto Atendimento X Ambulatório X Fonte: O autor.
O paciente de emergência que tenha um trauma é necessariamente encaminhado para o Centro Cirúrgico direto. O paciente da sala vermelha pode ser encaminhado para o Centro Cirúrgico e para o CTI (Centro de Tratamento Intensivo), de acordo com sua gravidade. Os pacientes destinados a Grande Emergência (urgência) e do Ambulatório (eletivo) são encaminhados para a enfermaria, mediante convocação prévia.
O paciente da Enfermaria que, por ventura, venha a ter seu quadro clínico agravado, é encaminhado para o CTI. Por outro lado, o paciente do CTI que apresente melhora clínica pode ser encaminhado para a Enfermaria. Toda a entrada na Enfermaria ou CTI representa um paciente em potencial para a programação semanal do centro cirúrgico.
Após a cirurgia, os pacientes podem ser encaminhados para a Enfermaria ou CTI, dependendo do seu estado clínico, constatado pelo médico, podendo, posteriormente, precisar de consultas de retorno no Ambulatório para garantir a continuidade do tratamento. A figura 5 representa um exemplo de processo baseado no fluxo de pacientes, a Sala de Politrauma.
26
Figura 5. Sala de Politrauma.
27 3.3.2. Fluxo de paciente foco do Sistema-Modelo PCO: Fluxo de pacientes
eletivos
Segundo definido na seção 3.2, “eletivo” está relacionado a uma característica inerente a um procedimento ou a um serviço. A maior incidência dos retornos encontrados na literatura se direciona a procedimentos cirúrgicos, apesar de não ser exclusivamente este o escopo eletivo. Destacam-se os critérios de enquadramento “possibilidade de agendamento prévio” e “sem caráter de urgência ou emergência” para se definir procedimentos ou serviços eletivos.
Assim, o fluxo do paciente eletivo, para fins deste trabalho, foi considerado todo aquele que tem a possibilidade de agendamento, mesmo que este agendamento tenha sido realizado após entrada por uma das emergências. Portanto, aqui se incluem as “emergências esfriadas”, em que o paciente é estabilizado para ser redirecionado a um fluxo agendado (ou eletivo).
A seguir serão apresentados os fluxos de pacientes eletivos segundo especialidades do hospital objeto do projeto.
Especialidade: Ortopedia
Tipo 1: Fraturas simples com mobilidade do paciente
Figura 6: Modelo de Processo do paciente ortopédico cirúrgico com fratura simples e boa mobilidade.
Fonte: Relatórios do Projeto PCO. Caulliraux et. al (2016). Centro
Cirúrgico Grande
Emergência
SADT Imagem LaboratórioSADT TransfusionalUnidade
CME Ambulatório Grande Emergência Enfermarias cirúrgicas SADT Fisioterapia SADT Farmácia SADT Endoscopia SADT Serviço Social SADT Nutrição SADT Anatomia Patológica SADT Fonoaudiologia SADT Terapia Ocupacional
28 Este tipo de paciente apresenta fraturas com a necessidade de cirurgia, mas por serem fraturas mais simples e que não tiram a mobilidade do paciente condiciona uma trajetória específica. Na percepção do chefe da clínica, trata-se do perfil de maior volume no hospital.
Devido às boas condições clínicas que a maioria desse tipo de paciente apresenta e após o esfriamento da fraturam, a conduta comum era direcionar este paciente para sua residência para posterior agendamento de sua cirurgia. Entretanto, a diretriz atual do hospital dita que esse paciente fique internado até a realização da cirurgia.
Essa internação ocorre na Grande Emergência. Dependendo de características do paciente, primordialmente sua idade (mais do que 60 anos), são necessários mais exames e análises para medir o risco cirúrgico do paciente. Para tal, os serviços de apoio de diagnóstico e terapêuticos (SADT) são utilizados. Este critério serve para todas as trajetórias descritas nos próximos tópicos.
Esses pacientes são avaliados nas rondas semanais e acompanhamento diário na Grande Emergência para a entrada no Mapa Cirúrgico e a, consequente, realização da cirurgia pela equipe especialista.
Após a realização da cirurgia, esses pacientes são encaminhados para leitos da enfermaria ou da Grande Emergência. Cirurgias mais fechadas e em órgão de extremidades (comum para esse perfil típico) são os que podem voltar para leitos da Grande Emergência.
Por fim, esses pacientes recebem alta e retornam para consultas de follow up nos consultórios do ambulatório.
29 Tipo 2: Fraturas simples sem mobilidade do paciente
Figura 7 - Modelo de Processo do paciente ortopédico cirúrgico com fratura sem mobilidade.
Fonte: Relatórios do Projeto PCO. Caulliraux et. al (2016).
Este tipo de paciente já apresenta fraturas, infecções e outros traumas que impedem a sua mobilidade.
Tais pacientes costumam ingressar no hospital por meio de ambulância na Grande Emergência ou na sala de Politrauma dependendo da gravidade da lesão. Essas unidades estabilizam o paciente para que este seja internado nos leitos da enfermaria.
Esses pacientes são avaliados nas rondas semanais e acompanhamento diário nos leitos da Enfermaria Cirúrgica Ortopédica para a entrada no Mapa Cirúrgico e a, consequente, realização da cirurgia pela equipe especialista.
Após a realização da cirurgia, esses pacientes retornam para leitos da enfermaria para a realização do pós-operatório até sua alta. Por fim, esses pacientes realizam retornos para consultas de follow up nos consultórios do ambulatório.
Centro Cirúrgico Politrauma
SADT Imagem SADT Laboratório Unidade Transfusional CME Ambulatório Enfermarias cirúrgicas SADT Fisioterapia SADT Farmácia SADT Endoscopia SADT Serviço Social SADT Nutrição SADT Anatomia Patológica SADT Fonoaudiologia SADT Terapia Ocupacional Enfermaria Cirúrgica Grande Emergência
30 Tipo 3: Fraturas com comorbidades clínicas importantes
Figura 8 - Modelo de Processo do paciente ortopédico cirúrgico com fratura e comorbidade clínica importante.
Fonte: Relatórios do Projeto PCO. Caulliraux et. al (2016).
Este tipo de paciente de trauma se diferencia por possuir comorbidades clínicas importantes como hipertensão, pneumonia, diabetes, dentre outras. Tais condições comumente são acometidas em pacientes idosos.
Sua trajetória se assemelha com o Tipo 2 apresentado no tópico anterior, com a diferença de sua internação ocupar, preferencialmente, um leito da clínica médica haja vista que sua condição clínica requer cuidados especializados.
Analogamente aos tipos anteriores, esses pacientes são avaliados nas rondas semanais e acompanhamento diário nos leitos da Enfermaria da Clínica Médica para a entrada no Mapa Cirúrgico e a, consequente, realização da cirurgia pela equipe especialista.
Este tipo de paciente tem uma probabilidade alta de necessitar de leito de tratamento intensivo no CTI, bem como pode retornar para leitos de enfermaria da Clínica Cirúrgica Ortopédica ou da Clínica Médica dependendo da disponibilidade de leitos na unidade.
Por fim, esses pacientes também são acompanhados com consultas de retorno no ambulatório.
Centro Cirúrgico Politrauma
SADT Imagem LaboratórioSADT TransfusionalUnidade
CME Ambulatório Enfermarias cirúrgicas SADT Fisioterapia SADT Farmácia SADT Endoscopia SADT Serviço Social SADT Nutrição SADT Anatomia Patológica SADT Fonoaudiologia SADT Terapia Ocupacional Enfermaria Clínica Grande
Emergência Enfermaria Clínica
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Especialidade: Cirurgia Geral
Tipo 1: Cirurgia de Vesícula/Hérnia
Figura 9: Modelo de Processo de paciente de Vesícula/Hérnia. Fonte: Relatórios do Projeto PCO. Caulliraux et. al (2016).
Neste caso o paciente chega ao ambulatório via SAAPE, e entra numa fila para realizar a cirurgia. No hospital observado, pacientes com hérnias ou pedra na vesícula somam cerca de 80% dos casos, na média, segundo o chefe do serviço entrevistado.
Após a cirurgia, o paciente pode ser liberado direto para casa em muitos casos. Caso o estado clínico não seja adequado o mesmo fica um dia na enfermaria para observação. Dessa maneira, é um fluxo de atravessamento rápido e que provê giro rápido de leitos. Ao sair de alta, é agendada uma consulta de revisão.
Este perfil não consome muitos recursos, não só pela curta estadia, mas ainda pela menor complexidade associada, normalmente, a este tipo de cirurgia. Isto minimiza a probabilidade de uso de sangue e leitos de unidade intensiva. De modo geral, os serviços ancilares mais acionados são aqueles que se referem aos exames complementares necessários à cirurgia – imagem e laboratório.
Centro Cirúrgico Ambulatório Enfermarias cirúrgicas Enfermaria clínica SADT Imagem SADT
Laboratório CME SAAPE (Internação doméstica) Casa Ambulatório Enfermarias cirúrgicas SADT Unidade Transfusional SADT Fisioterapia SADT Farmácia SADT Endoscopia SADT Serviço Social SADT Nutrição SADT Anatomia Patológica SADT Fonoaudiologia SADT Terapia Ocupacional
