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HARRIET JANE WHITE
ESTADO NUTRICIONAL E DE SAÚDE DE IDOSOS EM CAMPINAS: ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL E OUTROS FATORES ASSOCIADOS À
HIPERTENSAO E DIABETES
CAMPINAS 2015
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS – UNICAMP FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS - FCM
HARRIET JANE WHITE
ESTADO NUTRICIONAL E DE SAÚDE DE IDOSOS EM CAMPINAS: ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL E OUTROS FATORES ASSOCIADOS À
HIPERTENSAO E DIABETES
Tese de Doutorado apresentado ao
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Estadual de Campinas para obtenção do título de Doutora em Saúde Coletiva, área de concentração epidemiologia
ORIENTADORA: Profª DR ª LETICIA DE LAS MERCEDES MARÍN LEÓN
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE Á VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA ALUNA HARRIET JANE WHITE E ORIENTADA PELA PROFESSORA DR ª LETICIA DE LAS MERCEDES MARÍN-LEÓN
Campinas 2015
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RESUMO
O objetivo do estudo foi investigar as variáveis socioeconômicas, condições de saúde, hábitos alimentares, estado nutricional, qualidade de vida e aconselhamento nutricional em idosos portadores de diabetes mellitus e hipertensão arterial em relação aos idosos sem essas doenças. A amostra foi de conveniência e composta por idosos de ambos os sexos, de 60 anos e mais, residentes em Campinas. Os idosos portadores de diabetes e hipertensão foram recrutados em um Hospital Universitário e o grupo dos idosos sem essas doenças foram selecionados em centros esportivos, onde são realizadas atividades físicas direcionadas à população idosa. Os dados obtidos foram avaliados por meio de um questionário estruturado, e aferido peso, altura e circunferência da cintura. Nos artigos 1 e 2, o delineamento do estudo epidemiológico foi caso-controle e no artigo 3, desenho transversal. No primeiro artigo, deste trabalho, “Condições de saúde de idosos diabéticos e hipertensos: estudo caso-controle”, o objetivo foi comparar idosos portadores de diabetes e hipertensão (casos, n=150) com idosos sem essas doenças (controles, n=300) quanto às características sociodemográficas, comportamentos de saúde, estado nutricional e capacidade funcional. Na regressão logística múltivariada, os Odds Ratio e os respectivos intervalos de confiança de 95% indicaram que: ser preto/pardo, residir com 2 ou mais pessoas, estar com sobrepeso ou obesidade, relatar perda de peso por doença ou sem motivo, percepção de condição econômica regular/ruim/muito ruim, muita dificuldade para realizar atividades moderadas, dor no corpo moderada/intensa nas últimas 4 semanas e ambos triglicerídeos e colesterol elevados estiveram independentemente associados a hipertensão e diabetes. Idosos portadores de hipertensão e diabetes apresentaram maior percepção de limitações econômicas e físicas, piores condições de saúde e sobrepeso/obesidade quando comparados aos idosos sem essas doenças.
No segundo artigo, “A importância da Síndrome Metabólica em idosos”, o objetivo foi comparar idosos portadores de Síndrome Metabólica com idosos sem Síndrome Metabólica quanto às características sociodemográficas, estilo de vida, e hábitos alimentares. Para a seleção dos 103 casos, foi utilizado o critério proposto pela NCEP-ATPIII (2001), e para o grupo dos 206 controles foram selecionados os idosos que não apresentaram o conjunto de critérios definidos para Síndrome Metabólica. No modelo final de regressão logística multivariada, as variáveis associadas diretamente com a Síndrome Metabólica foram: residir com 2 ou mais pessoas, ter dislipidemia, usar ou
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precisar de dentadura, alteração na sensação de sede, interação entre “não sentir gosto e não sentir cheiro”, consumir embutidos em 1 ou mais dias por semana, frango menos de 1 dia por semana, e aveia menos de 3 dias por semana. Reforça-se a importância das modificações no estilo de vida para a perda de peso, sendo fundamentais as intervenções dietéticas que possam contribuir para a redução da circunferência da cintura, além da prática de atividade física regular e cuidados com a alimentação na prevenção e no controle da Síndrome Metabólica.
No terceiro artigo “Orientações nutricionais em serviços de saúde - a percepção de idosos portadores de hipertensão e diabetes”, o objetivo foi descrever os aspectos do atendimento nutricional e das práticas alimentares entre idosos, em face das orientações nutricionais recebidas. Foi realizado estudo transversal com 150 idosos portadores de diabetes e hipertensão, de ambos os sexos. Os idosos disseram ter recebido material educativo contendo orientações nutricionais, 80% dos homens e 64% das mulheres, porém, estas não eram seguidas por uma parcela dos entrevistados e 50% das mulheres e 62% dos homens relataram dúvidas sobre as orientações recebidas. O expressivo número de idosos com sobrepeso e obesidade, e aumento da circunferência da cintura, reflete a baixa adoção das recomendações nutricionais, e aponta para a necessidade de aprimorar a capacitação dos profissionais de saúde quanto às orientações de alimentação e atividade física.
Os estudos acima relatados apontam a necessidade de que os serviços de saúde reforcem as medidas não medicamentosas descritas nos programas destinados ao controle das doenças crônicas não transmissíveis, sendo fundamental que as equipes de saúde empoderem os pacientes no auto-cuidado.
Termos de indexação: idoso, qualidade de vida, estado nutricional, atividade física, diabetes mellitus, hipertensão.
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ABSTRACT
The objective of the study was to investigate socioeconomic variables, health conditions, eating habits, nutritional status, quality of life and nutrition counseling among elderly patients with diabetes mellitus and hypertension and elderly without these diseases. The convenience sample was composed of elderly men and women, 60 years and more, living in Campinas-SP. Elderly diabetic and hypertensive patients were recruited at the University Hospital and the group without these diseases was selected in sports centers, which offer physical activities for the elderly. Elderly were evaluated through a questionnaire, and mesured weight, height and waist circumference. Article 1 and 2, are case-control study and article 3, cross-sectional study.
In the first article of this thesis "Health conditions of diabetic and hypertensive elderly: Case-control study", the objective was to compare elderly patients with diabetes and hypertension (cases, n=150) with older people without these diseases (controls, n=300) regarding sociodemographic characteristics, health behaviors, nutritional status and functional capacity. In multiple logistic regression, Odds ratios with respective confidence intervals (95%) indicated: black /brown, live with 2 or more people, overweight or obesity, weight loss due to disease or without reason, self-assessment of economic condition as poor/very poor, great difficulty to do moderate physical activity, moderate/severe pain in the body in the past four weeks and both high triglycerides and cholesterol were independently associated to hypertension and diabetes. Elderly patients with hypertension and diabetes had more physical and economic limitations, worse health status, and overweight or obesity when compared to subjects without hypertension and diabetes.
In the second article, "The importance of metabolic syndrome in the elderly", the objective was to compare elderly patients with metabolic syndrome with subjects without metabolic syndrome regarding sociodemographic characteristics, lifestyle, eating habits and eating disorders. To select the 103 cases, it was used the criteria proposed by the NCEP-ATPIII (2001) and the control group (n=206) were selected those that did not have the set of criterias defined for metabolic syndrome. In the final multivariate model, the variables associated with Metabolic Syndrome were: to live with 2 or more people, dyslipidemia, use or need dentures, changes in the feeling of thirst, loss of both taste and smell, consumption of embedded on one or more days per week, chicken less than once per week and oats less than 3 days per week. The study
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points out the importance of changes in lifestyle for loss of weight, and dietary interventions that can contribute to the reduction of waist circumference, in addition to regular physical activity and nutritional care, in the prevention and control of Metabolic Syndrome.
The third article "nutritional guidelines in health services - the perception of elderly patients with hypertension and diabetes", aims to describe aspects of nutritional care and feeding practices among the elderly in face of nutritional guidelines received. A cross-sectional study with 150 elderly patients with diabetes and hypertension of both sexes was carried out, and 80% of elderly men and 64% of women, informed they had received educational materials containing nutritional guidelines, but these were not followed by part of them and 50% of women and 62% of men reported having doubts about the guidelines received. The significant number of overweight or obese elderly and the increased waist circumference reflects the limited use of nutritional recommendations and indicates the need to improve the training of health professionals as to food guidelines and physical activity.
The above mentioned studies point out the need that health services strengthen pharmacological measures described in programs for the control of chronic non-communicable diseases, it is essential that the health teams empower patients in self-care.
Keywords: Elderly, quality of life, nutritional status, physical activity, diabetes mellitus, hypertension.
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SUMÁRIO
Lista de ilustrações...xvii
Lista de abreviaturas e siglas...xix
Resumo...vii
Abstract...ix
1. INTRODUÇÃO...01
1.1. Características demográficas...01
1.2. Envelhecimento e doenças crônicas...01
1.3. Envelhecimento, estado nutricional, hábitos alimentares...06
1.4. Condições funcionais para alimentação...09
1.5. Recomendações de organismos internacionais e das associações médicas...11
1.6. O Ministério da Saúde- Políticas para o tratamento e a educação em saúde de doentes crônicos...15 2. OBJETIVOS...25 2.1. Objetivo geral...25 2.2. Objetivos específicos...25 3. MATERIAIS E MÉTODOS...27 3.1. Delineamento do estudo...27 3.2. Local e sujeitos...27
3.3. Procedimentos da coleta de dados...28
3.3. Aspectos éticos...29
3.4. Instrumento de pesquisa...29
4. ANÁLISE DE DADOS...33
5. RESULTADOS...35
5.1. Artigo 1- Condições de saúde de idosos hipertensos e diabéticos: um estudo caso- controle...35
5.2. Artigo 2- A importância da Síndrome metabólica em idosos...55
5.3. Artigo 3- Orientações nutricionais em serviços de saúde- A percepção de idosos portadores de hipertensão e diabetes...76
6. DISCUSSÃO GERAL...93
7. CONCLUSÃO...101
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...103
9. ANEXOS...117
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9.2. Anexo 2. Autorização Secretaria de Esportes de Campinas...118 9.3. Anexo 3. Questionário de Saúde e Nutrição do Idoso...119
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Dedicatória
Ao meu companheiro Márcio, pela inesgotável paciência e positividade em todos os momentos e a minha filha Luiza pela compreensão e amor durante toda minha ausência.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos aqueles que estiveram presentes em minha caminhada, e em especial: À minha orientadora Letícia Marín-León, meu maior agradecimento por toda a disponibilidade e orientação prestada, pelo apoio, atenção, compreensão e paciência que sempre manifestou em todos os momentos, não medindo esforços para que finalizássemos esta etapa do trabalho!
À Profa. Priscila e à Profa. Arlete agradeço pela enriquecedora contribuição dada no Exame de Qualificação.
À Profa. Lia e Prof. Rodrigo meus agradecimentos pela participação, disponibilidade e contribuições dadas como membros da Banca de Defesa.
Aos educadores físicos dos Centros de Esporte da Prefeitura Municipal de Campinas que contribuíram e sempre demonstraram muito boa vontade em ajudar.
A todos os Professores da Pós-Graduação em Saúde Coletiva e todos meus colegas de curso, que contribuíram direta ou indiretamente para a execução deste trabalho, meu muito obrigado.
A minha mãe pelo inestimável apoio dado com minha filha.
A minha filha e meu companheiro Márcio pela paciência pelo tempo de convívio que a realização desta tese lhes furtou.
A meu irmão por me proporcionar lazer no seu sítio para recompor minhas energias.
A todos os idosos que contribuíram participando deste trabalho.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ) pela bolsa concedida.
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
TABELA 1- Classificação das recomendações e diretrizes para o cuidado e tratamento das doenças crônicas...18 TABELA 2- Classificação das recomendações e diretrizes para Diabetes Mellitus e tratamento das doenças crônicas...19 TABELA 3- Classificação das recomendações e diretrizes para Hipertensão Arterial e tratamento das doenças crônicas...21 TABELA 4- Classificação das recomendações e diretrizes para Obesidade e tratamento das doenças crônicas...22 QUADRO 1. Instrumento de pesquisa...29
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LISTA DE ABREVIATURAS
ADA American Diabetes Association BOAS Brazil Old Age Schedule CC Circunferência da cintura
CDC Centers for Disease Control and Prevention CH Carboidrato
CEP Comitê de Ética em Pesquisa DM Diabetes Mellitus
DCNT Doenças crônicas não transmissíveis
EGIR European Group for the Study of Insulin Resistance EI Estatuto do Idoso
HAS Hipertensão arterial
HAS+DM Hipertensão concomitante com Diabetes HC Hospital das Clínicas
HDL Lipoproteina de alta densidade IC Intervalo de confiança
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDF Federação Internacional de Diabetes
IMC Índice de Massa Corporal LDL Lipoproteína de baixa densidade
NCEP National Cholesterol Education Program
NHANES National Health and Nutrition Examination Survey NHIS National Health Interview Survey
OMS Organização Mundial da Saúde
OPAS Organização Pan-Americana de Saúde OR Odds ratio
SBD Sociedade Brasileira de Diabetes
PAG Physical Activity Guidelines for Americans PNI Política Nacional do Idoso
PNS Pesquisa Nacional de Saúde PSN Perfil de saúde de Nottingham PNSI Politica Nacional da Saúde do Idoso PNAB Política Nacional de Atenção Básica
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PNAD Pesquisa Nacional por Amostra Domiciliar PNAN Política Nacional de Alimentação e Nutrição QV Qualidade de vida
QVRS Qualidade de vida relacionada à saúde SABE Saúde, Bem Estar e Envelhecimento Sal.Min Salário mínimo
SBC Sociedade Brasileira de Cardiologia SBD Sociedade Brasileira de Diabetes SM Síndrome metabólica
SPSS Statistical Package Social of Scienses SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TMB Taxa Metabólica Basal
UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
VIGITEL Pesquisa de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico
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1. INTRODUÇÃO
1.1. Características demográficas
No Brasil, o número de indivíduos de 60 anos ou mais em 2002 era de 14 milhões, e em 2007 era de quase 20 milhões, o que correspondia a 10,5% da população brasileira (IBGE, 2011; Lima-Costa e Veras, 2003). Estima-se que em 2025, o número alcançará 32 milhões (aproximadamente 18% da população), representando a sexta população idosa do mundo (Brasil, 2010).
O envelhecimento populacional é resultante das mudanças demográficas, sociais, econômicas, fruto da redução da taxa de fecundidade e do aumento da expectativa de vida no país. A proporção de idosos, principalmente na faixa de 80 anos de idade ou mais está aumentando. Em 1992 era de 0,9% e em 2009 era de 1,6%, atingindo quase 3 milhões de pessoas nesta faixa etária, este aumento pode ser decorrente dos avanços nos cuidados com a saúde e no amplo acesso aos serviços de saúde (Camarano, 2011).
A população idosa é composta em grande parte por mulheres (55,7%), ou seja, há uma feminização da velhice (IBGE, 2011). As mulheres apresentam maior longevidade do que os homens e estes maiores taxas de mortalidade precoce (OMS, 2005).
No Brasil, a expectativa de vida a partir dos 60 anos no ano 2000 era de 19,3 anos para os homens e de 22,4 anos para as mulheres. Entre os idosos de 80 anos ou mais era de 8,9 anos e 9,8 anos para os homens e para as mulheres, respectivamente (IBGE, 2011). Quando comparada com as médias de vários estados brasileiros, a expectativa de vida em Campinas, entre 2000 e 2005 foi maior, com média de 78,4 anos para as mulheres e de 71,1 anos para os homens (Belon, 2011).
1.2. Envelhecimento e doenças crônicas
Com o envelhecimento, a capacidade física e biológica declina gradualmente ao longo dos anos e torna as pessoas idosas mais vulneráveis ao desenvolvimento de doenças crônicas, entre as quais se destacam as doenças cardíacas, a hipertensão arterial (HAS) e o diabetes mellitus (DM) (Kirkman et al, 2012).
A HAS é uma condição clínica multifatorial, caracterizada por níveis elevados de pressão arterial e associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais
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dos orgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas. Podem contribuir para o aparecimento da HAS, os fatores considerados de risco, como hereditários, alimentares, especialmente relacionados ao consumo excessivo de alimentos ricos em sódio, álcool e a baixa ingestão de potássio, além do excesso de peso ou da obesidade, estresse psicológico e sedentarismo. O risco cardiovascular pode ser potencializado pela agregação de outros fatores, tais como tabagismo, dislipidemias e intolerância à glicose ou DM (SBH, 2010).
O DM tipo 2 consiste em uma desordem metabólica, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade de ação adequada, sendo caracterizado por um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresentam em comum a hiperglicemia. A classificação atual do DM baseia-se na etiologia e a maioria dos indivíduos com DM apresentam sobrepeso ou obesidade e a cetoacidose raramente se desenvolve de modo espontâneo, ocorrendo apenas quando associado a outras condições, como infecções (SBD, 2013-14).
Apesar, das características genéticas desempenhar um importante papel no desenvolvimento do DM tipo 2, o aumento da prevalência na população, provavelmente esteja associado ao aumento da ingestão energética e da redução da atividade física, que juntamente com o sobrepeso e a obesidade exercem papel fundamental para o desenvolvimento do DM (SBD, 2013-14).
As doenças crônicas vêm aumentando gradativamente, principalmente entre as mulheres. Segundo dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), entre os idosos, a prevalência de HAS nos homens era de 36,6% em 1998 e aumentou para 40,4% em 2003, e nas mulheres os respectivos valores foram 49,7% e 55,3%. A prevalência de DM nos homens em 1998 foi de 8,7% e em 2003 de 11,9% e nas mulheres foi de 11,5% e 13,9%, respectivamente (Lima Costa et al, 2007). Na PNAD de 2008, Barros e colaboradores (2011) observaram prevalência de HAS, na faixa etária de 60 a 69 anos de 50,5%, na faixa de 70 a 79 anos de 57,2% e na de 80 e mais de 55,9%. Para o DM, estes valores foram 15,4%, 17,6% e 15,6%, respectivamente. Ambas as doenças, relacionaram-se inversamente à escolaridade, tanto em adultos quanto em idosos. As prevalências de HAS e DM foram 34,0% e 9,0% em indivíduos com até 3 anos de estudo e de 11,7% e 2,8% em indivíduos com 11 anos ou mais de estudo, respectivamente.
Entre os idosos, a presença conjunta de hipertensão e diabetes (HAS+DM), considerando os coeficientes padronizados por sexo e idade, tem aumentado em todas as
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faixas etárias. Na faixa de 60 a 69 anos era de 6,5% em 1998; 8,4% em 2003 e 11,3% em 2008. Na faixa de 70 a 79 anos, esses valores foram 7,7%; 10,4% e 13,1%, respectivamente e na faixa de 80 anos ou mais, os percentuais respectivos foram 6,3%; 9,0% e 12,1% (Freitas e Garcia, 2012). Assim, os idosos de 70 a 79 anos apresentaram as maiores prevalências de DM+HAS. Ainda nos adultos, em geral este binômio é mais prevalente entre as mulheres, residentes em área urbana, na região Sudeste e na população com escolaridade até 8ª série (Freitas e Garcia, 2012).
No Brasil, a transição demográfica, epidemiológica e nutricional contribuiu para o aumento das doenças crônicas na população, as quais têm sido apontadas como as principais causas de mortalidade no mundo (Brasil, 2011; WHO, 2011). Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) revelam que as doenças crônicas são responsáveis por 63,0% (36 milhões de pessoas) das mortes e estima-se que haja um aumento de 15% até o ano de 2020 (WHO, 2011).
Entre as doenças crônicas, o DM e a HAS quando associados, aumentam consideravelmente o risco de doenças cardiovasculares, sendo responsáveis por aproximadamente 30% das mortes globais (WHO, 2011). No Brasil, as taxas de mortalidade são similares e a tendência é de se elevar nos próximos anos, devido ao expressivo envelhecimento da população associado ao aumento dos fatores de risco, como hábitos alimentares inadequados, sedentarismo e tabagismo (Brasil, 2011).
Os idosos diabéticos apresentam maiores taxas de mortalidade prematura e diminuição da capacidade funcional, o que pode torná-los fisicamente menos ativos (IDF, 2010). O DM quando associado a HAS, apresenta maior risco de evoluir com complicações cardíacas do que entre os idosos com DM mas sem HAS, e ainda, o binômio HAS+DM pode cursar com síndromes geriátricas, como a polifarmácia, depressão, déficit cognitivo, quedas e dor persistente (ADA, 2014; ADA 2012).
O estudo Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) de 2007-08, aponta que 64% dos indivíduos com HAS também apresentaram dislipidemia e inversamente, aproximadamente 47% dos indivíduos com dislipidemia tinham HAS. Dislipidemia associada a HAS é uma condição que pode coexistir com frequência e evolue para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Em estudo de coorte com seguimento de 14 anos foi observado maior risco de acidente vascular isquêmico em portadores de Síndrome Metabólica (SM) quando comparados a portadores de DM (Najarian et al, 2006).
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A SM também conhecida como síndrome de resistência à insulina é definida como um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco associados à elevada morbi mortalidade cardiovascular. O conceito ainda não esta claramente definido e deve-se adotar a classificação que melhor se adapte aos níveis socioeconômicos e culturais da população estudada. São muitas definições para a SM e os critérios mais utilizados são os da Organização Mundial da Saúde (OMS) (Alberti e Zimmet, 1998), do Grupo Europeu para o estudo da resistência à insulina (EGIR) (Balkau; Charles, 1999), do National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III (NCEP ATPIII, 2001) e da Federação Internacional de Diabetes (IDF) (Alberti, Zimmet e Shaw, 2006).
O conceito da OMS (Alberti e Zimmet, 1998) e da NCEP-ATP III (2001) para a SM tem sido mais utilizado na prática clínica.
A classificação proposta pela NCEP-ATP III, em 2001 utiliza dados clínicos e laboratoriais que podem ser mais facilmente obtidos, e considera a CC para os homens > 102 cm e para as mulheres > 88 cm, triglicerídeos ≥ 150mg/dL, HDL Colesterol para os homens < 40mg/dL e para as mulheres < 50mg/dL, pressão arterial ≥ 130 mmHg ou ≥ 85mmHg, glicemia de jejum ≥ 110mg/dL. A glicemia passou a não ser considerada como fator imprescindível, sendo apontada como um dos componentes diagnósticos para a SM(NCEP ATPIII, 2001). Essa definição foi revisada em 2005 e foi considerada a presença de pelo menos 3 dos 5 fatores de risco para caracterizar a SM.
Na SM, o risco de eventos cardiovasculares aumenta cerca de 2,5 vezes e a mortalidade em cerca de 1,5 vezes (Mottillo et al, 2010).
A prevalência da SM pelos critérios do NCEP-ATP III (2001) variaram de 8% a 43% nos homens e de 7% para 56% nas mulheres em todo o mundo (Cameron, Shaw e Zimmet, 2004).
Em estudo populacional realizado na Itália, com idosos de 65 anos e mais, foi encontrada uma prevalência de SM de 33% entre os homens e 20% entre as mulheres, de acordo com o critério do NCEP ATPIII(Ravaglia et al, 2006). Estudo realizado em Novo Hamburgo - RS, constatou que a prevalência de SM entre idosos foi de 56,9% (Rigo et al, 2009).
As causas da SM são multifatoriais, sendo que a obesidade central ou visceral, resistência à insulina/DM, dislipidemia, hipertrigliceridemia, queda da HDL e aumento do LDL e HAS estão relacionadas à hereditariedade, ao estilo de vida e aos aspectos ambientais, como sedentarismo, tabagismo, hábitos alimentares não saudáveis e
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consumo excessivo de carboidratos, estes fatores em conjunto somam-se para o desenvolvimento da SM (Grundy et al, 2005). As causas, bem como a relação dos fatores para o desenvolvimento da SM são desconhecidas (Gaillard, 2014).
Estudos confirmam que existem diferenças étnicas e de sexo, bem como geográficas na prevalência da SM. Os fatores de risco, como HAS, obesidade, triglicerídeos alto e HDL baixo são mais comuns entre os indivíduos de raça negra e contribuem para o desenvolvimento da SM e para o aumento da morbidade e mortalidade cardiovascular, especialmente entre as mulheres quando comparados a indivíduos brancos, da mesma região de moradia (Gaillard, 2014).
De acordo com o NHANES (1999-2004), mais da metade das pessoas com HAS são obesas, desta forma, a obesidade é considerada um potencial fator de risco para o desenvolvimento da HAS, sendo mais comum entre os indivíduos de cor preta do que entre os de cor branca, cerca de 40% a 45% vs 20% a 25%, respectivamente. Entre os indivíduos com SM, a obesidade esteve associada com o aumento do risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (Cappucio et al, 2008).
A alta prevalência de HAS, DM e hipercolesterolemia entre os negros sugere que todos os fatores de risco possam contribuir para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, independente do peso corporal. Os dados reforçam as diferenças étnicas em relação a adiposidade e os fatores de risco relacionados as doenças cardiovasculares (Taylor et al, 2010).
A obesidade abdominal é considerada como um dos principais fatores para o desenvolvimento da SM, e mostra-se mais associada ao risco metabólico do que ao índice de massa corpórea (IMC), mesmo em indivíduos com o peso corporal dentro da faixa de normalidade, o aumento da CC pode elevar o risco de HAS, dislipidemia e DM (Kuk et al, 2009).
Estudo avaliou a prevalência de SM em uma amostra de mulheres de 64 anos ou mais de idade com intolerância à glicose, e apontou associação inversa entre a atividade física e SM. O aumento da atividade fisica demonstrou ter grande importância para a prevenção da SM e associou-se a menor prevalência de SM (Bergstrom, Behre e Schmidt, 2011).
As condições crônicas podem se agravar, caso não haja acompanhamento e tratamentos adequados. A atividade física tem um papel protetor na morbidade e mortalidade por doenças cardiovasculares, principalmente por meio de efeitos favoráveis sobre os fatores de risco, como a obesidade e HAS.
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Estudos têm demonstrado que os idosos que apresentam baixo nível socioeconômico têm maior predisposição ao desenvolvimento de doenças crônicas, em torno de 80% apresentam pelo menos uma enfermidade, que pode causar limitações funcionais e incapacidades(IDF, 2010; Schmidt et al, 2011). Os idosos portadores de doenças crônicas utilizam com mais frequência os serviços de saúde, seja para o acompanhamento das doenças crônicas ou para o tratamento de suas complicações, representando assim, uma utilização prolongada e intensa dos serviços de saúde, elevando, desta forma, os custos para o sistema de saúde (Chaimowicz, 1997).
A partir de dados da PNAD, observou-se entre os idosos, o acesso aos atendimentos médicos, e à proporção de idosos que referiu 3 ou mais consultas médicas no último ano, foi de 44,3% em 1998, 51,0% em 2003 e 54% em 2008. Na região Sudeste, o acesso foi maior em todo o período, sendo de 50,5%, 56,3% e 59,0%, respectivamente (Lima-Costa et al, 2011). Ainda, foi possível observar um pequeno declínio na hospitalização nos últimos 12 meses, com cifras de 13,6%, 12,7% e 12,3%, respectivamente (Lima-Costa et al, 2011).
A implantação de políticas públicas para a promoção de saúde que priorizem a atenção multidimensional e integrada do idoso, a redução dos fatores de risco e o incentivo para a manutenção da capacidade funcional, constituem o melhor caminho para redução das iniquidades em saúde durante o envelhecimento (Malta et al, 2006; Chaimowicz, 1997).
1.3. Envelhecimento, Estado nutricional e Hábitos alimentares.
Com o envelhecimento ocorrem modificações no metabolismo e na composição corporal. Há diminuição da taxa metabólica basal (TMB) relacionada à redução de massa livre de gordura, e consequentemente, redução da necessidade energética. Ocorre progressiva redistribuição da gordura, há diminuição do tecido adiposo subcutâneo dos membros e aumento na região intra-abdominal (Kuk et al, 2009; WHO, 1995).
O peso corporal tende a aumentar com a idade, nos homens atinge um platô por volta dos 65 anos, e a partir desta fase, há uma diminuição do peso. Já as mulheres, desde o início da velhice até idade mais avançada, acumulam mais gordura subcutânea e a perda desta gordura geralmente se dá por volta dos 75 anos (WHO, 1995). O sobrepeso e a obesidade, mais prevalentes entre as mulheres do que entre os homens, pode ser explicado pelo acúmulo de gordura visceral, ser maior após a menopausa.
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Grande parte dos idosos mantém a ingestão energética, da mesma forma de que quando eram mais jovens, contribuindo para o aumento do peso, devido à diminuição da TMB (Kuk et al, 2009).
O estudo de Schaap e colaboradores (2013) objetivou compreender as relações entre a composição corporal, a força muscular e o declínio funcional. Idosos com IMC ≥ 30 kg/m2 apresentaram associação significativa com o declínio funcional, porém a diminuição da massa muscular não foi significativamente associada com o declínio funcional.
A circunferência da cintura (CC) é um indicador direto da adiposidade abdominal e preditora de gordura visceral, e associa-se a distúrbios metabólicos e a fatores de risco cardiovasculares, como dislipidemias, HAS, DM, SM e aumento da mortalidade (SBC, 2005; WHO, 2011). Para a população idosa, esta medida de distribuição de gordura corporal é apontada como o melhor indicador de morbidade e mortalidade (Kuk et al, 2009).
O estudo de coorte de Folson e colaboradores (2000) objetivou avaliar a distribuição da gordura corporal e a prevalência de doenças crônicas entre as mulheres. Idosas obesas e com a CC aumentada apresentaram menor escolaridade, maior sedentarismo, maior consumo de álcool, de vitaminas e tabagismo do que as idosas com peso e CC dentro da faixa de normalidade. A obesidade e CC aumentadas permaneceram significativamente associadas com DM e HAS entre as mulheres, e ainda, a CC elevada relacionou-se positivamente com o aumento progressivo da idade (Folson et al, 2000).
Estudo realizado com pessoas de 60 anos ou mais de idade, apontou que os indivíduos portadores de HAS apresentaram CC mais elevada, obesidade e DM quando comparado aos idosos sem HAS (Wu Ch et al, 2001).
A perda involuntária de peso pode ser definida como a perda de 5 a 10% do peso corporal em 12 meses, e o baixo peso entre os idosos é um indicativo importante de depleção do estado nutricional e pode apontar para o risco de desenvolvimento de sarcopenia (McMinn, Steel e Bowman, 2011; Morley et al, 2010), caracterizada pela diminuição da massa muscular associada a perda da força muscular (Morley et al, 2010), contribuindo desta forma, para a redução de massa muscular e consequentemente, diminuição da força muscular e da capacidade funcional, prejudicando as atividades e a capacidade para realizar atividades físicas. O declínio da
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força muscular pode ser atribuída a uma combinação de fatores musculares e neurais e não somente a redução da massa muscular (Cruz-Jentoft et al, 2010).
Em idosos, geralmente as causas da perda de peso são multifatoriais e estão associadas com o aumento da morbidade, mortalidade e incapacidades e podem refletir a presença de algumas doenças. As mais comuns são câncer, doenças cardíacas, gastrointestinais e psiquiátricas, além da função oral comprometida, os problemas sociais, como isolamento e morar a sós (McMinn, Steel e Bowman, 2011), aproximadamente, entre 5 a 13% dos indivíduos de 60 a 70 anos de idade e 11 a 50% dos indivíduos com mais de 80 anos de idade desenvolvem sarcopenia (Morley, 2008).
O processo de transição nutricional vem ocorrendo, especialmente a partir das duas últimas décadas, sendo considerado multifatorial e resultante de mudanças demográficas, sociais, econômicas e do aumento da industrialização, facilitando o acesso aos alimentos. Desta forma, há maior incentivo ao consumo de alimentos pouco saudáveis, contribuindo para as alterações dos padrões alimentares e nutricionais (Schmidt et al, 2011).
A transição nutricional caracteriza-se pelo expressivo declínio do baixo peso e o aumento do sobrepeso e da obesidade na população, que pode contribuir com o desenvolvimento de uma série de co-morbidades, principalmente HAS, DM, dislipidemia e doenças cardiovasculares (Malta et al, 2006; SBC 2010).
As mudanças na composição corporal potencializam o desenvolvimento de doenças crônicas e afetam a saúde da população. Estas mudanças estão diretamente associadas à expansão mundial do consumo de calorias provenientes de gorduras, amidos refinados, bebidas açucaradas, doces e alimentos com elevado teor de sódio (Monteiro e Cannon, 2012), além do aumento no consumo de álcool e sedentarismo (Schmidt et al, 2011; WHO, 2011; Duarte e Barreto, 2012).
Dados de inquéritos populacionais, acerca de padrões alimentares revelam uma inversão dos hábitos alimentares, caracterizado por uma expressiva redução no consumo de alimentos considerados básicos, como arroz, feijão e hortaliças e aumento da disponibilidade de alimentos processados, ricos em gorduras, amidos, açúcar refinado e sódio, além da substituição dos hábitos culinários tradicionais pelo consumo de lanches e refrigerantes (Monteiro e Cannon, 2012).
O ato de se alimentar tem sido modulado, a partir das modificações na estrutura social e familiar, onde se observa que as formas de sociabilidade doméstica modificam-se constantemente. O ato de comer, entre outros aspectos, como, comer diariamente
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com regularidade, com atenção e sem pressa favorece a digestão dos alimentos e evita que se coma mais do que o necessário, aumentando o aproveitamento dos alimentos e proporcionando prazer. Ainda, as características do ambiente e da companhia para realizar as refeições influenciam na quantidade de alimentos ingeridos (MS, 2014a).
Os fatores socioeconômicos, entre eles, a baixa renda, o baixo nível educacional e o isolamento social, podem de forma direta ou indireta prejudicar o acesso aos alimentos e alterar o consumo de alimentos, tanto em qualidade quanto em quantidade, comprometendo o estado nutricional e a saúde dos idosos, sendo ainda mais grave entre os idosos hipertensos e diabéticos (Campos et al, 2006). Diante deste contexto, registra-se um aumento significativo da prevalência de doenças crônicas em grupos étnicos e raciais menos privilegiados (Schmidt et al, 2011).
1.4. Condições funcionais para alimentação
A relação equilibrada entre mastigação, deglutição e fluxo salivar é fundamental para a ingestão adequada de alimentos e o bom funcionamento deste processo é indispensável para a manutenção da qualidade de vida (Touger-Decker e Mobley, 2007). Quando há alterações nos processos fisiológicos são gerados transtornos funcionais e/ou estruturais, e o próprio envelhecimento pode ser reponsável pelas alterações dos aspectos funcionais para alimentação (White, 2010).
O envelhecimento tem uma importante influência nas doenças bucais e grande parte destas alterações é decorrente da interação entre as alterações degenerativas próprias da idade e algumas doenças, como por exemplo, o DM (Moynihan, 2007), além do uso de medicamentos interferirem no fluxo salivar, resultando em hipossalivação e aumentando o risco para o aparecimento de lesões bucais na população idosa (Borges et al, 2010).
A ingestão de alimentos pode estar reduzida como consequência da presença de doenças crônicas, problemas na cavidade oral, de mastigação e falta de apetite, aumentando o risco de perda de peso e desnutrição (Visvanathan e Chapman, 2010).
As deficiências nutricionais, o uso de medicamentos, as alterações musculares e a atrofia da língua podem afetar a motilidade e dificultar o controle do bolo alimentar. A mucosa oral pode sofrer perda da elasticidade e aderência ao tecido conjuntivo e tornar-se mais tornar-sensível aos danos mecânicos, e ainda, a perda das papilas gustativas faz com que ocorra declínio da capacidade gustativa, sendo considerado um fenômeno
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fisiológico que acomete cerca de 80% dos idosos, onde a DM também pode estar associada à redução do paladar (Shenoy, 2010).
Em idosos portadores de DM, a sensação de boca seca e a hipossalivação são comuns e contribuem para alterações dos hábitos alimentares, do paladar e do estado nutricional, podendo ter efeitos negativos sobre a qualidade de vida (Borges et al, 2010). No estudo realizado com idosos portadores de DM, observou-se em 25% dos idosos, relato de sensação de boca seca e em 48% hiposalivação (Borges et al, 2010).
A xerostomia é uma condição associada com a diminuição da quantidade de saliva, acompanhada de alterações na sua composição química, que pode gerar sensação de boca seca, síndrome de ardência bucal, alteração na sensibilidade, distúrbios da orofaringe e dor, podendo dificultar a mastigação, deglutição, gustação e fala e resultar em baixo consumo alimentar. A xerostomia é frequente em idosos, aproximadamente 20% a 60% dos idosos a relatam (Turner e Ship, 2008). O DM contribui para a hipossalivação e a xerostomia associadas, sensação de ardência na boca, perda do paladar, aumento das glândulas salivares e infecções por candidíase (Khovidhunkit et al, 2009). Pode também estar associada ao uso contínuo de fármacos, como anti-hipertensivos e diuréticos (Thomson, et al, 2006).
Os problemas bucais mais prevalentes entre os idosos são relacionados às dificuldades para mastigar, alterações do paladar e necessidade de líquidos para ajudar a engolir os alimentos. As dificuldades ou dor para mastigar alimentos duros refletem as condições bucais precárias como edentulismo, próteses mal adaptadas e diminuição do fluxo salivar (White, 2010).
A mastigação pode ser afetada pela perda de dentes, diminuição da força da mordida, uso de próteses, redução do fluxo de saliva, podendo prejudicar o desempenho mastigatório, ou seja, reflete a capacidade de reduzir o tamanho dos alimentos e o número de mastigações necessárias para engolir os alimentos (Naka, Anastassiadou, Pissiotis et al, 2012).
A disfagia é caracterizada pela dificuldade no processo de deglutição, sendo mais prevalente em idosos, e uma das causas é o próprio envelhecimento que pode alterar a fase oral, faríngea ou esofágica da deglutição, além de doenças reumáticas, neurológicas e neuromusculares associadas ao envelhecimento (Ney et al, 2009).
A redução do peristaltismo faríngeo pode resultar em dor ou desconforto para engolir e dificultar a ingestão de alimentos e de líquidos e prejudicar a saúde geral e o estado nutricional dos idosos (Sura et al, 2012).
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A maioria dos idosos realiza compensações e adaptações que lhes permite manter a ingestão de alimentos de forma eficaz (White, 2010).
1.5. Recomendações de organismos internacionais e das associações médicas
Como resposta ao crescimento mundial da obesidade e das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) emerge a concepção da promoção das práticas alimentares saudáveis, na qual a alimentação tem sido colocada como uma das principais estratégias para a promoção de saúde. A educação nutricional tem tido destaque em trabalhos epidemiológicos, especialmente os que apontam correlação entre o comportamento alimentar e as doenças crônicas, e vem sendo indicada como parte do auto-cuidado, que compreende as ações e decisões que uma pessoa deve ter para prevenir, diagnosticar e tratar uma enfermidade (OMS, 2004).
A dificuldade para aceitar mudanças nos hábitos de vida, incluindo alimentação e atividade física, faz com que aproximadamente 50% dos portadores de doenças crônicas não sigam as recomendações recebidas (OPAS, 2003).
As diretrizes da American Dietetic Association (ADA, 2012) e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD, 2009) reforçam a importância das intervenções como forma de prevenir e tratar as múltiplas anormalidades metabólicas e complicações a curto e longo prazo e as comorbidades associadas, como as doenças cardiovasculares, reduzindo desta forma, a mortalidade.
Em indivíduos portadores de DM, as chances de desenvolverem HAS, obesidade e dislipidemia, aumentam consideravelmente. De acordo com as recomendações da ADA (2014) e da SBD (2013-2014) as estratégias para reduzir a incidência do DM tipo 2 são relacionadas as mudanças do estilo de vida, com ênfase em uma alimentação saudável, perda moderada de peso para os indivíduos com sobrepeso ou obesidade e prática regular de atividade física. A ADA (2014) reconhece a importância da nutrição como um componente fundamental na adoção de um estilo de vida saudável e no tratamento do DM, e reforça o papel do nutricionista na equipe de saúde, além da importância de uma equipe multidisciplinar, com o objetivo de facilitar o alcance das metas para o tratamento proposto.
A conduta nutricional deve ser individualizada, atendendo as recomendações dietéticas, de acordo com as características próprias do envelhecimento, do estado nutricional, dos hábitos alimentares e sócioculturais, do perfil metabólico e do uso de
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medicamentos (ADA, 2014). Para os diabéticos, o monitoramento dos carboidratos (CH), quer seja por contagem ou substituição, de acordo com os grupos alimentares, continua sendo uma das estratégias fundamentais para o controle glicêmico. Deve ser incentivado o consumo de vegetais, frutas, legumes e produtos lácteos com baixo teor de gorduras, grãos integrais no lugar de outras fontes de CH (SBD, 2013-2014; ADA, 2014). As fibras solúveis possuem efeitos benéficos no controle da glicemia, proporcionam menores picos glicêmicos pós-prandiais e reduzem as concentrações de colesterol total e LDL, enquanto as fibras insolúveis contribuem para a saciedade, controle do peso e promovem a manutenção de uma flora intestinal equilibrada e saudável (ADA, 2014).
Para a população idosa que não tem DM, as recomendações de CH e gorduras são semelhantes às definidas para a população adulta (SBD, 2013-2014). Quando se trata de idosos com complicações metabólicas e risco para o desenvolvimento de doenças crônicas, a qualidade da gordura torna-se mais importante do que as quantidades. Os ácidos graxos saturados devem ser limitados a < 7% e as gorduras trans não devem ultrapassar 2% do valor calórico, com a finalidade de reduzir as concentrações do LDL e aumentar o HDL (ADA, 2009). A ingestão de gorduras saturadas e trans estão positivamente associadas a marcadores inflamatórios e inversamente associadas à sensibilidade à insulina, além de tais alterações aumentarem o risco de desenvolvimento de doenças coronarianas (SBD, 2013-2014). O ácido graxo Omega 3 é recomendado para a redução dos riscos cardiovasculares, o equivalente a duas ou mais porções de peixes por semana, com exceção dos fritos, ou a ingestão de suplementos pode ser benéfica (ADA, 2014).
As proteínas devem compor de 15% a 20% do valor calórico da dieta para diabéticos, provenientes de proteínas de boa qualidade biológica e de fácil digestibilidade, como carnes magras (bovina, aves, peixes), leite, queijos e iogurtes com baixo teor de gorduras, leguminosas (feijões, soja, ervilha, lentilha, grão de bico), cereais integrais e oleaginosas devem complementar a oferta de aminoácidos (SBD, 2013-2014).
Para a população idosa em geral, o consumo de sódio deve ser limitado a 2.000 mg/dia, equivalente a 5 g de sal e para os idosos diabéticos, deve ser limitado a 1.500 mg/dia (SBD, 2013-2014).
Resumindo, as recomendações apontam para o consumo de frutas e legumes (8-10 porções/dia), produtos lácteos com baixo teor de gordura (2-3 porções/dia), redução
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na ingestão de sódio (abaixo de 1.500 mg/dia) e prática de atividades físicas (ADA, 2013).
Indivíduos diabéticos com sintomas devido à neuropatia diabética, obesidade, dislipidemias e com hipoglicemias frequentes podem apresentar piora desses sintomas com a ingestão de bebidas alcoólicas e a abstenção do álcool deve ser orientada. O consumo de bebidas alcoólicas por diabéticos, quando bem controlado é aceito, desde que a bebida seja ingerida como parte de uma refeição e as calorias estejam incluídas no valor calórico total da dieta. O limite, segundo diretrizes da SBD (2013-2014) é de uma dose, ou seja, 10-20 g de álcool/dia, 1 copo de vinho (90ml), 1 lata cerveja (350 ml) e uma dose de destilados (35ml).
As deficiências de vitaminas e minerais são frequentes em indivíduos diabéticos e as principais causas são decorrentes de perdas urinárias, diminuição da capacidade de absorção intestinal, além da baixa ingestão alimentar. Para atingir as necessidades diárias, a alimentação deve ser variada e o consumo mínimo de duas a quatro porções de frutas, pelo menos uma rica em vitamina C (frutas cítricas) e de três a cinco porções de hortaliças cruas e cozidas. O uso prolongado de metformina pode levar a deficiência de vitamina B12. A suplementação de multivitamínicos pode ser necessária quando houver deficiências (SBD, 2014).
O sedentarismo tem sido considerado um dos fatores de risco para o desenvolvimento das doenças cardiovasculares e DM, além de aumentar em 9% a mortalidade prematura e diminuir a expectativa de vida (Lee et al, 2012).
A prática de atividade fisica tem sido indicada na prevenção e tratamento das doenças crônicas, contribui para a longevidade, melhora a capacidade fisiológica, reduz o número de medicamentos e melhora da autoestima (ADA, 2014; Chaimowicz, 1997). As atividades físicas realizadas 3 vezes/semana ou mais trazem benefícios para a saúde, reduzem o risco de lesões e evitam a fadiga muscular (ADA, 2014).
De acordo com o Physical Activity Guidelines for Americans (PAG) (2008) e a OMS (2011), a indicação é de 150 min/semana de atividade física de intensidade moderada, realizada por pelo menos 30 minutos/dia ou 75min/semana de intensidade alta, como atividades aeróbicas. As recomendações para os idosos são as mesmas que para a população adulta, caso seja possível manter a intensidade das atividades. Quando não houver possibilidade de realizar a mesma frequência, devido a complicações relacionadas às doenças crônicas, os idosos devem manter-se fisicamente ativos de acordo com a sua capacidade e condição física, respeitando as condições de saúde e as
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doenças pré-existentes de modo a realizar as atividades físicas com segurança (OMS, 2011).
A ADA (2014) reforça os efeitos benéficos dos exercícios físicos associados à alimentação saudável, contribuindo para a redução da resistência à insulina, melhora do controle glicêmico, redução do uso de medicamentos e favorecimento da perda de peso. A perda de peso em torno de 5 a 7% tem se mostrado eficaz na redução da resistência à insulina, melhora do índice glicêmico e diminui as complicações cardiovasculares em torno de 14% a 37% (ADA, 2014).
Especialmente, em relação à prevenção e controle das doenças, as normas e diretrizes têm enfatizado o papel da dieta associada ao controle dos fatores de risco e a atenção aos indivíduos com DM, por meio da integralidade e da longitudinalidade do cuidado, em todos os aspectos (ADA, 2007).
Estudos comprovam que a educação nutricional têm sido um dos fatores importantes na prevenção do DM, no retardo das complicações associadas à doença, integrando o conjunto de medidas de autocuidado e Educação em Saúde (ADA, 2007; SBD, 2005).
A alimentação está relacionada diretamente com alguns fatores que interferem na prevenção e/ou controle do DM tipo 2 e seus agravos. Desta forma, as modificações na alimentação são reconhecidas como um recurso, tanto para o controle glicêmico como para o controle pressórico, manutenção ou perda de peso, resultando na redução dos riscos associados às doenças cardiovasculares (Kirsten et al, 2010).
O cuidado aos idosos exige abordagem global, interdisciplinar e multidimensional, que leve em conta a interação entre os fatores físicos, psicológicos, sociais e ambientais que podem influenciar a saúde dos idosos. Desta forma, a saúde não se restringe apenas ao controle e à prevenção de agravos de DCNT, mas à promoção do envelhecimento ativo, isto é, envelhecer mantendo a capacidade funcional e a autonomia, sendo reconhecidamente a meta de toda ação de saúde no cuidado dos idosos. O envelhecimento ativo, baseia-se nos princípios de independência, participação, dignidade, assistência e auto-realização (OMS, 2005).
De acordo com a OMS (2005) a estratégia fundamental para alcançar as metas propostas é o fortalecimento da Atenção Básica, considerada um componente do sistema único de saúde (SUS) e também do desenvolvimento social e econômico da comunidade.
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1.6. O Ministerio de Saúde – Políticas para o tratamento e educação em saúde de doentes crônicos
A partir da criação de políticas públicas foi direcionada a atenção à saúde entre as políticas públicas vigentes no país e destaca-se, o “Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) no Brasil- 2011-2022”, que define as ações e os investimentos necessários para preparar o país para enfrentar essas doenças nos próximos anos. Foram estabelecidas diretrizes que orientaram a implementação das ações, estratégias e metas para os principais grupos de DCNT (circulatórias, câncer, respiratórias e DM) e seus fatores de risco modificáveis (tabagismo, ingestão de álcool, sedentarismo, alimentação não saudável e obesidade).
O “Plano Nacional de Reorganização da Atenção a HAS e DM” objetiva reduzir a morbidade, incapacidade e mortalidade por DCNT, visando à detecção precoce das doenças e o tratamento adequado, por meio de ações preventivas, diretrizes e estratégias para promover hábitos de vida saudáveis, incluindo a atividade física e alimentação (Schmidt et al, 2011).
O programa do Ministério da Saúde “Brasil Saudável” tem como objetivo desenvolver ações para criação de políticas públicas que incentivem a prática de atividades físicas no cotidiano e no lazer e facilitem o acesso aos alimentos saudáveis e a redução do consumo de tabaco e álcool, fatores considerados a base para o envelhecimento saudável e para melhor qualidade de vida (OMS, 2005).
Para a promoção da alimentação adequada e saudável, o Ministério da Saúde publicou, em 2006, o “Guia Alimentar para a População Brasileira” (Brasil, 2006). Em consonância com as recomendações sobre alimentação adequada e saudável da OMS, o Ministério da Saúde atualizou o Guia (Brasil 2014), substituindo a versão de 2006, com o objetivo de promover saúde e prevenir doenças. O novo guia alerta contra o uso de ultraprocessados, considerados alimentos que aumentam o risco de desenvolvimento de doenças crônicas, e incentiva o retorno ao consumo da alimentação feita em casa. O Guia atual destaca a importância social da comensalidade. Assim a nutrição deixa de ser consequência apenas de fenômenos biológicos e se torna um fator estruturante da organização social e o nutricionista passa a ser visto como agente modificador de comportamentos, capaz de tomar decisões e adaptar as recomendações às condições específicas de cada indivíduo.
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A Saúde Pública e a Epidemiologia têm um importante papel, por meio do desenvolvimento de pesquisas pode avaliar as consequências das doenças relacionadas ao processo de envelhecimento. As políticas públicas têm como objetivo amparar de forma adequada o idoso, promover modos de vida mais saudáveis, autonomia, cuidado e auto-satisfação, levando em consideração os variados contextos sociais e a interação física, mental, financeira, social.
Há necessidade de uma reorientação dos serviços de saúde, principalmente na atenção básica, e nas estratégias preventivas e de promoção à saúde, treinamentos e capacitação para os profissionais de saúde, com o objetivo de se adequarem às necessidades da população idosa. A Atenção Básica busca a promoção da saúde, prevenção, tratamento de doenças e a redução de danos que possa comprometer o modo de vida saudável.
A “Política Nacional do Idoso” (PNI) (Brasil, 1994), a “Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa” (PNSI) (Brasil, 2006) e o “Estatuto do Idoso” (EI) (Brasil, 2003) norteiam ações sociais e de saúde, garantem os direitos dos idosos e obrigam o Estado na proteção dos mesmos. A “Política Nacional de saúde da pessoa Idosa” (PNSPI) (Brasil, 2006) assume que o principal problema do idoso é a perda de sua capacidade funcional, isto é, a perda de suas habilidades físicas e mentais, requeridas para realização de atividades básicas e instrumentais da vida diária e reafirma que os desafios do envelhecimento, quando acompanhados de DCNT, podem ser prevenidos e controlados e as incapacidades podem ser evitadas ou minimizadas. O foco da PNSI (Brasil, 2006) é recuperar, manter e promover a autonomia e a independência dos idosos, direcionando medidas de saúde para esse fim, em consonância com os princípios e diretrizes do SUS.
A partir da transição demográfica e epidemiológica, tornou-se necessária a estruturação do sistema de saúde e a atenção à população idosa foi incluída como uma das ações da “Política Nacional de Atenção Básica” (PNAB) (Brasil, 2012) nas equipes saúde da família, embasada na “Política Nacional de Saúde do Idoso” (PNI) (Brasil, 1994), atualmente “Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa” (PNSI) (Brasil, 2006).
Considerando a alimentação como fator de proteção para o desenvolvimento das doenças, a inserção universal, sistemática e qualificada de ações de alimentação e nutrição, na atenção primária à saúde poderá ter um importante impacto na saúde e nas condições de vida dos sujeitos e comunidades, e ainda, o contexto social de manifestação do processo saúde-doença.
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A alimentação e a nutrição constituem requisitos básicos para a promoção, proteção e controle dos distúrbios nutricionais e a necessidade da abordagem intersetorial nas ações que propiciam o acesso universal à alimentação e nutrição. A “Política Nacional de alimentação e nutrição” (PNAN) (Brasil, 1999) insere-se no contexto da segurança alimentar e nutricional e tem como propósito a garantia da qualidade dos alimentos colocados para o consumo no país, a promoção de práticas alimentares saudáveis e o controle dos distúrbios nutricionais, bem como o estímulo das ações intersetoriais que propiciam o acesso universal aos alimentos.
A OMS (2005) recomenda que a política de saúde na área do envelhecimento considere os determinantes sociais, econômicos, comportamentais, físicos e emocionais e define a qualidade de vida como a percepção que o indivíduo tem de sua posição dentro desse contexto e seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações. O termo qualidade de vida engloba o conceito subjetivo de sua própria saúde física, psicológica, grau de dependência, relações sociais, crenças e a relação com o ambiente.
O Ministério da Saúde vem desenvolvendo diretrizes e metas que têm como objetivo organizar o acesso aos serviços de saúde, tendo como intuito qualificar o autocuidado integral, as estratégias de prevenção de doenças crônicas e suas complicações. Estas diretrizes têm destacado a complexidade e a importância das doenças crônicas e salientam a organização do cuidado em saúde. Os principais fatores de risco, tabagismo, inatividade física, alimentação não saudável e álcool, são fatores comuns para o desenvolvimento de doenças crônicas. Em geral as linhas de cuidado têm sido organizadas com base nas doenças específicas, desta forma, torna-se primordial que a equipe de saúde avalie o paciente integralmente, já que a HAS e o DM estão associados a outros fatores de risco.
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Tabela 1- Classificação das recomendações e diretrizes para o cuidado e tratamento das doenças crônicas- Ministério da Saúde.
Abrangência Objetivos Aspectos direcionados à
equipe de saúde
(aperfeiçoamento das diretrizes).
Autocuidado - Contempla aspectos
socioeconômicos e culturais, grau de confiança e o apoio que as pessoas têm para cuidar de si mesmas.
- O autocuidado é centrado na pessoa, no diálogo, e propõe a construção conjunta de um plano de cuidados, a partir de uma prioridade escolhida por meio de uma negociação entre o profissional de Saúde e o usuário do sistema de saúde.
- A avaliação do autocuidado é subjetiva e depende da percepção do profissional e da equipe de Saúde.
Observar o contexto e as atitudes da pessoa diante de sua condição crônica.
- Incluir no cuidado ao paciente, a troca de experiências entre pacientes, apoiando o autocuidado através de grupos. - O autocuidado não deve ser entendido como exclusiva responsabilidade do indivíduo e de sua família, os profissionais da saúde devem assumir suas responsabilidades.
- As equipes de Atenção Básica devem apoiar os portadores de condições crônicas com informações para o autocuidado.
- Ampliar o conhecimento
sobre: as crenças
relacionadas à condição de saúde; a importância dada à condição de saúde; as atitudes de confiança e a motivação diante das
mudanças de
comportamento relacionado à saúde; a presença e a força das redes de suporte social. Tabagismo e
Diabetes Mellitus
- O tabagismo está diretamente associado às complicações diabéticas, particularmente nefropatia, morbidade e mortalidade macrovascular.
- Os fumantes diabéticos apresentam risco aumentado para neuropatia e doença renal em estágio terminal. Está associado a processos metabólicos relacionados com o DM, incluindo a homeostase da glicose, hiperinsulinemia e resistência à insulina.
A equipe de saúde deve incluir a cessação do tabagismo como um importante componente da estratégia para o controle do diabetes.
- O médico deve realizar avaliação clínica individual com o objetivo de medir o grau de motivação para parar de fumar, a presença de doenças crônicas, sinais e sintomas de complicações causados pelo cigarro. Deve avaliar o tipo de terapia anti tabaquica mais adequada.
Tabagismo e Hipertensão
Arterial
- O tabagismo também aumenta o
risco de complicações
cardiovasculares secundárias em hipertensos e aumenta a progressão da insuficiência renal. Além disso, a cessação do tabagismo pode diminuir em 35% a 40% o risco de doença coronariana.
- A equipe de saúde deve incluir a cessação do tabagismo como importante componente da estratégia para o controle da HAS
O médico deve avaliar o tipo de terapia anti tabaquica mais adequada.
Álcool e Diabetes Mellitus
- O consumo excessivo de álcool pode levar a descompensações das doenças crônicas, sendo fundamental avaliar a PA e a glicemia, pois podem ocorrer alterações significativas que necessitam de intervenções clínicas.
- Incluir estratégias de prevenção e controle do uso excessivo do álcool na atenção Básica
- Elaboração do plano de cuidados, em conjunto com medicações e esclarecimento das dúvidas e riscos à saúde do uso de álcool e do não uso das medicações.
Álcool e
Hipertensão Arterial
- Em pessoas que já apresentam HAS, o consumo excessivo de álcool pode dificultar o controle da doença, a diminuição do consumo de álcool reduz discretamente a pressão arterial.
- Incluir estratégias de prevenção e controle do uso excessivo do álcool na atenção Básica.
- Esclarecer os riscos à saúde do uso de álcool em portadores de HAS.
19 Alimentação
saudável
- A alimentação está relacionada diretamente a alguns fatores que interferem na prevenção e/ou controle das doenças crônicas, dentre eles, excesso de peso, dislipidemia, mau controle glicêmico e padrão alimentar com consumo excessivo de gordura saturada e pouca ingestão de frutas e vegetais.
- As modificações na alimentação devem ser apontadas como um recurso para o controle glicêmico e redução do risco das doenças cardiovasculares.
- É fundamental que os profissionais estejam preparados para identificar os fatores de risco relacionados à alimentação e tenham conhecimento para realizar orientações sobre alimentação para o adequado controle metabólico e prevenção das complicações.
- A orientação nutricional é útil na prevenção para o retardo das complicações associadas às condições crônicas, integrando o conjunto de medidas de autocuidado e educação em Saúde. - As modificações na alimentação são reconhecidas como um recurso para o controle glicêmico e redução do risco de doenças cardiovasculares. Ministério da Saúde. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica, 2014. (Cadernos de
Atenção Básica, n. 35).
Tabela 2- Classificação das recomendações e diretrizes para diabetes e tratamento das doenças crônicas- Ministério da Saúde.
Abrangência Objetivos Aspectos direcionados à
equipe de saúde
(aperfeiçoamento das diretrizes).
Diabetes Mellitus
- “Diabetes Mellitus” refere-se a um transtorno metabólico caracterizado por hiperglicemia e distúrbios no metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras, resultantes de defeitos da secreção e/ou da ação da insulina.
- Habitualmente está associado à dislipidemia, à hipertensão arterial e à disfunção endotelial.
- Dimuiuir a mortalidade e os problemas de saúde que afetam a qualidade de vida.
- As ações visam controlar a glicemia e, com isso, reduzir a morbimortalidade.
- Os resultados no controle do DM advêm dos fatores
que propiciam o
acompanhamento, controle
da glicemia e
desenvolvimento do
autocuidado.
- Apoiar mudanças de estilo de vida, controle metabólico
e prevenção de
complicações crônicas. - Adoção de hábitos de vida saudáveis, como uma alimentação equilibrada, prática regular de atividade física, moderação no uso de álcool e abandono do tabagismo, acrescido ou não
do tratamento
farmacológico.
- Intervenção educativa para os profissionais de Saúde,
como um aspecto
fundamental para mudar as práticas atuais em relação a esses problemas de saúde. - Nas consultas de enfermagem o processo educativo deve preconizar a orientação que auxilie a
