Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas?

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Infecção em doença estrutural

pulmonar: o agente etiológico é

sempre Pseudomonas?

Professor Associado FMB/UFBA

Não há conflito de interesses

Diretrizes - SBPT J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601 Ambulatório Enfermaria UTI Previamente hígidos Comorbidades Antibióticos (3 meses) Quinolona ou ββββ-lactâm+Macrolídeo Macrolídeo ββββ-lactâm?

Quinolona ou ββββ-lactâmico + Macrolídeo Sem risco de Pseudomonas Com risco de Pseudomonas ββββ -lactâmico (*)₊ Quinolona (**) ββββ-lactâm + Quinolona ou Macrolídeo Diretrizes ERS, 2005 Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180

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Diretrizes ATS, 2001

Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-1754

Qual a prevalência e

qual o impacto das

infecções do trato

respiratório inferior

por Pseudomonas?

Estudo prospectivo - Principais etiologias (n=395)

Am J Respir Crit Care Med 1999;160:397-405 ETIOLOGIA n (%) ●Streptococcus pneumoniae 65 (29) ●Haemophilus influenzae 25 (11) ●Influenza A e B 23 (10) ●Legionella sp 17 (8) ●Chlamydia pneumoniae 15 (7) ●Bacilos entéricos Gram negativos 13 (6) ●Pseudomonas aeruginosa 12 (5) Pseudomonas: relação direta com comorbidades

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n (%)

Thorax 2011;66:340-346 PATÓGENOS PSI I-III PSI IV PSI V TOTAL P ●S. pneumoniaae 276 (42) 205 (41) 132 (44) 613 (42) 0,728 ●H. influenzae 27 (4) 28 (6) 15 (5) 70 (5) 0,488 ●M. catarrhalis 2 (10) 2 (0,4) 1 (0,3) 5 (0,3) 0,961 ●Atípicos 163 (25) 77 (15) 23 (8) 263 (18) 0,001 ●Vírus 62 (9) 57 (4) 29 (10) 148 (10) 0,511 ●S. aureus 9 (1) 10 (12) 6 (2) 25 (2) 0,651 ●P. aeruginosa 9 (1) 17 (3) 23 (8) 49 (3) 0,001 Thorax 2009;64:1062–1069 In c id ê n c ia Gripo etário 2005 2006 Ambos Mortalidade 2005 (13,7%) 2006 (14,4%) Comorbidades Thorax 2009;64:1062–1069

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PACS 126 (17,3%) vs. PAC 601 (82,7&)

Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(10):3568-3573

VARIÁVEIS PACS PAC p

●Idade (anos) 69,5 63,7 <0,001

●Comorbidades (%) 95,2 74,7 <0,001

●Gravidade (%) 67,5 48,8 <0,001

Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(10):3568-3573 Outros não-fermentadores

VARIÁVEIS PACS PAC p

●Frequência de casos (%) 56,4 36,6 ---●Antibioticoterapia inadequada (%) 28,3 13 <0,001 ●Mortalidade hospitalar (%) 24,6 9,1 <0,01

Quais os fatores de risco para imfecção do trato respiratório por Pseudomonas?

Eur Respir J 2010; 35: 598–605

PATÓGENOS n (%) FATORES DE RISCO

●Bacilos entéricos Gram negativos 67 (1,3)

Doença cardíaca Doença cerebrovascular

●Pseudomonas 22 (0,4) Pneumopatia crônica Sonda nasoenteral

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Antibioticoterapia inadequada mais frequente em PACS PAC PACS M o rt a li d a d e h o s p it a la r (% ) P. aeruginosa Outros não-fermentadores BGN entéricos MSSA MRSA

Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(10) 3568-3573

PAC vs. PACS

Eur Respir J 2008; 32: 892–901

●780 pacientes consecutivos com PAC ●Excluídos aqueles com PACS

●Daqueles com PAC grave, muito poucos pacientes sob risco realmente tinham infecção por Pseudomonas

Mortalidade: 8%

Mortalidade em pacientes internados com PAC

Eur Respir J 2010; 35: 473–474

●

Idade

●

Comorbidades

●

Etiologia microbiana

●

Antibioticoterapia adequada instituída precocemente

●PAC por Pseudomonas em indivíduos previamente hígidos é raro, entretanto acarreta maior mortalidade ●O tratamento da PAC por Pseudomonas difere daquele direcionado às outras etiologias, razão pela qual é preciso

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Estariam os

pacientes com DPOC

sob o mesmo risco

de adquirir infecção

por Pseudomonas?

Brit Med J 1977; 1:1645-8 Nunca fumaram e não-suscetíveis Abstêmios aos 45a Fumantes regulares e suscetíveis Abstêmios aos 65a Inaptidão Óbito % d o v a lo r d o VEF 1 a o s 2 5 a 100 75 50 25 25 50 75 Idade (anos)

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“Círculo Vicioso” da DPOC Produtos Bacterianos Colonização/ Infecção Disfunção Muco-Ciliar Dano Epitelial Resposta Inflamatória (mediadores) Atividade Elastolítica (↑↑↑↑) Elastases / Anti-Elastases Progressão da DPOC

Agressões às Vias Aéreas

Clin Microb Rev 2001; 14(2):336–363

Concentração bacteriana no LBA – DPOC estável vs. Exacerbada

Clin Microb Rev 2001; 14(2):336–363 p<0,05

p<0,05

Número de exacerbações e declínio funcional

Thorax 2002;57:847–852 ●Maior ftrquência de exacerbações, maior o prejuízo

funcional Anos Anos V E F 1 ( L ) P F E ( L /m in )

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Chest 1999; 116:40-46 VEF1 <50% VEF1 > 50%

Maior risco para aqueles com o VEF1<50% Eur Respir J 2006; 27: 1210–1216 PACIENTES MORTALIDADE (%) OR DPOC (n=176) 30 1,78 Não-DPOC (n=252) 21 ---Diretrizes ERS, 2005 Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180

●

Hospitalização recente

●

Uso frequente (>4 tratamentos/ano) ou recente

(últimos 3 meses) de antibióticos

●

DPOC grave (VEF1 <30%)

●

Identificação de Pseudomonas em episódio prévio

de exacerbação, ou colonização por Pseudomonas Pelo menos 2/4 critérios

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Quais as

características das

bronquiectasias que

predispõem às

infecções por

Pseudomonas?

Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1628-1632

UFC/mL UFC/mL UFC/mL UFC/mL N e u tr ó fi lo s (% ) T N F -αααα (p g /m L ) IL -8 ( p g /m L ) IL 1 -ββββ (p g /m L ) ●Pacientes com bronquiectasias clinicamente estáveis têm uma inflamação neutrofílica nas vias aéreas

●Quanto maior a carga bacteriana maior a intensidade da inflamação

●A resposta inflamatória sistêmica é pobre e parece

compartimentalizada

Eur Respir J 2006; 28: 974–979 Nunca Intermitente Crônica Características da colonização por Pseudomonas

VEF 1 b a s a l (% d o p re v is to ) P<0,005 55,2±18,5 67,3±25,7 77,4±24,3

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n=77

Thorax 2002;57:15–19 ●Colonização por Pseudomonas em 26% dos casos

●Boa correlação entre as culturas do escarro e do LBA

Fatores de risco para colonização das vias aéreas por Pseudomonas de 77 pacientes estáveis com

bronquiectasias

VARIÁVEIS OR IC95%

●Diagnóstico antes dos 14 anos 3,92 1,29-11,9

●VEF1 < 80% 3,91 1,30-11,7

●Bronquiectasias císticas 4,80 1,11-21,4

Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180

●

Verificação periódica de colonização (registrar a

frequência)

●

A maioria beneficia-se de antibióticos

●

Obter amostra de escarro para cultura antes de

iniciar antibiótico, sobretudo quando se requer internação

●

Considerar os fatores de risco para Pseudomonas

na antibioticoterapia empírica

Recomendações para exacerbações de bronquiectasias

Fatores de risco para Pseudomonas = aos de DPOC

Quais os principais

fatores de risco para

infecções por bacilos

entéricos Gram

negativos e

Pseudomonas?

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VARIÁVEIS - BGN OR IC95% p ●Provável aspiração 2,3 1,02-5,2 0,04 ●Hospitalização recente (30d) 3,5 1,7-7,1 <0,001 ●Uso recente de antibiotico (30d; >48h) 1,9 1,01-3,7 0,049

●Comorbidade pulmonar 2,8 1,5-5,5 0,02 PSEUDOMONAS OR IC 95% p ●Comorbidade pulmonar 5,8 2,2-15,3 <0,001

●Hospitalização recente 3,8 1,8-8,3 0,02 Preditores independentes para PAC por BGN (n=559)

Arch Intern Med 2002; 162:1849-58

Clin Infect Dis 2007; 44:S27–72 Clinical risk factors for infection with

Pseudomonas species include structural lung diseases, such as bronchiectasis, or repeated exacerbations of severe COPD leading to frequent steroid and/or antibiotic use, as well as prior antibiotic therapy

●

Uso prolongado de corticóide sistêmico

●

Exacerbações mais frequentes

●

Internações hospitalares

●

Maior consumo de antibióticos

●

Comorbidades

●

Assistência extra-hospitalar

●

Práticas intervencionistas

●

Colonização das vias aéreas (patógenos incomuns)

POR QUE A INFECÇÃO POR PSEUDOMONAS É MAIS COMUM EM

(12)

Conclusões

Conclusões

●

Indivíduos previamente hígidos raramente tem

PAC por Pseudomonas

●

PAC por Pseudomonas acarreta pior

prognóstico

●

Pacientes com PACS, por suas características

individuais, devem ser distinguidos daqueles com PAC

Infecção em doença estrutural

pulmonar: o agente etiológico

é sempre Pseudomonas?

Conclusões

●

PAC por Pseudomonas

●

prognóstico

● Infecção em doença estrutural

pulmonar: o agente etiológico

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Conclusões

●

PAC por Pseudomonas

●

prognóstico

● Infecção em doença estrutural

pulmonar: o agente etiológico

é sempre Pseudomonas?

Conclusões

●

Quando acomete indivíduos com DPOC,

Pseudomonas costuma estar presente nos casos funcionalmente graves (VEF1<50%), que estiveram internados recentemente, que usaram antibióticos (30 dias) e/ou corticóide sistêmico (>10mg/dia)

●

Os fatores de risco para infecção por

Pseudomonas em indivíduos não-fibrocísticos com bronquiectasias (císticas e de lobos inferiores) são semelhantes aos da DPOC

Infecção em doença estrutural

pulmonar: o agente etiológico

é sempre Pseudomonas?

Conclusões

●

Existe um subgrupo de indivíduos com doença

pulmonar estrutural (DPOC e bronquiectasias), de maior risco de infecção por Pseudomonas

●

A correta identificação destes pacientes pode

permitir o uso racional de antibióticos e selecionar o esquema terapêutico empírico mais adequado