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Análise longitudinal das variáveis cardiorrespiratórias e hemodinâmicas em participantes com doença arterial coronária num programa de fase de manutenção de reabilitação cardíaca

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Academic year: 2021

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Universidade de Lisboa

Faculdade de Motricidade Humana

Análise longitudinal das variáveis cardiorrespiratórias e hemodinâmicas em

participantes com doença arterial coronária num programa de fase de

manutenção de reabilitação cardíaca

Dissertação elaborada com vista à obtenção do Grau de Mestre em Exercício e Saúde

Orientador: Professora Doutora Maria Helena Santa-Clara Pombo Rodrigues Júri:

Presidente:

Professora Doutora Analiza Mónica Lopes Almeida Silva, Professora Auxiliar da Faculdade Motricidade Humana da Universidade de Lisboa

Vogais:

Professora Doutora Maria Helena Santa-Clara Pombo Rodrigues, Professora Auxiliar da Faculdade Motricidade Humana da Universidade de Lisboa Professor Doutor Pedro Xavier Melo Fernandes Castanheira, Professor Assistente convidado da Escola Superior de Desporto de Rio Maior do Instituto Politécnico de Santarém

Joana Narciso Gomes 2019

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III

Agradecimentos

A concretização desta etapa não teria sido possível sem a colaboração, suporte, carinho e dedicação de várias pessoas ao longo da minha formação. Desta forma, expresso os meus sinceros agradecimentos a quem me ajudou, de forma direta ou indireta, ao longo da minha dissertação de mestrado.

À orientadora, Professora Doutora Helena Santa-Clara, pela disponibilidade, conhecimento transmitido, colaboração no solucionar de dúvidas e obstáculos que surgiram ao longo da realização deste trabalho.

Ao Clube Coronário de Lisboa e ao Hospital de Santa Marta por todos os momentos de aprendizagem e de convívio.

Aos meus colegas Xavier Melo, Vanessa Santos, Hélder Mendonça e Mariana Borges, pela colaboração, disponibilidade e partilha de conhecimentos científicos.

Às cardiopneumologistas Sofia Alves e Sandra Alves, por me terem dado conhecimento do mestrado e por terem fomentado o gosto pela Reabilitação Cardíaca.

Às minhas colegas de trabalho, pela compreensão, disponibilidade e interesse pela conclusão deste percurso.

Aos meus amigos, pelo incentivo e motivação para a realização desta etapa. E um agradecimento em particular, à minha amiga Rita e ao meu amigo Vítor pelos anos longos anos de amizade, apoio e força.

À minha família, em particular aos meus pais, Carla e Paulo, a quem dedico este trabalho e o maior agradecimento de todos, pelos sacrifícios, apoio incondicional e por incentivarem a ser o melhor de mim; e aos meus avós, Luísa e Américo, por todo o carinho.

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V

Resumo

Contexto: As recomendações internacionais preconizam que um programa de reabilitação cardíaca (PRC) deve ter um programa de exercício que contemple treino aeróbio e treino de força. Nos estudos realizados, a prática de treino aeróbio e de força conduz a mais alterações que traduzem-se em melhorias a nível das variáveis cardiorrespiratórias e hemodinâmicas no início do PRC. Por outro lado, poucos estudos avaliam as adaptações a longo prazo em participantes com doença arterial coronária (DAC) num PRC.

Objetivo: Analisar o comportamento das variáveis hemodinâmicas, pressão arterial sistólica de repouso (PASrep), pressão arterial sistólica máxima (PASmáx), pressão arterial

diastólica de repouso (PADrep), frequência cardíaca de repouso (FCrep), frequência cardíaca

máxima (FCmáx), potência circulatória de pico (PCP), e das variáves cardiorrespiratórias,

consumo de oxigénio de pico (VO2pico) e oxigénio de pulso (O2Pulso) ao longo de 3 anos

em participantes com vários anos num PRC.

Metodologia: Estudo observacional prospetivo do comportamento das variáveis hemodinâmicas e cardiorrespiratórias ao longo de 3 anos consecutivos, numa amostra de 8 participantes do sexo masculino com DAC com uma média de 8 ± 5,82 anos de participação no PRC. As variáveis foram obtidas e calculadas através dos registos anuais das provas cardiorrespiratórias realizadas entre 1995 e 2018.

Resultados: Após anos de participação num PRC, as variáveis cardiorrespiratórias e hemodinâmicas analisadas em 3 anos consecutivos, os participantes mantêm a sua capacidade cardiorrespiratória e de independência para as suas atividades diárias.

Conclusão: Uma longa participação num PRC, permite que os participantes com DAC mantenham a sua capacidade cardiorrespiratória e as adaptações hemodinâmicas relacionadas com a prática de exercício físico.

Palavras-chave: Reabilitação Cardíaca; Prova de Esforço Cardiorrespiratória; Doença Arterial Coronária; Consumo de Oxigénio De Pico; Pressão Arterial; Frequência Cardíaca; Potência Circulatória De Pico; Oxigénio de Pulso; Treino Aeróbio; Treino De Força.

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VII

Abstract

Background: The international guidelines recommend that a cardiac rehabilitation program (CRP) should have a exercise program with aerobic and resistance training. Several studies have demonstrated that in the beginning of a CRP, combined training have better improvements in cardiorrespiratory and haemodinamics variables but few studies foccused on the adaptations after years of exercise in participants with coronary artery disease (CAD).

Objetive: Analysis of haemodinamics variables, rest systolic blood pressure (SBPrest),

maximum systolic blood pressure (SBPmax), rest diastolic blood pressure (DBPrest), rest

heart rate (HRrest), maximum heart rate (HRmax) , peak circulatory power (PCP) and

cardiorrespiratory, peak oxygen uptake (VO2peak) and oxygen pulse (O2 Pulse) for 3 years

along in participants with many years of CRP.

Methods: A prospective observational study of haemodinamics and cardiorrespiratory variables in 3 years along, in a sample with 8 male participants with coronary artery disease with na average of 8 ± 5,82 years of CRP. The variables were obtained and calculated from the cardiopulmonary tests anual reports between 1995 and 2018.

Results: After years in a CRP, a 3 year analysis of the variables, the participants mantained their cardiorrespiratory fitness and independence for their daily routines.

Conclusion: With a long participation in a CRP, the participants maintained their exercise capacity and had hemodynamics adaptations related to exercise practice.

Keywords: Cardiac Rehabilitation; Cardiorespiratory Exercise Test; Coronary Artery Disease; Peak Oxygen Consumption; Blood Pressure; Heart Rate; Peak Circulatory Power; Oxygen Pulse; Aerobic Exercise; Resistance Training.

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IX

Índice

Agradecimentos III

Índice de Figuras XI

Lista de Abreviaturas XIII

1. Apresentação do tema 15

1.1. Introdução 15

1.2. Objetivos 16

2. Revisão de Literatura 17

2.1 Doença Arterial Coronária 17

2.2 Reabilitação Cardíaca 20

2.2.1 Definição e componentes de um programa de reabilitação cardíaca 20 2.2.2 Recomendações para a prescrição de treino num programa de reabilitação

cardíaca 22

2.2.3 Benefícios do treino combinado 24

2.3 Prova de Esforço Cardiorrespiratória 30

2.3.1 Consumo de Oxigénio de Pico 30

2.3.2 Pressão Arterial Sístólica e Pressão Arterial Diastólica 32

2.3.3 Frequência Cardíaca de Repouso 33

2.3.4 Frequência Cardíaca Máxima 34

2.3.5 Potência Circulatória no Pico 35

2.3.6 Oxigénio de Pulso 36

3. Metodologia 39

3.1 Desenho do estudo 39

3.2 Amostra 39

3.3 Variáveis dependentes do estudo 40

3.4 Variável independente do estudo 40

3.5 Equipamentos e Protocolos de Avaliação 42

3.6 Análise Estatística 42

4. Apresentação e Discussão dos Resultados 43

4.1 Caracterização dos participantes 43

4.2 Resultados 44

4.3 Discussão de Resultados 47

5. Conclusão 49

6. Limitações do estudo 51

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XI Índice de Tabelas

Tabela 1. Classificação da Angina de Peito ... 18

Tabela 2. Classificação do paciente cardíaco e estratificação de risco cardiovascular .... 21

Tabela 3. Prescrição de exercício (Princípio FITT) ... 23

Tabela 4. Estudos realizados com protocolo de treino combinado e respetivos resultados ... 26

Tabela 5. Valores normativos para o VO2máx (ml/kg/min-1) para indivíduos saudáveis do sexo masculino ... 31

Tabela 6. Valores normativos para o VO2máx (ml/kg/min-1) para indivíduos saudáveis do sexo feminino ... 31

Tabela 7. Algoritmo para categorização da pressão arterial ... 32

Tabela 8. Equações para estimativa da Frequência Cardíaca Máxima ... 35

Tabela 9.Valores Potência Circulatória de Pico (mmHg x mL/kg/min) para indivíduos saudáveis. ... 35

Tabela 10. Valores normativos O2 Pulso (mL/bpm) para indivíduos saudáveis. ... 36

Tabela 11. Planeamento Anual 2017/2018 do Programa de Reabilitação Cardíaca do Clube Coronário de Lisboa ... 41

Tabela 12.Variáveis Cardiorrespiratórias de cada participante no momento 1 e valores preditos para pessoas saudáveis do sexo masculino ... 44

Tabela 13. Comparação das variáveis nos 3 momentos de avaliação ... 44

Índice de Figuras

Figura 1. Alterações da circulação coronária na doença arterial coronária ... 18

Figura 2. Processo de elegibilidade dos participantes ... 39

Figura 3. VO2pico nos 3 momentos de avaliação. ... 45

Figura 4. Potência Circulatória de Pico nos 3 momentos de avaliação. ... 46

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XIII

Lista de Abreviaturas

DAC – Doença Arterial Coronária DCV- Doença Cardiovascular EAM - Enfarte Agudo do Miocárdio FC – Frequência Cardíaca

FCmax – Frequência Cardíaca Máxima

FCrepouso – Frequência Cardíaca de Repouso

MET – Equivalente Metabólico O2 Pulso – Oxigénio de Pulso

PAS – Pressão Arterial Sistólica

PASrep -Pressão Arterial Sistólica de Repouso

PASmáx -Pressão Arterial Sistólica Máxima

PASpico – Pressão Arterial Sistólica de Pico

PAD – Pressão Arterial Diastólica

PADrep – Pressão Arterial Diastólica de Repouso

PCP - Potência Circulatória de Pico

PECR – Prova de Esforço Cardiorrespiratória PRC – Programa de Reabilitação Cardíaca RC – Reabilitação Cardíaca

VO2 - Consumo de Oxigénio

VO2máx – Consumo de Oxigénio Máximo

VO2pico – Consumo de Oxigénio Pico

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1. Apresentação do tema

1.1. Introdução

As doenças cardiovasculares (DCV) definem-se como toda e qualquer patologia que afete o sistema cardiovascular, como por exemplo a doença arterial coronária (DAC), doença cerebrovascular e doença arterial periférica (WHO, 2017).

Segundo a Organização Mundial de Saúde, anualmente morrem 17,7 milhões de pessoas com DCV, o que corresponde a 31% de todas as mortes a nível global (WHO, 2017). No estudo Global Burden of Cardiovascular Diseases 2015, as DCV foram responsáveis por um terço das mortes mundiais no ano de 2015, com uma prevalência de 422 milhões de casos (Roth et al., 2017). Apesar de existir uma grande variação entre países em relação à sua prevalência, é possível concluir que as DCV são a maior causa de morte do mundo, sendo a DAC a que detém maior taxa de mortalidade com 862 mil mortes (Wilkins et al., 2017)

A DAC caracteriza-se por uma patologia em que existe redução do aporte sanguíneo ao miocárdio, e nos casos de maior gravidade pode mesmo levar à morte. Apesar de deter a maior taxa de mortalidade das DCV, esta tem vindo a diminuir desde 1980, particularmente nos países desenvolvidos, o que fez com que a taxa de mortalidade reduzisse para metade desde essa altura, muito em parte devido às medidas de prevenção (Piepoli, Hoes, et al., 2016; Townsend et al., 2016).

A reabilitação cardíaca (RC) é reconhecida como uma intervenção estruturada de prevenção secundária com recomendação classe I pela American Heart Association e pela American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation para a DAC para redução do risco cardiovascular, diminuição da incapacidade funcional, promoção de comportamentos saudáveis e estilo de vida ativo (Balady et al., 2007).

Os benefícios dos programas de reabilitação cardíaca (PRC) têm sido reportados ao longo dos anos e consistem na redução do risco de eventos, nas readmissões por novos eventos cardiovasculares, aumento da capacidade cardiorrespiratória e como consequência maior tolerância ao exercício, aumento de adesão à medicação e redução de sintomas, e diminuição das taxas de morbilidade e de mortalidade (Anderson et al., 2016; Kitowski, 2017).

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Nos estudos realizados, os PRC com treino combinado (treino aeróbio e treino de força) apresentaram um aumento da massa muscular, redução a massa gorda e otimização da resposta ao treino aeróbio que contribuem para alterações a nível do consumo de oxigénio pico (VO2pico), limiar anaeróbio e composição corporal (Marzolini, Oh, & Brooks,

2012; Santa-Clara, Fernhall, Baptista, Mendes, & Bettencourt Sardinha, 2003; Santa-Clara, Fernhall, Mendes, & Sardinha, 2002; Schopfer & Forman, 2016).

O VO2máx reflete a capacidade cardiorrespiratória e é um preditor independente do

risco de todas as causas de morte e mortalidade por DCV (Harber et al., 2017). Indivíduos com uma capacidade cardiorrespiratória moderada ou elevada têm menor risco de DAC (Gander et al., 2016) e uma maior redução de risco de morte súbita cardíaca entre 44% a 48%, em comparação com indivíduos com uma baixa capacidade cardiorrespiratória (Jiménez-Pavón et al., 2016). Sabe-se ainda que por cada aumento de 1MET (1 equivalente metabólico que corresponde a 3,5mL/kg/min de consumo de oxigénio) está associada uma redução de 20% de risco de morte súbita cardíaca (Harber et al., 2017).

1.2. Objetivos

Existem poucos estudos que incidem sobre a análise dos efeitos de treino combinado em indivíduos com um longo período no PRC. O presente estudo pretende analisar o tipo de alterações nas variáveis VO2pico, frequência cardíaca de repouso (FCrep)

e frequência cardíaca máxima (FCmáx), pressão arterial sistólica de repouso (PASrep),

pressão arterial sistólica máxima (PASmáx) e pressão arterial diastólica de repouso (PADrep),

potência circulatória de pico (PCP) e oxigénio de pulso (O2 Pulso) em indivíduos que

frequentaram o PRC numa média de oito anos, analisando três momentos anuais consecutivos de avaliações.

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2. Revisão de Literatura

2.1 Doença Arterial Coronária

Em 2015, a Sociedade Europeia de Cardiologia emitiu um relatório relativamente à epidemiologia das DCV. Na Europa viviam, 29,4 milhões de pessoas com DCV e foram diagnosticados 11 milhões de novos casos de DCV nos 47 membros da sociedade. Desses novos casos, 50% correspondiam à DAC. Nesse mesmo ano, a DAC apresentou a maior taxa de mortalidade das DCV, com 19% para os homens e 20% para as mulheres (figura 2). Relativamente aos anos de vida perdidos (DALYs), a DAC superou o acidente vascular cerebral nos dois géneros, sendo respetivamente 3698 vs 1560 nos homens e 1623 vs 1040 nas mulheres. (Timmis et al., 2018)

A DAC é uma patologia a nível das artérias coronárias que tem como causa mais comum a aterosclerose. A presença de placas de ateromas resulta numa estenose destas artérias, reduzindo assim o aporte sanguíneo ao miocárdio (Montalescot et al., 2013).

A aterosclerose caracteriza-se por uma inflamação de baixo grau na camada íntima das artérias de médio e grande calibre que leva ao espessamento da camada íntima das artérias coronárias, culminando no estreitamento do lúmen arterial (Ambrose & Singh, 2015; Montalescot et al., 2013). A fisiopatologia da DAC (Figura 1) tem por base mecanismos que alteram as artérias coronárias a nível estrutural e funcional e que dão origem a obstrução, disfunção e remodelling vascular (Ford, Corcoran, & Berry, 2018).

A DAC estável caracteriza-se por episódios reversíveis de isquémia ou hipóxia, que são geralmente induzidos em situações de exercício, emoção, stress ou espontaneamente, que estão associadas a um desconforto transitório no peito (máximo 10 minutos), denominado angina de peito (Montalescot et al., 2013). A angina de peito refere-se a um quadro de dor ou desconforto no peito sob forma de aperto, pressão ou peso, podendo ser sentido perto do esterno, na zona epigástrica, mandíbula, dentes, entre as omoplatas ou nos braços(Ibanez et al., 2018).

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Figura 1. Alterações da circulação coronária na doença arterial coronária

Fonte: Adaptado de Ford, T. J., Corcoran, D., & Berry, C. (2018). Stable coronary syndromes:

pathophysiology, diagnostic advances and therapeutic need. Heart (British Cardiac Society), 104(4), 286

Segundo a Sociedade Cardiovascular Canadiana (Montalescot et al., 2013), a angina de peito pode ser classificada de acordo com as limitações na realização das atividades da vida diária (Tabela 1).

Tabela 1. Classificação da Angina de Peito

Classe Descrição

Classe I

Atividades quotidianas não causam angina, como o andar e subir escadas. Episódios de angina apenas ocorrem com esforço vigoroso, rápido ou

prolongado.

Classe II

Ligeira limitação na realização das atividades diárias. Angina ao andar rápido e a subir escadas ou na realização destas atividades após refeições, frio, vento ou

stress emocional ou nas primeiras horas após acordar.

Classe III

Limitação marcada na realização das atividades da vida diária. Angina ao percorrer uma distância sem inclinação de 100-200m ou um lance de escadas a

um ritmo normal.

Classe IV

Incapacidade de realizar qualquer atividade diária sem sentir desconforto, podendo existir sintomas mesmo em repouso.

Fonte: Adaptado de ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease, Montalescot et al (2013), p.2958

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A DAC estável inclui também as fases, muitas vezes assintomáticas, que precedem ao síndrome coronário agudo (SCA). O SCA tem como aspeto comum a presença de dor no peito, no entanto, pode ser divido em três tipos consoante os meios de diagnóstico: EAM com elevação do segmento ST, EAM sem elevação do segmento ST ou angina instável (Montalescot et al., 2013).

A angina instável caracteriza-se por um desconforto agudo no peito com uma duração superior a 20 minutos em repouso ou com o mínimo de esforço, devido a isquémia miocárdica, no entanto, não existe morte dos cardiomiócitos, pelo que não se observa aumento das troponinas nem existem achados eletrocardiográficos (Roffi et al., 2016).

Relativamente ao EAM, este resulta de uma isquémia prolongada que conduz à morte dos cardiomiócitos. O diagnóstico é obtido por um aumento das troponinas cardíacas acima do limite superior de normalidade em conjunto com os achados eletrocardiográficos (Roffi et al., 2016; Thygesen et al., 2018). No caso do EAM com supra-desnivelamento do segmento ST, verifica-se uma elevação do segmento ST em duas derivações contíguas ou um novo bloqueio do ramo esquerdo com padrão de repolarização de isquémia. No EAM sem supra-desnivelamento do segmento ST, não se verifica elevação do segmento ST, no entanto, poderão estar alterações relacionadas com a isquémia miocárdica. No caso de existir apenas elevação das troponinas cardíacas considera-se apenas uma lesão miocárdica (Thygesen et al., 2018).

O prognóstico da DAC estável e do SCA depende das características clínicas, funcionais e anatómicas de cada indivíduo, do tempo de ação, de intervenção e de diagnóstico. Para prevenção de primeiros e/ou de novos eventos cardíacos, os indivíduos que têm ou que estão em risco de desenvolver esta patologia, a alteração e gestão dos comportamentos e fatores de risco (tabagismo, sedentarismo, obesidade, diabetes, dislipidemia, hipertensão arterial e história familiar) deve ser promovida (Montalescot et al., 2013).

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20

2.2 Reabilitação Cardíaca

2.2.1 Definição e componentes de um programa de reabilitação cardíaca

A RC é definida como uma intervenção que tem como objetivo ajudar os pacientes que sofreram um evento cardiovascular agudo ou que têm doença cardíaca crónica, a melhorar o seu bem-estar físico, social e psicológico através da gestão de sintomas e redução de risco de futuros eventos cardiovasculares (Abreu et al., 2018; Anderson et al., 2016; Piepoli, Corrà, et al., 2016). Para conseguir atingir os objetivos referidos anteriormente, os PRC devem ter uma abordagem e uma equipa multidisciplinar, com as componentes de exercício físico e atividade física, educação sobre a doença, redução do risco cardiovascular, controlo dos fatores de risco, redução de comorbilidades e promoção de hábitos de vida saudáveis (Abreu et al., 2018; Balady et al., 2007b).

Para uma abordagem eficaz dos PRC, a American Heart Association e American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) definiram as componentes mandatórias neste tipo de intervenção (Balady et al., 2007), introduzidas recentemente nos PRC em Portugal (Abreu et al., 2018):

- Avaliação médica, que deve conter o historial clínico da DCV, fatores de risco, comorbilidades, exame físico, identificação de limitações físicas e cognitivas, avaliação da capacidade funcional, estratificação do risco cardiovascular para a prática de exercício (tabela 2) e o tipo de supervisão necessária, realização de exames complementares de diagnóstico;

- Identificação e gestão dos fatores de risco (diabetes, tabagismo, hipertensão arterial, sedentarismo, dislipidemia e história familiar);

- Avaliação e aconselhamento nutricional; - Avaliação e intervenção psicológica;

- Exercício físico e aconselhamento de atividade física, num programa de exercício com estrutura específica para assegurar a sua eficácia e segurança dos participantes, onde deve existir uma prescrição de exercício de forma individualizada e com supervisão do treino consoante o risco clínico para a prática de exercício físico.

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Tabela 2. Classificação do paciente cardíaco e estratificação de risco cardiovascular

Classe A Classe B Classe C Classe D

Aparentemente sem doença ou comorbilidades

Doença Cardiovascular Estável Doença Cardiovascular Instável

Baixo Risco Risco

Médio-Elevado Risco Elevado

Homens <45 anos Mulheres <55 anos sem sintomas cardiovasculares; Homens ≥ 45 anos; Mulheres ≥ 55 anos sem sintomas, com

fatores de risco cardiovascular major

<2; Homens ≥ 45 anos; Mulheres ≥ 55 anos sem sintomas, com

fatores de risco cardiovascular major ≥2; Prova de esforço normal Capacidade funcional ≥6 MET’s; Insuficiência cardíaca

classe NYHA I-II; Sem isquémia ou angina em repouso ou

na Prova de esforço; Resposta adequada da Tensão arterial na prova

de esforço; Fração de ejeção ventricular esquerda ≥ 30%; Sem arritmias ventriculares; Capacidade de auto-monitorização adequada Capacidade funcional < 6 MET’s; Insuficiência cardíaca

classe NYHA III-IV; História de EAM prévios

Historial clínico de paragem

cardio-respiratória Prova de esforço com

alterações Incapacidade de

auto-monitorização Situação clínica grave

Capacidade funcional <6 MET’s;

Insuficiência cardíaca descompensada;

Angina instável Arritmias não controladas

Problemas médicos que possam ser agravados

pelo exercício

Não requer supervisão ou monitorização

Supervisão e monitorização durante

6-12 sessões Treino de força leve

permitido Monitorização eletrocardiográfica de forma contínua, habitualmente 12 sessões, supervisão médica até segurança

estabelecida

Contra-indicação para realização de exercício

físico

NYHA = New York Heart Association; EAM = enfarte agudo do miocárdio; MET = equivalente metabólico;

Fonte: Abreu & et al, 2013, Manual de Reabilitação Cardíaca, p. 217

A segurança de um PRC depende de uma adequada estratificação de risco do doente. Os pacientes podem ser incluídos em diferentes classes (Santa-Clara & Mendes, 2013). O risco de complicações relacionadas com as DCV (preocupação em adultos de meia-idade e séniores) pode ser minimizado através do preenchimento de questionários, realização de provas de esforço, realização de programas de leve a moderada intensidade e progressão do treino gradual em relação à quantidade e qualidade de exercício físico (ACSM, 2017). Nas sessões, deve ser avaliado o risco da prática de exercício através dos seguintes parâmetros: pressão arterial, frequência cardíaca, peso corporal, sintomas ou

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evidência de alteração do estado clínico (dispneia em repouso, tonturas, palpitações ou pulso irregular, desconforto no peito, ganho súbito de peso), sintomas ou evidência de intolerância ao exercício, alterações na medicação e adesão a esta. (Abreu et al., 2018; ACSM, 2017; Balady et al., 2007; Fletcher et al., 2013; Guazzi et al., 2016). Durante as sessões de exercício físico, a supervisão deve ser realizada com monitorização eletrocardiográfica, em pacientes de maior risco, ou monitorização da frequência cardíaca através de cardiofrequencímetro (Abreu et al., 2018; ACSM, 2017; Balady et al., 2007)

2.2.2 Recomendações para a prescrição de treino num programa de reabilitação cardíaca

O exercício físico em pacientes com DCV, na maioria dos casos, é seguro e eficaz. A prescrição de exercício físico para pacientes num PRC deve ser realizada de acordo com o princípio FITT (frequência, intensidade, tempo e tipo de exercício), utilizado na população em geral, sendo necessário algumas modificações e considerações excecionais para indivíduos com patologia cardiovascular (Tabela 3). Os protocolos de treino na RC podem ser aplicados consoante as seguintes variáveis: modalidade (aeróbio, força e flexibilidade); método (contínuo ou intervalado); aplicação (grandes grupos musculares ou trabalho muscular localizado); controlo (supervisão e monitorização) e localização (hospitalar ou em casa) (Lavie, Thomas, Squires, Allison, & Millani, 2009).

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23 Tabela 3. Prescrição de exercício (Princípio FITT)

Treino Aeróbio Treino de Força Flexibilidade

Frequência Mínimo 3x/semana

Ideal mais de 5x/semana

2 a 3x não consecutivas por

semana

Mais de 2 a 3x por semana Sendo o mais eficaz, quando

realizado todos os dias

Intensidade

PE: 40% a 80% da FCReserva/VO2 Reserva/VO2pico;

Sem PE: FC repouso sentado/em pé + 20/30bpm ou

SSE 12 a 16 (escala 6-20)

10 a 15 repetições de cada exercício, sem

fadiga significativa: - SSE 11 a 13 (escala

6 a 20); - 40% a 60% de 1RM

Até sentir um ligeiro aperto ou ligeiro desconforto

Tempo 20 a 60min

1 a 3 séries; 8 a 10 exercícios diferentes para grandes grupos

musculares

Alongamento estático durante 15s;

Mais de 4 repetições para cada exercício

Tipo

Ergómetro Braço; Ergómetro membros superiores e inferiores; Bicicleta e step com

encosto; Remo; Elíptica; Passadeira; Subir escadas.

Selecionar equipamento seguro

e confortável para o paciente utilizar

Alongamento estático e dinâmico, focado para as articulações major

dos membros e lombar; Considerar técnicas propriocetivas

e neuromusculares. PE: prova de esforço; 1RM: uma repetição máxima; SSE: Sensação subjetiva de esforço; bpm: batimentos por minuto; FC: frequência cardíaca

Fonte: Adaptado de ACSM (2017), ACSM Guidelines for Exercise Testing and Prescription 10th edition, p.336

A prescrição da intensidade de exercício físico na DAC, pode ser realizada de duas formas: com base em valores obtidos na prova de esforço e/ou sensação subjetiva de esforço. Tendo em conta os valores obtidos na prova de esforço, a intensidade pode ser prescrita segundo vários métodos (ACSM, 2017; Palermo & Corrà, 2017):

- Primeiro limiar ventilatório, em que a FC de treino é a atingida no limiar aeróbio da PECR (sendo o mais indicado para participantes que acabam de começar um PECR);

- Entre limiares, em que o participante começa com a FC obtida no primeiro limiar ventilatório e a progressão do treino até que seja atingida a FC do segundo limiar ventilatório;

- FC de treino será a obtida a 40 e 80% do VO2pico, permitindo uma progressão na

intensidade utilizada, da FC do primeiro limiar ventilatório até à FC do segundo limiar ventilatório;

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- FC de treino será a atingida a 40 e 80% da percentagem do VO2reserva;

- FC de treino será obtida através do cálculo da FCreserva;

-No caso de deteção de isquémia na prova de esforço cardiorrespiratória (PECR), a prescrição deve ser feita até 10 bpm abaixo do limiar de isquémia detetado.

Inicialmente, a intensidade de treino aeróbio deve ser leve a moderada, e progredir através do aumento da duração das sessões. Quando a prática de exercício é regular, a frequência e/ou intensidade podem ser alteradas. A abordagem ‘começar leve e progredir devagar’ pode aumentar a adesão ao programa e reduzir o risco de lesão muscular e eventos cardíacos adversos. As recomendações referem que o exercício para adultos e idosos deve ter uma duração mínima de 10 minutos por cada bloco. Para pacientes com muitas limitações, podem ser consideradas sessões múltiplas com menor duração. Em blocos com duração inferior a 10 minutos, o incremento deve ser gradual, entre 1 a 5 minutos por sessão ou 10% a 20% por semana. Relativamente ao treino de força, o volume pode ter incrementos de 2 a 10%, quando um indivíduo conseguir realizar uma ou duas repetições confortavelmente acima do número desejado de repetições em dois dias de treino (ACSM, 2017).

2.2.3 Benefícios do treino combinado

O treino aeróbio tem um destaque nas recomendações para prescrição de exercício físico na RC, uma vez que está diretamente relacionado com a capacidade cardiorrespiratória de um indivíduo, medida através da variável VO2máx ou VO2pico. O treino

aeróbio tem como benefícios a diminuição da necessidade de oxigénio ao miocárdio por melhoria da contração miocárdica, estabilidade elétrica, aumento do diâmetro e da capacidade de vasodilatação das artérias coronárias e diminuição da progressão da aterosclerose (Yadav, 2007), melhoria da função endotelial (aumento do óxido nítrico, vasodilatador endógeno), aumento da produção de fatores vasodilatadores e diminuição dos radicais livres de oxigénio e fatores vasoconstritores (Bruning & Sturek, 2015). Para além dos benefícios a nível da capacidade cardiorrespiratória, o treino aeróbio tem benefícios a nível dos fatores de risco comuns em sujeitos com DAC, reduzindo-os através do seu efeito hipotensor, aumento da sensibilidade à insulina, perda de peso e redução do colesterol (Bruning & Sturek, 2015). A capacidade aeróbia está relacionada com a

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25

capacidade de realizar exercício físico dinâmico, que envolve grandes grupos musculares a uma intensidade moderada-vigorosa, durante intervalos de tempo (ACSM, 2017).

O treino de força é importante na RC essencialmente em três vertentes: melhoria da força absoluta, aumento da resistência cardiovascular e aumento da autoconfiança na realização de tarefas diárias que requerem a utilização de força, uma vez que muitos dos pacientes cardíacos têm pouca força muscular (uma vez que na DAC o débito cardíaco reduzido e hipóxia dos tecidos, suscita a expressão de miostatina e citoquinas inflamatórias), o que leva a um declínio da massa do músculo esquelético, baixa resistência cardiovascular e/ou muscular, e/ou falta de autoconfiança para realizar as atividades diárias que requerem contrações musculares repetidas num esforço submáximo ou máximo (Swardfager et al., 2012; Vescovi & Fernhall, 2000). As principais preocupações relacionadas com o treino de força estão relacionadas com uma resposta abrupta da FC e/ou da pressão arterial que poderiam desencadear um evento isquémico ou arritmias, no entanto, estudos realizados demonstraram que existe uma menor resposta cardíaca e da PAS na realização dos exercícios de força do que no exercício aeróbio, e não foram registados eventos isquémicos durante a sua realização. O treino de força estimula a formação óssea, reduz a perda de osso (devido à força de tração entre tendão e osso durante a realização dos movimentos), leva a um aumento da massa muscular, de força e de função muscular, o que também permite uma melhor resposta na prática de exercício aeróbio e à redução do risco de quedas e independência nas tarefas quotidianas. Foram também benefícios cardiovasculares nos treinos de força muscular, como melhoria do VO2pico, volume sistólico e débito cardíaco (Busch et al., 2012; Marzolini et al., 2012).

Nos estudos realizados, o treino combinado apresenta melhores resultados a nível do VO2pico, ganho de força para os membros inferiores e superiores, duração da prova de

esforço e da carga alcançada no momento VO2pico (tabela 4). Existe ainda referência a

benefícios a nível dos lípidos, controlo da pressão arterial e sensibilidade à insulina, quando o treino de força e treino aeróbio são combinados (Yamamoto, Hotta, Ota, Mori, & Matsunaga, 2016).

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Tabela 4. Estudos realizados com protocolo de treino combinado e respetivos resultados

Estudo Participantes Intervenção Duração da

Intervenção Resultados Av.final – Av.inicial

Butler EAM; CABG; ICP n = 21 Média de idades (TC): 51 ± 7 anos Média de idades (TA): 53 ± 7 anos 1) TC (intensidade leve-moderada); n = 9 2) TA; n = 10 12 semanas *Tempo da prova de esforço; *Média de 8 exercícios para os membros superiores TC: +1.7 ± 1.4 min TA: +1.9 ± 1.5 min TC: +8.9 ± 5.2 kg TA: +5.3 ± 10.2 kg Caruso DAC n = 20 Média de idades (TC): 61 ± 5 anos Média de idades (TA): 61 ± 4 anos 1) TC (intensidade leve-moderada); n = 10 2) TA; n = 10 8 semanas *Preensão da perna 1 RM TC: +44.3 ± 56.2 kg TA: −14.7 ± 43.2 kg Chludilova CABG n = 10 Média de idades: 64 ± 7 anos TC (intensidade leve-moderada); n = 10 12 Semanas *VO2pico *Carga no pico da Prova de esforço *Extensão da perna 1RM CT: +3.8 ± 4.8 ml/kg/min CT: +34.0 ± 28.2W CT: +6.0 ± 9.0 kg Daub EAM n = 57 Média de idades (TC-20): 49 ± 9 anos Média de idades (TC-40): 47 ± 7 anos Média de idades (TC-60): 51 ± 7anos Média de idades (TA): 50 ± 7 anos 1) TC (Intensidade leve-moderada) — 20% 1RM; n = 14 2) TC (intensidade leve-moderada) — 40% 1RM; n = 13 3) TC (Intensidade leve-moderada) — 60% 1RM; n = 15 4) TA; n = 15 12 semanas VO2pico Tempo de duração PE Supino 1RM TC (20): +3.7 ± 7.3 ml/kg/min TC (40): +2.0 ± 5.1 ml/kg/min TC (60): +1.2 ± 3.5 ml/kg/min TA: +2.9 ± 2.5 ml/kg/min TC (20): +3.3 ± 2.4 min TC (40): +2.5 ± 2.2 min TC (60): +1.9 ± 1.7 min TA: +2.7 ± 1.8 min TC (20): +3.5 ± 11.8 kg TC (40): +6.4 ± 13.6 kg TC (60): +5.3 ± 11.7 kg TA: −0.3 ± 9.6 kg

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27

Estudo Participantes Intervenção Duração da

Intervenção Resultados Av.final – Av.inicial

Ewart EAM; CABG; angina n = 40 Média de idades: 55 ± 9 anos 1) TC (Intensidade leve-moderada); n = 20 2) TA; n = 20 10 semanas Média 2 exercícios para MI 1RM TC: +9.1 ± 5.3 kg TA: +3.6 ± 4.3 kg Fragnoli-Munn EAM; ICP n = 45 Média de idades (mais velho): 68 ± 3 anos Média de idades (mais novos): 48 ± 7 anos 1) TC (Intensidade leve-moderada) — mais velhos; n = 19 2) TC (Intensidade leve-moderada) — mais novos; n = 26 12 semanas VO2pico Extensão da perna 1RM + velhos: 12% aumento + novos: 17% aumento + velhos: +10.0 ± 15.0 kg + novos: +17.0 ± 16.1 kg Gayda EAM; ICP; CABG; isquémia miocárdica n = 16 Média de idades: 55 ± 8 anos 1) TC (Intensidade leve-moderada); n = 8 2) TA; n = 8 7 semanas VO2pico PE carga no pico Quadricípite CMV TC: +7.5 ± 6.9 ml/kg/min TA: +3.0 ± 6.4 ml/kg/min TC: +54.0 ± 38.9W TA: +26.0 ± 32.1W TC: +29.0 ± 49.2 MN TA: +6.0 ± 50.8 MN Hansen EAM; angina n = 47 Média de idades (TC): 60 ± 9 anos Média de idades (TA): 59 ± 7 anos 1) TC (Intensidade leve-moderada); n = 22 2) TA; n = 25 7 semanas PE carga no pico Extensão do joelho pico de torsão TC: +32.0 ± 34.7W TA: +27.0 ± 41.5W TC: +12.0 ± 37.0 MN TA: +10.0 ± 47.0 MN Izawa EAM n = 124 Média de idades (TC): 62 ± 12 anos Média de idades (SE): 62 ± 10 anos 1) TC (Intensidade leve-moderada); n = 82 2) Sem exercício; n = 42 8 semanas VO2pico Extensão do joelho Pico de torsão TC: +5.4 ± 4.0 ml/kg/min SE: +0.8 ± 3.9 ml/kg/min TC: +0.4 ± 0.4 MN/kg SE: +0.1 ± 0.4 MN/kg Kelemen DAC (EAM; CABG; angina) n = 40 Média de idades: 55 ± 8.5 anos 1) TC (Intensidade leve-moderada); n = 20 2) TA; n = 20 10 semanas Tempo PE Extensão da perna 1RM CT: +1.3 ± 2.1 min AT: +0.2 ± 1.8 min CT: +30.5 ± 19.8 kg AT: +8.0 ± 16.0 kg

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28

Estudo Participantes Intervenção Duração da

Intervenção Resultados Av.final – Av.inicial

Marzolini DAC (CABG; ICP) n = 52 Média de idades: 61 ± 15 anos Média de idades (TC-3): 63 ± 12 anos Média de idades (TC-1): 61 ± 10 anos Média de idades (TA): 58 ± 10 anos 1a) TC (Intensidade leve-moderada) — 3 séries; n = 18 1b) TC (Intensidade leve-moderada) — 1 série; n = 18 2) TA; n = 16 29 semanas VO2pico Extensão do joelho. PT TC-3: +3.3 ± 4.7 ml/kg/min TC-1: +3.1 ± 5.5 ml/kg/min TA: +2.0 ± 4.0 ml/kg/min TC-3: +13.0 ± 26.3 MN TC-1: +19.3 ± 30.3 MN TA: +6.1 ± 27.2 MN Pfob Angina que levou a EAM, CABG ou ICP n = 24 Média de idades: 57 ± 10 anos TC (Intensidade leve-moderada); n = 24

5 semanas PE carga no pico TC: +14.3 ± 31.5W

Pierson DAC n = 20 Média de idades (TC): 59 ± 8 anos Média de idades(TA): 61 ± 8 anos 1) TC (lntensidade leve-moderada); n = 10 2) TA; n = 10 6 meses VO2pico Extensão do joelho. 2RM TC: +2.4 ± 4.6 ml/kg/min TA: +2.7 ± 5.2 ml/kg/min TC: +29.3 ± 20.4 kg TA: +12.1 ± 22.4 kg Santa-Clara DAC (EAM; CABG; ICP; angina) n = 36 Média de idades (TC): 55 ± 10 anos Média de idades (TA): 57 ± 11 anos Média de idades (SE): 57 ± 11 anos 1) TC (Intensidade leve-moderada); n = 13 2) TA; n = 13 3) Sem exercício; n = 10 12 meses VO2 pico TC: +8.2 ± 5.2 ml/kg/min TA: +5.7 ± 5.9 ml/kg/min SE: −4.0 ± 5.4 ml/kg/min

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29

EAM = enfarte agudo do miocárdio; CABG = coronary artery bypass graft; ICP= intervenção coronária percutânea; TC = treino combinado; TA= treino aeróbio; TF = treino de força; PE = prova de esforço; SE = sem exercício; MI = membros inferiores; CMV = contração máxima voluntária; W = watts; VO2pico = consumo de oxigénio de pico; 1RM = 1 repetição máxima; 2 RM = 2 repetições máximas; MN = metros de

Newton; m = metro; mL = mililitros; kg = quilograma;

Fonte: Xanthos, Gordon, & Kingsley, (2017) Implementing resistance training in the rehabilitation of coronary heartdisease: A systematic review and meta-analysis, p. 8-12

Estudo Participantes Intervenção Duração da Intervenção

Resultados Av.final – Av.inicial

Santa-Clara

DAC (EAM; CABG; ICP; angina) n = 36 Média de idades (TC): 55 ± 10 anos Média de idades (TA): 57 ± 11 anos Média de idades (SE): 57 ± 11 anos 1) TC (Intensidade leve-moderada); n = 13 2) TA; n = 13 3) Sem exercício; n = 10 12 meses Tempo PE TC: +0.5 ± 1.8 min TA: +0.1 ± 1.6 min SE: −1.5 ± 1.9 min Schmid EAM n = 38 Média de idades (TC): 55 ± 9 anos Média de idades (TA): 57 ± 10 anos 1) TC (Intensidade leve-moderada); n = 17 2) TA; n = 21 3 meses VO2pico Extensão do joelho. Pico de Torsão TC: +2.5 ± 5.2 ml/kg/min TA: +2.2 ± 6.3 ml/kg/min TC: +10.4 ± 42.7 MN TA: +5.6 ± 44.2 MN Stewart EAM n = 23 Média de idades (TC): 52 ± 10 anos Média de idades (TA): 57 ± 10 anos 1) TC (intensidade leve-moderada); n = 12 2) TA; n = 11 10 semanas VO2pico Tempo de duração da PE Soma 2 exercícios para MI a 1RM TC: +3.1 ± 6.0 ml/kg/min TA: +1.6 ± 4.5 ml/kg/min TC: +1.2 ± 2.0 min TA: +0.9 ± 1.7 min TC: +20.6 ± 14.4 kg TA: +9.5 ± 15.0 kg Volaklis

DAC (EAM; CABG; ICP) n = 34 Média de idades (TC): 58 ± 10 anos Média de idades (TC na água): 53 ± 13 anos Média de idades (SE): 51 ± 10 anos 1) TC (intensidade leve-moderada); n = 11 2) TCna água (intensidade moderada); n = 11 3) SE; n = 10 4 meses Duração da PE Soma de 6 exercícios 1RM TC: +0.9 ± 10.5 min TCágua: +1.3 ± 6.1 min SE: +0.1 ± 5.1 min TC: +34.2 ± 42.6 kg TCágua: +34.7 ± 32.8 kg Vona EAM n = 209 Média de idades (TC): 55 ± 9 anos Média de idades (TF): 57 ± 8 anos Média de idades (TA): 56 ± 6 anos Média de idades (SE): 58 ± 7 anos 1) TC (Intensidade leve-moderada); n = 53 2) TF (intensidade leve-moderada); n = 54 3) TA; n = 52 4) Sem exercicio; n = 50 4 semanas VO2pico TC: +4.5 ± 1.6 ml/kg/min TF: +3.5 ± 1.3 ml/kg/min TA: +3.7 ± 1.4 ml/kg/min SE: +0.5 ± 1.5 ml/kg/min

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2.3 Prova de Esforço Cardiorrespiratória

A prova de esforço cardiorrespiratória (PECR) é um meio de diagnóstico não invasivo que permite uma avaliação da resposta global dos sistemas pulmonar, cardiovascular, hematopoiético, neurofisiológico e muscular perante um esforço submáximo e máximo, através da obtenção de alguns parâmetros (ex: VO2pico, O2 Pulso,

FCmáx e PCP). Este tipo de teste é útil em indivíduos com patologias para avaliar a

capacidade funcional e de exercício, e compreensão de sintomas e sinais que apenas decorrem em situações de esforço. A capacidade funcional é uma das informações mais importantes da PECR. As medições são baseadas no metabolismo, o que permite uma avaliação dos parâmetros prognósticos e melhor discriminação dos fatores fisiológicos que causam limitações funcionais (Forman et al., 2010; Ross et al., 2003).

Um dos primeiros requisitos antes de iniciar um PRC, é a realização de uma PECR para estratificar o risco cardiovascular e estimar o prognóstico clínico. A PECR após o PRC, é útil para quantificar a capacidade cardiorrespiratória, uma vez que esta se relaciona com a qualidade de vida do indivíduo, e que o seu aumento está associado a um menor risco de mortalidade (Abreu et al., 2017).

2.3.1 Consumo de Oxigénio de Pico

O VO2máx é um índice de capacidade de exercício mais fidedigno do que a duração

do exercício ou a carga, uma vez que é mais reprodutível e reflete a coordenação de múltiplos sistemas fisiológicos no consumo e extração de oxigénio do ambiente e o seu transporte até aos tecidos metabolicamente ativos, refletindo assim a capacidade aeróbia de um indivíduo, e é o resultado do produto máximo do débito cardíaco e diferença arterio-venosa (Fletcher et al., 2013; Harber et al., 2017). Estudos nas últimas décadas demonstram que esta variável é um preditor independente de mortalidade (Fletcher et al., 2013). Esta variável pode ser obtida através de uma prova de esforço com analisador de gases. Em pacientes com DCV, o VO2máx raramente é observado, por isso o VO2pico é

utilizado quando a prova é terminada antes do plateau do VO2. (Fletcher et al., 2013)

Na tabela 5 e 6 encontram-se os valores normativos para o VO2máx/ VO2pico que se

baseiam em fórmulas consoante a idade, sexo e altura para indivíduos saudáveis do sexo masculino e feminino (Kaminsky et al., 2016). O VO2máx é considerado diminuído se o valor

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Tabela 5. Valores normativos para o VO2máx (ml/kg/min-1) para indivíduos saudáveis do sexo

masculino Idade Percentil Percentil 10º Percentil 25º Percentil 50º Percentil 75º Percentil 90º Percentil 95º 20-29 29 32,1 40,1 48 55,2 61,8 66,3 30-39 27,2 30,2 35,9 42,4 49,2 56,5 59,8 40-49 24,2 26,8 31,9 37,8 45 52,1 55,6 50-59 20,9 22,8 27,1 32,6 39,7 45,6 50,7 60-69 17,4 19,8 23,7 28,2 34,5 40,3 43 70-79 16,3 17,1 20,4 24,4 30,4 36,6 39,7

Fonte: Adaptado de Kaminsky et al.(2016), Reference Standards for Cardiorespiratory Fitness Measured With Cardiopulmonary Exercise Testing: Data From the Fitness Registry and the Importance of Exercise National Database, 90(11), p.14-15.

Tabela 6. Valores normativos para o VO2máx (ml/kg/min-1) para indivíduos saudáveis do sexo

feminino Idade Percentil Percentil 10º Percentil 25º Percentil 50º Percentil 75º Percentil 90º Percentil 95º 20-29 21,7 23,9 30,5 37,6 44,7 51,3 56 30-39 19 20,9 25,3 30,2 36,1 41,4 45,8 40-49 17 18,8 22,1 26,7 32,4 38,4 41,7 50-59 16 17,3 19,9 23,4 27,6 32 35,9 60-69 13,4 14,6 17,2 20 23,8 27 29,4 70-79 13,1 13,6 15,6 18,3 20,8 23,1 24,1

Fonte: Adaptado de Kaminsky et al.(2016), Reference Standards for Cardiorespiratory Fitness Measured With Cardiopulmonary Exercise Testing: Data From the Fitness Registry and the Importance of Exercise National Database, 90(11), p.14-15.

O valor máximo do VO2máx ocorre entre os 15 e 30 anos, e decresce de forma

progressiva com a idade. Aos 60 anos, a média do VO2máx do homem é aproximadamente

dois terços do valor deste aos 20 anos. Normalmente, o VO2máx decresce com a idade,

diminuindo 8 a 10% por década em indivíduos não atléticos e 5% por década em indivíduos treinados que continuam a realizar exercício vigoroso (Milani, Lavie, Mehra, & Ventura, 2006).

No caso da DAC, é difícil de estimar de forma precisa o VO2máx previsto em relação

aos hábitos de atividade física e idade separadamente devido à variabilidade induzida pela doença de base, no entanto, os valores obtidos na prova podem ser comparados com os valores normativos segundo idade e sexo (Fletcher et al., 2013).

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32

2.3.2 Pressão Arterial Sístólica e Pressão Arterial Diastólica

A pressão arterial consiste na pressão do sangue ejetado pelo coração nas paredes dos vasos sanguíneos.

A pressão arterial pode ser dividida entre pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD). A PAS corresponde à pressão máxima exercida pelo sangue que corresponde à saída do sangue do ventrículo esquerdo para a aorta, tendo como valores normais abaixo de 130mmHg, e a PAD corresponde à pressão mínima exercida pelo sangue, que corresponde à fase de enchimento do ventrículo esquerdo, que tem como valores normais abaixo de 80mmHg. Quando a PAS é ≥130mmHg e/ou a PAD é ≥80mmHg em várias medições e em diferentes ocasiões, define-se por hipertensão arterial (Tabela 7) (Whelton et al., 2017).

Tabela 7. Algoritmo para categorização da pressão arterial

Pressão Arterial PAS PAD

Normal <120mmHg E < 80mmHg

Elevada 120-129mmHg E < 80mmHg

Hipertensão arterial

Estadio 1 130-139mmHg Ou 80-89mmHg

Estadio 2 ≥140mmHg Ou ≥ 90mmHg

*Individuos com a PaS e PaD nas duas categorias, devem ser classificados na categoria de PA elevada. Fonte: Adaptado de Whelton et al.(2017),2017 Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. Journal of the American College of Cardiology, 70(14), p.4

A hipertensão arterial acelera o desenvolvimento da aterosclerose e tem como consequências a lesão endotelial e a disfunção vascular que precipitam a ocorrência de um evento cardiovascular. A disfunção endotelial é elemento chave na isquémia miocárdica. O óxido nítrico liberto pelo endotélio vascular é responsável pela vasodilatação local nos vasos sanguíneos. Na isquémia miocárdica, a produção de óxido nítrico está reduzida e a vasodilatação comprometida (Boden et al., 2014).

O risco cardiovascular e o risco de novos eventos podem ser reduzidos através do controlo da pressão arterial (Olafiranye et al., 2011). O controlo da pressão arterial passa por modificações do estilo de vida, como a perda de peso, dieta alimentar e prática de exercício físico, e por terapia farmacológica (sendo a mais comum os diuréticos, anti-hipertensores, inibidores da enzima de conversão da angiotensina e antagonistas dos receptores da angiotensina (Whelton et al., 2017). O exercício físico tem efeitos

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anti-33

isquémicos específicos que permitem a redução da necessidade de oxigénio a nível do miocárdio, através da diminuição da FC e a PAS no repouso e durante o exercício físico submáximo. Para além disso, o aumento do período da diástole permite uma melhor perfusão coronária, melhorando a circulação sanguínea coronária. O exercício físico aumenta a produção de células progenitoras endoteliais e aumenta a produção e libertação de óxido nítrico, melhorando assim a função endotelial e redução da rigidez arterial (Boden et al., 2014; Olafiranye et al., 2011).

2.3.3 Frequência Cardíaca de Repouso

Estudos recentes à semelhança de outros estudos realizados anteriormente, demonstram que a FCrep é um preditor independente da mortalidade cardiovascular e

mortalidade de todas as causas em homens e mulheres, com ou sem diagnóstico de DCV. Um incremento contínuo da FCrep >60bpm aumenta o risco relativo de mortalidade. Um

aumento da FCrep tem um impacto direto na parede arterial devido stress induzido pelo

mecanismo pulsátil e possivelmente pelo envolvimento das ações pró-inflamatórias resultantes da tensão da oscilação do sangue (afetando a compliance arterial e distensibilidade vascular) e na redução do tempo de diástole e como consequência do período de perfusão das artérias coronárias, dando origem a períodos de isquémia, podendo mesmo levar a um EAM (Fox et al., 2007). A redução da FCrep pode ser obtida

através de terapêutica medicamentosa e através da prática regular do exercício físico. A terapêutica medicamentosa passa pelos beta-bloqueantes e pelos bloqueadores dos canais de cálcio, cuja ação leva a uma diminuição da FCrep (Custodis, Reil, Laufs, & Böhm,

2013).

O prognóstico dos pacientes cardíacos após o EAM está relacionado com a FC, uma vez que existe um aumento da FCrep e a FC obtida na nota de alta do doente

correlaciona-se com o aumento da taxa de mortalidade ao fim de 1 ano. A FC é um determinante major da demanda de oxigénio por parte do miocárdio e fluxo coronário. Na DAC, a FC torna-se relevante pois o equilíbrio do oxigénio no miocárdio fica comprometido. Um aumento da FC contribui para o desequilíbrio uma vez que diminui o aporte de sangue e aumenta a necessidade de oxigénio, levando a isquémia do miocárdio e angina (Custodis et al., 2013).

O sistema nervoso parassimpático é responsável por 80% da FCrep e os restantes

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140bpm, e a partir deste valor o sistema nervoso simpático torna-se mais dominante. Em caso de patologia, o sistema nervoso simpático é mais influente do que o sistema nervoso parassimpático, devido ao aumento da rigidez arterial, remodelling cardíaco, aterosclerose, alterações metabólicas (resistência à insulina, dislipidemia, obesidade) e ao desequilíbrio no sistema renina-angiotensina-aldosterona que leva a uma maior produção de angiotensina II (Tadic, Cuspidi, & Grassi, 2018).

O exercício físico promove uma maior participação do sistema nervoso parassimpático na regulação da frequência cardíaca de repouso. Uma menor FCrep reduz

o shear stress nas paredes endoteliais, redução do remodelling ventricular e previne o desequilíbrio entre o aporte e a necessidade de oxigénio por parte do miocárdio, variáveis importantes para reduzir o risco de novos eventos cardiovasculares (Steven et al., 2008).

2.3.4 Frequência Cardíaca Máxima

A FCmáx é obtida através de uma prova de esforço, considerada um critério de

esforço máximo na determinação da capacidade aeróbia máxima e é um parâmetro utilizado frequentemente na fisiologia do exercício e na prática clínica com propósito preventivo e de diagnóstico (Sarzynski et al., 2013). Diminui com a idade e é atenuada por fármacos beta-bloqueantes (ACSM, 2017).

Pacientes referidos para prova de esforço na sequência de DAC e na ausência de medicação beta-bloqueante, a incapacidade de atingir 85% ou mais da FCmáx prevista

durante o esforço, é um indicador de incompetência cronotrópica e está associado, independentemente, com o aumento do risco de mortalidade e de morbilidade (ACSM, 2017).

O cálculo da FCmáx prevista pode ser realizado através de diferentes equações,

sendo a mais utilizada mundialmente a de Fox et al (1971) FCmáx=220-idade. Devido ao

erro associado a este cálculo, laboratórios têm realizado novos estudos e equações (Tabela 8). No entanto, estas não podem ser aplicadas na população em geral, apenas em populações semelhantes às dos estudos (ACSM, 2017; Sarzynski et al., 2013).

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Tabela 8. Equações para estimativa da Frequência Cardíaca Máxima

Autor Equação População

Fox et al. FCmáx= 220 – idade Pequenos grupos de homens e mulheres Astrand FCmáx = 216,6 – (0,84 x idade) Homens e mulheres entre 4-34 anos Tanaka et al. FCmáx= 208 – (0,7 x idade) Homens e mulheres saudáveis Gellish et al. FCmáx = 207 – (0,7 x idade)

Homens e mulheres que participem num programa de exercício (independente da idade e nível de fitness)

Gulati et al. FCmáx = 206 – (0,88 x idade) Mulheres assintomáticas referidas para prova de esforço Fonte: Adaptado de ACSM (2017), ACSM Guidelines for Exercise Testing and Prescription 10th edition,p.234

Para a prescrição de exercício físico, a forma mais fiável de obter a FCmáx é medindo

diretamente caso não seja possível, a estimação desta é aceitável (ACSM, 2017).

A prática de exercício físico melhora a capacidade aeróbia por melhoria da função cardíaca, aumento do volume sistólico, da perfusão coronária e da extração de oxigénio periférica. Na DAC, o fluxo sanguíneo é afetado, influenciando assim a capacidade aeróbia do indivíduo. Com a prática de exercício físico, o aporte sanguíneo ao miocárdio melhora e consequentemente a performance cardíaca também (Kong, Bang, Ko, & Lee, 2017).

2.3.5 Potência Circulatória no Pico

A PCP é um índice da função sistólica cardíaca durante o exercício, e é obtida através do produto entre o débito cardíaco pela diferença arterio-venosa (VO2) e a PASpico,

sendo considerada um cujo valor varia entre 3,000 e 8,000 mmHg x mL/kg/min, consoante a idade e género (tabela 9). Este índice é um preditor independente de mortalidade, em que uma PCP baixa, tem um prognóstico pior.

Tabela 9.Valores Potência Circulatória de Pico (mmHg x mL/kg/min) para indivíduos saudáveis.

Idade Masculino Feminino

20-39 7,000 – 8,600 5,600 - 6,660

40-59 5,680 – 7,050 4,400 – 5,480

60-80 4,200 – 5,630 3,140 – 4,320

Fonte:Adaptado de Mezzani, A. (2017). Cardiopulmonary exercise testing: Basics of methodology and measurements. Annals of the American Thoracic Society, 14, S3-S11, p. S6

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36

Em estudos realizados, a PCP demonstrou ser um parâmetro com potencial para uso clínico e um substituto para a potência cardíaca, uma vez que sumariza a FC, volume sistólico, pressão arterial e respostas ao exercício a nível da função sistólica, que podem estar alteradas sob condições fisiopatológicas (Lang et al., 2009; Mezzani, 2017). Os estudos são sobretudo na insuficiência cardíaca (Lang et al., 2009). No entanto, Castello-Simões et al. (2015) caracterizou a potência circulatória em pacientes com DAC sem insuficiência cardíaca e sobre regime farmacológico, angioplastia ou intervenção cirúrgica, apresentam valores mais baixos quando comparados com indivíduos saudáveis; o índice correlaciona-se de forma positiva com o VO2pico; na resposta à prova de esforço

cardiorrespiratória, as variáveis metabólicas, ventilatórias e cardiovasculares demonstram capacidade funcional mais baixa em pacientes com DAC. Em 2017, Abreu et al. realizaram um estudo para analisar as variáveis que se modificavam após a realização de um PRC num grupo de pacientes com VO2pico <20mL/kg/min e outro grupo com VO2pico

>20mL/kg/min, e em ambos os grupos houve um aumento significativo da PCP.

2.3.6 Oxigénio de Pulso

O O2 Pulso reflete a quantidade de oxigénio consumido por batimento cardíaco e é

calculado através da razão VO2/FC, varia consoante a idade e género (tabela 10) e é

considerado um índice do volume sistólico cardíaco em associação com a extração de oxigénio, (Mezzani, 2017; Ross et al., 2003).

Tabela 10. Valores normativos O2 Pulso (mL/bpm) para indivíduos saudáveis.

O2 Pulso Homens Mulheres

20-29 15,6 – 16,2 9,6 – 10 30-39 14,9 – 15,5 9,2 – 9,6 40-49 14,1 – 14,8 8,7 – 9,1 50-59 13,2 – 14 8,2 – 8,6 60-69 12,2 – 13,1 7,5 – 8,1 70-80 11,1 – 12,1 6,7 – 7,4

Fonte: Adaptado de Mezzani, A. (2017). Cardiopulmonary exercise testing: Basics of methodology and measurements. Annals of the American Thoracic Society, 14, S3-S11, p. S6

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Nos estadios iniciais do exercício, o O2 Pulso tem um aumento rápido devido ao

incremento do volume sistólico e aumento da extração de O2 e posteriormente decresce

até um valor assintótico. Valores de O2 Pulso que se mantenham praticamente inalterados

com o decorrer da prova de esforço, pode ser consequência de um volume sistólico reduzido ou de uma falência na extração de O2 pelo músculo esquelético (Forman et al.,

2010; Mezzani, 2017; Ross et al., 2003).

Valores baixos de O2 Pulso são característicos de populações descondicionadas,

com doença cardiovascular ou com limitações ventilatórias (Mezzani, 2017; Ross et al., 2003).

Existe no entanto uma limitação na utilização do O2Pulso, pacientes com

dessaturação no pico do exercício, o O2 Pulso irá subestimar o volume sistólico, e em casos

de policitémia severa, irá sobrestimar (Forman et al., 2010).

No estudo de Laukkanen et al.(2006), o O2 Pulso estava inversamente associado

com o risco de doença cardíaca. O risco de morte por doença cardíaca era 2,45 vezes mais alto em indivíduos com O2 Pulso baixo (<13,5mL/bpm) do que em indivíduos com O2 Pulso

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3. Metodologia

3.1 Desenho do estudo

O estudo apresentado é um estudo observacional prospetivo que pretende analisar as variáveis cardiorrespiratórias e hemodinâmicas recolhidas ao longo de três anos consecutivos de participação no PRC do Clube Coronário de Lisboa.

3.2 Amostra

A amostra contempla participantes que frequentaram ou frequentam atualmente o PRC (Clube Coronário de Lisboa) na Faculdade de Motricidade Humana (Figura 2). Os critérios de inclusão para o estudo foram: participantes do sexo masculino, com DAC e PECR anual ao longo de 3 anos consecutivos. Foram excluídos participantes cujas PECR com dados incompletos. Os dados foram recolhidos das PECR realizadas entre os anos de 1995 e 2018. Os 8 sujeitos eleitos para o estudo têm uma média de 8±5,82 anos no PRC e idades compreendidas entre os 45 e 81 anos na realização da PECR no primeiro momento de análise.

Figura 2. Processo de elegibilidade dos participantes

47 participantes 44 participantes do sexo masculino 32 participantes sem PECR no sistema informático e em papel 2 participantes com PECR com dados

incompletos 2 participantes sem DAC 8 participantes 3 participantes do sexo feminino

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3.3 Variáveis dependentes do estudo

Os benefícios do exercício físico podem repercutir-se a nível cardiorrespiratório e hemodinâmico.

As variáveis cardiorrespiratórias para avaliar os efeitos do exercício físico neste estudo foram: o VO2pico (obtido em PECR) e o O2 Pulso (calculado através dos parâmetros

recolhidos na PECR), e relativamente às variáveis hemodinâmicas, a PASrep, a PASmáx e a

PADrep, a FCrep e a FCmáx também obtidas por PECR, e a PCP (calculada através dos

parâmetros recolhidos na PECR).

3.4 Variável independente do estudo

Relativamente ao PRC, cada sessão de exercício tem geralmente uma duração de 75 min e contempla 4 fases principais: aquecimento, treino aeróbio, treino de força e retorno à calma/alongamentos. A sessão pode ser realizada em contexto de ginásio (mais de 5 participantes) ou de sala de exercício (menos de 5 participantes).

A sessão começa com um aquecimento de 10 minutos que se foca na mobilização articular e exercícios para desenvolver a coordenação, agilidade e equilíbrio dinâmico. Com um número de participantes superior a cinco, a sessão realiza-se no ginásio com um treino aeróbio de 20 minutos, realizado em circuito e dividido em dois blocos, com 3 min de recuperação ativa pelo meio. Após o treino de força realizam-se mais 20 min de treino aeróbio sob a forma de jogo (ex: futebol, basquetebol ou voleibol) que promove o trabalho de equipa, relações interpessoais e interação.

Na presença de cinco participantes ou menos, a primeira componente de treino aeróbio é realizada na sala de exercício, em bicicleta ou passadeira, consoante preferência pessoal e comorbilidades.

Relativamente ao treino de força, no caso de ser realizado na sala de exercício, este contempla um circuito em máquinas, alternando exercícios para os membros superiores e membros inferiores, enfatizando os grandes grupos musculares. Se o treino for realizado no ginásio, este é realizado em circuito funcional exercícios com o peso corporal alternando membros superiores e membros inferiores. Normalmente, os exercícios são realizados numa razão de esforço 1:1, com 30 segundos de exercício e 30 segundos de descanso. O tempo de descanso corresponde a um período de descanso ativo e para troca de estações.

(41)

41

No fim, o retorno à calma tem uma duração de 10 minutos, com caminhada lenta, focando-se na respiração e por último alongamentos que incidem sobre os grupos musculares utilizados durante a sessão.

A intensidade, volume e duração da sessão de exercício varia consoante a fase do planeamento anual (tabela 11).

Tabela 11. Planeamento Anual 2017/2018 do Programa de Reabilitação Cardíaca do Clube Coronário de

Lisboa

Planeamento Anual Do Programa de Reabilitação Cardíaca do Clube Coronário de Lisboa

Set Out-Dez Jan-Mar Abr-Jun Julho

Aeróbio 60% FC res 2x8min + 10min 60%-70% FCres 2x10min + 15min 60-70% FCres 15min+5+15min 60%-70% FCres 20min+15min 60-70% FCres 20min+20min Força 40-50%RM 25 repetições 1 série 65%-70%RM 15 repetições 1-2 séries 50-60%RM 20 repetições 2 séries 65%-70%RM 15 repetições 2-3 séries 65-70%RM 15 repetições 3 séries

FCres = Frequência cardíaca de reserva; RM = repetição máxima

No início de cada sessão de treino, são registadas as variáveis hemodinâmicas, PA e FC em repouso, e no fim da sessão, é registada a FC do momento. A FCmáx atingida em

cada bloco de exercício é registada.

A frequência cardíaca de treino corresponde à FCres, calculada de forma

individualizada com valores obtidos na PECR, através da através da fórmula de Karvonen [FCT = (FCmáx – FCrep) x % Intensidade + FCrep].

Relativamente às PECR, foram analisadas as variáveis cardiorrespiratórias e hemodinâmicas obtidas previamente.

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42

3.5 Equipamentos e Protocolos de Avaliação

As PECR foram realizadas nas instalações da Faculdade de Motricidade Humana, sob a supervisão de um médico cardiologista, com protocolos de Bruce ou Bruce Modificado (consoante condição física e limitações) numa passadeira Quinton Q65 treadmill (Quinton Instruments Company, Seattle, WA, EUA). A medição da troca de gases foi obtida através de um analisador de gases MedGraphics CPX Ultima (Medical Graphics Corp, St Paul, MN, EUA) com monitorização constante de ECG pelo sistema Welch Allyn PC-Based (Welch Allyn Cardio Control, Delft, Holanda) e pressão arterial obtida com esfigmomanómetro manual Heine Gamma G5 (Herrsching, Alemanha) e um estetoscópio 3M TM Littmann Classic II S.E. (St Paul, MN, EUA).

O O2 pulso e a PCM foram calculados posteriormente a partir dos dados existentes

das PECR (PCP = VO2pico x PASpico; O2 Pulso = VO2pico / FCpico).

3.6 Análise Estatística

Análise estatística foi realizada através programa Statistical Package for Social Science (versão 25.0 para Windows) e foram consideradas diferenças estatisticamente significativas quando o valor p < 0,05.

Na primeira análise dos dados, foi testada a normalidade dos dados através do método Shapiro-Wilk e a esfericidade pelo teste de Mauchly.

Para testar a significância estatística das diferenças nas variáveis acima mencionadas ao longo dos três momentos de avaliação, utilizou-se a ANOVA de medidas repetidas.

Uma vez que os pressupostos da normalidade e da esfericidade são cumpridos cumprido (p>0,05), o valor F e respetivo valor p podem ser valorizados.

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43

4. Apresentação e Discussão dos Resultados

Neste capítulo, são apresentadas as características demográficas, clínicas e das variáveis de PECR. Relativamente ao momento 1 de avaliação, este não corresponde à entrada dos participantes no programa. Na análise das variáveis, será feita uma comparação entre os seus valores ao longo dos 3 momentos de avaliação.

4.1 Caracterização dos participantes

No primeiro momento de análise, a média de idades dos 8 participantes foi de 65,38±13,78 anos, a média de altura de 168 ± 8 cm e de peso de 75,93±9,06kg. A média de índice de massa corporal de 26,72±2,40 kg/m2. Todos os pacientes têm DAC, dos quais

sete já tiveram EAM. No que respeita a fatores de risco cardiovascular, 37% têm histórico de tabagismo, 16% têm historial familiar de eventos cardiovasculares, 21% dislipidemia, 16% hipertensão arterial e 10% diabetes.

As variáveis cardiorrespiratórias no primeiro momento de análise de cada participante estão sumarizadas na tabela 12, com os respetivos valores previstos para a idade e sexo em pessoas saudáveis. Relativamente ao VO2pico, um indivíduo está acima

do percentil 50, os restantes estão abaixo e dois dos indivíduos não existem valores preditos uma vez que têm mais de 80 anos. A nível do O2 Pulso, os sujeitos estão no limite

superior ou acima do previsto. Na PCP, dois sujeitos estão dentro dos valores previstos, quatro abaixo e dois dos oito participantes não têm valores previstos para a idade.

Imagem

Figura 1. Alterações da circulação coronária na doença arterial coronária
Tabela 2. Classificação do paciente cardíaco e estratificação de risco cardiovascular
Tabela 4. Estudos realizados com protocolo de treino combinado e respetivos resultados  Estudo  Participantes  Intervenção  Duração da
Tabela 5. Valores normativos para o VO 2máx  (ml/kg/min -1 ) para indivíduos saudáveis do sexo  masculino  Idade  Percentil  5º  Percentil 10º  Percentil 25º  Percentil 50º  Percentil 75º  Percentil 90º  Percentil 95º  20-29  29  32,1  40,1  48  55,2  61,8
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Referências

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