Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.30925-30936 may. 2020. ISSN 2525-8761
Comparativo sobre a prevalência de calcificações em tecidos moles entre
tomografias computadorizadas de feixe cônico e radiografias panorâmicas
digitais
Comparison on the prevalence of soft tissue calcifications between cone beam
computed tomography and digital panoramic radiographs
DOI:10.34117/bjdv6n5-522
Recebimento dos originais: 29/04/2020 Aceitação para publicação: 26/05/2020
Mariana Lima de Oliveira
Mestra em Clínicas Odontológicas pela Universidade de Fortaleza – UNIFOR Instituição: Universidade de Fortaleza – UNIFOR
Endereço: R. Dr José Lourenço, 455, apto 703, Meirelles, CEP 60.115-280, Fortaleza, Ceará, Brasil.
E-mail: marianactbmf@gmail.com
Adailton de Morais Cavalcante
Mestrando em Clínicas Odontológicas pela Universidade de Fortaleza - UNIFOR Instituição: Universidade de Fortaleza – UNIFOR
Endereço: R. Fernando Barbosa de Melo, 510, apto 303, bl D, Catolé, CEP 58.410-440, Campina Grande, Paraíba, Brasil.
E-mail: dr_adailtonm@outlook.com
Francisco Samuel Rodrigues Carvalho
Doutor em Odontologia pela Universidade Federal do Ceará - UFC Instituição: Universidade Federal do Ceará – UFC campus Sobral, Ceará.
Endereço: Av. Washington Soares, 1321- Bairro Edson Queiroz - CEP: 60811-905. Fortaleza, Ceará, Brasil.
E-mail: samuelcarvalho@ufc.br
Fábio Wildson Gurgel Costa
Doutor em Odontologia pela Universidade Federal do Ceará – UFC Instituição: Universidade Federal do Ceará – UFC
Endereço: Av. Sargento Hermínio Sampaio, 1823, apto 1206 sul, São Geraldo – Fortaleza, Ceará, Brasil.
E-mail: fwildson@yahoo.com.br
Renata Cordeiro Teixeira Medeiros
Doutora em estomatologia pela FOB/USP – RWTH Aachen Instituição: Universidade de Fortaleza – UNIFOR
Endereço: Av. Washington Soares, 1321- Bairro Edson Queiroz - CEP: 60811-905, Fortaleza, Ceará, Brasil.
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.30925-30936 may. 2020. ISSN 2525-8761
RESUMO
As calcificações de tecidos moles são achados relativamente comuns nas radiografias panorâmicas (RP). Entretanto, por fornecer uma visão bidimensional, a sobreposição de estruturas anatômicas em RP pode tornar difíceis o diagnóstico e a localização das calcificações de tecidos moles. Ao possibilitar uma visualização tridimensional e eliminar a sobreposição de estruturas, a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) permite identificar imagens hiperdensas sugestivas de calcificações de tecidos moles. O objetivo desse trabalho foi identificar e classificar as calcificações do complexo maxilo-mandibular em RP e TCFC e comparar os achados em TCFC com os das RP dos mesmos pacientes. Nesse estudo retrospectivo, observacional e transversal, um examinador calibrado analisou 53 pares de RP e TCFC quanto à presença de calcificação do complexo estilo-hióideo (CEH), tonsilólitos, ateromas, sialolitos, flebólitos, linfonodos calcificados e opacificações sem diagnóstico definido ou corpos estranhos. Em 106 análises de RP, encontrou-se 98 calcificações do CEH, 6 tonsilólitos, 1 flebólito, 1 sialolito, 5 linfonodos calcificados, 12 ateromas e nenhuma calcificação “sem diagnóstico”. Em 106 análises de TCFC, encontrou-se 99 calcificações do CEH, 7 tonsilólitos, nenhum flebólito, 1 sialolito, 8 linfonodos calcificados, 9 ateromas e 1 calcificação “sem diagnóstico”. RP e TCFC permitiram identificar as calcificações de tecidos moles, entretanto, sua classificação em RP foi dificultada pela sobreposição das estruturas anatômicas. Ao comparar os dois tipos de exames, tendo a TCFC como “padrão-ouro”, a RP se mostrou um exame sensível apenas para diagnóstico de calcificações de CEH e de linfonodos quando comparadas a TCFC e apresentou boa especificidade para todos os tipos de calcificações analisados.
Palavras-chave: Radiografia panorâmica. Tomografia computadorizada de feixe cônico.
Calcificação fisiológica.
ABSTRACT
Soft tissue calcifications are relatively common findings on panoramic radiographs (RP). However, by providing a two-dimensional view, the overlapping of anatomical structures in RP can make the diagnosis and localization of soft tissue calcifications difficult. By enabling a three-dimensional visualization and eliminating overlapping structures, cone beam computed tomography (CBCT) allows the identification of hyperdense images suggestive of soft tissue calcifications. The aim of this work was to identify and classify the maxillary-mandibular complex calcifications in RP and CFFC and to compare the findings in CFFC with those of the PR of the same patients. In this retrospective, observational and cross-sectional study, a calibrated examiner analyzed 53 pairs of RP and TCFC for the presence of calcification of the style-hyoid complex (CEH), tonsillolites, atheromas, sialolites, phlebolites, calcified lymph nodes and opacifications without defined diagnosis or foreign bodies . In 106 RP analyzes, 98 calcifications of the CEH, 6 tonsilloliths, 1 phlebolite, 1 sialolite, 5 calcified lymph nodes, 12 atheromas and no calcification “without diagnosis” were found. In 106 analyzes of CBCT, 99 calcifications of the CEH were found, 7 tonsilloliths, no phlebolite, 1 sialolith, 8 calcified lymph nodes, 9 atheroma and 1 “without diagnosis” calcification. RP and TCFC allowed the identification of soft tissue calcifications, however, their classification in RP was hampered by the overlapping of anatomical structures. When comparing the two types of exams, with CBCT as the “gold standard”, PR was shown to be a sensitive test only for the diagnosis of CEH and lymph node calcifications when compared to CBCT and showed good specificity for all types of calcifications analyzed .
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.30925-30936 may. 2020. ISSN 2525-8761
1 INTRODUÇÃO
A radiografia panorâmica é um exame de fácil acesso que expõe os pacientes a uma baixa dose de radiação. Através de uma única tomada radiográfica, é possível visualizar os ossos dos maxilares, arcadas dentárias, seios maxilares e região cervical, permitindo a detecção de alterações na região bucomaxilofacial1,2.
As radiografias digitais se apresentam superiores quanto comparadas às analógicas, pois permitem mensurações nas imagens, possibilitam ajuste de brilho e contraste e facilitam o armazenamento dos exames, necessitando de uma dose efetiva de radiação cerca de 40 a 70% menor quando comparada com a técnica analógica3. Nas radiografias panorâmicas, as calcificações de tecidos moles são achados comuns. São, em sua maioria, assintomáticos e encontrados em exames de rotina4.
Entretanto, por fornecer uma visão em apenas duas dimensões, a sobreposição de estruturas anatômicas em radiografias panorâmicas pode tornar difíceis o diagnóstico exato e a localização das calcificações de tecidos moles. Além disso, fatores como distorção e magnificação também podem influenciar na formação dessas imagens5.
Ao possibilitar uma visualização em três dimensões e eliminar a sobreposição de estruturas através da manipulação das imagens, a tomografia computadorizada de feixe cônico surge como uma tecnologia que proporciona imagens cada vez mais próximas do real anatômico. Esse exame de imagem tem sido incorporado à prática odontológica, permitindo identificar imagens radiopacas (hiperdensas) sugestivas de calcificações de tecidos moles4, com detalhes sobre sua morfologia e localização.
Apesar dessa riqueza de detalhes nas imagens, a classificação dessas calcificações pode ser difícil devido à proximidade anatômica e semelhança entre as características das diversas calcificações, podendo confundir o examinador. A resolução de contraste limitada para tecidos moles da tomografia computadorizada de feixe cônico6 também pode dificultar esta interpretação.
Foram incluídas nesse estudo as calcificações em tecidos moles mais prevalentes da região de cabeça e pescoço que possuem proximidade anatômica umas com as outras e características radiográficas semelhantes que podem gerar confusão no diagnóstico.
Este trabalho teve como objetivos identificar e classificar os achados incidentais de calcificações do complexo maxilo-mandibular em radiografias panorâmicas digitais (RP) e tomografias computadorizadas de feixe cônico (TCFC) e comparar os achados em TCFC com os das RP dos mesmos pacientes.
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.30925-30936 may. 2020. ISSN 2525-8761
2 MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo retrospectivo, observacional e transversal, realizado no setor de Radiologia Odontológica da Faculdade de Odontologia da Universidade de Fortaleza (UNIFOR), na cidade de Fortaleza, Ceará, Brasil. Foram analisadas radiografias panorâmicas digitais (RP) e tomografias computadorizadas de feixe cônico (TCFC) realizadas entre agosto de 2015 e setembro de 2016. As imagens de pacientes com idade mínima de 18 anos que possuíssem RP e TCFC abrangendo mandíbula e região cervical no banco de dados do setor de Radiologia da UNIFOR no período supracitado foram incluídas no estudo. Pacientes que possuíssem apenas um dos exames (RP ou TCFC) ou TCFC apenas de maxila ou que não abrangesse(m) região cervical e ainda exames com grau de distorção maior que o previsível ou incompletos foram excluídos do estudo.
A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Fortaleza sob o parecer 092629/2016.
2.1 CÁLCULO AMOSTRAL
Baseado no estudo de Danda, et al. (2014)1 que observou ausência de observação de
opacificação do seio maxilar por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico de dois operadores de 29,4% versus 2,0%, assumiu-se necessário avaliar um total de 53 pacientes, afim de obter uma amostra que representasse 80% de poder e 95% de confiança a hipótese deste trabalho.
Foi utilizado o coeficiente Kappa para medir o grau de concordância nas avaliações, e este foi interpretado como sendo pobre (0), discreto (0,01-0,2), considerável (0,21-0,4), moderada (0,41-0,6), substancial (0,61-0,8) e excelente (0,81-1), de acordo com LANDIS e KOCH (1977) 7.
2.2 PROCEDIMENTOS DE COLETA
Todas as radiografias panorâmicas foram adquiridas no mesmo aparelho (PaX-400 by VATECH Co. Ltd., Coréia do Sul) e foram avaliadas quanto à presença de erros de posicionamento do paciente e distorções, antes de serem selecionadas como amostra para a pesquisa. Em seguida foram exportadas em formato JPEG e analisadas em um monitor de 15 polegadas, em ambiente apropriado.
As imagens tomográficas foram adquiridas no mesmo Tomógrafo de Feixe Cônico (GX-CB 500 Powered by Gendex Dental Systems, Pensilvânia, Estados Unidos da América) com ajuste padrão de tempo de exposição (23 segundos), tamanho de voxel (0,25 mm), quilovoltagem (120 kVp) e miliamperagem (7 mA), a 71,4 cm de distancia da fonte ao sensor com 0,5 de ponto focal. Em seguida,
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.30925-30936 may. 2020. ISSN 2525-8761 os exames tomográficos foram analisados no programa i-CAT Vision® 1.9.5 (Imaging Sciences, Hatfield, Estados Unidos da América), mediante reconstruções axiais, sagitais e coronais, para melhor visualização das calcificações.
2.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram expressos em forma de frequência absoluta e percentual, foram calculados os valores de sensibilidade, especificidade e acurácia e os dois métodos imaginológicos foram comparados utilizando os testes de McNemar. Os lados direito e esquerdo foram comparados pelo teste exato de Fisher ou Qui-quadrado de Pearson.
3 RESULTADOS
Foram analisadas 53 radiografias panorâmicas (RP) e 53 tomografias computadorizadas de feixe cônico (TCFC), dos lados direito e esquerdo, totalizando 106 análises em RP e 106 análises em TCFC.
Na amostra das 106 análises em RP, a calcificação do complexo estilo-hióideo (CEH), em algum de seus segmentos (processo estilóide ou ligamento estilo-hióideo), esteve presente em 92,5% (98) delas, sem preferência significativa para o lado direito ou esquerdo. Os tonsilólitos foram identificados em 06 análises. Flebólitos e sialolitos foram encontrados, ambos, uma única vez, e linfonodos calcificados foram identificados em 4,1% (05) das análises. Ateroma carotídeo foi o segundo tipo de calcificação mais encontrado em RP, totalizando em 9,8% (12) das análises. Nenhuma calcificação foi classificada como “sem diagnóstico ou corpo estranho” nas análises em RP (Tabela 01).
Já na amostra de 106 análises em TCFC, a CEH foi vista em 01 análise a mais em comparação com as análises em RP, totalizando em 99 achados (79,2% da amostra). Os tonsilólitos também foram identificados em 01 análise a mais, totalizando em 07 tonsilólitos (5,6%) encontrados nas TCFC. Flebólitos não foram encontrados nas análises de TCFC e um único sialolito foi encontrado (0,8%). Linfonodos calcificados foram identificados em 6,4% (08) das análises e ateromas em 7,2% (9) das análises. Foi encontrada uma única calcificação (0,8%) classificada como “sem diagnóstico ou corpo estranho” na TCFC (Tabela 2). Este achado não se encaixou em nenhum dos demais grupos, sendo esta imagem sugestiva de corpo estranho.
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.30925-30936 may. 2020. ISSN 2525-8761 A TCFC foi capaz de identificar um maior número de calcificações,125 comparadas às 123 calcificações vistas em RP. O gráfico 01 mostra que, em soma individual, todos os tipos de calcificação foram identificados em maior número nas TCFC que nas RP, exceto para ateromas, para o flebólito, que foi encontrado na RP e não identificado na TCFC e para o sialolito, visto apenas uma vez em ambos os exames.
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.30925-30936 may. 2020. ISSN 2525-8761 A tabela 03 compara os dois métodos de diagnóstico por imagem em relação à presença ou ausência de cada uma das calcificações observadas e traz informações de sensibilidade, especificidade, p-valor e acurácia.
A sensibilidade, representada na tabela pela letra a, é a capacidade de um exame diagnóstico (RP) tem de observar a calcificação na real presença dela em comparação com o método padrão-ouro (TCFC). Considerando a sensibilidade aceitável sendo acima de 80%, podemos afirmar que a RP é sensível para diagnóstico de calcificações de CEH e linfonodos calcificados quando comparadas a TCFC.
A especificidade, representada na tabela pela letra b, é a capacidade de um exame diagnóstico (RP) tem em identificar a ausência da patologia da mesma forma que o padrão-ouro (TCFC). Considerando a especificidade aceitável sendo acima de 80%, podemos considerar que a RP tem boa especificidade para todos os tipos de calcificações.
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.30925-30936 may. 2020. ISSN 2525-8761 A acurácia é o balanceio entre a sensibilidade e a especificidade, em que é calculado o número total de acertos relativos da RP em relação à TCFC, independente se verdadeiros positivos (sensibilidade) ou verdadeiros negativos (especificidade). As acurácias de todas as comparações das calcificações em RP e TCFC tiveram valores aceitáveis, ou seja, maiores que 80%.
Já o p-valor, que serve para saber se os grupos são significantemente diferentes, foram calculados e todos os resultados foram maiores que 0,05, mostrando que a sensibilidade, especificidade e acurácia da RP são satisfatórias e estatisticamente similares entre si.
3.1 KAPPA ENTRE AS OBSERVAÇÕES/ ANÁLISE DE CONCORDÂNCIA
Em relação à confiabilidade das análises realizadas para se avaliar presença/ausência de imagens sugestivas de placas ateromatosas em RP, foi observado um grau de concordância intra-observador excelente (lado direito, valor de kappa=0,83; lado esquerdo, valor de kappa=0,86) e inter-observadores (lados direito e esquerdo, valor de kappa=0,86).
Ao realizar reanálise de 10% da amostra selecionada de TCFC, constatou-se coeficiente Kappa de 0,906, observando-se, também, um grau de concordância intra-observador excelente (>0,81).
4 DISCUSSÃO
A incidência reportada de calcificações envolvendo o processo estilóide e o ligamento estilo-hióideo na população geral varia grandemente8. Em nosso estudo, encontramos 98 e 99 calcificações do CEH em RP e TCFC, respectivamente, número bem mais elevado do que a média de 4 a 28% encontrada na literatura9,10,11.
Contudo, é importante ressaltar que a porcentagem alta encontrada em nosso estudo – de 92,5% em RP e 79,2% em TCFC – pode ser justificada pela metodologia, em que consideramos como calcificação do CEH toda e qualquer opacificação envolvendo o CEH desde seu início na parte petrosa do osso temporal até o corno maior do osso hióide, contribuindo para o aumento no número de calcificações do CEH.
Apesar de estudo prévio10 relatar uma menor prevalência de calcificações do CEH do lado esquerdo em RP, em nossa análise houve um equilíbrio entre os lados, com 48 calcificações do lado direito e 50 do lado esquerdo.
Nossas análises se restringiram a identificar a presença ou não de calcificação em alguma das porções do CEH e sua medição não foi realizada devido a dificuldade em padronizá-la5,10, já que a
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.30925-30936 may. 2020. ISSN 2525-8761 grande sobreposição em exames bidimensionais dificulta a identificação dos pontos anatômicos exatos. Além disso, as dimensões dessas imagens podem ser subjetivas devido à distorção nas técnicas de RP12, podendo trazer resultados que não condizem com o tamanho real do CEH.
Um estudo13 comparativo semelhante a este foi realizado para diferenciar tonsilólitos de calcificações do CEH em RP e TCFC. Os autores encontraram 18% de tonsilólitos em RP e 27% em TCFC, resultados maiores que os encontrados na presente análise, de 5,7% em RP e 6,6% em TCFC. A razão que explica essa discrepância é metodologia aplicada, mostrando a eficácia do guia que o estudo propõe para identificação de tonsilólitos, em que se utiliza a ferramenta de distância do software para permitir que o observador possa diferenciar com mais clareza os tonsilólitos das calcificações do CEH. Um número maior de achados é esperado em TCFCs, por fornecer imagens tridimensionais com maior detalhamento13.
Outros autores14 encontraram 124 tonsilólitos na análise de 1524 RP, representando 8,1%, porcentagem mais aproximada aos 5,7% de tonsilólitos encontrados em nosso estudo.
O flebólito, identificado em uma única RP, diagnóstico que não foi confirmado na análise da respectiva TCFC, se apresentou como uma entidade muito rara. Esta raridade explica a razão pela qual não foi encontrado nenhum estudo relatando a porcentagem em que os flebólitos são encontrados na análise de exames de imagem em Odontologia, já os sialolitos foram encontrados uma única vez em um par de RP e TCFC. Os exames utilizados neste estudo não constituem o padrão-ouro para diagnóstico desse tipo de calcificação15, o que pode explicar a baixa prevalência encontrada nesse estudo. Em RP, sua identificação pode ser dificultada pela sobreposição com a base da mandíbula.
Apesar de fornecer imagens tridimensionais que eliminam a sobreposição, a TCFC ainda é um exame limitado para este tipo de calcificação, pois não possui janela para tecidos moles, o que impede a visualização adequada do ducto e do parênquima da glândula e, consequentemente, a localização exata do sialolito, sendo a ultrassonografia o exame mais preciso para o diagnóstico desta calcificação15.
Foram encontrados 08 linfonodos calcificados ao analisar RP, porém, apenas 05 foram confirmados ao analisar TCFC. Apesar de seu clássico aspecto de “couve-flor”, únicos ou em cadeia, os linfonodos podem apresentar localização semelhante aos ateromas nas imagens de RP16. É possível que, ao analisar as TCFC, que permitem melhor visualização das estruturas, estas calcificações tenham tido seu diagnóstico alterado ou tenham sido constatados falsos positivos, apesar de que a RP possui uma boa sensibilidade para diagnóstico de linfonodos calcificados (80,0%).
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.30925-30936 may. 2020. ISSN 2525-8761 Ao analisar as placas ateromatosas calcificadas, ou ateromas carotídeos, em 106 RP, encontrou-se 12 calcificações, demonstrando uma alta prevalência, de 11,3%, nesta população, dado preocupante, já que a identificação dessa calcificação pode indicar obliteração da luz da artéria carótida e culminar em acidentes vasculares encefálicos4.
Deve-se considerar, entretanto, que nem todas as imagens sugestivas de ateromas são verdadeiras calcificações17, tendo em vista a variedade de estruturas anatômicas que se apresentam como diagnósticos diferenciais, tais como calcificação de cartilagem tritícea, osso hióide, epiglote e corno superior da cartilagem tireóide, além de outras radiopacidades patológicas que podem surgir em localização próxima, como nódulos linfáticos calcificados, sialolitos, flebólitos, tonsilolitos e ossificação dos ligamentos estilo-hióideo ou estilo-mandibular18,19.
Autores18 descrevem que ateromas podem se apresentar como calcificações lineares, com duas radiopacidades paralelas, quando possuem dimensões maiores que 500 pixels. Contudo, quando de menor dimensão, de até 100 pixels, possuem forma circular, tal como se apresentam as cartilagens tritíceas calcificadas.
Essa similaridade entre as estruturas pode levar ao erro diagnóstico, como comprovado no estudo de Kamikawa et al. (2006)20 em que 79,2% de um grupo de radiologistas experientes
identificaram a cartilagem tritícea como ateromas.
A análise em TCFC traz maior detalhamento das imagens e aumenta a especificidade de detecção de ateromas, além de mostrar com exatidão o formato, tamanho e localização em suas reformatações axiais, coronais e sagitais21,22. Por isso, a porcentagem de ateromas encontrados foi reduzida de 11,3% em RP para 8,5% em TCFC.
5 CONCLUSÃO
RP e TCFC permitiram identificar as calcificações de tecidos moles, entretanto, sua classificação em RP foi dificultada pela sobreposição das estruturas anatômicas.
Ao comparar os dois tipos de exames, tendo a TCFC como “padrão-ouro”, a RP apresentou boa especificidade para as calcificações analisados, tendo uma maior sensibilidade para diagnóstico de calcificações de CEH e de linfonodos quando comparadas a TCFC.
Os ateromas carotídeos também tiveram um diagnostico expressivo principalmente nas radiografias panorâmica (9,8%), o que reforça a importância de uma análise mais abrangente deste exame tão presente na prática diária dos cirurgiões-dentistas.
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.30925-30936 may. 2020. ISSN 2525-8761
REFERÊNCIAS
1- Danda TFQ, Santos KCP, Oliveira LB, Shintaku W, Oliveira JX. Comparison of CBCT and panoramic radiography for the evaluation of opacification of the maxillary sinuses. Clin Lab Res Den. 2014;20:23-30.
2- Langland OE, Langlais RP, Preece JW. Principles of Dental Imaging. second ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkin. 2002;459.
3- Dula K, Sanderink G, van der Stelt PF, Mini R, Buser D. Effects of dose reduction on the detectability of standardized radiolucent lesions in digital panoramic radiography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998;86:227-33.
4- Jácome AMSC, Abdo EN. Aspectos radiográficos das calcificações em tecidos moles da região bucomaxilofacial. OdontolClín-Cient. 2010;9:25-32.
5- Ferrario VF, Sigurtà D, Daddona A, Dalloca L, Miani A, Tafuro F, et al. Calcification of the stylohiyoid ligament: Incidence and morphoquantitative evaluations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1990;69:524-9.
6- Angelopoulos C. Cone beam tomographic imaging anat omy of the maxillofacial region. Dent Clin North Am. 2008;52:731-52.
7- Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977; 33:159-74.
8- Nunes LFS, Santos KCP, Junqueira, JLC, Oliveira, JX. Prevalence of soft tissue calcifications in cone beam computed tomography images of the mandible. Rev OdontoCienc. 2011;26:297–303. 9- Guimarães AGP, Cury SEV, Silva MBF, Junqueira JLC, Torres SCM. Prevalência do prolongamento do processo estilóide e/ou calcificação do ligamento estilo-hióideo em radiografias panorâmicas. Rev Gaúcha Odontol. 2010; 58:481-5.
10- Lins CCSA, Tavares RMC, da Silva CC. Use of digital panoramic radiographs in the study of styloid process elongation. Anatomy Research International. 2015;1-7.
11- Murtagh RD, Caracciolo JT, Fernandez G. CT findings associated with Eagle Syndrome. AJNR Am J Neuroradiol. 2001;22:1401-2.
12- Monsour PA, Young WG. Variability of the styloid process and stylohyoid ligament in panoramic radiographs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1986; 61:522-6.
13- Centurion BS, Imada TSN, Pagin O, Capelozza ALA, Lauris JRP, Rubira-Bullen IRF. How to assess tonsilloliths and styloid chain ossifications on cone beam computed tomography images. Oral Diseases. 2013;19:473-8.
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.30925-30936 may. 2020. ISSN 2525-8761 14- Bamgbose BO, Ruprecht A, Hellstein J, Timmons S, Quian F. The prevalence of tonsilloliths and other soft tissue calcifications in patients attending oral and maxillofacial radiology clinico of the University of Iowa. ISRN Dent. 2014;1-7.
15- Çağlayan F, Sümbüllü MA, Miloğlu Ö, Akgül HM. Are all soft tissue calcifications detected by cone-beam computed tomography in the submandibular region sialoliths? J Oral Maxillofac Surg. 2014;72:1531.e1-1531.e6.
16- Almog DM, Tsimidis K, Moss ME, Gottlieb RH, Carter LC. Evaluation of training program for detection of carotidy artery calcifications on panoramic radiographs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000;90:111-7.
17- Bayram B, Uckan S, Acikgoz A, Müderrisoğlu H, Aydinalp A. Digital panoramic radiography: a reliable method to diagnose carotid artery atheromas? Dentalmaxillofacial Radiology. 2006;35:266-70.
18- Ahmad M, Madden R, Perez L. Triticeous cartilage: Prevalence on panoramic radiographs and diagnostic criteria. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005;99:225-30.
19- Albuquerque DF, Menezes AV, Carlos MX, Kurita LM, Capelozza ALA. Detecção de calcificações na artéria carótida em radiografias panorâmicas: revisão da morfologia e patologia. Clin Pesq Odontol. 2005; 2:129-36.
20- Kamikawa RS, Pereira MF, Fernandes A, Meurer MI. Study of localization of radiopacities similar to calcified carotid atheroma by means of panoramic radiography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod. 2006; 101:374-8.
21- Carter LC. Discrimination between calcified triticeous cartilage and calcified carotid atheroma on panoramic radiography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000; 90:108-10.
22- Scarfe WC, Farman AG. Soft tissue calcifications in the neck: Maxillofacial CBCT presentation and significance. Australian Dental Practice. 2008;102-8.
