UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
INTER-RELAÇÃO PERIODONTIA-ORTODONTIA
Eduardo Miele
TRABALHO DE CONCLUSÃO
APRESENTADO AO CURSO DE r-
ESPECIALIZAÇÃO EM PERIODONTIA DA UFSC, COMO REQUISITO PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PERIODONTIA
Professor orientador
SUMARIO 1- Introdução, 3 2- Proposição, 5
3- Revisão da literatura, 6
3.1 Bases biológicas da movimentação ortoclôntica, 6
3.2 Influência da movimentação dentária sobre o periodonto, 8 3.3 Ortodontia em pacientes com o periodonto reduzido, 11
3.3.1 Princípios da mecanoterapia ortodeintica, 18
3.3.2 Complicações decorrentes do tratamento ortoclôntico, 19 3.4 Manutenção periodontal durante o tratamento ortodemtico, 21 3.5 Considerações mucogengivais, 22
3.6 Correção espontânea de dentes com migração patológica após a terapia periodontal, 26
3.7 Correção ortockintica de dentes afetados periodontalmente, 27 3.7.1 Tração ortoclôntica, 27
3.7.2 Intrusão ortoclôntica, 28
3.7.3 Verticalização de molares mesializados, 33
3.7.4 Movimento dentário em dentes com bolsas infra-ósseas, 36 3.7.5 Movimento dentário em áreas com comprometimento ósseo, 42 4 Discussão, 45
INTER-RELAÇÃO PERIODONTIA-ORTODONTIA
Eduardo Miele
Graduado em Odontologia pela FO-ULBRA. Aluno de Especialização em Periodontia pela FO-UFSC
Marco Aurélio Bianchini
Especialista em Periodontia pela FO-BAURU, mestre e doutorando em lmplantodontia de FO-UFSC e professor de graduação e especialização em Periodontia e implantodontia pela FO-UFSC.
RESUMO
Em virtude da crescente aplicação da ortodontia na idade adulta e da maior prevalência da doença periodontal nesta idade, é destinada uma maior ênfase na avaliação do estado saúde-donça periodontal objetivando um adequado controle da placa bacteriana e da inflamação periodontal. Além disso, dentro da interface periodontia-ortodontia, é recomendado seguir um protocolo de atendimento para pacientes com periodonto reduzido que irão se submeter a ortodontia através de um planejamento multidisciplinar. Ou seja, levando em consideração o estado de saúde-doença periodontal, saúde-doença cárie, endodõntico e restaurador do paciente e, além disso, ter em mente que com o avanço da idade há alterações fisiológicas que irão determinar as características da biomecánica ortodtintica. Portanto, como o movimento dentário se da as expensas do ligamento periodontal, além da necessidade de um adequado controle da placa bacteriana e da inflamação periodontal, é recomendada a aplicação de forças leves dentro dos limites fisiológicos. Vários tipos de movimentos ortoclônticos têm sido propostos para auxiliar nos tratamentos periodontal e restaurador, como, por exemplo, extrusao,
intrusão, verticalização, de corpo, rotação e inclinação. 0 objetivo do presente estudo foi fazer uma revisão bibliográfica sobre a inter-relação periodontia-ortodontia, bem como estabelecer um protocolo de atendimento para pacientes com o periodonto reduzido que irão se submeter à ortodontia e discutir os tipos de movimentos ortodõnticos, seus efeitos e aplicação clinica no tratamento periodontal.
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ABSTRACT
Due to the increasing use of orthodontic in the adult age and the prevalence of the periodontic disease in this age, it should be emphasized the evaluation of the state periodontal health-disease previous to the orthodontic treatment with the aim to control the bacterial plaque and the periodontal inflammation. Besides this, within the interface periodontic-orthodontic it should be followed a take care protocol of patients that will be submitted to an orthodontic treatment through a multidisciplinary planning. It means, it should take into account the state of periodontal health-disease, carie disease, endodontic and restauration of the patient. It should have in mind that with the aging there are physiological modifications that will determine the orthodontic biodynamic characteristics. Therefore, as the dental movement happens by periodontal attachment it is necessary to control the bacterial plaque and the periodontal inflammation applying light forces within the physiological limits. Many types of orthodontic movements have been proposed to aid in the periodhontal + restored treatment, for example extrusion, intrusion, uprighting, body, rotation, and tilting. The objective of the present work was to prepare a bibliographic review about a periodontic-orthodontic interrelationship and to establish a program for patients having a reduced periodontal support protocol that will be submitted to the orthodontics and to discuss the types of orthodontic movements, their effects and clinical application in the periodontal treatment.
I INTRODUÇÃO
Existe uma crescente procura de pacientes adultos interessados no tratamento ortod6ntico devido à melhoria das técnicas e aparatos ortod6nticos associados a um aumento da sua aceitabilidade social. Dentro desse grupo de pacientes, os motivos mais importantes para a realização do tratamento são a melhoria da estética e da oclusão. Também na idade adulta, um número significativo de pacientes é acometido pela doença periodontal que, indiretamente, pode contribuir para o futuro desenvolvimento de uma determinada má-oclusão (MARCACCINI e TOLEDO, 1998; JOHAL e IDE, 1999).
A inflamação periodontal pode levar à destruição das fibras de inserção dos dentes fazendo com que ocorra mudança do centro de resistência do dente para apical, e assim ter influência na estabilização da posição dos dentes onde normalmente há um ambiente de equilíbrio com tecidos moles (lingua, lábios e bochechas). A perda dos tecidos de suporte periodontal associada a forças oclusais pesadas pode levar ao apinhamento, inclinação, rotação, extrusão e até a perda dos dentes. Também pode ocorrer aumento dos trespasses vertical e horizontal, colapso da oclusão posterior e diminuição da dimensão vertical de oclusão. As mudanças na posição dos dentes, decorrentes da destruição periodontal avançada, podem dificultar o controle de placa e comprometer a estética e a função da dentição (MARCACCINI e TOLEDO, 1998; JOHAL e IDE, 1999).
A realização do tratamento ortodeintico inadequado em pacientes adultos com envolvimento periodontal, pode contribuir para o futuro colapso dos tecidos periodontais. A combinação de inflamação, forças ortod6nticas e trauma oclusal pode produzir uma destruição periodontal mais rápida do que aquela que ocorreria apenas com a inflamação. Entretanto, a movimentação ortod6ntica em pacientes adultos com o periodonto reduzido pode ser realizada sem conseqüente destruição periodontal, desde que o periodonto esteja sadio e que as forças sejam adequadas (ZACHRISSON, 1997).
podendo beneficiar-se da ortodontia após a terapia periodontal. Entretanto, deve-se dar ênfase para o equilíbrio saúde-doença periodontal e das conseqüências dos aparatos ou técnicas ortodõnticas sobre este processo (BASSANI, SILVA e CACHAPUZ, 2001).
2 PROPOSIÇÃO
0 presente estudo tem como objetivos:
- Revisar a literatura sobre a inter-relação periodontia e ortodontia;
- Estabelecer um protocolo de atendimento para pacientes com o periodonto reduzido que irão se submeter ã ortodontia;
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 BASES BIOLÓGICAS DA MOVIMENTAÇÃO ORTODONTICA
Magnitude de Forças Alterações LP
Forças Pesadas
- Maior pressão nos capilares sanguíneos
Compressão LP zona de pressão
Isquemia local
Degeneração do LP
Hialinização
Movimento ortod6ntico retardado
Forças Moderadas
- Pressão intermediária nos capilares sanguíneos
Estrangulamento do LP
Atraso na reabsorção óssea
Forças Leves
- Menor pressão nos capilares sanguíneos: 20-25 mm Hg
lsquemia LP
Movimento dentário continuo
Reabsorção e neo-formação simultâneas
óssea
LP: Ligamento Periodontal
QUADRO 1: adaptação dos dados de ONG et al., 1998.
A idade por si s6 não é uma contra-indicação absoluta para o tratamento
ortod6ntico. Com o avanço da idade há diminuição da atividade celular, fazendo com que os tecidos periodontais tornem-se ricos em fibras colágenas. Nos idosos, a resposta tecidual e a renovação de fibras colágenas são mais lentas frente As forças
ortod6nticas quando comparadas aos jovens e adolescentes. Nos adultos, a
formação da zona de hialinização ocorre mais facilmente na zona de pressão
durante a movimentação ortod6ntica de um dente, sendo que esta zona pode temporariamente evitar que o dente se mova na direção desejada (ONG et al.,1998).
mantenha sua espessura constante durante o exercício desta força. Na verdade, o que se pode observar é uma adaptação do periodonto às forças aplicadas sobre este. Esta capacidade de adaptação do ligamento periodontal às diferentes forças que nele incidem é a chave de todos os movimentos ortod6nticos (BASSANI, SILVA e CACHAPUZ, 2001).
3.2 INFLUÊNCIA DA MOVIMENTAÇÃO DENTARIA SOBRE 0 PERIODONTO
Estudos realizados em animais e em humanos têm demonstrado que a movimentação ortod6ntica em dentições com periodonto normal e reduzido pode ser realizada sem causar prejuízos aos tecidos de inserção e sem acelerar a taxa de destruição da doença periodontal, desde que se tenha uma boa higiene bucal e ausência de inflamação periodontal (ERICSSON et al., 1977; ERICSSON e THILANDER, 1978; ELIASSON et al., 1982).
dentes infectados com placa resultou na formação de bolsas infra -ósseas. Na presença de placa, as forças ortod6nticas podem causar defeitos ósseos angulares e através de movimentos de inclinação e intrusão pode haver a perda de inserção (ERICSSON et al.,1977).
Ericsson e Thilander (1978) avaliaram a relação entre forças ortod6nticas e recorrência da doença periodontal. Cinco cães beagle foram inicialmente submetidos a uma dieta para formação e acúmulo de placa bacteriana (370 dias). No dia zero, foram extraídos os terceiros pré-molares inferiores. Após 210 dias de destruição periodontal induzida experimentalmente, foi realizado tratamento periodontal cirúrgico. Durante a cirurgia, realizaram uma "marca" na superfície mesial dos dentes experimentais na altura da crista óssea alveolar para avaliação radiográfica e histológica. Entre os dias 210 e 270 os dentes sofreram higiene bucal duas vezes ao dia. A partir do dia 270, foi cessada a higiene bucal dos dentes do lado direito (grupo teste), enquanto no lado esquerdo (grupo controle) a higiene continuou até o fim do experimento. Então, os dentes foram submetidos ao movimento ortod6ntico de corpo do dente, em direção mesial-horizontal (até dia 370). Foram realizadas análises radiográfica (dias 270 e 370) e histológica (dia 370) dos quartos pré-molares. Histologicamente, durante 100 dias de movimentação ortod6ntica, o grupo teste esteve com a base do epitélio juncional numa posição mais apical do que o grupo controle. Os resultados demonstraram que a movimentação ortoantica do corpo de um dente não foi capaz de causar inflamação gengival em regiões do dente onde havia suporte periodontal reduzido, desde que esta não estivesse com inflamação. fator mais importante para o inicio, progressão e recorrência da doença periodontal em um periodonto reduzido foi a presença da placa bacteriana e da bolsa periodontal.
sobremordida vertical e horizontal e intercuspidação. As más posições dentárias, como inclinação, rotação e extrusão tiveram baixa relação com placa, cálculo e inflamação gengival. Entretanto, o estudo mostrou que estas características de ma-oclusão são bem menos importantes do que os depósitos de placa e cálculo para o desenvolvimento da inflamação gengival (BUCKLEY, 1981).
Poison e Reed (1984) avaliaram os efeitos do tratamento ortod6ntico, a longo prazo, sobre os níveis da crista óssea alveolar em adolescentes. 0 estudo constituiu-se de um grupo teste (n=104) que completou o tratamento ortod6ntico, no mínimo ha 10 anos, e grupo controle (n=76), que não realizou tratamento ortod6ntico. Os níveis da altura da crista óssea alveolar foram determinados através da medição direta da distância da junção amelo-cementaria a crista óssea alveolar, utilizando-se radiografias periapicais e interproximais. Os resultados demonstraram que não houve diferenças significativas para os níveis da crista óssea alveolar entre os grupos teste e controle. Os níveis da crista óssea alveolar foram significativamente menores no grupo tratado ortodonticamente. Os autores viram que através da avaliação dos dados, as dimensões medidas foram relativamente baixas para os valores normais, sendo que este efeito pode estar relacionado intrusão de dentes durante o tratamento ortod6ntico. Pode se concluir que o tratamento ortod6ntico durante a adolescência não causa efeitos deletérios sobre a crista óssea alveolar à longo prazo.
as mesmas para ambos os grupos (0,6 a 0,8 mm). Entretanto, a perda na altura da crista ássea alveolar foi um pouco maior nos adultos. As maiores diferenças, entretanto, foram encontradas no inicio do tratamento: os adultos (x=28 anos, altura crista óssea alveolar 55% menor do que o grupo adolescentes) apresentaram raizes significativamente mais curtas e maiores recessões gengivais do que os adolescentes (x=12 anos). Conseqüentemente, na ausência de condições que comprometam os adultos (periodontite), o tratamento ortodõntico por si só não torna pacientes adultos com maior risco à perda óssea alveolar (HARRIS e BAKER, 1990).
3.3 ORTODONTIA EM PACIENTES COM PERIODONTO REDUZIDO
Antigamente, acreditava-se que apenas pacientes jovens poderiam realizar tratamento ortodeintico. Como o movimento ortodõntico se da através da viabilidade das células do ligamento periodontal, hoje sabe-se que pode-se realizar movimentações dentárias tanto em pacientes jovens quanto em adultos. Frente a um periodonto inflamado, ha diminuição da renovação celular, redução na formação das fibras colagenas e remodelação do tecido ósseo (diminuição da atividade dos osteoblastos e osteoclastos), prejudicando o tratamento ortodeintico. Portanto, deve se estar atento para o estado de saúde-doença periodontal do paciente antes da realização do tratamento ortodõritico (ARTUN e URBYE, 1988).
Pacientes com experiência de doença periodontal avançada, podem necessitar de tratamento ortodejntico associado á terapia periodontal para a correção das seqüelas e para o auxilio no tratamento periodontal e restaurador. 0 simples fato de apresentar um periodonto reduzido não é uma contra-indicação para a realização da ortodontia nesses pacientes (ELIASSON et al., 1982).
(trespasse horizontal) que se deu através da aplicação de forças leves (40 g). Cada paciente tinha um grupo de dentes teste, que sofreu movimentação ortod6ntica e controle sem movimentação ortod6ntica. Após o tratamento ortod6ntico, foi realizada a contenção dos dentes. As variáveis avaliadas foram índice de placa (IP), indice gengival (IG), profundidade de sondagem (PS) e níveis da altura óssea alveolar (exame radiográfico). As avaliações foram realizadas antes e após os tratamentos periodontal e ortod6ntico. Os resultados quanto às medidas de higiene bucal demonstraram que houve redução significativa dos indices de placa e gengival quando comparados aos períodos pré e pós-tratamento periodontal. Comparando-se os períodos pré e pós-tratamento ortodõntico, não houve diferença significativa quanto aos indices IG e IP. Também não houve diferenças entre os grupos teste e controle nesses períodos. Além disso, os indices de profundidade de sondagem não apresentaram mudanças relevantes. Quando foram comparados os níveis da altura óssea proximal, entre os períodos pré e pós-tratamento ortod6ntico, não foram observadas diferenças significativas. Não houve mudança dos níveis ósseos proximais remanescentes. A máxima destruição óssea proximal, medida em relação porcentagem da altura do dente durante o tratamento ortod6ntico foi de 10%, em nove das 142 superfícies examinadas. A redução total da sobremordida foi de 3 mm. Não foram observadas reações adversas, como reabsorções radiculares. Os resultados deste estudo clinico demonstraram que, realizando-se um cuidadoso tratamento periodontal pré-ortodontia e com a aplicação de forças dentro dos limites fisiológicos, a movimentação ortod6ntica dos dentes não irá aumentar a progressão da doença periodontal (ELIASSON et al., 1982).
nível ósseo marginal foi quantificado (escores faces mesial e distal de cada dente) em relação à porcentagem da máxima altura óssea nos períodos pré, Os-tratamento e 45 dias após Os-tratamento. Foi calculada a mudança nos níveis ósseos, com relação à melhora, piora ou nenhuma mudança. Os resultados mostraram que o total de perda óssea periodontal foi de 4,94% e 2,69% para os grupos teste (tratados) e controle (não tratados), respectivamente. A maioria dos sítios mostrou pequena ou nenhuma perda óssea. A máxima perda óssea (35%) foi observada em um sitio apenas do segmento tratado. Houve ganho de suporte ósseo periodontal em sete sítios tratados e 13 sítios não tratados. Não foi encontrada nenhuma associação entre a perda óssea inicial e a perda óssea periodontal nos períodos pré e pós-tratamento ortod6ntico. Foram diagnosticados 20 dentes com reabsorção radicular em 11 pacientes e necrose pulpar, em sete dentes, de seis pacientes. No presente estudo, não houve manutenção para controle de higiene bucal durante o período de realinhamento dos dentes. Isso pode ter sido resultado na perda óssea periodontal durante o estudo. Este resultado indica que a movimentação ortod6ntica associada à presença de placa, incompleta remoção de placa e cálculo subgengival e á mudança da placa supra para subgengival, devido aos movimentos ortod6nticos de inclinação, fazem com que ocorra perda de tecido conjuntivo de inserção e formação de bolsas infra-ósseas. 0 fato de alguns sítios apresentarem ganho de inserção pode ter ocorrido devido à variação radiográfica e/ou ao preenchimento de bolsas infra-ósseas. A nova formação óssea não necessariamente implica na formação de uma nova inserção conjuntiva, pois pode-se ter a formação de um epitélio juncional longo. Conclui-se, então, que a higiene bucal é considerada um fator critico durante a ortodontia para a perda de suporte periodontal (ARTUN e
URBYE, 1988).
se forças leves (10-15 g). Finalizada a movimentação ortod6ntica, procedeu-se a fase de contenção. Foram avaliados os valores de profundidade de sondagem (PS), sangramento a sondagem (SS), mobilidade dental e exames radiográficos dos dentes envolvidos no tratamento ortockintico, nos períodos pós-tratamento periodontal e ortockintico, e 2, 4, 6, 10 e 12 anos após o final do tratamento ortod6ntico. Através da comparação dos valores pré e pós-tratamento e no decorrer dos anos, os resultados mostraram que houve redução estatisticamente significativa nos valores de profundidade a sondagem e sangramento à sondagem (p<0,001). Entretanto, a diferença nos valores entre os períodos pós-tratamento e anos seguintes não foi estatisticamente significativa. Também, não houve diferença estatisticamente significativa entre a efetividade das terapias cirúrgica e não-cirúrgica. Estes resultados sugerem que o tratamento ortod6ntico não 6, a longo prazo, contra-indicado para terapia de pacientes com doença periodontal avançada. Ao invés disso, pode trazer benefícios para a realização de procedimentos restauradores e para a manutenção periodontal. Pode-se, também, conseguir um ganho nos níveis de inserção clinica e em dentições com periodonto reduzido, porém saudável, através de movimentos intrusivos aplicando-se forças leves (RE et al., 2000).
Diversos autores têm relatado as considerações especiais em que devem ser tomadas, bem como protocolo clinico para a realização do tratamento ortockintico em pacientes adultos com experiência de doença periodontal avançada. Previamente ao tratamento ortod6ntico em adultos, deve-se realizar uma completa avaliação da história médica e odontológica do paciente, bem como o exame sobre o estado de saúde-doença: periodontal, carie (restaurador) e endod6ntico. Antes do inicio de qualquer forma de tratamento ortod6ntico deve-se fazer o controle das doenças carie e periodontal (MARCACCINI e TOLEDO, 1998; JOHAL e IDE, 1999; HANDELMAN, 2001).
envolvimento periodontal e que apresenta endodontia. A comparação entre duas radiografias, avaliando os níveis ósseos, tomadas em momentos diferentes pode fornecer informações sobre a taxa de progressão da doença periodontal. 0 exame radiográfico deveria ser complementado através do teste de vitalidade pulpar em dentes com restaurações extensas e dentes com perda avançada do periodonto de inserção (JOHAL e IDE, 1999; HANDELMAN, 2001).
Quando houver a detecção de sinais que indiquem atividade de doença deveria se realizar o tratamento periodontal previamente ao tratamento ortodõntico. Urna vez eliminada/controlada a atividade da doença periodontal, o paciente seria reavaliado num período de três a seis meses após. Deve-se estabelecer, assim, urn plano de tratamento definitivo multidisciplinar (periodontista, endodontista, ortodontista e protesista) com o objetivo de minimizar o tempo de tratamento e a quantidade de movimento dentário, verificar a necessidade de exodontias de pré-molares e estabelecer um prognóstico dos dentes com doença periodontal avançada. Neste momento, deve se estabelecer um programa de manutenção periodontal (MARCACCINI e TOLEDO, 1998; JOHAL e IDE, 1999; HANDELMAN, 2001).
De acordo com Marcaccini e Toledo (1998), dentes com periodontite agressiva podem ser tratados ortodonticamente desde que o processo da doença esteja sob controle. Após o tratamento envolvendo antibioticoterapia, o agente causador da doença, o Actinobacillus actinomycetencomitans, parece desaparecer.
Vale ressaltar que houve mudanças na classificação das doenças periodontais. As antigas classificações de 1989 e 1993 tinham alguns pontos controversos como: (1) uma categoria sobrepunha a outra, (2) ausência de uma classificação para doença gengival e (3) dava-se ênfase imprópria para a idade que determinava o inicio e progressão das periodontopatias (ARMITAGE, 1999; CASTRO e DUARTE, 2002).
como manifestação de doenças sistêmicas, pois estes pacientes apresentam uma variedade de condições sistêmicas que interferem na resistência do hospedeiro a
infecções bacterianas. 0 Quadro 2 mostra, resumidamente, as alterações da nova
classificação da AAP (Academia Americana de Periodontologia) de 1999
(ARMITAGE, 1999; CASTRO e DUARTE, 2002).
Classificação AAP (1889)
Workshop Europeu de Periodontologia (1993)
Classificação AAP (1999)
PEP
Periodontite pré-puberal Periodontite como manifestação de
doenças sistêmicas
Periodontite juvenil _÷ Periodontite agressiva
./v
Periodontite de progressão rápida Designação descartada
Periodontite de adulto Periodontite crônica
Quadro 2: Adaptação dos dados de ARMITAGE (1999) e CASTRO e DUARTE (2002); PEP (Periodontite de estabelecimento precoce); AAP (Academia Americana de Periodontologia).
Devido O necessidade de reformulação da classificação das doenças
periodontais, a AAP em 1999 elaborou a nova classificação das doenças
periodontais, como é exposto resumidamente abaixo:
I - Doenças gengivais
II - Periodontite crônica
Ill - Periodontite agressiva
V - Doenças periodontais necrosantes VI - Abscessos do periodonto
VII - Periodontite associada com lesão endod6ntica
VIII - Desenvolvimento ou deformidades e condições adquiridas (ARMITAGE, 1999; CASTRO e DUARTE, 2002).
da atividade da doença periodontal destrutiva em pacientes periodontais que estão se submetendo ao tratamento ortod6ntico (FOLIO et al., 1985).
3.3.1 PRINCÍPIOS DA MECANOTERAPIA ORTODONTICA
A mecanoterapia ortod6ntica em pacientes periodontalmente comprometidos deve ser modificada e levar em consideração os seguintes fatores: (1) higiene bucal, (2) biomecânica e (3) ancoragem (JOHAL e IDE, 1999).
Um dos elementos-chave no manuseio ortod6ntico de pacientes adultos com doença periodontal é a eliminação, ou redução, do acumulo de placa e da
inflamação gengival. Isto implica numa grande ênfase nas instruções de higiene bucal, no planejamento da construção do aparelho ortod6ntico e em várias revisões periódicas durante o tratamento (ZACHRISSON, 1997).
Para compensar a tendência que os aparelhos ortodénticos têm em causar o aumento de acúmulo de placa sobre os dentes, atenção especial deve ser dada para que sejam confeccionados aparelhos e mecanismos simples, sejam evitados ganchos, anéis elásticos e excessos de resina ao redor das bases dos "brackets". 0 uso de fios de ago é recomendado para todos os "brackets", desde que foi demonstrado que os anéis elásticos apresentam um acumulo de placa significativamente maior que os fios de ago (ZACHRISSON, 1997; HANDELMAN, 2001). A colagem é preferida à colocação de bandas ortod6nticas, as quais têm sido relacionadas ao acúmulo de periodontopat6genos (BOYD e BAUMRIND, 1992; JOHAL e IDE, 1999: HANDELMAN, 2001). A colagem de tubos em molares mostra um menor acumulo de placa, gengivite e perda de inserção interproximal quando comparadas a molares em que se utilizavam bandas durante o tratamento ortod6ntico de adultos (JOHAL e IDE, 1999).
bem menor do que em crianças e adolescentes, devido â redução da atividade celular e ao maior número de fibras colágenas dos tecidos. Como conseqüência, deve se usar forças mais leves durante o tratamento ortodeintico nos pacientes adultos com história de doença periodontal (JOHAL e IDE, 1999).
area do
compressAo
; di agrarna
brçii
A ancoragem definida como a resistência â movimentação indesejável de um dente é reduzida em dentições afetadas pela doença periodontal como conseqüência da altura óssea alveolar reduzida. 0 principio básico do tratamento ortodeintico em pacientes com periodonto reduzido é criar uma ancoragem estável que consiste na união rígida de vários dentes e utilizar isto para fornecer um movimento dentário controlado (JOHAL e IDE, 1999).
0 aparelho ortod6ntico deve ser apropriadamente planejado. Ele deve prover ancoragem estável sem causar irritação tecidual e deve ser esteticamente aceitável. Por razões psicológicas, "brackets" plásticos ou de cerâmica são preferidos nas regiões mais visíveis, geralmente para os seis dentes maxilares anteriores (ZACHRISSON, 1997).
3.3.2 COMPLICAÇÕES DECORRENTES DO TRATAMENTO ORTODONTICO
prolongados e movimentos de intrusão as chances de ocorrer reabsorção radicular são significantemente aumentadas. Também, há um maior risco naqueles pacientes que apresentam periodonto reduzido, podendo a aplicação de forças pesadas, comprometer o prognóstico do dente a longo prazo e aumentar a mobilidade dentária. A maioria das lacunas de reabsorção, decorrentes da ortodontia, são pequenas e geralmente localizam-se nas bordas do ligamento periodontal da zona de hialinização entre os terços, cervical e médio da raiz. Entretanto, estas lesões podem ser reparadas através da aposição de cemento celular. A reabsorção radicular associada ao tratamento ortodóintico geralmente é menor do que 1-1,5mm. Por outro lado, a reabsorção radicular da região apical da raiz é uma injúria irreversível que resulta no encurtamento permanente da raiz. 0 risco de reabsorção radicular ocorre principalmente nos dentes de ancoragem que geralmente são submetidos a forças pesadas. Portanto, deveria se utilizar forças leves e controladas nos pacientes com dentição periodontalmente comprometidos. (ONG, WANG e SMITH, 1998).
3.4 MANUTENÇÃO PERIODONTAL DURANTE TRATAMENTO ORTODONTICO
0 principal objetivo do periodontista durante o tratamento ortocibntico é prevenir o desenvolvimento de sítios com atividade de doença periodontal destrutiva Por isso, as consultas de manutenção periódica preventiva são indispensáveis para o reforço da motivação, instrução da higiene bucal e reinstrumentação de sítios quando necessário. Uma vez instalado o aparelho ortodôntico, o paciente deve se submeter a uma deplacagem, motivação e instrução de higiene bucal a cada dois a três meses, ou mais freqüente se necessário (BOYD e BAUMRIND 1992; HANDELMAN, 2001).
Deve ser encorajado o uso de formas especiais de controle de placa para se obter níveis baixos de placa. Atualmente, acredita-se que a presença de sangramento a sondagem não necessariamente indica atividade de doença periodontal, porem a ausência de sangramento a sondagem (pacientes não fumantes) é um bom indicador de estabilidade. Os sítios que estiverem com sangramento a sondagem ou com aumento da profundidade de sondagem devem ser reinstrumentados, assim como sítios com envolvimento de furca persistente. Radiografias em areas de risco devem ser realizadas a cada seis meses. Alguns pacientes têm maior facilidade de higiene bucal com uso de escovas elétricas, porem as escovas sônicas podem causar descolamento dos "brackets" dos dentes (MARCACCINI e TOLEDO, 1998; JOHAL e IDE, 1999).
A raspagem profissional deve ser indicada durante a fase de intrusão ativa já que a intrusão ortodeintica pode deslocar a placa supragengival para uma localização subgengival (ERICSSON, 1977; ERICSSON e THILANDER, 1978) Se os esforços em se manter uma higiene oral de excelente a boa não obtiverem sucesso, o tratamento ortod6ntico deve ser interrompido (MACHEN, 1990).
Portanto, após ter se alcançado os objetivos da terapia periodontal, deve-se estabelecer um programa de manutenção para cada paciente, de acordo com suas respectivas variáveis clinicas periodontais (índice de placa (IP), indice gengival (IG), profundidade de sondagem (PS), sangramento e/ou supuração a sondagem (SS), nível de inserção clinica (NIC), lesão de furca (LF), mobilidade, recessão). Durante a terapia ortod6ntica os intervalos entre as consultas de manutenção devem ser, no minimo, de três em três meses. (BOYD e BAUMRIND 1992; HANDELMAN, 2001).
3.5 CONSIDERAÇÕES MUCOGENGIVAIS
As recessões gengivais têm sido atribuídas a diversas etiologias. 0 papel da periodontite, neste aspecto, é indiscutível. Por outro lado, o potencial da escovação traumática, das características anatomo-fisiológicas e das inserções de freios e bridas é alvo de controvérsias. Muitas vezes a posição dental e a ortodontia têm sido apontadas, também, entre as causas de recessões gengivais. Para verificar os efeitos da posição dentaria sobre os tecidos gengivais (STEINER, PEARSON e AINAMO, 1981) realizaram um estudo em macacos. Neste estudo, os autores realizaram movimentações ortodônticas nos incisivos superiores dos mesmos para vestibular, com a utilização de aparelhagem fixa. Pode se observar que ocorreu recessão gengival e perda de inserção significativas nos animais do grupo teste submetidos à movimentação quando comparados ao grupo controle, não submetidos à movimentação (STEINER, PEARSON e AINAMO, 1981).
periodontal. Na presença de rigoroso controle de placa, as recessões e fenestrações adquirem caráter reversível.
A dimensão mucogengival é outro aspecto importante a ser discutido na inter-relação periodontia ortodontia. Muitos periodontistas acreditam que a saúde periodontal pode ser mantida, ao longo do tempo, através de procedimentos preventivos impedindo, assim, a inflamação e a perda de inserção, independentemente da quantidade de gengiva inserida. Wennstrbm et al. (1987) não encontraram relação entre extensão inicial da gengiva ceratinizada e o risco ao desenvolvimento de recessões durante movimentação ortodifintica. Por outro lado, a espessura vestíbulo-lingual da gengiva (qualidade) pode ser determinante no desenvolvimento de recessões durante a movimentação ortod6ntica. Observa-se que nos casos em que existe um volume inadequado de gengiva, não há a necessidade de procedimentos mucogengivais pré-ortod6nticos (WENNSTROM, 1996).
Há relatos de aumento dos níveis de inserção tanto com procedimentos cirúrgicos e não-cirúrgicos (tratamento periodontal conservador associado ao tratamento ortod6ntico). Portanto, deve se fazer uma avaliação criteriosa antes de indicar um procedimento cirúrgico (MARCACCINI e TOLEDO, 1998).
Antes do inicio de qualquer terapia ortod6ntica deve-se verificar a espessura vestíbulo-lingual do osso e dos tecidos moles, especialmente na área que vai sofrer pressão e a precisa angulação e o posicionamento do dente no osso (ZACHRISSON, 1997; MARCACCINI e TOLEDO. 1998). Caso a espessura seja pequena, faz-se necessário cuidadosas instruções quanto ao controle de placa antes, durante e após o tratamento, objetivando reduzir o risco de recessões.
forem mantidos em uma posição proeminente, freqüentemente a recessão gengival progressiva pode acontecer.
Então, ao contrário de Wennstrõm (1996), Wilson (2001) indica a cirurgia mucogengival antes do tratamento ortod6ntico apenas quando houver 1 mm ou menos de gengiva inserida, tecidos gengivais delgados, higiene oral não muito boa e quando o dente for movido e mantido em uma posição proeminente.
0 tratamento cirúrgico após o tratamento ortod6ntico é indicado quando houver minima quantidade de gengiva ceratinizada, pois o tratamento ortod6ntico se propõe a trazer o dente em posição mais central no alvéolo. Caso existam recessões gengivais ao final da terapia ortod6ntica e estas sejam queixas estéticas do paciente, a indicação de procedimentos cirúrgicos se faz pertinente e terá maior previsibilidade (WENNSTROM, 1996).
0 tratamento ortod6ntico na adolescência não é um fator que contribui para o aparecimento de recessão gengival em adultos (POLSON et al., 1988). Pelo contrário, até provoca uma localização mais coronária da gengiva devido ao alinhamento dentário que contribui com a melhor higienização e manutenção do tratamento (MARCACCINI e TOLEDO, 1998).
Várias cirurgias, como gengivectomia, gengivoplastia, frenectomia, ulectomia e fibrotomia podem melhorar ou estabilizar os resultados obtidos no tratamento ortodeintico da má-oclusão, porque a ortodontia pode modificar a configuração do periodonto (ZACHRISSON e ZACHRISSON, 1972). Por outro lado, executar cirurgia periodontal antes da terapia ortod6ntica pode abrir as ameias, assegurando uma eliminação mais completa da placa bacteriana e das alterações inflamatórias. Isto permite ao paciente um melhor acesso durante a terapia ortod6ntica (NOVAK et al., 2004).
Anamnese Exame Clinico
Radioaráfico
Diagnósticoi c
(...
Plano de tratamento
\ /
C-
Exodontia, endodontia etratamento de doenca cárie
Plano tratamento definitivo
Restauracão/Prótese
TPS
Cirurgia
periodontal Reavaliação Ortodontia
Implante
Terapia periodontal não- cirúraica
Baseados na literatura disponível, propõe-se, a seguir, um protocolo de diagnóstico e tratamento, entre periodontia e ortodontia, para pacientes adultos com
doença periodontal avançada (MARCACCINI e TOLEDO, 1998; JOHAL e IDE, 1999;
HANDELMAN, 2001; WILSON, 2001).
Protocolo de atendimento para ortodontia em adultos com periodonto reduzido
Quadro 3: adaptação dos dados de MARCACCINI e TOLEDO, 1998; JOHAL e IDE, 1999
3.6 CORREÇÃO ESPONTÂNEA DE DENTES COM MIGRAÇÃO PATOLÓGICA
APÓS A TERAPIA PERIODONTAL
Como já foi mencionado, a doença periodontal avançada causa perda dos tecidos conjuntivos de inserção e de suporte ósseo, podendo estar associada a sequelas, como má posição dentária (BRUNSVOLD et al., 1997).
Vários fatores etiológicos têm sido apontados como causa da migração
dentária (pressão causada pela inflamação gengival, fatores oclusais, hábitos
deletérios - respirador bucal; pressão dos lábios, da lingua e da bochecha: bruxismo, fumantes de caximbo -, perda de inserção, aumento gengival causado por
medicamentos - fenitoina, ciclosporina e bloqueadores dos canais de cálcio) e
perdas dentárias. Porém, nenhuma dessas possíveis causas têm relação
cientificamente comprovada com a migração dentária patológica. Segundo Selwyn
(1973), a migração patológica dos dentes está fortemente relacionada à quantidade
de perda óssea ao redor de um dente.
0 tratamento ortodõntico das migrações dentárias pode consumir tempo e
custo financeiro elevado para o paciente. Por isso, deve ser investigado quando e
como pode haver a correção espontânea dos dentes com migração patológica após
a terapia periodontal. Relatos de casos clínicos têm demonstrado que pode haver a
correção espontânea de dentes com migração patológica. Brunsvold et al. (1997)
relataram, através de casos clínicos, a possibilidade da correção espontânea de
dentes com migração patológica após a terapia periodontal. Segundo as observações clinicas, vários fatores contribuíram para o retorno dos dentes As suas
posições, como eliminação da inflamação gengiva) (perda de inserção mais severa na direção da migração dentária), eliminação das forças oclusais anormais (auxiliam
rearranjo das fibras colágenas transeptais, que unem os dentes), reparo da lesão
óssea e reestruturação do aparato de inserção. Entretanto, a previsibilidade dessas observações necessita de mais investigações. A discussão necessária é saber qual
3.7 CORREÇÃO ORTOD6NTICA DE DENTES AFETADOS PERIODONTALMENTE
3.7 1 TRAÇÃO ORTODONTICA
A tração ortodõritica, também conhecida como erupção forçada, tracionamento vertical, erupção programada, extrusão controlada ou extrusão ortodeintica foi originalmente descrita por lngber (1974) com a finalidade de tratar
defeitos infra-ósseos de uma ou duas paredes ou para aumentar a coroa clinica 0
movimento de extrusão dentária leva a um posicionamento coronário dos tecidos conjuntivos de inserção intactos, fazendo com que os defeitos ósseos se tornem mais rasos (VAN VENROOY e YUKNA, 1985; ZACHRISSON, 1997).
Na década de 1940, Oppenhein (1944) mostrou histologicamente, em humanos, que a transmissão de estímulos leves e uniformes de tração, em que as fibras de Sharpey não são dilaceradas, é responsável pela deposição de uma camada de tecido osteáide na região apical e na crista alveolar, circundada por numerosos osteoblastos. Entretanto quando forças de maior magnitude foram aplicadas, algumas fibras foram rompidas perdendo seus pontos de inserção no
osso e/ou cemento, eliminando-se assim a transmissão de estímulos ao tecido
ósseo.
Analisando clinica, radiográfica e histologicamente as mudanças no
periodonto de incisivos extruidos de macacos Rhesus, Batenhorst et al. (1974)
observaram alterações nos tecidos periodontais. A extrusão dental permitiu que a
relação entre os tecidos periodontais e a junção cemento-esmalte permanecesse
próxima à normalidade. Os autores observaram que havia um aumento da mucosa
ceratinizada, com a margem gengival acompanhando o movimento extrusivo,
Durante o tracionamento ortodõntico ocorrem modificações nas estruturas
periodontais. As extrusões dentárias quando realizadas de forma lenta, fazem com que os tecidos moles e duros acompanhem o elemento dental em direção cervical
(VAN VENROOY e YUKNA, 1985; KAJIYAMA,1993). Quando uma força leve e uniforme traciona lentamente o dente em direção oclusal, as fibras de Sharpey são mantidas integras e há estimulação para deposição de tecido ostedde. Em
oposição, quando uma força de maior magnitude é aplicada e rapidamente traciona
o dente, algumas fibras de Sharpey são rompidas e o tecido oste6ide forma-se somente nos locais onde as fibras permanecem inseridas ao osso fasciculado. Com
a perda das fibras de Sharpey durante o tracionamento, a tensão transmitida ao osso alveolar é eliminada, e com ela o estimulo necessário para a deposição óssea.
Contudo, em grande parte dos movimentos rápidos, geralmente uma porção do
periodonto acompanha o movimento de algumas fibras de Sharpey que permanecem integras. Nestas situações clinicas, está indicada a cirurgia ressectiva
do periodonto "crescido", eliminando assim a "bolsa infra-óssea" formada nos dentes adjacentes. Este procedimento cirúrgico é realizado sem interferir nos periodontos
de sustentação destes dentes adjacentes, uma vez que a cirurgia é restrita ao
periodonto "crescido" do dente tracionado (MAGINI et al., 1995).
3.7.2 INTRUSÃO ORTODONTICA
Por muitos anos foi considerada impossível a realização da intrusão dentária ortodtintica. Clinicamente e experimentalmente, a intrusão em animais tem sido demonstrada e tornou-se claro que para este tipo de movimento faz-se necessário
um controle cuidadoso da magnitude da força e um adequado controle da placa
bacteriana (ZACHRISSON, 1997).
Devido a controvérsias quanto aos benefícios e riscos dos movimentos
intrusivos associados ao risco de reabsorção radicular e á possibilidade da formação
ortodeintica (oito semanas) e intrusão (12 semanas) dos incisivos e quartos
pré-molares. Foi utilizado o modelo de boca dividida para avaliar a influência da higiene
bucal nas reações teciduais. Os dentes do lado direito foram escovados com solução
de digluconato de clorexidina a 0,2% três vezes por semana, sendo que os dentes
do lado esquerdo não receberam higiene bucal. Após a movimentação dentária seguiu-se um período de 14 dias de contenção. A análise histológica demonstrou que houve diferença na altura óssea marginal entre os dois lados. No lado que recebeu higiene bucal, houve deposição óssea durante movimento de extrusão. Entretanto, isto não ocorreu no lado que não recebeu higiene bucal. A extensão da
reabsorção, óssea durante movimento de intrusão, foi diferente nos dois lados. No
lado que recebeu higiene, apenas o lado do ligamento periodontal sofreu reabsorção óssea, mas no lado sem programa de higiene bucal também houve a reabsorção do osso marginal. A altura óssea ganha com o movimento de extrusão, pode ser mantida após intrusão no lado com higiene bucal. Por outro lado, houve reabsorção do osso ganho com extrusão dentária sem programa de higiene bucal. Então, pode se concluir que a intrusão dos dentes não resulta no decréscimo da altura óssea marginal, desde que a inflamação gengival seja controlada (MELSEN, 1986).
Melsen et al. (1988) avaliaram as reações teciduais de dentes submetidos
intrusão ortodtintica com periodonto reduzido. 0 experimento consistiu da destruição
intencional do periodonto de dentes de quatro macacos, seguido de tratamento periodontal cirúrgico e intrusão ortodôntica (forças leves = 20g). Durante a terapia periodontal cirúrgica foi confeccionada uma "marca" na superfície radicular dos dentes, no ápice da crista óssea alveolar. Os dentes foram divididos em quatro grupos: (1) cirurgia retalho sem programa higiene bucal, (2) cirurgia retalho + programa de higiene bucal, (3) cirurgia retalho + intrusão sem programa de higiene bucal e (4) cirurgia retalho + intrusão + programa de higiene bucal. Foram avaliadas
histologicamente as seguintes distâncias: (A) "marca" até a altura da crista óssea
alveolar (MA-COA), (B) margem gengival até a "marca" (MG-MA) e (C) junção
amelo-cementária até a "marca" (JAC-MA). Os resultados demonstraram que,
histologicamente, pode ser obtida nova inserção conjuntiva e nova formação de
cemento após intrusão ortodemtica, desde que o periodonto esteja saudável e seja mantida uma boa higiene bucal. A nova inserção observada no grupo quatro variou
potencialização da atividade celular do ligamento periodontal decorrente da
movimentação ortodôntica (MELSEN et al.,1988).
Murakami et al. (1989) avaliaram as mudanças periodontais após a intrusão
ortodôntica induzida experimentalmente sobre os incisivos superiores de macacos.
Os incisivos superiores de cinco macacos foram intruidos verticalmente numa
distância que variou de 1,1 até 5,5 mm. Foram examinados os seguintes aspectos:
movimento da gengiva (tatuagens na altura da (A) ranhura gengival livre e na (B)
junção muco-gengival), mudanças na profundidade do sulco gengival e análise
microscópica dos efeitos da intrusão sobre os tecidos periodontais. Foram realizadas
cefalometrias antes e após tratamento, bem como foram medidas as distâncias da
incisal dos dentes experimentais até as tatuagens A e B. Também foi medida a
altura da coroa clinica dos dentes. Os animais receberam cuidados com alimentação para não acumular restos de debris e programa de higiene bucal com o uso de uma
solução de digluconato de clorexidina 5% uma vez ao dia. Os resultados mostraram
que a gengiva se moveu na mesma direção do dente que foi intruido, o deslocamento total das tatuagens estava diretamente relacionado com a distância total de intrusão do dente. Houve encurtamento da coroa clinica e aprofundamento do sulco gengival de todos dentes. A posição da ranhura gengival, a altura da coroa clinica e a profundidade do sulco sempre se moveram na mesa distância da intrusão
dentária. Na análise histológica não foi constatada a presença de inflamação nem de
exsudato na gengiva dos macacos dos grupos teste e controle. A inserção epitelial
esteve sempre aderida na junção amelo-cementária, mesmo quando o dente foi
intruido. Quanto maior foi a intrusão, gradualmente as terminações dos grupos de
fibras dentoperiostais (DP) e dentogengivais (DG) partiram do cemento. Entretanto,
quando o dente foi intruido, mais do que 5,0 mm, poucas fibras terminaram em
cemento. Pode se concluir que houve aprofundamento do sulco gengival com a
intrusão dentária devido ao acúmulo de tecido gengival associado a uma boa higiene
bucal e não devido ao exsudato ao redor da margem gengival ou do movimento apical da bolsa gengival.
Steffensen e Storey (1993) relataram, através de um caso clinico, o uso das
forças intrusivas ortodtinticas no tratamento de incisivos periodontalmente
incisivo central superior direito apresentava-se mal alinhado com inclinação para vestibular, rotação e extrusão. No exame clinico constatou-se profundidade de sondagem de até 7 mm, recessão gengival de até 6 mm e perda de inserção de até 10 mm no elemento 11. Também o dente mal alinhado apresentava exsudato inflamatório e mobilidade grau 3. Radiograficamente, apenas 45% da altura radicular estava coberta por osso alveolar. Os autores avaliaram as mudanças clinicas
Cardaropoli et al. (2001) associaram as terapias periodontal e ortod6ntica para reestabelecer a função e estética em pacientes com doença periodontal avançada e migração patológica de dentes. Nestes casos pode ser indicado o
movimento intrusivo dos dentes com objetivo de realinhar dentes e melhorar a altura da coroa clinica e óssea. Os autores realizaram tratamento ortod6ntico, em 10 pacientes, com experiência de doença periodontal avançada, com migração patológica e presença radiográfica de defeitos infra-ósseos nos incisivos centrais superiores. Após sete semanas, concluído o tratamento cirúrgico da doença periodonal foi iniciado o tratamento ortod6ntico aplicando-se forças leves (10-15 g) através da técnica do arco segmentado As variáveis avaliadas foram profundidade
de sondagem (PS), sangramento à sondagem (SS), índice de placa (IP), mobilidade dentária, altura da coroa clinica, altura óssea marginal, dimensão radiográfica do defeito infra-ósseo e altura radicular. Foram comparados os valores nos períodos
pré-tratamento periodontal e pós-tratamento ortodeintico Os resultados demonstraram uma melhora estatisticamente significativa em todas as variáveis sem
redução marcante na altura radicular (ausência de reabsorção radicular) A redução
na PS foi de 4,35 mm (PS residual de 2,8 mm - ausência de sangramento
sondagem) e a intrusão foi de 2,04 mm. Além disso, o exame radiográfico demonstrou uma redução dos defeitos infra-ósseos de 4,36 mm 2. Com isso, pode se concluir que as terapias periodontal e ortodôrítica de intrusão combinadas podem resultar em melhora clinica e radiográfica dos dentes com migração patológica e
defeitos infra-ósseos, podendo auxiliar na manutenção de dentes comprometidos periodontalmente.
0 tratamento periodontal pode ser associado ao movimento ortod6ntico
intrusivo para resolução de casos onde há presença de defeitos infra -ósseos
proximais e diastemas amplos. Re et al. (2002b), através de um relato de caso clinico, realizaram o movimento ortodeintico intrusivo para reduzir bolsas infra -ósseas
de um incisivo central superior esquerdo (21), com extrusão e migração patológica, em uma paciente adulta de 44 anos e com doença periodontal avançada
Clinicamente havia presença de diastema amplo entre 11 e 21, profundidade de sondagem de 9 mm na face mesial do 21, recessão gengival de 3,5 mm e teste de vitalidade pulpar positivo. Radiograficamente havia a presença de defeito infra -ósseo
das terapias periodontal não-cirúrgica e cirúrgica. Após uma semana iniciou-se o tratamento ortod6ntico de intrusão (força 10 g) do 21 através da técnica do arco segmentado. Um curto período de tempo foi deixado entre as terapias periodontal e ortod6ntica, para provocar a estimulação precoce das células do tecido conjuntivo progenitor e para viabilizar a regeneração da área. Durante o tratamento ortod6ntico foi instituído um programa de manutenção periodontal a cada três meses. Clinicamente, após o tratamento houve redução significativa nos valores de profundidade de sondagem e ausência de sangramento à sondagem. Radiograficamente houve redução marcante do volume do defeito infra-ósseo (redução 4,8 mm2), ou seja, preenchimento quase total do defeito (área inicial: 5,6 mm2, área final: 0,8 mm2). Também houve redução da distância entre crista óssea e ponto de contato da área, ocasionando ganho significativo da papila interdental (RE et al., 2002b).
Com as evidências disponíveis na literatura, pode-se afirmar que com tratamento periodontal prévio, adequado controle de placa bacteriana e aplicando-se forças leves, o movimento ortod6ntico de intrusão pode ser realizado, sem decréscimo da altura óssea marginal. A intrusão deveria ser indicada com objetivo de melhorar altura da coroa clinica de dentes extruidos e óssea (bolsas infra -ósseas), corrigir más posições dentárias associadas ou não a diastemas amplos. Desta forma, pode-se auxiliar na manutenção de dentes comprometidos periodontalmente. Uma pequena reabsorção radicular pode ser esperada. Além disso, pode haver aprofundamento do sulco gengival devido ao acompanhamento das estruturas periodontais aos movimentos ortod6nticos de intrusão. Apesar de alguns autores terem relatado a possibilidade de regeneração periodontal após intrusão, não se justifica a indicação deste movimento pois ainda carece de mais evidências.
3.7.3 VERTICALIZAÇÃO DE MOLARES MESIALIZADOS
prognóstico periodontal, restaurador e oclusal. Esta técnica visa um restabelecimento do suporte vertical dental, esqueletal e suporte facial vertical para posteriormente ser realizada reabilitação protética adequada (BURCH et al., 1992).
A fim de se avaliar o impacto da verticalização de molares mandibulares sobre as lesões de furca de pacientes com periodontite, Burch et al. (1992) realizaram um estudo observacional em pacientes com periodontite moderada e que haviam se submetido à verticalização de molares inferiores. Os autores avaliaram clinica (profundidade de sondagem (PS), classificação das lesões de furca) e radiograficamente (períodos pré e pós-ortodõntico) 20 dentes (40 areas de furca) para que se pudessem observar alterações na severidade da doença. Ao final do estudo, constatou-se que a maioria das lesões de furca não sofreu alterações quanto ao grau de envolvimento (10 não alteraram). Nove das 20 lesões de furca vestibular tornaram-se mais severas e uma melhorou. As lesões de furca que tiveram aumento na sua severidade estavam associadas com forças pesadas, extrusão e inflamação periodontal. Por lingual, nove pioraram e 11 não mudaram No entanto, ocorreu aumento significativo da profundidade de sondagem (35%), na area de furca, na maioria dos sítios estudados. A forma radicular, na área de furca, não esteve associada com o grau das mudanças. Radiograficamente observou-se aumento da perda-óssea (aumento distancia JAC-crista óssea) em alguns molares (60% molares), que, concomitantemente, apresentaram um aumento na severidade da classificação da lesão de furca ao exame clinico entre períodos pré e Os-ortodontia. 0 procedimento de correção dos molares mesializados pode ser realizado sem causar colapso periodontal na região de furca em pacientes com doença periodontal moderada, desde que sejam realizadas forças leves de intrusão e ausência de inflamação periodontal.
haver alterações nos níveis de inserção periodontal. A redução da mobilidade dentária se deu por causa da melhor posição dentária com relação ás forças oclusais (VVEHRBEIN e DIEDRICH, 1992).
No entanto, deve se considerar a possibilidade de tratamento com um número reduzido de dentes. A arcada dentária reduzida é definida como a dentição onde os molares estão ausentes ou quando existe perda de unidades oclusais (pares de dentes antagonistas que suportam a oclusão, por exemplo, pré-molares e molares) começando de posterior para anterior. 0 número de dentes não é um fator decisivo
para se obter sucesso num tratamento, pois estes podem ser mantidos mesmo quando a área do ligamento periodontal está reduzida, desde que com saúde. Portanto, deve se avaliar se a ausência de um dente está comprometendo ou não sua saúde bucal como um todo. 0 fato de urn dente inclinado não ser mais suscetível do que dentes em posição normal faz com que a decisão de se verticalizar ou não um dente dependa do objetivo e do prognóstico deste. 0 que realmente ocorre, é que há uma maior dificuldade de higienização na face mesial dos dentes inclinados. Se a preocupação for a extrusão de dentes sem antagonistas, deve-se considerar a possibilidade de contenção aos dentes adjacentes (CARDOSO, 2003).
3.7.4 MOVIMENTO DENTÁRIO EM DENTES COM BOLSAS INFRA -ÓSSEAS
A doença periodontal avançada pode levar à migração dentária patológica e ocasionar a formação de bolsas infra-ósseas, com a presença de infiltrado inflamatório no tecido conjuntivo e epitélio localizado apicalmente a crista óssea alveolar. Os defeitos ósseos angulares podem ser causados, também, por movimentos ortod6nticos de inclinação e/ou intrusão de dentes na presença da placa bacteriana (ERICSSON et al., 1977). Os efeitos da movimentação dentária em grupo através de defeitos infra-ósseos foram inicialmente avaliados em macacos (POLSON et al., 1984) e em cachorros (WENNSTROM et al., 1993).
Poison et al. (1984), demonstraram que não ha mudança nos níveis de inserção conjuntiva após a movimentação ortockintica em direção as bolsas infra-ósseas em periodonto saudável. Os autores criaram defeitos ósseos angulares isolados (superfícies mesial e distal) ao redor dos incisivos de quatro macacos
Rhesus. Então, as superfícies radiculares foram raspadas e alisadas associadas de
supra -óssea. O epitélio, entretanto, estava localizado apicalmente à região instrumentada. Portanto, na região instrumentada não se verificou nenhuma evidência de nova inserção conjuntiva no grupo teste. É possível mover ortodonticamente urn dente, com suporte periodontal reduzido, porém saudável, sem efeitos sobre os níveis de inserção conjuntiva (nem ganho nem perda de inserção conjuntiva) (POLSON et al., 1984).
Na presença de um defeito infra -ósseo proximal, diastema ou rebordo edêntulo adjacente deve-se considerar a possibilidade da associação das terapias periodontal e ortod6ntica. Nevins e Wise (1990) utilizaram a terapia ortod6ntica para alterar bolsas infra -ósseas em dois pacientes. 0 caso um consistiu do realinhamento do elemento 11 com defeito ósseo vertical na superfície mesial. Realizou-se tratamento periodontal seguido da movimentação ortod6ntica e contenção. 0 exame radiográfico demonstrou que houve diminuição do volume da lesão infra -óssea. Então, realizou-se enxerto ósseo para preencher o remanescente do defeito ósseo. 0 caso dois consistiu do elemento 13 que apresentava defeito ósseo de três paredes na superfície mesial. Após o tratamento periodontal cirúrgico, moveu-se o dente para mesial em direção ao defeito infra -ósseo. Concluída a ortodontia, verificou-se clinicamente e radiograficamente a ausência do defeito de três paredes.
Entretanto, Melsen et al. (1988), estudando experimentalmente macacos, demonstraram a possibilidade de se obter nova inserção conjuntiva através do tratamento periodontal cirúrgico, seguido do movimento de intrusão ortocrontica em situações com doença periodontal induzida sem bolsas infra -ósseas. A possibilidade de se conseguir reinserção periodontal após movimento dentário foi também proposto por Geraci et al. (1990), que avaliaram os efeitos da movimentação ortod6ntica em direção a defeitos infra -ósseos. A amostra consistiu de dois macacos
Rhesus que tiveram seus segundos pré-molares extraídos no primeiro dia de
autores, é uma evidência de uma nova inserção mediada pelo tecido conjuntivo localizado entre a parede óssea proximal da lesão infra -óssea, tratada cirurgicamente e adjacente à superfície radicular (GERACI et al., 1990).
Os estudos de Melsen (1988) e Geraci et al. (1990) têm demonstrado a possibilidade de regeneração periodontal através da intrusão ortoclôntica e do tratamento periodontal. Os autores sugerem que com o estiramento das fibras do ligamento periodontal há formação de uma barreira natural, reduzindo assim o processo de crescimento e migração das células epiteliais. 0 movimento ortodõntico parece ser efetivo em aumentar a atividade mitótica das células do ligamento periodontal, aumentando a possibilidade da repovoamento da superfície radicular pelas células do ligamento periodontal. Com isso, o movimento intrusivo parece induzir a formação de uma nova inserção periodontal. Entretanto, esses achados, além de utilizarem amostra pequena, não foram confirmados por outros autores e mais investigações são necessárias. Além disso, tal processo s6 pode ser comprovado através de análise histológica.
presente estudo mostrou que as terapias periodontal e ortod6ntica, combinadas, resultaram no realinhamento dos dentes extruidos com o preenchimento do defeito infra-ósseo ao exame radiográfico e ganho de inserção clinica com redução da profundidade de sondagem. 0 movimento de intrusão parece ser o movimento mais efetivo e conservador para realinhar dentes extruídos pela doença periodontal (CORRENTE et al., 2003).
Cirelli et al. (2003) avaliaram histologicamente, em cachorros, os efeitos da movimentação ortodôntica de dentes em direção a defeitos infra-ósseos, de uma parede sobre o processo de reparo destes. Os defeitos foram criados cirurgicamente e bilateralmente nas superfícies mesial e distal dos segundos pré-molares de quatro cachorros. Também foi criada uma marca, na altura da crista óssea alveolar, para posterior análise. Durante a cirurgia as raizes foram raspadas e alisadas. Uma semana após, foi instalado aparelho ortod6ntico, onde os dentes foram aleatoriamente incluídos nos grupos teste (fio retangular = movimento controlado de inclinação radicular) e controle (fio passivo = ausência de movimento). Durante o estudo realizou-se controle de placa diariamente com gel de digluconato de clorexidina a 2%. 0 período de movimentação ortod6ntica e contenção durou dois meses cada. A análise histológica demonstrou que não houve diferença entre os grupos teste e controle. Entretanto, alguma regularização dos defeitos e limitada regeneração periodontal na porção apical dos defeitos foi observada (lado pressão formação: epitélio juncional (EJ) terço coronal da raiz, apical ao EJ fina camada de cemento e fina camada de osso na base do defeito). A análise histométrica demonstrou uma diferença significativa na aposição óssea entre os dois grupos, sendo maior para o grupo controle (altura óssea total: 0,53 mm menor que o grupo teste). Os autores concluíram que a movimentação ortod6ntica não interfere no processo de reparação dos defeitos intra-ósseos de uma parede. Contudo, houve aposição óssea vertical levemente menor nos dentes submetidos ao tratamento ortodeintico.
Jacoby (1998) relataram um caso clinico sobre o uso da técnica de regeneração tecidual guiada associada ao tratamento ortoclôntico. 0 caso consistiu de uma mulher de 21 anos de idade, saúde geral boa, experiência de periodontite pré-puberal (atualmente periodontite agressiva) e presença de defeitos ósseos verticais entre os incisivos centrais inferiores. Ao exame radiografico os autores constataram a proximidade radicular dos dentes 31 e 41. No exame inicial a profundidade de sondagem (PS) era de 7 mm na distal do 31 e de 10 mm na distal do 41. Foi realizada a raspagem e o alisamento radicular associado à instrução de higiene bucal. Então, foi feito o tratamento ortodôntico que durou nove meses. Após a ortodontia. as raizes estavam devidamente separadas. porém por motivos estéticos os autores optaram pela regeneração tecidual guiada. 0 exame periodontal realizado três anos após a cirurgia, registrou PS de 3 mm distal e mesial do 31 e de 3 mm distal e 2 mm mesial do 41. Radiograficamente, 40 meses após a cirurgia, houve preenchimento de 70% do defeito ósseo. Além disso. houve formação de papila interdental. Os autores concluíram que a técnica da RTG é uma ferramenta OW no tratamento destes defeitos ósseos quando utilizada com ou sem enxerto ósseo ou substitutos.
presença de recessão gengival, encurtamento da coroa clinica, ausência de sangramento a sondagem e diminuição da distancia entre a crista óssea alveolar e o ponto de contato (formação de papila interdental). Ao exame radiográfico houve ausência de lesão periapical e de reabsorção radicular. Doze meses após a cirurgia, realizou-se procedimento de reentrada onde se verificou o preenchimento do defeito. Os resultados clínicos sugerem que os dentes podem ser movidos com sucesso e intruidos em direção a defeitos infra-ósseos previamente aumentados com osso bovino e cola de fibrina (RE et al.. 2002a)
Apesar dos achados de Poisson et al. (1984) e Wennstrõm et al. (1993) demonstrarem a possibilidade de mover dentes em direção a defeitos infra-ósseos. sem prejuízos nos níveis de inserção, na ausência de inflamação periodontal deve se ter cuidado com estes achados , pois foram utilizadas amostras relativamente baixas (n=4). Também foi demonstrada a possibilidade de regeneração periodontal, fazendo-se movimentos de intrusão e de corpo em direção a defeitos infra -ósseos.
Porém, estes achados não foram confirmados por outros autores e a amostra utilizada nos estudos foi baixa. Portanto , não há indicação de ortodontia em direção a defeitos ósseos angulares com o objetivo de se obter regeneração periodontal. Entretanto , pode-se realinhar dentes extruidos com ganho de inserção clinica. redução da profundidade de sondagem e preenchimento do defeito infra-ósseo ao exame radiográfico. associando-se terapias periodontal não-cirúrgica e cirúrgica movimentação ortoclôntica em direção a defeitos infra-ósseos.
3.7.5 MOVIMENTO DENTÁRIO EM AREAS COM COMPROMETIMENTO ÓSSEO
finalidade de preencher area edêntula dos primeiros molares em adultos que tenham perda óssea vertical limitada ao nível de 1.3 mm. 0 fechamento dos espaços é
possivel também em areas edêntulas de primeiros molares maxilares, apesar de que a perda óssea vertical e alguma reabertura do espaço podem vir a ser complicações futuras (ZACHRISSON, 1997).
mm) entre a junção amelo-cementária e a crista óssea alveolar no lado de pressão dos dentes do grupo teste (movidos ortodonticamente) quando comparados ao grupo controle (não movidos ortodonticamente). A altura óssea de todos os dentes do grupo teste estava posicionada mais coronalmente do que a posição inicial (original no período pré-experimental), na área em que os dentes foram movidos com reduzida altura óssea. Quando forças leves são aplicadas para a movimentação de dentes em grupo, para o interior de uma área com reduzida densidade óssea, uma fina camada óssea foi recriada frente aos dentes em movimento. Esses achados indicam que um dente com altura normal de suporte periodontal pode ser movido ortodonticamente em direção a áreas com reduzida altura óssea alveolar com a manutenção da altura do aparato de inserção periodontal (LINDSKOG-STOKLAND et al., 1993).
Embora os resultados e o acompanhamento dos experimentos clínicos sejam encorajadores quando são usadas forças brandas e mantida uma higiene oral adequada, provavelmente uma decisão inteligente é a não extensão da movimentação dentária por um período de tempo muito longo através de áreas com níveis ósseos reduzidos. Invaginações gengivais relevantes são vistas por vezes em algumas áreas , e análises de tomografias computadorizadas e achados histológicos em humanos indicam que deiscências ósseas bucais ou linguais podem ocorrer podendo prejudicar a remineralização óssea. Alguns defeitos não são mostrados em radiografias convencionais. 0 significado clinico de fendas gengivais e deiscências ósseas quanto a uma tendência à volta de um estado periodontal doente é
4 DISCUSSÃO
Foi demonstrada a relevância do controle de placa bacteriana para a estabilidade dos níveis de inserção durante a movimentação ortodtintica (ERICSSON et al., 1977; MELSEN et al., 1986). Também há fortes evidências cientificas da relação entre a presença de placa bacteriana, inflamação gengival e doença periodontal destrutiva com reabsorção óssea e perda de inserção durante a movimentação ortodõntica (ERICSSON et al., 1977: POLSON et al.. 1984; MELSEN et al., 1986). Estes estudos sugerem que um adequado controle de placa e tecidos periodontais saudáveis são fatores mais importantes, para a estabilidade dos níveis de inserção do que o tipo de movimento ortodõntico e a altura remanescente do periodonto de inserção (CIRELLI et al., 2003).
Estudos realizados em animais e humanos têm demonstrado que forças ortodõnticas não causam inflamação gengival em dentes com suporte periodontal reduzido desde que se tenha adequado o controle de placa e da inflamação periodontal (ERICSSON et al.,1977; ERICSSON e THILANDER, 1978; ELIASSON. 1982; ARTUN e URBYE, 1988) Na ausência de placa, as forças ortodõnticas não são capazes de causar gengivite bem como de transformar uma gengivite numa periodontite, devido à localização da lesão inflamatória da gengivite estar confinada nos tecidos conjuntivos supra-alveolares e devido às reações teciduais que ocorrem durante o movimento ortodõntico se estabelecem nos tecidos conjuntivos entre a raiz e o osso alveolar (ZACHRISSON, 1997).
Da mesma forma, o tratamento ortodõntico em pacientes com suporte periodontal reduzido não aumenta a taxa de progressão da doença periodontal desde que seja feito um cuidadoso tratamento periodontal pré-ortodontia e desde que sejam aplicadas forças dentro dos limites fisiológicos (ELIASSON et al , 1982: ARTUN e URBYE, 1988). Segundo Eliasson et al. (1982), o fator mais importante para o inicio, progressão e recorrência da doença periodontal em um periodonto reduzido foi a presença da placa bacteriana e da bolsa periodontal.
