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NOTES
A abordagem transvaginal como porta
de acesso para a cavidade peritoneal
Ana Patrícia Santos Alves
Orientador
Dr. Carlos Manuel Vieira Magalhães
Instituto Ciências Biomédicas Abel Salazar Universidade do Porto
Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina Porto, 2012
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NOTES
A abordagem transvaginal como porta de acesso para a
cavidade peritoneal
Dissertação de Candidatura ao grau de
Mestre em Medicina, submetida ao
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da
Universidade do Porto.
Autora
Ana Patrícia Santos Alves Categoria: Aluno 6º ano Nº de aluno: 061001055
Orientador
Dr. Carlos Manuel Vieira Magalhães Categoria – Especialista em Cirurgia Geral/Medicina Desportiva Assistente Cirurgia Geral/Cirurgia de Ambulatório Assistente Convidado de Anatomia Sistemática Afiliação – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar Porto – HSA/CHP
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Índice
Abreviaturas... 1 Resumo ... 2 Abstract ... 4 Introdução ... 6 Clarificação de definições ... 9Vantagens e Desvantagens: nas diferentes abordagens NOTES ... 10
Sistema imunológico e estabilidade hemodinâmica ... 10
Possível aplicabilidade em doentes obesos ... 11
Instrumentação atual inadequada ... 12
Incisão iatrogénica ... 12
A vagina como acesso ao peritoneu ... 14
Experiência animal ... 15
A técnica ... 16
Súmula de resultados obtidos nos ensaios clínicos ... 19
Curva de aprendizagem ... 24
Limitações à via transvaginal ... 25
Indicações e Contraindicações ... 25
Aceitação da NOTES-transvaginal ... 26
Outras cirurgias por via vaginal ... 27
Instrumentos no NOTES: plataformas de navegação e sistemas ... 29
Formação ... 32
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Abreviaturas
CL – Colecistectomia laparoscópica CMI – Cirurgia minimamente invasiva CTv – Colecistectomia transvaginal IMC – Índice de Massa Corporal FDA – Food and Drug Administration
NOTES – Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery
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Resumo
A Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery representa uma inovação cirúrgica recente que pretende tornar os procedimentos menos invasivos e sem cicatrizes. O início do seu desenvolvimento data dos primeiros anos deste século e combina técnicas de laparoscopia com técnicas endoscópicas para aceder à cavidade abdominal, ou outras cavidades do corpo, através dos orifícios naturais.
Desde então, esta técnica já conta com milhares de procedimentos realizados em humanos um pouco por todo o Mundo, a maioria pela abordagem transvaginal. Esta predominância deve-se ao facto de a vagina já ser utilizada pelos ginecologistas como via de acesso à cavidade abdominal há décadas.
Por este último motivo a abordagem transvaginal é a via de acesso por orifícios naturais abordada nesta revisão, nomeadamente a colecistectomia transvaginal, também a cirurgia mais realizada.
Inicialmente os cirurgiões debateram-se com contrariedades na execução de cirurgias apenas por orifícios naturais, nomeadamente dificuldades na manipulação dos órgãos a serem extraídos, inadequação dos instrumentos disponíveis e da própria complexidade da técnica. O modo encontrado para tentar desenvolver esta técnica, e conseguir com segurança aplicar em humanos, foi permitir a assistência laparoscópica – hybrid-NOTES, via umbigo na maioria das situações. Deste modo, o procedimento tornou-se menos moroso e mais seguro, aumentando a sua viabilidade.
Para atingir o objetivo principal de uma cirurgia que aceda à cavidade abdominal apenas por orifícios naturais – pure-NOTES, há aposta no avanço tecnológico, com a construção de novas plataformas e instrumentos cirúrgicos.
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A técnica tem como potenciais benefícios ser uma intervenção ausente de cicatrizes visíveis, com menor dor pós-operatória associada e menor tempo de hospitalização, quando comparada à laparoscopia, com possível aplicação a doentes inadequados para a laparotomia e laparoscopia.
Contudo, este tipo de cirurgia ainda está limitado a ensaios clínicos, pelo menos enquanto não conseguir suplantar a laparoscopia convencional em alguma das suas áreas de atuação.
Palavras-chave: Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery; NOTES; Cirurgia
transvaginal; Colecistectomia transvaginal; Laparoscopia; Endoscopia; Plataformas multitarefas.
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Abstract
Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery represents a recent surgical innovation which intends to make the procedures less invasive and without scars. Its first development began in the early years of this century and combines laparoscopy techniques with endoscopic techniques to access the abdominal cavity or other body cavities, through natural orifices.
Since then, this technique has thousands of procedures performed in humans all over the world, mostly by transvaginal approach. This predominance is due to the fact that the vagina has already been used, by gynaecologists, as an access to the abdominal cavity for decades.
For this reason, the transvaginal approach is the access through natural orifices addressed in this review, namely the transvaginal cholecystectomy, also the most performed surgery.
Initially surgeons had some setbacks in the surgeries through natural orifices, which included difficulties handling organs to be extracted, the inappropriateness of available instruments and the complexity of the technique itself. A way was found to try and develop this technique, and safely apply it in humans, which was allowing the laparoscopic assistance – hybrid-NOTES, via umbilicus in most cases. Thus, the procedure has become faster and safer, increasing its viability.
To achieve the main goal of a surgery that accesses the abdominal cavity only through natural orifices – pure-NOTES, there is a support on technological advance, with the construction of new platforms and surgical instruments.
The potential benefits of the technique are being a surgery without any visible scars, with less associated postoperative pain and less hospitalization time, when compared to
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laparoscopy. It is also possible to perform this surgery on patients that are inadequate for laparotomy and laparoscopy.
However, this type of surgery is still limited to clinical trials, at least whilst the conventional laparoscopy can’t be supplanted in some of its fields of action.
Keywords: Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery; NOTES; Transvaginal
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Introdução
Desde 1987, com a realização da primeira colecistectomia laparoscópica, surgiu o conceito de cirurgia minimamente invasiva (CMI) e esta tem-se tornado o gold standard de vários procedimentos cirúrgicos.
Por outro lado, nos últimos vinte anos, tem-se assistido a avanços na área da endoscopia, tanto a nível técnico como instrumental. Para além de diagnóstica, a endoscopia é usada atualmente também como uma ferramenta terapêutica, rápida, eficaz e segura, com ampla aplicação na patologia gastrointestinal. Destes exemplos é de destacar a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada, a gastrostomia endoscópica percutânea, a resseção endoscópica da mucosa no cancro gástrico, entre outros.
No início do século XXI, com o decorrer destes avanços, surge a cirurgia endoscópica transluminal por orifícios naturais (NOTES – Natural Orifice Transluminal Endoscopic
Surgery), tida como a próxima geração de cirurgia. Com o objetivo de tornar os
procedimentos cirúrgicos menos invasivos, combina a técnica laparoscópica e endoscópica para diagnosticar e tratar patologias abdominais através de orifícios naturais do corpo humano: boca, ânus, vagina e uretra, com a finalidade de evitar incisões na pele.
A primeira referência bibliográfica da NOTES data de 2004, pelo Dr. Anthony Kalloo e a sua equipa do Hospital John Hopkins (1), que demonstrou a viabilidade e segurança de uma abordagem transgástrica endoscópica per-oral em modelos suínos, na qual foi realizada peritoneoscopia e biópsia hepática. Após esta publicação, os Drs. Reddy e Rao, do Asian
Institute of Gastroenterology in Hyderabad (Índia), realizaram a primeira apresentação
pública sobre este tema em 2005, na qual descreveram uma apendicectomia transgástrica em humano, porém não chegou a ser publicada. Em Março de 2007, realizaram-se as primeiras colecistectomias por NOTES-transvaginal em humanos, por Bessler e seus colegas (2), em
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Nova Iorque, e por Zorron e sua equipa (3), no Brasil, ambos assistidos laparoscopicamente. Logo no início do mês seguinte, Marescaux e equipa (4) efetuaram, o que é considerado, o primeiro procedimento NOTES-pura em humano, apenas assistido laparoscopicamente com endoscópio/agulha de 2 mm e também realizado via transvaginal.
Com o entusiasmo em torno deste tema, em 2005, a Society of American
Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) e a American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) reuniram-se com o objetivo de publicar um documento que servisse como
guia para o desenvolvimento seguro e responsável da NOTES. Nesta reunião foram destacadas as limitações e desafios à sua implementação (tabela 1) e a importância da colaboração entre cirurgiões e gastroenterologistas. É neste encontro que é sugerido o nome NOTES e em que é formado um comité, a Natural Orifice Surgery Consortium for
Assessment and Research (NOSCARTM), cujo objetivo primordial é supervisionar o
desenvolvimento deste tipo de cirurgia para a prática clínica em humanos de uma forma científica, com limitação dos erros evitáveis. Assim, em 2006, foi publicado o White Paper (5) com estas mesmas recomendações e conclusões do encontro e, ainda, foram delineadas diretrizes para ajudar os investigadores a harmonizar os esforços de modo a alcançarem grandes avanços na NOTES. Estas são revistas anualmente na conferência internacional da NOSCAR.
A NOSCAR preconiza que todos os procedimentos devem ter a aprovação do Institutional Review Board e que sejam publicados os seus resultados, para potencializar o desenvolvimento da cirurgia (5). Este modelo unificador entre sociedades de endoscopia alargou-se mundialmente e na Europa existe a Euro-NOTES, uma cooperação estabelecida entre a European Association of Endoscopic Surgery (EAES) e a European Society of
Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), cujos objetivos são os mesmos preconizados pela
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Tabela 1. Potenciais limitações à prática clínica (5) Acesso á cavidade peritoneal
Encerramento gástrico (intestinal) Prevenção da infeção
Desenvolvimento de dispositivos de sutura e de anastomose Orientação espacial
Desenvolvimento de plataformas multitarefa para a realização de procedimentos Gestão das complicações intraperitoneais
Eventos fisiológicos adversos Síndromes compressivos Formação
As principais tarefas da NOSCAR e da Euro-NOTES são “a de avaliar os potenciais da NOTES, facilitar a pesquisa na NOTES, assegurar a proteção dos pacientes durante a implementação da NOTES e apresentar os desenvolvimentos em curso nesta matéria” (6).
A NOTES, que inicialmente despertou o interesse de gastroenterologistas e cirurgiões gerais, também tem suscitado interesse na comunidade urológica e ginecológica.
Este artigo propõe-se a realizar uma revisão desta nova técnica de CMI, com relevo para a abordagem transvaginal, incidindo nas suas vantagens e limitações e comparando com a cirurgia laparoscópica, para avaliar a possível inovação que poderá acarretar. Pretende-se, também, dar a conhecer o que já foi realizado e as conclusões que se obtiveram, tomando essencialmente como exemplo a colecistectomia transvaginal (o procedimento mais executado).
Para isso, realizou-se uma pesquisa eletrónica de artigos referentes ao tema, essencialmente, no PubMed, ScienceDirect, b-on e Springer. Esta pesquisa realizou-se até Março de 2012, sendo a maioria dos artigos relativos aos anos 2009, 2010 e 2011.
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Clarificação de definições
Antes da dissertação mais aprofundada sobre o tema, é necessário definir os vários “subtipos” de NOTES descritos, uma vez que as definições destes termos encontram-se pouco claros na literatura.
Importa assim distinguir NOTES-híbrida de NOTES-pura, conforme a maioria da literatura ao dispor. A NOTES-pura (pure-NOTES) é considerada quando todo o procedimento cirúrgico é realizado apenas pelo orifício natural, sem recorrer à laparoscopia. Este também pode ser chamado de totally, complete ou T-NOTES. Já o conceito de NOTES-híbrida (hybrid-NOTES) não é tão claro. Esta designação é atribuída quando a disseção intraoperatória ocorre exclusivamente, ou principalmente, pelos instrumentos introduzidos pelo orifício natural, com algum grau de assistência via transabdominal.
Sotelo e sua equipa (7) referem que qualquer uso de um acesso laparoscópico superior a 5-mm inserido via incisão abdominal deve ser designado como NOTES-híbrida, no entanto o acesso de 2-mm apenas por punção da pele pode ser considerado NOTES-pura. Já Auyang et al. e Zorron et al. referem que se houver assistência percutânea continua a ser considerado NOTES-híbrida (8, 9).
De referir que apenas a extração de órgão ou visualização (sem disseção) pelo orifício natural não constitui NOTES. A primeira técnica é denominada por Natural Orifice Specimen
Extraction (NOSE), na qual o órgão/tecido é extraído via orifício natural, após o
procedimento laparoscópico convencional, e a última é designada por Laparoscopia assistida por NOTES (NOTES assisted Laparoscopy), na qual durante a cirurgia laparoscópica a visualização ocorre via orifício natural (9).
De salientar que o umbigo não é considerado um orifício natural mas uma cicatriz e, portanto, a cirurgia laparoscópica exclusivamente pelo umbigo deve ser referida como
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Como se observa há controvérsia na nomenclatura e esta depende da interpretação dos profissionais. No entanto, é necessário juntar esforços para uma padronização destes termos, para uma maior precisão, uniformidade e possível comparação dos estudos publicados.
Vantagens e Desvantagens:
nas diferentes
abordagens NOTES
Os defensores da NOTES apontam alguns potenciais benefícios desta técnica em relação às técnicas usadas correntemente. Estas vantagens incluem a ausência de cicatriz na pele, melhoria estética, redução da dor pós-operatória (para possível redução das necessidades analgésicas), diminuição do risco de complicações pós-operatórias (caso das hérnias e das infeções incisionais) e recuperação pós-cirúrgica mais rápida, com menor tempo de hospitalização.
Sistema imunológico e estabilidade hemodinâmica
Alguns estudos propõem que a NOTES tem menor efeito na alteração do sistema imune em comparação à laparoscopia convencional e à laparotomia e por isso pode ser considerada uma técnica menos invasiva. Estes estudos (10, 11) assentam na evidência de um nível de TNF-α (uma citocina pró-inflamatória) inferior na NOTES em relação às outras cirurgias, a partir do sétimo dia de pós-operatório. Trunzo e seus colegas (12), por outro lado, notaram, ao sétimo dia, maiores níveis de IL-6 e cortisol na NOTES que na laparoscopia, contrariando a conclusão anterior. Apesar das diferenças encontradas, ambos os estudos concluem que a função imune é preservada e equiparável em ambas as técnicas, indo de encontro a outros estudos, como de Giday e sua equipa (13, 14). Apesar da discordância entre os vários estudos, há que pesar que, o tempo operatório na NOTES é consideravelmente
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superior ao da laparoscopia e, portanto, a agressão imunológica é diferente (tanto maior quanto maior o tempo operatório) e os estudos de comparação são realizados com vias de abordagem diferentes na NOTES e com pressões de pneumoperitoneu também ligeiramente diferentes. A via transvaginal parece ser a que reduz mais o stress inflamatório, dado a sua esterilização ser mais fácil que o estômago e o cólon (14).
Ainda abordando a menor agressão imunológica possível, o nível de pneumoperitoneu relaciona-se com a resposta imune. Esta é menor quanto menor é a pressão intraperitoneal criada. Também há a considerar que quanto menor é essa pressão mais prejudicado fica o campo de visão operatório. É consensual entre os estudos que o ideal é uma pressão intra-abdominal inferior a 15 mmHg. A maioria dos ensaios adotou pressões de aproximadamente 10 a 12 mmHg, ou, então, de modo a manter uma visualização adequada (11, 12, 14, 15). Os mesmos estudos tentam esclarecer se o pneumoperitoneu com ar ou com dióxido de carbono é o mais indicado. Mais uma vez, os estudos são discordantes nos resultados, uns evidenciam que o dióxido de carbono está associado a menor reação inflamatória (10) enquanto outros referem o oposto (12).
Continuando no estudo de Suzuki et al. (11), este mostra que a colecistectomia transvaginal (CTv) tem uma estabilidade cardiopulmonar intraoperatória semelhante à laparoscopia homónima.
Possível aplicabilidade em doentes obesos
Uma vantagem associada à NOTES é o facto de (potencialmente) poder ser aplicada em pacientes inadequados para a laparotomia e laparoscopia, como são as doentes com excesso de peso ou obesas (IMC≥25Kg/m2
). Nestes a cirurgia tende a ser mais longa, com maior probabilidade de haver a conversão para laparoscopia ou laparotomia e tempo de
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hospitalização também um pouco mais longo. Contudo, não tem efeito na taxa de complicações (16-18).
Figura 1 – Relação do tempo operatório com o IMC (16)
Instrumentação atual inadequada
Com a instrumentação atual verifica-se que há dificuldade na retração dos órgãos maiores e no seu manuseamento, o que implica maior tempo operatório. Também o campo visual fica limitado, devido à angulação e fornecimento de ar inapropriados e luz de intensidade baixa. Está por isso e pela limitação instrumental associada a perda de triangulação. É, também, difícil ao profissional o manuseamento e manutenção da posição do endoscópio e a estabilização do campo visual com a câmara do endoscópio, que se movimenta com o movimento dos restantes instrumentos do endoscópio.
É neste campo que é necessário investir e desenvolver novos instrumentos.
Incisão iatrogénica
Por ser um procedimento que provoca uma incisão iatrogénica na parede dos órgãos intraperitoneais, tem a desvantagem de poder proporcionar o desenvolvimento de peritonites
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ou outras complicações graves, como sépsis, devido à dificuldade de encerramento da viscerotomia. Não obstante, esta premissa está, segundo o White Paper do NOTES pela SAGES/ASGE (6), ultrapassada, com estudos a mostrarem que uma incisão na víscera não é equivalente a uma perfuração iatrogénica. Desde que o encerramento da viscerotomia seja seguro, o problema de contaminação e infeção intraperitoneal esperado é semelhante aos dos restantes procedimentos gastrointestinais convencionais. De referir que a colpotomia, por ser uma técnica explorada pelos ginecologistas há várias décadas e com menor risco de infeção peritoneal, é a via de abordagem que menos problemas levanta (19).
Estas desvantagens já tinham sido evidenciadas no White Paper em 2006 (5), como limitações a serem ultrapassadas.
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A vagina como acesso ao peritoneu
Cedo os ginecologistas perceberam as potencialidades da vagina como porta de acesso para a cavidade abdominal e atualmente é nesta abordagem onde está relatado maior número de ensaios clínicos (em humanos) por NOTES.
A vagina, como acesso à cavidade abdominal, tem sido usada como via de abordagem preferencial por ginecologistas há décadas, tanto para procedimentos ginecológicos (histerectomia, miomectomia, ooforectomia) como para extração de massas pélvicas e drenagem de acessos pélvicos.
A história remonta para o ano de 1901, no qual Dimitri von Ott descreve uma “ventroscopia” por colpotomia, tida como a primeira visualização endoscópica transvaginal de órgãos abdominais. A partir daqui desenvolveram-se instrumentos cada vez mais sofisticados para a realização da culdoscopia, Cerca de quarenta anos mais tarde, a introdução do pneumoperitoneu no procedimento permitiu uma melhor visualização do abdómen. Nos anos seguintes, esta técnica foi usada para avaliar a infertilidade, ultrapassada posteriormente pela laparoscopia (20).
Em 1948, um ginecologista brasileiro descreveu três apendicectomias acidentais durante procedimentos transvaginais (21). Em 1991, é descrita uma extração vaginal de um leiomiossarcoma no sigmóide, sem resseção do colon e, dois anos mais tarde, é descrita a extração de uma vesícula biliar (22).
No início do século XXI, após o estabelecimento da laparoscopia convencional como primeira linha no tratamento cirúrgico de certas patologias, Tsin e sua equipa exploram uma técnica laparoscópica modificada na qual a vagina é utilizada como “porta de acesso” à cavidade abdominal, de modo a diminuir o número de acessos transabdominais. Nesta técnica a via transvaginal é usada para a extração dos órgãos abdominais havendo, deste modo, uma
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diminuição do diâmetro dos acessos transabdominais. Apesar disso, esta técnica não está implementada como procedimento-padrão devido ao seu maior tempo operatório, à necessidade de reposicionamento do paciente durante a cirurgia e também muito pela falta de conhecimento e de evidência na diminuição da morbilidade (23).
No entanto, esta nova técnica proporcionou o impulso necessário para o início das experiências na área da NOTES.
Experiência animal
Para o maior avanço no conhecimento da NOTES o modelo suíno começou a ser utilizado nas suas experiências iniciais. Este é um modelo disponível e que partilha semelhanças anatómicas e fisiológicas com o corpo humano. Contudo, o facto da vagina porcina ser mais estreita, pela presença de seio urogenital comum e devido à vaginotomia curar por segunda intenção são limitações que devem ter-se em conta na análise dos procedimentos. Neste modelo foram exploradas várias cirurgias NOTES: colecistectomia, esplenectomia, pancreatectomia, apendicectomia, nefrectomia, colectomias, linfadenectomia, adrenalectomias, entre outras, pelas várias vias de abordagem.
Também outros modelos animais já foram usados em ensaios como galinhas, cães e ovelhas mas o porco é de longe o mais utilizado.
Após o incentivo dado por Tsin et al., em 2002 Gettman e sua equipa (24) realizaram cinco nefrectomias transvaginais em suínos, com recurso a instrumentos laparoscópicos e com um único trocar abdominal de 5-mm. Este foi um procedimento descrito pelos autores como complexo e muito moroso, com limitações relacionadas ao próprio modelo animal e aos instrumentos não adequados.
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Entretanto, e até aos dias de hoje, várias experiências foram realizadas com outros tipos de cirurgias e até se combinaram duas vias por orifícios naturais de modo a eliminar a ajuda transabdominal.
A técnica
A abordagem transvaginal rapidamente passou do modelo animal para a aplicação humana, dada a vasta experiência com esta via de abordagem.
Atualmente a experiência animal visa, essencialmente, conseguir tornar a técnica cirúrgica apenas com recurso aos orifícios naturais, sem qualquer tipo de assistência laparoscópica, isto é, os investigadores tentam otimizar a NOTES na sua forma mais pura (pure-NOTES), como inicialmente se tinha preconizado ser o objetivo do procedimento.
Um procedimento que começou a ser explorado pela via transvaginal foi a colecistectomia. Este parece ser um bom modelo de intervenção, principalmente para os principiantes, prezando pela simplicidade, dado que o acesso peritoneal é fácil e a via transvaginal tem uma visualização direta ao fígado, vesícula e vias biliares (25, 26). Para além disso, a colecistectomia laparoscópica é um dos procedimentos mais realizados nos países desenvolvidos e foi também o primeiro procedimento a ser executado por laparoscopia. Nesta secção vai-se dar relevo à CTv por NOTES.
Figura 2 - Abordagem transvaginal , bloco operatório (4).
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Como ainda é um procedimento experimental, a CTv não está padronizada para os vários cirurgiões/investigadores e, portanto, há diferenças nalgumas etapas da cirurgia. No entanto, sabe-se que a maioria dos ensaios tem como pontos em comum:
A desinfeção do campo operatório: isto é, a assepsia da vagina, períneo e abdómen, é realizada com iodopovidona tópica ou outro. Realizada em todos os procedimentos.
A profilaxia com antibiótico: à semelhança do que já é realizado nas cirurgias ginecológicas, esta faz-se com uma cefalosporina de primeira ou segunda geração, cefalexina ou cefuroxima, respetivamente, com ou sem metronidazol, na maioria dos procedimentos. Contudo há equipas que utilizam outros esquemas de profilaxia antibiótica, assim como de profilaxia antitrombótica e antiemética.
A incisão vaginal: na grande maioria ocorre no fórnix posterior da vagina, após tração do cérvix com instrumentos convencionais.
A criação de pneumoperitoneu: é um passo essencial à técnica de modo a melhorar a visualização intraperitoneal. Este é criado na maioria por uma agulha Veress, colocada via transabdominal nos procedimentos híbridos, e é mantido num intervalo a rondar os 10 mmHg (variando de 5 a 15mmHg, dependendo dos ensaios) (15).
O encerramento da colpotomia: sob visualização direta, com suturas interrompidas simples ou contínuas simples, usando fios absorvíveis.
As diferenças entre os diversos ensaios clínicos dos diferentes investigadores notam-se essencialmente ao nível da escolha do endoscópio e dos restantes instrumentos, incluindo a dicotomia entre instrumentos flexíveis em contraposição aos rígidos e do modo de dissecção e extração do órgão. Outro aspeto importante de diferenciação é, nos procedimentos híbridos, a localização da colocação dos instrumentos de laparoscopia no abdómen. A maioria opta pelo umbigo, já de si uma cicatriz de nascença e que não acarreta alteração estética (25). Esta
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assistência permite a medição e manutenção do pneumoperitoneu e, por vezes, ajuda na disseção da vesícula ou outro órgão em causa.
“A técnica NOTES transvaginal já foi realizada em mais de 4000 pacientes mundialmente” (27). Atualmente há duas séries de bases de dados de ensaios clínicos ainda a decorrer: The German registry for NOTES (16) e International Multicenter Trial on Clinical
Natural Orifice Surgery (NOTES IMTN Study) (15), cujos resultados preliminares já foram
publicados.
Lehmann e sua equipa publicaram em 2010 (16) os primeiros resultados obtidos do registo de NOTES alemão. Até à data 551 mulheres já tinham sido submetidas ao procedimento transvaginal, do qual 99,3% foram assistidos por laparoscopia, com um ou mais trocares. Destes procedimentos 85% foram colecistectomias: 73,6% por litíase vesicular sintomática e as restantes por colecistite aguda ou crónica. Noutra base de dados, NOTES
IMTN Study (15), em 362 pacientes submetidos a NOTES 88% foram abordadas
cirurgicamente pela via transvaginal, e as restantes por via transgástrica, das quais 240 são colecistectomias. Em ambos os estudos, para além da colecistectomia, foram realizados os seguintes procedimentos: apendicectomia, retossigmoidectomia, colectomia direita, cirurgia ginecológica, estadiamento oncológico, cirurgia bariátrica, nefrectomia, peritoneoscopia e excisão de quisto hepático. Dados equiparáveis foram obtidos pela revisão realizada por Auyang et al. (8), com a predominância da realização da CTv híbrida em detrimento aos outros procedimentos e outras vias de abordagem.
A escolha pelo procedimento híbrido prende-se principalmente pelo facto do acesso ao peritoneu ser mais seguro e os instrumentos existentes atualmente não serem os mais adequados, como já referido. A primeira vantagem deve-se a na hybrid-NOTES, a assistência laparoscópica permitir a visualização da introdução dos utensílios cirúrgicos pelo fundo-de-saco de Douglas, o que não ocorre na pure-NOTES. Esta característica é importante para
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prevenir complicações por lesão orgânica, dada a proximidade com o reto, intestino, bexiga, ureter e anexos uterinos (25). Também, mas como consequência da inadequação dos instrumentos, a técnica é mais fácil de executar com assistência laparoscópica, tornando-se três vezes mais rápida que a pure-NOTES – 77 minutos versus 205 minutos, em média, segundo Auyang et al. (8). Esta observação ocorre porque na hybrid-NOTES há uma melhoria na orientação espacial, na retração e disseção dos tecidos, com subsequente favorecimento da triangulação dos instrumentos.
Assim, é aceite que nesta fase inicial de desenvolvimento da técnica se adote a hybrid-NOTES, até que sejam criadas as condições propícias (nomeadamente superar as dificuldades já enunciadas) e que os cirurgiões estejam à vontade com a mesma, para se poder avançar para a forma pura da técnica – pure-NOTES.
Súmula de resultados obtidos nos ensaios clínicos
Dos múltiplos ensaios clínicos analisados a taxa de complicações na CTv é aparentemente baixa. Tendo em conta as duas bases de dados de maior amostra populacional, verifica-se que o registo alemão (16) menciona uma taxa de 3,1% de complicações sendo estas: hemorragias (n=3), infeções (n=4), lesões da bexiga (n=4), do reto (n=2) ou intestino (n=1) e a formação de abcesso (n=1). Já o grupo de Zorron (15) apresenta uma taxa de 6,67%. Neste as complicações foram cinco casos de hemorragias intraoperatórias, duas fugas/fístulas biliares, uma perfuração gástrica, uma laceração do intestino, uma intolerância ao pneumoperitoneu e um caso de dispareunia. No conjunto, estas taxas de complicações são semelhantes às observadas na laparoscopia.
Na revisão de Auyang et al. (8) esta taxa é de 5,1%, com a fuga/fístula biliar a ser a única complicação a atingir o 1% (4 casos em 315). A seguir, coloca-se a tabela deste estudo, com a distribuição das restantes complicações.
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É relevante lembrar que as complicações mais frequentes variam e este facto pode dever-se a uma baixa amostra e a uma baixa taxa de complicações.
Infrequentemente os procedimentos NOTES necessitam de ser convertidos para laparoscopia, ou em menor proporção para laparotomia. Esta necessidade ocorre quando há, por exemplo, dificuldades técnicas, tanto de exposição do órgão como de manuseamento instrumental, aderências por cirurgias pélvicas prévias ou por hemorragias difíceis de controlar apenas por NOTES e é necessário colocar instrumentos (trocares, câmaras, instrumentos extra de dissecção) não planeados. As taxas desta ocorrência vão também depender em grande parte da experiência do cirurgião e por isso tem-se que em NOTES IMTN
Study (15), não há registo de qualquer conversão referente à CTv, mas por outro lado na
revisão pelo grupo de Auyang (8) esta já é de 20% na CTv híbrida. O ensaio alemão (16) conta com 4,7% dos procedimentos convertidos. Sendo assim, a obtenção desta taxa carece de ensaios com maior amostra.
Tabela 2 - Complicações na Colecistetomia Transvaginal, na revisão por Auyang et al. (8)
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Uma complicação temida pelos investigadores e pelas mulheres, e que as fazem recear deste tipo de procedimento, é a disfunção sexual após o procedimento. Estudos realizados (18, 21, 28), com questionários e aplicação de escalas (“Female Sexual Function Índex
Questionnaire”), provam ausência de disfunção sexual no follow-up (de 60 dias a 12 meses)
destas pacientes. É oportuno evidenciar no NOTES IMTN Study (15) que apenas uma paciente (em 319 pacientes submetidas a cirurgia transvaginal) apresentou dispareunia pós-procedimento, sendo que nos restantes ensaios clínicos referenciados anteriormente esta complicação não aconteceu (ou não é descrita). Esta evidência é corroborada pela anatomia da vagina, cuja inervação concentra-se distal e anteriormente nas paredes da mesma, deixando o fórnix posterior com inervações sensitivas espaçadas. Estes resultados mostram-se consistentes com os já obtidos previamente pelos ginecologistas para outros procedimentos transvaginais.
Outra consideração realizada (29) é que o acesso à cavidade peritoneal pode ser mais difícil em nulíparas do que em multíparas, devido ao pavimento pélvico da nulípara não ter sofrido as alterações associadas ao parto.
Uma chamada de atenção pertinente é o facto de uma das vantagens advogadas para a NOTES ser a diminuição do risco de herniação das incisões da parede abdominal em comparação com a laparoscopia, no entanto não é estudado no follow-up da CTv o risco de prolapso genital. Na realidade sabe-se, por estudos observacionais de pacientes sujeitas a histerectomia (30), que o risco pós-cirúrgico de prolapso da cúpula vaginal é muito baixo (incidência cumulativa de 0,5%) e que normalmente ocorre num pavimento pélvico previamente fragilizado. Como a colpotomia é realizada no fórnix posterior, o sistema de sustentação do pavimento pélvico não é afetado pelo procedimento, logo o risco de prolapso é esperado que seja baixo (29).
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Tabela 3 - Comparação dos resultados clínicos entre os grupos NOTES e CL (25)
O tempo operatório registado nos diversos estudos abordados é muito variável, sendo que o NOTES IMTN Study (15) refere que este é em média cerca de 96 minutos e o registo alemão (16) aproximadamente 49 minutos. Em comparação com a laparoscopia, a NOTES detém o maior tempo operatório. No entanto, na hybrid-NOTES este tempo parece ter vindo a diminuir, com alguns ensaios clínicos a relatar que esse tempo não é significativamente diferente da CL (25, 28, 31, 32). A título de exemplo, o ensaio clínico da equipa de Niu (25) verifica exatamente esta premissa.
Como já referido, a pure-NOTES é aproximadamente três vezes mais longa que o procedimento híbrido homónimo.
Ensaios clínicos (25, 31), em comparação à laparoscopia, verificaram que há uma diminuição da dor pós-operatória, maioritariamente medida através de escalas de dor e menor solicitação de analgésicos por parte das pacientes no pós-operatório. Este acontecimento é interpretado pelo facto do local da incisão vaginal ter menos terminações sensitivas que a parede abdominal e as terminações que rodeiam o umbigo serem escassas. Assim, vai estar associado a uma menor morbilidade e mais rápida recuperação, que consequentemente está relacionado a um menor tempo de hospitalização, tal como verificado pelos ensaios clínicos.
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O tempo de hospitalização na CTv varia entre doze horas a doze dias (16, 18, 25, 28, 32-35), sendo que a média da maioria dos ensaios clínicos ronda os dois dias. Quando comparado com a colecistectomia laparoscópica (CL), vários estudos (25, 31, 32) referem que na última o tempo de internamento é em média quatro a seis dias, com Kilian e sua equipa (32) a afirmarem que esse tempo é significativamente superior em comparação à NOTES. Apesar destes resultados, a SAGES refere, na circular informativa (36), que a maioria dos pacientes tem alta hospitalar no dia seguinte à cirurgia, ou mesmo no próprio dia.
Niu e sua equipa (25) referem ainda que os custos de hospitalização no grupo submetido a NOTES foram reduzidos quando comparados com o da laparoscopia, principalmente relacionados com as duas últimas considerações – menor requisição de analgésicos no pós-operatório e pelo menor tempo de hospitalização. Neste ponto apenas se refere a custos relacionados à hospitalização, sem referir os custos monetários envolvidos no investimento necessário para os instrumentos cirúrgicos, na formação dos médicos/investigadores nesta nova técnica e na própria investigação que a instituição depende.
Uma analogia que se pode fazer, pensando na possibilidade de no futuro a técnica estar disseminada, é que associado ao menor tempo de internamento, a NOTES poderá permitir diminuir os custos por paciente, aliada a uma maior rotatividade, e consequentemente, a um maior volume de casos. Na literatura este tema é pouco abordado, sem haver referências para contrapor ou corroborar a ilação.
Até ao momento da pesquisa, não tinha sido registado nenhuma morte humana devida à realização da CTv.
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Curva de aprendizagem
Ainda há pouco volume de casos por grupo de cirurgiões para conseguir avaliar o impacto da experiência na melhoria dos parâmetros da técnica NOTES. No entanto, na primeira publicação do registo alemão (16) refere-se que o volume de casos por instituição reflete a experiência nesse hospital e não particularmente a do cirurgião, apesar, em cada hospital, a cirurgia ser normalmente realizada apenas por um ou dois cirurgiões.
Com isto verificou-se que o maior volume de casos, logo maior experiência, tem efeito na diminuição do tempo operatório e no número de trocares utilizados durante o procedimento (figura 3) (16, 34).
No entanto, o mesmo não influencia nem a probabilidade de conversão nem a taxa de complicações (16).
Na revisão da literatura não foi encontrada comparação com a cirurgia laparoscópica.
Figura 3 – Relação entre a duração da operação (à esquerda) e o número de trocares utilizados (à direita) com o número de casos por instituição. (16)
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Limitações à via transvaginal
Uma desvantagem intrínseca à NOTES-transvaginal é que apenas pode ser aplicada em mulheres, teoricamente cerca de 50% da população mundial. Apesar disso, sabe-se que são mais as mulheres que sofrem de patologia da vesícula e que são submetidas a colecistectomia (cerca de 85% dos pacientes colecistectomizados são mulheres) (34). Contudo é importante referir que nem todas as mulheres são elegíveis para realizarem NOTES, o que vai limitar ainda mais a população-alvo.
Assim, pretende-se que a NOTES seja uma técnica disponível para o maior número de pessoas e isso implica disponibilidade nos dois géneros. Por esta razão a via transgástrica é a mais promissora e onde se pretende ter resultados. Porém, o encerramento da incisão gástrica ainda não atingiu a segurança que já se atingiu na via transvaginal (25).
É relevante lembrar que esta via de abordagem está associada a risco de lesão das estruturas adjacentes (25).
Indicações e Contraindicações
A NOTES ainda não tem indicações, uma vez que é uma técnica ainda em fase experimental, e os casos escolhidos para serem sujeitos à intervenção devem ser bem selecionados.
Cirurgias prévias pélvicas ou abdominais e as adesões, que no início da história da NOTES eram evitadas, não são de momento contraindicações. Situações de emergência ou em fase avançada/complicada por enquanto são evitadas.
O grupo de Zorron (15), no NOTES IMTN Study, refere como contraindicações ao acesso transvaginal: infeção vaginal presente, gravidez, endometriose, pacientes virgens e ainda histerectomia prévia. Esta última contraindicação não é referida como tal noutros estudos, como no efetuado pelo grupo de Mofid (28). No entanto, este ensaio (28) no fim
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refere que a paciente submetida anteriormente a histerectomia tem a limitação da bexiga não estar bem definida e por isso a probabilidade de lesão deste órgão aumenta. Ainda assim as contraindicações para este procedimento não são claras e nem todos os autores referem as mesmas.
Aceitação da NOTES-transvaginal
Pela lógica, para o sucesso de uma nova técnica é importante que haja uma aceitação por parte dos clínicos e da população.
A preferência pela CMI em contraposição à convencional cirurgia aberta é um aspeto transversal à maioria dos estudos analisados, e sabe-se que essa preferência aumenta quanto mais jovens são os indivíduos. Quanto à NOTES-transvaginal, Peterson e sua equipa (37) referem que 68% das mulheres prefeririam ser abordadas por esta técnica do que por laparoscopia. Esta escolha é, na sua maioria, justificada pela diminuição do risco de herniação das incisões abdominais e da redução da dor pós-operatória, preocupações expressas por aproximadamente 90% dessas mulheres, enquanto só cerca de 39% expressavam também preocupação estética. Estes resultados são similares aos obtidos nos ensaios realizados pelas equipas coordenadas por Wen Li (38). Em oposição, Strickland e sua equipa (29) expõem que apenas cerca de um terço das mulheres australianas elegeriam o procedimento transvaginal em vez da laparoscopia.
As mulheres que recusam o procedimento transluminal justificam-no com base no risco de infeções, em que, como já foi mencionado, a vagina não é estéril, e pela eficácia, segurança e experiência documentada por parte da laparoscopia. Porém, o grupo de Li chama a atenção para o facto de 78,6% daqueles que já foram sujeitos a procedimentos de laparoscopia e de cirurgia convencional, optariam pelo NOTES.
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Apesar de serem as jovens e nulíparas que mais optariam pelo procedimento transvaginal, em oposição à laparoscopia, são também estas que mais preocupações mostram com as repercussões ao nível da função sexual e da fertilidade (29).
Com estes dados, pode-se concluir que apesar de tudo as mulheres estão dispostas a ser sujeitas à NOTES e que, muito provavelmente, a proporção aumentaria se um dia as duas técnicas de CMI mostrarem serem equivalentes em termos de segurança e eficácia (38).
Do mesmo modo, a CTv híbrida é referida por alguns autores como a única técnica NOTES que atualmente pode ser considerada uma alternativa à CL (28, 31). Mofid e sua equipa (28) vão mais além e afirmam que esta técnica não representa mais um desafio técnico e que estão em condições de obter o mesmo nível de segurança que os pacientes submetidos a CL.
Outras cirurgias por via vaginal
Outros procedimentos NOTES-transvaginal também foram explorados, incluindo: nefrectomia, apendicectomia, gastrectomia parcial e vertical, colectomia/sigmoidectomia, retroperitoneoscopia, resseção hepática, resseção de quisto renal, esplenectomia e procedimentos de estadiamento oncológico. A maioria com a assistência laparoscópica, à semelhança do que se passava na CTv, à exceção do último (39). Contudo, estes procedimentos são descritos como case report ou como pequenos ensaios clínicos, não sendo suficientes para se conseguir obter resultados fiáveis para que se consiga prever as repercussões na aplicação à população em geral.
Quer NOTES IMTN Study como no registo alemão, o segundo procedimento transvaginal mais realizado foi a apendicectomia, 37 em 362 pacientes e 42 em 552 pacientes, respetivamente. Neste a duração do tempo operatório é inferior à colecistectomia, rondando os 60 minutos no NOTES IMTN Study e os 47 minutos no The German Registry (15, 16). As
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taxas de complicações e de conversão são tidas como baixas, no entanto a amostra é pequena para conseguir avaliar o impacto destes resultados. Assim, é necessário realizar ensaios clínicos com maior amostra de pacientes antes que se possa considerar a sua aplicação na prática clínica.
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Instrumentos no NOTES:
plataformas de
navegação e sistemas
A escolha dos instrumentos mais adequados é difícil e é nesta matéria onde é proeminente investir para o desenvolvimento de novos e mais apropriados instrumentos. Nas duas bases de dados (mencionadas anteriormente) o tipo de endoscópios mais usados não coincidem. O registo alemão (16) verifica a utilização de endoscópios rígidos em aproximadamente 97% dos casos, por oposição ao NOTES IMTN Study (15) que, apesar de não avançar com percentagens, nomeia apenas o uso de endoscópios flexíveis. Da revisão de Auyang et al. (8), até à data da sua conclusão, 64% das colecistectomias transvaginais híbridas usaram endoscópios rígidos, contrariamente a pure-NOTES, que maioritariamente utilizou endoscópios flexíveis. Esta dicotomia nos instrumentos está espelhada pelos diferentes ensaios clínicos que têm recorrido à tecnologia preexistente e adaptado ao procedimento pretendido.
Como já referido, os endoscópios convencionais são limitados para este tipo de CMI. Têm campo visual estreito, com falta instrumental para os vários planos, perceção inadequada de profundidade, sensação tátil diminuída, mobilidade e manipulação do instrumento restritos e tamanho e diâmetro dos instrumentos inadequados (40).
Uma conclusão transversal aos ensaios clínicos em NOTES é que é imprescindível desenvolver novos instrumentos, tanto endoscópios como plataformas de inserção dos instrumentos cirúrgicos pelo orifício transluminal, de modo a ultrapassar as dificuldades técnicas.
De modo a transpor estas dificuldades e a proporcionar o avanço da pure-NOTES, os cirurgiões e os engenheiros têm-se aplicado no desenvolvimento de aparelhos mais avançados tecnologicamente, com a urgência de criar plataformas multitarefas. É nas plataformas com
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endoscópios onde é essencial este desenvolvimento. De acordo com Bardaro e Swanström (2006), os novos endoscópios devem obedecer a determinados requisitos, listados na tabela 4.
Tabela 4 - Características ideais para os endoscópios na NOTES (40)
Tamanho Deve ser entre os 18 e 22 mm de diâmetro e deve conter pelo menos três canais com tamanhos a compreender os 3 a 6 mm (um para imagem e no mínimo outros dois para manipulação dos instrumentos).
Imagem Deve ser com resolução e iluminação adequadas para distinguir as diferentes estruturas anatómicas.
Insuflação Deve ter alto fluxo de insuflação de CO2 de modo a criar um pneumoperitoneu
suficiente, que proporcione um espaço adequado para a manipulação dos instrumentos em segurança. Como pressões intraperitoneais que excedam os 15 mmHg são prejudiciais, são necessários sistemas de controlo de pressão intraperitoneal.
Sucção/Irrigação Deve ser capaz de remover eficientemente o sangue, coágulos de sangue e fluídos do campo cirúrgico.
Manobrabilidade A ponta do aparelho deve ser capaz de se mover em todos os planos: vertical, horizontal e lateral, e com a capacidade de 180º de retroflexão.
Estabilidade Deve permitir flexibilidade para a inserção e posicionamento, com subsequente rigidez do eixo e com continuidade de flexibilidade da ponta do aparelho.
Triangulação Deve permitir ao cirurgião manipular os tecidos com tração e contra--tração em todos os planos.
Atualmente já foram desenvolvidos aparelhos que tentam suplantar essas dificuldades, sendo a maioria protótipos. As plataformas com base nos endoscópios gerados para aplicação na NOTES são: TransPort®, ShapeLock®, Cobra® (USGI Medical), ‘M’Scope® (Olympus),
R-Scope® (Olympus), Direct Drive Endoscopic System® (Boston Scientific, Natick, MA, USA) e EndoSAMURAI®. Onde também se tem esperança são nos sistemas robóticos, como
Master-slave Surgical Robotic System®, ViaCath System® (Endovia Medical)e Micro robots (grupo de Oleynikov, USA). Algumas características destes aparelhos estão resumidas na tabela 5 (40, 41). Outra inovação que se explora é a possibilidade de utilizar um sistema de
Adaptado em Bardaro SJ, Swanström L. Development of advanced endoscopes for Natural Orifice Transluminal Endoscopic
31
dispositivos magnéticos, colocados intracorporalmente e manipulados por instrumentos magnéticos na superfície externa do corpo – Magnetic Anchoring and Guidance System (MAGS), com recurso a apenas uma incisão (figura 4) (41-43).
Tabela 5 – Plataformas de Navegação e sistemas para NOTES (40)
Figura 4 – Representação esquemática da plataforma MAGS. Quatro instrumentos MAGS: A) trocar de implantação; B) câmara; C) afastadores; D) cauterizador robótico; e E) ímanes externos. (43)
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A primeira geração de plataformas aprovadas pela FDA e usadas em humanos colmatam algumas das dificuldades na NOTES, contudo ainda nenhuma plataforma de navegação ou sistema contém “os requisitos necessários para desempenhar os complexos procedimentos por orifícios naturais” necessários para a aplicação universal (40).
Protótipos de instrumentos de sutura, com capacidade de aproximação e disseção tecidular, foram desenvolvidos, como é o caso de Eagle Claw® (Olympus), dispositivo
G-Prox® (USGI Medical), sistema T-Tag® (Ethicon) (20, 41).
Neste ponto, os obstáculos para o desenvolvimento da técnica são os custos exorbitantes associados aos aparelhos, num panorama de recessão económica global, que nem todas as unidades cirúrgicas conseguirão financiar e que inibe a aquisição destas tecnologias (6).
Formação
Uma premissa indispensável para a aplicação destes instrumentos à prática clínica é que os cirurgiões devem receber formação que os permita dominar a NOTES e os novos instrumentos aplicados à mesma. Para isso é necessário criar programas de formação. Estes dirigem-se a cirurgiões que já dominem as competências básicas usadas na cirurgia endoscópica, praticando inicialmente em cadáveres de animais ou de humanos e depois à prática clínica (44). Este tipo de programas já existe nos maiores centros de cirurgia endoscópica (6).
Como referido os cirurgiões já deverão dominar competências no âmbito da cirurgia endoscópica, mas pela possibilidade de conversão para cirurgia laparoscópica convencional ou aberta, caso surja alguma complicação, estes também deverão estar aptos a realizarem esses procedimentos. Para isso exige também que tenham formação nessas técnicas, o que requer investimento monetário e pessoal.
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Considerações Finais
NOTES representa uma inovação na área cirúrgica, tida por alguns como a terceira revolução cirúrgica, permitindo aceder à cavidade abdominal, ou outras cavidades no corpo humano, através de orifícios naturais. Esta tem vindo a desenvolver-se na última década e já conta com milhares de procedimentos realizados em humanos um pouco por todo o Mundo. Contudo, continua limitada aos ensaios clínicos, muito pelo facto de ainda não ter suplantado a laparoscopia convencional, tanto a nível técnico como tecnológico.
Um dos modos para tentar desenvolver a NOTES foi permitir a assistência laparoscópica, de modo a tornar um procedimento menos moroso e mais seguro, dispensando o objetivo principal de aceder apenas à cavidade abdominal por orifícios naturais –
pure-NOTES. No balanço entre estes dois procedimentos, surge a cirurgia laparoendoscópica por
um único local (LESS).
Para atingir o objetivo principal começa-se a verificar a construção de novas plataformas e instrumentos para serem utilizados na NOTES. É na aposta no avanço tecnológico que se espera ultrapassar as limitações conhecidas da técnica. De referir que este desenvolvimento não só é importante para a NOTES, como também é vantajoso para o impulsionamento da área cirúrgica, nomeadamente, o uso de endoscopia na cirurgia e o facto de, neste momento, a incisão de uma víscera intra-abdominal não ser necessariamente indicação para laparotomia.
Neste tipo de cirurgia o interesse surge por parte de várias especialidades (cirurgia, endoscopia, ginecologia, gastroenterologia) que, na maioria dos casos, trabalham em equipa para o desenvolvimento da mesma. Assim, assiste-se a um desenvolvimento de capacidades por parte de várias especialidades fora do âmbito da formação convencional, com cirurgiões gerais a dominarem técnicas complexas de endoscopia, por exemplo.
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A maioria dos procedimentos tem ocorrido por abordagem vaginal, uma via já estabelecida há décadas pelos ginecologistas, ultrapassando à partida uma das limitações da técnica: a colpotomia e o seu encerramento são fáceis de se realizar e seguros. Porém, a abordagem transgástrica é a via mais promissora, uma vez que está disponível aos dois géneros, apesar de ainda ter obstáculos técnicos não resolvidos, como o encerramento da incisão.
A colecistectomia é o procedimento mais realizado que permitiu a exploração do potencial da técnica. No entanto, o seu gold standard é a laparoscopia. Assim sendo, é necessário um outro procedimento no qual a NOTES seja notoriamente benéfica, em contraposição à laparoscopia convencional. A partir deste ponto é esperado que se definam quais as indicações da técnica.
Durante esta revisão uma grande dificuldade encontrada foi o facto de não haver uma terminologia esclarecida e definida pelos comités, como a NOSCAR ou Euro-NOTES. Esta falha torna a análise dos artigos difícil e, consequentemente, uma qualidade de evidência deficitária. Para além disso, verifica-se uma heterogeneidade entre os procedimentos pelos diferentes centros de investigação, sendo por isso necessário rever qual a melhor abordagem. Estas duas conjeturas levam a uma maior dificuldade na análise da relação custo/benefício, essencial na decisão de investimento no desenvolvimento de qualquer técnica.
A escassez de ensaios clínicos com amostras consideráveis não permitiu ainda uma análise fiável para a curva de aprendizagem (8), surgindo a necessidade de comparação com a cirurgia laparoscópica convencional.
Ao longo desta revisão, foram vários os pontos onde se obtiveram discordâncias entre os resultados de diferentes ensaios clínicos. Este facto, aliado ao assunto discutido no parágrafo anterior, traduz a necessidade de efetuar mais ensaios.
35
No seguimento da pesquisa realizada verificou-se que, alguns autores nos seus estudos, revelaram uma certa tendência de parcialidade na análise/discussão. Um exemplo disso observou-se na disparidade do tempo de hospitalização na laparoscopia convencional obtida na prática clínica em comparação com alguns estudos analisados nesta revisão.
Concluindo, esta é uma técnica ainda a dar os primeiros passos, com várias questões e limitações. No entanto, espera-se que com o incentivo à investigação se torne numa técnica com aplicações e indicações reais e justificáveis e que consiga estar o mais disponível possível a nível populacional.
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Agradecimentos
Ao Professor Doutor Carlos Magalhães, meu orientador, pela dedicação e incentivo para a realização deste trabalho.
À minha família, em especial aos meus pais, por todo o apoio, suporte e compreensão dada ao longo do meu curso e de toda a minha vida. À Sónia, à Raquel e à Rita pela disponibilidade e paciência.
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Referências Bibliográficas
1. Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, Niiyama H, Hill SL, Vaughn CA, et al. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritonial cavity. Gastrointest Endosc. 2004;60:114-7.
2. Bessler M, Stevens PD, Milone L, Parikh M, Fowler D. Transvaginal laparoscopically assisted endoscopic cholecystectomy: a hybrid approach to natural orifice surgery. Gastrointest Endosc. 2007;66(6):1243-5. Epub 2007/09/26.
3. Zorron R, Filgueiras M, Maggioni LC, Pombo L, Lopes Carvalho G, Lacerda Oliveira A. NOTES. Transvaginal cholecystectomy: report of the first case. Surg Innov. 2007;14(4):279-83. Epub 2008/01/08.
4. Marescaux J, Dallemagne B, Perretta S, Wattiez A, Mutter D, Coumaros D. Surgery Without Scars: Report of Transluminal Cholecystectomy in a Human Being. Arch Surg. 2007;142(9):823-6.
5. ASGE/SAGES. ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery White Paper October 2005. Gastrointest Endosc. 2006;63(2):199-203. Epub 2006/01/24.
6. Rattner D, Hawes R, Schwaitzberg S, Kochman M, Swanstrom L. The Second SAGES/ASGE White Paper on natural orifice transluminal endoscopic surgery: 5 years of progress. Surg Endosc. 2011;25(8):2441-8.
7. Sotelo R, de Andrade R, Fernández G, Ramirez D, Di Grazia E, Carmona O, et al. NOTES Hybrid Transvaginal Radical Nephrectomy for Tumor: Stepwise Progression Toward a First Successful Clinical Case. Eur Urol. 2010;57(1):138-44.
8. Auyang ED, Santos BF, Enter DH, Hungness ES, Soper NJ. Natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES(R)): a technical review. Surg Endosc. 2011;25(10):3135-48. Epub 2011/05/10.
9. Zorron R, Filgueiras M, DeCarli L, Neto MPG, Ramos A, Souza LH, et al. Natural Orifice Surgery Terminology: An Effort to Develop Uniform NOTES Descriptions. Bras J Video-Sur. 2010;3(2):074-7.
10. McGee MF, Schomisch SJ, Marks JM, Delaney CP, Jin J, Williams C, et al. Late phase TNF-alpha depression in natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) peritoneoscopy. Surgery. 2008;143(3):318-28.
38
11. Suzuki K, Yasuda K, Kawaguchi K, Yoshizumi F, Inomata M, Shiraishi N, et al. Cardiopulmonary and immunologic effects of transvaginal natural-orifice transluminal endoscopic surgery cholecystectomy compared with laparoscopic cholecystectomy in a porcine survival model. Gastrointest Endosc. 2010;72(6):1241-8.
12. Trunzo J, McGee M, Cavazzola L, Schomisch S, Nikfarjam M, Bailey J, et al. Peritoneal inflammatory response of natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) versus laparoscopy with carbon dioxide and air pneumoperitoneum. Surg Endosc. 2010;24(7):1727-36.
13. Giday SA, Dray X, Magno P, Buscaglia JM, Shin EJ, Surti VC, et al. Infection during natural orifice transluminal endoscopic surgery: a randomized, controlled study in a live porcine model. Gastrointest Endosc. 2010;71(4):812-6.
14. Guarner-Argente C, Martinez-Palli G, Navarro-Ripoll R, Cordova H, Beltran M, Martinez-Zamora MA, et al. Inflammatory impact of NOTES peritoneoscopy is not different from that of laparoscopy: a randomized comparative study in a survival porcine model. Surg Endosc. 2011. Epub 2011/09/08.
15. Zorron R, Palanivelu C, Galvão Neto MP, Ramos A, Salinas G, Burghardt J, et al. International multicenter trial on clinical natural orifice surgery--NOTES IMTN study: preliminary results of 362 patients. Surgical Innovation. 2010;17(2):142-58.
16. Lehmann KS, Ritz JP, Wibmer A, Gellert K, Zornig C, Burghardt J, et al. The German Registry for Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery: Report of the First 551 Patients. Annals of Surgery. 2010;252(2):263-70 10.1097/SLA.0b013e3181e6240f.
17. DeCarli L, Zorron R, Branco A, Lima F, Tang M, Pioneer S, et al. Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES) Transvaginal Cholecystectomy in a Morbidly Obese Patient. Obesity Surgery. 2008;18(7):886-9.
18. Pugliese R, Forgione A, Sansonna F, Ferrari G, Di Lernia S, Magistro C. Hybrid NOTES transvaginal cholecystectomy: operative and long-term results after 18 cases. Langenbeck's Archives of Surgery. 2010;395(3):241-5.
19. Yang Q-y, Zhang G-y, Wang L, Wang Z-g, Li F, Li Y-q, et al. Infection during transgastric and transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery in a live porcine model. Chin Med J. 2011;124(4):556-61.
20. Chukwumah C, Zorron R, Marks JM, Ponsky JL. Current status of natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES). Curr Probl Surg. 2010;47(8):630-68. Epub 2010/07/14.
39
21. Solomon D, Lentz R, Duffy A, Bell R, Roberts K. Female Sexual Function After Pure Transvaginal Appendectomy: A Cohort Study. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2012;16(1):183-7.
22. García Flórez L, Argüelles J, Quijada B, Álvarez V, Galarraga M, Graña J. Transvaginal specimen extraction in a laparoscopic anterior resection of a sigmoid colon neoplasia with en bloc right salpingo-oophorectomy. Techniques in Coloproctology. 2010;14(2):161-3.
23. Box GN, Bessler M, Clayman RV. Transvaginal Access: Current Experience and Potential Implications for Urologic Applications. Journal of Endourology. 2009;23(5):753 - 7. Epub May 2009.
24. Gettman MT, Lotan Y, Napper CA, Cadeddu JA. Transvaginal laparoscopic nephrectomy: development and feasibility in the porcine model. Urology. 2002;59(3):446-50. 25. Niu J, Song W, Yan M, Fan W, Niu W, Liu E, et al. Transvaginal laparoscopically assisted endoscopic cholecystectomy: preliminary clinical results for a series of 43 cases in China. Surg Endosc. 2011;25(4):1281-6. Epub 2010/10/12.
26. Asakuma M, Perretta S, Allemann P, Cahill R, Con SA, Solano C, et al. Challenges and lessons learned from NOTES cholecystectomy initial experience: a stepwise approach from the laboratory to clinical application. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2009;16(3):249-54. Epub 2009/04/11.
27. Khashab MA, Kalloo AN. NOTES: Current Status and New Horizons. Gastroenterology. 2012;142(4):704-10.e1.
28. Mofid H, Siemssen L, Emmermann A, Alm M, v. Waldenfels HA, Felixmüller C, et al. The transvaginal hybrid cholecystectomy: an enduring alternative to the laparoscopic cholecystectomy? Experience with 165 cases so far! European Surgery. 2011;43(3):130-4. 29. Strickland A, Norwood M, Behnia-Willison F, Olakkengil S, Hewett P. Transvaginal natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES): a survey of women’s views on a new technique. Surg Endosc. 2010;24(10):2424-31.
30. Dällenbach P, Kaelin-Gambirasio I, Jacob S, Dubuisson J-B, Boulvain M. Incidence rate and risk factors for vaginal vault prolapse repair after hysterectomy. International Urogynecology Journal. 2008;19(12):1623-9.
31. Hensel M, Schernikau U, Schmidt A, Arlt G. Transvaginal cholecystectomy is associated with reduced pain and decreased analgetic requirements compared to laparoscopic cholecystectomy. European Surgery. 2011;43(3):135-9.
40
32. Kilian M, Raue W, Menenakos C, Wassersleben B, Hartmann J. Transvaginal-hybrid vs. single-port-access vs. ‘conventional’ laparoscopic cholecystectomy: a prospective observational study. Langenbeck's Archives of Surgery. 2011;396(5):709-15.
33. Noguera J, Dolz C, Cuadrado A, Olea J, Vilella A, Morales R. Hybrid transvaginal cholecystectomy, NOTES, and minilaparoscopy: analysis of a prospective clinical series. Surg Endosc. 2009;23(4):876-81.
34. Decarli LA, Zorron R, Branco A, Lima FC, Tang M, Pioneer SR, et al. New hybrid approach for NOTES transvaginal cholecystectomy: preliminary clinical experience. Surg Innov. 2009;16(2):181-6.
35. Cuadrado-Garcia A, Noguera J, Olea-Martinez J, Morales R, Dolz C, Lozano L, et al. Hybrid natural orifice transluminal endoscopic cholecystectomy: prospective human series. Surg Endosc. 2011;25(1):19-22.
36. Patient Information from your Surgeon & SAGES: Laparoscopic Gallbladder Removal [database on the Internet]. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. 2004. Available from: www.sages.org.
37. Peterson C, Ramamoorthy S, Andrews B, Horgan S, Talamini M, Chock A. Women’s positive perception of transvaginal NOTES surgery. Surg Endosc. 2009;23(8):1770-4.
38. Li W, Xu H, Wang Z-K, Fan Z-N, Ba S-D, Zou D-W, et al. Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES): Patients’ Perceptions and Attitudes. Digestive Diseases and Sciences. 2011;56(8):2415-22.
39. Moris DN, Bramis KJ, Mantonakis EI, Papalampros EL, Petrou AS, Papalampros AE. Surgery via natural orifices in human beings: yesterday, today, tomorrow. The American
Journal of Surgery [Internet]. 2011; (0). Available from:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S000296101100643X.
40. Karimyan V, Sodergren M, Clark J, Yang GZ, Darzi A. Navigation systems and platforms in natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES). Int J Surg. 2009;7(4):297-304. Epub 2009/06/02.
41. Sawyer MD, Ponsky LE. Technical and equipment challenges for laparoendoscopic single-site surgery and natural orifice transluminal endoscopic surgery. BJU Int. 2010;106(6 Pt B):892-6. Epub 2010/10/05.
42. Scott D, Tang S-j, Fernandez R, Bergs R, Goova M, Zeltser I, et al. Completely transvaginal NOTES cholecystectomy using magnetically anchored instruments. Surg Endosc. 2007;21(12):2308-16.
41
43. Best SL, Kabbani W, Scott DJ, Bergs R, Beardsley H, Fernandez R, et al. Magnetic anchoring and guidance system instrumentation for laparo-endoscopic single-site surgery/natural orifice transluminal endoscopic surgery: lack of histologic damage after prolonged magnetic coupling across the abdominal wall. Urology. 2011;77(1):243-7. Epub 2010/10/16.
44. Tomikawa M, Xu H, Hashizume M. Current status and prerequisites for natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES). Surg Today. 2010;40(10):909-16. Epub 2010/09/28.
