REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Bloqueio
peribulbar
combinado
com
anestesia
geral
em
bebês
submetidos
a
tratamento
a
laser
para
retinopatia
da
prematuridade:
uma
análise
retrospectiva
Daniela
Filipa
Rodrigues
Pinho
∗,
Cátia
Real,
Leónia
Ferreira
e
Pedro
Pina
CentroHospitalardoPorto,TerapiaIntensivaeMedicinadeEmergência,DepartamentodeAnestesiologia,Porto,Portugal Recebidoem10deabrilde2017;aceitoem4dejaneirode2018
DisponívelnaInternetem12demarçode2018
PALAVRAS-CHAVE
Retinopatiada prematuridade; Bloqueionervoso; Doenc¸asretinianas; Recém-nascido; prematuro; Terapiaalaser
Resumo
Justificativaeobjetivos: Atéomomentonãoháumconsensosobreatécnicaanestésicamais
adequada para otratamento deretinopatia daprematuridade. Obloqueio peribulbarpode reduzir a incidênciade reflexooculocardíacoe apneiano pós-operatório.O objetivodeste estudofoirelatarosresultadosdobloqueioperibulbar,quandocombinadocomanestesiageral, paraotratamentoalaserderetinopatiadaprematuridadeembebêsprematuros.
Métodos: Umaanáliseretrospectivadosregistrosanestésicosdetodososbebêssubmetidosao
tratamentoalaserpararetinopatiadaprematuridadedejaneirode2008adezembrode2015 foirealizadaemumhospitalterciário.
Resultados: Durante esseperíodo,seis bebêsforamsubmetidos ao tratamentoalaser para
retinopatiadaprematuridade,todossobbloqueioperibulbarcombinadocomanestesiageral. Umainjec¸ãoinfratemporalúnicaderopivacaínaa1%ou0,75%(0,15mL.kg−1)foiadministrada porolho.Nofimdoprocedimento,todososbebêsretomaramaventilac¸ãoespontânea.Não foramrelatadascomplicac¸õesperioperatórias.
Conclusões: Obloqueioperibulbarfoiumatécnicaanestésicaseguraemnossaamostra
consi-derada.
©2018SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:daniepinho@gmail.com(D.F.Pinho). https://doi.org/10.1016/j.bjan.2018.01.004
0034-7094/©2018SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸a CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS Retinopathyof prematurity; Nerveblock; Retinaldiseases; Infant,premature; Lasertherapy
Peribulbarblockcombinedwithgeneralanesthesiainbabiesundergoinglaser treatmentforretinopathyofprematurity:aretrospectiveanalysis
Abstract
Backgroundandobjectives: Currentlythereisnoagreementregardingwhichoneisthemost
adequate anesthetic techniquefor the treatment ofretinopathy ofprematurity. Peribulbar blockmayreducetheincidenceofoculocardiacreflexandpostoperativeapnea.Thegoalofthis studywastoreporttheoutcomesofperibulbarblock,whencombinedwithgeneralanesthesia, forthelasertreatmentforretinopathyofprematurity,inprematurebabies.
Methods:Aretrospectiveanalysisofanestheticrecordsofallbabieswhounderwentlaser
tre-atmentforretinopathyofprematurityfromJanuary2008throughDecember2015inatertiary hospitalwasperformed.
Results:Duringthatperiodatotalofsixbabieswassubmittedtolasertreatmentforretinopathy
ofprematurity,allunderperibulbarblockcombinedwithgeneralanesthesia.Asingle infratem-poralinjectionof0.15mL.kg−1pereyeropivacaine1%or0.75%wasperformed.Attheendof theprocedure, allbabies resumed spontaneous ventilation.No perioperativecomplications werereported.
Conclusions:Peribulbarblockwasasafeanesthetictechniqueinoursampleconsidered.
©2018SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Aretinopatiadaprematuridade (ROP)éumadoenc¸a
vaso-proliferativa que representa uma importante causa de
cegueira evitável em crianc¸as. Nas últimas décadas, os
avanc¸osnos tratamentosneonatais melhorarama taxade
sobrevivência dos recém-nascidos prematuros. A
incidên-ciade ROP também aumentou, bem como a necessidade
demanejo cirúrgico.1 A cirurgiaconsisteem laser
perifé-ricoseguidodevitrectomiaempacientesquedesenvolvem
descolamentodaretina. Noentanto,aindanãoexiste um
consensosobrequaléatécnicaanestésicamaisapropriada
paraotratamentodeROP.
Osbebêsprematurosapresentamdesafiosincomunspara
oanestesiologistadevidoàimaturidadedesuafisiologiae
anatomia.2 Muitosestudosrelataram que tantoos
recém--nascidos quanto os lactantes que nasceram com menos
de 60 semanas de idade pós-conceptual (IPC)
apresen-tamcomplicac¸õesrespiratórias com maisfrequênciaapós
aanestesiageraldoqueoutroslactentesnascidosatermo.
Tambémhápreocupac¸õesdequeosagentesanestésicose
sedativospossamterumefeitotóxicodiretonocérebroem
desenvolvimentomesmoapósonascimento.
Aanestesiaregionalpodeminimizarousodeopioidesno
períodoperioperatório;portanto,oseuusodeveser
consi-deradonessafaixaetária.2 Quantoao bloqueioperibulbar
embebêsprematurossubmetidosatratamentoparaROP,os
dadosquedescrevemoseuusosãoescassos.1,3
Oobjetivodesteestudofoirelatarosdesfechosdo
blo-queioperibulbar, quandocombinado com anestesia geral,
paraotratamentoalaserdeROPembebêsprematurosem
nossainstituic¸ão.
Métodos
Umarevisãoretrospectivadosregistrosanestésicosdetodos
ospacientessubmetidosaotratamentoalaserparaROPsob
bloqueioperibulbarcombinadocomanestesiageralfoifeita
dejaneirode2008adezembrode2015emnossainstituic¸ão.
Informac¸ões sobre sexo, idade gestacional ao
nasci-mento, IPC nomomento dacirurgia,peso ao nascere no
momento da cirurgia, comorbidades relevantes,
necessi-dade prévia de ventilac¸ão mecânica e suplementac¸ão de
oxigênio foramcoletadas.Osregistros deanestesiaforam
revisadosembuscadosdadosrelativosàtécnicadeinduc¸ão,
manejo das vias aéreas, medicamentos usados, execuc¸ão
debloqueioperibulbar,eventosadversosnointraoperatório
e necessidade de ventilac¸ão mecânica no fim do
pro-cedimento. As informac¸ões referentes ao pós-operatório,
inclusive a necessidade de analgésicos complementares,
apoioventilatórioousuplementac¸ãodeoxigênioe
ocorrên-cia de complicac¸ões, foram coletadas após a revisão dos
registros da unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal.
Todasasinformac¸õesforamcoletadasanonimamente.
Resultados
Duranteotempodestinadoàrevisão,seispacientes
rece-beram o tratamento a laser paraROP.Todos ospacientes
foramsubmetidosaoprocedimentosobbloqueioperibulbar
combinadocomanestesiageral.
Os dados demográficos e clínicos são apresentados na
tabela1.Amediana(intervalo)daidadegestacionalao
Tabela1 Característicasdapopulac¸ãodoestudo Idade gestacional ao nascimento (semanas) Pesoao nascimento (g) Pesoao tratamento (g) IPCao tratamento (semanas) Diasde apoioVI prévio Diasde apoioVNI prévio [Hb]antes dacirurgia (g.dL−1) Comorbidades relevantes Prematuro1 33 1.200 2.420 40 0 0 16,1 Não mencionado Prematuro2 24 650 1.810 34 29 67 11,7 DBP Prematuro3 25 665 1.980 45 140 25 11,1 DBP;FOP; PCA Prematuro4 28 650 1.800 37 0 8 12,1 DBP Prematuro5 29 1.310 3.000 38 0 28 13,8 DBP;FOP Prematuro6 25 660 1.576 47 43 41 10,9 DBP;FOP
DBP,displasiabroncopulmonar;FOP,forameovalpatente;[Hb],concentrac¸ãoplasmáticadehemoglobina;IPC,idadepós-conceptual; PCA,persistênciadocanalarterial;VI,ventilac¸ãoinvasiva;VNI,ventilac¸ãonãoinvasiva.
da cirurgia foi de 39 (34---47) semanas. A mediana do peso ao nascimento e no momento do tratamento foi de 856g (650---1.200) e 2.098g(1.576---3.000), respectiva-mente.TodosospacientesforamclassificadoscomoASAIII emetadedospacienteseradosexofeminino.Nomomento emqueseapresentaramparaacirurgia,nenhumpaciente precisoudeventilac¸ãomecânicae apenasumdeles preci-soudesuplementac¸ãodeoxigênio,administradaviacânula nasal (Prematuro 6). A mediana (intervalo) do tempo de internac¸ão dos pacientes antesda cirurgia foi de 66 dias (1---93). Apenas umdos pacientes fora submetidoà cirur-giaanterior,queocorreusemcomplicac¸ões(Prematuro2 ---catetervenosocentralcolocadosobanestesiageral).
Todos os bebês foram submetidos a uma avaliac¸ão pré-anestésicadetalhadaeseguiram asdiretrizes da Soci-edadeAmericanadeAnestesiologistas(ASA)paraojejum. Amonitorac¸ãonointraoperatórioconsistiuem eletrocardi-ografiacontínua,oximetriadepulso,pressãosanguíneanão invasiva,dióxidodecarbononofimdaexpirac¸ão, tempera-turae glicemia.Alémde aquecera salade operac¸ão,um sistemade ar forc¸adoaquecido foi usadodurante todo o períodointraoperatório.Oacessointravenoso(IV)foi pre-viamenteobtidona UTIneonatal,deondeosbebêsforam transferidos.Umainduc¸ãodaanestesiainalatóriacom mis-tura desevoflurano, oxigênio e ar através de umsistema
Jackson-Reesfoifeitaem todosospacientes.Apósatingir umplanoanestésicoadequado,fentanilfoiadministradoIV. Alémdisso,quandoaintubac¸ãoendotraquealfoiexecutada, atracuriumfoiadministradoIV.Aanestesiafoientão man-tidacomsevofluranoeventilac¸ão controladacom circuito fechado.Medicamentos anticolinérgicosnãoforam usados em nenhum dos casosantesda induc¸ão.O bloqueio peri-bulbarfoifeitobilateralmenteemtodosospacientes,após induc¸ãodeanestesiageral,pormeiodeumaúnicainjec¸ão infratemporal deropivacaína a 1%(Prematuro 1a Prema-turo 5) ou a 0,75% (Prematuro 6), 0,15mL.kg---1 em cada
olho,comumaagulhade30,5G.Levou-seemconsiderac¸ão adosemáximadofármacode3mg.kg---1paradeterminaro
volumede ropivacaína por olho e ela foi convertida para o respectivo volumederopivacaína a1%. Esse volumefoi aindadivididoparaadministrac¸ãoemambososolhos. Fen-tanilsófoiadministradoantesdomanejodasviasaéreas.
Umadescric¸ãomaisdetalhadadomanejoanestésicoe cirúr-gico é apresentada na tabela 2. A média (intervalo) de
glicemia capilar durante a cirurgia foi de 114 (93---195)
mg.dL---1.Nofimdoprocedimento,obloqueio
neuromuscu-larfoirevertidocom50g.kg---1deneostigminae20g.kg---1
deatropina.Asmedianas(intervalos)dostemposde
aneste-siaecirurgiaforam204(186---307)e148(109---178)minutos,
respectivamente.Todos osbebês retomaram a ventilac¸ão
espontâneademodoeficaz.Posteriormente,osbebêsforam
imediatamentetransportadosparaaUTIneonatal,uma
con-dutahabitualdenossapráticaparaessetipodesituac¸ão.
OpacientereferidocomoPrematuro2precisoudeumcurto
período de ventilac¸ão não invasiva na UTI e também foi
oúnico que precisoudeum reforc¸o daanalgesia nas
pri-meiras24h, masapenas acetaminofeno foi administrado.
Além disso, e ao longo detodo o período perioperatório,
asmensurac¸õeshemodinâmicaserespiratórias
permanece-ramestáveisenãoforamrelatadascomplicac¸ões,inclusive
aquelasquepoderiamseratribuídasaobloqueioperibulbar.
Osoutrosbebêsnãoprecisaramdeanalgésicosderesgate.
A mediana do tempo de alta hospitalar foi de 5,5
(2,0---21,0)dias.
Discussão
Osseisbebêsrepresentamtodaacoortedepacientes
sub-metidos ao tratamento a laser para retinopatia em sete
anos. Nossa principal conclusão é que o bloqueio
peri-bulbarfoi seguro em nossa coorte de bebês prematuros,
quandoconsideramos nossapopulac¸ão. Aabordagemlivre
de opioides não foi escolhida devido à possível
instabili-dadehemodinâmicarelacionadaaomanejodasviasaéreas.
Emborao usode opioidespossaserumfator deconfusão
aoanalisaraestabilidadehemodinâmicaeanecessidadede
analgésicosadicionais,ameia-vidacurtadeumúnicobolus
defentanilnãopoderiaexplicarcompletamenteessas
variá-veisporqueadurac¸ãodoprocedimentovaimuitoalémdo
efeitoclínico domedicamento. Além disso, consideramos
queo manejode viasaéreas infantis é maissegurosob a
influênciadeopioidesparaevitar apossibilidadede
Tabela2 Detalhesdomanejoanestésicoecirúrgico Manejodasvias
aéreas
Analgesiaintraoperatória Durac¸ãoda
anestesia(min)
Durac¸ãoda cirurgia(min)
Prematuro1 TET Fentanil2g.kg−1 202 151
Acetaminofeno15mg.kg−1
Prematuro2 TET Fentanil2,2g.kg−1 187 109
Acetaminofeno15mg.kg−1
Prematuro3 TET Fentanil2g.kg−1 206 148
Prematuro4 ML(ProSeal®) Fentanil1,7g.kg−1 208 120
Acetaminofeno15mg.kg−1
Prematuro5 ML(Classic®
) Fentanil1,2g.kg−1 186 178
Acetaminofeno15mg.kg−1
Prematuro6 TET Fentanil1g.kg−1 307 148
Acetaminofeno15mg.kg−1
ML,máscaralaríngea;TET,tuboendotraqueal.
anestesiamaisprofundoe seuspossíveisefeitosadversos. Porém,nãofoipossívelchegaraconclusõesarespeitodeseu efeitosobreadosedeopioidesporquenãohouveumgrupo controleparatalcomparac¸ão.Duranteoperíodo intraope-ratório,opadrãohemodinâmicomanteve-seestávele não houvenecessidadedeadministrac¸ãosuplementarde opioi-des.Issopodeseratribuídoàanalgesiasuficientefornecida pelobloqueio.Alémdisso,todosospacientesrecuperaram aventilac¸ãoespontâneanofimdoprocedimentosem neces-sidadedeapoiomecânico.Excetoporumbebêqueprecisou deumcurtoperíododeventilac¸ãonãoinvasivanoperíodo pós-operatório,nãohouverelatosdeapneia,dessaturac¸ão oubradicardia.Essepaciente,referidocomoPrematuro2, tinhahistóriadedisplasiabroncopulmonareprecisoudeum longoperíododeventilac¸ão invasiva(29dias) enão inva-siva (67 dias), conforme descrito na tabela 2. O fato de
essepacienteprecisardeventilac¸ãonãoinvasivadeveser
interpretadocomoconsequênciadoseuestadoinicial.
Durante o período pós-operatório, as principais
preocupac¸õesreferentesabebêsprematurossubmetidosà
anestesiageralsãoascardiorrespiratórias,particularmente
apneia,bradicardiaedessaturac¸ãodeoxigênio.Aincidência
deapneianopós-operatórioéinversamenteproporcionalà
IPC;idade gestacional maisprecocee anemiasão fatores
deriscoadicionais.Váriosfatoresderiscoparaapneia no
pós-operatórioestavampresentesemnossapopulac¸ão,tais
como IPC inferior a 60 semanas nomomento dacirurgia,
anemia,patologiapulmonarecardíaca.
Atualmente,sabe-sequeosbebêsprematurossão
capa-zesdesentirdore queumestímulodoloroso significativo
poderesultar em episódios bradicárdicos e apneicos que,
porsuavez,podemsetraduziremmorbidadesignificativa.
Emboraotratamentoalasernãosejanecessariamente
dolo-roso,oleveestímulodooftalmoscópioindireto,ainserc¸ão
deumespéculopalpebraleamanipulac¸ãodoglobopodem
induzir estresse e instabilidade sistêmica.4 Portanto,
for-necer analgesia adequada é de suma importância. Como
osbebêsprematurossãomuitosensíveisaoefeito
depres-sor respiratório dos opioides, o que pode levar a uma
recuperac¸ãotardia,ousodetécnicasanestésicasregionais
podeterumpapelimportantenessecontexto.
Osrelatossobreanestesiaregionaleanalgesiaembebês
prematuros e ex-prematurossãolimitados principalmente
à cirurgia de hérnia.5 Nesse cenário, algumas evidências
sugeremqueaadministrac¸ãodeanestesiaespinhalemvez
deanestesiageralsemadministrarsedativopodediminuir
o risco deapneia em até 47% nopós-operatório.5 Poucos
estudos avaliam o uso de anestesia regional em cirurgia
oftalmológica pediátrica. Nos procedimentos
oftalmológi-cos, a imobilidade do olho é fundamental para melhorar
as condic¸ões cirúrgicas.6 Os pacientespediátricos
subme-tidos à cirurgiavitreorretiniana sob bloqueioperibulbar e
anestesia geral apresentaram menos variabilidade
hemo-dinâmica, reflexo óculo-cardíaco, dor, náusea e vômito
nopós-operatório.7---9Tambémapresentarammenos
neces-sidade de concentrac¸ões de agentes voláteis inalatórios.
Duranteoprocedimento,ospacientesapresentarammelhor
imobilidadedoolhoe, apóso procedimento,conseguiram
retornarmaiscedoàalimentac¸ãonormalereceberamalta
mais precocemente.10 Stein et al., em uma atualizac¸ão
sobreaanestesiaregionalpediátrica,documentaramouso
dessa prática com uma abordagem infratemporal.11
Rela-taramo usoderopivacaínaa 0,375%(0,25mL.kg−1)oude
bupivacaínaa0,25%(3mg.kg−1,dosemáxima),masnemos
resultadosatuaisdesuapráticanemasvariáveis
demográfi-casdospacientespediátricosquereceberamessebloqueio
foramdescritos.
Relatou-seque a anestesiageral proporciona umcurso
intraoperatóriomaisestáveldoqueasedac¸ãoeaanestesia
tópicaparaotratamentoalaser.12
Sinhaet al. descreveramo uso do bloqueioperibulbar
em cirurgia vitreorretiniana para ROP como adjuvante da
anestesia geral em três casos com história dedificuldade
respiratória nos quais fentanil foi omitido. Esses
lacten-testiveramumcursopós-operatóriosemintercorrências.1
Esses mesmospacientes foramincluídos em umasérie de
casosquerelatou osefeitos dobloqueioperibulbarem 24
bebêsprematurosouex-prematurossubmetidos àcirurgia
vitreorretiniana para ROP, avaliaram-se os resultados no
pós-operatório e o uso deopioides nointraoperatório.3 O
bloqueio peribulbar foi considerado seguro pelos autores,
de analgesia.As medianas(intervalos) da idade
gestacio-nalaonascimentoedaIPCnomomentodacirurgiaforam
de28(26---40) semanase 52(39---76)semanas,
respectiva-mente;emnossoestudo,foramde27(24;33)semanase39
(34;47)semanas.Fentanilnãofoiadministradoenãohouve
relatosdeeventosadversosrespiratóriosnopós-operatório.
Emnossapopulac¸ão,umaúnicadose defentanilfoi
admi-nistradaantes domanejo dasvias aéreas, mas,de forma
semelhante,todososbebêsretomaramaventilac¸ão
espon-tâneanofimdoprocedimento,apenasumbebêprecisoude
apoiomecâniconãoinvasivonopós-operatório(Prematuro
2). Em relac¸ão à execuc¸ão do bloqueioperibulbar, a
téc-nicausada foia mesmade nossaamostra;porém, o tipo,
volume e a concentrac¸ão do anestésico local foram
dife-rentes. Os autores descreveram o uso de lidocaína a 1%
ebupivacaínaa0,25%, combinadaouisoladamentecomo
volumemediano(intervalo)de1(0,5---2,0)mL.Nossoestudo
é o primeiro a descrever o uso da ropivacaína para esse
propósitosobumprotocolopadronizado.Ropivacaína a1%
foiusadaem cincobebês,enquantoaropivacaína a0,75%
foi usada em apenas um(Prematuro 6),mas sempre com
omesmovolume(0,15mL.kg---1paracadaolho).Defato,a
concentrac¸ãoderopivacaínausadaemnossohospital,nesse
cenário,foiextrapoladadaquelausadaemadultos.Embora
ousodeumaconcentrac¸ãomenorderopivacaínatenhasido
descritoemapenasumpaciente,essaconcentrac¸ãoparece
assegurarmedidashemodinâmicaserespiratóriastão
está-veiscomoasdosdemaisbebês.
Ropivacaínaéumanestésicolocaldogrupoaminoamida,
com menos toxicidades neurológicas e
cardiovascula-res, mais seletivo sensorialmente em comparac¸ão com
bupivacaína.13 Os bebês são propensos a desenvolver
toxicidade neurológica com bupivacaína.13 De fato, sua
concentrac¸ãoisoladaparainduzirtoxicidadeneurológicaé
deaproximadamente50%daqueladeropivacaínaisolada.14
Emlactentes,asdisritmiaseoalargamentodoQRSdevido
àdiminuic¸ãodaconduc¸ãointraventricularporanestésicos
locaisde ac¸ão prolongadapodemaparecer antesde
qual-quer manifestac¸ão neurológica.15 Devido ao aumento da
frequência cardíaca, os neonatos e lactentes apresentam
maior intensidade do bloqueio (bloqueio dependente do
uso),sãomaispropensosaosefeitostóxicosdebupivacaína,
levobupivacaínae ropivacaínadoque osadultos.
Hipoter-mia,pHbaixo,hipoxemiaedistúrbioseletrolíticosreduzem
olimiardetoxicidadecardíaca.16
Até o momento, ropivacaína tem sido bem tolerada
emcrianc¸as,independentementedaviadeadministrac¸ão.
Ropivacaínafoiavaliada emcrianc¸as,principalmente para
anestesiadebloqueiocaudal.Emalgunsestudos,ela
propor-cionouinícioedurac¸ãosemelhantesdeac¸ãoemcomparac¸ão
combupivacaína,mascommenosbloqueiomotor.17---20
Em idade pediátrica, um maiorrisco de perfurac¸ão do
globo,que aonascimentoocupaaproximadamente50%do
volumeorbital(emoposic¸ãoa22%nosadultos),foidescrito
aoexecutarbloqueioperibulbar.6,21
Emnossapopulac¸ão,nãohouverelatosdecomplicac¸ões
associadasàsuaexecuc¸ão.Noentanto,essaspreocupac¸ões
podem suscitar questões sobre sua aplicac¸ão nesse
cená-rio;portanto,consideramosqueobloqueioperibulbarseja
executadoapenasporanestesiologistasexperientes.
Aslimitac¸õesdopresenteestudoincluemasuanatureza
retrospectivaeopequenotamanhodaamostra.Aidadedo
pacienteacrescentaproblemaséticosquedevemser
abor-dadosaoconsiderardiferentesprojetosdeestudosclínicos.
Concluímos que o bloqueio peribulbar foi uma técnica
anestésica segura em nossa amostra. Estudos
prospecti-vosadicionaisprecisamserfeitosparamelhorestabelecer
o papel do bloqueio peribulbar no resultado
perioperató-rio de bebês prematuros submetidos a tratamento para
ROP.Os estudos também devem ter como foco central a
determinac¸ão do volume e concentrac¸ão ideais do
anes-tésico local usado, de modo a proporcionar uma ótima
analgesiaeevitarpossíveisefeitossistêmicostóxicos.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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