RODRIGO COMPARIN
EFEITOS DO TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II POR
DEFICIÊNCIA MANDIBULAR APÓS USO DO PROPULSOR
MANDIBULAR DE HERBST E APARELHO CORRETIVO FIXO
BAURU
2013
RODRIGO COMPARIN
EFEITOS DO TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II POR
DEFICIÊNCIA MANDIBULAR APÓS USO DO PROPULSOR
MANDIBULAR DE HERBST E APARELHO CORRETIVO FIXO
Dissertação apresentada `a Pró-Reitora de Pesquisa e Pós-Graduação como parte dos requisitos para obtenção de título de Mestre em Odontologia, área de concentração Ortodontia sob orientação da Prof. Dra. Renata Cristina Faria Ribeiro de Castro
BAURU
2013
Comparin, Rodrigo C73727e
Efeitos do tratamento da má oclusão de classe II por deficiência mandibular após uso do propulsor mandibular de herbst e aparelho corretivo fixo / Rodrigo Comparin -- 2014.
110f. : il.
Orientadora: Profa. Dra. Renata Cristina Faria Ribeiro de Castro.
Dissertação (Mestrado em Ortodontia) – Universidade do Sagrado Coração – Bauru – SP.
1. Má oclusão de Angle Classe II. 2. Ortodontia interceptora. 3. Ortodontia Corretiva. 4. Face. I. Castro, Renata Cristina Faria Ribeiro de. II. Título.
RODRIGO COMPARIN
EFEITOS DO TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II POR
DEFICIÊNCIA MANDIBULAR APÓS USO DO PROPULSOR
MANDIBULAR DE HERBST E APARELHO CORRETIVO FIXO
Dissertação apresentada a Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Mestre em em Odontologia, área de concentração: Ortodontia, sob orientação da Profa. Dra. Renata Cristina Faria de Ribeiro Castro.
Banca examinadora:
___________________________________ Profa. Dra. Renata C. F. de Ribeiro Castro.
Universidade Sagrado Coração
___________________________________
Prof. Dr. Danilo Pinelli Valarelli Universidade Sagrado Coração
_______________________________________ Prof. Dra. Rita de Cassia Moura Carvalho Láuris
Universidade de São Paulo
DEDICÁTORIA
Ao meu pai, DARNES COMPARIN, sempre presente ao meu lado em todas as conquistas da minha vida
A minha mãe, NÉLSI SALETE COMPARIN, presença espiritual constante em meus pensamento e a quem devo TUDO, pois foi ela quem sempre me incentivou a estudar mais e mais
Aos meus irmãos, pelo nosso amor fraternal, e a você Éliston, por estar me incentivando a buscar sempre mais na Odontologia
A vocês, professores OMAR GABRIEL DA SILVA e LEOPOLDINO CAPELOZZA FILHO por serem o meu norte sempre e me ensinarem tudo o que eu sei nesta arte que é a ORTODONTIA
E a todas as outras pessoas especiais que me acompanham nesta trajetória e fazem parte da minha vida...
Esta dissertação esta dedicada a vocês!
AGRADECIMENTOS
A PROF.ª Dr.ª Renata C. F. de Ribeiro Castro, pela sua ética, moral, amizade, apoio, dedicação, pela sua disciplina, pela sua orirnetação constante neste trabalho, o meu reconhecimento de sua competência. Pela sua seriedade e pela sua convicção de que a ciência deve ser feita sempre com brilhantismo, com empenho e responsabilidade Com certeza, evolui em sabedoria, aprendizado, humildade e disciplina. A minha sincera gratidão.
Aos seus colegas da turma de mestrado, Ana Lurdes, Camila, Daiza, Daniele, Douglas, Elisa, Fábio, José Capelozza, Leanne, Luiza, Ronaldo e Sérgio, pelos momentos de aprendizado compartilhados e aprimoramentos reciprocos...
À Pró-Reitora de Pesquisa e Pós-Graduação, Sandra Saes, ao Coordenador do curso Stricto Sensu, Spencer Payão, coordenadora do Programa de Odontologia, Sara Nader e coordenadora da área de Ortodontia, minha orientadora, Renata Castro, pelo empenho na realização deste mestrado. A Profis por ceder o arquivo de documentação ortodôntica para a coleta da amostra do presente estudo, e em especial, aos pacientes, que permitiram a realização deste estudo.
Meu agradecimento especial a todos vocês
RESUMO
Objetivo: investigar os efeitos dentoesqueléticos e tegumentares do tratamento da
má oclusão de Classe II, Divisão 1, por deficiência mandibular, após o uso do propulsor mandibular Herbst e aparelho ortodôntico Straight Wire. Material: a amostra, de caráter retrospectivo, foi constituída de telerradiografias, de 24 jovens pacientes, brasileiros, gênero feminino (cinco) e masculino (dezenove), idade média inicial de 13,7, etnia feoderma (quatro) e leucoderma (vinte), selecionados de um total de 1625pacientes tratadosno Curso de Especialização em Ortodontia PROFIS, Bauru - São Paulo, Brasil. Métodos: foram utilizadas telerradiografias em norma lateral antes do início do tratamento ortodôntico (T1), ao término do tratamento com o propulsor mandibular Herbst (T2), e após o término do tratamento ortodôntico com aparelho pré-ajustado (T3). O tempo médio de tratamento total foi de 2,2 anos (T3-T1). Resultados: das 36 variáveis estudadas, apenas duas variáveis (Pog-NB e inclinação do plano oclusal) apresentaram erro sistemático. Os erros casuais foram bastante reduzidos e aceitáveis. A amostra apresentou distribuição normal. Duas grandezas usadas para expressar a alteração do comportamento sagital da maxila (SNA e A-Nperp), não oscilaram significativamente, apenas a distância Co-A aumentou na fase T3, em direção anterior. As grandezas usadas para expressar a alteração no comportamento sagital da mandíbula (SNB, P-Nperp e Co-Gn) aumentaram, entre fases T1 e T2, no entanto, na fase T3 houve um retorno a posição original para as variáveis SNB e P-Nperp (Fase T1 semelhante a Fase T3), exceção a variável Co-Gn, que manteve-se estável entre as fases T2 e T3. Não houve alteração no padrão de crescimento, apenas um aumento da altura facial ântero-inferior (ENa-Me), entre as fases T1-T2, mantendo-se estável entre as fases T2 e T3. Os incisivos superiores diminuíram a inclinação vestibular (exceção variável 1.PP) e a protrusão entre as fases T1 e T2 e manteve-se estável na fase T3. Os incisivos inferiores inclinaram para vestibular e protruíram. No sentido vertical, não houve alteração na posição do molar superior e os incisivos inferiores intruíram. O
trespasse horizontal, trespasse vertical, relação molar e relação canino, diminuíram nas três fases avaliadas, e, em relação a inclinação do plano oclusal, houve uma diminuição entre a fase T1 e T2, mantendo-se estável na fase T3. Para comparação dos componentes tegumentares, a convexidade do perfil diminuiu (H-NB e H-Nariz), o lábio superior protruiu entre as fases T1 e T2 e manteve-se estável entre as fases T2 e T3. Houve aumento nas vias aéreas (Nfa-Nfp e Bfa-Bfp) entre a fase T1 e T2.
Conclusão: Ao avaliar o tempo total de tratamento conclui-se que as maiores
alterações foram dentoalveolares e tegumentares. O tratamento com o aparelho propulsor mandibular Herbst seguido do aparelho ortodôntico Straight Wire resultaram em benefícios oclusais e estéticos para os pacientes, jovens adultos, que apresentavam má oclusão de Classe II, divisão 1, por retrusão mandibular.
Palavras-chave: Má oclusão de Angle Classe II. Ortodontia interceptora. Ortodontia
ABSTRACT
Objective: To investigate the dentoskeletal and soft tissue effects treatment of
malocclusion Class II , Division 1 , for mandibular deficiency , after the use of propellant Herbst and mandibular orthodontic appliance Straight Wire. Material: the sample , retrospective , consisted of radiographs of 24 young patients , Brazilian , female ( five) and male (nineteen ) , initial mean age 13.7 , feoderma ethnicity ( four) and leucoderma ( twenty) selected from a total of 1625 patients treated in the Specialization Course in Orthodontics PROFIS , Bauru - Sao Paulo , Brazil .
Methods: radiographs were used in lateral view before the start of orthodontic
treatment ( T1 ) , after treatment with mandibular propellant Herbst ( T2 ) , and after completion of orthodontic treatment with braces Straight Wire ( T3 ) . The mean time of treatment was 2.2 years ( T1 - T3 ) . Results: of the 36 variables studied , only two variables ( Pog - NB and inclination of the occlusal plane ) showed systematic error . The random errors were very low and acceptable . The sample showed normal distribution . Two quantities used to express the change of the sagittal position of the maxilla ( SNA and A- Nperp ) , not fluctuated significantly , only the distance Co - A increased in T3 stage anteriorly . The quantities used to express the change in the sagittal position of the mandible ( SNB , P - Nperp and Co -Gn ) increased between stages T1 and T2 , however , the T3 stage there was a return to the original position for the SNB and variable P - Nperp ( Stage T1 similar to Stage T3 ) , except the variable Co -Gn , which remained stable between T2 and T3 stages . No change in growth pattern , only an increase in lower anterior facial height ( ANS-Me ) , between T1 -T2 stages , remaining stable between T2 and T3 stages . The upper incisors decreased buccal tipping ( except 1.PP variable ) and the protrusion between the T1 and T2 stages and remained stable in T3 stage. The lower incisors inclined labially and protruded. In the vertical direction , there was no change in position of molars and incisors intruded. The overjet , overbite , molar and canine relationship, decreased in the three stages of development , and, for the inclination of the occlusal plane , there was a decrease between T1 and T2 stage, remaining stable in T3 stage. To compare the soft tissue components, the profile convexity decreased ( NB - H and H -Nose ), the upper lip protruiu between T1 and T2 phases and was stable between T2 and T3 phases. There was an increase in airway ( NFA- NFP and Bfa - Bfp ) between T1 and T2 stage. Conclusion: When assessing the overall treatment time is concluded that major changes were dentoalveolar and soft tissue . Treatment with the Herbst mandibular propulsion machinery followed by orthodontic appliance Straight Wire resulted in occlusal and aesthetic benefits for patients , young adults , presenting malocclusion Class II , Division 1 , for mandibular retrusion .
Key words: Functional appliances. Herbst. Orthodontics. Dental changes. Skeletal
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Sequência do índice de maturação das vértebras cervicais...23
Figura 2 - Aparelho de Haas modificado...40
Figura 3 - Arco lingual de Nance modificado...41
Figura 4 - Mecanismo telescópico do aparelho Herbst...41
Figura 5 - Pontos cefalométricos usados...45
Figura 6 - Linha e planos utilizados...47
Figura 7 - Grandezas cefalométricas esqueléticas angulares...49
Figura 8 - Grandezas cefalométricas esqueléticas lineares...50
Figura 9 - Grandezas cefalométricas dentárias superiores...51
Figura 10 - Grandezas cefalométricas dentárias inferiores...52
Figura 11 - Grandezas cefalométricas referentes `as relações tegumentares...53
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Severidade inicial de má oclusão...39 Tabela 2. Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado
e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático
e o erro casual...90 Tabela 3. Teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade
dos dados (valores de p)...92 Tabela 4. Caracterização da amostra quanto ao gênero...94 Tabela 5. Caracterização da amostra quanto a etnia...94
Tabela 6. Caracterização da amostra quanto a idade (anos) dos
LISTA DE ABREVIATURAS
CVM Maturidade da Vértebra Cervical
CVMS Estágio de Maturidade da Vértebra Cervical ATM Articulação Temporo – Mandibular
T1 Imediatamente antes do tratamento
T2 Imediatamente após a remoção do aparelho de Herbst T3 Pós tratamento
Po Pório anatômico Or Ponto orbitário S Ponto sela turca N Ponto násio Ba Ponto básio
Ponto B Ponto supramentoniano Pog Ponto pogônio
Gn Ponto gnátio Me Ponto mentoniano Go Ponto gônio Co Ponto condílio
ENA Ponto espinha nasal anterior Ponto A Ponto subespinhal
ENP Ponto espinha nasal posterior Ms Ponto primeiro molar superior Mi Ponto primeiro molar inferior BIS Ponto borda do incisivo superior BII Ponto borda do incisivo inferior Ais Ponto ápice do incisivo superior Aii Ponto ápice do incisivo inferior Sn Ponto subnasal
Ls Ponto lábio superior Li Ponto lábio inferior
Pog’ Ponto pogônio tegumentar Pn Ponto ponta do nariz
SNA Ângulo formado pelas linhas SN e NA A-Nperp Distância entre os pontos A e linha Nperp Co-A Distância entre os pontos condílio e A SNB Ângulo formado pelas linhas SN e NB Co-Gn Distância entre os pontos condílio e gnátio
Pog-Nperp Distância do ponto Pg a uma linha que passa em N, perpendicular ao plano horizontal de Frankfurt
NAP Ângulo formado entre as linha NA e AP ANB Ângulo entre as linhas NA e NB
DMM Diferença maxilomandibular
SN.Gn Ângulo formado entre a linha SN e o ponto Gn
ENA-Me Distância entre o ponto espinha nasal anterior e mentoniano Eixo Facial Ângulo formado pela intersecção da linha SN com GoMe
FMA Ângulo formado entre o plano de Frankfurt e o plano mandibular
1.PP Ângulo entre o longo eixo do incisivo central superior e o plano Palatino 1.NA Ângulo entre o longo eixo do incisivo central superior e a linha NA
1-NA Distância entre o ponto mais anterior da coroa do incisivo central superior e a linha NA
1-A-Perp Distância da linha que une o ponto A ao ponto Pg até a face vestibular do incisivo superior
6-PTV Distância vertical da pterigóide até face distal do 1° molar superior IMPA Ângulo entre o longo eixo do incisivo central inferior e o plano
mandibular GoMe
1.NB Ângulo entre o longo eixo do incisivo inferior e a linha NB
1-NB Distância entre o ponto mais anterior da coroa do incisivo central inferior e a linha NB
1-PM Distância da borda do incisivo inferior ao plano oclusal
1ii-APog Distancia da borda do incisivo inferior até a linha A-Pg paralela ao plano oclusal
H.NB Ângulo formado pela intersecção da linha NB com a linha H H-nariz Distância entre o ponto Pn e a linha Pg’Ls
Prn-SN-Ls Medida da inclinação da columela em relação ao lábio superior Pog-NB Distância do ponto Pog a linha NB
Li-E Distância linear entre o ponto lábio inferior e o ponto estético Nfa – Nfp Menor distância entre o palato mole e a parte posterior da faringe
Bfa – Bfp Distância entre a intersecção do traçado da base do corpo da mandíbula e a parte anterior da faringe e posterior da faringe
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...14
2 REVISÃO DE LITERATURA...16
2.1 Características da Má Oclusão de Classe II, Divisão 1 e do Padrão facial II...16
2.2 Predição de crescimento pelas vértebras cervivais...21
2.3 Aparelho propulsor da mandíbula fixo rígido de Herbst (AOFFR)...23
3 OBJETIVO...37 4 METERIAL E MÉTODOS...38 REFERÊNCIAS ...56 ARTIGO...63 CONSIDERAÇÕES...89 APÊNDICE...90 A - Tabelas...91 B - Gráficos...96
C - Sobreposição de traçados cefalométrico...101
ANEXOS...103
A - Oficio ao Presidente do Comitê de Ética em Pesquisa da USC...103
B - Autorização para uso do arquivo...104
C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...105
1 INTRODUÇÃO
A má oclusão de Classe II foi relatada pela primeira vez na literatura por Angle, o qual acreditava que o 1o molar permanente superior ocupava uma posição estável no esqueleto craniofacial, e, consequentemente, as más oclusões decorriam de alterações anteroposteriores da arcada inferior em relação a este1.
Mais tarde, em 1957, este conceito foi aprimorado, caracterizando a Classe II por um desequilíbrio no sentido anteroposterior entre as bases ósseas, resultando numa protrusão basal maxilar, protrusão dentoalveolar maxilar, deficiência mandibular, retrusão dentoalveolar mandibular ou uma combinação desses fatores2. Em 2004, Capelozza3 relatou que os indivíduos portadores de um Padrão facial II tem uma face caracterizada por um degrau maxilomandibular aumentado, por deficiência mandibular, em 33,10% dos indivíduos na dentadura decídua e 41% na permanente.
O Padrão II não representa a condição esquelética mais comum na população, a julgar pela sua incidência de 30% entre crianças na dentadura decídua4,5. Já a má oclusão de Classe II, além de ter uma incidência parecida com a Classe I, quase 50%, constitui uma das más oclusões mais freqüentes em uma clínica ortodôntica. Nada mais elementar que concluir que a má oclusão Classe II ocorre independentemente do Padrão II4,5. Em 2009, Silva Filho et al.6 determinaram que não existe dimorfismo sexual na morfologia da face de pacientes Classe II, e que o comportamento das grandezas cefalométricas mudam com significância estatistica, sugerindo um avanço mandibular com rotação no sentido anti-horário durante o crescimento facial, diminuindo a convexidade facial. Para Silva Filho et al.6 a morfologia facial está definida precocemente e é mantida durante o crescimento, configurando o determinismo genético na determinação do arcabouço esquelético.
Para a correção dessa discrepância sagital dentoesquelética e facial, algumas propostas terapêuticas tem sido adotadas: tratamento ortopédico, ortopédico e
ortodôntico, ortodôntico-cirúrgico e, esta escolha depende do grau de severidade oclusal e facial. Entre estas propostas destaca-se a utilização do aparelho ortopédico funcional Herbst3, popularizado pelo sueco Hans Pancherz7-20, que preocupado com a falta de colaboração de seus pacientes difundiu o uso do aparelho Herbst, tornando-o aceito como um meio efetivo para a correção da má oclusão de Classe II, com retrognatismo mandibular.
Como evidenciado pelo estudo realizado por Pancherz9, as alterações dentoalveolares são inevitáveis com a utilização do aparelho Herbst para correção das más oclusões de Classe II. Dentre as alterações dentárias que contribuem para correção da relação molar e do trespasse horizontal, podemos encontrar: vestibularização dos incisivos inferiores, lingualização dos incisivos superiores, mesialização e extrusão dos molares inferiores e distalização e intrusão dos molares superiores13,21-25.
Diante da grande variabilidade individual dos efeitos produzidos pelo avanço da mandíbula com o aparelho Herbst, no tratamento das más oclusões de Classe II, Divisão 1, o presente trabalho tem por objetivo investigar especificamente os efeitos deste aparelho quando a deficiência mandibular for a causa da Classe II, e isso justifica novos estudos na intenção de contribuir para um melhor discernimento das reais alterações induzidas pelo aparelho Herbst seguido de tratamento com aparelho Straight Wire nestes pacientes com deficiência mandibular.
2 REVISÃO DE LITERATURA
Para melhor compreensão, a revisão de literatura será apresentada por tópicos.
2.1 Características da Má Oclusão de Classe II, Divisão 1 e do Padrão facial II
2.1.1 Má oclusão de Classe II, Divisão 1
A má oclusão de Classe II foi relatada pela primeira vez na literatura por Angle1, o qual acreditava que o 1o molar permanente superior ocupava uma posição estável no esqueleto craniofacial, e, consequentemente, as más oclusões decorriam de alterações anteroposteriores da arcada inferior em relação a este. Sendo assim, a Classe II era caracterizada por uma relação distal da mandíbula e do arco dentário a ela superposto em relação à maxila, ou seja, ela ocorria quando o sulco mesiovestibular do 1o molar permanente inferior encontrava-se distalizado em relação à cúspide mesiovestibular do 1o molar permanente superior24.
Após a divulgação desta proposta, o termo Classe II e suas características passaram a ser grandemente difundidos27. Após novos estudos, em 1907, Angle assegurou que na má oclusão de Classe II, Divisão 1, a mandíbula encontrava-se com tamanho reduzido e retroposta, a maxila maior que o normal, e com algum grau de atresia, os incisivos superiores em vestibuloversão e os inferiores em linguoversão. Apenas em algumas situações o comprimento mandibular era de tamanho proporcional aquele observado em oclusões normais e a maxila apresentava-se com comprimento aumentado1.
Henry2 estudando as características morfológicas da Classe II concluiu que esta má oclusão variava consideravelmente e, portanto, poderia ser classificada em 4 grupos distintos: 1) protrusão dentoalveolar maxilar; 2) protrusão basal maxilar; 3) deficiência mandibular e 4) retrusão mandibular.
Pancherz13 realizou um estudo comparativo das características cefalométricas da má oclusão Classe II Divisão 1 e Classe II Divisão 2, em 503 crianças, na faixa etária de 8 a 10 anos e 11 a 13 anos de idade, e observou uma alta frequência de casos com retrusão mandibular e altura facial anteroinferior diminuída.
Por meio de avaliação de vários estudos cefalométricos, os quais comparavam valores médios para indivíduos com oclusão normal e portadores de má oclusão de Classe II, Divisão 1, Carter28 descreveu as alterações dentofaciais desses indivíduos com má oclusão: a maxila apresentava-se com variação de posição, sendo que na maioria dos casos apresentavam-se bem posicionada em relação à base do crânio, entretanto, em algumas situações, apresenta-se protruída. Em seu estudo ainda, a mandíbula apresentava-se retrognata. No aspecto dentoalveolar, os incisivos superiores estavam com algum grau de protrusão, enquanto, os incisivos inferiores guardavam boa relação com sua respectiva base apical27.
Brandão, Vigorito e Capelozza31 realizaram uma pesquisa com o intuito de comparar características morfológicas e cefalométricas da face de 30 indivíduos portadores de má oclusão de Classe II, Divisão 1, com idades entre 12 e 16 anos, por meio de análise facial subjetiva. Cefalometricamente, os resultados demonstraram maxilas bem posicionadas, mandíbulas retruídas e, incisivos superiores e inferiores inclinados e protruídos em suas bases apicais. Subjetivamente, o exame da face demonstrou que, houve participação da maxila em 10%, mandíbula em 43,3%, maxila e mandíbula associada em 43,3% e, maxila e mandíbula bem posicionadas em 3,3% dos casos.
Com o propósito de comparar, em um estudo longitudinal, as alterações no crescimento craniofacial de indivíduos com má oclusão Classe II Divisão 1 e Classe I, através de um indicador biológico de maturidade esquelética (método de maturação vertebral cervical) Stahl et al.29 avaliaram as telerradiografias laterais em 6 etapas consecutivas do desenvolvimento, CS1 até CS6 e determinaram que o crescimento craniofacial em indivíduos Classe II não tratados é semelhante ao que ocorreu em “oclusão normal” em todos os intervalos do desenvolvimento, com exceção do menor aumento no comprimento mandibular no intervalo CS3-CS4, e durante o período total, intervalo CS1-CS6. Concluíram que a Classe II não se auto corrige.
Silva Filho et al.6, por meio de estudo cefalométrico longitudinal com duração de 10 anos, investigaram as alterações espontâneas ocorridas em crianças com má oclusão de Classe II, Divisão 1, Padrão II. Os autores selecionaram 40 crianças, 20 meninos e 20 meninas, distribuídas na faixa etária compreendida entre 6 e 14 anos de idade e avaliaram o comportamento de suas bases apicais, dos incisivos e dos tecidos moles. As grandezas que sofreram influência do tempo foram as mesmas para os meninos e para as meninas. Elas estão relacionadas principalmente com o crescimento da mandíbula e com a redução da convexidade facial, independentemente do gênero. Os meninos tendem a ter dimensões lineares maiores que as meninas. Porém, guardam geometrias semelhantes. A mandíbula deslocou-se para frente, com tendência de rotação no sentido anti-horário e com conseqüente redução nos ângulos de convexidade facial. No entanto, as oscilações quantitativas nas grandezas cefalométricas não foram suficientes para mudar a morfologia dentofacial ao longo do acompanhamento. Silva Filho et al.6 afirmam ainda que os resultados de seu estudo expõem a soberania da genética na determinação do crescimento facial, ao desvendar o comportamento da base do crânio, das bases apicais, dos incisivos e do ângulo nasolabial, durante o crescimento Padrão II. Eles sustentam a hipótese de que o Padrão facial é estabelecido cedo e é mantido durante a vida, atribuindo-lhe uma conotação morfogenética expressiva. O aumento dimensional da face é comandado pelos genes.
2.1.2 Padrão Facial II
Observando-se as características históricas descritas para faces belas, fica claro que a beleza não segue um padrão universal, é algo subjetivo e está em constante processo de mudança, de acordo com a época, raça e a cultura de cada comunidade24.
Angle1, considerava o tratamento ortodôntico como uma arte relacionada à face humana e cujo objetivo seria a obtenção do melhor equilíbrio e harmonia entre as melhores proporções faciais possíveis. Considerava imprescindível a presença de todos os dentes permanentes e cada um deles deveria ocupar uma posição normal e a normalidade da oclusão resultaria em beleza facial. Posteriormente, admitiu que beleza, equilíbrio e harmonia não se limitavam a um só tipo facial, entretanto,
manteve o tipo facial de Apolo como o mais agradável em termos estéticos, o que transmitia certa incoerência, uma vez que o perfil reto e quase côncavo dessa escultura era praticamente incompatível com o princípio da expansão dos arcos para alinhamento dentário sem extrações3.
Já as características faciais dos indivíduos Padrão II guardam correlação com as duas variáveis que podem determinar o padrão: a protrusão maxilar e a deficiência mandibular3. A primeira é quase rara ou menos frequente, se um critério rígido de diagnostico é adotado para identificá-la em separado da protrusão dentária superior3.
Bishara et al.30, ressaltaram em seu trabalho as características individuais da Classe II, Divisão 1. Indicaram que os portadores dessa má oclusão apresentam uma maior sobressaliência horizontal, sobremordida profunda, maior ângulo ANB, incisivos superiores protruídos, convexidade facial aumentada, lábios protruídos e mandíbula retruída.
Indivíduos portadores de um Padrão facial II tem em um exame frontal da face uma boa expressão do terço médio, altura facial inferior normal ou diminuída, geralmente lábio superior hipotônico quando a maxila estiver protrusa ou com protrusão dentária superior, e a aparência do mento poderá ser normal dependendo da gravidade da má oclusão3.
Em um exame de perfil esses pacientes Padrão facial II apresentaram um perfil muito convexo, uma boa expressão do terço médio, linha de implantação do nariz obliqua indicando comprometimento da maxila, ângulo nasolabial normal, altura facial inferior normal ou diminuída. O mento associado ao lábio inferior determina o sulco mentolabial, importante fator de beleza no exame de perfil, o qual se mostra prejudicado na deficiência mandibular. A relação deste com o plano facial também determina a deficiência mandibular. A linha queixo pescoço em pacientes com deficiência mandibular é curta e o ângulo formado por elas é aberto3,31.
Um grande acréscimo ao exame facial de indivíduos portadores de Padrão facial II é análise da radiografia lateral da face, pois nela é possível ver além das estruturas esqueléticas a posição dos incisivos superiores e inferiores, já que neste tipo de padrão facial a tendência dos incisivos superiores é estarem verticalizados e os incisivos inferiores inclinados para vestibular em um processo de compensação do erro esquelético causado pela deficiência da mandíbula3.
A deficiência mandibular determina uma linha queixo-pescoço diminuída, formando um ângulo aberto com a linha do pescoço e fechado com o plano de Camper. A interpretação de diminuição dessa linha é feita através de sua relação proporcional com a profundidade da face média32. A visualização das alterações nas relações entre os ângulos formados com a linha do pescoço e o plano de Camper, é direta e inquestionável. Como consequência da deficiência mandibular, é obrigatória a presença de uma diminuição da altura facial anterior inferior, por diminuição da área relativa a mandíbula (mento e lábio inferior); aprofundamento do sulco mentolabial e uma eversão do lábio inferior, com excessiva exposição do vermelhão. Essas características, sulco mentolabial e eversão do lábio inferior, são dependentes em sua magnitude da posição do incisivo inferior e também refletem a relação de trespasse horizontal e vertical com os incisivos superiores32 . Quando isolada a deficiência mandibular, ainda com reflexo da deficiência na altura facial anterior inferior, permite maior capacidade compensatória aos incisivos, que pode ser plena e permitir selamento labial passivo. A descrição geral das características dos indivíduos com más oclusões do Padrão II, deficiência mandibular deixa claro o caráter sagital dessa discrepância e, como consequência um impacto maior no perfil do que na visão frontal32.
2.1.3 Prevalência da Classe II e do Padrão facial II
A prevalência da má oclusão Classe II varia entre os diferentes grupos étnicos e as diferentes nacionalidades24. No início do século XX, Angle1 já previa que essa má oclusão apresentaria uma prevalência de aproximadamente 30% na população e, desde então, a Classe II tornou-se um importante objeto de pesquisas ortodônticas.
Não é fácil quantificar a incidência da má oclusão Classe II na população mundial baseados na literatura disponível, já que os critérios metodológicos empregados, bem como a formação dos pesquisadores são muito variáveis, além das possíveis interferências étnicas27. No Brasil, uma criteriosa análise realizada por ortodontistas revelou que, a má oclusão de Classe II alcança uma porcentagem de quase 50% das más oclusões nas dentaduras decíduas e mista. Uma pesquisa realizada em escolares cearenses da cidade de Fortaleza demonstrou que nesta população, 22,3% apresentam má oclusão de Classe II27.
Willems et al.33 realizando um estudo retrospectivo com 1.477 pacientes belgas, de ambos os gêneros, na faixa etária de 6,3 anos a 60,3 anos (idade média de 12,4 anos), concluíram que a prevalência da má oclusão Classe II Divisão 1 foi de 52% e a Classe II Divisão 2 de 11%.
Silva filho et al.5, em seu estudo para avaliar o Padrão facial na dentadura decídua, constatou que a face caracterizada por um degrau maxilomandibular aumentado, por deficiência mandibular, esta presente em 33,10% dos indivíduos na dentadura decídua. Nestas crianças Padrão II, os tipos braquifacial e mesofacial juntos foram menos freqüentes e o tipo dolicofacial mais freqüente que o esperado, em relação aos outros padrões. Silva filho et al.6, puderam concluir que, quando definida pela cefalometria clássica, o tipo facial é preservado dos 5 aos 25 anos de idade em 77% da população e essa constância da morfologia facial é mantida em 88% dos indivíduos acompanhados entre 5 e 12 anos de idade, portanto crianças Padrão II crescem Padrão II. Silva filho et al.6, puderam ainda concluir que pacientes Padrão II e Classe II tratados ortopedicamente não se transformam em Padrão I, a despeito de ter sua oclusão assentada em Classe I, e que o fator gênero não interferiu na manifestação do Padrão facial sagital. Os Padrões I, II e III distribuem-se igualmente quanto ao gênero6.
2.2 Predição de crescimento pelas vértebras
As alterações dentoesqueléticas repercutem de forma negativa no perfil mole do indivíduo, que na maioria das vezes apresenta uma convexidade facial aumentada. Em 1981, McNAMARA JR34 indicou para a correção das más oclusões de Classe II de Angle, com retrognatismo mandibular aparelhos que estimulassem o crescimento mandibular.
Nesse sentido, a análise dos aspectos biológicos do crescimento mandibular é de fundamental importância na Ortodontia/ Ortopedia Dentofacial, especialmente, no que diz respeito à utilização de aparelhos funcionais fixos para a correção de discrepâncias Classe II esquelética, objetivando induzir o crescimento mandibular35 em que idade óssea é um parâmetro importante para predizer a melhor época para o tratamento das más oclusões36,37.
A maturidade mandibular pode ser avaliada, por meio de uma série de indicadores biológicos dentre eles, destacam-se o aumento do crescimento
corporal38,39, maturação óssea da mão e punho40,41, desenvolvimento dentário e eruptivo37,42,43, menarca, e mudanças na voz44; e maturação das vértebras cervicais45,46.
Vários estudos validaram a maturação das vértebras cervicais, por meio de telerradiografias laterais36, como um indicador confiável47 para predizer a maturação esqueletal, identificando o estágio de desenvolvimento do paciente, objetivando assim, diminuir a radiação adicional e os custos dos exames, pois já fazem parte da documentação ortodôntica de rotina.
Baccetti, Franchi e McNamara Jr35 em 2000, num estudo avaliando a maturidade da vértebra cervical numa amostra de 24 pacientes, concluíram a validade do método da maturidade cervical para avaliação da maturidade esquelética e identificação do pico puberal na taxa de crescimento craniofacial em sujeitos individualmente. Os métodos mais conhecidos de predição de crescimento pelas vértebras foram propostos por Lamparsk, 197246; O’reilly, Yaniello, 198845; Hassel, Farman,199547; Baccetti; Franchi; McNamara JR, 200236.
Baccetti et al36, em 2002, desenvolvem um método de avaliação da Maturidade da Vértebra cervical (CVM), levando em consideração a morfologia das 2ª (processo odontoide, C2), 3ª (C3) e 4ª (C4) vértebras cervicais, em cinco estágios maturacionais (Estágio de Maturidade da Vértebra Cervical – CVMS I até CVMS V). Os estágios de desenvolvimento das vértebras cervicais segundo Baccetti et al, de acordo com avaliações visuais se encontram esquematizados como seguem:
• CVMS I: bordas inferiores das três vértebras estão retas, com uma possível exceção de aparecimento de concavidade na borda inferior de C2 em quase metade dos casos. Os corpos de C3 e C4 têm o formato trapezoidal (a borda superior do corpo da vértebra é afilada de posterior para anterior).
O pico de crescimento mandibular não ocorrerá antes de um ano após este estágio. • CVMS II: concavidades nas bordas inferiores de C2 e C3 estão presentes. O formato dos corpos de C3 e C4 pode ser tanto trapezoidal quanto retangular horizontal.
O pico de crescimento mandibular ocorrerá dentro de um ano após este estágio. • CVMS III: concavidades nas bordas inferiores de C2, C3 e C4 estão presentes. Os corpos de C3 e C4 têm formato retangular horizontal.
O pico de crescimento mandibular ocorreu não mais que um ou dois anos antes deste estágio.
• CVMS IV: concavidades das bordas inferiores de C2, C3 e C4. Pelo menos um dos corpos de C3 ou C4 têm formato quadrado. Se não é quadrado, o formato de uma das vértebras é retangular horizontal.
O pico de crescimento mandibular ocorreu dentro de um ano antes deste estágio. • CVMS V: concavidades bem evidentes nas bordas inferiores.
Figura 1. Sequência do índice de maturação das vértebras cervicais.
Segundo esta pesquisa, 200236 o método de avaliação das vértebras cervicais é importante para detectar o melhor momento para iniciar o tratamento ortopédico das deficiências mandibulares. A eficácia do tratamento da Classe II esquelética, para os autores, relaciona-se à taxa de crescimento mandibular. Portanto, o CVMS II, representa o melhor momento para o início da terapia, pois o pico de crescimento mandibular ocorrerá após um ano. Segundo a pesquisa, houve um aumento significantemente maior no comprimento total mandibular no ano seguinte a CVMS II (cerca de 5,4mm), quando comparado período entre CVMS I e CVMS II (cerca de 2,4mm), e entre os intervalos de crescimento entre CVMS III, CVMS IV, CVMS V (cerca de 1,6 e 2,1 mm respectivamente).
2.3 Aparelho propulsor da mandíbula fixo rígido de Herbst (AOFFR)
2.3.1 Componentes do aparelho de Herbst
Em 1905, o professor alemão Emil Herbst apresentou no 5o Congresso Internacional de Odontologia de Berlim, o aparelho Herbst - Schanier, um aparelho
intrabucal fixo, indicado para a correção da deficiência mandibular. O aparelho caracterizava-se por apresentar um sistema telescópico bilateral que exigia ancoragens inter-arcos para a manutenção da mandíbula em posição continuamente avançada, impedindo-a de retroceder. Dessa forma, Herbst acreditava que o crescimento condilar poderia ser estimulado. O aparelho foi projetado para ser usado 24horas/dia, e o resultado do tratamento poderia ser observado em um curto período de tempo, 6 a 8 meses24.
O aparelho Herbst poderia ser definido como um mecanismo telescópico bilateral ancorado nos dentes superiores e inferiores, que mantém a mandíbula continuamente projetada durante todas as funções mandibulares e também durante o repouso9. A aplicação do aparelho Herbst envolve uma ancoragem dento-esquelética que utiliza os arcos dentários superior e inferior com o objetivo de transferir a força exercida pelo mecanismo telescópico para as bases apicais maxila e mandíbula. O sistema telescópico produz uma força direcionada posteriormente ao arco maxilar e uma força em direção anterior ao arco mandibular21,48. Sendo assim, a relação molar e o trespasse horizontal seriam corrigidos por meio de alterações esqueléticas e dentárias, independente do sistema de ancoragem utilizado16.
Vinte anos após a introdução deste aparelho, Herbst relatou em 3 artigos a sua experiência clínica a longo prazo com este propulsor mandibular. Entretanto, recebeu inúmeras críticas com relação à sobrecarga aos dentes de ancoragem e consequentes danos ao periodonto. Desde então, muito pouco foi publicado sobre o aparelho de Herbst, e este método de tratamento ficou esquecido por muito tempo na literatura ortodôntica24.
O final da década de 70 e início da década de 80 marcaram a reintrodução do aparelho Herbst na prática ortodôntica. A partir desse fato, inúmeros estudos, com linhas metodológicas distintas, têm sido realizados no intuito de elucidar as alterações esqueléticas e dentoalveolares suscitadas pela mecanoterapia de avanço mandibular contínuo, no tratamento das más-oclusões de Classe II por deficiência mandibular22.
Ruf e Pancherz18 objetivando responder a pergunta qual era o melhor período para um tratamento cedo ou tardio com terapia com aparelho de Herbst, expuseram através do conhecimento disponível na literatura que o período ideal para o tratamento com aparelho de Herbst é na dentição permanente, no ou logo após o pico de crescimento puberal.
2.3.2 Pesquisas com aparelho Herbst usando grupo controle para comparação
Na maioria dos estudos, o movimento distal do molar superior, secundariamente às mudanças esqueléticas mandibulares, contribuiu significantemente para a correção da relação sagital de Classe II, ainda que exista uma ampla variação no grau de distalização dos molares entre esses estudos. Em geral, a distalização do molar superior compreende aproximadamente 25% a 40% da correção da relação molar com o uso do aparelho Herbst bandado9,10,16,17.
Considerando-se o desenho do aparelho com acrílico, calcula-se 20% a 25% de correção por meio da distalização dos molares superiores48,51. Em adição a distalização do molar superior, o movimento mesial dos dentes inferiores contribui significantemente para a correção da Classe II durante a terapia com o aparelho Herbst, participando em cerca de 20-30% da correção9,16,17,48,49,50,51,52. Sendo assim, o aparelho Herbst desloca os dentes inferiores anteriormente em grande extensão, quando os resultados das alterações dentoalveolares são comparados ao grupo controle9,14,48,53. Essa quantidade de movimento anterior dos dentes inferiores é variável, apresentando valores médios de 0,8mm48 a 2,2mm20. Em adição, a inclinação vestibular dos incisivos inferiores ocorre simultaneamente ao deslocamento anterior do arco dentário inferior7,8,11,15,51,52 e apresenta valores médios de 8,40° 20 a 20° 52.
Pancherz7 investigou o efeito do avanço da mordida continuo com o aparelho Herbst na oclusão e no crescimento crânio facial, em 20 pacientes do gênero masculino, em crescimento, com má oclusão Classe II Divisão 1. Dez desses garotos foram tratados com o aparelho Herbst por 6 meses. Os outros dez serviram como um grupo contole. Modelos ortodônticos, telerradiografias laterais, e radiografias da ATM foram analisados antes e depois de 6 meses de tratamento. Os seguintes resultados do tratamento foram obtidos:
1. Condições oclusais normais ocorreram em todos os pacientes tratados;
2. Crescimento da maxila pode ter sido inibido ou redirecionado. O ângulo SNA foi levemente reduzido;
3. Crescimento mandibular foi maior do que a média do grupo controle, o ângulo SNB aumento;
4. Comprimento mandibular aumentou, provavelmente por causa do estimulo do crescimento condilar;
5. Altura facial inferior aumentou. O ângulo do plano mandibular, no entanto, permaneceu imutável;
6. Convexidade do perfil do tecido mole e duro foi reduzido.
Franchi et al48 avaliaram as mudanças esqueléticas e dentoalveolares decorrentes do tratamento de má oclusão de Classe II com o aparelho Herbst com splint acrílico. O grupo tratado consistia em 55 indivíduos com má oclusão de Classe II tratados com aparelho Herbst com splint acrílico seguido por um tratamento com aparelho fixo na técnica Edgewise. A média de idade no T1 (imediatamente antes do tratamento) era de 12 anos e 10 meses +/- 1 ano e 2 meses. A média de idade no T2 (imediatamente após a remoção do aparelho de Herbst) e T3 (pós tratamento) eram de 13 anos e 10 meses +/- 1 ano e 2 meses e 15 anos e 2 meses +/- 1 ano e 4 meses, respectivamente. Os dois grupos controle eram de 30 individuos com má oclusão de Classe II não tratada e outro grupo com 33 individuos com Classe I. Os três grupos eram homogêneos quanto ao estágio de maturação da vértebra cervical em todos os tempos de observação. Uma modificação na análise cefalométrica de Pancherz foi aplicada as telerradiografias dos três grupos, nos intervalos T1, T2 e T3. As diferenças para todas as variáveis de T1 para T2 , de T2 para T3 e de T1 para T3 foram calculadas para o grupo tratado e comparado com as diferenças correspondentes de ambos os grupos não tratados por meio de análise de variância (p<0,05). O estudo revelou que 2/3 da correção oclusal conseguida foi devido aos efeitos esqueléticos e somente 1/3 de adaptações dentoalveolares. Revelou também que o tratamento com aparelho de Herbst com splint de acrílico foi efetivo para a correção da má oclusão de Calsse II. Os efeitos de tratamento foram na maioria de natureza esquelética e são devidas mudanças na posição sagital da mandíbula e suas dimensões. Um componente importante na relação molar e correção da sobressaliência foi o movimento mesial do arco dentário inferior. A quantidade de recidiva durante o periodo pós tratamento foi atribuida principalmente ao movimento mesial dos molares superiores.
VanLaecken et al.54 relataram na introdução de seu estudo que o tratamento com o aparelho Herbst-Edgewise, assim denominado pois utilizava coroas de aço inox nos primeiro molares superiores e inferiores para fixar o mecanismo telescópico, o que potencializava os efeitos esqueléticos no tratamento de pacientes com má oclusão Classe II. O objetivo deste estudo foi de investigar mudanças esqueléticas e dentárias em pacientes com má oclusão de Classe II tratados com o
aparelho Herbst-Edgewise. Cinquenta e dois pacientes consecutivos foram tratados com o aparelho Herbst com coroa/edgewise; 32(18 garotas, 14 garotos). A média de tempo do tratamento com este aparelho foi de 8 meses +/- 1,8 mês. Pacientes na dentadura mista receberam tratamento adicional com aparelhos 4x2 até adequada sobremordida, sobressaliência, torque nos incisivos e primeiros molares permanentes. Os pacientes na dentadura permanente foram tratados com aparelhos completos para finalizar a oclusão. Foram feitas medidas de cefalometria no pré-tratamento, pós-tratamento e 16 meses após a remoção do aparelho Herbst-Edgewise e os resultados foram comparados com 32 individuos não tratados com má oclusão Classe II. Após 8 meses de tratamento de Herbst-Edgewise, a relação incisal foi sobrecorrigida para uma situação de topo a topo e melhorou 8,4mm comparada com o grupo controle. A maxila moveu-se 1,4mm para a distal no ponto A, e a mandibular avançou 1,7mm. Os incisivos superiores lingualizaram 1,7mm e os incisivos inferiores vestibularizaram 3,6mm. Os molares foram corrigidos para uma relação de Classe III com uma mudança de 7,2mm comparada com o grupo controle. A mandíbula moveu-se para baixo e para frente. Porém, o côndilo mostrou somente 0,2mm de movimento para frente na fossa. Dezesseis meses após a remoção do aparelho, os molares tinham recidivado para uma relação de Classe I, com uma mudança de 2,4mm comparada com o grupo controle. O ganho na sobressaliência foi de 2,7mm. A restrição de crescimento maxilar foi de 1,3mm e o movimento para frente da mandíbula foi de 1,0mm. Os incisivos superiores não tiveram movimento, e os incisivos inferiores tiveram um movimento vestibular de 0,3mm. No geral, as mudanças esqueléticas contribuiram para 85% da correção da sobressaliência. As mudanças, esqueléticas e dentárias, ficaram estáveis, com diferenças significantes esqueléticas e dentárias que permanecem 16 meses após a remoção do aparelho.
Wigal et al.55 realizaram um estudo cefalométrico de um grupo experimental de 22 pacientes (15 meninas e 7 meninos) com idades médias de 8,4 +/- 1,0 anos com má oclusão Classe II Divisão 1, tratados na dentadura mista com aparelho Herbst e depois aparelho fixo. Um grupo de 22 pacientes com a mesma média de idade, sexo e maturação óssea foi acompanhado através de telerradiografias para controle da amostra. As telerradiografias foram feitas antes do tratamento, imediatamente após a remoção do aparelho de Herbst e após a mecânica com aparelho fixo. Foram analizadas um total de 37 variáveis sagitais, verticais e
angulares. A base da maxila moveu-se para trás 0,4mm comparada com o grupo controle enquanto que a posição do côndilo, moveu-se 1,5 para frente comparada com o grupo controle. Os incisivos superiores moveram-se 4,1mm para trás enquanto os incisivos inferiores moveram-se 2,9mm para frente quanto comparados com o grupo controle. Todas as variáveis verticais não se mostraram significantes estatisticamente quando comparadas com o grupo controle. A redução do overjet no grupo tratado foi de 7,0mm, sendo que 2,4mm da correção foi esqueletal e 4,6mm foram de correção dentária. A correção molar foi de 6,6mm, com 2,4mm de correção esquelética e 4,2mm de correção dentária. A continua restrição do crescimento da maxila contribuiu para manter essas mudanças. Movimento da mandíbula para trás após o termino do tratamento também foi observado, assim como movimento para trás dos incisivos superiores e para frente molares inferiores contribuindo para manter as mudanças no overjet e na relação molar. A distalização dos molares superiores e inclinação dos incisivos inferiores retornaram as posições iniciais ao final do tratamento. As mudanças encontradas no grupo tratado foram significantes quando comparadas ao grupo controle. O tratamento em pacientes com Classe II através do aparelho Herbst mais aparelho fixo mostrou-se estável em pacientes na dentadura mista.
2.3.3 Pesquisas com aparelho Herbst que não usaram grupo controle para comparação
Pancherz e Fackel20 analisaram cefalometricamente as mudanças de crescimento esquelético-faciais ocorridos por ortopedia dentofacial antes e depois do uso do aparelho Herbst. O estudo tentou responder a questão se houve uma adaptação do crescimento pós-tratamento, com a nova morfologia esquelética vista após a intervenção ortopédica ou se o crescimento retornou ao seu padrão original (pré-tratamento). Para esta amostra, 17 individuos masculinos foram selecionados, nos quais os dados de pré e pós-tratamento de igual duração foram avaliados. As médias de idade dos indivíduos em tempos diferentes de análise foram: 10,3 anos (D.P. = 1,1 ano) ou no começo do período de pré-tratamento, 12,9 anos (D.P. = 0,6 ano) no inicio do tratamento com Herbst, 13,5 (D.P. = 0,6 ano) no final do tratamento com Herbst, 16,1 anos (D.P. = 1,5 ano) no final de período
pós-tratamento. A terapia com Herbst foi realizada durante uma média de 7 meses( vaiação = 6 a 10 meses). A média de duração dos períodos de pré e pós-tratamento foram de 31 meses ( variação = 20 a 48 meses). Nenhum tratamento foi realizado durante os dois períodos de controle. Quando comparando as mudanças de crescimento durante o tratamento com Herbst com aquelas durante o período controle de pré-tratamento foi achado que: o crescimento maxilar foi inibido e redirecionado; o crescimento mandibular foi aumentado; a rotação do crescimento mandibular anterior foi detida; a relação sagital das bases ósseas melhoradas; o perfil esquelético equilibrado e o ângulo Go aumentado. Durante o período pós-tratamento, varias mudanças de tratamento reverteram. Os resultados do estudo indicaram que a ortopedia dentofacial usando o aparelho Herbst teve apenas um impacto temporário no existente padrão de crescimento esquelético-facial.
Pancherz e Hansen16 desenvolveram um estudo para analisar os efeitos a longo prazo, do tratamento com Herbst no complexo dento-facial, com referência ao período de crescimento no qual os pacientes foram tratados. A amostra consistiu de 40 individuos masculinos com má oclusão de Classe II Divisão 1. O período médio de tratamento foi de 7 meses. Esses pacientes estavam no final do período de crescimento, em média 6,6anos (D.P.=1 ano) após o tratamento. Nessa amostra 19 pacientes foram tratados antes do pico máximo de crescimento (grupo pré-pico), 15 no pico máximo (grupo pico máximo) e 6 após o pico máximo de crescimento puberal (grupo pós pico). As mudanças esqueléticas antero-posteriores que ocorreram durante e após o tratamento foram avaliadas em telerradiografia lateral. Durante o período de acompanhamento, o crescimento maxilar e o mandibular foram favoráveis e comparáveis em todos os três grupos: crescimento mandibular excedendo o maxilar, em média 4,3mm (D.P.=2,4mm). Por razões naturais, no entanto, a quantidade de crescimento dos maxilares durante o período de acompanhamento foi maior nos indivíduos tratados antes do pico máximo de crescimento puberal que nos tratados em estágios mais tardios. A conclusão deste estudo foi que o período de crescimento no qual o paciente é tratado mostra ser de mínima importância nos resultados a longo prazo. A estabilidade dos casos foi dependente do padrão de crescimento pós-tratamento e de uma intercuspidação dentária estável. Entretanto, para favorecer a estabilidade oclusal, após o tratamento e reduzir o tempo de contenção pós-tratamento, o tratamento com o aprelho Herbst durante a dentadura permanente, no pico ou após o pico de velocidade de
crescimento em altura é recomendado.
Pancherz, Hansen16 avaliaram as alterações oclusais que ocorreram durante e após 12 meses do tratamento com o aparelho Herbst em 40 indivíduos Suecos portadores de má-oclusão de Classe II, Divisão 1, próximos ao pico de crescimento puberal. Os resultados demonstraram que o trespasse horizontal e a relação molar reduziram em média 6,9mm e 6,3mm, respectivamente. Tal redução foi conseqüente a um aumento de 2,2mm no crescimento mandibular em relação ao crescimento maxilar, 2,3mm de movimento lingual dos incisivos superiores, 2,4mm de movimento vestibular do dos incisivos inferiores, 2,0mm de movimento distal dos molares superiores e 2,1mm de movimento mesial dos molares inferiores. Durante o período de 12 meses pós-tratamento, observou-se uma oclusão de Classe I em todos os indivíduos, embora tenha ocorrido uma recidiva no trespasse horizontal e na relação molar de 2,2mm e 1,7mm, respectivamente.
Lai21 realizou uma revisão de literatura sobre os efeitos dentoalveolares imediatos suscitados pelo aparelho Herbst, bem como dos efeitos em longo prazo sobre os arcos dentários. Segundo o autor, o aparelho Herbst exibe um pronunciado efeito de aparelho extra-oral tração alta nos molares superiores. Sem contenção, os molares tendem a retornar à posição antero-posterior após a remoção do aparelho. Esse movimento distal dos molares superiores é favorável na correção da má-oclusão de Classe II. Movimentos mesiais recíprocos nos dentes inferiores, entretanto, podem não ser desejáveis em muitos casos. Ainda que uma recidiva parcial ocorra após a terapia com o aparelho Herbst, os efeitos do tratamento podem persistir no arco inferior. O efeito mencionado pode ser benéfico para pacientes que possuem incisivos inferiores inicialmente retroinclinados, porém, é desfavorável naqueles pacientes com incisivos inferiores vestibularizados no começo do tratamento.
As alterações dentoalveolares induzidas pelo aparelho Herbst também foram avaliadas por Schutz et al.23 em 23 indivíduos brasileiros, portadores de má-oclusão de Classe II, Divisão 1, na curva ascendente de crescimento puberal. O período de tratamento com o aparelho Herbst, utilizando splint de acrílico removível, foi de 12 meses e telerradiografias em norma lateral foram obtidas antes e no final do tratamento, imediatamente após a remoção do aparelho. Como resultado, os incisivos superiores retruíram (1,83mm) e retroinclinaram (6,920), bem como extruíram (1,67mm). Os molares superiores distalizaram (1,25mm) e mantiveram
suas posições verticais. Na mandíbula, os incisivos protruíram (1,70mm) e inclinaram em direção vestibular (5,140), mantendo-se estáveis verticalmente. Já os molares inferiores mesializaram (0,93mm) e extruíram (1,58mm).
Existe uma forte evidência que a magnitude das alterações dentoalveolares parece estar relacionada ao estágio de maturidade esquelética do indivíduo. Ao analisar amostras distintas em relação à idade esquelética, Häag, Pancherz 56; Konik et al.49 chegaram aos seguintes resultados: pacientes no início da adolescência – cerca de 40% de alterações esqueléticas e 60% de alterações dentárias; pacientes no final da adolescência - cerca de 30% de alterações esqueléticas e 70% de alterações dentárias; pacientes adultos jovens - cerca de 20% de alterações esqueléticas e 80% de alterações dentárias. Quando a decisão da época ideal de tratamento baseada no estágio de maturação somática, deveria se considerar dois objetivos principais: o máximo estímulo no crescimento e/ou reposicionamento anterior da mandíbula e a estabilidade em longo prazo das alterações induzidas pela terapia18.
Burkhardt, McNamara Jr. e Baccetti57 examinaram os efeitos do tratamento do aparelho Herbst com coroas de aço inoxidável seguido por aparelho fixo, do aparelho Herbst com splint de acrílico seguido por aparelho fixo e aparelho de pêndulo (Pendex) seguido por aparelho fixo. Traçados cefalométricos foram analisados antes do inico do tratamento (T1) e depois da segunda fase de de tratamento (T2), para cada individuo dos três grupos de tratamento. O tempo de tratamento para o grupo do aparelho de pêndulo foi de 31,6 meses , e para os grupos com aparelho de Herbst com splint acrílico e aparelho de Herbst com coroas de aço inoxidável foram de 29,5 meses e 28 meses respectivamente. Não houve diferenças significantes estatisticamente em crescimento mandibular entre os três grupos. Os pacientes com aparelho de Herbst, entretanto, tiveram levemente a projeção mandibular maior do que os pacientes do aparelho de pêndulo, que tiveram um aumento do ângulo do plano mandibular durante a primeira fase do tratamento que foi evidente em T2. Inversamente, o ângulo do plano mandibular nos pacientes tratados com cada um dos tipos de aparelhos de Herbst não aumentou de T1 para T2. O aparelho de Herbst com coroas de aço inoxidável e de splint acrílico produziram mudanças similares na posição esquelética vertical e horizontal. O aparelho Herbst com splint acrílico não demosntrou um efeito bite-block quando comparado com o aprelho Herbst com coroas de aço inoxidável.
Almeida et al.58, compararam as alterações do perfil mole decorrentes do tratamento com o aparelho Herbst (ancoragem com bandas) com um grupo controle, ambos na fase da dentadura mista. Vinte e nove pacientes (14 meninas e 15 meninos) foram comparados `a um grupo controle, constituído por 28 indivíduos não tratados ortodonticamente. Foram obtidas duas telerradiografias no início e após um ano do período de tratamento/observação. Os resultados indicaram uma modesta redução da convexidade facial, retrusão do lábio superior e aumento do ângulo mentolabial. Para estes autores, a melhora no perfil facial induzida por este aparelho ocorreu mais devido às mudanças observadas no lábio superior e, em menor grau, ao lábio inferior. Além disso, a direção e a magnitude de alterações foram similares àquelas reportadas na fase da dentadura permanente.
Portanto, a literatura é unânime em afirmar que mesmo com uma grande ancoragem, os efeitos do aparelho Herbst transcendem a remodelação esqueletal. Desta maneira, pode-se identificar os seguintes efeitos dentoalveolares compensatórios resultantes da aplicação do aparelho Herbst: inclinação vestibular dos incisivos inferiores, inclinação dos incisivos superiores para palatino, intrusão e distalização dos molares superiores e mesialização e extrusão dos molares inferiores. Dentre esses efeitos, a inclinação vestibular dos incisivos inferiores constitui fator de preocupação no que se refere à estabilidade da correção da má-oclusão e à presença de recessões gengivais, embora os estudos a longo prazo não tenham encontrado associação entre as referidas variáveis12,13,19,26.
Kinzinger et al.25 elaboraram um estudo cefalométrico retrospectivo para verificar o grau de reabsorção radicular dos dentes após tratamento com aparelho de Herbst. Vinte adolescente com Classe II Divisão 1 que haviam sido tratados com aparelho Herbst foram avaliados antes e após o tratamento através de modelos de gesso e radiografias panorâmicas em T1 (imediatamente antes do tratamento) e T2 (imediatamente após o término do tratamento). O autor verificou o tamanho da raiz mesial do 1o molar e 1o pré molar antes e após o tratamento com aparelho de Herbst para avaliar se havia alteração. Em seus resultados foi possível observar uma tendência na diminuição do comprimento da raiz do primeiro molar superior e no primeiro pré molar inferior quando foi usado aparelho Herbst bandado, já que este aplica forças muito pesadas sobre estes dentes. Não foi possível prever a reabsorção das raízes, somente indicar o tratamento o mais precoce possível devido a alta tolerância biológica em tratamentos precoces.
Aidar et al.59 fizeram um estudo com 32 adolescentes, brasileiros, leucodermas, de ambos os gêneros (16 do gênero masculino e 16 do feminino) que foram tratados com o aparelho ortopédico Herbst, utilizado para corrigir a má oclusão de Classe II, Divisão 1, associada a retrognatismo mandibular. A idade média pré-tratamento (T1) foi de 12 anos e 10 meses ± 1ano e 2 meses (variação de 10 anos e 11 meses a 15 anos e 10 meses). Foram incluídos pacientes com as seguintes características: aparência clínica de mandíbula retrognática, com ângulo ANB igual ou maior que 4o; má oclusão de Classe II, Divisão 1, dentadura permanente e ausência de mordida aberta anterior; que estavam na fase do aparecimento do osso sesamóide, até imediatamente depois de passado o pico máximo, havendo atingido o início do capeamento da falange medial do terceiro dedo, na radiografia de mão e punho. Todos os pacientes foram tratados com o aparelho Herbst modificado, com coroas de aço sobre os primeiros molares superiores e primeiros pré-molares inferiores, bandas ortodônticas sobre os primeiros pré-molares superiores e primeiros molares inferiores, um expansor Hyrax adaptado às coroas e bandas superiores e um arco lingual de Nance adaptado às coroas e bandas inferiores. Foi necessária a expansão rápida da maxila em todos os pacientes em razão da deficiência transversal da maxila presente na má oclusão de Classe II. A expansão rápida da maxila ocorreu, em média, nas duas primeiras semanas após a colocação do aparelho Herbst. Foram realizados avanços de até 6mm ao início do tratamento. Em todos os 32 pacientes, a terapia com aparelho Herbst resultou em uma relação de Classe I ou Classe I sobrecorrigida dos arcos dentários. Todos pacientes foram avaliados por meio de telerradiografias laterais, imediatamente antes do início do tratamento (T1) e após a terapia com o aparelho ortopédico Herbst (T2), utilizado durante 12 meses para corrigir a má oclusão de Classe II, Divisão 1, associada a retrognatismo mandibular. Foi constatado que, 27 dos 32 pacientes (84,4%) apresentaram predominantemente padrões com tendência para crescimento no sentido horizontal. O estudo mostrou também, que 26 dos 32 pacientes (81,2%) apresentaram predominantemente padrões equilibrados (50%) ou com tendência para crescimento no sentido horizontal (31,2%). Seis pacientes da amostra (18,7%) apresentaram tendência vertical de crescimento. Nenhum caso apresentou alterações dos padrões faciais de T1 para T2. Todos os pacientes desse trabalho foram submetidos a uma segunda fase do tratamento ortodôntico, com montagem de aparelhagem fixa superior e inferior, com o objetivo de refinamento da oclusão.
Baseado nos resultados obtidos, pode-se concluir que, após 12 meses de tratamento com aparelho Herbst, não ocorreram mudanças verticais que alterassem os padrões de crescimento facial dos pacientes estudados.
2.3.4 Revisões sistemáticas com o propulsor mandibular Herbst existentes na literatura ortodôntica mundial até o ano de 2013
Flores-Mir; Major; e Major (2006)60 se propuseram a avaliar as alterações dos tecidos moles faciais após o uso de aparelhos funcionais fixos da má oclusão de Classe II Divisão 1 , por meio de uma revisão sistemática da literatura. A pesquisa foi realizada utilizando Medline (de 1966 a semana 1 de agosto de 2005), Medline In-Process & Outras citações não indexados (até 12 de Agosto, 2005 ), Lilacs (de 1982 a julho de 2005), Pub-med (1966 a semana 1 de agosto, 2005), Embase (de 1988 até a semana 32 de 2005) , Web of Science (1945 até a semana 32 de 2005) , e todas as revisões EBM (Cochrane database of Systematic Reviews [ CCTR ], ASP Journal Club , banco de dados de resumos de revisões e Efeitos e CCTR (para o segundo trimestre de 2005). Termos usados neste pesquisa bibliográfica foram ''aparelhos funcionais, ''tecidos moles”, ''perfil'' ou ''mudanças faciais'' e “estudos em seres humanos .'' A seleção e o uso específico de cada termo dentro de cada banco de dados de pesquisa foram feitas com a ajuda de um bibliotecário sênior, que especializado em Ciências da Saúde pesquisas de banco de dados. Os seguintes critérios de inclusão foram escolhidos para inicialmente selecionar potenciais artigos dos resultados publicados abstract : Ensaios clínicos em humanos, mudanças faciais dos tecidos moles, aparelhos funcionais fixos para corrigir maloclusões Classe II divisão 1; não sindrômica ou pacientes comprometidos medicamente, exclusão de relatos e casos individuais ou séries de casos e nenhuma intervenção cirúrgica. Resumos que apareceram para cumprir os critérios de selecção iniciais foram selecionados por consenso. Os artigos originais foram recuperadas. Suas referências também foram pesquisadas - procurou possíveis artigos em falta. Foram considerados ensaios clínicos que avaliaram alterações dos tecidos moles faciais com o uso de aparelhos funcionais fixos, sem qualquer intervenção cirúrgica ou características sindrômicas. Um grupo de controle sem tratamento comparável foi necessária para comparar as mudanças normais de crescimento. Quatro artigos com
Herbst e um usando Jasper Jumper preencheram os critérios de seleção. Uma análise individual destes artigos foi feita e algumas falhas metodológicas foram identificados . Apesar da grande quantidade de estudos publicados sobre os efeitos terapêuticos produzidos pelos aparelhos funcionais fixos, quase exclusivamente, com a utilização do aparelho de Herbst, poucos ensaios clínicos preencheram os critérios de selecção. Além disso, o nível de evidência encontrado neles era baixa. O uso de ensaios clínicos corretamente projetados com um grupo adequado de controle não tratadas, se o crescimento é esperado, é a única abordagem científica para quantificar as alterações produzidas pelos aparelhos terapêuticos. Análise dos ensaios clínicos retrospectivos, relatórios série de casos, ou caso está propenso a parcialidade e exagero das mudanças alcançadas. Isso tem sido demonstrado em um ensaio clínico randomizado sobre o Herbst comparados com estudos retrospectivos. Resultados: Apesar de aparelhos funcionais fixos produzir algumas mudanças estatisticamente significativas no perfil dos tecidos moles, a magnitude das alterações não pode ser entendida como clinicamente significativo. Conclusões: foi observado uma melhoria da convexidade facial; as alterações produzidas por aparelhos funcionais fixos parecem restringir o movimento para a frente do lábio superior, nenhuma mudança na posição ântero-posterior do lábio inferior e tecidos moles no mento foi encontrado; alterações dos tecidos moles são semelhantes entre adulto jovem sem crescimento e em crescimento na amostras de adolescentes. Ressalta-se que as conclusões desta revisão sistemática devem ser consideradas com cautela, pois apenas um nível secundário de evidência foi encontrado. São necessários, em longo prazo, ensaios clínicos randomizados, duplo-cego. Quantificação tridimensional das mudanças nos tecidos moles é necessária para superar as limitações correntes na compreensão das alterações dos tecidos moles obtidos com a utilização de aparelhos funcionais fixos.
Neste mesmo ano, no afã de encontrar evidências científicas seguras para extrapolar os resultados dento esqueléticos alcançados após o uso do aparelho propulsor mandibular Herbst, Flores-Mir et. al (2007)61 se propuseram a avaliar as alterações esqueléticas e dentárias em indivíduos em crescimento por meio de telerradiografias obtidos após o uso exclusivo dos aparelhos Herbst, no tratamento da má oclusão de Classe II, divisão I. Métodos: várias bases de dados eletrônicas (Pubmed, Medline , Medline In -Process & Outras citações não- indexada, Biblioteca Cochrane do banco de dados , Embase, Web of Sciences, Scopus e Lilacs) foram
