HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS?

(1)

(2)

História Clínica:

Paciente M.S., 58 anos, sexo masculino, procedente de Sarandi – PR, foi

atendido no pronto socorro com dor abdominal intensa, no epigástrio há 1 dia, associado com náuseas, vômitos, distensão abdominal e parada de

(3)

História Clínica:

Antecedentes pessoais:

HAS – hidroclorotiazida;

Antecedentes familiares:

Mãe diabética (tipo II)

CHV:

Etilista 100 ml etanol/dia/ 20 anos

QROA:

(4)

Exame físico:

M.E.G, descorado, taquipnéico,

taquicárdico, ictérico ++/4, confuso. PA: 100 x 60 mmHg; P: 90 bpm; T:

37,8º. C; P: 60 kg; Alt: 1,70 m.

Abdome: globoso, distendido, doloroso difusamente, mais intenso no

(5)

(6)

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS ?

1. ABDOME AGUDO

2. GASTROENTERITE AGUDA

3. INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO 4. CIRROSE HEPÁTICA

(7)

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS ?

1. ABDOME AGUDO

2. GASTROENTERITE AGUDA

3. INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO 4. CIRROSE HEPÁTICA

(8)

EXAMES COMPLEMENTARES ?

1. Laboratoriais

2. Rx de abdome e torax 3. Ultra-som abdome total

(9)

EXAMES COMPLEMENTARES ?

1. Laboratoriais 2. Rx de abdome e torax 3. Ultra-som abdome total 4. Tomografia computadorizada HEMOGRAMA: HB: 15 HT: 48 Leuco: 20.000 10% bastões TGO: 312 TGP: 360 LDH:370 Ggt: 782 Amilase: 760 Na: 140 K: 4,0 Cr: 1,5 BT: 5,0 BD: 3,8 BI: 1,2 Alb: 3,7 PT: 5,8 Glic: 180

(10)

EXAMES COMPLEMENTARES ?

1. Laboratoriais 2. Rx de abdome e torax 3. Ultra-som abdome total 4. Tomografia computadorizada Abdome: - Distensão abdominal difusa, sem formação de níveis hidro-aéreos e sem

pneumoperintônio Rx de torax:

- Discreto derrame pleural em HTE

(11)

EXAMES COMPLEMENTARES ?

1. Laboratoriais 2. Rx de abdome e torax 3. Ultra-som abdome total 4. Tomografia computadorizada US abdome total: - Pâncreas difusamente edemaciado com áreas de necrose em região de corpo e cabeça. Reação inflamatória em gordura peri-pancreática e pequena quantidade de líquido livre. - Fígado heterogênio, diminuído de tamanho

(12)

EXAMES COMPLEMENTARES ?

1. Laboratoriais 2. Rx de abdome e torax 3. Ultra-som abdome total 4. Tomografia computadorizada TC abdome: - mesmos achados do US - derrame pleural a esquerda.

(13)

DIAGNÓSTICO ?

Abdome agudo inflamatório: - Pancreatite aguda

(14)

(15)

Classificação

Leve (intersticial) Grave (necrosante) Necrose estéril Necrose infectada Classificação de Atlanta 1992

(16)

Classificação

Leve (intersticial) Grave (necrosante) Necrose estéril Necrose infectada Mais comum, 80 -90%; Evolução favorável; Diagnóstico difícil; Mortalidade < 2%. Classificação de Atlanta 1992

(17)

Classificação

Leve (intersticial)

Grave (necrosante)

Necrose estéril Necrose infectada

Sistêmica, grave, com

necrose pancreática e peri-pancreática; Sindrome inflamatória sistêmica Mortalidade 20 – 40% Complicações: Falência de múltiplos órgãos Necrose infectada Pseudocisto e abscessos. Classificação de Atlanta 1992

(18)

ETIOLOGIA

Biliar 45% Alcoólica 35% Outros 10%

Obstrutivas: tumores, corpos

estranhos, vermes, coledococele;

Toxinas: veneno escorpião,

inseticidas;

Drogas: azatioprina, ac.

Valpróico, estrógenos, Trauma: acidental, pós-operatório (CPER, esfincterotomia) Metabólico: hipertrigliceridemia, hipercalcemia

Infecções: viral (caxumba,

rubéola, CMV, adenovírus...)

Vasculares: embolos, isquemias,

(19)

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

Dor abdominal 90 – 100%

Náuseas e vômitos;

Distensão abdominal (íleo paralítico) Equimose:

Periumbilical (Sinal de Cullen) Flancos (Sinal de Grey-Turner)

(20)

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

SNC: Alucinação, confusão mental, crises convulsivas. Alerta para abstinência alcoólica ( a partir de 2 – 3º. dia) Cardio-vascular: Taquicardia, hipotensão – hipovolemia; Liberação de subst. vasodilatadoras Choque;

(21)

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

Respiratório: Atelectasia de bases; Derrame pleural à esquerda; SARA – insuficiência respiratória: hipoventilação, sind. Inflamatória sistêmica. Ap. digestivo: Dor abdominal; Íleo paralítico; Icterícia Hemorragia digestiva alta;

(22)

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

Urinário: Insuficiência renal aguda (hipovolemia); Raras: Nódulos subcutâneos,

poliartrite, dor óssea (hiperlipasemia)

Tetania

(23)

Laboratorial

Amilase

(24)

CRITÉRIOS PROGNÓSTICOS

Ranson

Na admissão: Idade > 55 anos Leucócitos > 1600 Glicemia > 200 mg/dl LDH > 350 UI/l TGO > 250 UI 48 horas: Hematócrito – queda 10% N uréico – aumento 5 mg/dl Cálcio < 8 mg/dl PaO2 < 60 mmHg BE > 4 mEq/l Seqüestro hídrico > 6 l

(25)

IMAGEM

RADIOGRAFIA:

Derrame pleural à esquerda;

Alça sentinela paravertebral esquerda; Dilatação cólon transverso;

(26)

IMAGEM

ULTRASSONOGRAFIA:

50 – 60% sensibilidade;

Ecogenicidade diminuída – edema Ecogenicidade aumentada –

hemorragia, liquefação;

(27)

IMAGEM

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:

Padrão – ouro

Alteração de textura

Complicações – pseudocisto, necrose

infectada;

Lesão renal pelo contraste

Ideal – 72 hs – fase de necrose

Fase leve – aumento difuso 20%; grave –

(28)

TRATAMENTO

JEJUM ORAL HIDRATAÇÃO ANALGESIA SUPORTE NUTRICIONAL ANTIBIOTICOTERAPIA

(29)

JEJUM

Leve – 5 – 7 dias;

Alimentação oral reiniciada

gradualmente, isenta de lipídios;

Dieta enteral

(30)

CONDUTA

CRITÉRIOS DE RANSON: Admissão: 1. Idade 58 anos (>55 a) 2. Leucócitos 15000 3. Glicemia 180 (>220) 4. LDH: 370 (>350) 5. TGO: 312 (>250)

(31)

CONDUTA

CRITÉRIOS DE RANSON: Admissão: 1. Idade 58 anos (>55 a) 2. Leucócitos 15000 3. Glicemia 180 (>220) 4. LDH: 370 (>350) 5. TGO: 312 (>250)

(32)

CONDUTA

CRITÉRIOS DE RANSON: Admissão: 1. Idade 58 anos (>55 a) 2. Leucócitos 15000 3. Glicemia 180 (>220) 4. LDH: 370 (>350) 5. TGO: 312 (>250) EVOLUÇÃO 48 HS: 1. Ht: 37 (>10%) 2. N uréico: não 3. PaO2: 59 mmHg 4. BE: - 2 5. Ca: 7,8 (< 8,0) 6. Sequestro hídrico: não calculado

(33)

CONDUTA

CRITÉRIOS DE RANSON: Admissão: 1. Idade 58 anos (>55 a) 2. Leucócitos 15000 3. Glicemia 180 (>220) 4. LDH: 370 (>350) 5. TGO: 312 (>250) EVOLUÇÃO 48 HS: 1. Ht: 37 (>10%) 2. N uréico: não 3. PaO2: 59 mmHg 4. BE: - 2 5. Ca: 7,8 (< 8,0) 6. Sequestro hídrico: não calculado

(34)

(35)

Qual seria sua conduta?

Jejum ? Quanto tempo?

(36)

Qual seria sua conduta?

(37)

Qual seria sua conduta?

Hidratação? Como ?

Terapia nutricional? Qual seria a

(38)

Qual seria sua conduta?

Hidratação? Como ?

Terapia nutricional? Qual seria a

indicação?

(39)

TERAPIA NUTRICIONAL

QUANDO?

COMO? ONDE?

(40)

TERAPIA NUTRICIONAL

QUANDO?

Nutrição enteral - mais precoce

possível, quando existe condição no TGI.

(41)

TERAPIA NUTRICIONAL

QUANDO?

Nutrição enteral - mais precoce possível,

quando existe condição no TGI.

Nutrição parenteral – complicações:

Mais de três critérios prognóstico de Ranson; Ausência de melhora clínica, após o 5º. dia de

jejum;

(42)

TERAPIA NUTRICIONAL

SUPORTE NUTRICIONAL ENTERAL;

Após fase aguda

Melhora dos vômitos, dor, distensão

abdominal e íleo paralítico;

Normalização das provas laboratoriais

(amilase, lipase, cálcio, glicose)

O re-aparecimento destes sintomas, com

(43)

O paciente

Evolui com piora do quadro febril

TC de controle mostra coleção pancreática

com áreas de necrose e hemorragia ocupando área retro-peritoneal

Indicado cirurgia para debridamento

(sequestrectomia) e confecção de

jejunostomia no 3º. dia de internação

Paciente é mantido em cuidados intensivos e

(44)

O paciente

No 5º. dia após internação, está extubado,

mas com ventilação não invasiva, confuso, edemaciado.

Hemograma: Hb: 9,8 Ht: 30 Leuco: 13.600

7% de bastões 24% linfócitos

Na: 134 K: 5,1 Creat: 1,5 Glic: 200

TGO: 290 TGP: 310 Amilase: 360 Lipase: 60

Albumina: 2,90 PT: 5,3

(45)

Como fazer uma avaliação do

estado nutricional?

(46)

TERAPIA NUTRICIONAL

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL: Antropometria Av. bioquímica Av. imunológica Calorimetria indireta

(47)

TERAPIA NUTRICIONAL

Determinar o estado metabólico:

Balanço nitrogenado

Necessidades energéticas:

Varia pelo grau de estresse, catabolismo e trauma;

Quantidade para manter o balanço

(48)

TERAPIA NUTRICIONAL

ANTROPOMETRIA

Peso corporal

Prega cutânea triceptal

Circunferência média e área muscular do braço

(49)

TERAPIA NUTRICIONAL

AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA:

Índice creatinina/altura (proteína somática) Albumina séria

Transferrina (massa protéica visceral)

AVALIAÇÃO IMUNOLÓGICA:

Linfócitos

(50)

TERAPIA NUTRICIONAL

CALORIMETRIA INDIRETA:

Gasto metabólico de repouso

Índice de massa gorda, % gordura

EQUAÇÃO DE HARRIS-BENEDICT:

HOMEM GEB =66,5+(13,7xP)=(5XH)-(6,8XI) MULHER GEB=665,1X(9,6XP)+(1,7xH)-(4,7xI) P=peso; H=altura; I=idade

(51)

TERAPIA NUTRICIONAL

BALANÇO NITROGENADO (BN): BN= Ni - Ne BN= Prot/6,25 – (NU + 5mg/Kg + 12mg/kg Ni=nitrogenio ingerido; Ne= excretado

Prot.= proteína ingerida NU = nitrogênio uréico

Catabolismo:

Leve: BN – 5 a – 10 g Moderado: BN -10 a -15 Grave: BN > -15 g

(52)

O paciente

Calorimetria indireta:

RMR ou GEB: 1900 Kcal/dia (1300 – 1700 Kcal/dia)

(53)

TERAPIA NUTRICIONAL

Qual a influência da pancreatite aguda sobre o estado nutricional e

(54)

TERAPIA NUTRICIONAL

metabolismo do paciente?

Pancreatite leve e moderada – pequeno

(55)

TERAPIA NUTRICIONAL

metabolismo do paciente?

Pancreatite leve e moderada – pequeno

impacto.

Pancreatite severa – aumento do gasto

metabólico e catabolismo proteico. (IIa)

(56)

TERAPIA NUTRICIONAL

Pancreatite severa:

80% estão em catabolismo

Balanço nitrogenado negativo (> -40

g/dia)

Mais que 7 dias de jejum pode levar a

sérias complicações

Hiperlipidemia;

(57)

TERAPIA NUTRICIONAL

O estado nutricional interfere no resultado?

(58)

TERAPIA NUTRICIONAL

Não existem muitos estudos, mas,

sabe-se que a desnutrição leva a diversas complicações.

(59)

TERAPIA NUTRICIONAL

Não existem muitos estudos, mas,

sabe-se que a desnutrição leva a diversas complicações.

Alcoólatras crônicos – 50 – 80% são

desnutridos.

(60)

TERAPIA NUTRICIONAL

A dieta enteral está indicada para pancreatite aguda?

(61)

TERAPIA NUTRICIONAL

Casos leves e moderados –

desnecessário, se paciente irá comer normalmente em 5 – 7 dias.

(62)

TERAPIA NUTRICIONAL

Casos leves e moderados –

desnecessário, se paciente irá comer normalmente em 5 – 7 dias.

Casos severos – sempre que possível

(NÍVEL A). Suplementado com NPT, se necessário (NÍVEL C).

(63)

TERAPIA NUTRICIONAL

Sax et al. – comparou NPT e nenhum

suporte em casos leves e moderados:

Nenhuma diferença de mortalidade e

complicações

McClave et al. – NPT e dieta por

jejunostomia casos leves e moderados:

Nenhum benefício, ou diferença na

(64)

TERAPIA NUTRICIONAL

Nutrição enteral está relacionada com menor complicação séptica e mais aceitável que NPT. Além de ser mais barata.

Kalfarentzos et al.

Van der Berghe et al. Abou-Assi et al.

EN - Reduz produção de citocinas esplâncnicas, reduz catabolismo e preserva proteína.

(65)

TERAPIA NUTRICIONAL

A dieta por sonda é factível? Qual é a via de preferência?

(66)

TERAPIA NUTRICIONAL

A dieta por sonda é factível na maioria

dos casos de pancreatite aguda, mas deve ser suplementada via parenteral (NIVEL A)

(67)

TERAPIA NUTRICIONAL

A dieta por sonda é factível na maioria

dos casos de pancreatite aguda, mas deve ser suplementada via parenteral (NIVEL A)

Se a via gástrica não for tolerada,

tenta-se a jejunal (NIVEL C).

(68)

TERAPIA NUTRICIONAL

Qual fórmula deve ser usada na pancreatite aguda?

(69)

TERAPIA NUTRICIONAL

(70)

TERAPIA NUTRICIONAL

Dieta peptídica é segura. (NIVEL A) Fórmula padrão pode ser tentada e

mantida se for bem tolerada. (NIVEL C)

(71)

TERAPIA NUTRICIONAL

Em casos de pancreatite aguda leve, indica-se suporte nutricional?

(72)

TERAPIA NUTRICIONAL

Não existe impacto positivo na NE nos

primeiros 5 – 7 dias, deve-se iniciar dieta oral o mais precoce possível (NÍVEL A)

(73)

TERAPIA NUTRICIONAL

Não existe impacto positivo na NE nos

primeiros 5 – 7 dias, deve-se iniciar dieta oral o mais precoce possível (NÍVEL A)

Quando a dieta oral não for possível

neste período, inicia-se dieta enteral. (NÍVEL C)

(74)

TERAPIA NUTRICIONAL

Qual o suporte nutricional para os pacientes com pancreatite aguda severa?

(75)

TERAPIA NUTRICIONAL

Nutrição enteral precoce melhora a

evolução (III). Está indicado para todos os pacientes quando bem tolerado

(NÍVEL C).

(76)

TERAPIA NUTRICIONAL

No caso de cirurgia, faz-se uma

jejunostomia para alimentação (NÍVEL C).

(77)

TERAPIA NUTRICIONAL

PANCREATITE SEVERA:

Dieta enteral por sonda naso-jejunal em

24 hs, com reposição hidro-eletrolítica parenteral;

Glutamina e fórmulas multifibras tem

efeito positivo;

Estudos mostram menor complicação

(78)

TERAPIA NUTRICIONAL

Repor tiamina (alcoólatras)

Suplementar selênio

Sépsis aumenta o gasto energético

basal (GEB), fórmula de Harris-Benedict não é confiável – indica-se calorimetria indireta.

(79)

TERAPIA NUTRICIONAL

COMPLICAÇÕES:

Fístulas, ascites, pseudocistos –

nutrição enteral pode ser usada com sucesso;

Em caso de obstrução gástrica,

coloca-se a sonda após a obstrução;

Em caso de impossibilidade – NPT.

(80)

TERAPIA NUTRICIONAL

CONTRA-INDICAÇÕES PARA NUTRIÇÃO ENTERAL:

Não há contra-indicação específica; Depende do trânsito intestinal;

Avalia-se as provas enzimáticas de

(81)

TERAPIA NUTRICIONAL

NUTRIÇÃO PARENTERAL:

Carboidratos: glicose hipertônica Proteínas: 100 – 130Kcal/g de

nitrogênio

Lipídios: 2,5 g/Kg peso Vitamina A, D, C, B12

(82)

TERAPIA NUTRICIONAL

COMPLICAÇÕES DA NPT:

Acidentes com catéter e infecções; Hiperglicemia

(83)

O paciente

Evolui com melhora do estado geral

após o 7º. dia de internação e 3º. dia de pós-operatório;

Melhora da confusão mental;

Apresenta eliminação de secreção clara

pelo dreno tubular em grande quantidade

(84)

O paciente

Paciente evolui com fístula pancreática

de alto débito;

Porém, mantém melhora do quadro

clínico;

Recebe alta da UTI para o quarto no

(85)

O paciente

Qual sua proposta quanto ao suporte

(86)

Bibliografia

Guidelines ESPEN 2006

Gastroentelogia e Hepatologia: diagnóstico e

tratamento – Moysés Mincis 4º. Edição;

Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática

Clínica – Dan L. Waitzberg 3º. edição;

Tratado de Nutrição Moderna da Saúde e na