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Caso Clínico
IDENTIFICAÇÃO
Caso Clínico no 2016/1/07 Espécie: Canina Ano/semestre: 2016/1
Raça: Akita | Idade: 4 mês(es) | Sexo: macho | Peso: 10,6 kg
Alunos(as): Brenda Oliveira Silveira, Gabriela Mendes Coelho, Kirian Renata Franck Médico(a) Veterinário(a) responsável: Letícia Talita Baretta
ANAMNESE
29/02/2016 (Dia 0): Foi relatado que o animal estava há três dias sem se alimentar e apresentava
diarreia sanguinolenta há dois dias, além de vômito rosado, sialorreia, perda de peso, apatia, normodipsia e normúria. O animal mora em uma casa com outro cão hígido, sem acesso à rua, é alimentado com ração super premium e recebeu a primeira dose do vermífugo. A primeira dose da vacina era importada e as restantes eram nacionais, porém foram administradas em agropecuária, sem garantia de origem ou armazenamento adequado.
EXAME CLÍNICO
29/02/2016 (Dia 0): O animal apresentava dificuldade respiratória e mucosas normocoradas.
Temperatura retal: 39,4 (valor de referência: 37,4°C - 39°C). Tempo de preenchimento capilar – TPC: <2’ (valor de referência: <2’). Desidratação: 5%. Glicemia: 101 mg/dL (valor de referência: 52 – 127 mg/dL)¹⁰. Frequência cardíaca: 108 batimentos por minuto (valor de referência: 70-120 bpm).
EXAMES COMPLEMENTARES
URINÁLISE
Método de coleta: selecionar Obs.: Data: (Dia )
Sedimento urinário* Células epiteliais: Cilindros: Hemácias: Leucócitos: Bacteriúria: selecionar Outros: Exame químico pH: (5,5-7,0)
Corpos cetônicos: selecionar
Glicose: selecionar Bilirrubina: selecionar Urobilinogênio: selecionar (<1) Proteína: selecionar Sangue: selecionar Exame físico Densidade específica: (1,015-1,045)
Cor: Consistência: Aspecto:
BIOQUÍMICA SANGUÍNEA
Amostra: soro | Anticoagulante: | Hemólise: selecionar Data: 29/02/2016 (Dia 0) Proteínas totais: g/L (54-71) Albumina: 29 g/L (26-33) Globulinas: g/L (27-44) Bilirrubina total: mg/dL (0,10-0,50) Bilirrubina livre: mg/dL (0,01-0,49) Bilirrubina conjugada: mg/dL (0,06-0,12) Glicose: mg/dL (65-118) Colesterol total: mg/dL (135-270) Ureia: mg/dL (21-60) Creatinina: 0,5 mg/dL (0,5-1,5) Cálcio: mg/dL (9,0-11,3) Fósforo: mg/dL (2,6-6,2) Fosfatase alcalina: U/L (<156) AST: U/L (<66) ALT: 364 U/L (<102)↑ CK: U/L (<125) : ( ) : ( ) : ( ) : ( ) Observações: HEMOGRAMA Data: 29/02/2016 (Dia 0) Leucócitos Eritrócitos
Quantidade: 380/µL (6.000-17.000)↓ Quantidade: 7,63 milhões/µL (5,5-8,5) Tipos: Quantidade/µL % Hematócrito: 45 % (37-55)
Mielócitos n.d. (0) (0) Hemoglobina: 14,7 g/dL (12-18) Metamielócitos n.d. (0) (0) VCM: 59 fL (60-77)↓ Neutrófilos bast. n.d. (<300) (<3) CHCM: 32,7 % (32-36) Neutrófilos seg. n.d. (3.000-11.500) (60-77) RDW: n.d. % (14-17) Basófilos n.d. (0) (0) Reticulócitos: % (<1,5) Eosinófilos n.d. (100-1.250) (2-10) Observações: Monócitos n.d. (150-1.350) (3-10) Linfócitos n.d. (1.000-4.800) (12-30) Plasmócitos (_) (_) Observações: Diferencial não realizado por intensa leucopenia.
Plaquetas
Quantidade: /µL (200.000-500.000) | Observações: Presença de agregação paquetária
TRATAMENTO E EVOLUÇÃO
29/02/2016 (Dia 0): O paciente foi internado no dia da consulta. Recebeu tratamento com metronidazol
(antibiótico), ampicilina (antibiótico), cloridrato de metoclopramida (antiemético), ondansetrona
(antiemético), cloridrato de ranitidina (antiulceroso), dipirona sódica (analgésico/antipirético) e filgrastim (estimulante celular granulocítico). Permaneceu em fluidoterapia com ringer lactato do dia 0 até o fim da internação. Apresentou diarreia sanguinolenta e glicemia 84 mg/dl.
01/03/2016 (Dia 1): O paciente recebeu o mesmo tratamento do dia anterior. Continuou com diarreia
sanguinolenta e sua glicemia variou de 80 a 88 mg/dL.
02/03/2016 (Dia 2): Houve uma mudança no tratamento com a suspensão da dipirona sódica e a
inclusão de butilbrometo de escopolamina (antiespasmódico/analgésico), glicopan (suplemento
vitamínico), hemolitan (suplemento vitamínico) e bionew (suplemento vitamínico). Apresentou vômito e diarreia. Glicemia variou de 71-74 mg/dL.
03/03/2016 (Dia 3): Foi incluído no seu tratamento Citrato de Maropitant (antiemético). Pela manhã,
apresentou fezes pastosas, fétidas e sem formato. Durante a tarde, apresentou diarreia amarelada. Glicemia variou de 108 mg/dL (manhã) a 81 mg/dL (tarde).
04/03/2016 (Dia 4): Foi mantido o mesmo tratamento, suspendendo-se a administração de filgrastim.
Apresentou vômito e a glicemia variou de 117 a 95 mg/dl.
05/03/2016 (Dia 5): O paciente recebeu o mesmo tratamento do dia anterior. Apresentou diarreia
escurecida, sem sangue e vomito amarelado durante o dia, a noite vomitou o alimento. A glicemia manteve-se em 87 mg/dl.
06/03/2016 (Dia 6): Foi mantido o tratamento do dia 5. A glicemia manteve-se em 95 mg/dl. Não
apresentou vômitos.
07/03/2016 (Dia 7): O paciente recebeu o mesmo tratamento do dia anterior. A glicemia variou de 103 a
130 mg/dL. O animal recebeu alta no período da tarde.
Tabela 1. Exames laboratoriais.
Parâmetro avaliado (val. referência) 29/02/16
Dia 0 02/03/16 Dia 2 04/03/16 Dia 4 07/03/16 Dia 7 Hemograma Eritrócito (5,5-8,5 milhões/μL) 7,63 6,11 5,37↓ 5,29↓ Hemoglobina (12-18 g/dL) 14,7 11,7↓ 10,2↓ 10↓ Hematócrito (37-55%) 45 38 34↓ 33↓ VCM (60-77 fL) 59↓ 62,2 63,3 62,4 CHCM (32-36%) 32,7 30,8↓ 30↓ 30,3↓ Leucócito totais (6.000-17.000/μL) 380↓ 4.000↓ 31.400↑ 28.200↑ N. segmentados (3.000-11.500/μL) n.d. 520↓ 22.608↑ 24.252↑ Eosinófilos (100-1.250/μL) n.d. 0↓ 314 564 Monócitos (150-1.350/μL) n.d. 1.560↓ 3.140↑ 846 Linfócitos (1.000-4.800/μL) n.d. 1.920 5.338↑ 2.538
Proteína Plasmática Total (60-80 g/L) 60 42↓ 36↓ 44↓
Contagem de Plaquetas (200.000-500.000/μL) * 216.000 230.000 300.000
Bioquímica sanguínea
ALT (<102 UI/L) 364↑ n.d. n.d. n.d.
*Presença de agregação plaquetária. n.d.: Não determinado.
NECROPSIA E HISTOPATOLOGIA
DISCUSSÃO ERITROGRAMA: Dias 0, 2, 4 e 7.
No primeiro hemograma realizado, o valor de VCM estava abaixo do valor de referência, podendo indicar uma microcitose fisiológica comum em cães da raça Akita¹⁰, uma anemia ferropriva por perda de sangue (geralmente em infecções crônicas)⁶ ¹⁰ e/ou uma desnutrição ou alteração na absorção de nutrientes¹. De acordo com os sintomas clínicos do animal, dentre eles vômito e diarreia profusa sanguinolenta, todos os indicativos sugeridos pelo baixo valor de VCM podem ser considerados.
No segundo hemograma, o valor da hemoglobina estava levemente inferior ao valor de referência, provavelmente por deficiência de vitaminas e minerais (ferro), devido à perda de sangue excessiva causada pela virose⁶. A hipocromasia é causada por insuficiente hemoglobina na célula, sendo a etiologia mais comum deficiência de ferro⁶. A proteína plasmática total (PPT) estava abaixo do valor de referência devido à hemorragia do trato grastrointestinal e/ou diluição do sangue pela fluidoterapia⁶.
O terceiro hemograma indicou uma anemia normocítica hipocrômica com presença de metarrubrícitos e equinócitos. Esse tipo de anemia ocorre pela perda de sangue crônica, apresentando achados
laboratoriais como: possível resposta regenerativa, caracterizada pela presença de metarrubrícitos; redução na concentração de proteína plasmática total, que fica evidente uma hora após a perda de
sangue⁶. A presença de equinócitos ocorre como resultado de um defeito na produção ou de uma destruição acelerada dos eritrócitos, podendo ser vistos também nas anemias ferropriva³.
O quarto hemograma ainda indicava uma anemia normocítica hipocrômica, mas os valores de eritrócitos, hemoglobina e hematócrito diminuíram comparados aos valores do eritrograma anterior. Um pequeno número de codócitos foi observado, o que é comum no sangue de cães saudáveis e também está associado a anemia regenerativa⁵ ¹⁴. A PPT estava abaixo dos valores de referência provavelmente pela perda de sangue crônica.
LEUCOGRAMA: Dias 0, 2, 4 e 7.
No primeiro hemograma realizado, foi constatada uma severa leucopenia, o que dificultou a
diferenciação entre os leucócitos. A leucopenia severa é característica de uma inflamação em que há um deslocamento imediato dos leucócitos devido à intensa demanda tecidual do trato gastrointestinal¹². Além disso, os vírus causadores de gastroenterites têm predileção por células lábeis, como os
enterócitos e células hematopoiéticas¹², o que pode contribuir para a diminuição dos leucócitos totais¹¹. Houve uma melhora no segundo leucograma, que pode estar relacionado à utilização de filgrastim⁸, porém a leucopenia persistiu e apenas os linfócitos alcançaram o valor de referência da espécie.
Filgrastim é um fator estimulante de colônia para granulócitos que acarreta no aumento da liberação de neutrófilos para o sangue uma a duas horas após sua administração e a aceleração da produção em um a três dias⁸. Além disso, ocasiona um aumento da mobilização de células tronco hematopoiéticas para o sangue periférico⁸, o que se observa com a melhora do leucograma após a administração deste composto.
O terceiro exame demonstrou uma leucocitose com neutrofilia, linfocitose, monocitose e presença de monócitos ativados. A leucocitose com neutrofilia pode estar relacionada a infecções secundárias por bactérias através da mucosa gastrointestinal lesada¹¹ ¹². A monocitose com monócitos ativados é
presente em respostas inflamatórias crônicas, na remoção fagocítica de restos celulares dos enterócitos necrosados¹² e em infecções por bactérias⁷, podendo estar associada à infecção secundária¹¹. Esse aumento exacerbado de leucócitos também pode ser explicado pela administração de filgrastim⁸. No quarto leucograma observa-se uma leucocitose com neutrofilia, porém com valores menores em comparação com o exame anterior. Esse resultado pode ser explicado pelo uso de filgrastim⁸, e também pode ser observada leucocitose na fase de recuperação do parvovírus canino tipo 2 (CPV-2)¹¹. O
aparecimento de neutrófilo tóxicos é característico de uma rápida produção de neutrófilos, em que neutrófilos jovens são liberados para combater infecções bacterianas¹⁴, provavelmente secundárias à virose do animal.
Ainda que o resultado do último hemograma seja condizente com uma anemia, o paciente recebeu alta por apresentar melhora nos sinais clínicos.
BIOQUÍMICA SANGUÍNEA: Dia 0.
Foi observado um aumento no valor da alanina aminotrasferase (ALT), considerando que o valor de referência para pacientes pediátricos de 4 a 6 meses de idade é de ≤32 UI/L. Uma maior atividade de ALT é observada em raças orientais¹⁰. Em 25% a 33% dos cães infectados por CPV-2 a ALT encontra-se elevada¹¹. Infecções por coronavírus canino tipo II (CCoV-II) podem causar lesões no fígado o que também poderia explicar o aumento da ALT¹¹.
CONCLUSÕES
Os resultados observados no hemograma, principalmente a severa leucopenia no dia 0, associados a sintomatologia do paciente, condizem com o diagnóstico de gastroenterite viral, provavelmente causada por CPV-2 ou CCoV-II. Devido a não realização de testes para detecção de antígeno e/ou anticorpo, não foi possível a confirmação do agente etiológico.
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