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I Módulo 603 Problema 03 I Thiago Almeida Hurtado 1) Compreender o transtorno depressivo unipolar: epidemiologia, quadro clínico, evolução, etiologia

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Academic year: 2021

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1) Compreender o transtorno depressivo unipolar: epidemiologia, quadro clínico, evolução, etiologia e tratamento

1) Introdução

• O humor é definido como uma emoção ou um tom de sentimento difuso e persistente que influencia o comportamento de uma pessoa e colore sua percepção de ser no mundo.

• Pacientes com episódios depressivos maiores apresentam transtorno depressivo maior/depressão unipolar. Aqueles com episódios tanto maníacos quanto depressivos ou somente com episódios maníacos são considerados com transtorno bipolar.

• Um transtorno depressivo maior ocorre sem histórico prévio de episódio maníaco, misto ou

hipomaníaco. Deve durar pelo menos duas semanas, e geralmente é acompanhado por, no mínimo, 04 dos seguintes sintomas:

o Alterações no apetite e peso o Alterações no sono e na atividade o Falta de energia

o Sentimento de culpa

o Problemas para pensar e tomar decisões o Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio.

• O transtorno depressivo maior apresenta uma prevalência de 17% ao longo da vida da população.

• Mulheres apresentam uma prevalência duas vezes maior para essa condição em comparação aos homens. o Alguns estudos especulam acerca de possíveis explicações para esse fenômeno: diferenças

hormonais, efeitos do parto, diferenças nos estressores psicossociais são algumas das hipóteses levantadas.

• A idade média de início para transtorno depressivo maior é em torno de 40 anos, sendo que 50% dos pacientes apresenta esse iniciado entre os 20 e 50 anos. Entretanto, sua incidência vem crescendo em pessoas com menos de 20 anos de idade, fato que se deve provavelmente ao abuso de álcool e drogas nessa faixa etária.

• A incidência desse transtorno é maior em pessoas que não apresentam relacionamentos interpessoais íntimos e naquelas divorciadas ou separadas. Além disso, é mais comum em áreas rurais que urbanas e, até o momento, não foi encontrada correlação entre condição socioeconômica e transtorno depressivo maior.

• Em geral, pacientes com esses sintomas apresentam comorbidades, sendo as mais frequentes: o Abuso/deprendência de álcool

o Transtorno de pânico

o Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) o Transtorno de ansiedade social

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2) Etiologia/Fisiopatologia a) Aspectos Biológicos

• Os neurotransmissores monoaminérgicos são o centro das teorias e das pesquisas acerca da etiologia desses transtornos. A norepinefrina e a serotonina são os dois neurotransmissores mais implicados na fisiopatologia dos transtornos do humor.

o Norepinefrina: os receptores beta-adrenérgicos encontram-se em quantidade reduzida e, além disso, há uma redução na liberação de norepinefrina.

o Serotonina: apresenta-se em concentração e secreção neuronal reduzida.

o Dopamina: sua atividade está reduzida na depressão e aumentada na mania, e doenças que reduzem a sua concentração (Parkinson) frequentemente estão associados a transtornos depressivos. Alguns estudos indicam hipoatividade do receptor D1.

• Suspeita-se também que a regulação hormonal se encontra alterada nesses indivíduos.

o Desregulação do eixo hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal (HHS): está alterado devido ao estresse na depressão, levando a sua consequente hiperativação e hipercortisolemia. Além disso, seus mecanismos de feedback estão alterados.

o Função tireoidiana alterada: cerca de 5 a 10% das pessoas com TDM apresentam disfunção tireoideana, com elevação basal do TSH.

o Hormônio do crescimento: a secreção de GH está reduzida na depressão e aumentada na mania. o Alteração do sono: há perda prematura do sono profundo (de onda lenta), aumento na frequência

de despertares noturno, redução do tempo de sono total, aumento do sono de movimentos oculares rápidos e aumento da temperatura corporal.

• A depressão está associada a diversos distúrbios imunológicos, como redução da proliferação de linfócitos em resposta a mitógenos e outras formas de imunidade celular comprometida.

• Estudos de imagem e função cerebral demonstram que a anomalia mais consistente observada em transtornos depressivos é a maior frequência de hiperintensidade anormal nas regiões subcorticais (periventriculares, gânglios da base e tálamo),

aumento ventricular, atrofia cortical e alargamento dos sulcos.

• A PET-CT verifica que há uma redução no metabolismo cerebral anterior (sistema neurocomportamental), e aumento relativo na atividade do hemisfério não dominante.

• A neurociência afetiva moderna demonstra que as quatro regiões cerebrais principais envolvidas com a regulação do humor encontram-se alteradas nesse transtorno:

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o Córtex pré-frontal: representa objetivos e respostas adequadas para alcançá-los, sendo

importantes principalmente quando respostas comportamentais múltiplas ou conflitantes estão presentes ou quando é necessário superar a excitação afetiva.

o Córtex cingulado anterior: serve como ponto de integração entre estímulos atencionais e

emocionais. Facilita o controle das emoções, principalmente quando a realização do objetivo foi frustrada ou quando novos problemas foram encontrados.

o Hipocampo: envolvido em várias formas de aprendizagem e memória, como o condicionamento do medo e inibição do eixo HHS.

o Amigdala: local de processamento de novos estímulos de significado emocional e para a coordenação e organização de respostas corticais. É o “coração do sistema límbico” b) Fatores genéticos

• Inúmeros estudos de famílias, de adoção e de gêmeos documentam a hereditariedade de transtornos do humor.

• Estudos com gêmeos fornecem evidências de que os genes explicam apenas 50 a 70% da etiologia dos transtornos de humor, sendo que fatores ambientais ou não hereditários devem explicar o restante. • Familiar: se um dos genitores apresenta transtorno de humor, um dos filhos apresenta risco entre 10 e

25% de apresentá-lo. c) Fatores psicossociais

• Eventos de vida estressante frequentemente precedem os primeiros episódios de transtornos de humor. Uma teoria proposta para explicar esse fato é que o estresse do primeiro episódio resulta em mudanças duradouras na biologia cerebral, o que eleva o risco de desenvolver episódios subsequentes de um transtorno do humor, mesmo que não seja submetida a estressores externos.

o Os eventos mais associados a quadros depressivos são: perda dos genitores antes dos 11 anos de idade, perda do conjugue e desemprego.

• Acomentimentos estressantes recentes são os preditores mais poderosos de um episódio depressivo, principalmente aqueles que se apresentam com repercussões negativas na autoestima.

• Alguns transtornos de personalidade, como TOC, hitrônica e boderline podem apresentar um maior risco de depressão do que outras.

• Alguns fatores psicodinâmicos estão envolvidos no risco de desenvolver depressão. Freud encarava a depressão como e expressão de agressão contra entes queridos, envolvendo os seguintes fenômenos:

o Distúrbios na relação entre mãe-bebê nos primeiros 10 a 18 meses de vida o Perda real ou imaginada do objeto

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o O objeto perdido é percebido com uma mistura de amor e ódio, levando ao direcionamento de sentimentos de raiva contra si mesmo.

d) Teoria Cognitiva

• A depressão resulta de distorções cognitivas específicas presentes nas pessoas predispostas a desenvolvê-la. • Aaron Beck postulou a tríade cognitiva da depressão:

o Autopercepção negativa

o Tendência e experimentar o mundo como hostil e exigente

o Tendencia de criar expectativas de sofrimento e fracasso para o futuro.

e) Teoria da impotência aprendida

• Essa teoria associa fenômenos depressivos à experiencia de

acontecimentos incontroláveis. Explicações causais internas produzem perda de autoestima após eventos externos (experimento com choque elétricos e cachorros – tornam-se deprimido, não tentando escapar ao choque e menos reativo a esse).

3) Quadro Clínico a) Achados clínicos

• Humor deprimido/perda de interesses ou prazer

o Referem, tristeza, desespereança, inutilidade, “fossa”. o Dor emocional angustiante e incapacidade de chorar

• Cerca de 2/3 dos pacientes deprimidos cogitam o suicídio, e cerca de 10 a 15% chegam a concretizar o ato.

• Alguns indivíduos deprimidos podem não ter consciência de sua depressão, apesar de de exibirem afastamento da família, dos amigos e de atividades que antes lhe interessavam.

• Ansiedade

• Anomalias na menstruação e no desempenho nas atividades sexuais • Geralmente os sintomas se intensificam na manhã e reduzem a noite

• Cerca de 50% dos pacientes que estão tendo o primeiro episódio de transtorno depressivo maior

exibiram sintomas depressivos antes do primeiro episódio identificado. Geralmente o primeiro episódio ocorre antes dos 40 anos em cerca de 50% das pessoas.

• ATENÇÃO! Cerca de 5 a 10% dos indivíduos com o diagnóstico inicial de transtorno depressivo maior apresentam um episódio maníaco cerca de 6 a 10 anos após o episódio depressivo.

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b) Exame do estado mental

• Retardo psicomotor generalizado – torcer as mãos, arrancar cabelos, postura encurvada, olhar cabisbaixo • Paciente hipotenaz, o que, associado ao desinteresse, prejudica a memória do paciente.

• Paciente com falta de energia, tendência ao isolamento, fala monossilábica e com longas pausas. • Situações que antes representavam prazer deixam de interessar e perdem a graça.

• Geralmente os pacientes depressivos apresentam a dobra de Veraguth, uma dobra peculiar em forma de triângulo no canto nasal da pálpebra superior.

• Humor: depressivo (reclusão social e redução generalizada da atividade – cerca de 50% dos pacientes podem negar tais sintomas)

• Fala: redução da taxa e volume da fala (demoram a responder perguntas e o fazem de forma monossilábica)

• Distúrbio de percepção: podem apresentar manifestações psicóticas (delírios, alucinações, evacuação nas roupas, não tomam banho), sensação de culpa, pecado, inutilidade, pobreza, fracasso, perseguição... Portanto, os delírios são condizentes com o humor.

• Pensamento: visão negativa do mundo e a si próprios. Podem apresentar conteúdo de perda, culpa, suicídio e morte.

• Sensório e cognição: a maioria dos pacientes está orientado em relação a pessoa, lugar e tempo, contudo, podem apresentar pseudodemência depressiva, pois costumam apresentar dificuldade de concentração e esquecimento. Pode apresentar sintomas psicóticos (ideias delirantes de conteúdo negativo)

• Controle dos impulsos: em torno de 10 a 15% dos indivíduos depressivos cometem suicídio e cerca de 2/3 apresentam intenção suicida. É possível o suicídio paradoxal, no qual, ao decorrer do tto, o indivíduo ganha sua energia de volta e torna-se mais disposto para se matar.

• Confiabilidade: pode estar comprometida devido a tendência de pensamentos pessimistas do paciente 4) Diagnóstico

• A depressão pode ocorrer como episódio único ou ser recorrente. A diferenciação entre esses pacientes se dá pela presença de no mínimo dois episódios depressivos para a classificação como episódio recorrente. A maior dificuldade no diagnóstico se da em determinar a resolução dos episódios

depressivos. O DSM-V requer que ocorra uma separação de, no mínimo, dois meses, durante os quais o paciente não apresente sintomas significativos de depressão.

Critérios diagnósticos do DSM-V para transtorno depressivo maior

A. Cinco ou mais dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior, sendo que, pelo menos um dos sintomas é humor deprimido ou perda de interesse ou prazer (não incluir sintomas nitidamente relacionados a outra condição médica).

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1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo ou por observação feita por outras pessoas.

2. Acentuada redução do interesse ou prazer em todas ou quase todas atividades na maior parte do dia, quase todos os dias

3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta ou redução ou aumento do apetite quase todos os dias

4. Insônia ou hipersonia todos os dias

5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias 6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias

7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada quase todos os dias 8. Capacidade reduzida para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias

9. Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida recorrente sem um plano específico, uma tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.

B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo

C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo,

esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou atranstorno da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado

E. Nunca houve um episódio maníaco ou hipomaníaco.

Nota: os critérios A-C representam um episódio depressivo maior

Nota: respostas a uma perda significativa podem incluir os sintomas observados no critério A, podendo se assemelhar a um episódio depressivo, devendo-se diferenciar o luto de um episódio depressivo maior (no EDM há humor deprimido persistente e incapacidade de antecipar felicidade ou prazer).

• Os sintomas podem ser especificados:

o Aspectos psicóticos: reflete doença grave e mau prognóstico, sendo, em geral, congruentes com o humor (“eu mereço ser punido porque sou muito mau”).

o Aspectos melancólicos: há anedonia grave, despertar matinal precoce, perda de peso e

sentimentos profundos de culpa, geralmente está associada com alterações no SNA e nas funções endócrinas, originando-se na ausência de estressores ou precipitantes externos da vida.

o Aspectos atípicos: pacientes apresentam sintomas vegetativos reversos, ou seja, apresentam excesso de apetite e sono, ansiedade.

o Com aspectos catatônicos: esturpor, afeto embotado, reclusão extrema, negativismo e retardo psicomotor excessivo. São mais observados na esquizofrenia.

o Padrão sazonal: tendem a vivenciar o transtorno durante uma determinada estação, mais comumente o inverno. Algumas pesquisas indicam que esse seja outro transtorno. 5) Tratamento e prognóstico

• Os transtornos de humor são condições crônicas e que apresentam propensão a recidiva.

o Um episódio depressivo não tratado dura de 6 a 13 meses, a maioria dos episódios tratados dura cerca de 3 meses.

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• Portanto, é uma condição com prognóstico sombrio, a qual pode levar a hospitalizações por tentativa de suicídio em casos mais graves. Sinais de um mau prognóstico são abuso de álcool ou outras substâncias, sintomas de transtorno de ansiedade e histórico de mais de um episódio depressivo anterior.

• A primeira decisão é: precisamos hospitalizar o paciente ou trata-lo ambulatorialmente? As principais indicações são as seguintes. ATENÇÃO! Deve-se ter em mente que esses pacientes raramente entram no hospital de forma voluntária, devido a sua capacidade alterada de tomar decisões e lentificação do pensamento.

o Risco de suicído ou homicídio

o Capacidade reduzida de obter alimento e abrigo o Necessidade de procedimentos diagnósticos

• Como em todas as condições, o tratamento clássico se dá por farmacoterapia e psicoterapia, contudo, existem alguns métodos alternativos: como estimulação do nervo vago, estimulação magnética

transcraniana, privação do sono e fototerapia (q doidera eim). a) Farmacoterapia

• A utilização de farmacoterapia específica duplica a chance de recuperação de um paciente deprimido em um mês.

• Deve-se ter noção de que os antidepressivos levam de 3 a 4 semanas para exercer efeitos terapêuticos significativos. A escolha do medicamento mais adequado se dá pelo estudo dos efeitos colaterais menos prejudicial a condição física, temperamento e estilo de vida.

o A dosagem do antidepressivo deve ser elevada ao nível máximo elevado e mantido nesse por pelo menos 4 a 5 semanas. Caso o paciente melhore com uma dose mais baixa, essa não deve ser aumentada a menos que a melhora clínica pare antes de o benefício máximo ser obtido.

• O tratamento antidepressivo deve ser mantido por pelo menos seis meses, ou de acordo com a duração de um episódio anterior (o que for maior)

• Pode ser realizado um tratamento profilático para reduzir o número e gravidade de reincidências, principalmente em casos que envolveram ideação suicida significativa ou comprometimento do funcionamento psicossocial.

• Em termos de eficácia, parece não haver diferença significativa entre as várias drogas disponíveis, entretanto, alguns critérios orientam o tratamento antidepressivo

o Histórico familiar ou resposta anterior de resposta positiva a determinada droga o A resistência/falta de eficácia, na maioria dos casos, se deve ao uso de subdosagem

o Na ausência de histórico prévio, o tratamento de primeira escolha são os inibidores seletivos de recaptação da serotonina.

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o Os antidepressivos tricíclicos são os que apresentam o maior número de ressalvas e efeitos colaterais

§ Efeitos colaterais: tontura, sedação, boca seca, visão turva, constipação intestinal, ganho de peso, alterações na condução cardíaca (efeitos anticolinérgicos), virada maníaca § Contraindicações: glaucoma de ângulo fechado, anomalias cardíacas, pacientes com risco

suicida (potencial de suicídio por intoxicação)

o Os inibidores da monoaminoxidase são classicamente indicados para o tratamento de depressão atípica.

§ Efeitos colaterais: crise hipertensiva em caso de associação com alimentos com tiramina (queijo, leite, cerveja, vinho)

§ Contraindicações: uso das seguintes medicações – ISRS, alfa-metildopamina, meperidina, simpaticomiméticos...

o Após quatro semanas, caso o antidepressivo não exerça o efeito desejado, uma mudança de classe de antidepressivo e/ou aumento de dose podem ser considerados. A retirada do medicamento deve ser gradual, ao longo de uma a duas semanas, dependendo da meia-vida do composto. o A eletroconvulsoterapia é reservada aos casos de transtorno depressivo grave, com sintomas

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Referências

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