1º episódio – Podcast Canal Dermatologia
Relevância clínica da resistência a antibióticos na Dermatologia
(Dra. Mariana Sasse) Caro ouvinte,
Seja bem-vindo a mais um podcast do canal de Dermatolgia.
Meu nome é Mariana Sasse, e sou atual gerente médica da Linha Dermatológica Farma da GSK Brasil.
Lembro a todos que o conteúdo desse episódio encontra-se integralmente disponível em nosso site, e que todas as referências utilizadas para produção desse texto, e outros relacionados a este assunto podem ser solicitadas por qualquer um dos senhores junto ao nosso departamento de informações médicas através de nosso site, e-mail medinfo@gsk.com e do nosso 0800.
Hoje gostaria de falar para vocês a respeito da relevância clínica da resistência a antibióticos na Dermatologia, trazendo pontos que devam ser levados em consideração ao se prescrever um antibiótico no tratamento da acne vulgar.
Os dermatologistas são um dos maiores prescritores de antibióticos nos Estados Unidos. O dermatologista utiliza frequentemente a antibioticoterapia na prática clínica, como no tratamento da acne vulgar e da rosácea. A duração do tratamento é geralmente prolongada, variando de semanas até meses. Os antibióticos mais prescritos pelos Dermatologistas nos Estados Unidos são as tetraciclinas, como a doxiciclina e a minociclina e também os macrolídeos.1
A resistência aos antibióticos é um efeito adverso consistente, inevitável e inerente ao seu uso e pode estar associada tanto ao uso de antibióticos sistêmicos quanto tópicos. O surgimento de infecções graves causadas por bactérias que são altamente resistentes a muitos antibióticos anteriormente eficazes, exige que todos os clínicos considerem seu uso de forma bem criteriosa.1
Nas últimas décadas, grande destaque foi dado aos problemas associados à resistência bacteriana, especialmente com o surgimento de Staphylococcus aureus resistente à meticilina, stafilococos e streptococos resistentes aos macrolídeos, e patógenos nosocomiais , como o enterococus e o Clostridium difficile, que adquiriram padrões de resistência criando grandes desafios terapêuticos. Além disso, a acentuada redução nas últimas décadas no desenvolvimento de antibióticos, especialmente novas classes, é de grande preocupação. Estes desafios relacionados à resistência bacteriana foram bem percebidos globalmente, com campanhas desenvolvidas por diversas sociedades e agências governamentais no intuito de promover uma prescrição mais prudente, redução no uso desnecessário de antibióticos e aumento da vigilância; e detecção de padrões de resistência em hospitais e comunidades adjacentes. Nos Estados Unidos, importantes passos foram colocados em ação aproximadamente há uma década pelo CDC, com iniciativas para diminuir a prescrição de antibióticos e também pelo FDA.1
A despeito de toda a publicidade na literatura médica e na mídia leiga sobre a crescente resistência bacteriana a antibióticos, o verdadeiro chamado na dermatologia ocorreu com o surgimento de infecções cutâneas causadas pelo Stafilococos aureus resistente à meticilina e adquirido na comunidade. Quando este agente veio à tona nos Estados Unidos, infecções cutâneas causadas por este agente resistente aos antibióticos comumente prescritos eram vistos por dermatologistas em seus consultórios com grande frequência. Isto chamou a atenção dos dermatologistas ao fato da importância da resistência bacteriana além do ambiente hospitalar. O primeiro grupo dedicado na dermatologia nos Estados Unidos a formalmente endereçar o problema do uso de antibióticos e suas potenciais implicações nos padrões de resistência bacteriana foi o Scientific Panel on Antibiotic Use in Dermatology, em 2005. Com o passar do tempo, outras iniciativas surgiram nos Estados Unidos e globalmente, como a Global Alliance e através de companhias farmacêuticas. Muitas informações ainda são necessárias nesta área, pois vários dos questionamentos neste campo permanecem não respondidos.1
Na dermatologia, o aumento progressivo da resistência do Propionibacterium acnes já está bem estabelecida, com impacto na eficácia da terapia para acne vulgar. No entanto, há uma certa dificuldade na avaliação da importância clínica da resistência do P. acnes devido ao seu tratamento com esquemas terapêuticos combinados, como por exemplo, com peróxido de benzoíla ou retinoides tópicos, o que aumenta a eficácia do tratamento para a acne vulgar. Estudos em literatura demonstram que o uso concomitante de peróxido de benzoíla com antibióticos, reduz a quantidade e
aparecimento de cepas resistentes de P. acnes nos locais onde o peróxido de benzoíla foi aplicado, como por exemplo, a face. Isto ocorre nos locais onde o peróxido é aplicado, não reduzindo padrões de resistência na orofaringe, tratos gastrointestinal e genitourinário.1
Pode haver certa dificuldade na avaliação do dano colateral que antibióticos possam levar induzindo resistência bacteriana através da pressão seletiva. A pressão seletiva aumenta o surgimento e quantidade de bactérias menos sensíveis aos antibióticos, entre a flora comensal normal ou transitória da pele, e entre a população bacteriana dos tratos orofaringeal, gastrointestinal e genitourinário que estão expostos ao uso sistêmico do antibiótico por via oral. O uso de antibióticos tópicos na face pode induzir resistência bacteriana, como por exemplo dos estafilococos em áreas remotas do corpo, como o dorso, ou no interior das narinas. Foi demonstrado que o uso de antibióticos orais e tópicos para acne vulgar aumenta a colonização estreptocócica orofaringeana e seleciona para uma maior quantidade de cepas resistentes.1
E quais são as medidas recomendadas para a redução da exposição a antibióticos que contribuem para a redução na prevalência da resistência bacteriana?
Ao tratar acne vulgar com antibióticos orais, a terapia tópica concomitante está indicada. Recomenda-se fortemente que não seja utilizada monoterapia com antibióticos no tratamento da acne vulgar.1
Ao tratar acne vulgar com um antibiótico oral ou tópico, recomenda-se a combinação com um regime tópico racional. A inclusão do peróxido de benzoíla como parte do regime terapêutico tópico é recomendada, uma vez que o mesmo já demonstrou ser altamente favorável na redução da proliferação e surgimento de cepas de P. acnes resistentes.1
Ao iniciar o tratamento com antibióticos orais na acne vulgar, é importante preparar uma saída estratégica para a descontinuação da terapia antibiótica, utilizando um regime tópico otimizado para manter a supressão do desenvolvimento das lesões da acne. A combinação com retinoides tópicos e com peróxido de benzoíla já demonstrou manter uma razoável remissão da acne após descontinuação do tratamento oral com antibióticos. Com base na literatura, recomenda-se que após 3 a 4 meses do uso de antibiótico oral em combinação com um regime tópico, o antibiótico oral seja interrompido desde que haja uma melhora global de 50% das lesões de acne,
especialmente as inflamatórias.1
Embora a resistência bacteriana já tenha sido bem demonstrada após a administração de terapia antibiótica, há pouca evidência demonstrando que o uso de um antibiótico na acne vulgar leva a padrões de resistência que são clinicamente relevantes e aparentes na prática clínica do mundo real. No entanto, estudos demonstraram que no caso de pacientes com pneumonia por pneumococos, a exposição prévia à azitromicina 3 meses antes da infecção resultava em maior risco de infecção por cepa resistente a um macrolídeo. Assim, o uso recente de um antibiótico pode influenciar nos padrões de resistência que podem ser clinicamente relevantes com potencial para afetar desfechos terapêuticos. A perspectiva contrária também deve ser considerada, uma vez que a prevalência de resistência bacteriana pode ser favoravelmente modificada através do tempo com a diminuição da exposição de uma comunidade geográfica.1
Chegamos ao final desse primeiro episódio. Espero ter levado aos senhores informações que sejam relevantes e contribuam de alguma forma à sua prática clínica diária. No próximo mês lançaremos um novo episódio e contamos com a sua presença. Obrigado por sua participação e até a próxima!
REFERÊNCIAS:
1- DEL ROSSO, JQ. et al. The clinical relevance of antibiotic resistance: thirteen principles that every dermatologist needs to consider when prescribing antibiotic therapy. Dermatol Clin, 34(2): 167-73, 2016.
BR/DERM/0011/16 maio/2016
