Erros cognitivos e ansiedade em crianças em idade escolar
Cognitive Errors and anxiety in school aged children
Resumo
Os modelos cognitivos das perturbações emocionais enfatizam o papel do processamento enviesado de informação em indivíduos ansiosos. Até ao momento, o papel dos erros cognitivos nos problemas de ansiedade na infância tem recebido pouca atenção empírica. Este estudo analisa a relação entre erros cognitivos e sintomatologia de ansiedade em crianças. A amostra é composta 205 crianças (8-13 anos), que responderam ao Questionário de Erros Cognitivos para Crianças (CNCEQ) e à versão revista do Questionário de Avaliação de Perturbações Emocionais Relacionadas com a Ansiedade em Crianças (SCARED-R). Os resultados, que revelam uma relação positiva e estatisticamente significativa entre erros cognitivos e sintomatologia de ansiedade, sugerem a importância da modificação destes processos cognitivos na intervenção dirigida aos problemas de ansiedade em crianças.
Palavras chave: Erros cognitivos, ansiedade, crianças
Agradecimentos: Este estudo foi apoiado por uma bolsa atribuída à primeira autora pela Fundação para a Ciência e Tecnologia (SFRH / BPD / 63960 / 2009). Agradecemos a todas as escolas, famílias e crianças que colaboraram e tornaram este estudo possível.
Abstract
Cognitive models of emotional disorders emphasize the role of biased information processing in the psychological functioning of anxious individuals. So far, the role of cognitive errors in the problems of childhood anxiety disorders has received little empirical attention. This study analyzes the relations between cognitive errors and symptoms of anxiety in a sample of school aged children. The sample, comprised by 205 children (8 to 13 years), answered the Cognitive Errors for Children (CNCEQ) and the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders – Revised (SCARED-R). Results show a positive and statistically significant relationship between cognitive errors and symptoms of anxiety, suggesting the importance of modifying these cognitive processes for prevention and intervention targeting anxiety problems in school aged children.
As perturbações de ansiedade são dos problemas mais prevalentes na infância e
adolescência (Albano, Chorpita & Barlow, 2003), afetando entre 5,7 e 17,7% de crianças e jovens (Costello & Angold, 1995). A elevada prevalência das perturbações de ansiedade na infância e os seus elevados custos sociais fundamentam a necessidade do estudo da etiologia das perturbações de ansiedade. O conhecimento dos fatores de risco e manutenção dos problemas de ansiedade é fundamental para o desenvolvimento de estratégias preventivas e de intervenção eficazes.
Os modelos cognitivos enfatizam o papel dos aspetos cognitivos no desenvolvimento das perturbações emocionais. O modelo cognitivo de Beck (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) introduziu o conceito de erros ou distorções cognitivas atribuindo-lhe um papel central no funcionamento psicológico de indivíduos deprimidos e, mais tarde, no funcionamento de indivíduos ansiosos (Beck, Emery & Greenberg, 1985).
Estes erros cognitivos são caraterizados por serem interpretações negativas de
acontecimentos que não se encontram fundamentadas na realidade. Mesmo nos casos em que existe alguma fundamentação mais realista para estas interpretações, a natureza repetitiva e o conteúdo autodepreciativo e extremamente negativo destas, faz com que tenham um impato negativo importante nos pensamentos, emoções e comportamento dos indivíduos, prejudicando o seu bem-estar e funcionamento adaptativo.
De acordo com o modelo cognitivo de Beck, estes erros cognitivos resultam de esquemas cognitivos negativos relativamente estáveis, formados durante a infância, que orientam a forma como a informação e os acontecimentos são interpretados. Este modelo também preconiza que o conteúdo destes esquemas cognitivos é diferente em indivíduos deprimidos e indivíduos ansiosos. Mais especificamente, os indivíduos deprimidos processariam seletivamente a informação
negativa e minimizariam a informação positiva; enquanto os indivíduos ansiosos processariam seletivamente a informação de ameaça e de vulnerabilidade pessoal.
A maioria dos estudos que analisa o papel dos enviesamentos cognitivos nas perturbações emocionais tem centrado a sua atenção nos problemas depressivos de adultos. Mais
recentemente, a investigação dos modelos cognitivos da ansiedade tem estudado, em crianças e adolescentes, os enviesamentos em diferentes etapas do processamento de informação - atenção, interpretação e memória – e como estes diferentes enviesamentos se conjugam para manter uma elevada ansiedade (Daleiden & Vasey, 1997; Muris & Field, 2008; Watts & Weems, 2006).
A teoria cognitiva de Kendall (1985) propõe que a ansiedade patológica resulta da hiperativação crónica de esquemas relacionados com a vulnerabilidade pessoal e o perigo. Esta hiperativação levaria a que os indivíduos, quando confrontados com algum tipo de ameaça, novidade ou ambiguidade, dirigissem os seus recursos atencionais e de processamento para a informação relevante para a ameaça, tendo por resultados diferentes distorções cognitivas. Estas distorções cognitivas conduziriam por sua vez a pensamentos e comportamentos inadaptados.
O estudo do papel destes processos no desenvolvimento e manutenção dos problemas de ansiedade na infância está dependente da existência de instrumentos que avaliem com validade e fiabilidade a ansiedade em crianças assim como os factores cognitivos que lhe estão associados. A maior parte dos métodos para avaliar a ansiedade e a cognição em indivíduos ansiosos foi originalmente desenvolvido para adultos (Alfano et al., 2002; Schniering, Hudson & Rapee, 2000; Silverman & Ollendick, 2005). Contudo, esta avaliação é muito influenciada por alguns fatores do desenvolvimento cognitivo, metacognitivo e linguístico (Campbell & Rapee, 1996; Schniering et al., 2000), pelo que não se deve assumir que as crianças experienciam e reportam a ansiedade da mesma forma que os adultos. Assim estes instrumentos devem ser sensíveis a estas questões do desenvolvimento e a interpretação dos resultados deve ser feita tendo em
consideração normas que contemplem a diferentes frequências e manifestações destes fenómenos ao longo do desenvolvimento.
A partir da idade escolar encontramos vários instrumentos bem validados para a avaliação da ansiedade (Manassis e tal., 2009). Estas crianças, ao contrário de crianças mais novas, já conseguem monitorizar e nomear as suas emoções, embora por vezes as criança mais ansiosas possam ter mais dificuldade em realizar esta avaliação, uma vez que as suas famílias não incentivam a discussão sobre emoções (Suveg, Zeman, Flannery-Schroeder, & Cassano, 2005).
Em relação à avaliação dos fatores cognitivos associados à ansiedade, a avaliação também é muito dependente das mesmas dimensões desenvolvimentistas As crianças em idade pré-escolar ainda não possuem as capacidades metacognitivas que lhes permitam monitorizar e relatar os seus pensamentos. Alguns estudos revelam que a capacidade de introspecção aumenta significativamente entre os 5 e os 7 anos de idade (Flavell, Green, & Flavell, 2000) e que o conhecimento do discurso interno é adquirido nos primeiros anos de escola, talvez como
resultado de actividades cognitivas repetitivas como a leitura ou a contagem silenciosa. Assim o acesso da criança às suas representações internas e pensamentos e a sua capacidade de os relatar aumenta consideravelmente durante os primeiros anos da escola. Deste modo, alguns autores defendem que apenas é possível avaliar com alguma acuidade os pensamentos e processos cognitivos a partir desta idade. Contudo, apesar dos progressos nas diferentes competências, durante a idade escolar continua a predominar o pensamento operatório concreto, mantendo-se a criança focada no presente e havendo uma capacidade limitada para o pensamento abstracto. As metodologias dirigidas à avaliação do fatores cognitivos em crianças em idade escolar devem por isso remeter a criança para situações concretas que facilitem o reconhecimento dos pensamentos e processos cognitivos característicos associados a essas situações.
Leitenberg, Leonard e Carroll-Wilson (1989) desenvolveram um instrumento, Children´s Negative Cognitive Error Questionnaire, para avaliar quatro dos erros cognitivos propostos pela teoria de Beck. Cada item descreve uma situação concreta num domínio relevante (social, escolar
e atlético) para a maioria das crianças desta idade e apresenta uma interpretação negativa dessa situação, representativa de um dos quatro erros de pensamento avaliados pelo questionário. A catastrofização, isto é, a antecipação de que o resultado de uma experiência será muito negativo ou catastrófico; a supergeneralização, que acontece quando se assume que o resultado negativo de uma experiência se aplica à mesma experiência no futuro ou a experiências semelhantes; a personalização, que se traduz pelo assumir de responsabilidade pessoal por acontecimentos negativos ou pela interpretação desses acontecimentos como se tivessem um significado pessoal e, por último a abstração seletiva, que acontece quando a atenção se concentra especificamente nos aspetos negativos das experiências, em detrimento de aspetos mais neutrais ou positivos das experiências.
Alguns estudos empíricos mais recentes analisaram a relação entre erros cognitivos e ansiedade em crianças e jovens, tendo-se observado uma relação positiva entre erros cognitivos e ansiedade em amostras clínicas (Ostrander, Nay, Anderson & Jensen, 1995; Weems, Berman, Silverman & Saavedra, 2001) e em amostras comunitárias (Epkins, 1996; Leitenberg et al., 1989; Weems, Costa, Watts, Taylor & Cannon, 2007).
Os estudos também revelam a existência de alguma especificidade dos erros cognitivos em função do quadro clínico. Assim, um estudo (Weems et al., 2001) realizado com uma amostra clínica de crianças e adolescentes observou uma associação significativa entre erros cognitivos e ansiedade para todos os erros cognitivos, menos para o erro de abstração seletiva, quando
controlado o efeito da depressão. Estes resultados e os de outros estudos realizados com amostras comunitárias (Maric, Heyne, van Widenfelt, & Westenberg, 2011), são consistentes com a
hipótese de especificidade de Beck, uma vez que sugerem que a abstração seletiva é um erro mais característico da depressão do que da ansiedade. Num outro estudo com uma amostra comunitária (Epkins, 1996), observou-se que o grupo de crianças com níveis elevados de ansiedade social (e
baixos de disforia) apresentava valores significativamente mais elevados de personalização e supergeneralização do que o grupo com níveis elevados de disforia (e baixos de ansiedade social). Por seu lado, este segundo grupo apresentou níveis mais elevados de abstração seletiva do que o grupo com elevados níveis de ansiedade social, embora a diferença não se tenha revelado estatisticamente significativa.
Face às mudanças significativas nas capacidades cognitivas durante a infância e
adolescência, é importante que a compreensão da influência dos fatores cognitivos na ansiedade seja feita à luz de um foco desenvolvimentista (Broeren & Muris, 2009). Algumas mudanças desenvolvimentistas relativamente ao egocentrismo vs descentração, perceção de si, pensamento concreto vs. abstrato e atribuições de causalidade determinam mudanças na forma como a criança e o jovem processam a informação e os acontecimentos (Ostrander, Nay, Anderson & Jensen, 1995). No entanto, tem sido dada pouca atenção empírica a este aspeto. Poucos estudos (por exemplo, Broeren & Muris, 2009; Muris, Mayer, Vermeulen & Hiemstra, 2007; Muris,
Merckelbach, Meesters, & van den Brand, 2002) investigaram a relação entre o desenvolvimento cognitivo e a intensidade e frequência de diferentes manifestações de ansiedade em crianças (medos específicos, ansiedade generalizada, etc.). No entanto, não foi possível encontrar nenhum estudo que tenha averiguado como é que as mudanças a nível das competências sócio-cognitivas das crianças influenciam os processos cognitivos associados à ansiedade. Alguns estudos, sem avaliarem directamente as competências sócio-cognitivas, procuraram averiguar a influência da idade nos erros cognitivos, mas os resultados destes estudos são inconsistentes. Por exemplo, um estudo observou maior número de erros cognitivos em crianças mais velhas (8º ano de
escolaridade) do que nas mais jovens (4º e 6º ano) (Cole & Turner, 1993), enquanto outro, realizado com uma amostra comunitária (Leitenberg et al., 1986), constatou que as crianças mais jovens (4º ano) reportavam mais erros cognitivos do que as mais velhas (6º e 8º ano); e ainda
outros (Epkins, 1998; Kingery et al., 2009) não encontraram diferenças estatisticamente significativas.
Para além das diferenças na frequência dos diferentes tipos de erros cognitivos ao longo do desenvolvimento, também é importante explorar se o papel dos fatores cognitivos nas perturbações emocionais muda com a idade. Embora os esquemas cognitivos que estão na base dos diferentes tipos de erros cognitivos tenham a sua origem na infância, estes esquemas podem ser mais instáveis e mais permeáveis a mudanças ou a acontecimentos do meio ambiente nos primeiros anos de vida da criança. Alguns autores (Ostrander et al., 1995) sugerem que o papel das cognições negativas apenas assume um maior relevo no desenvolvimento das perturbações emocionais quando as crianças se aproximam da adolescência.
A relação do género com a frequência dos erros cognitivos também tem sido muito pouco estudada. Um estudo realizado com uma amostra clínica de adolescentes deprimidos (Kingery et al., 2009) observou mais erros cognitivos em adolescentes do sexo feminino.
O presente estudo procura contribuir para um maior conhecimento dos erros cognitivos em crianças em idade escolar e a sua relação com a sintomatologia de ansiedade. Um primeiro objetivo deste estudo é analisar o efeito da idade e do sexo nos diferentes tipos de erros
cognitivos. Face à escassez de estudos e à inconsistência de resultados, este objetivo é meramente exploratório.
Um segundo objetivo do estudo é analisar a relação entre os erros cognitivos e a sintomatologia de ansiedade em crianças em idade escolar. De acordo com os resultados de estudos anteriores, hipotetisamos a existência de uma associação positiva e estatisticamente significativa entre erros cognitivos e ansiedade. Serão igualmente analisadas as diferenças entre crianças com níveis elevados e baixos de ansiedade, considerando os diferentes tipos de erros cognitivos. Espera-se que crianças com níveis elevados de ansiedade, por comparação a crianças
com níveis baixos de ansiedade, apresentem globalmente mais erros cognitivos, sendo as diferenças entre os dois grupos menos acentuadas para os erros de abstração seletiva.
MÉTODO Participantes
Participaram no estudo 205 crianças dos 8 aos 13 anos, com uma média de idades de 10 anos (DP=1,24). A amostra é composta por 49% de crianças do sexo feminino, com 78% das crianças provenientes de famílias nucleares intatas. Considerando a profissão e as habilitações literárias dos progenitores das crianças, a amostra foi caracterizada segundo três níveis sócio-económicos (NSE). A amostra distribui-se equilibradamente por crianças de diferentes níveis sócio-económicos (34% NSE baixo, 35% NSE médio e 31% NSE médio-elevado e elevado), que na sua maioria residiam em zonas semiurbanas e urbanas. As crianças frequentavam os 3º, 4º 5º ou 6º anos de seis escolas da rede ensino público e da rede de ensino particular e cooperativo.
Instrumentos
Questionário de Erros Cognitivos Negativos da Criança (Children's Negative Cognitive Error Questionnaire, CNCEQ, Leitenberg et al., 1986, versão portuguesa de Pereira & Barros, 2010).Este questionário, composto por 24 itens, foi desenvolvido com o objetivo de avaliar quatro erros cognitivos derivados teoricamente: catastrofização, supergeneralização, personalização e abstração seletiva. Cada item descreve uma situação e apresenta uma interpretação negativa dessa situação, representativa de um dos quatro erros de pensamento avaliados pelo questionário. A criança tem que responder em que grau é que ela interpretaria a situação de forma semelhante, numa escala tipo Likert em 5 pontos de 1 “Não é nada parecido com o que eu pensaria” a 5 “Quase exatamente igual ao que eu pensaria”. Neste estudo foram utilizadas as quatro pontuações por erro cognitivo e a pontuação total de erros cognitivos
negativos. Valores mais elevados das escalas correspondem a mais erros cognitivos.Os resultados da consistência interna do questionário com esta amostra mostram uma elevada consistência interna da escala total (α=0,89) e níveis moderados para cada uma das subescalas dos erros cognitivos (α=0,63 e 0,70). Os valores médios das correlações interitem são também abonatórios de uma boa consistência interna (r=0,22 a 0,28). Os resultados relativos à consistência interna são muito semelhantes aos obtidos para a escala original (Leitenberg et al., 1989).
Questionário de Avaliação de Perturbações Emocionais Relacionadas com a Ansiedade em Crianças – Forma Revista (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders – Revised, SCARED-R, Muris, Merckelbach, Schmidt, & Mayer, 1999, versão portuguesa de Pereira & Barros, 2010).É um instrumento com 69 itens, que tem por objetivo a avaliação de diferentes dimensões de problemas de ansiedade em crianças: ansiedade de separação, ansiedade generalizada, perturbação de pânico, fobia social e ansiedade à escola, fobia específica, perturbação obsessivo-compulsiva e perturbação estresse pós-traumático. As crianças têm que classificar a frequência com que experimentam cada um dos sintomas: 0 (nunca ou quase nunca), 1 (às vezes), 2 (frequentemente). Neste estudo apenas foi considerada a pontuação global do instrumento. A versão portuguesa (Pereira & Barros, 2010) do questionário revela valores elevados de consistência interna da escala (α=0,91) para a pontuação global.
Procedimento de recolha de dados
Para a realização da recolha de dados, foi pedido, num primeiro momento, autorização da Direção Geral de Inovação e Desenvolvimento Curricular. De seguida, foram realizados contatos com as direções de quatro escolas, no sentido de pedir a sua colaboração para a implementação do estudo. Todos os professores titulares e diretores das turmas participantes foram contatados e esclarecidos quanto aos objetivos do estudo. Os professores enviaram aos pais, por intermédio das crianças, os formulários de consentimento expresso para a participação no estudo. Apenas as
crianças cujos pais forneceram o consentimento informado participaram no estudo. A taxa de adesão foi elevada, sendo que 85% dos pais forneceram a autorização para a participação dos filhos. Os instrumentos foram administrados coletivamente, em sala de aula, com a presença do investigador. A administração dos questionários teve a duração máxima de 45 minutos.
Procedimento de análise de dados
Para a realização das diferentes análises, foi realizada a verificação dos pressupostos necessários e valores de prova inferiores a 0,05 foram considerados como indicando resultados estatisticamente significativos.
Para concretizar o primeiro objectivo do estudo, a análise do efeito do grupo etário (8-9, 10-13 anos) e do sexo nos quatro tipos de erros cognitivos, foi realizada uma MANOVA. A relação entre os erros cognitivos e a sintomatologia de ansiedade da criança foi realizada, num primeiro momento, recorrendo a correlações de Pearson. Num segundo momento, com o objectivo de analisar as diferenças entre crianças com níveis elevados e baixos de ansiedade quanto aos erros cognitivos, foram selecionados dois grupos de crianças da amostra total, crianças com pontuação global do SCARED-R acima do percentil 85 (elevada ansiedade) e crianças com pontuação global do SCARED-R abaixo do percentil 25 (baixa ansiedade). O percentil 85 foi escolhido por ser um ponto corte adequado para discriminar entre crianças com perturbações de ansiedade e crianças sem perturbações de ansiedade (Simon & Bogels, 2009). Posteriormente, foi realizada uma ANOVA de medidas repetidas, com um fator intra sujeitos, tipo de erros cognitivos, e um fator entre sujeitos, estatuto baixa/elevada ansiedade. Nos casos em que se observaram efeitos significativos, foram realizadas comparações múltiplas par a par utilizando a correcção Bonferroni.
Na análise estatística dos dados foi utilizado o programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, versão 17).
Resultados
Erros Cognitivos: Efeito do sexo e da idade
Os valores para os diferentes tipos de erros cognitivos em função do sexo e da idade são apresentados na Tabela 1.
INSERIR AQUI Tabela 1
Os resultados sugerem que na amostra global as crianças não reportam muitos erros cognitivos.
Foi realizada uma MANOVA para analisar o efeito do grupo etário (8-9, 10-13 anos) e do sexo nos quatro erros cognitivos. Observa-se a existência de um efeito significativo do sexo (F4,197= 2,60, p=0,04) e da idade (F4,197=3,60, p=0,007) e a ausência de um efeito significativo da interação entre estes dois fatores.
INSERIR AQUI Tabela 2
Como se pode observar na Tabela 2, os resultados dos testes univariados mostram um efeito significativo do grupo etário nos quatro erros cognitivos, no sentido que crianças mais velhas apresentam mais erros cognitivos. Foi também observado um efeito estatisticamente significativo do sexo em relação a três dos erros cognitivos, catastrofização, personalização e abstração seletiva. As crianças do sexo feminino apresentam mais destes erros cognitivos do que as do sexo masculino.
Erros cognitivos e ansiedade
Num primeiro momento, analisámos as relações entre erros cognitivos e ansiedade recorrendo a análises correlacionais. As correlações são todas estatisticamente significativas e de valor moderado para todos os erros cognitivos. Os resultados vão no sentido esperado, sendo que níveis mais elevados de ansiedade estão associados a maior número de erros cognitivos.
Os resultados da ANOVA de medidas repetidas revelaram ainda efeitos significativos para o tipo de erros cognitivos (F3,75=3,97, p=0,01) e para a interação entre tipo de erros
cognitivos e estatuto de baixa/elevada ansiedade (F3,75=3,84, p=0,01). Os resultados corroboram a existência de diferenças nos erros cognitivos em função do tipo de erro. O efeito de interação entre erros cognitivos e estatuto de baixa/elevada ansiedade apoia a ideia de que as crianças têm perfis diferentes de erros cognitivos em função do estatuto de baixa ou elevada ansiedade.
De forma a testar os efeitos simples da interação realizaram-se comparações múltiplas par a par, utilizando a correção de Bonferroni (Tabela 4). Comparando os dois perfis verifica-se que não existem diferenças significativas entre os diferentes tipos de erros para as crianças com níveis baixos de ansiedade, enquanto que no grupo de crianças com níveis elevados de ansiedade, se observam menos erros de abstração seletiva em comparação com os erros de personalização e supergeneralização. O grupo de crianças com baixa ansiedade apresenta menos erros cognitivos que o grupo de crianças com elevada ansiedade em todos os erros cognitivos.
INSERIR AQUI Tabela 4 Discussão de Resultados
O presente estudo tinha por objetivo um maior conhecimento dos erros cognitivos e da sua relação com a ansiedade em crianças em idade escolar. Os resultados apoiam os modelos cognitivos da ansiedade (Beck et al., 1985; Kendall, 1985), que enfatizam a importância dos erros cognitivos no funcionamento de indivíduos ansiosos.
O estudo destes processos cognitivos na infância levanta algumas questões que ainda não foram bem exploradas. Uma questão que se coloca é a partir de que idade é que as crianças desenvolvem estilos cognitivos mais estáveis capazes de influenciar de uma forma mais
de vida. Alguns autores sugerem que é apenas no início da adolescência que estes estilos cognitivos se tornam mais estáveis (Ostrander et al., 1995).
Os resultados do presente estudo revelam um efeito estatisticamente significativo da idade nos diferentes erros cognitivos. As crianças mais velhas apresentam significativamente mais erros cognitivos do que as crianças mais jovens e este efeito verifica-se para todos os erros cognitivos. Este dado é consistente com alguns estudos (Cole & Turner, 1993), mas inconsistente com outros (Leitenberg et al., 1986). Uma explicação para estes dados está relacionada com as maiores capacidades reflexivas das crianças mais velhas. As crianças mais velhas têm mais capacidades cognitivas que lhes permitem refletir sobre os acontecimentos, procurar explicações para os acontecimentos e pensar sobre as consequências desses acontecimentos e sobre a relação entre vários acontecimentos. Assim, pode-se hipotetisar que este pensamento mais elaborado sobre as situações potencia a probabilidade destes erros cognitivos acontecerem de uma forma mais sistemática, apoiando parcialmente a hipótese de que esta forma de processamento enviesado se pode tornar mais estável com a idade. Estes dados parecem sugerir que, com o aproximar da adolescência, se torna essencial incluir no tratamento das perturbações de ansiedade uma componente da intervenção dirigida à modificação destes padrões cognitivos mais desajustados. Depois destes padrões cognitivos estarem estabelecidos passam a funcionar como um filtro que canaliza os recursos atencionais e de processamento para a informação relevante para a ameaça e que promove o comportamento de evitamento que se observa nos indivíduos ansiosos (Kendall, 1985). Estes padrões cristalizam-se ao longo do tempo, tornando-se mais rígidos e difíceis de modificar. Assim, parece-nos importante a avaliação atempada destes estilos cognitivos negativos e a sua modificação no tratamento de crianças ansiosas.
Foi também observado um efeito estatisticamente significativo do sexo em relação a três dos erros cognitivos: catastrofização, personalização e abstração seletiva. Este resultado é
consistente com o do estudo de Kingery et al. (2009), realizado com uma amostra clínica de adolescentes deprimidos.
Os estudos epidemiológicos mostram uma maior prevalência das perturbações de
ansiedade e depressivas em indivíduos do sexo feminino e um fator que é apresentado como uma das possíveis explicações para essas diferenças nas prevalências das perturbações emocionais são as diferenças entre homens e mulheres em fatores que podem determinar uma maior
vulnerabilidade psicológica a este tipo de perturbações. Por exemplo, os resultados de um estudo longitudinal com 1100 adultos (Nolen-Hoeksema, Larson, & Grayson, 1999) revela que os estilos de coping mais ruminativos são mais frequentes em mulheres e que estes estilos mediavam as diferenças de género na depressão. Assim, da mesma forma que estas diferenças de sexo
relativamente aos estilos de coping podem explicar as diferenças de sexo na ansiedade, é possível que a maior frequência de erros cognitivos em crianças do sexo feminino possa contribuir para esta diferença.
De acordo com o esperado observou-se uma relação positiva e estatisticamente significativa entre todos os tipos de erros cognitivos e a ansiedade. A comparação de grupos extremos proporciona informação adicional acerca dos tipos de erros mais relevantes nos
problemas de ansiedade. Na análise comparativa de perfis de crianças com níveis elevados e com níveis baixos de ansiedade observaram-se diferenças significativas entre os dois grupos
relativamente a todos os erros cognitivos. Contudo, no grupo de crianças com níveis elevados de ansiedade, observam-se menos erros de abstração seletiva do que de personalização e
supergeneralização. Este dado é consistente com os resultados de outros estudos que revelam que a abstração seletiva, caraterizada pelo foco nos aspetos negativo e a minimização dos positivos, é mais caraterística da depressão (Epkins, 1996; Weems et al., 2001; Weems et al., 2007). Os níveis mais elevados nos erros de personalização e supergeneralização são consistentes com a
hipótese da especificidade de Beck. É expetável que a personalização seja um erro caraterístico de crianças com problemas de ansiedade uma vez que os indivíduos ansiosos estão focados na ameaça ao self e na vulnerabilidade pessoal e têm um sentido de responsabilidade inflacionado. No mesmo sentido, sendo a supergeneralização um erro focado nos acontecimentos futuros, também seria de esperar que acontecesse com mais frequência em crianças ansiosas.
De uma forma geral, os resultados sugerem que os erros cognitivos são fatores discriminadores importantes entre crianças com níveis elevados de ansiedade e crianças com níveis baixos de ansiedade. Estes resultados apoiam a pertinência do modelo cognitivo de Beck, desenvolvido originalmente para explicar as perturbações emocionais nos adultos, na
compreensão das perturbações emocionais na infância.
O estudo dos modelos cognitivos das perturbações emocionais na infância não tem apenas interesse teórico, mas também implicações práticas na avaliação e tratamento da psicopatologia na infância. Estes modelos sugerem os potenciais processos de mudança que devem ser incluídos na psicoterapia com crianças (Kendall & Treadwell, 2007). Os resultados do presente estudo sugerem que desde a idade escolar, se podem identificar estilos cognitivos desadaptados associados à ansiedade, sendo importante a inclusão de instrumentos que avaliam este tipo de factores nesta etapa do desenvolvimento e a inclusão de estratégias dirigidas à modificação destes estilos cognitivos no tratamento de crianças com perturbações de ansiedade. A inclusão de
medidas de avaliação como o Questionário de Erros Cognitivos, pode dar pistas importantes ao terapeuta e à própria criança de quais são os enviesamentos mais frequentes e que devem ser alvo da intervenção terapêutica.
A maioria dos programas de intervenção cognitivo-comportamental tem uma componente de intervenção dirigida à modificação de cognições inadaptadas (Chu & Harrison, 2007). Mais recentemente, alguns estudos têm também reunido evidência que sugere que a mudança dos
processos cognitivos é um mediador significativo da mudança terapêutica com crianças ansiosas (Kendall & Treadwell, 2007; Muris, Mayer, den adel, Roos & Wamelen, 2009). No entanto é importante averiguar em estudos futuros quais as metodologias de intervenção mais adequadas na idade escolar para reduzir os erros cognitivos. Existem diferentes estratégias terapêuticas
direcionadas para a mudança das cognições ansiógenas, entre elas o treino de autoinstrução e a reestruturação cognitiva. No treino de autoinstrução as crianças ansiosas são ensinadas a utilizar autoverbalizações mais positivas de confronto e a substituir os seus pensamentos ansiógenos pelasautoverbalizações mais positivas. A reestruturação cognitiva envolve a monitorização e identificação de pensamentos automáticos negativos e dos erros cognitivos, a disputa destes pensamentos e a identificação de pensamentos alternativos. Desconhece-se no entanto se estas mesmas estratégias são igualmente eficazes na modificação dos erros cognitivos em crianças de idade escolar.
Apesar dos contributos deste estudo, é importante assinalar as suas limitações, entre e as quais o fato de ser um estudo transversal e o fato de se ter apenas recorrido a um único
informador. Deste modo, parece-nos importante reunir mais evidência empírica, com estudos longitudinais, que recorram a múltiplos informadores, de forma a esclarecer melhor o papel dos erros cognitivos no desenvolvimento dos problemas de ansiedade em crianças. Por outro lado, a idade é apenas um indicador by proxy do desenvolvimento, pelo que será importante utilizar outros indicadores mais específicos de desenvolvimento cognitivo e sóciocognitivo em estudos futuros, para uma melhor compreensão do papel do desenvolvimento nas perturbações de ansiedade.
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Tabela 1: Valores médios e desvios padrões das subescalas e da escala global de erros cognitivos por sexo e grupo etário
Sexo Feminino Sexo Masculino Total
8-9 anos 10-13 anos 8-9 anos 10-13 anos M DP M DP M DP M DP M DP Catastrofização 12,8 4,7 14,8 5,0 11,0 4,0 12,7 5,3 13,1 5,0 Personalização 14,3 3,9 16,2 4,8 12,5 4,3 14,3 5,5 14,6 5,0 AbstraçãoSeletiva 12,4 3,6 14,9 4,1 10,6 4,1 13,1 5,0 13,2 4,6 Supergeneralização 12,9 5,1 14,9 5,4 12,3 4,9 13,5 5,3 13,7 5,3 Total 52,4 14,6 60,8 16,0 46,4 15,0 53,6 18,8 54,6 17,3
Tabela 2: ANOVAS: efeito do sexo e grupo etário na catastrofização, personalização. abstração seletiva e supergeneralização Fatores F1,204 p Catastrofização Efeito Sexo Efeito Idade 6,7 6,4 0,01 0,01 Personalização Efeito Sexo Efeito Idade 6,7 6,5 0,01 0,01 Abstração Seletiva Efeito Sexo Efeito Idade 7,2 14,6 0,01 0,001 Supergeneralização Efeito Sexo Efeito Idade 1,7 4,0 n.s. 0,05
Tabela 3: Correlações de Pearson entre erros cognitivos e ansiedade reportada pela criança SCARED-R Catastrofização 0,43*** Personalização 0,37*** Abstração Seletiva 0,30*** Supergeneralização 0,39*** Total 0,44*** ***≤0,001
Tabela 4: Erros cognitivos e estatuto de ansiedade: Valores médios (Desvio Padrão) e comparações múltiplas Catastrofiz ação (C) Personaliza ção (P) Abstração Seletiva (AS) Supergene ralização (S) Comparaçõ es múltiplas linha* Baixa Ansiedade (BA,
n=43)
10,7 (3,9) 12,1 (3,6) 11,8 (4,2) 11,1 (4,3) n.s.
Elevada Ansiedade (EA, n=36)
16,3 (5,4) 17,0 (5,7) 14,6 (5,3) 16,6 (6,1) AS<P, S
Comparações múltiplas por coluna*
BA<EA BA<EA BA<EA BA<EA
*Resultados das comparações múltiplas nas situações em que as médias diferem significativamente entre si, com p<0,05
