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Esputo induzido nas doenças pulmonares intersticiais - Um estudo piloto

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www.revportpneumol.org

ARTIGO

ORIGINAL

Esputo

induzido

nas

doenc

¸as

pulmonares

intersticiais

---Um

estudo

piloto

L.

Araújo

a,b,∗

,

M.

Beltrão

a

,

C.

Palmares

a

,

A.

Morais

a,c

e

L.

Delgado

a,b,d

aServic¸odeImunologia,LaboratóriodeImunologia,FaculdadedeMedicina,UniversidadedoPorto,Porto,Portugal bUnidadedeImunoalergologia,InstitutoCUF,Porto,Portugal

cServic¸odePneumologia,CentroHospitalarSãoJoão,FaculdadedeMedicina,UniversidadedoPorto,Porto,Portugal dCINTESIS,FaculdadedeMedicina,UniversidadedoPorto,Porto,Portugal

Recebidoa30dejaneirode2012;aceitea8deoutubrode2012 DisponívelnaInterneta 9demarçode2013

PALAVRAS-CHAVE

Esputoinduzido; Doenc¸aspulmonares intersticiais; Sarcoidose; Pneumonitede hipersensibilidade; Lavado broncoalveolar Resumo

Introduc¸ão: Ainduc¸ãodeesputocomsorohipertónicotemsidoapontadacomouma alterna-tiva,maiseconómicaesegura,aolavadobroncoalveolarnaavaliac¸ãodedoentescomdoenc¸a pulmonarintersticial(DPI).

Objetivo: Avaliar aseguranc¸aeaexequibilidadedoesputo induzidonasDPI ecompararos perfiscelularesdoestudocomosresultadosobtidosporlavadobroncoalveolar.

Materialemétodos: Vintedoentesrealizaraminduc¸ãodeesputocomsorohipertónico(4,5%) numintervalode2semanasapósarealizac¸ãodelavadobroncoalveolar.Foramanalisadasas contagensdiferenciaiseaviabilidadecelular.Paraaanáliseforamutilizadosostestesde Wil-coxon eacorrelac¸ãodeSpearman’seum valordep<0,05foiconsideradoestatisticamente significativo.

Resultados: Dos20sujeitosestudados(médiadeidade49,4±16,4anos,70%dosexo mascu-lino),foiobtidaumaamostrasatisfatóriadeesputoem15(75%).Ainduc¸ãofoiinterrompida num doente,devidoaumaquedasignificativadoPEF.Osperfiscelulares obtidosdoesputo induzidoedolavadobroncoalveolarforamdistintos(p<0,05),comexcec¸ãodoseosinófilos,e nãoseverificaramcorrelac¸õesestatisticamentesignificativasentreos2métodos.Comparando osresultadosdoesputocomosvaloresdereferência,verificou-seumaumentodelinfócitos (3,2vs.0,5%)eeosinófilos(1,4vs.0,0%).Quandosecompararamosresultadosdoesputodos doentescomsarcoidoseepneumonitedehipersensibilidade,ambos osgruposapresentaram umaumentodelinfócitos(4,4vs.3,9%)eacontagemdeneutrófilosestavasignificativamente aumentada napneumonite dehipersensibilidade (65,4vs. 10,6%;p<0,05), achado também presentenolavado.

Conclusão:OesputoinduzidoéummétodoseguroeexequívelnasDPI.Emboraascontagens celularesobtidasnãosecorrelacionemcomasdolavado,osperfiscelularesdoesputopodem ajudarnadistinc¸ãodasdiferentesDPI.

© 2012SociedadePortuguesa dePneumologia. PublicadoporElsevier España,S.L.Todosos direitosreservados.

Autorparacorrespondência.

Correioeletrónico:luisaraujo@med.up.pt(L.Araújo).

0873-2159/$–seefrontmatter©2012SociedadePortuguesadePneumologia.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todososdireitosreservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rppneu.2012.10.003

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KEYWORDS Inducedsputum; Interstitiallung disease; Sarcoidosis; Hypersensitivity pneumonitis; Bronchoalveolar lavagefluid

Inducedsputumininterstitiallungdiseases-Apilotstudy

Abstract

Introduction:Inducedsputumwithhypertonicsalinehasbeensuggestedasasaferandcheaper alternativetobronchoalveolarlavageforevaluationofpatientswithinterstitiallungdiseases (ILD).

Objective:ToevaluatethesafetyandfeasibilityofsputuminductioninILDandtocompare sputumcellularprofileswithpairedbronchoalveolarlavagefluidresults.

Materialandmethods: Twentypatientsunderwent sputuminduction with4.5%salinewithin 2weeksofbronchoalveolarlavage.Total,differentialcellcountsandcellularviabilitywere assessed.WilcoxontestandSpearman’srankcorrelationcoefficientwereusedandap<0,05 wasconsideredstatisticallysignificant.

Results: Fromatotalof20subjects(meanage49.4±16.4years,70%male)asatisfactory spu-tumsamplewasobtainedin15subjects(75%).Inductionwasstoppedinonesubject,duetoa significantdecreaseinPEF.The cellprofilesfor inducedsputumandbronchoalveolarlavage fluid (BALF) were different (P <.05), exceptfor eosinophils, andthere were no significant correlationsbetweenthetwomethods.Comparedtosputumreference valuestherewasan increaseoflymphocytes(3.2%vs0.5%)andeosinophils(1.4%vs0.0%).Comparingsarcoidosis andhypersensitivitypneumonitissputum,bothdiseaseshadanincreaseinlymphocytes(4.4vs 3.9%),withasignificanthigherneutrophilcountinhypersensitivitypneumonitis(65.4%vs10.6%

P<0.05),afindingalsoseeninBALF.

Conclusion: Inducedsputumisfeasibleandsafeininterstitiallungdiseases.Althoughsputum cellularcountsarenotcorrelatedwithbronchoalveolarlavagefluid,sputumcellularprofiles mayhelptodistinguishdifferentILD.

© 2012SociedadePortuguesa dePneumologia. Publishedby Elsevier España,S.L.All rights reserved.

Introduc

¸ão

As doenc¸as pulmonares intersticiais (DPI), também conhecidas como doenc¸as pulmonares parenquimato-sasdifusas,constituemumgrupoheterogéneodedoenc¸as pulmonares com diferentes etiopatogenias, tratamento e prognóstico.Apesardealgunsdadossugeriremumaumento daprevalênciaeincidênciadasDPInasúltimasdécadas,não existe qualquer estudo longitudinal de base populacional queavalieaevoluc¸ãotemporaldossubgruposdeDPI1.

Após a avaliac¸ão dos sinais e sintomas, das provas de func¸ão pulmonar e dos métodos de imagiologia torácica, métodosdiretosmaisinvasivoscomo olavado broncoalve-olar (LBA), biópsia transbrônquica e/ou biópsia pulmonar cirúrgica são geralmente necessários para confirmar o diagnóstico2.OLBAéummétodorecomendadopela

Euro-pean Respiratory Society (ERS) e pela American Thoracic Society(ATS)paraaavaliac¸ãodiagnósticadosdoentescom DPI2.OLBA éútilnodiagnósticodeDPI menosfrequentes

(porexemplo,patologiasocupacionais,doenc¸aspulmonares eosinofílicas, histiocitosede célulasde Langerhans) e um importantemeioauxiliarparaodiagnóstico dasprincipais DPI(porexemplo,sarcoidose,pneumonitede hipersensibi-lidade,fibrosepulmonaridiopática)naausênciadebiópsia pulmonar.Narealidade,associandootipodepadrão infla-matórioencontrado noLBAcom asmanifestac¸õesclínicas e radiológicas, podeevitar-se a necessidade de biópsia e seus riscos inerentes3. Embora o LBA constitua uma

téc-nicaminimamenteinvasiva,comumriscodiminutoparaos doentes quando corretamente realizada, a adesão a este procedimentoé um problema comum. Além disso, o LBA

nãoé recomendado nempara programasde rastreionem paraaavaliac¸ãodeexposic¸õesefollow-up, sendomesmo contraindicadonalgunsdoentes3---6.

Oesputoinduzido(EI)pelainalac¸ãodesoluc¸ão hipertó-nicatemsidosugeridocomoumaalternativaaoLBAnalguns casos.Éummétodoseguro,não-invasivoereprodutívelpara arecolhadecélulasemediadoressolúveisdasviasaéreas7.

Na últimadécada, o EI foireconhecido como ummétodo muitoútilnainvestigac¸ãoenapráticaclínica,fornecendo informac¸ão adicional para o diagnóstico, monitorizac¸ão e previsão da resposta ao tratamento, particularmente nas doenc¸asobstrutivascrónicascomoaasmaeaDPOC8---11.

Exis-temalgumaspublicac¸õessobreousodoEI nasDPI3,5,12,13.

Contudo,asuaseguranc¸aeutilidadenestasdoenc¸aséainda incertaecontroversa,sobretudonasuacapacidadede reco-lher amostras representativas dos eventos imunológicose inflamatóriosnasviasmaisdistais.

Oobjetivoprimáriodesteestudofoiavaliaraseguranc¸ae aexequibilidadedoEIecompararosresultadosobtidoscom osvaloresdereferênciaemdoentescomDPI.Numsubgrupo dedoentescomalveolitelinfocítica,comparamosopadrão celulardoEIcomoobtidonoLBA.

Materiais

e

métodos

Sujeitos

Foramselecionados20doentesconsecutivosdaconsultade DPIaquemfoipedidoEI.Oprocedimentofoiexplicadoaos doentes,tendoestessidoestimuladosaexpetorarqualquer

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esputoapósainalac¸ãodesoluc¸ãosalinaa4,5%por perío-dosde 5min. Senãofosse obtidaumaamostradeesputo e se afunc¸ão pulmonarse mantivessesuperior a 80% em relac¸ãoaovalorbasal,oprocedimentoeracontinuadoaté ao máximopré-definidode induc¸ãode 45min. A broncos-copia com colheita de LBA foi realizada 2 semanas antes doEI, como parte doprocedimento clíniconormalnestes doentes,deacordocomasrecomendac¸õesinternacionaise aspublicac¸ões anteriores14,15.Odiagnóstico finalfoi

esta-belecidoporumpneumologista,combasenosresultadosdo LBAenosachadosclínicos,radiológicos,func¸ãorespiratória eanatomiapatológica.Todososdoentesderamoseu con-sentimentoinformadoescritoeoestudofoiaprovadopela comissãodeéticadaFaculdadedeMedicinadaUniversidade doPorto.

Induc¸ãoeprocessamentodoesputo

Ainduc¸ãofoirealizadaatravésdainalac¸ãoporpec¸abucalde soluc¸ãosalinaa4,5%,utilizandoumnebulizadorultrassónico OMRON NE-U17(Omron Healthcare Europe,Países Baixos) noseudébitomáximo.Ainduc¸ãoeoprocessamentoforam realizados de acordo com as recomendac¸ões da ERS16,17,

utilizando inalac¸ões de soro hipertónico por períodos de 5min. O débito expiratório máximo instantâneo (DEMI) prée pós inalac¸ão de200␮g desalbutamol,foi registado utilizandoo Mini-Wright Peak-FlowMeter (Clement-Clarke International; Harlow, Essex, Reino Unido). A induc¸ão foi interrompida quando o doente produziu uma quantidade adequadadeesputo,quandootempomáximode45minfoi atingidooucasoodoenteapresenta-seumaquedadoDEMI abaixo de 80% do valor basal.Após a induc¸ão, foi seleci-onadotodooesputolivredesalivaetratadocomditiotreitol (DTT,SputolysinTMconcentradaa10%;Calbiochem

Corpora-tion,SanDiego,CA,EstadosUnidosdaAmérica)emsoluc¸ão salina fosfatada. A suspensão foi centrifugada e o botão celularressuspensoe coradocomazul-Trypanparaanálise da viabilidade celular e contagem celular total por mili-grama de esputo processado. Foram preparadas lâminas porcitocentrifugac¸ãoecoradascomMay-GrünwaldGiemsa paraa realizac¸ão dascontagens celulares diferenciais das células epiteliais brônquicas intactas e dos leucócitos, sendo contadas 500 células não escamosas. As amostras de esputo foram consideradas adequadas se contivessem <80% de células epiteliais escamosas, de contaminac¸ão salivar.

Processamentodolavadobroncoalveolar

A recolha do LBA foi realizada com fins diagnósti-cos utilizando um broncofibroscópio, de acordo com as recomendac¸ões da ERS15. Resumidamente, foram

instila-dos 200ml desoluc¸ão salina estéril nosegmento do lobo médio em alíquotas de 50ml. Cada alíquota foi suave-menteaspiradacomumaseringa.Apósamedic¸ãodovolume total,o LBA foi filtradoatravés deuma gazecirúrgicade duplacamada pararemoc¸ãodomuco.Aprimeiraalíquota foi excluída. Acontagem celulartotal foi realizada numa câmaracelulardeNeubauereascontagensdiferenciaisem lâminascoradascomMay-Grünwald-Giemsa.

Figura 1 Esfregac¸o de citocentrifuga de uma amostra de esputoinduzidodemonstrando numerosos polimorfonucleares neutrófilos(colorac¸ãodeMay-GrünwaldGiemsa,ampliac¸ãode 400x).

Análiseestatística

Osdadossãoapresentadoscomomedianas(P25-75).Dado queasvariáveisapresentavam umadistribuic¸ãonão para-métricafoiutilizadootestedeWilcoxonparacompararas diferenc¸as nascontagens celulares diferenciais edos sub-tiposcelulares. As correlac¸ões entreossubtiposcelulares obtidoscomosmétodosdediagnóstico(LBAeEI)foram ava-liadaspelocoeficientedecorrelac¸ãodeSpearman.Umvalor dep<0,05foiconsideradoestatisticamentesignificativo.

Resultados

Foram avaliados 20 indivíduos (média de idade 49,4± 16,4anos, 70% do sexomasculino) com DPI, 7 (35%) com sarcoidose,8(40%)compneumonitedehipersensibilidadee umdoente(5%)cadacomfibrosepulmonaridiopática, pneu-moniaorganizativa criptogénica, bronquiolite respiratória associadacomDPI,síndromedeChurg-Straussesilicose.

Foi obtida uma amostra de esputo adequada para o processamento em 15 (75%)dos doentes, com uma medi-ana de tempo de induc¸ão de 26,0 (21,0-33,5) minutos e umavariac¸ão do PEF após a induc¸ão de -5,9% (-8,9-0,0). Numaamostranãofoipossívelrealizaracontagemcelular devidoaalterac¸õesmorfológicasdascélulas.Em3doentes não foi possível obter uma amostra de esputo adequada para o processamento (2 doentes com sarcoidose, um compneumonite dehipersensibilidade) e umdoente com sarcoidose não conseguiu produzir qualquer esputo após 45mindeinduc¸ão.Ainduc¸ãofoiinterrompidanumdoente devidoaumaquedade48%doPEFapós5mindeinduc¸ão.

A análise das amostras de esputo satisfatórias revelou uma viabilidade celular de 55,0% (50,0-63,0), com uma contagem celular total de 5,2 (2,6-12,5)x105/ml e uma

predominânciadeneutrófilos(fig.1).Ascontagenscelulares totais e diferenciais no EI e no LBA são apresentadas na

tabela1.Comaexcec¸ãodoseosinófilos,todasascontagens celulares são diferentes entre as 2 amostras (p<0,05). Quando comparados com os valores de referência do EI18, as nossas amostras apresentam contagem total de

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Tabela 1 Contagens celulares totais (CCT) e diferenci-ais no esputo induzido (EI) e lavado bronco-alveolar nos 15casoscomamostrassatisfatóriasdeEI.Osresultadossão apresentadoscomomediana(P25-75).Comaexcec¸ãodos eosinófilos,todas as contagenscelulares são significativa-mentediferentesentreas2amostras

Esputoinduzido Lavadobroncoalveolar CCTx105/ml 5.2(2,6-12,5)* 2,2(1,4-2,6)** Macrófagos(%) 13,4(8,3-21,2)* 54,2(41,6-61,2)** Neutrófilos(%) 47,4 (13,3-65,4)* 4,0(2,2-12,2)** Linfócitos(%) 3,2 (1,9-4,5)* 32,8 (22,8-42,2)** Eosinófilos(%) 1,4 (0,3-3,9) 1,4 (0,5-10,5) */**p<0,05,Wilcoxon.

células (média de 1,8x106 cels/g vs. 2,4x106 cels/g) de neutrófilos (média 47,4%, esperado 36,7%) semelhantes, eumaumentodapercentagemdelinfócitos(média3,2%, esperado0,5%) eeosinófilos(média1,4%,esperado0,0%). Deigualforma,comparandoasnossasamostrasdeLBAcom osvaloresdereferência19 verificámosumaumentoda

per-centagemdelinfócitos(33,7vs.<15,0%)eeosinófilos(3,8 vs.<0,5%)e aindaumamaiorpercentagemdeneutrófilos (6,9vs.<3,0%).

Não foramencontradas correlac¸ões significativas entre ascontagenscelularestotaisediferenciaisnoesputoeLBA, comaexcec¸ãodapercentagemdeneutrófilosnoscasosde pneumonitedehipersensibilidade(rs=0,9;p=0,05).

Na tabela 2 são apresentados os resultados daanálise doEIem2subgruposdedoentes comalveolitelinfocítica: sarcoidoseepneumonitedehipersensibilidade.Nestas pato-logiasverificaram-secontagenscelularestotaissemelhantes (9,6vs.10,8x105/ml)eumaumentodonúmerodelinfócitos

(4,4vs.3,9%).Noentanto,nosresultadosdoEIfoidetetado umaumento significativo da contagem de neutrófilos nas amostrasdedoentescompneumonitedehipersensibilidade (65,4 vs. 10,6%; p<0,05) e um padrão semelhante foi observadonasamostrasdeLBA(9,2vs.2,8%;p<0,05).

Discussão

Nesteestudopretendemosavaliaraseguranc¸aea exequi-bilidadedoEIemDPIecompararosperfiscelularesobtidos com os do LBA em doentes recém-diagnosticados. Obtiv-emosamostrasdeesputosatisfatórias,permitindoocálculo dascontagenscelularesdiferenciais,em15doentes,eo pro-cedimentofoibemtolerado(apenasumdoenteapresentou umadescidasignificativadoDEMIduranteainduc¸ão).

Apesar de as contagens celulares totais e diferenciais das amostras de EI e LBA serem diferentes, confirmando que estes métodos recolhem amostras de compartimen-tosanatomicamentedistintos (asviasaéreas centraiseas vias aéreas mais periféricas, respetivamente), os result-adosdesteestudodemonstramque,comparativamentecom osvaloresdereferência,severificaumaumentodonúmero delinfócitoseeosinófilosemambososmétodos18,19.No

sub-grupodedoentescompneumonitedehipersensibilidadea percentagemdeneutrófilosnoEIcorrelaciona-se significa-tivamentecomadoLBA.Adicionalmente,nestesdoenteso númerodeneutrófilos noEIe noLBA encontra-se aumen-tadoemcomparac¸ãocomosdoentescomsarcoidose (tabela2),outrapatologiacaracterizada pelapresenc¸ade alveolitelinfocítica.

Apesar de estar documentada a presenc¸a de hiper-reatividade brônquica em doentes com DPI20 e de a

inalac¸ão de soluc¸ões salinas hipertónicas poder induzir broncoconstric¸ão e tosse21, neste estudo a induc¸ão do

esputo revelou-se segura, corroborando os resultados de algunsestudosanteriores3,5.Apenasumdoenteapresentou

broncoconstric¸ãoduranteainduc¸ão(umdoentede63anos, comsuspeitadepneumonitedehipersensibilidade,enfisema pulmonareumligeiroaumentodoseosinófilos---1,2%---no LBA).

Nestasérie obtivemos umaamostra satisfatóriaem 15 (75%) dos sujeitos. Sobiecka et al.3 publicaram uma

per-centagem de sucesso global de 56% (33/59 em doentes com DPI), realc¸ando, no entanto, um sucesso diferente entre patologias (7/7 nos doentes com fibrose pulmonar idiopática,11/16naspneumonitesdehipersensibilidadee 15/36 na sarcoidose).Estesresultadoscontrastam comos

Tabela2 Comparac¸ãodascontagens celularestotais(CCT)ediferenciais noesputoinduzidonosubgrupodedoentescom sarcoidose(n=5)epneumonitedehipersensibilidade(n=5).Osdadossãoexpressoscomomediana(P25-75)

Sarcoidose Pneumonitedehipersensibilidade

Idade,anos 56,0(50,0-59,0) 28,0(23,0-38,5) Sexo(F/M) 2/3 2/3 Tabagismo Actual 2 0 Nunca 1 3 Passado 2 2 Esputoinduzido CCTx105/ml 9,6(2,7-12,5) 10,8(2,3-27,5) Macrófagos(%) 15,2(12,1-32,4) 9,7(5,7-34,4) Neutrófilos(%) 10,6(7,5-37,9)* 65,4(32,8-83,3)* Linfócitos(%) 4,4(2,4-4,5) 3,9(2,3-5,6) Eosinófilos(%) 1,4(0,3-3,9) 3,5(0,9-8,9) */*p<0,05,Mann-Whitney.

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dadosapresentadosporD’Ippolito etal.quereferemuma percentagem desucesso de 100% na sarcoidose12 e

pneu-monite dehipersensibilidade13.Apesar destas publicac¸ões

anteriores, nomelhor donosso conhecimento,não existe qualquerestudoanteriorvisandoavaliarespecificamentea seguranc¸a, exequibilidadee efeitos funcionais dainduc¸ão deesputonasDPI6.Aanálisedasamostrasobtidasrevelou

umaviabilidadecelularligeiramenteinferioràencontrada em doentes saudáveis (55 vs. 72%), embora se mantenha dentrodelimitesaceitáveis22.

Com a excec¸ão das contagens de eosinófilos, as con-tagens celulares totais e diferenciais foram diferentes entre o EI e o LBA, sugerindo que os métodos recolhem material de diferentes compartimentos pulmonares. Fire-man et al.23 demonstraram através da realizac¸ão de LBA

segmentares a diferentes profundidades de via aérea, que a proporc¸ão de neutrófilos diminuí das vias aéreas centrais (20-30%) para as periféricas (< 2%), existindo um aumento da proporc¸ão de macrófagos, suportando a teoriadequeoEIprovémdasviasaéreascentrais(ricaem neutrófilos)e oLBAdasviasaéreas maisdistais eespac¸os alveolares.Emconcordânciacomestateoriaecomoutros estudosanteriores3,5,12,14,15,nesteestudoencontramosuma

percentagem significativamente superior de neutrófilos e inferior de macrófagos no EI em relac¸ão ao BAL. Tal comonosestudosdeD’Ippolitoetal.12,13,nãoencontramos

correlac¸õessignificativasentreapercentagemdelinfócitos recuperadascomos2métodos.Noentanto,secompararmos osresultadosdoEIcomosvaloresdereferência18,

encon-tramos umacontagem celular total semelhante mas uma percentagemdelinfócitosaumentada.Aimunofenotipagem dos linfócitos no EI tem sido sugerida como um método auxiliar adicional útil para o diagnóstico e monitorizac¸ão nasdoenc¸aspulmonaresinflamatórias,como asarcoidose. Fireman etal. referiram que um rácio CD4/CD8> 2,5 no esputoapresentaumvalorpreditivopositivode82%paraa distinc¸ãodasarcoidosedeoutrasDPInão-granulomatosas. Moodleyetal.14eSobieckaetal.3relataramumacorrelac¸ão

significativadarelac¸ãoCD4+/CD8+noEIeLBAemdoentes comsarcoidose,apesardenãoexistiremcorrelac¸ões signifi-cativasentreascontagenscelularesdiferenciaisentreos2 métodos.Nonossoestudotambémrealizámosaanálisepor citometriadefluxodos linfócitosdoEI emalgunsdoentes comsarcoidose,eencontramosumrácioCD4+/CD8+>2,5 em3dos4casosavaliados(dadosnãoapresentados).

Um achado interessante nesta pequena série foi a presenc¸a de contagens de neutrófilos superiores no EI e LBA nos casos de pneumonite de hipersensibilidade, em comparac¸ãocomosdesarcoidose,existindoumacorrelac¸ão significativa nestas contagens entre os 2 métodos. Este achadoreflete,possivelmente,ascaracterísticas patológi-casdapneumonitedehipersensibilidade,emquepodemser encontradosnúmerosaumentadosdeneutrófilos,em espe-cial nas suas formas recorrentes24. No entanto, na nossa

série, os5 doentes incluídosapresentavam manifestac¸ões iniciais e evoluc¸ão heterogéneas, sendo difícil estabele-cer qualquer associac¸ão entre o aumento dos neutrófilos e o fenótipo da doenc¸a. Um doente tinha uma forma de apresentac¸ão aguda, 2 doentes uma forma sub-aguda e 2formas crónicas. Além disso, apenasumdoente apre-sentouumpadrãodefibrosenatomografiapulmonardealta resoluc¸ãoenquantoosrestantes4apresentavamumpadrão

em mosaicoe/ou vidro despolido. Em relac¸ão à evoluc¸ão clínica,3doentesapresentaramregressãodossintomascom corticoterapiaeevicc¸ãodoagenteagressor,umdoenteuma formacrónicae outroteveumadeteriorac¸ão progressiva, tendofalecido2anosapósodiagnóstico.

Este estudo piloto apresenta algumas limitac¸ões que podemdificultarageneralizac¸ãodosresultados.Aprimeira limitac¸ão derivadaheterogeneidade epequena dimensão daamostraestudada, quedificultamaavaliac¸ãodopapel doEI nas diferentes DPI, pelo que mais estudos, compa-rando osperfis inflamatóriosencontrados noEIe LBA são necessáriosparaesclareceresteassunto.Noentanto,esta amostrapermitiu-nosavaliaraexequibilidadeeaseguranc¸a doEInasDPI.Comosegundalimitac¸ão,apontamosofacto de, apesar de termos demonstrado que o EI nas DPI é seguroeexequível,oprocedimentorequerbastantetempo paraarealizac¸ãoeprocessamento,necessitandodesuporte técnico especializado, o que limita o seu uso a centro especializados10.

A integrac¸ão dos resultados do LBA com os achados clínicos, radiológicos, funcionais e anatomo-patológicos continua a constituir a metodologia «gold-standard» para aavaliac¸ão dasDPI. Noentanto, embora o LBA seja uma técnicaminimamenteinvasiva,aportandoumriscomínimo seexecutadadeacordocomasnormas,nãopodeser efe-tuado em todososdoentes e éum métododispendioso e deutilizac¸ãoquestionável noseguimento destes doentes. Nesteestudo demonstramosqueoEIé exequíveleseguro nestegrupodedoentes. Sendoummétodomenos dispen-dioso,menosinvasivoereprodutívelnotempo,oEIéuma metodologiainteressanteparausoclínicoedeinvestigac¸ão naabordagemdasDPI22,25.Maisestudossãonecessáriospara

estabelecerqualopapeldestemétodopromissor no diag-nósticoeacompanhamentodasDPI.

Conflito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconflitodeinteresses.

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